การปลูกถ่ายตับ

ในปีพ.ศ. 2498 เวลช์ได้ทำการปลูกถ่ายตับในสุนัขเป็นครั้งแรก ในปีพ.ศ. 2506 ทีมนักวิจัยที่นำโดยสตาร์ซล์ได้ทำการปลูกถ่ายตับในมนุษย์สำเร็จเป็นครั้งแรก

จำนวนการปลูกถ่ายตับเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยมีผู้ป่วย 3,450 รายที่ได้รับการผ่าตัดในสหรัฐอเมริกาในปี 1994 อัตราการรอดชีวิต 1 ปีหลังการปลูกถ่ายตับตามแผนในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำอยู่ที่ 90% ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นอาจมาจากการคัดเลือกผู้ป่วยที่รอบคอบมากขึ้น เทคนิคการผ่าตัดและการจัดการหลังการผ่าตัดที่ดีขึ้น และการปลูกถ่ายซ้ำบ่อยขึ้นในกรณีที่เกิดการต่อต้านตับ การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันที่ดีขึ้นยังส่งผลดีต่อผลลัพธ์ของการผ่าตัดอีกด้วย

การปลูกถ่ายตับเป็นวิธีการรักษาที่ซับซ้อนซึ่งไม่ได้เริ่มต้นด้วยการผ่าตัดและไม่ได้สิ้นสุดเพียงแค่นั้น มีเพียงศูนย์เฉพาะทางที่มีเงื่อนไขที่จำเป็นทั้งหมดเท่านั้นที่สามารถทำการผ่าตัดได้

ผู้ป่วยและครอบครัวต้องการการสนับสนุนทางจิตใจและสังคม ควรมีโครงการบริจาคอวัยวะ ผู้รอดชีวิตต้องได้รับการติดตามตลอดชีวิตโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านตับและศัลยแพทย์ และต้องได้รับการรักษาด้วยยาราคาแพง (ยากดภูมิคุ้มกันและยาปฏิชีวนะ)

แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ควรติดต่อกับศูนย์ปลูกถ่าย พวกเขาควรตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อนในระยะหลัง โดยเฉพาะการติดเชื้อ การปฏิเสธเรื้อรัง ภาวะแทรกซ้อนของท่อน้ำดี ภาวะต่อมน้ำเหลืองโต และมะเร็งชนิดอื่นๆ

ไม่น่าแปลกใจที่ค่าใช้จ่ายในการปลูกถ่ายตับจะสูง ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี การเพิ่มจำนวนทีมปลูกถ่าย และการพัฒนายากดภูมิคุ้มกันที่ราคาถูกกว่าสามารถลดต้นทุนการรักษาได้ โดยควรเทียบเคียงได้กับค่าใช้จ่ายในการรักษาในช่วงปีสุดท้ายของชีวิตของผู้ป่วยที่ไม่ได้เข้ารับการปลูกถ่ายตับเนื่องมาจากสถานการณ์บางอย่าง

ภาวะตับวายที่ลุกลามขึ้นอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ทำให้จำเป็นต้องทำการปลูกถ่ายตับเนื่องจากเกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง (เช่น เลือดออกในทางเดินอาหาร โรคสมองเสื่อม โคม่า ยูรีเมีย) ซึ่งคุกคามชีวิตของผู้ป่วย ในภาวะตับวายเฉียบพลัน วิธีการดูแลผู้ป่วยวิกฤตช่วยให้ผู้ป่วยรอดชีวิตได้ 5-20% ในขณะเดียวกัน อัตราการรอดชีวิตโดยรวมในหนึ่งปีของผู้รับการปลูกถ่ายตับแบบออร์โธโทปิกอยู่ที่ 80% ขึ้นไป อัตราการรอดชีวิตในระยะยาวยังค่อนข้างสูง โดยคุณภาพชีวิตดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยาในภาวะตับวายระยะสุดท้าย

ตับมีหน้าที่สังเคราะห์และเผาผลาญมากมาย ดังนั้นระยะสุดท้ายของโรคจึงส่งผลกระทบต่ออวัยวะและระบบเกือบทั้งหมดของร่างกาย

