การปลูกถ่ายตับ

ในปี 1955 เวลช์ทำการปลูกถ่ายตับครั้งแรกในสุนัข ในปีพศ. 2506 กลุ่มนักวิจัยที่ Starzla ได้ดำเนินการปลูกถ่ายตับครั้งแรกในมนุษย์

จำนวนการปลูกถ่ายตับเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องและในปี 1994 ผู้ป่วย 3,450 รายได้รับการผ่าตัดในประเทศสหรัฐอเมริกา อัตราการรอดชีวิตต่อปีหลังการปลูกถ่ายตับตามปกติในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำคือ 90% การปรับปรุงผลการวิจัยอาจเกี่ยวข้องกับการเลือกผู้ป่วยที่มีความระมัดระวังมากขึ้นการปรับปรุงเทคนิคการผ่าตัดและวิธีการหลังผ่าตัดรวมถึงการปลูกถ่ายซ้ำซ้ำ ๆ บ่อยขึ้นในกรณีที่ถูกปฏิเสธ การปรับปรุงวิธีการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันยังส่งผลดีต่อผลการดำเนินงาน

การปลูกถ่ายตับเป็นวิธีที่ซับซ้อนที่สุดในการรักษาซึ่งไม่ได้เริ่มต้นด้วยการผ่าตัดและไม่ได้จบลงด้วย สามารถทำได้โดยศูนย์เฉพาะที่มีเงื่อนไขที่จำเป็นทั้งหมดสำหรับเรื่องนี้

ผู้ป่วยและครอบครัวต้องได้รับการสนับสนุนด้านจิตวิทยาและสังคม ควรมีโครงการให้หน่วยงานผู้บริจาค ผู้ป่วยที่รอดชีวิตต้องมีการสังเกตตลอดชีวิตโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านตับและศัลยแพทย์และการรักษาด้วยยาแพง (immunosuppressants และ antibiotics)

ผู้สังเกตการณ์ของผู้ป่วยเหล่านี้ควรติดต่อศูนย์ปลูกถ่าย พวกเขาควรตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อนในช่วงปลายปีโดยเฉพาะอย่างยิ่งการติดเชื้อการปฏิเสธเรื้อรังภาวะแทรกซ้อนทางเดินน้ำเหลืองโรคมะเร็งที่เกี่ยวกับลิมโฟเจนและโรคมะเร็งอื่น ๆ

ไม่น่าแปลกใจที่ต้นทุนการปลูกถ่ายตับสูง ความก้าวหน้าทางเทคนิคการเพิ่มจำนวนของทีมที่ปลูกถ่ายและการสร้างระบบภูมิคุ้มกันลดลงสามารถลดต้นทุนการรักษาได้ ควรเทียบเคียงกับค่าใช้จ่ายในการรักษาในปีสุดท้ายของชีวิตของผู้ป่วยที่เนื่องจากสถานการณ์บางอย่างการปลูกถ่ายตับไม่ได้ดำเนินการ

ความก้าวหน้าของความล้มเหลวของตับทำให้ความจำเป็นในการปลูกถ่ายเนื่องจากการเกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง (ตัวอย่างเช่น HCC, encephalopathy, โคม่า, uremia) ซึ่งคุกคามชีวิตของผู้ป่วย ด้วยความล้มเหลวของตับเฉียบพลันวิธีการดูแลแบบเข้มข้นช่วยให้สามารถอยู่รอดได้ 5-20% ของผู้ป่วย ในขณะเดียวกันอัตราการรอดชีวิตทั้งหมดของผู้รับการปลูกถ่ายตับ orthotopic ต่อปีอยู่ที่ 80% ขึ้นไป ตัวชี้วัดความอยู่รอดในระยะยาวยังค่อนข้างสูงด้วยการปรับตัวดีขึ้นในคุณภาพชีวิต

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยาของภาวะขาดตับในเต้านม

ตับมีฟังก์ชันสังเคราะห์และการเผาผลาญจำนวนมากดังนั้นระยะขั้วของโรคจึงสะท้อนให้เห็นในอวัยวะและระบบร่างกายทั้งหมด

สำหรับผู้ป่วยที่อยู่ในระยะขั้วของความไม่เพียงพอของตับจะมีภาพของภาวะ hyperdynamic ของระบบหัวใจและหลอดเลือดที่มีการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของ CB, tachycardia และ OPSS ที่ลดลง ในโรคที่ทำลายโครงสร้างตับปกติพอร์ทัลความดันโลหิตสูงพัฒนาและในผนังช่องท้อง omentum พื้นที่ retroperitoneal ระบบทางเดินอาหารมีเส้นเลือดขอดเส้นเลือดดำที่กว้างขวางจะเกิดขึ้น นอกเหนือจากอันตรายที่สำคัญที่เกี่ยวข้องกับการมีเลือดออกจากหลอดเลือดโป่งขดเครือข่ายสาขาของ arastiovenous anastomoses นำไปสู่ความต้านทานต่อระบบหลอดเลือดต่ำและสูง CB

ในผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งมักจะตรวจพบการละเมิดออกซิเจน, การขนส่งและการส่งมอบออกซิเจนในองศาที่แตกต่าง ปัด Intrapulmonary มักพบในผู้ป่วยที่มีโรคระยะสุดท้ายตับ hypoxemia และนำไปสู่ความซับซ้อนและเยื่อหุ้มปอดทวิภาคีหลั่งไหล atelectases เพิ่ม WBD เนื่องจากม้ามโตเด่นชัดและน้ำในช่องท้อง การผ่าตัดบายพาสปอดเป็นผลมาจากการเพิ่มความเข้มข้นของสาร vasodilating (glucagon, vasoactive polypeptide ลำไส้ ferritin) ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการพัฒนาของ hypoxemia บ่อยครั้งที่มีการปล้นก๊าซธรรมชาติในบริเวณชั้นล่างของปอดและการลดอัตราการระบายอากาศ-perfusion ตาม hypoxemia การเพิ่มขึ้นของภาคตะวันออกเฉียงเหนือและสำเนาลับในโรคตับแข็งอีกครั้งจะมีผลต่อเตียงหลอดเลือดปอดกับการพัฒนาที่ตามมาของความดันโลหิตสูงในปอด

การเกิดพยาธิสภาพของการเก็บรักษาของเหลวในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งค่อนข้างซับซ้อนและกลไกของมันรวมถึงการหลั่งสาร ADH เพิ่มขึ้นและการส่งผ่าน filtrate ไปยังกลุ่มที่ส่งออกไปยัง nephron ลดลง มีปัจจัยหลายประการเกี่ยวกับเส้นประสาทโลหิตพลศาสตร์และฮอร์โมนที่มีความสำคัญต่อการเกิดการติดเชื้อของโซเดียมในผู้ป่วยโรคตับแข็ง การลดลงของปริมาตร "ประสิทธิผล" การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาททำให้เกิดความรู้สึกซาบซึ้งมากขึ้นเนื่องจากการกระตุ้นของตัวรับจำนวนมาก นี้จะมาพร้อมกับการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของ renin ซึ่งโดยวิธีการของระบบ angiotensin เพิ่มการหลั่งของ aldosterone การเพิ่มขึ้นของน้ำเสียงของระบบประสาทและความเห็นอกเห็นใจเพิ่มกิจกรรม aldehsterone นำไปสู่การเก็บรักษาโซเดียมใน tubules ความล่าช้าจะเพิ่มขึ้นโดยการกระจายการไหลเวียนโลหิตภายในซึ่งเป็นผลมาจากทั้งการเพิ่มขึ้นของผลกระทบของ vasoconstrictor ของระบบประสาทที่เห็นอกเห็นใจและการกระตุ้นระบบ renin-angiotensin ระบบ PG และ kallikrein-kinin ยังมีส่วนร่วมในการเก็บรักษาโซเดียมซึ่งมีบทบาทในการชดเชยหรือ neutralizing ในการทำงานและการไหลเวียนของไต ทันทีที่ความเข้มข้นของสารเหล่านี้เพิ่มขึ้นต่อไป decompensation จะเริ่มขึ้นและไตวายจะมีพัฒนาการที่รุนแรงขึ้น

