โรคตับแข็ง

โรคตับแข็งเป็นโรคตับเรื้อรังที่มีสาเหตุหลายทางแพร่กระจายและลุกลาม มีลักษณะเด่นคือจำนวนของเซลล์ตับที่ทำงานได้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ มีพังผืดมากขึ้น มีการปรับโครงสร้างปกติของเนื้อตับและระบบหลอดเลือดของตับ มีต่อมน้ำเหลืองที่สร้างใหม่เกิดขึ้น และเกิดภาวะตับวายและความดันเลือดพอร์ทัลสูงตามมา

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

ระบาดวิทยา

อัตราการเสียชีวิตจากโรคตับแข็งแตกต่างกันตั้งแต่ 14 ถึง 30 รายต่อประชากร 100,000 คนในแต่ละประเทศ

เนื่องจากตับแข็งเป็นโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ เกณฑ์หลักในการประเมินความชุกของโรคในกลุ่มประชากรจึงไม่ใช่เพียงอัตราการเจ็บป่วยเท่านั้น แต่ยังรวมถึงอัตราการเสียชีวิตด้วย จากข้อมูลการชันสูตรพลิกศพ ในยุโรปตะวันตกและสหรัฐอเมริกา พบว่าอัตราการเกิดโรคตับแข็งผันผวนระหว่าง 3-9%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

สาเหตุ โรคตับแข็ง

โรคตับแข็งเป็นภาวะพังผืดที่ลุกลามส่งผลให้โครงสร้างตับปกติเกิดการผิดปกติอย่างแพร่หลาย มีลักษณะเป็นก้อนเนื้อที่สามารถสร้างขึ้นใหม่ได้และล้อมรอบด้วยเนื้อเยื่อพังผืดหนาแน่น อาการมักไม่ปรากฏเป็นเวลาหลายปีและมักไม่จำเพาะ (เช่น เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย และน้ำหนักลด) อาการในระยะสุดท้าย ได้แก่ ความดันเลือดในพอร์ทัลสูง อาการบวมน้ำในช่องท้อง และตับวาย การวินิจฉัยมักต้องตัดชิ้นเนื้อตับไปตรวจ การรักษาโดยทั่วไปจะรักษาตามอาการ

โรคตับแข็งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้นๆ ของโลก สาเหตุของโรคนี้เหมือนกับโรคพังผืด ในประเทศที่พัฒนาแล้ว ส่วนใหญ่เกิดจากการดื่มสุราเรื้อรังหรือไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง ในหลายพื้นที่ของเอเชียและแอฟริกา โรคตับแข็งเกิดขึ้นจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง การวินิจฉัยโรคนี้โดยไม่ทราบสาเหตุเริ่มน้อยลง เนื่องจากพบสาเหตุต่างๆ มากมาย (เช่นไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง โรคไขมันเกาะตับ)

พังผืดไม่ใช่คำพ้องความหมายกับโรคตับแข็ง ตัวอย่างเช่น พังผืดในตับแต่กำเนิดไม่ได้นำไปสู่โรคตับแข็ง โรคหลังนี้ไม่ได้เกิดขึ้นกับพังผืดโซน 3 ในภาวะหัวใจล้มเหลว พังผืดโซน 1 ที่เป็นลักษณะเฉพาะของการอุดตันท่อน้ำดี หรือพังผืดระหว่างกลีบที่พบในโรคตับที่เป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

การเกิดก้อนเนื้อโดยไม่มีพังผืด ซึ่งสังเกตได้จากการเปลี่ยนแปลงเป็นก้อนเนื้อบางส่วนของตับ ไม่ถือเป็นโรคตับแข็งเช่นกัน

ตามเกณฑ์ทางพยาธิวิทยา โรคตับแข็งเป็นกระบวนการแพร่กระจายที่ไม่สามารถกลับคืนได้ มีลักษณะเฉพาะคือมีปฏิกิริยาไฟโบรซิสอย่างเด่นชัด มีการเปลี่ยนโครงสร้างปกติของตับ มีการเปลี่ยนแปลงเป็นก้อนเนื้อ และมีการเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดภายในตับ

โรคไวรัสตับอักเสบ

โรคไวรัสตับอักเสบเป็นสาเหตุของการเกิดตับแข็งจากไวรัสใน 10-23.5% ของผู้ป่วย ตามคำกล่าวเปรียบเทียบของ EM Tareev โรคไวรัสตับอักเสบมีบทบาทในการเกิดตับแข็งเช่นเดียวกับโรคไขข้ออักเสบที่ทำให้เกิดความผิดปกติของหัวใจ

โรคตับอักเสบเรื้อรัง B, โรคตับอักเสบเรื้อรัง C, โรคตับอักเสบเรื้อรัง Dและอาจเป็นโรคตับอักเสบเรื้อรัง G อาจทำให้เกิดตับแข็งได้ ใน 30% ของกรณี (และตามข้อมูลบางส่วน - 50%) โรคตับอักเสบเรื้อรังจากไวรัสจะพัฒนาเป็นตับแข็ง ในผู้ที่เป็นพาหะ HBsAg เรื้อรัง จะพัฒนาเป็นตับแข็งใน 10% ของกรณี และตามการตรวจทางสัณฐานวิทยาของชิ้นเนื้อ - 20-60% ของกรณี โรคตับอักเสบเรื้อรัง B จะพัฒนาเป็นตับแข็งใน 2.3% ของกรณี

โรคตับแข็งเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังซีร้อยละ 20-25 และจากการควบคุมทางจุลพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อพบได้ร้อยละ 50

HCV genotype 1b เป็นไวรัสตับแข็งที่ร้ายแรงที่สุด HCV เป็นโรคตับแข็งที่รักษาไม่หายขาดมาหลายปีแล้วและยังไม่ได้รับการยอมรับ

ลักษณะเด่นของโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิดดีคือมีศักยภาพในการเป็นตับแข็งสูง ผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิดดีร้อยละ 13-14 จะเกิดตับแข็ง และเกิดขึ้นในระยะเริ่มแรกมากกว่าโรคตับอักเสบจากไวรัสชนิดอื่น โดยบางครั้งอาจเกิดได้ภายในเวลาเพียงไม่กี่เดือน

มีมุมมองว่าโรคตับแข็งจากสาเหตุไวรัสมีลักษณะเฉพาะคือมีการดำเนินโรคเร็วขึ้นและส่งผลให้มีอายุขัยสั้นลง ในโรคตับแข็งจากไวรัส อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 70% หลังจากการวินิจฉัย 5 ปี และในโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์ (โดยต้องหยุดดื่มแอลกอฮอล์โดยสิ้นเชิง) อยู่ที่ 30%

โรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกัน

โรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันผิดปกติมีลักษณะอาการรุนแรง ความถี่ของการลุกลามไปสู่ตับแข็งมีสูงกว่า และการพยากรณ์โรคก็ร้ายแรงกว่าโรคตับอักเสบจากไวรัสมาก

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การใช้แอลกอฮอล์ในทางที่ผิดเรื้อรัง

การดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณมากเป็นสาเหตุของโรคตับแข็งในร้อยละ 50 ของผู้ป่วย โรคนี้มักเกิดขึ้น 10-15 ปีหลังจากเริ่มดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป ตามรายงานของ Thaler โรคตับแข็งมักเกิดขึ้นในผู้ชายที่ดื่มแอลกอฮอล์ 60 กรัมต่อวัน ส่วนในผู้หญิงจะดื่ม 20 กรัมในช่วงเวลาที่กำหนด

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ความผิดปกติของการเผาผลาญที่กำหนดโดยพันธุกรรม

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

ภาวะขาด α1-antitrypsin

โปรตีน A1-antitrypsin เป็นไกลโคโปรตีนที่สังเคราะห์ขึ้นในตับ โดยจะไปยับยั้งทริปซิน อีลาสเตส คอลลาจิเนส ไคโมทริปซิน และพลาสมิน ยีน A1-antitrypsin มีอัลลีล 24 ตัวที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมร่วมกัน พบว่าผู้ป่วยมากกว่าครึ่งหนึ่งที่ขาดโปรตีน A1-antitrypsin แบบโฮโมไซกั สจะเกิดตับแข็ง ความเข้มข้นของโปรตีน A1-antitrypsin และโปรตีน A2-globulin ในเลือดของผู้ป่วยจะลดลง ในขณะที่มีการสะสมของโปรตีน A1-antitrypsin ในตับและเกิดการสร้างแอนติบอดีต่อโปรตีนดังกล่าว สันนิษฐานว่าการสะสมของโปรตีน A1-antitrypsin เกิดจากการตายของเซลล์ตับก่อนหน้านี้ การขาดโปรตีน A1-antitrypsin ในเลือดและการสะสมของโปรตีน A1-antitrypsin ในเซลล์ตับทำให้ตับไวต่อผลกระทบที่เป็นอันตรายจากแอลกอฮอล์และสารพิษในตับอื่นๆ มากเกินไป และขัดขวางการสังเคราะห์และการขนส่งโปรตีนโรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นพร้อมกับการขาดเอนไซม์ α1-antitrypsin

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

ภาวะขาดเอนไซม์ยูริดิลทรานสเฟอเรสกาแลกโตส-1-ฟอสเฟต

การขาดเอนไซม์กาแลกโตส-1-ฟอสเฟตยูริดิลทรานสเฟอเรสแต่กำเนิดทำให้เกิดภาวะกาแลกโตซีเมีย ในกรณีนี้จะเกิดโรคตับแข็งในเด็ก กลไกการเกิดโรคตับแข็งนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

โรคสะสมไกลโคเจน

ภาวะขาดเอนไซม์อะไมโล-1,6-ไกลโคซิเดสแต่กำเนิดทำให้เกิดโรคสะสมไกลโคเจนและตับแข็ง

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

โรคฮีโมโครมาโทซิสและโรคตับและสมองเสื่อม (โรควิลสัน-โคโนวาลอฟ)

โรคเหล่านี้ถูกกำหนดโดยพันธุกรรมและทำให้เกิดโรคตับแข็ง

[ 42 ]

สารเคมีและยาที่เป็นพิษ

ตับแข็งสามารถเกิดขึ้นได้จากอิทธิพลของสารพิษต่อไปนี้:

• สารพิษทางอุตสาหกรรม (คาร์บอนเตตระคลอไรด์, ไดเมทิลไนโตรซามีน, คลอโรฟอร์ม, เบนซิน, สารประกอบไนโตรและอะมิโน ฯลฯ);
• เกลือโลหะหนัก (พิษปรอทเรื้อรัง ฯลฯ);
• พิษเห็ด (phalloidin, phalloin, beta-amanitin) ทำให้ตับตายเป็นจำนวนมาก ส่งผลให้เกิดตับแข็งในเวลาต่อมา
• อะฟลาทอกซิน (พบในเมล็ดพืช ข้าวโพด ข้าว ที่ผ่านฤดูหนาว)

นอกจากนี้ ยาบางชนิดเมื่อใช้เป็นเวลานานอาจทำให้เกิดโรคตับแข็งได้:

• เมทิลโดปา;
• ไอโซไนอาซิด;
• กรดพารา-อะมิโนซาลิไซลิก (PAS)
• ไอพราไซด์;
• การเตรียมสารที่ประกอบด้วยสารหนู
• อินเดอรอลในปริมาณสูง
• ไซโตสแตติกส์ (โดยเฉพาะเมโทเทร็กเซต)
• ยาสเตียรอยด์และแอนโดรเจน

แอนโดรเจน สเตียรอยด์อนาโบลิก และยาคลายเครียดหลักๆ อาจทำให้เกิดตับแข็งจากน้ำดีได้ ยาอื่นๆ ที่กล่าวถึงข้างต้นอาจทำให้เกิดตับแข็งหลังเนื้อตายได้ อันเป็นผลจากตับอักเสบเฉียบพลันที่เกิดจากยาที่มีเนื้อตายเป็นจุดเล็กหรือใหญ่

[ 43 ], [ 44 ]

การอุดตันของท่อน้ำดีนอกตับและในตับ

การอุดตันของท่อน้ำดีในตับที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองทำให้เกิดตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิ ตับแข็งน้ำดีชนิดทุติยภูมิเกิดจากการอุดตันของท่อน้ำดีที่ไหลออกในท่อน้ำดีขนาดใหญ่ในตับและนอกตับเป็นเวลานาน (นิ่วในถุงน้ำดี โรคอักเสบและแผลเป็นของอวัยวะย่อยอาหาร ท่อน้ำดีตีบ เนื้องอกในบริเวณตับและตับอ่อนและลำไส้เล็ก ความผิดปกติแต่กำเนิดของท่อน้ำดีนอกตับ ท่อน้ำดีในตับขยายตัวเป็นซีสต์ - กลุ่มอาการของ Caroli ) ภูมิหลังที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการเกิดตับแข็งคือท่อน้ำดีอุดตันไม่สมบูรณ์ ตับแข็งจะเกิดขึ้นหลังจากเกิดการอุดตัน 3-18 เดือน

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

ภาวะหลอดเลือดดำคั่งค้างในตับเป็นเวลานาน

ภาวะคั่งของเลือดในหลอดเลือดดำในตับเป็นเวลานานจะส่งผลให้เกิดภาวะตับแข็ง โดยส่วนใหญ่ ภาวะคั่งของเลือดในหลอดเลือดดำมักเกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลว (โดยเฉพาะภาวะไตรคัสปิดไม่เพียงพอ) แต่มักเกิดจากเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบและหลอดเลือดดำในตับอักเสบ (โรคบุดด์-เชียรี)

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

อิทธิพลร่วมกันของปัจจัยก่อโรค

ประมาณ 50% ของโรคตับแข็งทั้งหมดเกิดจากปัจจัยก่อโรคหลายประการ ปัจจัยที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ ไวรัสตับอักเสบบีที่ยังไม่หายดี การดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป หัวใจล้มเหลว และโรคพิษสุราเรื้อรัง นอกจากนี้ ปัจจัยก่อโรคอื่นๆ ร่วมกันก็อาจเกิดขึ้นได้เช่นกัน

โรคเรนดู-ออสเลอร์

โรค Rendu-Osler (โรคเส้นเลือดฝอยแตกที่มีเลือดออกทางพันธุกรรม) เป็นสาเหตุของโรคตับแข็งที่พบได้น้อย ซึ่งถือเป็นอาการแสดงที่เฉพาะเจาะจงของโรคนี้ และอาจเกิดจากความด้อยของระบบหลอดเลือดของตับแต่กำเนิด และมีความเชื่อมโยงกับการเกิดหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำโป่งพอง