ผู้ป่วยตับวายในระยะสุดท้ายจะมีลักษณะเด่นคือระบบหัวใจและหลอดเลือดมีการทำงานเกินกำลัง โดยปริมาณเลือดที่สูบฉีดจากหัวใจเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ หัวใจเต้นเร็ว และความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายทั้งหมดลดลง ในโรคที่ทำลายโครงสร้างของตับปกติ ความดันเลือดพอร์ทัลจะสูงขึ้น และเส้นเลือดขอดที่ผนังหน้าท้อง เปลือกตา ช่องหลังช่องท้อง และทางเดินอาหารจะก่อตัวขึ้นอย่างกว้างขวาง นอกจากอันตรายร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับเลือดออกจากหลอดเลือดขอดแล้ว เครือข่ายหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำที่กว้างขวางยังทำให้ความต้านทานของหลอดเลือดทั่วร่างกายต่ำลงและเลือดที่สูบฉีดจากหัวใจสูงอีกด้วย

ผู้ป่วยโรคตับแข็งมักมีระดับของออกซิเจนในเลือด การเคลื่อนย้าย และการลำเลียงที่ผิดปกติ การเชื่อมต่อท่อลมเข้าปอด ซึ่งมักพบในผู้ป่วยโรคตับในระยะสุดท้าย นำไปสู่ภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด และเกิดภาวะแทรกซ้อนจากน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดและภาวะปอดแฟบทั้งสองข้าง โดยมีอาการ IAP สูงขึ้นเนื่องจากม้ามโตอย่างรุนแรงและอาการบวมน้ำ การเชื่อมต่อท่อลมเข้าปอดเป็นผลมาจากความเข้มข้นของยาขยายหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้น (กลูคากอน โพลีเปปไทด์ในลำไส้ที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือด เฟอริติน) ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการพัฒนาของภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด มักเกิดการกักเก็บก๊าซในปอดส่วนล่างและอัตราส่วนการระบายอากาศต่อการไหลเวียนของเลือดที่ลดลงซึ่งส่งผลให้มีภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดตามมา การเพิ่มขึ้นของ CO และ BCC ในโรคตับแข็งอาจส่งผลต่อหลอดเลือดในปอดเป็นลำดับที่สองและทำให้เกิดความดันโลหิตสูงในปอดตามมา

พยาธิสภาพของการกักเก็บของเหลวในผู้ป่วยตับแข็งมีความซับซ้อนและเกี่ยวข้องกับการหลั่ง ADH ที่เพิ่มขึ้นและการส่งของเหลวที่กรองไปยังส่วนออกของหน่วยไตลดลง มีปัจจัยทางประสาท การไหลเวียนของเลือด และฮอร์โมนจำนวนมากที่มีความสำคัญในพยาธิสภาพของการกักเก็บโซเดียมในผู้ป่วยตับแข็ง เมื่อปริมาตรที่มีประสิทธิภาพลดลง การเปลี่ยนแปลงของระบบซิมพาเทติกจะเพิ่มขึ้น ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการกระตุ้นตัวรับปริมาตร ซึ่งจะมาพร้อมกับกิจกรรมของเรนินที่เพิ่มขึ้น ซึ่งทำให้การหลั่งอัลโดสเตอโรนเพิ่มขึ้นผ่านระบบแองจิโอเทนซิน โทนของระบบซิมพาเทติกที่เพิ่มขึ้นและกิจกรรมของอัลโดสเตอโรนที่เพิ่มขึ้นส่งผลให้มีการกักเก็บโซเดียมในหลอดไต การกักเก็บจะรุนแรงขึ้นจากการกระจายของเลือดในไต ซึ่งเป็นผลมาจากทั้งการหดตัวของหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นของระบบประสาทซิมพาเทติกและการกระตุ้นระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน PG และระบบแคลลิเครอิน-ไคนินยังมีส่วนร่วมในการกักเก็บโซเดียม โดยทำหน้าที่ชดเชยหรือทำให้เป็นกลางในการทำงานและการไหลเวียนของไต เมื่อความเข้มข้นของสารเหล่านี้เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ภาวะการทดแทนจะเกิดขึ้นและไตวายที่มีความรุนแรงแตกต่างกัน