Ascites พัฒนาเป็นผลมาจากความดันโลหิตสูงหลอดเลือดดำสังเคราะห์โปรตีนลดลงและการเก็บรักษาของโซเดียมและของเหลวเนื่องจากส่วนเกินที่สัมพันธ์กันของ aldosterone และ vasopressin การรักษามักจะเกี่ยวข้องกับยาขับปัสสาวะซึ่งจะทำให้เกิดความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์และกรดด่างและลดปริมาณภายในหลอดเลือดได้ อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะมักมาพร้อมกับภาวะแทรกซ้อนเช่น hypovolemia, azotemia, hyponatremia และ encephalopathy บางครั้ง สาเหตุของภาวะ hypokalemia ในโรคตับแข็งอาจเป็นอาหารไม่เพียงพอ hyperaldehistoremia และการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ เห็นได้ชัดว่าการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะโดยไม่มีการควบคุมปริมาตรของของเหลวอย่างถูกต้องสามารถลดปริมาตรของพลาสม่าได้อย่างมีประสิทธิภาพตามมาด้วยการเสื่อมสมรรถภาพของไตและการเกิดโรค hepatorenal syndrome

โรคนี้มักจะพัฒนาในผู้ป่วยที่มีอาการคลาสสิกของโรคตับแข็งตับความดันโลหิตสูงพอร์ทัลและโดยเฉพาะอย่างยิ่งน้ำในช่องท้อง ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะมีปัสสาวะปกติปัสสาวะ แต่มีความเข้มข้นมากยิ่งมีเกือบจะไม่มีโซเดียมและ creatinine และยูเรียในเลือดเพิ่มระดับความก้าวหน้า ในความเป็นจริงพารามิเตอร์ปัสสาวะในผู้ป่วยที่มีอาการตับมีความคล้ายคลึงกับผู้ที่อยู่ในผู้ป่วยที่มี hypovolemia กลไกการเกิดโรคของโรคตับไม่ได้อธิบายอย่างเต็มที่ แต่ก็เป็นที่เชื่อว่าเรือ vasoconstriction ไตกับการลดผลเนื่องมาจากการไหลของเลือดไตเป็นจุดหลักรับผิดชอบในการพัฒนาของโรคตับ ตามที่นักวิจัยบางกลุ่มอาการของโรคตับพัฒนาเป็นผลมาจากการลดลงของปริมาณพลาสม่าเช่นเดียวกับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะที่ใช้งาน FCC และ paracentesis ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการตับตายเพื่อที่จะป้องกันไม่ให้โรคนี้ควรจะตรวจสอบอย่างใกล้ชิดสำหรับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะและสถานะปริมาณ

เมื่อมีอาการตัวเหลืองที่มีค่า bilirubin สูง ๆ ผลพิษของท่อไตอาจเป็นสาเหตุของการเกิดโรค OKH ซึ่งมักเกิดจาก AH และการติดเชื้อ ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งตับแข็งมีความสามารถในการระดมเลือดจากพื้นที่ภายในของอวัยวะภายใน (รวมทั้งตับ) อย่างมากเพื่อเพิ่ม BCC ดังนั้นในการตอบสนองต่อภาวะเลือดออกในระดับปานกลางถึงปานกลางผู้ป่วยเหล่านี้อาจมีภาวะหุนหันพลันแล่นอย่างรุนแรง

อาการทางคลินิกอื่น ๆ ที่รุนแรงจะแสดงอาการบวมในช่องท้อง, ความผิดปกติของการเผาผลาญอาหารลดน้ำหนักอย่างมีนัยสำคัญอาการคันที่เกิดจากภาวะสูง (1,300 มิลลิโมล / ลิตร), hypoproteinemia, hypoalbuminemia ฯลฯ สาเหตุของการลดความเข้มข้นของอัลบูมินมีความซับซ้อนมากและเกี่ยวข้องกับการละเมิดฟังก์ชันโปรตีนสังเคราะห์และการเพิ่มขึ้นของปริมาณของเหลวในร่างกายโดยรวมและปัจจัยอื่น ๆ

ที่ระยะขั้วของโรคตับแข็งระบบประสาทส่วนกลางได้รับผลกระทบเกิดขึ้น encephalopathy พิษที่เกิดขึ้นนำไปสู่อาการบวมน้ำของสมองตามด้วยความตาย ในคนไข้ที่มีโรค encephalopathy ตับการแสดงออกปกติของมันคือการยับยั้งและความผิดปกติทางจิต ในผู้ป่วยดังกล่าวมีความเข้มข้นของสารประกอบไนโตรเจนที่เพิ่มขึ้นในเลือดเพิ่มขึ้นในขณะที่การเพิ่มความเข้มข้นของยูเรียในเลือดในหลาย ๆ กรณีจะเป็นตัวกำหนดความรุนแรงของโรคหลอดเลือดในตับ อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มีโรคไขสันหลังอักเสบตับมีการเพิ่มขึ้นของยูเรียในเลือดในขณะที่คนไข้ที่มีความเข้มข้นของยูเรียในเลือดสูงจะไม่มีอาการของโรคไขสันหลังรัง

ความหายนะของตับเกิดจากโรคดีซ่านไปสู่โรคไขสันหลังอักเสบได้เร็วมากบางครั้งในเวลาไม่ถึงหนึ่งสัปดาห์ ผู้ป่วยดังกล่าวจะมีอาการบวมน้ำที่เป็นพิษในสมองซึ่งโดยเฉพาะอย่างยิ่งจะพบได้ในเรื่องสีเทาของเยื่อหุ้มสมอง สาเหตุของอาการบวมน้ำในสมองยังไม่สมบูรณ์ เห็นได้ชัดว่ายูเรียและกลูตามีนมีบทบาทสำคัญมากในกระบวนการพยาธิสรีรวิทยาของกระบวนการ มีกลไกที่เป็นไปได้ในการเพิ่มส่วนประกอบภายในเซลล์ที่เป็นส่วนประกอบภายในซึ่งเป็นรูปแบบที่เร็วกว่าความสามารถของสมองในการปรับตัวโดยการกำจัดไอออนหรือโมเลกุลภายนอก สำหรับการพยากรณ์โรคของรัฐการวิเคราะห์อย่างรอบคอบเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของ EEG มีคุณค่าบางอย่าง แต่ก็ไม่มีค่าการรักษาที่ดีจนกว่าจะมีอาการเป็นลมชักที่ไม่ทำให้เกิดอาการหงุดหงิด