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

โรคตับแข็งจากสาเหตุต่างๆ

โรคตับแข็งที่ไม่ทราบสาเหตุ (cryptogenic) เกิดขึ้นได้ 12-40% ของผู้ป่วย โรคตับแข็งจากสาเหตุอื่น ได้แก่ โรคตับแข็งจากน้ำดีขั้นต้น โรคตับแข็งในเด็กอายุ 6 เดือนถึง 5 ปีในอินเดีย เป็นต้น

ปัจจัยอื่นๆ อาจทำให้เกิดตับแข็งได้เช่นกัน:

• ภาวะทุพโภชนาการ
• การติดเชื้อ พลาสโมเดียของมาเลเรียไม่ทำให้เกิดตับแข็ง ตับแข็งจากมาเลเรียอาจเกิดจากภาวะทุพโภชนาการหรือไวรัสตับอักเสบ
• โรคซิฟิลิสทำให้เกิดโรคตับแข็งเฉพาะในทารกแรกเกิดเท่านั้น
• ในโรคใบไม้ในตับ ไข่ของปรสิตจะทำให้เนื้อเยื่อพังผืดเติบโตในบริเวณพอร์ทัล ในบางประเทศ สาเหตุที่แท้จริงของโรคตับแข็งเมื่อรวมกับโรคใบไม้ในตับอาจเกิดจากโรคอื่น เช่น ไวรัสตับอักเสบซี
• ภาวะเนื้อเยื่อมีการอักเสบ เนื้อเยื่อมีการอักเสบแบบเฉพาะจุด เช่น ที่พบในโรคบรูเซลโลซิส วัณโรค และซาร์คอยโดซิส มักจะยุบลงเมื่อเกิดพังผืด แต่ไม่มีต่อมน้ำเหลืองที่สามารถสร้างขึ้นใหม่ได้
• โรคตับแข็งจากสาเหตุอื่น (cryptogenic cirrhosis) เป็นคำเรียกรวมของโรคตับแข็งที่ไม่ทราบสาเหตุ อุบัติการณ์ของโรคนี้แตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ ในสหราชอาณาจักร โรคตับแข็งจากสาเหตุอื่นคิดเป็นร้อยละ 5-10 ของผู้ป่วยโรคตับแข็งทั้งหมด ในขณะที่ในประเทศที่มีอัตราการเกิดโรคพิษสุราเรื้อรังสูง เช่น ฝรั่งเศสหรือเขตอุตสาหกรรมของสหรัฐอเมริกา อุบัติการณ์ของโรคนี้กลับต่ำกว่านี้ การวินิจฉัยโรคตับแข็งจากสาเหตุอื่นจะพบได้น้อยลงเมื่อมีการทดสอบวินิจฉัยเฉพาะเจาะจงมากขึ้น การพัฒนาวิธีการตรวจหา HBsAgและแอนติบอดีต่อไวรัสตับอักเสบซีทำให้สามารถระบุได้ว่าโรคตับแข็งหลายกรณีที่เคยถือว่าเกิดจากสาเหตุอื่นมีสาเหตุมาจากไวรัสตับอักเสบ การตรวจหาแอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรียและกล้ามเนื้อเรียบ รวมถึงการวิเคราะห์การเปลี่ยนแปลงทางเนื้อเยื่อวิทยาของตับอย่างละเอียดถี่ถ้วนยิ่งขึ้น ทำให้สามารถระบุโรคตับแข็งจากสาเหตุอื่นบางกรณีได้ว่าเกิดจากโรคตับอักเสบเรื้อรังจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองและ PBC ในผู้ป่วยบางราย ตับแข็งที่เกิดจากโรคพิษสุราเรื้อรังอาจอธิบายได้ด้วยสาเหตุต่างๆ ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ปฏิเสธหรือลืมไปว่าเป็นโรคนี้มานานหลายปี อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยบางราย ตับแข็งต้องได้รับการระบุว่าเป็นโรคที่เกิดจากโรคพิษสุราเรื้อรัง

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

กลไกการเกิดโรค

อัตราการดำเนินของโรคพังผืดที่เปลี่ยนไปเป็นโรคตับแข็งนั้นแตกต่างกันในแต่ละบุคคล แม้จะมีปัจจัยทำลายล้างเดียวกันก็ตาม สาเหตุของความแตกต่างดังกล่าวนั้นยังไม่ทราบแน่ชัด

ในการตอบสนองต่อการบาดเจ็บ สารควบคุมการเจริญเติบโตจะกระตุ้นให้เกิดการเพิ่มจำนวนเซลล์ของตับ (การพัฒนาของต่อมน้ำเหลืองที่สร้างใหม่) และการเติบโตของหลอดเลือดแดง (การสร้างหลอดเลือดใหม่) ในบรรดาสารควบคุมการเจริญเติบโตนั้น ไซโตไคน์และปัจจัยการเจริญเติบโตของตับ (เช่น ปัจจัยการเจริญเติบโตของเยื่อบุผิว ปัจจัยการเจริญเติบโตของเซลล์ตับ ปัจจัยการเจริญเติบโตที่เปลี่ยนรูปอัลฟา ปัจจัยการตายของเนื้องอก) จะถูกแยกออกจากกัน อินซูลิน กลูคากอน และลักษณะของการไหลเวียนเลือดภายในตับยังเป็นตัวกำหนดการสร้างต่อมน้ำเหลืองอีกด้วย

การสร้างหลอดเลือดใหม่ส่งผลให้เกิดการสร้างหลอดเลือดใหม่ในเนื้อเยื่อเส้นใยที่ล้อมรอบต่อมน้ำเหลือง "สะพาน" ระหว่างหลอดเลือดเหล่านี้เชื่อมต่อหลอดเลือดแดงตับและหลอดเลือดหลอดเลือดดำพอร์ทัลเข้ากับหลอดเลือดดำตับ ทำให้เลือดไหลเวียนในตับได้ตามปกติ การเชื่อมต่อของหลอดเลือดเหล่านี้ทำให้เลือดไหลกลับจากหลอดเลือดดำที่มีปริมาตรค่อนข้างต่ำและมีแรงดันสูง ซึ่งไม่สามารถรองรับเลือดที่มีปริมาณมากได้ จึงทำให้ความดันหลอดเลือดดำพอร์ทัลเพิ่มขึ้น การเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือดภายในต่อมน้ำเหลืองเหล่านี้ ร่วมกับการกดทับหลอดเลือดดำตับและต่อมน้ำเหลืองที่สร้างใหม่ มีส่วนทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำพอร์ทัล

โรคตับแข็งอาจทำให้เกิดการอุดตันของท่อน้ำดีในปอดจากขวาไปซ้ายและการระบายอากาศ/การไหลเวียนของเลือดล้มเหลว ส่งผลให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน การทำงานของตับที่ลดลงอย่างต่อเนื่องนำไปสู่ภาวะตับวายและอาการบวมน้ำ มะเร็งเซลล์ตับมักทำให้เกิดโรคตับแข็ง โดยเฉพาะโรคตับแข็งที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบบีและซีเรื้อรัง โรคฮีโมโครมาโทซิส โรคตับจากแอลกอฮอล์ ภาวะพร่องอัลฟา 1-แอนติทริปซิน และโรคสะสมไกลโคเจน

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

พยาธิวิทยา

ในโรคนี้ การเกิดก้อนเนื้อใหม่และพังผืดจะเกิดขึ้นพร้อมกัน ก้อนเนื้อในตับที่ยังไม่ก่อตัว ก้อนเนื้อที่ไม่มีพังผืด (nodular regenerative hyperplasia) และพังผืดแต่กำเนิด (กล่าวคือ พังผืดที่แพร่หลายโดยไม่มีก้อนเนื้อที่สร้างใหม่) ไม่ถือเป็นโรคตับแข็งที่แท้จริง โรคนี้อาจเป็นก้อนเนื้อขนาดเล็กหรือขนาดใหญ่ก็ได้ ก้อนเนื้อขนาดเล็กมีลักษณะเฉพาะคือมีก้อนเนื้อขนาดเล็กสม่ำเสมอ (เส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 3 มม.) และมีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันหนาและสม่ำเสมอ โดยทั่วไป ก้อนเนื้อจะไม่มีโครงสร้างเป็นก้อนเนื้อ หลอดเลือดดำตับส่วนปลาย (ส่วนกลาง) และกลุ่มเนื้อเยื่อเกี่ยวพันพอร์ทัลจะไม่มีการจัดระเบียบ เมื่อเวลาผ่านไป กลุ่มเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแมคโครมักจะพัฒนาขึ้น โดยก้อนเนื้อจะมีขนาดแตกต่างกัน (เส้นผ่านศูนย์กลางตั้งแต่ 3 มม. ถึง 5 ซม.) และมีโครงสร้างเป็นก้อนเนื้อที่ค่อนข้างปกติของกลุ่มเนื้อเยื่อเกี่ยวพันพอร์ทัลและหลอดเลือดดำส่วนกลาง กลุ่มเนื้อเยื่อเกี่ยวพันกว้างที่มีความหนาแตกต่างกันจะล้อมรอบก้อนเนื้อขนาดใหญ่ การทำลายโครงสร้างตับปกติบ่งชี้ถึงความเข้มข้นของกลุ่มไตรแอดพอร์ทัลภายในสายใย ตับแข็งแบบผสม (ตับแข็งระดับกลางไม่สมบูรณ์) ประกอบด้วยองค์ประกอบของตับแข็งแบบไมโครโนดูลาร์และแบบแมคโครโนดูลาร์

การเกิดโรคตับแข็งจะขึ้นอยู่กับลักษณะทางพยาธิวิทยา ตลอดจนกลไกการดำเนินไปของโรคตับแข็งซึ่งพบได้ทั่วไปในโรคทุกประเภท

โรคตับแข็งจากไวรัสเกิดจากการติดเชื้อไวรัสอย่างต่อเนื่อง และกระบวนการภูมิคุ้มกันอักเสบที่เกิดขึ้น ผลของไซโทพาทิก (ทำลายตับ) ของไวรัสตับอักเสบดีและไวรัสตับอักเสบซี และการเกิดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง

ในการพัฒนาของโรคตับแข็งจากภูมิคุ้มกันตนเองนั้น บทบาทหลักคือปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันตนเอง ทำให้เกิดกระบวนการอักเสบภูมิคุ้มกันที่เด่นชัดพร้อมกับการตายของเนื้อเยื่อตับ

ในการเกิดโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์ บทบาทหลักคือความเสียหายต่อเซลล์ตับจากแอลกอฮอล์และผลิตภัณฑ์จากการเผาผลาญของแอลกอฮอล์คืออะซีตัลดีไฮด์ การพัฒนาของกระบวนการอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง (ตอบสนองต่อการสะสมของไฮยาลีนจากแอลกอฮอล์ในตับ) และการกระตุ้นให้เกิดพังผืดในตับภายใต้อิทธิพลของแอลกอฮอล์

ในสาเหตุของโรคตับแข็งจากหัวใจ (ตับแข็ง) มีสาเหตุที่สำคัญดังนี้: ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง การคั่งของเลือดในหลอดเลือดดำย้อนกลับ ความดันเลือดที่ไหลเวียนเข้าสู่ตับลดลง การเกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเซลล์ตับซึ่งนำไปสู่การฝ่อและเนื้อตายของเซลล์ตับ โดยเฉพาะในส่วนกลางของกลีบตับ

ในโรคตับแข็งทุกกรณี กลไกหลักในการเกิดโรคคือการดำเนินโรคของตับแข็งเองและการกระตุ้นการสร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

กลไกการดำเนินไปของโรคตับแข็งมีดังนี้ ปัจจัยกระตุ้นในการเกิดโรคตับแข็งคือการตายของเนื้อตับ ในโรคตับแข็งหลังเนื้อตาย เนื้อตับจะตายเป็นปริมาณมากหรือน้อยกว่าปริมาณมาก บริเวณที่เซลล์ตับตาย โครงกระดูกของเรติคูลินจะยุบตัวลง เกิดแผลเป็นอินทรีย์ หลอดเลือดของช่องทางพอร์ทัลจะเข้าสู่หลอดเลือดดำส่วนกลาง เงื่อนไขถูกสร้างขึ้นเพื่อเปลี่ยนเลือดจากหลอดเลือดแดงตับและหลอดเลือดดำพอร์ทัลไปยังหลอดเลือดดำส่วนกลาง โดยเลี่ยงไซนัสซอยด์ของบริเวณตับที่ไม่ได้รับความเสียหายที่อยู่ติดกัน ในสภาวะปกติ หลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดแดงตับจะส่งเลือดผ่านแผ่นปลายไปยังไซนัสซอยด์ที่อยู่ระหว่างลำแสงของเซลล์ตับในกลีบตับ จากนั้นเลือดจะเข้าสู่ไซนัสซอยด์ในหลอดเลือดดำส่วนกลาง (ตับ)

การไหลเวียนของเลือดที่เลี่ยงผ่านไซนัสของบริเวณตับที่ไม่ได้รับความเสียหายจะทำให้เกิดภาวะขาดเลือดและเนื้อตายในที่สุด ในระหว่างที่เนื้อตาย สารที่กระตุ้นการสร้างตับใหม่จะถูกปล่อยออกมา ต่อมน้ำเหลืองที่สร้างใหม่จะพัฒนาขึ้น ซึ่งจะกดทับหลอดเลือดและทำให้การไหลเวียนของเลือดในตับหยุดชะงักมากขึ้น

ผลิตภัณฑ์จากการสลายของเซลล์ตับกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาอักเสบ เกิดการอักเสบแทรกซึมซึ่งแพร่กระจายจากช่องพอร์ทัลไปยังส่วนกลางของกลีบตับ และส่งผลต่อการพัฒนาของการบล็อกหลังไซนัสซอยด์

กระบวนการอักเสบในตับแข็งมีลักษณะเป็นพังผืดอย่างรุนแรง มีการสร้างผนังกั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ผนังกั้นประกอบด้วยหลอดเลือดที่เชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดดำส่วนกลางและช่องทางเข้าของตับ โดยกลีบจะแตกออกเป็นซูโดโลบูล ในซูโดโลบูล ความสัมพันธ์ระหว่างหลอดเลือดพอร์ทัลและหลอดเลือดดำส่วนกลางจะเปลี่ยนไป โดยไม่พบหลอดเลือดดำส่วนกลางในส่วนกลาง และไม่มีพอร์ทัลไทรแอดตามขอบผนัง ซูโดโลบูลล้อมรอบด้วยผนังกั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันซึ่งมีหลอดเลือดที่เชื่อมต่อหลอดเลือดดำส่วนกลางกับกิ่งก้านของหลอดเลือดดำของตับ (ช่องทางเข้าของหลอดเลือดดำในตับ) เลือดจะเข้าสู่ระบบหลอดเลือดดำของตับโดยตรง โดยเลี่ยงผ่านเนื้อของซูโดโลบูล ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดและเนื้อตาย นอกจากนี้ ยังเกิดจากการบีบตัวของหลอดเลือดดำของตับด้วยกลไกด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

ต่อมน้ำเหลืองที่สร้างใหม่จะมีเส้นทางพอร์ทัลที่สร้างใหม่ของตัวเอง ซึ่งส่วนต่อจะพัฒนาขึ้นระหว่างหลอดเลือดดำพอร์ทัลกับหลอดเลือดแดงตับและหลอดเลือดดำตับ

ในการเกิดโรคตับแข็งทุกชนิด การกระตุ้นของลิพิดเปอร์ออกซิเดชัน การก่อตัวของอนุมูลอิสระและเปอร์ออกไซด์ ซึ่งทำลายเซลล์ตับและก่อให้เกิดเนื้อตายก็มีความสำคัญมากเช่นกัน

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีรายงานเกี่ยวกับบทบาทของคีลลอนในการเกิดโรคตับแข็ง คีลลอนเป็นสารยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ที่จำเพาะต่อเนื้อเยื่อแต่ไม่จำเพาะต่อสายพันธุ์ โดยจะควบคุมการเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อด้วยการยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ พบคีลลอนในเซลล์ของเนื้อเยื่อทั้งหมด คีลลอนเป็นเปปไทด์หรือไกลโคเปปไทด์ และออกฤทธิ์โดยหลักการป้อนกลับเชิงลบ คีลลอนมีอยู่ 2 ประเภท ได้แก่

• ชาโลนชนิด I จะป้องกันการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ที่เตรียมแบ่งตัวจากระยะ G ของวงจรเซลล์ไปเป็นระยะ S
• ชาโลนชนิด II ขัดขวางการเปลี่ยนผ่านของเซลล์จากระยะ G2 ไปสู่ไมโทซิส

การศึกษาทางวิทยาศาสตร์ได้พิสูจน์แล้วว่าสารสกัดจากตับของผู้ป่วยตับแข็งไม่เพียงแต่ไม่มีผลยับยั้งเท่านั้น แต่ยังกระตุ้นการทำงานของเซลล์ตับในตับที่กำลังฟื้นฟูอย่างมีนัยสำคัญอีกด้วย ซึ่งแสดงให้เห็นว่าชาโลนส่งเสริมการพัฒนาของต่อมน้ำเหลืองที่ฟื้นฟูในตับแข็ง

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

การเกิดโรคตับแข็ง

ภาวะเนื้อตายทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงบางอย่างในตับ โดยการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญที่สุด ได้แก่ การยุบตัวของกลีบตับ การสร้างเนื้อเยื่อพังผืดแบบกระจาย และการปรากฏตัวของต่อมน้ำเหลืองที่สร้างใหม่ ไม่ว่าภาวะเนื้อตายจะเกิดจากสาเหตุใด ภาพทางเนื้อเยื่อวิทยาเมื่อตรวจตับจะเหมือนกันเสมอ อาจไม่สามารถตรวจพบภาวะเนื้อตายได้อีกต่อไปเมื่อทำการชันสูตรพลิกศพ

พังผืดจะเกิดขึ้นหลังจากเซลล์ตับตาย ดังนั้น หลังจากตับอักเสบแบบพอร์ทัล พังผืดของผนังหลอดเลือดที่พอร์ทัลจะปรากฏขึ้นในโซน 1 การตายของเซลล์ที่รวมกันในโซน 3 ทำให้เกิดพังผืดที่พอร์ทัลกลาง พังผืดเฉพาะจุดจะเกิดขึ้นหลังจากเนื้อตายเฉพาะจุด ต่อมน้ำเหลืองที่สร้างใหม่จะเกิดขึ้นในบริเวณที่เซลล์ตาย ซึ่งจะไปทำลายโครงสร้างปกติของตับและทำให้เกิดตับแข็ง

ไซนัสซอยด์จะคงอยู่ตามขอบของต่อมน้ำเหลืองที่สร้างใหม่ในบริเวณผนังกลางของพอร์ทัล การไหลเวียนเลือดจากหลอดเลือดดำพอร์ทัลไปยังเนื้อเยื่อตับที่ทำงานได้ โดยเฉพาะบริเวณส่วนกลางของต่อมน้ำเหลือง (โซน 3) จะถูกขัดขวาง ซึ่งอาจส่งผลให้ตับแข็งได้แม้ว่าจะกำจัดสาเหตุไปแล้วก็ตาม เมทริกซ์คอลลาเจนที่ผิดปกติจะก่อตัวขึ้นในช่อง Disse ซึ่งขัดขวางการเผาผลาญปกติระหว่างเลือดของไซนัสซอยด์และเซลล์ตับ

ไฟโบรบลาสต์ปรากฏขึ้นรอบๆ เซลล์ตับที่ตายแล้วและท่อที่ขยายตัว พังผืด (การสร้างคอลลาเจน) สามารถกลับคืนได้ในตอนแรก แต่หลังจากการก่อตัวของเซปต้าในโซน 1 และในกลีบที่ไม่มีเซลล์ พังผืดจะกลายเป็นสิ่งที่กลับคืนไม่ได้ ตำแหน่งของเซปต้าไฟโบรบลาสต์ขึ้นอยู่กับสาเหตุของตับแข็ง ตัวอย่างเช่น ในโรคฮีโมโครมาโทซิส การสะสมของธาตุเหล็กทำให้เกิดพังผืดในโซนพอร์ทัล ในขณะที่ในโรคพิษสุราเรื้อรัง พังผืดในโซน 3 จะรุนแรงกว่า

โดยปกติ เมทริกซ์เนื้อเยื่อเกี่ยวพันของตับจะมีคอลลาเจนชนิดที่ 4 ลามินิน เฮปารานซัลเฟต โปรตีโอไกลแคน และไฟโบนิคติน ซึ่งทั้งหมดนี้พบได้ในเยื่อฐาน ความเสียหายของตับส่งผลให้เมทริกซ์นอกเซลล์เพิ่มขึ้น ซึ่งประกอบด้วยคอลลาเจนชนิดที่ 1 และ 3 ซึ่งก่อตัวเป็นเส้นใย รวมทั้งโปรตีโอไกลแคน ไฟโบนิคติน ไฮยาลูโรนิกแอซิด และไกลโคคอนจูเกตของเมทริกซ์อื่นๆ

การเกิดแผลเป็นจากเส้นใยเป็นผลมาจากกระบวนการสร้างเมทริกซ์นอกเซลล์มากกว่าการทำลาย ซึ่งเป็นกระบวนการที่ซับซ้อนและมีองค์ประกอบหลายส่วน

บางทีในอนาคต ความเข้าใจที่ดีขึ้นเกี่ยวกับโรคเหล่านี้อาจช่วยให้สามารถพัฒนาวิธีการรักษาใหม่ๆ ได้ พังผืดในระยะเริ่มต้นของการพัฒนาเป็นกระบวนการที่สามารถกลับคืนได้ ส่วนโรคตับแข็งซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือมีการเชื่อมโยงกันระหว่างเส้นใยคอลลาเจนและต่อมที่สร้างใหม่นั้นไม่สามารถกลับคืนได้

เซลล์สเตลเลตของตับ (เรียกอีกอย่างว่า ไลโปไซต์ เซลล์เก็บไขมัน เซลล์อิโตะ หรือเพอริไซต์) มีบทบาทสำคัญในการเกิดไฟโบรเจเนซิส เซลล์นี้ตั้งอยู่ในช่องว่างระหว่างเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดและพื้นผิวที่หันเข้าหาไซนัสซอยด์ของเซลล์ตับ เซลล์รอบหลอดเลือดที่คล้ายกันนี้พบได้ในไตและเนื้อเยื่ออื่นๆ เมื่ออยู่ในสภาวะพัก เซลล์สเตลเลตของตับจะมีหยดไขมันที่มีวิตามินเอซึ่งเป็นแหล่งสำรองเรตินอยด์หลักของร่างกาย เซลล์จะแสดงเดสมิน ซึ่งเป็นโปรตีนที่สร้างเส้นใยที่พบในเนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อ

ความเสียหายของตับทำให้เซลล์สเตลเลตทำงาน เซลล์เหล่านี้จะขยายพันธุ์และขยายตัว หยดไขมันที่มีเรตินอยด์จะหายไป เอนโดพลาสมิกเรติคิวลัมที่ขรุขระจะเพิ่มขึ้น และโปรตีนเฉพาะของกล้ามเนื้อเรียบที่เรียกว่า แอกติน จะปรากฏขึ้น จำนวนตัวรับสำหรับไซโตไคน์ที่กระตุ้นการแพร่พันธุ์และการสร้างไฟโบรเจเนซิสจะเพิ่มขึ้น ปัจจุบัน ปัจจัยที่กระตุ้นเซลล์สเตลเลตยังได้รับการศึกษาน้อยมาก อาจเป็นไปได้ว่าปัจจัยกระตุ้นเซลล์สเตลเลตแบบทรานส์ฟอร์มิงโกรทแฟกเตอร์-เบตา (TGF-beta) ซึ่งหลั่งโดยเซลล์คุปเฟอร์มีความสำคัญในระดับหนึ่ง นอกจากนี้ ปัจจัยกระตุ้นเซลล์สเตลเลตยังสามารถหลั่งโดยเซลล์ตับ เกล็ดเลือด และลิมโฟไซต์ได้อีกด้วย

ไซโตไคน์ที่ออกฤทธิ์ต่อเซลล์ที่ถูกกระตุ้นสามารถกระตุ้นการแบ่งตัวของเซลล์ (เช่น ปัจจัยการเจริญเติบโตที่ได้จากเกล็ดเลือด) และกระตุ้นการสร้างไฟโบรเจเนซิส (เช่น TGF-beta) ปัจจัยการเจริญเติบโตและไซโตไคน์อื่นๆ อีกจำนวนหนึ่งยังออกฤทธิ์ต่อเซลล์สเตลเลตด้วย ได้แก่ ปัจจัยการเจริญเติบโตของไฟโบรบลาสต์ อินเตอร์ลิวคิน-1 (IL-1) ปัจจัยการเจริญเติบโตของผิวหนัง (EGF) และปัจจัยเนโครซิสของเนื้องอก-α (TNF-α) ปัจจัยเหล่านี้บางส่วนถูกหลั่งโดยเซลล์คุปเฟอร์และเซลล์สเตลเลตเอง ทำให้เกิดการควบคุมออโตไครน์ นอกจากนี้ เซลล์สเตลเลตยังได้รับอิทธิพลจากอะเซทัลดีไฮด์ ซึ่งก่อตัวขึ้นระหว่างการเผาผลาญแอลกอฮอล์ และจากผลิตภัณฑ์ของการเกิดออกซิเดชันของไขมันที่เกิดจากผลกระทบที่เป็นอันตรายของแอลกอฮอล์หรือธาตุเหล็กส่วนเกิน ธรอมบินกระตุ้นการแบ่งตัวของเซลล์สเตลเลต ความเสียหายต่อเมทริกซ์นอกเซลล์โดยเซลล์สเตลเลตจะกระตุ้นให้เซลล์สเตลเลตทำงาน

เซลล์สเตลเลตที่ถูกกระตุ้น (ไมโอไฟโบรบลาสต์) จะมีคุณสมบัติคล้ายเซลล์กล้ามเนื้อเรียบและสามารถหดตัวได้ โดยเซลล์เหล่านี้จะสังเคราะห์เอนโดทีลิน-1 ซึ่งอาจทำให้เกิดการหดตัวได้ ดังนั้น เซลล์เหล่านี้จึงสามารถมีส่วนร่วมในการควบคุมการไหลเวียนของเลือดได้ด้วย

ปัจจัยสำคัญอีกประการหนึ่งในการสร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพันคือการทำลายโปรตีนเมทริกซ์ ซึ่งเกิดจากเอนไซม์หลายชนิดที่เรียกว่าเมทัลโลโปรตีเนส เอนไซม์เหล่านี้มีอยู่ 3 กลุ่มหลัก ได้แก่ คอลลาจิเนส เจลาตินเนส และสโตรเมไลซิน คอลลาจิเนสทำลายคอลลาเจนในเนื้อเยื่อ (ชนิดที่ 1, 2 และ 3), เจลาตินเนส - คอลลาเจนของเยื่อฐาน (ชนิดที่ 4) และเจลาติน สโตรเมไลซินสามารถทำลายโปรตีนชนิดอื่นๆ ได้หลายชนิด รวมทั้งโปรตีโอกลีแคน ลามินิน เจลาติน และไฟโบนิคติน เอนไซม์เหล่านี้สังเคราะห์ขึ้นส่วนใหญ่ในเซลล์คุปเฟอร์และเซลล์สเตลเลตที่ถูกกระตุ้น กิจกรรมของเมทัลโลโปรตีเนสจะถูกยับยั้งโดยสารยับยั้งเมทัลโลโปรตีเนสในเนื้อเยื่อ (TIMP) เซลล์สเตลเลตที่ถูกกระตุ้นจะหลั่ง TIMP-1 ดังนั้นจึงมีบทบาทสำคัญในการสังเคราะห์เนื้อเยื่อเกี่ยวพันไม่เพียงเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการทำลายเมทริกซ์ด้วย มีการพิสูจน์แล้วว่าในโรคตับจากแอลกอฮอล์ในระยะก่อนตับแข็งและตับแข็ง ปริมาณ TIMP ในเลือดจะเพิ่มขึ้น

หลังจากที่ตับได้รับความเสียหาย การเปลี่ยนแปลงในระยะเริ่มต้นในเมทริกซ์ในพื้นที่ Disse จะกลายเป็นสิ่งสำคัญมาก ได้แก่ การสะสมของคอลลาเจนประเภท I, III และ V ซึ่งประกอบเป็นเส้นใย และไฟโบนิคติน ไซนัสซอยด์เปลี่ยนเป็นเส้นเลือดฝอย ("การสร้างเส้นเลือดฝอย") เยื่อบุผนังหลอดเลือดจะหายไป ซึ่งจะไปขัดขวางการเผาผลาญระหว่างเซลล์ตับและเลือด การทดลองแสดงให้เห็นว่าการตีบของไซนัสซอยด์จะเพิ่มความต้านทานของหลอดเลือดในตับและทำให้เกิดความดันเลือดในพอร์ทัลสูง การลุกลามของพังผืดจะทำลายโครงสร้างของตับและทำให้เกิดโรคตับแข็งและความดันเลือดในพอร์ทัลสูง

[ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ]