การวินิจฉัยการเพิ่มขึ้นของความดันภายในกะโหลกเนื่องจากอาการทางคลินิกไม่น่าเชื่อถือ ในผู้ป่วยที่มีอาการโคม่าการเริ่มพัฒนาอาการบวมสมอง ("wedging") เป็นเรื่องยากมากที่จะตรวจพบ อย่างไรก็ตามจุดที่สำคัญนี้ในความเป็นจริงแก้ปัญหาของความเป็นไปได้ของการปลูกถ่ายตับไปยังผู้ป่วยที่มีสภาพอาจมีความคืบหน้าไปแล้วเพื่อความผิดปกติทางระบบประสาทกลับไม่ได้โครงสร้าง

ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งมีความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือดที่แตกต่างองศา ที่มีศักยภาพการแข็งตัวของเลือดลดลงเป็นเสียสังเคราะห์ตับของปัจจัยการแข็งตัว (ฉัน [fibrinogen], II [prothrombin], V, ปกเกล้าเจ้าอยู่หัวทรงเครื่อง X), เช่นเดียวกับปัจจัยละลายลิ่มเลือด ปัจจัยที่สอง IX และ X วิตามิน K-ขึ้น การเปลี่ยนแปลงใน prothrombin เวลามักจะดีสะท้อนให้เห็นถึงระดับของความผิดปกติ เม็ดเลือดขาวและเกร็ดเลือดต่ำเนื่องจากการปราบปรามไขกระดูก, ม้ามโตและ DIC จวนผู้ป่วยทุกคนมี coagulopathy รุนแรงที่เกิดขึ้นเป็นผลมาจากเกล็ดเลือดที่ร้องเพลง (ไม่เกิน 15 x 109 / ml) และลดความเข้มข้นของปัจจัยการแข็งตัวของพลาสม่าสังเคราะห์โดยตับ ทางการแพทย์มันก็แสดงให้เห็นจากการเพิ่มขึ้นใน aPTT ดัชนี prothrombin, VSK coagulopathy จำเป็นเจาะขั้นตอนการดำเนินการที่มีความแม่นยำสูงสุดและสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางและหลอดเลือดแดงเพราะอันตรายจากการมีเลือดออกที่ไม่สามารถควบคุมและการเกิดขึ้นของ hematomas ขนาดใหญ่ที่คอในโพรงเยื่อหุ้มปอดและประจันที่ผิดพลาดทางเทคนิคน้อยอยู่ในระดับสูงมาก

การเตรียมและประเมินสภาพของผู้ป่วยก่อนการปลูกถ่ายตับ

สถานะของผู้สมัครสำหรับขั้นตอนเช่นการปลูกถ่ายตับแตกต่างกันไปจากความเหนื่อยล้าเรื้อรังที่มีอาการดีซ่านอย่างรุนแรงจนโคม่ากับความล้มเหลวของอวัยวะหลาย โอกาสของความสำเร็จในการปลูกถ่ายตับค่อนข้างสูงแม้ในผู้ป่วยที่มีภาวะรุนแรงมาก คุณสามารถนับพัฒนาการย้อนกลับของโรคไขสันหลังอักเสบที่มีความผิดปกติทางระบบประสาทที่รุนแรงได้ การปลูกถ่ายตับแบบฉุกเฉินแม้จะมีความล้มเหลวของตับจนประสบความสำเร็จสามารถนำไปสู่ความสำเร็จใน 55-75% ของกรณี หากไม่มีการปลูกถ่ายสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีภาวะไตตับไม่ดีการคาดการณ์จะไม่ค่อยดีนัก

ความผิดปกติทางสรีรวิทยาหลายอย่างที่เกี่ยวข้องกับระยะขั้วของโรคตับไม่สามารถแก้ไขได้โดยไม่ต้องปลูกถ่าย ดังนั้นการให้ความสำคัญหลักในการประเมินก่อนผ่าตัดของผู้ป่วยควรจะทำในการละเมิดที่สำคัญที่สุดของสรีรวิทยาสถานะและในการรักษาพยาธิวิทยาซึ่งโดยตรงคุกคามการชักนำให้เกิดความรู้สึกปลอดภัยของการระงับความรู้สึก ตัวอย่างเช่นการไหลเวียนของเยื่อหุ้มปอดอาจทำให้เลือดลดลงได้มากและแม้จะมีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด แต่ก็อาจจำเป็นต้องทำการเยียวยา

บางโรคที่หายากรักษาด้วยความช่วยเหลือของขั้นตอนเช่นการปลูกถ่ายตับสร้างปัญหาเพิ่มเติมสำหรับวิสัญญีแพทย์ ตัวอย่างเช่นในระหว่างการปลูกถ่ายโรค Budd-เชียซึ่งมักจะมาพร้อมกับที่กว้างขวางดำคั่งในตับอาจจำเป็นต้องมีการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวที่ใช้งาน ในเด็กที่มีโรคที่หายาก - โรค Crigler - นายาริต (การขาดดุลบิลิรูบิน-glucuronide-transferase glyukuronozil) จำเป็นที่จะต้องหลีกเลี่ยงการใช้ยาเสพติดที่ยุ่งเกี่ยวกับผลผูกพันของบิลิรูบินไปอัลบูมิ (เช่น barbiturates)

การด้อยค่าสถานะ volemic ของผู้ป่วยที่มีรูปแบบ encephalopathy ขาดเลือดไตวายอาจจำเป็นต้องมีการกำจัดของส่วนเกินสำเนาลับผ่าน hemofiltration arteriovenous หรือฟอกเลือดก่อนที่จะมีการแก้ไขของ coagulopathy นอกจากนี้ Plasmapheresis ยังมีประโยชน์ในทางทฤษฎีสำหรับการกำจัด encephalotoxins ที่อาจเกิดขึ้นรวมทั้งผลของการถ่ายเลือด แม้ว่าการใช้ plasmapheresis จะใช้ในศูนย์ปลูกถ่ายจำนวนมากในขณะที่พยายามปรับปรุงสภาพการปลูกถ่ายแล้วข้อบ่งชี้และระยะเวลาในการใช้งานนั้นยังไม่สามารถสรุปได้

การบำบัดด้วยความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นควรเริ่มต้นเมื่ออาการที่เหมาะสมปรากฏขึ้นและดำเนินต่อไปตลอดระยะเวลาก่อนผ่าตัด บางครั้งมาตรการง่ายๆเช่นการยกท่อนบนโดย 30 °บางครั้งก็ช่วยได้ แต่ควรหลีกเลี่ยงการลดความดันโลหิตของสมองในผู้ป่วยที่มีความดันเลือดต่ำมากเกินไป สังเกตได้ว่าในผู้ป่วยบางรายที่มีความดันยกกระชับหัวไหล่ขึ้นซึ่งอาจเป็นเพราะการไหลเวียนของซีเอเอฟออกไปทาง magnum foramen อันเป็นผลมาจากการเคลื่อนที่ของครีบหาง มันเป็นไปได้ที่จะใช้ mannitol แต่มีการลดลงของการทำงานของการขับถ่ายของไตการใช้ยาที่ใช้งาน osmotically นี้สามารถนำไปสู่การเกินของเหลว:

Mannitol IV / 0.25-1 g / kg ความถี่ในการให้ยาจะพิจารณาจากความเป็นไปได้ทางคลินิก

Premedication

ส่วนประกอบ premedication ก่อนที่จะมีการปลูกถ่ายตับเป็นยาแอนตี้ฮิสตา (คลอโรไพรามีน, diphenhydramine), H2 อัพ (Ranitidine, cimetidine) betamethasone, benzodiazepine (midazolam, ยากล่อมประสาท) เมื่อกำหนดยาเสพติดยาระงับประสาทอย่างใดอย่างหนึ่งควรคำนึงถึงสถานะ psychoemotional ของผู้ป่วยความเพียงพอของเขาและการปรากฏตัวของสัญญาณของโรคไขสันหลังอักเสบ:

Diazepam v / m 10-20 มก. ครั้งละ 25-30 นาทีก่อนส่งผู้ป่วยไปยังห้องผ่าตัดหรือ Midazolam IM 7.5-10 มก. ครั้งละ 25-30 นาทีก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับการส่งมอบไปยังห้องผ่าตัด

+

Diphenhydramine 50-100 มก. ครั้งละ 25-30 นาทีก่อนส่งผู้ป่วยไปยังห้องผ่าตัดหรือ Chloropyramine IM 20 มก. ครั้งละ 25-30 นาทีก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับห้องผ่าตัด

+

Cimetidine in / m 200 มก. ครั้งละ 25-30 นาทีก่อนที่ผู้ป่วยจะถูกส่งไปยังห้องผ่าตัด

+

Betamethasone IV IM 4 มก. ครั้งละ 25-30 นาทีก่อนที่ผู้ป่วยจะถูกส่งไปยังห้องผ่าตัด

วิธีการเบื้องต้นของการระงับความรู้สึก

การชักนำให้เกิดการระงับความรู้สึก:

Midazolam IV 2.5-5 มก. ครั้งเดียว

+

Ketamine ใน / ใน 2 มก. / กก. ครั้งเดียว

+

Fentanyl IV 3.5-4 มก. / กก., ครั้งเดียว

+

Pipecuronium bromide IV 4-6 มก., single dose หรือ Midazolam IV 5-10 mg, single dose

+

โซเดียม Thiopental IV / 3-5 มก. / กก., ครั้ง (หรืออื่น ๆ barbiturates)

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg, single dose

+

Pipecuronium bromide iv 4-6 mg, ครั้ง Propofol iv 2 mg / kg, ครั้ง

+

Fentanges IV / 3.5-4 μg / kg, single dose

+

Pipecuronium bromide IV 4-6 มก. ครั้งเดียว

ในระหว่างการปลูกถ่ายตับมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะเลือดออกในทางศัลยกรรมด้วยการสูญเสียเลือดที่มีขนาดใหญ่และรวดเร็ว ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องตรวจสอบความเป็นไปได้ในการฟื้นตัวของของเหลวปริมาณมาก โดยปกติแล้วจะมีคลายหลอดเลือดดำที่อยู่รอบ ๆ อย่างน้อยสองเส้นที่มีลำไส้ขนาดใหญ่อยู่ซึ่งหนึ่งในนั้นจะใช้ในการถ่ายเทถ่ายเลือดอย่างรวดเร็ว

การมีสายสวนไตเทียมแบบ double-lumen และหลอดเลือด Swan-Ganz ในหลอดเลือดดำภายในทั้งสองให้โอกาสในการฉีดยาและการเติมเต็มความสมบูรณ์ของการสูญเสียเลือดเกือบทุกอย่าง เพื่อดำเนินการติดตามความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง การตรวจสอบการบุกรุกโดยใช้ catheter ในหลอดเลือดแดงและปอดเป็นมาตรฐานเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของปริมาตรภายในหลอดเลือดเป็นส่วนใหญ่และระยะเวลาที่ reperfusion ของตับผู้บริจาคจะมาพร้อมกับความดันเลือดต่ำที่คาดการณ์ได้ บางครั้งนอกเหนือไปจากแนวรัศมีแล้วยังมีสายสวนหลอดเลือดแดงตีบอีกด้วย การไหลเวียนของเส้นเลือดแดงในระยะไกลอาจถูกทำลายระหว่างการยึดจับยึดของหลอดเลือดในระหว่างการผ่าตัดหลอดเลือดแดงในตับ

ในผู้ป่วยที่มีความล้มเหลวระยะสุดท้ายตับมีเหตุผลมากมายสำหรับการเปิดตัวช้าของกระเพาะอาหารเช่นน้ำในช่องท้องหรือมีเลือดออกที่ใช้งานจากระบบทางเดินอาหารส่วนบน ดังนั้นการป้องกันการสำลักที่จำเป็นและการเหนี่ยวนำของโอเอควรจะทำได้อย่างรวดเร็วหรือในทางเทคนิคหรือในผู้ป่วยที่มีความไม่แน่นอน gemodinamiches ขี้อายหรือใส่ท่อช่วยหายใจอย่างมีนัยสำคัญ hypovolemia ดำเนินการกับจิตสำนึกของการเก็บรักษาไว้ภายใต้ยาชาเฉพาะที่

โปรโตคอลการเหนี่ยวนำมาตรฐานคือการใช้ midazolam, ketamine (หรือ thiopental sodium), fentanyl, pipecuronium bromide

หลายผู้เขียนได้แนะนำเป็นยาเสพติดในการชักนำของ etomidate การระงับความรู้สึก แต่มันควรจะเป็นพาหะในใจว่ายาอย่างต่อเนื่องและปริมาณสูงทั่วไปของยาเสพติดที่อาจทำให้เกิดการปราบปรามต่อมหมวกไตและขอแต่งตั้ง GCS นอกจากนี้ etomidate สามารถทำให้ความผิดปกติของระบบประสาทเพิ่มขึ้นไม่แนะนำให้ใช้ในปริมาณที่มากกว่า 0.3 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม

การรักษาความรู้สึกระงับความรู้สึก:

(การระงับความรู้สึกทั่วไปที่สมดุลตาม isoflurane)

Isoflurane 0.6-2 MAK (ในโหมดการไหลที่น้อยที่สุด) กับ dinitrogen oxide และ oxygen (0.3: 0.2 l / min)

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg ความถี่ในการให้ยาจะพิจารณาจากความเป็นไปได้ทางคลินิก

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg ความถี่ในการให้ยาจะพิจารณาจากความเป็นไปได้ทางคลินิกหรือ (TBVA)

Propofol ที่ 1.2 มก. / กก. / ชม

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg ความถี่ในการให้ยาจะพิจารณาจากความเป็นไปได้ทางคลินิก

ผ่อนคลายกล้ามเนื้อ:

Atracuria bezylate 1-1.5 มก. / กก. / ชม. หรือ Cisatracurium bezylate 0.5-0.75 มก. / กก. / ชม.