ไซโตไคน์และปัจจัยการเจริญเติบโตในตับ

นอกจากจะเข้าไปเกี่ยวข้องกับกระบวนการสร้างไฟโบรเจเนซิสแล้ว ไซโตไคน์ยังทำหน้าที่อื่นๆ อีกมากมาย โปรตีนเหล่านี้ทำหน้าที่เหมือนฮอร์โมน โดยทำหน้าที่ประสานการแบ่งตัวของเซลล์และรักษาหรือฟื้นฟูภาวะธำรงดุลปกติ ไม่เพียงแต่ทำหน้าที่โต้ตอบระหว่างเซลล์ภายในตับเท่านั้น แต่ยังทำหน้าที่เชื่อมโยงตับกับอวัยวะอื่นๆ อีกด้วย ไซโตไคน์มีส่วนร่วมในการควบคุมการเผาผลาญกรดอะมิโน โปรตีน คาร์โบไฮเดรต ไขมัน และแร่ธาตุ นอกจากนี้ ไซโตไคน์ยังทำปฏิกิริยากับฮอร์โมนคลาสสิก เช่น กลูโคคอร์ติคอยด์ เนื่องจากไซโตไคน์หลายชนิดนอกจากจะมีฤทธิ์ต้านการอักเสบแล้ว ยังทำหน้าที่เหมือนปัจจัยการเจริญเติบโตอีกด้วย ดังนั้นความพยายามแยกไซโตไคน์และปัจจัยการเจริญเติบโตจึงดูเหมือนไม่เป็นธรรมชาติ

ในตับ โดยเฉพาะในเซลล์คุปเฟอร์ จะมีการผลิตไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ เช่น TNF-α, IL-1 และ IL-6 นอกจากนี้ ไซโตไคน์ในเลือดจะถูกทำให้ไม่ทำงานในตับ ซึ่งทำให้การทำงานของระบบต่างๆ ในร่างกายลดน้อยลง เป็นไปได้ว่าการหยุดทำงานนี้ในโรคตับแข็งอาจเป็นสาเหตุของความผิดปกติทางภูมิคุ้มกันบางประการที่พบในภาวะนี้

ไซโตไคน์เกิดขึ้นจากการมีส่วนร่วมของโมโนไซต์และแมคโครฟาจที่ถูกกระตุ้นด้วยเอนโดทอกซินที่ปล่อยออกมาในลำไส้ การเกิดพิษในเลือดในโรคตับแข็งเกิดจากความสามารถในการซึมผ่านของผนังลำไส้เพิ่มขึ้นและการกดการทำงานของเซลล์คุปเฟอร์ ซึ่งเมื่อดูดซับเอนโดทอกซินแล้ว จะทำให้เป็นกลางและกำจัดเอนโดทอกซินออกไป ส่งผลให้มีโมโนไคน์มากเกินไป

ไซโตไคน์เป็นสาเหตุของอาการทางระบบบางอย่างของโรคตับแข็ง เช่น ไข้และเบื่ออาหาร TNF-α, IL-1 และอินเตอร์เฟอรอน-α จะเพิ่มการสังเคราะห์กรดไขมัน ส่งผลให้เกิดโรคไขมันพอกตับ

ไซโตไคน์จะยับยั้งการสร้างใหม่ของตับ ภายใต้อิทธิพลของ IL-6, IL-1 และ TNF-a ตับจะเริ่มสังเคราะห์โปรตีนในระยะเฉียบพลัน ได้แก่ โปรตีน C-reactive, A-amyloid, haptoglobin, complement factor B และ alpha1-antitrypsin

เป็นที่ทราบกันดีว่าตับมีศักยภาพในการสร้างใหม่ได้สูงผิดปกติ แม้จะเกิดความเสียหายอย่างมาก เช่น ตับอักเสบจากไวรัส หรือเป็นผลจากการผ่าตัด การฟื้นฟูเริ่มต้นจากปฏิสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยการเจริญเติบโตกับตัวรับเฉพาะของเยื่อหุ้มเซลล์

ปัจจัยการเจริญเติบโตของเซลล์ตับเป็นตัวกระตุ้นการสังเคราะห์ DNA ของเซลล์ตับที่โตเต็มที่ได้ดีที่สุด โดยกระตุ้นให้เกิดการสร้างตับใหม่หลังจากได้รับบาดเจ็บ อย่างไรก็ตาม ปัจจัยการเจริญเติบโตของเซลล์ตับไม่เพียงแต่สามารถสังเคราะห์ได้โดยเซลล์ตับเท่านั้น (รวมถึงเซลล์สเตลเลต) แต่ยังสังเคราะห์ได้โดยเซลล์ของเนื้อเยื่ออื่นๆ เช่นเดียวกับเซลล์เนื้องอก การสังเคราะห์ปัจจัยการเจริญเติบโตนี้ได้รับการควบคุมโดยปัจจัยหลายประการ รวมถึง IL-1a, IL-1beta, TGF-beta และกลูโคคอร์ติคอยด์ ภายใต้อิทธิพลของ TGF การเติบโตของเซลล์ประเภทอื่นๆ เช่น เมลาโนไซต์และเซลล์เม็ดเลือดก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน

ปัจจัยการเจริญเติบโตของผิวหนัง (Epidermal growth factor: EGF) เกิดขึ้นในเซลล์ตับระหว่างการสร้างใหม่ มีตัวรับ EGF จำนวนมากบนเยื่อหุ้มเซลล์ตับ นอกจากนี้ ตัวรับยังอยู่ในนิวเคลียสของเซลล์ตับอีกด้วย EGF จะถูกดูดซึมอย่างแข็งขันที่สุดในโซน 1 ซึ่งการสร้างใหม่จะเกิดขึ้นอย่างเข้มข้นเป็นพิเศษ

ทรานส์ฟอร์มิงโกรทแฟกเตอร์ เอ (TGF-alpha) มีบริเวณโซ่ที่ประกอบด้วย 30-40% ของความยาวโมเลกุล ซึ่งมีความคล้ายคลึงกับ EGF และสามารถจับกับตัวรับ EGF ได้ กระตุ้นการแบ่งตัวของเซลล์ตับ

Transforming growth factor beta1 (TGF-beta1) อาจเป็นสารยับยั้งหลักในการแบ่งตัวของเซลล์ตับ ในระหว่างการสร้างตับใหม่ เซลล์ที่ไม่มีเนื้อเยื่อจะหลั่งสารนี้ออกมาในปริมาณมาก ในการทดลองเพาะเลี้ยงเซลล์ TGF-beta1 มีผลทั้งกระตุ้นและยับยั้ง ซึ่งขึ้นอยู่กับลักษณะของเซลล์และสภาวะการเพาะเลี้ยง

การดูดซึมกรดอะมิโนโดยการเพาะเลี้ยงเซลล์ตับจะเพิ่มขึ้นภายใต้อิทธิพลของ EGF และลดลงภายใต้อิทธิพลของ TGF-beta

อิทธิพลของปัจจัยการเจริญเติบโตและไซโตไคน์ทั้งหมดจะเกิดขึ้นเมื่อมีการโต้ตอบกันเท่านั้น กลไกการโต้ตอบนี้มีความซับซ้อน และปริมาณข้อมูลเกี่ยวกับเรื่องนี้ก็เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

[ 95 ]

การตรวจติดตามการเกิดไฟโบรเจเนซิส

โปรตีนและผลิตภัณฑ์เมตาบอลิซึมเฉพาะเจาะจงมีส่วนร่วมในกระบวนการเผาผลาญของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ซึ่งสามารถระบุปริมาณได้เมื่อเข้าสู่พลาสมา น่าเสียดายที่ข้อมูลที่ได้ด้วยวิธีนี้สะท้อนถึงกิจกรรมของไฟโบรเจเนซิสในร่างกายโดยรวม ไม่ใช่ในตับ

ในระหว่างการสังเคราะห์เส้นใยคอลลาเจนชนิดที่ 3 จากโมเลกุลโปรคอลลาเจน เปปไทด์ปลายอะมิโนของโปรคอลลาเจนชนิดที่ 3 (P-III-P) จะถูกปล่อยออกมา เนื้อหาของเปปไทด์ในซีรั่มไม่มีค่าในการวินิจฉัย แต่ช่วยให้สามารถติดตามการเกิดไฟโบรเจเนซิสในตับได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง ในโรคตับเรื้อรัง ตับแข็งน้ำดี (PBC) และภาวะฮีโมโครมาโทซิส ระดับ P-III-P ที่สูงอาจสะท้อนถึงการอักเสบและเนื้อตายมากกว่าการเกิดไฟโบรซิส ระดับของเปปไทด์นี้สูงขึ้นในเด็ก สตรีมีครรภ์ และผู้ป่วยไตวาย

สารอื่นๆ ที่ได้รับการศึกษา ได้แก่ โพรเปปไทด์ของโปรคอลลาเจนชนิดที่ 4 ลามินิน อันดูลิน กรดไฮยาลูโรนิก TIMP-1 และอินทิกรินเบตา 1 โดยทั่วไปแล้ว ปัจจัยเหล่านี้มีความน่าสนใจทางวิทยาศาสตร์และไม่มีความสำคัญทางคลินิก ในการวินิจฉัยโรคตับแข็งและตับแข็ง การศึกษาทางซีรัมวิทยาไม่สามารถทดแทนการตรวจชิ้นเนื้อตับได้

[ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ]

พยาธิสภาพของโรคความดันพอร์ทัลสูง

ภาวะความดันเลือดพอร์ทัลสูงถือเป็นกลุ่มอาการที่สำคัญที่สุดของโรคตับแข็งและมีสาเหตุที่ซับซ้อน

กลไกหลักต่อไปนี้มีความสำคัญในการพัฒนาความดันโลหิตสูงในพอร์ทัล:

• การปิดกั้นการไหลเวียนเลือดในตับหลังไซนัส (การกดทับของกิ่งก้านของหลอดเลือดดำพอร์ทัลโดยต่อมน้ำเหลืองของเซลล์ตับที่กำลังสร้างใหม่หรือการเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อเส้นใย)
• พังผืดรอบไซนัสซอยด์
• การมี anastomoses ของ arteriovenous ในช่องกั้นของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแบบ intralobular (การถ่ายโอนความดันของหลอดเลือดแดงตับไปยังหลอดเลือดดำพอร์ทัล)
• การแทรกซึมของพอร์ทัลและการเกิดพังผืด
• เพิ่มการไหลเวียนเลือดไปที่ตับ

ปัจจัยสามประการแรกนี้ส่งผลให้แรงดันภายในไซนัสเพิ่มขึ้นและส่งผลต่อการเกิดภาวะท้องมานและตับวาย

กลไกสองประการสุดท้ายของความดันเลือดพอร์ทัลสูงมีความรับผิดชอบต่อการเพิ่มขึ้นของความดันก่อนไซนัสอักเสบและการเกิดอาการแสดงนอกตับของความดันเลือดพอร์ทัลสูง

อันเป็นผลจากความดันเลือดพอร์ทัลสูง ทำให้เกิดอาการทางคลินิกที่สำคัญที่สุดของโรคตับแข็ง ได้แก่ การต่อหลอดเลือดบริเวณพอร์ทัลคาวัล ภาวะท้องมาน ม้ามโต

ผลที่สำคัญประการหนึ่งของการพัฒนาของการเชื่อมต่อระหว่างพอร์ทอคาวัลและการเลี่ยงผ่านเนื้อตับคือการปิดการทำงานบางส่วน ในทางกลับกัน สิ่งนี้จะส่งผลให้เกิดภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือด (ผลจากการปิดระบบเรติคูโลฮิสทิ โอไซต์ ของตับ การผิดปกติของแบคทีเรียในลำไส้และการทำงานผิดปกติ) ภาวะเอนโดทอกซิน ในเลือด การทำงานของ อัลโดสเตอโรน เอสโตรเจน ฮีสตามีนลดลง การส่งสารไปยังตับ ( อินซูลินกลูคากอน ) ลดลง และการทำงานของเซลล์ตับผิดปกติ

ผลที่ร้ายแรงที่สุดและมีแนวโน้มไม่ดีที่สุดของการทำทางแยกพอร์ตโทคาวัลคืออาการโคม่าจากภายนอก (พอร์ตโทคาวัล)

[ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ]

พยาธิสภาพของโรคตับเสื่อม

นอกจากความดันเลือดพอร์ทัลสูงแล้ว กลุ่มอาการเซลล์ตับไม่เพียงพอถือเป็นอาการที่สำคัญที่สุดของโรคตับแข็ง และมีสาเหตุมาจากเหตุผลดังต่อไปนี้:

• การดำเนินการต่อเนื่องของปัจจัยก่อโรค (สาเหตุ) หลักและกระบวนการภูมิคุ้มกันตนเอง
• ความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในตับ (การระบายเลือดจากตับผ่านช่องต่อระหว่างตับกับผนังหลอดเลือด การแยกเลือดภายในตับ และเลือดไปเลี้ยงเนื้อตับลดลง การไหลเวียนโลหิตภายในกลีบตับผิดปกติ)

จากปัจจัยดังกล่าวข้างต้น ทำให้มวลของเซลล์ตับที่ทำงานได้และกิจกรรมการทำงานลดลง ส่งผลให้เกิดภาวะเซลล์ตับทำงานไม่เพียงพอ โดยอาการที่รุนแรงที่สุดคือภาวะโคม่าที่ตับ

[ 110 ], [ 111 ], [ 112 ], [ 113 ], [ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ]

อาการ โรคตับแข็ง

ตับแข็งอาจไม่มีอาการเป็นเวลาหลายปี อาการเริ่มแรกของตับแข็งมักไม่ปกติ (อ่อนแรงทั่วไป เบื่ออาหาร อ่อนแรง และน้ำหนักลด) โดยทั่วไปจะคลำตับได้และแข็ง มีขอบมน แต่บางครั้งก็มีขนาดเล็กและคลำได้ยาก ต่อมน้ำเหลืองมักคลำไม่ได้

โดยทั่วไป ภาวะทุพโภชนาการร่วมกับอาการเบื่ออาหารและรับประทานอาหารไม่ดี การหลั่งน้ำดีไม่เพียงพอ จะทำให้การดูดซึมไขมันและวิตามินที่ละลายในไขมันลดลง โดยทั่วไป ผู้ป่วยตับแข็งจากโรคตับจากแอลกอฮอล์จะมีเอนไซม์ของตับอ่อนไม่เพียงพอ ซึ่งส่งผลให้การดูดซึมผิดปกติ

หากมีภาวะท่อน้ำดีอุดตัน (เช่น ในตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิ) อาจเกิดอาการดีซ่าน อาการคัน และอาการไขมันเกาะตับได้ ความดันเลือดในพอร์ทัลสูงนั้นเกิดจากเลือดออกในทางเดินอาหารจากหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร โรคกระเพาะอาหาร หรือริดสีดวงทวารจากหลอดเลือดขอด ม้ามโตและม้ามโตผิดปกติ โรคเยื่อหุ้มสมองส่วนหน้าและอาการบวมน้ำ ในระยะสุดท้ายของโรค อาจเกิดภาวะตับวาย ทำให้เกิดภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ อาจเกิดกลุ่มอาการตับไต และเกิดภาวะดีซ่านและโรคเยื่อหุ้มสมองส่วนหน้า

ลักษณะทางคลินิกอื่นๆ อาจบ่งชี้ถึงโรคตับเรื้อรังหรือการดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป แต่ไม่ใช่ลักษณะเฉพาะของโรคตับแข็ง ได้แก่ กล้ามเนื้อฝ่อ ฝ่ามือแดง ต่อมน้ำลายข้างหูโต เล็บขาว โรคดูพูยเตรน เนื้องอกหลอดเลือดแดงบริเวณแขน (ปกติ < 10) เต้านมโตในผู้ชาย ผมร่วงที่รักแร้ อัณฑะฝ่อ และเส้นประสาทส่วนปลายอักเสบ

[ 118 ]

รูปแบบ

การจำแนกประเภทระหว่างประเทศของโรคตับเรื้อรังที่แพร่กระจาย (World Association for the Study of Liver Diseases, Acapulco, 1974; WHO, 1978) แบ่งรูปแบบทางสัณฐานวิทยาของโรคตับแข็งออกเป็นดังนี้: ตับแข็งแบบไมโครโนดูลาร์ ตับแข็งแบบแมคโครโนดูลาร์ ตับแข็งแบบผสม (แมโคร-ไมโครโนดูลาร์) และตับแข็งแบบผนังกั้นไม่สมบูรณ์

เกณฑ์หลักในการแบ่งโรคตับแข็งคือขนาดของก้อนเนื้อ

ในโรคตับแข็งแบบไมโครโนดูลาร์ พื้นผิวของตับจะแสดงเป็นต่อมน้ำเหลืองขนาดเล็กที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 1-3 มม. อยู่สม่ำเสมอและมีขนาดเกือบเท่ากัน คั่นด้วยเนื้อเยื่อแผลเป็นแบบตาข่ายเรียบบาง (กว้างประมาณ 2 มม.) เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ จะเห็นได้ว่ามีผนังกั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบางๆ ที่มีความกว้างเท่ากันโดยประมาณ โดยแบ่งกลีบตับออกเป็นซูโดลูบูลแยกกัน ซูโดลูบูลที่มีขนาดใกล้เคียงกันโดยทั่วไปจะไม่มีช่องทางเข้าและหลอดเลือดดำตับ

ตับในโรคตับแข็งชนิดไมโครโนดูลาร์ไม่ได้มีขนาดใหญ่ขึ้นมากหรือมีขนาดปกติ โรคตับแข็งชนิดนี้มักเกิดจากโรคพิษสุราเรื้อรัง ท่อน้ำดีอุดตัน ภาวะเลือดคั่งในตับ และหลอดเลือดดำในตับคั่งเป็นเวลานาน

ในโรคตับแข็งชนิดแมคโครโนดูลาร์ ตับมักจะผิดรูปอย่างเห็นได้ชัด พื้นผิวของตับแสดงเป็นต่อมน้ำเหลืองที่มีขนาดต่างกัน (มากกว่า 3 มม. อย่างมีนัยสำคัญ บางครั้งมีเส้นผ่านศูนย์กลางถึง 5 ซม.) ซึ่งแยกจากกันด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มีความกว้างต่างกันและไม่สม่ำเสมอ เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ โรคตับแข็งชนิดแมคโครโนดูลาร์มีลักษณะเป็นต่อมน้ำเหลืองเทียมที่มีขนาดต่างกัน ซึ่งเป็นเครือข่ายเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ไม่สม่ำเสมอในรูปแบบของต่อมน้ำเหลืองพอร์ทัล 3 ต่อมขึ้นไปและหลอดเลือดดำส่วนกลางที่มีระยะห่างกันใกล้ชิดกัน

โรคตับแข็งชนิดไมโครโหนดและแมคโครโหนดผสมเป็นการรวมลักษณะของโรคตับแข็งชนิดไมโครโหนดและแมคโครโหนด และในกรณีส่วนใหญ่จะเป็นขั้นตอนกลางของการเปลี่ยนผ่านจากโรคตับแข็งชนิดไมโครโหนดไปเป็นโรคตับแข็งชนิดแมคโครโหนด

โดยทั่วไปแล้ว ในรูปแบบผสม จำนวนโหนดเล็กและใหญ่จะเกือบเท่ากัน

โรคตับแข็งแบบผนังกั้นไม่สมบูรณ์มีลักษณะเฉพาะคือมีผนังกั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ผ่าเอาเนื้อเยื่อตับออกและมักจบลงแบบไม่ทันตั้งตัว โดยไม่ได้เชื่อมระหว่างช่องพอร์ทัลกับหลอดเลือดดำส่วนกลาง มีการงอกใหม่เกิดขึ้น แต่เป็นแบบกระจายตัวมากกว่าจะเป็นก้อน เมื่อพิจารณาทางเนื้อเยื่อวิทยา จะพบว่าเป็นแผ่นตับที่มี 2 ชั้นและเซลล์ตับมีการขยายตัวแบบท่อเทียม ("การสร้างโรเซตต์")

นอกจากนี้ ยังแยกแยะรูปแบบตับแข็งแบบโมโนโลบูลาร์ มัลติโลบูลาร์ และโมโนมัลติโลบูลาร์ได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์

โดยทั่วไป โรคตับแข็งแบบไมโครโนดูลาร์มักเป็นแบบกลีบเนื้อเดียว (กลีบเนื้อขนาดเล็กประกอบด้วยส่วนหนึ่งของกลีบเนื้อเดียว); แบบแมคโครโนดูลาร์เป็นแบบกลีบเนื้อหลายกลีบ (กลีบเนื้อเทียมประกอบด้วยส่วนที่เหลือของกลีบเนื้อจำนวนมาก); แบบแมคโครไมโครโนดูลาร์เป็นแบบกลีบเนื้อเดียวหลายกลีบ (จำนวนของกลีบเนื้อเดียวและหลายกลีบเนื้อเท่ากันโดยประมาณ)

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ]

การจำแนกโรคตับแข็ง

โรคตับแข็งไม่มีการแบ่งประเภทอย่างใดอย่างหนึ่ง ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่เห็นว่าควรแบ่งประเภทโรคตับแข็งตามสาเหตุ ลักษณะทางสัณฐานวิทยา ระยะของความดันเลือดในพอร์ทัลสูงและการทำงานของเซลล์ตับไม่เพียงพอ กิจกรรมของกระบวนการอักเสบ และรูปแบบการดำเนินโรค

[ 122 ], [ 123 ]

การวินิจฉัย โรคตับแข็ง

การวินิจฉัยโรคตับแข็งทำได้โดยการตรวจดูต่อมน้ำเหลืองในตับหลายต่อมร่วมกับการเกิดพังผืด ซึ่งอาจทำได้ด้วยการตรวจด้วยสายตาโดยตรง เช่น การผ่าตัดเปิดหน้าท้องหรือการส่องกล้อง อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อวินิจฉัยโรคตับแข็งโดยเฉพาะ เนื่องจากอาจทำให้ตับวายได้แม้ว่าการทำงานของตับจะดีขึ้นแล้วก็ตาม

ในระหว่างการส่องกล้อง จะมองเห็นก้อนเนื้อบนพื้นผิวของตับ ซึ่งสามารถนำไปทำการตรวจชิ้นเนื้อแบบเจาะจงได้

การตรวจด้วยรังสีเอกซ์แสดงให้เห็นการดูดซึมของสารเภสัชรังสีที่ลดลง การกระจายที่ไม่สม่ำเสมอ และการดูดซึมโดยม้ามและไขกระดูก ไม่สามารถมองเห็นต่อมน้ำเหลืองได้

ในการตรวจอัลตราซาวนด์ (อัลตราซาวนด์ของตับ) อาการของโรคตับแข็งคือความหนาแน่นของเนื้อตับที่ไม่เท่ากันและบริเวณที่มีเสียงสะท้อนมากขึ้น กลีบคอเดตขยายใหญ่ขึ้น อย่างไรก็ตาม ข้อมูลอัลตราซาวนด์ไม่สามารถวินิจฉัยโรคตับแข็งได้จนกว่าจะมีอาการบวมน้ำ ต่อมน้ำเหลืองที่ฟื้นฟูอาจมีลักษณะคล้ายกับรอยโรคในตับที่เป็นจุดจำเป็นต้องสังเกตหรือกำหนดระดับอัลฟา-ฟีโตโปรตีน แบบไดนามิกเพื่อแยกแยะลักษณะที่เป็นอันตรายของต่อมน้ำเหลืองเหล่านี้

การวินิจฉัยโรคตับแข็งและภาวะแทรกซ้อนโดยใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) เป็นวิธีที่ประหยัดต้นทุน เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องช่วยให้สามารถประเมินขนาดของตับและเผยให้เห็นความไม่เรียบของพื้นผิวที่เกิดจากต่อมน้ำเหลืองได้ การสแกน CT ไม่สามารถแยกแยะต่อมน้ำเหลืองที่สร้างใหม่จากเนื้อเยื่อตับส่วนอื่นได้ การสแกน CT สามารถตรวจจับการแทรกซึมของไขมัน ความหนาแน่นของเนื้อเยื่อตับที่เพิ่มขึ้นอันเกิดจากการสะสมของธาตุเหล็ก และรอยโรคที่กินพื้นที่ หลังจากให้สารทึบแสงทางเส้นเลือดแล้ว จะเห็นเส้นเลือดพอร์ทัลและเส้นเลือดตับ รวมถึงหลอดเลือดข้างและม้ามที่โต ซึ่งเป็นสัญญาณที่เชื่อถือได้ของความดันเลือดพอร์ทัลสูง การตรวจพบหลอดเลือดข้างขนาดใหญ่ ซึ่งโดยปกติจะอยู่รอบม้ามหรือหลอดอาหาร ทำหน้าที่เป็นข้อมูลเพิ่มเติมสำหรับอาการทางคลินิกของโรคสมองพอร์ทัลเรื้อรัง อาจตรวจพบอาการบวมน้ำในช่องท้อง หากมีนิ่วในถุงน้ำดีหรือท่อน้ำดีร่วม จะเห็นเงาของนิ่วในเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ การสแกน CT เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการติดตามการดำเนินไปของโรคตับแข็ง สามารถทำการตรวจชิ้นเนื้อตับโดยกำหนดเป้าหมายโดยใช้ CT นำทางได้โดยมีความเสี่ยงน้อยที่สุด

การวินิจฉัยโรคตับแข็งจากการตรวจชิ้นเนื้ออาจเป็นเรื่องยาก การย้อมเรติคูลินและคอลลาเจนอาจเผยให้เห็นขอบของเนื้อเยื่อเส้นใยรอบก้อนเนื้อ

การไม่มีเส้นทางพอร์ทัล ความผิดปกติของรูปแบบหลอดเลือด การตรวจพบกิ่งก้านของหลอดเลือดแดงตับที่ไม่ได้มาพร้อมกับกิ่งก้านของหลอดเลือดดำพอร์ทัล การมีต่อมน้ำเหลืองที่มีผนังกั้นเป็นเส้นใย ความไม่เหมือนกันของขนาดและลักษณะของเซลล์ตับในบริเวณต่างๆ และการหนาตัวของลำแสงตับ ล้วนมีความสำคัญในการวินิจฉัย

[ 124 ]

การประเมินการทำงานของตับ

อาการตับวายจะแสดงออกมาด้วยอาการตัวเหลืองท้องมาน โรคสมองเสื่อม ระดับ อัลบูมินในซีรั่มต่ำและภาวะพรอทรอมบินบกพร่อง ซึ่งไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยการให้วิตามินเค

ความดันเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัลสูงได้รับการวินิจฉัยจากม้ามโตและเส้นเลือดขอดของหลอดอาหาร รวมถึงความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลที่เพิ่มขึ้น ซึ่งสามารถตรวจพบได้ด้วยวิธีการวิจัยสมัยใหม่

การติดตามแบบไดนามิกของภาพทางคลินิกและเนื้อเยื่อวิทยา รวมถึงตัวบ่งชี้ทางชีวเคมีของการทำงานของตับ ช่วยให้เราสามารถประเมินการดำเนินของโรคตับแข็งได้ ซึ่งอาจเป็นแบบลุกลาม ถดถอย หรือคงที่

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ]

ตัวอย่างการกำหนดการวินิจฉัยโรคตับแข็ง

การวินิจฉัยผู้ป่วยแต่ละรายควรระบุถึงสาเหตุ การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยา และการทำงานของตับ ตัวอย่างการวินิจฉัยทางคลินิกโดยละเอียดมีดังต่อไปนี้

1. ตับแข็งชนิดลุกลามเป็นก้อนใหญ่อันเป็นผลจากโรคตับอักเสบ บี ที่มีเซลล์ตับไม่เพียงพอ และความดันเลือดพอร์ทัลสูง
2. โรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์แบบเป็นก้อนเล็กและถอยหลังพร้อมกับความไม่เพียงพอของเซลล์ตับ และมีอาการของความดันเลือดพอร์ทัลสูงเพียงเล็กน้อย
3. ตับแข็งแบบก้าวหน้าที่มีก้อนเล็กและก้อนใหญ่ผสมกันอันเนื่องมาจากการตีบแคบของท่อน้ำดีร่วมกับความไม่เพียงพอของเซลล์ตับเล็กน้อยและความดันเลือดพอร์ทัลสูง

[ 129 ], [ 130 ], [ 131 ], [ 132 ], [ 133 ]