ความรุนแรงของสถานะเริ่มต้นของผู้ป่วยและการผ่าตัดโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการปลูกถ่ายตับ - ความสามารถในการเปลี่ยนสถานะได้อย่างรวดเร็วปริมาณการรบกวนการไหลเวียนโลหิตฉับพลันที่เกิดขึ้นในการเคลื่อนที่ตับลำเรือข้ามหนีบ ฯลฯ ตรวจสอบความจำเป็นในการระงับความรู้สึกควบคุมสูงสุด ประการแรกมันเกี่ยวข้องกับความลึกของการระงับความรู้สึกที่เกี่ยวกับเสียงหลอดเลือดและประสิทธิภาพของกิจกรรมหัวใจส่วนใหญ่ขึ้น ดังนั้นความนิยมในการใช้ยาระงับความรู้สึกแบบผสมผสานแบบสมัยใหม่ที่ใช้ไอโอวาเป็นวิธีที่ดีที่สุดและมีการควบคุม

ในการปลูกถ่ายที่ทันสมัย OA เป็นวิธีการเลือกซึ่งส่วนประกอบหลักของ IA เป็นส่วนใหญ่ (ในกรณีส่วนใหญ่คือ isoflurane) การละเมิดระบบการแข็งตัวของเลือดที่ระบุว่าไม่รวมถึงการใช้วิธี RAA เป็นอันตรายที่อาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนของโรคเลือดออกที่เป็นไปได้

ยาระงับความรู้สึกส่วนตัวจะถูกเก็บไว้ที่เก็บไหล splanchnic เลือด (opioids, Isoflurane, กล้ามเนื้อผ่อนคลาย) ยกเว้นความล้มเหลวตับวายเฉียบพลันเมื่อเป็นไปได้ของความดันโลหิตสูงในสมองเป็นข้อห้ามสำหรับการใช้งานที่มีประสิทธิภาพของ IA ที่

การใช้ dinitrogen oxide ไม่มีข้อห้าม แต่มักหลีกเลี่ยงยานี้เนื่องจากความสามารถในการขยายลำไส้และเพิ่มขนาดของฟองอากาศก๊าซเข้าสู่กระแสเลือด ในบางการศึกษาจะนำเสนอผลการใช้ TBAV ในการปลูกถ่ายตับ การใช้ยา propofol, remifentanil และ cisatracurium bezila-ta ได้แก่ LS ที่มีการเผาผลาญอาหารแบบ extrahepatic ช่วยให้หลีกเลี่ยงภาระทางเภสัชวิทยาในการปลูกถ่ายที่เพิ่งประสบกับความเครียดในการผ่าตัดและการขาดเลือดขาดเลือดและช่วยให้การคลายตัวของผู้รับได้เร็ว

ยาเสพติดหลักสำหรับการระงับความรู้สึกเป็น fentanyl opioid (1.2-1.5 ไมโครกรัม / กิโลกรัม / ชั่วโมง) และ IA Isoflurane (0.5-1.2 MAA) ร่วมกับเครื่องช่วยหายใจออกซิเจนก๊าซไนตรัสออกไซด์ผสม (1: 1) ที่ใช้ใน (0.4-4.5 ลิตร / นาที) จากจุดเริ่มต้นของการดำเนินงานจนสิ้นสุดระยะเวลาของกล้ามเนื้อ anhepatic การพักผ่อนที่มีให้ยาลูกกลอน pipekuroniya โบรไมด์ (0.03-0.04 มิลลิกรัม / กิโลกรัม / ชั่วโมง) และหลังจากการฟื้นตัวของการไหลเวียนของเลือดผ่านการรับสินบนใช้ cisatracurium besilate (0.07-0.08 มิลลิกรัม / กิโลกรัม / ชม.)

ผลจากการเพิ่มขึ้นของปริมาณการกระจายตัวของโรคตับแข็งในตับอาจเพิ่มการให้ยาระงับความรู้สึกผิดปกติของ nondepolarizing myo-relaxants และการยืดตัวของยาที่เพิ่มขึ้น ในเวลาเดียวกันจลนศาสตร์ของ fentanyl แทบไม่เปลี่ยนแปลง แม้ว่าการปลูกถ่ายตับจะสามารถเริ่มต้นในการเผาผลาญยาได้อย่างรวดเร็วการเปลี่ยนแปลงทางเภสัชจลนศาสตร์หลายอย่าง (เช่นลดระดับ albumin ในซีรัมเพิ่มปริมาณการกระจาย) ช่วยต่อต้านการทำงานของสารพิษใน graft

จุดสำคัญของการดำเนินงานคือการใช้ยาอุ่น ๆ สำหรับการแช่ผสมก๊าซชุบน้ำอุ่นผ้าห่มและที่นอนฉนวนคลุมศีรษะและปลายแขน มิฉะนั้นภาวะพัฒนาอย่างรวดเร็วซึ่งมีสาเหตุมาจากการถ่ายสูญเสียของเหลวในระหว่างการพาความร้อนและการระเหยของช่องท้องเปิดตับลดลงประสิทธิภาพการใช้พลังงานเช่นเดียวกับการปลูกถ่ายอวัยวะที่หนาวเย็นของผู้บริจาค

การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อ Orthotopic ประกอบด้วยการเปลี่ยนผู้ป่วยที่มีตับพื้นเมืองด้วยอวัยวะศพหรือเศษตับจากผู้บริจาคที่อาศัยอยู่ ในกรณีส่วนใหญ่ก็เป็นไปได้ที่จะใช้มันในตำแหน่งทางกายวิภาค นี้เกิดขึ้นในสามขั้นตอน: pre- ไม่ปลอดภัย, ตับและไม่ตับ (การดูแลหลังการโพสต์)

ระยะก่อนพึ่งพาได้รวมถึงการตัดโครงสร้างของประตูตับและการเคลื่อนที่ของมัน ความไม่แน่นอนของระบบหัวใจและหลอดเลือดเป็นเรื่องธรรมดาในขั้นตอนนี้เนื่องจาก hypovolemia สูญเสียเฉียบพลันในพื้นที่สาม (น้ำในช่องท้อง) และมีเลือดออกเลือดดำจากท้องหลักประกันผนังอวัยวะและน้ำเหลือง เรียกว่า hypocalcemia ซิเตรต, ภาวะโพแทสเซียมสูงเมื่อเม็ดเลือดแดงแตกอย่างรวดเร็วและการถ่ายยากลำบากเมื่อเลือดไหลกลับติดตาม tion ตับหรือลดลง WBD ยังมีส่วนร่วมในความไม่แน่นอนของการไหลเวียนโลหิต ในระหว่างการเปลี่ยนแปลงปริมาตรอย่างกะทันหันการไหลซึมเข้าสู่ pericardial cavity แรกอาจลด CB การสูญเสียเลือดการผ่าตัดเป็นไปได้มักจะเกิดขึ้นที่จุดตัดของเส้นเลือดขอดและ Parakou, เส้นเลือดเพลาหมุนอาจจะกำเริบจากความล้มเหลวของระบบการแข็งตัวของเลือดและภาวะโลหิตจางและการละลายลิ่มเลือด ความผิดปกติเหล่านี้ควรได้รับการตรวจสอบโดยใช้เทคนิคการชุมนุมและการศึกษาพิเศษของระบบการแข็งตัวของเลือด (prothrombin เวลาเวลา thromboplastin ส่วนเวลามีเลือดออก fibrinogen ผลิตภัณฑ์ย่อยสลายไฟบรินและเกล็ดเลือด) และ thromboelastography

เพื่อทดแทนการสูญเสียเลือด crystalloids (อิเล็กโทรไลต์และเดกซ์โทรสโซลูชั่น), plasmaexpanders, NWFP ใช้ตามข้อบ่งชี้ - ผู้บริจาค EM

ปริมาณเฉลี่ยของส่วนประกอบของการรักษาด้วยการแช่ (ปริมาตรรวม 11-15 มิลลิลิตร / กก. / ชม.):

• crystalloids - 4-6 ml / kg / h;
• คอลลอยด์ - 1-2 ml / kg / h;
• FFP - 4-7 ml / kg / h;
• มวลเม็ดเลือดแดงของผู้บริจาค - 0.5-1.5 ml / kg / h;
• Autoerithrocytes ที่ล้างแล้ว - 0.2-0.3 ml / kg / h

เพื่อลดการแพร่เชื้อของส่วนประกอบของเลือดผู้บริจาคอุปกรณ์เก็บรักษาเซลล์เพื่อรวบรวมและล้างเม็ดเลือดแดงมักใช้เพื่อรวบรวมและล้างเลือด extravasal ใช้ในกรณีที่ไม่มีการติดเชื้อหรือมะเร็ง คลินิกหลายแห่งใช้ระบบแช่แบบรวดเร็วที่ออกแบบมาเพื่อแนะนำของเหลวที่มีน้ำอุ่นหรือผลิตภัณฑ์จากเลือดในอัตรา 1.5 ลิตรต่อนาที อุปกรณ์เหล่านี้ได้รับการติดตั้งจอภาพความดันในสายไฟ, เครื่องกรอง, เครื่องตรวจจับอากาศและเซ็นเซอร์ระดับของเหลวเพื่อลดความเสียหายให้กับเซลล์เม็ดเลือดและเพื่อป้องกันไม่ให้อากาศเข้า

ความเป็นกรดในระบบการเผาผลาญครั้งแรกจะเพิ่มขึ้นตามช่วงเวลาที่เกิดขึ้นของความดันเลือดต่ำและอาจจะเด่นชัดมากในกรณีที่ไม่มีฟังก์ชันการเผาผลาญของตับ สำหรับการรักษาโซเดียมไบคาร์บอเนตจะถูกใช้:

โซเดียมไบคาร์บอเนต, 4% rr, w / c 2.5-4 มิลลิลิตร / กิโลกรัมระยะเวลาในการให้ยาจะพิจารณาจากความเหมาะสมทางคลินิก อย่างไรก็ตามกรดที่เกิดจากความเป็นกรดลึกอีกทางเลือกหนึ่งคือโซเดียมไบคาร์บอเนตอาจเป็น trometamol - LS ซึ่งสามารถหลีกเลี่ยงภาวะ hyperosmolar hypernatremia ได้

ในขั้นตอนนี้มันเป็น oliguria ทั่วไปดังนั้นการยกเว้นครั้งเดียวเหตุผล prerenal มันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะเริ่มต้นการรักษาด้วยการใช้งาน diuretics ออสโมติกหรือยาเสพติดอื่น ๆ ที่มีผลขับปัสสาวะเช่น dopamine เป็น "ยาไต" (2.5 มก. / กก. / นาที)

Furosemide IV bolus 5-10 mg ความถี่ในการให้ยาจะพิจารณาจากความเป็นไปได้ทางคลินิก

+

Dopamine iv / 2-4 ไมโครกรัม / กก. / นาทีโดยใช้ perfusor ระยะเวลาในการให้ยาจะพิจารณาจากความเป็นไปได้ทางคลินิก

Predbespechenochnaya ปลูกถ่ายตับเป็นลักษณะจำเป็นของการใช้ในปริมาณที่ค่อนข้างสูงของยาชา: ในช่วงเวลานี้ความเข้มข้นของ Isoflurane ใน gazonarkoticheskoy ส่วนผสมให้มีแนวโน้มสูงสุด - ประมาณ 1.2-2% (1-1.6 MAK) จำเป็นต้องใช้ค่อนข้างมาก - 3.5 ± 0.95 μg / kg / h (สูงสุด 80%) ของ fentanyl และ pipecuronium bromide ในรูปแบบของการฉีดแบบ bolus นี้สามารถอธิบายได้ด้วยความจริงที่ว่าในมือข้างหนึ่งมีความอิ่มตัวของยาเสพติดทางเภสัชวิทยาชีวิตในที่อื่น ๆ - ความจริงที่ว่าขั้นตอนของการที่เจ็บปวดมากที่สุดในแง่การผ่าตัดนี้ สำหรับขั้นตอน predbespechenochnogo มีเอกลักษณ์เฉพาะด้วยการเคลื่อนที่อย่างมีนัยสำคัญทางกลของตับที่เกิดขึ้นจากความจำเป็นในการขั้นตอนการผ่าตัด (ฉุดโค้งเคลื่อนที่) ในการจัดสรรตับและการเตรียมการสำหรับ hepatectomy ที่ จุดเหล่านี้จะสูงอย่างมีนัยสำคัญส่งผลกระทบต่อระบบ hemodynamics ก่อให้เกิดการลดลงในระยะโหลดที่ความดันใน Cava Vena ด้อยกว่าที่ความผันผวนของความคมชัดในระบบความดันโลหิตที่ hypovolemia ญาติ

การปลูกถ่ายตับ Anhepatic เริ่มต้นด้วยการกำจัดของตับพื้นเมืองไม่นานหลังจากการสิ้นสุดของการให้เลือดและจุดตัดของหลอดเลือดแดงตับและหลอดเลือดดำพอร์ทัลตลอดจนเกินและหนีบแผนก subhepatic ของ Cava Vena ด้อยกว่า มีความเสี่ยงสูงที่หลอดเลือดแตกหักในหลอดเลือดดำระหว่างหลอดเลือดดำที่ขรุขระลดลงอาจทำการตรวจสอบ Blakemore ชั่วคราว ในส่วนศูนย์ transplantologicheskih ในการสั่งซื้อเพื่อหลีกเลี่ยงการลดลงอย่างรวดเร็วในเลือดไหลกลับและตก NE, เช่นเดียวกับความแออัดของหลอดเลือดดำในครึ่งล่างของร่างกาย, ลำไส้และไตโดยใช้บายพาส venovenozny จะช่วยให้คุณสามารถใช้เลือดจากหลอดเลือดดำเส้นเลือดขอดและพอร์ทัลและ extracorporeally ให้มันไปที่เส้นเลือดฝอย ปั๊มแรงเหวี่ยงทำให้สามารถถ่ายเลือดได้ในปริมาณ 20-50% ของการไหลเวียนของโลหิตตามปกติ ในวงจรระบบ heparinized trunk สามารถใช้เพื่อขจัดความจำเป็นในการ heparinization ระบบ Venous Bypass ช่วยรักษาหน้าที่ของไตและไม่เพิ่มอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนและอัตราการตายโดยรวม แต่อย่างไรก็ตามอาจทำให้เกิดการอุดตันของอากาศและนำไปสู่การเกิดลิ่มเลือดได้ นอกจากนี้การใช้ venovenous bypass สามารถยืดระยะเวลาและส่งเสริมการสูญเสียความร้อน นอกจากนี้เมื่อมีการฝ่าฝืนอาจต้องใช้การสนับสนุน inotropic เพื่อรักษา CB

การกำจัดตับแบบดั้งเดิมและการฝังตัวที่ไม่ใช่การรักษาโดยปกติจะมาพร้อมกับการผ่าตัดที่ใช้งานอยู่ภายใต้ไดอะแฟรมลดลงในการปฏิบัติตามระบบทางเดินหายใจลักษณะของ atelectasis และ hypoventilation ในขั้นตอนนี้การเพิ่ม PEEP และความดันในการหายใจที่เพิ่มขึ้นสามารถช่วยลดผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์เหล่านี้ได้ เนื่องจากขาดการทำงานของตับเผาผลาญสำหรับระยะเวลาที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว anhepatic อันตรายของมึนเมาซิเตรตโดยการถ่ายอย่างรวดเร็วการบริหารของแคลเซียมจึงเป็นสิ่งจำเป็นที่จะแตกตัวเป็นไอออนแคลเซียมเนื้อหาสูงกว่า 1 มิลลิโมล / ลิตร แคลเซียมคลอไรด์ที่ใช้กันมากที่สุดคือ bolus 2-4 ml