ข้อมูลห้องปฏิบัติการและเครื่องมือในโรคตับแข็ง

1. การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์: โรคโลหิตจาง (มักพบร่วมกับโรคตับแข็งที่สูญเสียการชดเชย) โดยมีการพัฒนาของโรคม้ามโต - ภาวะเม็ดเลือดต่ำ; ในช่วงที่โรคตับแข็งกำเริบ - เม็ดเลือดขาวสูง (อาจมีการเปลี่ยนแปลงของสูตรเม็ดเลือดขาวไปทางซ้ายได้) ESRเพิ่ม ขึ้น
2. การตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไป:ในระยะที่โรคดำเนินไป รวมทั้งในระยะที่มีการพัฒนาของโรคตับไต - โปรตีนในปัสสาวะ ไซลินดรูเรีย ไมโครฮีมาตูเรีย
3. ชีวเคมีในเลือด: การเปลี่ยนแปลงจะเด่นชัดมากขึ้นในระยะที่ตับแข็งและเสื่อมลง รวมทั้งการพัฒนาของความไม่เพียงพอของเซลล์ตับ ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงโดยมีบิลิรูบิน ทั้งแบบคอนจูเกตและแบบไม่คอนจูเกตเพิ่มขึ้น อัลบูมินในเลือดต่ำ อัลฟา 2 และ y-globulinemia สูง ไทมอลสูงและค่าการทดสอบซับลิเมตต่ำ โปรทรอมบิเนเมียต่ำยูเรียและ ระดับ คอเลสเตอรอล ลด ลง กิจกรรมของอะลานีนอะมิโนทรานสเฟอเรส เอนไซม์ y-glutamyl transpeptidase และเอนไซม์เฉพาะอวัยวะในตับสูง: ฟรุกโตส-1-ฟอสเฟตอัลโดเลส อาร์จิเนส นิวคลีโอไทเดส ออร์นิทีนคาร์บามอยล์ทรานสเฟอเรส เมื่อตับแข็งอย่างรุนแรง อาการทางชีวเคมีของกระบวนการอักเสบจะเด่นชัด - ปริมาณแฮปโตโกลบิน ไฟบริน กรดซาลิก และซีโรมูคอยด์ในเลือดเพิ่มขึ้น มีปริมาณของโปรคอลลาเจน-III เปปไทด์ ซึ่งเป็นสารตั้งต้นของคอลลาเจน เพิ่มขึ้น ซึ่งบ่งบอกถึงความรุนแรงของการสร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในตับ (ปกติ ปริมาณของโปรคอลลาเจน-III เปปไทด์บริเวณปลายอะมิโนจะอยู่ระหว่าง 5 ถึง 12 นาโนกรัม/มิลลิลิตร)
4. การตรวจเลือดทางภูมิคุ้มกัน: ปริมาณและการทำงานของเซลล์ T-lymphocyte suppressor ลดลง ระดับอิมมูโนโกลบูลินเพิ่มขึ้น เซลล์ T-lymphocyte มีความไวต่อไลโปโปรตีนเฉพาะตับมากเกินไป การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้จะเด่นชัดมากขึ้นในระยะที่ตับแข็ง
5. การตรวจอัลตราซาวนด์ของตับ: ในระยะเริ่มต้นของโรคตับแข็ง ตรวจพบตับโต เนื้อตับมีลักษณะเป็นเนื้อเดียวกัน บางครั้งมีเสียงสะท้อนสูง เมื่อโรคดำเนินไป เมื่อมีโรคตับแข็งแบบไมโครโนดูลาร์ จะทำให้เสียงสะท้อนของเนื้อตับเพิ่มขึ้นเป็นเนื้อเดียวกัน เมื่อมีโรคตับแข็งแบบแมคโครโนดูลาร์ เนื้อตับจะมีลักษณะไม่เหมือนกัน ตรวจพบต่อมน้ำเหลืองที่สร้างใหม่ซึ่งมีความหนาแน่นเพิ่มขึ้น โดยปกติจะมีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 2 ซม. อาจมีความไม่สม่ำเสมอของโครงร่างตับได้เนื่องจากต่อมน้ำเหลืองที่สร้างใหม่ AI Shatikhin และ IV Makolkin (1983) แนะนำว่าควรกำหนดให้การรวมตัวของเสียงสะท้อนที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 1 ซม. เป็นการรวมตัวของเสียงสะท้อนที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางเล็ก และมากกว่า 1 ซม. เป็นการรวมตัวของเสียงสะท้อนที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ ในกรณีนี้ ภาวะมีบุตรยากในระยะเล็กมักสัมพันธ์กับโรคตับแข็งแบบไมโครโนดูลาร์ โรคตับแข็งแบบโฟกัสใหญ่ - ไปจนถึงโรคตับแข็งแบบแมคโครโนดูลาร์ และการมีอยู่ของความไม่เหมือนกันของทั้งสองขนาด - ไปจนถึงโรคตับแข็งแบบแมคโครโนดูลาร์ผสมกัน เมื่อพังผืดดำเนินไป ขนาดของกลีบตับด้านขวาจะลดลง และกลีบตับด้านซ้ายและกลีบคอเดตจะเพิ่มขึ้น ในระยะสุดท้ายของโรคตับแข็งตับอาจมีขนาดเล็กลงอย่างมาก นอกจากนี้ ยังตรวจพบม้ามโตและอาการของความดันเลือดพอร์ทัลสูงอีกด้วย
6. การส่องกล้องตรวจช่องท้อง ตับแข็งชนิดก้อนเนื้อขนาดใหญ่มีลักษณะเด่นดังนี้ - ตรวจพบต่อมน้ำเหลืองขนาดใหญ่ (เส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 3 มม.) ที่มีรูปร่างกลมหรือไม่สม่ำเสมอ มีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เป็นแผลเป็นสีขาวอมเทาที่หดลึกระหว่างต่อมน้ำเหลือง ต่อมน้ำเหลืองที่เพิ่งก่อตัวจะมีสีแดงสด ส่วนต่อมน้ำเหลืองที่เกิดขึ้นก่อนหน้านี้จะมีสีน้ำตาล ตับแข็งชนิดก้อนเนื้อขนาดเล็กมีลักษณะเด่นคือตับผิดรูปเล็กน้อย ตับจะมีสีแดงสดหรือสีชมพูอมเทา สามารถตรวจพบก้อนเนื้อที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 0.3 ซม. ในบางกรณี ไม่พบก้อนเนื้อที่กำลังสร้างใหม่ มีเพียงการหนาตัวของแคปซูลตับเท่านั้น
7. การตรวจชิ้นเนื้อตับ ตับแข็งชนิดไมโครโนดูลาร์มีลักษณะเป็นผนังกั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบางๆ ที่มีความกว้างเท่ากัน ซึ่งจะแยกตับออกเป็นซูโดลูบูลแยกกันที่มีขนาดเท่ากันโดยประมาณ ซูโดลูบูลจะมีเฉพาะช่องพอร์ทัลและหลอดเลือดดำของตับในบางครั้งเท่านั้น โดยแต่ละช่องหรือเกือบทั้งหมดจะเกี่ยวข้องกับกระบวนการนี้ ปุ่มที่สร้างใหม่จะมีขนาดไม่เกิน 3 มม. ตับแข็งชนิดมาโครโนดูลาร์มีลักษณะเป็นซูโดลูบูลที่มีขนาดแตกต่างกัน ซึ่งเป็นเครือข่ายเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ไม่สม่ำเสมอในรูปแบบของเส้นใยที่มีความกว้างแตกต่างกัน โดยมักมีกลุ่มไตรแอดพอร์ทัลและหลอดเลือดดำส่วนกลางที่อยู่ห่างกันมาก ตับแข็งชนิดมาโครโนดูลาร์ผสมมีลักษณะของตับแข็งชนิดไมโครนูดูลาร์และมาโครโนดูลาร์รวมกัน

ภาวะตับแข็งผนังกั้นห้องไม่สมบูรณ์มีลักษณะอาการดังนี้:

• ผนังกั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ผ่าเนื้อเยื่อ (มักจบลงโดยไม่รู้ตัว โดยไม่ได้เชื่อมสนามพอร์ทัลกับหลอดเลือดดำส่วนกลาง)
• ก้อนเนื้อที่เกิดใหม่ไม่ปรากฏให้เห็น
• การสร้างใหม่จะเกิดขึ้นแบบกระจัดกระจายในธรรมชาติ และแสดงออกมาในรูปแบบของแผ่นตับสองแถวและการแบ่งตัวของเซลล์ตับแบบท่อเทียม

7. การสแกนด้วยไอโซโทปรังสีเผยให้เห็นตับโต การเปลี่ยนแปลงในตับแบบกระจาย ม้ามโต การสแกนด้วยไอโซโทปรังสีตับเผยให้เห็นการลดลงของหน้าที่การหลั่งและการขับถ่ายของตับ
8. ในโรคตับแข็งจากไวรัส จะตรวจพบเครื่องหมายของไวรัสตับอักเสบ B, C และ D ในซีรั่มเลือด
9. การตรวจ FEGDS และการเอกซเรย์ของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารเผยให้เห็นเส้นเลือดขอดของหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร โรคกระเพาะเรื้อรัง และในผู้ป่วยบางราย อาจมีแผลในกระเพาะอาหารหรือแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น

[ 134 ], [ 135 ], [ 136 ], [ 137 ]

ความสัมพันธ์ทางคลินิกและสัณฐานวิทยา

1. ลักษณะทางโภชนาการ ในโรคตับแข็ง การสะสมไขมันและมวลกล้ามเนื้อมักลดลง โดยเฉพาะในผู้ติดสุราและผู้ป่วยในกลุ่ม C ของเด็ก กล้ามเนื้อฝ่อเกิดจากการลดลงของการสังเคราะห์โปรตีนในกล้ามเนื้อ ซึ่งเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของการเผาผลาญโปรตีนในร่างกายโดยรวม เมื่อโรคดำเนินไป การใช้พลังงานของร่างกายขณะพักผ่อนจะเพิ่มขึ้น รูปแบบนี้ยังคงดำเนินต่อไปแม้หลังจากการปลูกถ่ายตับ หากผู้ป่วยได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ

ผู้ป่วยตับแข็งอาจมีปัญหาเรื่องการรับรสและกลิ่น ผู้ป่วย (โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง) ไม่ค่อยใส่ใจดูแลสภาพช่องปากและสุขอนามัยของตนเอง ส่งผลให้ฟันและปริทันต์ได้รับความเสียหายบ่อยครั้ง แม้ว่าตับแข็งจะไม่ทำให้เกิดโรคดังกล่าวก็ตาม

2. อาการทางตา: ผู้ป่วยโรคตับแข็งมีอุบัติการณ์การหดตัวของเปลือกตาและเปลือกตาบนผิดปกติมากกว่าประชากรทั่วไป

ไม่มีสัญญาณของโรคไทรอยด์ ระดับไทรอกซินอิสระในซีรั่มอยู่ในเกณฑ์ปกติ

3. ต่อมน้ำลายข้างพาโรทิดโตขึ้นและเกิดการหดเกร็งแบบดูพูยเตรน ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์ด้วย
4. อาการข้อแข็งและข้อเสื่อมแบบหนาอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในโรคตับแข็ง โดยเฉพาะตับแข็งจากน้ำดี ซึ่งอาจเกิดจากลิ่มเลือดที่เคลื่อนผ่านเส้นเลือดแดงและหลอดเลือดดำในปอดเข้าไปในระบบไหลเวียนเลือดส่วนปลายได้ง่ายและอุดตันเส้นเลือดฝอย ทำให้มีการปล่อยสารกระตุ้นการเจริญเติบโตจากเกล็ดเลือดออกมา
5. ตะคริวกล้ามเนื้อจะเกิดขึ้นบ่อยกว่าในผู้ที่ตับแข็งมากกว่าในผู้ที่มีตับแข็งแรง ความถี่ของตะคริวสัมพันธ์กับภาวะท้องมาน ความดันโลหิตเฉลี่ยต่ำ และกิจกรรมของเรนินในพลาสมา ตะคริวกล้ามเนื้อมักได้รับการรักษาด้วยควินินซัลเฟตทางปาก สามารถเพิ่มปริมาณเลือดที่ไหลเวียนได้อย่างมีประสิทธิภาพโดยการถ่ายอัลบูมินของมนุษย์ทุกสัปดาห์
6. โรคไขมันในเลือดสูงมักเกิดขึ้นแม้ไม่มีอาการตับอ่อนอักเสบหรือติดสุรา ซึ่งอาจเกิดจากตับหลั่งกรดน้ำดีน้อยลง
7. ม้ามโตและหลอดเลือดดำข้างเคียงขยายตัวที่ผนังหน้าท้องมักบ่งชี้ถึงการมีความดันเลือดพอร์ทัลสูง
8. ไส้เลื่อนที่ผนังช่องท้องร่วมกับอาการบวมน้ำในช่องท้องพบได้บ่อย ไม่ควรให้การรักษาแบบรุนแรง เว้นแต่จะเป็นอันตรายถึงชีวิตหรือหากอาการบวมน้ำในช่องท้องไม่ได้รับการชดเชยอย่างเพียงพอ
9. อาการทางระบบทางเดินอาหาร ตรวจพบเส้นเลือดขอดจากการส่องกล้อง จากการศึกษาผู้ป่วยตับแข็ง 324 ราย พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 11 มีแผลในกระเพาะอาหาร ผู้ป่วยที่เป็นพาหะของตับแข็งมักเกิดแผลในกระเพาะอาหารบ่อยกว่าผู้ป่วยร้อยละ 70 ที่ไม่มีอาการ แผลในลำไส้เล็กส่วนต้นมักเกิดขึ้นมากกว่าในกระเพาะอาหาร หายช้ากว่า และกลับมาเป็นซ้ำบ่อยกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีตับแข็ง

โรคลำไส้เล็กผิดปกติจากแอลกอฮอล์เกิดขึ้น 30% ของผู้ป่วย โดยมักเกิดขึ้นพร้อมกับอาการท้องมานมากกว่าไม่มีอาการท้องมาน (37% เทียบกับ 5%)

10. มะเร็งตับระยะเริ่มต้นเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในโรคตับแข็งทุกประเภท ยกเว้นตับแข็งจากท่อน้ำดีและตับแข็งจากหัวใจ เชื่อกันว่าการแพร่กระจายของเนื้องอกไปที่ตับเกิดขึ้นได้น้อย เนื่องจากเนื้องอกนอกตับมักไม่เกิดขึ้นในโรคตับแข็ง อย่างไรก็ตาม เมื่อเปรียบเทียบความถี่ของการแพร่กระจายของเนื้องอกในตับในผู้ป่วยที่เป็นตับแข็งและไม่มีตับแข็ง พบว่าการมีตับแข็งไม่ส่งผลต่อตับแข็ง
11. นิ่วในถุงน้ำดี การตรวจอัลตราซาวนด์ในผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังพบนิ่วในถุงน้ำดี (โดยปกติจะมีเม็ดสี) ในผู้ชาย 18.59% และผู้หญิง 31.2% ซึ่งพบได้บ่อยกว่าในประชากรทั่วไป 4-5 เท่า การมีนิ่วไม่ส่งผลต่อการอยู่รอด อัตราส่วนกรดน้ำดีต่อบิลิรูบินที่ไม่จับคู่ต่ำและระดับบิลิรูบินโมโนจับคู่ในน้ำดีสูงมากทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดนิ่วในถุงน้ำดี ในโรคนิ่วที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ควรหลีกเลี่ยงการรักษาด้วยการผ่าตัด เนื่องจากมีความเสี่ยงในการผ่าตัดสูงมาก
12. โรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังที่เป็นซ้ำและมีการสะสมแคลเซียมในตับอ่อนเป็นเรื่องปกติในโรคตับจากแอลกอฮอล์
13. ความเสียหายของระบบหัวใจและหลอดเลือด ในผู้ป่วยตับแข็ง หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดแดงใหญ่แข็งตัวในหลอดเลือดหัวใจจะเกิดน้อยกว่าในประชากรทั่วไป กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเกิดขึ้นน้อยกว่าเกือบ 4 เท่าในผู้ป่วยที่ชันสูตรพลิกศพที่มีตับแข็งเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่มีตับแข็ง ในตับแข็ง ปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจและอัตราการเต้นของหัวใจจะเพิ่มขึ้น ในขณะที่ความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายและความดันโลหิตลดลง ในระหว่างการทดสอบการออกกำลังกาย ค่าสูงสุดของอัตราการเต้นของหัวใจและปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจจะไม่ถึงค่าที่คาดไว้ และสังเกตเห็นสัญญาณของระบบประสาทอัตโนมัติทำงานผิดปกติ เนื่องจากโทนของหลอดเลือดลดลง การตอบสนองของระบบไหลเวียนโลหิตและไตต่อปริมาณเลือดหมุนเวียนที่เพิ่มขึ้นจึงแสดงออกไม่เพียงพอ ซึ่งส่วนหนึ่งเป็นผลมาจากความไวต่อคาเทโคลามีนลดลงและการสังเคราะห์ไนตริกออกไซด์ในผนังหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ในผู้ป่วยโรคตับแข็งซึ่งอยู่ในกลุ่ม C ของเด็ก ปริมาณไนตริกออกไซด์ในอากาศที่หายใจออกจะสูงกว่าคนปกติถึง 2 เท่า
14. ไตเสียหาย ในโรคตับแข็งทุกรูปแบบ การไหลเวียนของเลือดในไตจะบกพร่อง โดยเฉพาะการไหลเวียนของเลือดไปยังคอร์เทกซ์จะบกพร่อง ซึ่งส่งผลให้เกิดโรคตับไต ความดันโลหิตต่ำและภาวะช็อกที่สังเกตได้ในระยะสุดท้ายของโรคตับแข็งทำให้ไตวายเฉียบพลัน