ในช่วงระยะเวลาที่ไม่ได้รับการรักษาอาการ hyperkalemia แบบก้าวหน้าสามารถรักษาได้ด้วยการฉีดอินซูลินแม้ว่าจะไม่มีตับ แต่ภาวะ metabolic acidosis รวมทั้ง lactate ยังไม่ได้รับการแก้ไข

ในช่วงไม่เข้ารับการรักษาการบริโภคยาชามักจะไม่รุนแรง ความเข้มข้นที่จำเป็นของ isoflurane สามารถลดลงเหลือ 0.6-1.2 vol% (0.5-1 MAK) ความต้องการ fentanyl ลดลง 1 ± 0.44 μg / kg / h ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ความจำเป็นในการผ่อนคลายกล้ามเนื้อจะลดลงอย่างรวดเร็ว

ไม่ติดตับ (post-afferent, post-perfusional) เริ่มต้นด้วย anastomosing หลอดเลือดดำและพอร์ทัลหลอดเลือดดำและเรียกเลือดไหลผ่านการปลูกถ่าย แม้กระทั่งก่อนที่จะกำจัดครีบออกจากภาชนะเพื่อนำอากาศออกผลิตภัณฑ์การสลายตัวของเซลล์และสารละลายสารกันบูดการล้างข้อมูลจะถูกล้างด้วย albumin หรือเลือดที่ไหลออกจากหลอดเลือดดำพอร์ทัล อย่างไรก็ตามการขจัดคราบสุดท้ายนี้อาจทำให้เกิดการปลดปล่อยโพแทสเซียมและกรดของกรดในกระแสเลือดเป็นจำนวนมาก ณ จุดนี้อาจมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะภาวะหัวใจเต้นผิดปกติและภาวะหัวใจหยุดเต้นและวิสัญญีแพทย์ควรเตรียมตัวให้พร้อมสำหรับการรักษาภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ในทันทีเนื่องจากสาเหตุการเผาผลาญ ในการรักษาความดันเลือดต่ำที่เกิดจากภาวะหดหู่ของกล้ามเนื้อหัวใจด้วย mediators vasoactive ความไม่เพียงพอของหัวใจที่มีส่วนเกินหรือภาวะหลอดเลือดอุดตันของหลอดเลือดดำทำให้การสนับสนุน inotropic เป็นสิ่งจำเป็น สาเหตุของการพังทลายของหัวใจและหลอดเลือดในระหว่างการ reperfusion อาจเป็นภาวะหลอดเลือดแดงอุดตันในปอด

ตามกฎหลังจากการแก้ไขการเปลี่ยนแปลงกะทันหันของ hemodynamics ที่เกิดขึ้นระหว่าง reperfusion ผ่านการปลูกถ่ายระยะเวลาของความมั่นคงทางโลหิตวิทยาสัมพัทธ์จะสังเกตเห็น อย่างไรก็ตามคลื่นลูกที่สองของภาวะซึมเศร้าซีซีซีจะเกิดขึ้นเมื่อกระแสเลือดไหลผ่านหลอดเลือดแดงในตับ ในขั้นตอนนี้มีสัญญาณของการเกินพิกัดของหัวใจด้านขวาไม่มีมีปัจจัยพื้นฐานไม่มี hypovolemia และสโทเนียรุนแรงพร้อมกับการลดลงของทรัพยากรบุคคลเนื่องจากคลื่นลูกที่สองของการเป็นพิษคือ การชะละลายของกรดในระบบทางเดินอาหารของตับ vasodilation ระบบมีเสถียรภาพพัฒนาขึ้นอย่างรวดเร็วโดยมีลักษณะการลดลงของความดัน diastolic (สูงถึง 20-25 mmHg) เพื่อแก้ไขสภาพนี้บางครั้งจำเป็นต้องเชื่อมต่อ vasopressors (mezaton, norepinephrine) การรักษาด้วย infusion ได้รับการเปิดใช้งาน

นอกเหนือจากช่วงเวลาเหล่านี้แล้วระยะเวลาในการ reperfusion จะมาพร้อมกับความจำเป็นในการแก้ไขการละเมิดระบบ hemocoagulation รัฐเริ่มต้นของ anticoagulation เนื่องจากไม่เพียงพอตับและการทำงานของตับโปรตีนสังเคราะห์ลด aggravated โดยความจำเป็นของการบริหารระบบของโซเดียมเฮก่อนฮาร์ดแวร์บายพาส venovenoznogo หลังจากเลิกใช้แล้วจำเป็นที่จะต้องทำปฏิกิริยาต่อต้านโซเดียมเฮปารินฟรีกับ protamine แต่จุดนี้อาจเป็นอันตรายบนมือข้างหนึ่งที่เป็นไปได้ trombirova-niem anastomoses หลอดเลือดในช่วง hypocoagulation กำจัดที่อื่น ๆ - มีเลือดออกเพิ่มขึ้นเนื้อเยื่อและเลือดออกอย่างต่อเนื่องถ้าวางตัวเป็นกลางไม่ได้ดำเนินการ ตัวบ่งชี้ซึ่งถือได้ว่าเป็นที่ยอมรับได้เมื่อเวลาที่เสร็จสิ้นการ anastomoses ของหลอดเลือดคือ APTTV เท่ากับ 130-140 วินาที อัตราเหล่านี้ไม่ได้ใช้โซเดียมเฮปาริน ในเวลาเดียวกันจะมีการใช้ยา FFP (7-8 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัม / ชม.) ที่ใช้งานโดยใช้ protease inhibitors (aprotinin), a-aminocaproic acid การตรวจสอบสถานะการตกตะกอนอย่างต่อเนื่องเป็นสิ่งสำคัญมากเนื่องจากในระหว่างการผ่าตัดพบว่า coagulopathy เด่นชัดสามารถพัฒนาได้ การแข็งตัวของเซลล์บางอย่างที่เกิดขึ้นระหว่างการปลูกถ่ายตับสามารถเกิดจากการจับกุมโซเดียมเฮปารินที่ไม่พึงปรารถนาและภายหลังการล้างออกจากการรับสินบนเมื่อถูกรวมอยู่ในการไหลเวียนของระบบ

ขั้นตอนหลังการให้บริการมีการเพิ่มขึ้นของระดับกลูโคส (เพิ่มขึ้นถึง 12-20 mmol / l) และให้นม (ถึง 8-19 mmol / l) อย่างไรก็ตามทันทีที่การปลูกถ่ายเริ่มทำงาน hemodynamic และเสถียรภาพของการเผาผลาญจะทยอยกลับคืนมา ความรู้เบื้องต้นของปริมาณมากของ FFP (3-4 ลิตร) และมวลเม็ดเลือดแดงสามารถก่อให้เกิดการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นในพลาสมาของซิเตรตซึ่งร่วมกับการรักษาที่ใช้งานก่อนหน้านี้กับโซเดียมไบคาร์บอเนตอาจทำให้เกิดลักษณะ alkalosis เผาผลาญ ความจำเป็นในการสนับสนุน inotropic มักจะลดลงและ diuresis จะเพิ่มขึ้นแม้ในผู้ป่วยที่มีโรค hepatorenal ก่อนหน้านี้แม้ว่าในกรณีส่วนใหญ่มีความจำเป็นต้องกระตุ้นด้วย furosemide การผ่าตัดสิ้นสุดลงด้วยรูปแบบหนึ่งหรืออีกรูปแบบหนึ่งของการฟื้นตัวของการไหลเวียนน้ำดี - การสังวาสโดยตรงของท่อน้ำดีของผู้รับและการปลูกถ่ายหรือ choledochoejunostomy โดย Roux

[7], [8], [9], [10], [11]

การปลูกถ่ายตับในเด็ก

ประมาณ 20% ของการปลูกถ่าย orthotopic ทั่วโลกดำเนินการในเด็กและสัดส่วนที่สำคัญของผู้รับเหล่านี้มีอายุน้อยกว่า 5 ปี สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของความล้มเหลวตับในเด็ก atresia แต่กำเนิดทางเดินน้ำดีตามด้วยการเผาผลาญผิดปกติ แต่กำเนิดซึ่งรวมถึงโรคต่าง ๆ เช่นการขาด alpha1-antitrypsin, glycogenoses โรควิลสันและ tyrosinemia สามรัฐสุดท้ายรวมถึงข้อบกพร่องทางชีวเคมีของ hepatocytes และดังนั้นจึงสามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยวิธีการเช่นการปลูกถ่ายตับ

บางแง่มุมของการปลูกถ่ายตับในเด็กที่เป็นเอกลักษณ์ ตัวอย่างเช่นเด็กป่วยที่มี atresia น้ำดีมักจะได้รับการคลายตัวในวันแรก ๆ หรือสัปดาห์ของชีวิตผ่านการผ่าตัด Kasai (choledochoejunostomy) การผ่าตัดก่อนหน้านี้ในลำไส้สามารถทำให้เกิดภาวะ laparotomy ในระยะก่อนการผ่าตัดปลูกถ่ายตับรวมทั้งการขับถ่ายน้ำดี ผู้เขียนหลายคนทราบว่าอวัยวะเพศชายโดยไม่ได้รับความอ้วนมักไม่สามารถทำได้ในผู้ป่วยถึง 20 กิโลกรัมเนื่องจาก การหดตัวของส่วนล่างของร่างกายที่ลดลงของหลอดเลือดดำการยึดเกาะของพอร์ทัลและ vena cava ที่ต่ำลงสามารถทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางลิ้นปักและลำไส้ในเด็กเล็กในกลุ่มนี้ได้ การปลูกถ่ายที่มีขนาดใหญ่เกินไปสามารถทำให้สารอาหารเป็นส่วนสำคัญในเลือดเพิ่มความเสี่ยงต่อการปลดปล่อยโพแทสเซียมในปริมาณที่มากเกินไปหลังจากที่ได้รับ reperfusion และทำให้เกิดภาวะ hypothermia อย่างรุนแรง

แต่ประสบการณ์ของเราเองได้แสดงให้เห็นความเป็นไปได้ของความสำเร็จของการปลูกโดยใช้บายพาส Veno-หลอดเลือดดำในเด็กที่มีน้ำหนัก 10-12 กิโลกรัม เราสามารถสังเกตได้ว่าปัญหาเฉพาะสำหรับเด็กเล็กคือความไม่สมดุลของอุณหภูมิ ประเด็นอุณหภูมิของร่างกายกระจัดสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งในทิศทางของภาวะถดถอยในช่วงบายพาส extracorporeal และไปในทิศทางที่เพิ่มอุณหภูมิถึง 39 องศาเซลเซียสวิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการต่อสู้กับ hypo- และ hyperthermia ในความคิดของเราคือการใช้น้ำและการ termokostyumov termomatrasov ให้ ความสามารถในการลบการผลิตความร้อนส่วนเกินหรืออุ่นผู้ป่วยขึ้นอยู่กับสถานการณ์

ตามสถิติโลกโดยรวมอยู่รอดหนึ่งปีของเด็กหลังการปลูกถ่ายตับเป็น 70-75% แต่ผลสำหรับหนุ่ม (น้อยกว่า 3 ปี) และขนาดเล็ก (น้อยกว่า 12 กิโลกรัม) เด็กป่วยไม่เป็นสีดอกกุหลาบ (หนึ่งปีอยู่รอด - 45-50%) เหตุผลหลักที่จะถือเป็นที่อัตราการรอดตายสูงของการอุดตันของหลอดเลือดแดงตับในเด็กเล็กซึ่งในการเปิดการเชื่อมต่อกับขนาดของหลอดเลือดแดงและย่อยสลายโดยใช้ขนาดของตับลดลง

การแก้ไขการละเมิด

กรดในการเผาผลาญอาหารรวมถึงแลคเตตยังคงได้รับการเผาผลาญอาหารและมี alkalosis ที่เป็นระบบซึ่งเกิดขึ้นในขั้นตอนสุดท้ายของการผ่าตัดอาจต้องได้รับการแก้ไข การดูแลปอดอย่างรอบคอบเป็นสิ่งที่จำเป็นเนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนเช่นความเสียหายที่เกิดขึ้นกับไดอะแฟรม, โรคปอดบวมในโรงพยาบาล, RDS ที่มีการถ่ายเลือดเป็นจำนวนมาก ขาดหลักของการทำงานของการปลูกถ่ายอวัยวะเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ค่อนข้างน้อยในการปลูกถ่ายตับซึ่งอาจเป็นเพราะการใช้สารกันบูดที่ทันสมัยและการปรับปรุงเทคนิคการผ่าตัดและเทคนิคการระงับความรู้สึก

ขั้นตอนที่แม่นยำของการผ่าตัดจะเป็นตัวกำหนดกลยุทธ์ในการดำเนินการของวิสัญญีแพทย์ขึ้นอยู่กับสถานการณ์การผ่าตัดและสภาพของผู้ป่วย การใช้ยาแผนปัจจุบัน - Isoflurane, midazolam, IIED laksantov กับ metabolization extrahepatic (cisatracurium besilate) ช่วยเพิ่มการควบคุมของการระงับความรู้สึกและให้ extubation ต้นของผู้ป่วย

[12], [13], [14], [15]

การปลูกถ่ายตับ: การประเมินภาวะผู้ป่วยหลังผ่าตัด

การใช้เทคนิคยาสลบที่ทันสมัยบนพื้นฐานของยาชาที่ทันสมัย Isoflurane ที่ sevoflurane ไปได้ที่จะลดเวลาของการระบายอากาศเทียมและการช่วยเหลือหลังการผ่าตัด 2-4 ชั่วโมง. Extubation ก่อนกำหนดอย่างมีนัยสำคัญจะช่วยลดจำนวนของภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้ในระบบทางเดินหายใจ แต่จะออกเป็นปัญหาเฉพาะมากของชาเพียงพอและเชื่อถือได้ ในช่วงหลังผ่าตัด ด้วยเหตุนี้แบบดั้งเดิมที่ใช้ opioids - มอร์ฟีน trimeperidine, Tramadol และ ketorolac และยาเสพติดอื่น ๆ มีการเลือกขนาดยาอย่างเคร่งครัด วัตถุประสงค์ immunodepressantoov (prednisone, cyclosporine) กำหนดสถานะคงที่อย่างมีนัยสำคัญของความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยเหล่านี้ ในผู้ป่วยบางรายในระหว่างการปรับตัวในช่วงต้นอาการปวดศีรษะมีความตื่นตัวที่หดเกร็ง