ใน glomeruli จะมีการหนาขึ้นของ mesangium และในระดับที่น้อยกว่านั้นก็คือผนังหลอดเลือดฝอย (glomerulosclerosis) มักพบการสะสมของ IgA ใน mesangium โดยเฉพาะในผู้ที่ติดสุรา การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้มักเกิดขึ้นแบบแฝง แต่บางครั้งอาจมาพร้อมกับปฏิกิริยาการเจริญของเซลล์และอาการทางคลินิกของภาวะไตวายได้ ภาวะ cryoglobulinemia และ glomerulonephritis ที่เกิดจาก membranoproliferative เกิดขึ้นท่ามกลางโรคตับอักเสบซีเรื้อรัง

15. ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ ในโรคตับแข็ง กิจกรรมการจับกินของเซลล์ในระบบเรติคูโลเอนโดทีเลียมจะลดลง ซึ่งส่วนหนึ่งเกิดจากการไหลเวียนเลือดของระบบพอร์ทัลซิสเต็มิก ส่งผลให้การติดเชื้อแบคทีเรีย (มักเกิดจากจุลินทรีย์ในลำไส้) มักเกิดขึ้น ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้พบได้ทุกปีในผู้ป่วยโรคตับแข็งร้อยละ 4.5

มักพบภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในระยะสุดท้ายของตับแข็ง ควรแยกภาวะนี้ออกในกรณีที่มีไข้และอาการของผู้ป่วยทรุดลง ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดมักไม่สามารถวินิจฉัยได้ทันท่วงที ไม่ควรละเลยความเป็นไปได้ของภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียโดยธรรมชาติ ตัวบ่งชี้ที่สำคัญของการติดเชื้อระหว่างการรักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วยตับแข็งที่ขาดการชดเชยคือระดับ IL-6 ในพลาสมา (มากกว่า 200 pg/ml)

อุบัติการณ์ของวัณโรคในผู้ป่วยตับแข็งลดลง แต่เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากวัณโรคยังคงเกิดขึ้นและมักไม่ได้รับการตรวจพบ นอกจากนี้ ยังสังเกตได้ว่าการติดเชื้อทางเดินหายใจในผู้ป่วยตับแข็งมีอาการไม่รุนแรง

16. การเผาผลาญยา การตรวจชิ้นเนื้อตับพบว่าการเผาผลาญยาลดลงเนื่องจากจำนวนเซลล์ตับที่ทำงานได้ลดลง กิจกรรมการเผาผลาญของเซลล์ตับที่เหลือไม่ได้ลดลง

[ 138 ], [ 139 ], [ 140 ], [ 141 ], [ 142 ], [ 143 ], [ 144 ], [ 145 ]

แอนติเจนฮิสโตคอมแพทิบิลิตี้ (HLA)

แอนติเจน HLA-B8 ตรวจพบในผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังที่ไม่มี HBsAg ถึง 60% โดยส่วนใหญ่มักเป็นผู้หญิงอายุต่ำกว่า 40 ปี ซึ่งการบำบัดด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ช่วยให้หายจากโรคได้ การตรวจทางซีรัมวิทยาจะพบแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะและระดับ y-globulin สูง ในโรคตับอักเสบเรื้อรังที่ผล HBsAg เป็นบวก แอนติเจน HLA-B8 จะตรวจพบได้ในอัตราเดียวกับประชากรทั่วไป และพบได้บ่อยกว่านั้นในผู้ป่วยที่มีโรคตับอักเสบเรื้อรังที่ผล HBsAg เป็นลบ แอนติเจน Dw3 ของคลาส II ของระบบ HLA

ในโรคตับจากแอลกอฮอล์ ความถี่ในการตรวจพบแอนติเจน HLA จะแตกต่างกันขึ้นอยู่กับภูมิภาค

มีการเชื่อมโยงระหว่างโรคฮีโมโครมาโตซิสที่ไม่ทราบสาเหตุกับแอนติเจน A3, B7 และ B14 ของระบบ HLA การมีความเชื่อมโยงทางพันธุกรรมกับแอนติเจน HLA A และ B ทำให้สามารถระบุความเสี่ยงสูงของโรคในพี่น้องของผู้ป่วยได้

ข้อมูลเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างโรคตับแข็งน้ำดีขั้นต้นกับแอนติเจนคลาส II ของระบบ HLA ยังคงขัดแย้งกัน

[ 146 ], [ 147 ], [ 148 ], [ 149 ], [ 150 ], [ 151 ], [ 152 ], [ 153 ], [ 154 ], [ 155 ], [ 156 ]

ภาวะไฮเปอร์โกลบูลินในเลือดสูง

โรคตับเรื้อรังมักมาพร้อมกับระดับของโกลบูลิน โดยเฉพาะ y-globulins ในซีรั่มที่เพิ่มขึ้น การวิเคราะห์ด้วยอิเล็กโทรโฟรีซิสมักเผยให้เห็นลักษณะโพลีโคลนัลของภาวะไฮเปอร์-y-globulinemia แม้ว่าในบางกรณีอาจเป็นแบบโมโนโคลนัลก็ตาม การเพิ่มขึ้นของระดับ y-globulins อธิบายได้บางส่วนจากการเพิ่มขึ้นของระดับของออโตแอนติบอดีของเนื้อเยื่อ เช่น ต่อกล้ามเนื้อเรียบ สาเหตุหลักคือการหยุดชะงักของการกำจัดแอนติเจนในลำไส้โดยตับที่ได้รับผลกระทบ ในโรคตับแข็ง ระดับของแอนติบอดีต่อแอนติเจนที่ผลิตในทางเดินอาหาร โดยเฉพาะต่อแอนติเจน Escherichia coli จะเพิ่มขึ้นในซีรั่ม แอนติเจนเหล่านี้จะเลี่ยงผ่านตับ โดยผ่านช่องต่อระหว่างพอร์ทัลซิสเต็มิกหรือผ่านทางเชื่อมภายในตับที่สร้างขึ้นรอบต่อมน้ำเหลืองในตับ เมื่อเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตทั่วร่างกาย แอนติเจนจะกระตุ้นให้มีการสร้างแอนติบอดี โดยเฉพาะในม้าม การเกิดพิษในเลือดทั่วร่างกายสามารถเกิดขึ้นได้ในลักษณะเดียวกัน นอกจากนี้ IgA และสารเชิงซ้อนกับแอนติเจนสามารถเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดทั่วร่างกายได้ ในโรคตับเรื้อรัง กิจกรรมของ T-subpressors ซึ่งทำหน้าที่กด B-lymphocytes จะลดลง ส่งผลให้มีการผลิตแอนติบอดีเพิ่มขึ้น

[ 157 ], [ 158 ], [ 159 ], [ 160 ], [ 161 ], [ 162 ], [ 163 ], [ 164 ], [ 165 ]

คุณค่าการวินิจฉัยของการตรวจชิ้นเนื้อตับ

การเจาะชิ้นเนื้อเพื่อตรวจร่างกายสามารถมีบทบาทสำคัญในการระบุสาเหตุของโรคตับแข็งและระบุการดำเนินของโรคได้ หากมีข้อห้ามในการตรวจชิ้นเนื้อ (เช่น ภาวะท้องมานหรือโรคเลือดแข็งตัวผิดปกติ) ควรทำการตรวจชิ้นเนื้อผ่านเส้นเลือดที่คอ เพื่อประเมินความคืบหน้าของโรค ขอแนะนำให้ทำการตรวจชิ้นเนื้อแบบไดนามิก

การจะได้ตัวอย่างเนื้อตับที่มีขนาดใหญ่เพียงพอ และเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่ออวัยวะอื่นๆ (โดยเฉพาะถุงน้ำดี) ในโรคตับแข็ง ควรทำการตรวจชิ้นเนื้อแบบเจาะจงด้วยเข็มแหลมภายใต้การควบคุมด้วยสายตาระหว่างการอัลตราซาวนด์หรือ CT

[ 166 ], [ 167 ], [ 168 ], [ 169 ], [ 170 ], [ 171 ]

การรักษา โรคตับแข็ง

โดยทั่วไปการรักษาโรคตับแข็งจะรักษาตามอาการ โดยจะประกอบด้วยการหลีกเลี่ยงสารที่ทำลายตับ การให้สารอาหารเพื่อการรักษา (รวมถึงวิตามินเสริม) และการรักษาอาการหลักและภาวะแทรกซ้อน ควรหลีกเลี่ยงเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และยาที่เป็นพิษต่อตับ ควรลดขนาดยาที่เผาผลาญในตับ

ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารและกระเพาะอาหารจำเป็นต้องได้รับการรักษาที่เหมาะสมเพื่อป้องกันเลือดออก ผลการรักษาในเชิงบวกอาจช่วยชะลอการดำเนินของโรคตับแข็งได้ ควรทำการปลูกถ่ายตับในผู้ป่วยตับวายระยะสุดท้ายในผู้เข้ารับการรักษาที่เหมาะสม

ผู้ป่วยบางรายยังคงดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์อย่างต่อเนื่อง แพทย์ควรเตรียมรับมือกับอาการถอนแอลกอฮอล์ที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาล

ภาวะตับแข็งแบบชดเชยต้องได้รับการติดตามแบบไดนามิกเพื่อตรวจพบภาวะเซลล์ตับล้มเหลวอย่างทันท่วงที การรักษาโรคตับแข็งจะได้ผลก็ต่อเมื่อรับประทานอาหารที่สมดุลและงดดื่มแอลกอฮอล์

หากผู้ป่วยไม่หมดแรง ให้รับประทานโปรตีน 1 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมก็เพียงพอแล้ว ไม่ควรให้เมทไธโอนีนหรือยาป้องกันตับชนิดอื่นๆ รับประทานเพิ่มเติม การปฏิเสธเนยและไขมันอื่นๆ ไข่ กาแฟ และช็อกโกแลตไม่มีคุณค่าทางการรักษาใดๆ

ในภาวะตับแข็งที่อาการคงที่ ไม่จำเป็นต้องแนะนำให้รับประทานกรดอะมิโนโซ่กิ่งเพิ่มเติม ในภาวะเสื่อมโทรมอย่างรุนแรง ควรรับประทานอาหารเสริมในปริมาณเล็กน้อยและบ่อยครั้งตามกำหนดร่วมกับอาหารปกติ การรับประทานอาหารให้ครบถ้วนทางสายยางเป็นเวลา 3 สัปดาห์จะมาพร้อมกับระดับอัลบูมินที่เพิ่มขึ้นและดัชนีการพยากรณ์โรคที่กำหนดโดยระบบเกณฑ์เด็กจะดีขึ้น

ในกรณีที่มีการทำงานของเซลล์ตับไม่เพียงพอ โดยมีอาการบวมน้ำและท้องมานร่วมด้วย แนะนำให้จำกัดการบริโภคโซเดียมร่วมกับอาหาร และให้ยาขับปัสสาวะ หากเกิดภาวะสมองเสื่อม จำเป็นต้องจำกัดการบริโภคโปรตีน และให้ยาแล็กทูโลสหรือแล็กทิทอลแทน

ภาวะความดันเลือดพอร์ทัลสูงอาจต้องใช้การบำบัดพิเศษ

ยาป้องกันการเกิดพังผืดในตับ

เป้าหมายประการหนึ่งของการรักษาโรคตับแข็งคือการปิดกั้นการสังเคราะห์คอลลาเจน

การหลั่งโปรคอลลาเจนต้องอาศัยกระบวนการโพลิเมอไรเซชันของไมโครทูบูล กระบวนการนี้สามารถถูกบล็อกได้ด้วยยาที่ไปทำลายคอมเพล็กซ์ไมโครทูบูล เช่น โคลชิซีน โคลชิซีนในขนาด 1 มก./วัน เป็นเวลา 5 วันต่อสัปดาห์ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต อย่างไรก็ตาม ในการศึกษานี้ ผู้ป่วยที่ได้รับโคลชิซีนในช่วงแรกมีระดับอัลบูมินในซีรั่มสูงกว่ากลุ่มควบคุม นอกจากนี้ ผู้ป่วยยังปฏิบัติตามการรักษาน้อยกว่า และหลายรายไม่มาติดตามผลในระยะยาว การศึกษานี้ยังไม่มีข้อสรุปเพียงพอที่จะแนะนำให้ใช้โคลชิซีนในระยะยาวสำหรับโรคตับแข็ง อย่างไรก็ตาม ยานี้ค่อนข้างปลอดภัย โดยมีรายงานผลข้างเคียงเพียงอย่างเดียวคืออาการท้องเสีย

คอร์ติโคสเตียรอยด์มีฤทธิ์ต้านการอักเสบและยับยั้งโพรพิลไฮดรอกซิเลส ยับยั้งการสังเคราะห์คอลลาเจนและยับยั้งโปรคอลลาเจนด้วย คอร์ติโคสเตียรอยด์ใช้รักษาโรคตับอักเสบเรื้อรังจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง

มีการเสนอยาจำนวนหนึ่งสำหรับการรักษาพังผืดในตับ เช่น γ-อินเตอร์เฟอรอนและสารยับยั้งโพรพิลไฮดรอกซิเลสชนิดอื่น เช่น HOE 077 ยังไม่มีการศึกษาวิจัยทางคลินิกเกี่ยวกับประสิทธิภาพของยาเหล่านี้

คาดว่าจะมีการใช้ยาที่กระตุ้นโปรตีเอสนอกเซลล์และช่วยสลายคอลลาเจนในอนาคต อาจมีการพัฒนาวิธีการรักษาโรคตับแข็งแบบใหม่ล่าสุด ซึ่งก็คือ ยีนบำบัด ซึ่งช่วยให้สามารถบล็อกการสังเคราะห์โปรตีนของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันได้โดยตรง

[ 172 ], [ 173 ], [ 174 ]

การรักษาโรคตับแข็งด้วยการผ่าตัด

ในโรคตับแข็ง การผ่าตัดใดๆ ก็ตามมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนและเสียชีวิต อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดในผู้ป่วยตับแข็งที่ไม่มีเลือดออกอยู่ที่ 30% และผู้ป่วยที่รอดชีวิต 30% จะเกิดภาวะแทรกซ้อน ในกลุ่มผู้ป่วย A, B และ C ตามข้อมูลของ Child อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดอยู่ที่ 10, 31 และ 76% ตามลำดับ การพยากรณ์โรคไม่ดีโดยเฉพาะหลังจากการผ่าตัดท่อน้ำดี สำหรับโรคแผลในกระเพาะอาหาร และหลังจากการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ ปัจจัยการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ได้แก่ ระดับ อัลบูมินในซีรั่ม ต่ำ การติดเชื้อร่วม และการเพิ่มขึ้นของเวลาโปรทรอมบิน

หากผู้ป่วยมีการนัดรับการปลูกถ่ายตับ ผู้ป่วยไม่ควรได้รับการผ่าตัดระบบทางเดินอาหารส่วนบน เพราะจะทำให้การปลูกถ่ายยากยิ่งขึ้น

คำอธิบายเกี่ยว กับการผ่าตัดตัดส่วนต่างๆ ที่ประสบความสำเร็จของมะเร็งเซลล์ตับขนาด เล็ก ที่เกิดขึ้นในตับระหว่างโรคตับแข็ง

[ 175 ], [ 176 ], [ 177 ], [ 178 ], [ 179 ], [ 180 ], [ 181 ]

แนวทางการรักษาทางคลินิกสำหรับโรคตับแข็ง

การจัดการโรคตับแข็งเกี่ยวข้องกับหลายแง่มุม และแผนการรักษาควรปรับให้เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยคำนึงถึงความรุนแรงของโรคตับแข็ง สาเหตุ และปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ต่อไปนี้คือแนวทางการรักษาทางคลินิกทั่วไปสำหรับการจัดการโรคตับแข็ง:

1. การรักษาโรคที่เป็นพื้นฐาน:

   • หากโรคตับแข็งเกิดจากแอลกอฮอล์ สิ่งสำคัญคือต้องหยุดดื่มแอลกอฮอล์
   • หากโรคตับแข็งเกิดจากไวรัสตับอักเสบ (ไวรัสตับอักเสบ B หรือ C) ควรมุ่งรักษาด้วยการกดการทำงานของไวรัสด้วยยาต้านไวรัส
   • สาเหตุอื่นๆ ของโรคตับแข็ง เช่น โรคไขมันพอกตับ หรือโรคภูมิคุ้มกัน ควรได้รับการรักษาด้วยวิธีการที่เหมาะสมเช่นกัน

2. โภชนาการที่เหมาะสม:

   • ผู้ป่วยโรคตับแข็งควรรับประทานอาหารที่ช่วยลดภาระของตับ ซึ่งรวมถึงการลดการบริโภคเกลือ ไขมัน และน้ำตาล
   • ผู้ป่วยบางรายอาจต้องรับประทานอาหารแบบพิเศษ เช่น อาหารที่มีโปรตีนสูง เพื่อให้ได้รับสารอาหารตามความต้องการ

3. การตรวจสอบและติดตาม:

   • การตรวจสุขภาพตับกับแพทย์ แพทย์ระบบทางเดินอาหารหรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านตับเป็นประจำเป็นสิ่งจำเป็น เพื่อติดตามสภาพของตับและประสิทธิผลของการรักษา
   • การทดสอบการทำงานของตับ รวมทั้งการตรวจเลือดและระดับเอนไซม์ของตับ

4. การป้องกันภาวะแทรกซ้อน:

   • โรคตับแข็งอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น เลือดออกในช่องท้อง ท้องมาน (มีของเหลวคั่งในช่องท้อง) กลุ่มเส้นเลือดในตับ และอื่นๆ การรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้อาจต้องใช้ยาหรือกระบวนการรักษา

5. การหลีกเลี่ยงยาและสารที่เป็นอันตรายต่อตับ:

   • ผู้ป่วยโรคตับแข็งควรหลีกเลี่ยงยาและสารที่อาจทำลายตับ
   • การใช้ยา แอลกอฮอล์ นิโคติน และสารอันตรายอื่นๆ อย่างไม่ควบคุมอาจทำให้สภาพตับแย่ลงได้

6. การปลูกถ่ายตับ:

   • ในกรณีของตับแข็งขั้นรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม อาจจำเป็นต้องทำการปลูกถ่ายตับ ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินและเตรียมพร้อมสำหรับการปลูกถ่าย

7. การป้องกันการติดเชื้อ:

   • ผู้ป่วยโรคตับแข็งอาจได้รับคำแนะนำให้รับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอและบีเพื่อป้องกันไม่ให้ตับถูกทำลายเพิ่มเติม

สิ่งสำคัญคือต้องเน้นย้ำว่าการจัดการโรคตับแข็งต้องใช้แนวทางการรักษาแบบรายบุคคลและต้องดำเนินการภายใต้การดูแลของแพทย์ ผู้ป่วยโรคตับแข็งควรปฏิบัติตามคำแนะนำทั้งหมดและปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเป็นประจำเพื่อควบคุมอาการอย่างมีประสิทธิภาพ

พยากรณ์

โรคตับแข็งมักมีการพยากรณ์โรคที่ไม่สามารถคาดเดาได้ ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ เช่น สาเหตุ ความรุนแรงของความเสียหาย ภาวะแทรกซ้อน โรคที่เกิดร่วม สภาพร่างกาย และประสิทธิภาพของการรักษา

ผู้ป่วยที่ยังคงดื่มแอลกอฮอล์แม้ในปริมาณเล็กน้อยมักมีแนวโน้มว่าจะมีอาการไม่ดี การจำแนกประเภท Child-Turcotte-Pugh ใช้เพื่อประเมินความรุนแรงของโรค ความเสี่ยงในการผ่าตัด และการพยากรณ์โรคโดยรวมโดยอิงจากข้อมูลทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ

โดยทั่วไปเชื่อกันว่าโรคตับแข็งเป็นภาวะที่ไม่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้ แต่การสังเกตในผู้ป่วยที่เป็น โรค ฮีโมโครมาโทซิสและโรควิลสันแสดงให้เห็นว่าภาวะพังผืดสามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้ด้วยการรักษา ดังนั้นจึงยังไม่มีการพิสูจน์แนวคิดเรื่องภาวะตับแข็งไม่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้

โรคตับแข็งไม่ได้ลุกลามเสมอไป การรักษาสามารถหยุดการลุกลามของโรคได้

การพัฒนาของวิธีการปลูกถ่ายตับทำให้มีความต้องการในการคาดการณ์การดำเนินของโรคตับแข็งมากขึ้น เพื่อให้สามารถส่งผู้ป่วยไปผ่าตัดได้ทันเวลา จำเป็นต้องทราบการพยากรณ์โรคที่แม่นยำที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

ระบบเกณฑ์การพยากรณ์โรคสำหรับเด็ก (กลุ่ม A, B และ C) จะคำนึงถึงการมีอยู่ของโรคดีซ่าน ท้องมาน โรคสมองเสื่อม ระดับอัลบูมินในซีรั่ม และคุณภาพโภชนาการ ทำให้สามารถพยากรณ์โรคในระยะสั้นได้ค่อนข้างแม่นยำ ในระบบการพยากรณ์โรค Child-Pugh ที่ดัดแปลง แทนที่จะคำนึงถึงคุณภาพโภชนาการ ระดับโปรทรอมบินและความรุนแรงของอาการที่ระบุไว้ในแต่ละจุดจะถูกนำมาพิจารณา โดยอิงจากจำนวนจุดทั้งหมด ผู้ป่วยจะถูกจัดเข้ากลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง ได้แก่ กลุ่ม A, B หรือ C อย่างไรก็ตาม ข้อมูลในเอกสารยังไม่ชัดเจน เนื่องจากการประเมินอาการในแต่ละจุดนั้นไม่แน่นอน

ดัชนีการพยากรณ์คำนวณจากแบบจำลองการถดถอยความเสี่ยงตามสัดส่วนของค็อกซ์ การพยากรณ์โรคที่ไม่พึงประสงค์จะระบุได้จากเวลาโปรทรอมบินที่เพิ่มขึ้น อาการบวมน้ำอย่างมีนัยสำคัญ เลือดออกในทางเดินอาหาร อายุมากขึ้น ดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไปในแต่ละวัน บิลิรูบินสูงและกิจกรรมฟอสฟาเตสอัลคาไลน์สูง อัลบูมินต่ำ และโภชนาการไม่ดี

จากการศึกษาวิจัยขนาดใหญ่ที่ดำเนินการในอิตาลีตอนใต้ พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะตับแข็งเสื่อมในผู้ป่วยตับแข็งอยู่ที่ 10% ต่อปี อาการแสดงของภาวะตับแข็งเสื่อมครั้งแรกมักเป็นอาการบวมน้ำ ในตับแข็งที่ตับแข็งเสื่อม อัตราการรอดชีวิต 6 ปีอยู่ที่ 21% สัญญาณที่สำคัญของความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น ได้แก่ อายุที่มากขึ้น เพศชายโรคสมองเสื่อมเลือดออก หลอดเลือดขอดที่หลอดอาหาร เวลาโปรทรอมบินที่เพิ่มขึ้น การพา HBsAgและแน่นอน มะเร็งเซลล์ตับ

หลังจากเกิดภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียโดยธรรมชาติเป็นครั้งแรก อัตราการรอดชีวิต 1 ปีของผู้ป่วยตับแข็งอยู่ที่ 30-45% การทดสอบการทำงานของตับมักไม่ได้ให้ข้อมูลการพยากรณ์โรคเพิ่มเติมเมื่อเทียบกับระบบเกณฑ์เด็ก แม้ว่าการทดสอบลมหายใจด้วยอะมิโนไพรินจะพิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์สำหรับผู้ป่วยตับแข็งจากแอลกอฮอล์ที่อยู่ในกลุ่มการพยากรณ์โรคเด็ก A และ B

ค่าการพยากรณ์ของปัจจัยรายบุคคล:

1. สาเหตุของโรคตับแข็ง ในโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์ การงดดื่มแอลกอฮอล์อย่างสมบูรณ์จะทำให้เกิดการพยากรณ์โรคที่ดีกว่าในโรคตับแข็งจากสาเหตุอื่น
2. หากสาเหตุของภาวะเสื่อมคือการมีเลือดออก การติดเชื้อ หรือการดื่มแอลกอฮอล์ การพยากรณ์โรคจะดีกว่าภาวะเสื่อมแบบเกิดขึ้นเอง เนื่องจากสามารถขจัดการกระทำของปัจจัยกระตุ้นได้
3. ประสิทธิผลของการรักษา หากอาการไม่ดีขึ้นภายใน 1 เดือนหลังการรักษาแบบผู้ป่วยใน ถือว่ามีแนวโน้มไม่ดี
4. อาการตัวเหลืองโดยเฉพาะถ้าเป็นอย่างต่อเนื่อง ถือเป็นสัญญาณบ่งชี้ที่ไม่น่าพอใจ
5. ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท ความสำคัญของภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ขึ้นอยู่กับลักษณะการเกิดขึ้น ดังนั้น ความผิดปกติทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นจากภาวะเซลล์ตับทำงานไม่เพียงพออย่างต่อเนื่องบ่งชี้ว่ามีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ในขณะที่ความผิดปกติที่เกิดขึ้นช้าและเกี่ยวข้องกับการเชื่อมโยงระบบพอร์ทัลซิสเต็มิกสามารถแก้ไขได้ง่ายด้วยการจำกัดโปรตีนในอาหาร
6. ภาวะท้องมานจะทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง โดยเฉพาะถ้าการรักษาต้องใช้ยาขับปัสสาวะในปริมาณสูง
7. ขนาดของตับ: ยิ่งตับมีขนาดใหญ่ การพยากรณ์โรคก็จะดีขึ้น เนื่องจากมีเซลล์ที่ทำงานอยู่เพิ่มมากขึ้น
8. เลือดออกจากหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร ควบคู่ไปกับการประเมินการทำงานของเซลล์ตับ จำเป็นต้องพิจารณาความรุนแรงของความดันเลือดพอร์ทัลสูง หากการทำงานของเซลล์ตับยังปกติ ผู้ป่วยจะสามารถทนต่อเลือดออกได้ดี หากการทำงานของเซลล์ตับบกพร่อง อาจเกิดอาการโคม่าจากตับซึ่งอาจถึงแก่ชีวิตได้
9. พารามิเตอร์ทางชีวเคมี หาก ระดับ อัลบูมินในซีรั่มต่ำกว่า 2.5 กรัม% การพยากรณ์โรคจะไม่ดี ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำต่ำกว่า 120 มิลลิโมล/ลิตร หากไม่ได้ใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะ ก็แสดงว่าการพยากรณ์โรคไม่ดีเช่นกัน กิจกรรมของทรานส์อะมิเนสและระดับโกลบูลินในซีรั่มไม่มีค่าการพยากรณ์โรค
10. ภาวะไฮโปโปรทรอมบิเนเมียที่ต่อเนื่อง พร้อมการเกิดเลือดคั่งและรอยฟกช้ำโดยธรรมชาติ ถือเป็นสัญญาณที่บ่งบอกว่าโรคนี้ไม่ดี
11. ภาวะความดันโลหิตต่ำต่อเนื่อง (ความดันโลหิตซิสโตลิกต่ำกว่า 100 มิลลิเมตรปรอท) ถือเป็นสัญญาณการพยากรณ์โรคที่แย่
12. การเปลี่ยนแปลงทางเนื้อเยื่อวิทยาในตับ การตรวจชิ้นเนื้อช่วยให้ประเมินความรุนแรงของเนื้อตายและการอักเสบได้ ในกรณีที่มีไขมันเกาะตับ การรักษามักจะได้ผล

[ 182 ], [ 183 ], [ 184 ]