ภาวะท้องมานเกิดจากความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำ การสังเคราะห์โปรตีนลดลง และการกักเก็บโซเดียมและของเหลวเนื่องจากระดับอัลโดสเตอโรนและวาสเพรสซินสูงเกินไป การรักษาโดยทั่วไปจะใช้ยาขับปัสสาวะ ซึ่งอาจทำให้เกิดการรบกวนของอิเล็กโทรไลต์และกรด-เบส และปริมาณเลือดในหลอดเลือดลดลง อย่างไรก็ตาม การรักษาด้วยยาขับปัสสาวะมักมาพร้อมกับภาวะแทรกซ้อนหลายอย่าง เช่น ภาวะเลือดน้อย เลือดไม่ไหลเวียน และบางครั้งอาจเกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำและโรคสมองเสื่อม ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำที่พบในตับแข็งอาจเกิดจากการรับประทานอาหารไม่เพียงพอ ภาวะอัลโดสเตอโรนในเลือดสูง และการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ เป็นที่ชัดเจนว่าการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะโดยไม่ได้ควบคุมปริมาณอย่างเหมาะสมอาจทำให้ปริมาณเลือดที่มีประสิทธิภาพในพลาสมาลดลง ส่งผลให้ไตเสื่อมลงและเกิดโรคไตจากตับตามมา

กลุ่มอาการโรคไตจากตับมักจะเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีอาการคลาสสิกของโรคตับแข็ง ความดันเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัลสูง และโดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการบวมน้ำในช่องท้อง ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะมีปริมาณปัสสาวะปกติ แต่ถึงแม้จะเข้มข้นก็แทบไม่มีโซเดียม และระดับครีเอตินินและยูเรียในเลือดจะเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ในความเป็นจริง พารามิเตอร์ของปัสสาวะในผู้ป่วยโรคไตจากตับจะคล้ายกับในผู้ป่วยที่มีปริมาณเลือดต่ำ การเกิดโรคกลุ่มอาการโรคไตจากตับยังไม่เข้าใจอย่างถ่องแท้ แต่สามารถสันนิษฐานได้ว่าการหดตัวของหลอดเลือดไตและการไหลเวียนเลือดในไตลดลงเป็นสาเหตุหลักของการพัฒนาของกลุ่มอาการโรคไตจากตับ ตามรายงานของนักวิจัยบางคน กลุ่มอาการโรคไตจากตับเกิดขึ้นจากปริมาณพลาสมาลดลง รวมถึงการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ เลือดออกในทางเดินอาหาร และการเจาะน้ำคร่ำออก ผู้ป่วยโรคไตจากตับส่วนใหญ่จะเสียชีวิต ดังนั้น การติดตามการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะและปริมาณเลือดอย่างระมัดระวังจึงมีความจำเป็นเพื่อป้องกันกลุ่มอาการนี้

ในโรคดีซ่านที่มีระดับบิลิรูบินในกระแสเลือดสูง ผลกระทบที่เป็นพิษต่อหลอดไตอาจเป็นสาเหตุของการเกิด AKI ซึ่งมักเกิดจากความดันโลหิตสูงและการติดเชื้อ ผู้ป่วยโรคตับแข็งมีความสามารถในการเคลื่อนย้ายเลือดจากหลอดเลือดในช่องท้อง (รวมทั้งตับ) เพื่อเพิ่ม BCC ได้จำกัดอย่างมาก ดังนั้น ผู้ป่วยเหล่านี้อาจประสบกับความดันโลหิตต่ำอย่างรุนแรง ซึ่งอาจทำให้เกิดเนื้อตายของหลอดไตตามมา แม้ว่าจะตอบสนองต่อเลือดออกเพียงเล็กน้อยก็ตาม

อาการทางคลินิกที่รุนแรงอื่น ๆ ได้แก่ อาการบวมน้ำรุนแรง อาการบวมน้ำในช่องท้อง ความผิดปกติของระบบเผาผลาญ น้ำหนักลดอย่างมาก อาการคันผิวหนังที่เกิดจากภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง (สูงถึง 1,300 มิลลิโมลต่อลิตร) ภาวะโปรตีนในเลือดต่ำ ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ เป็นต้น เหตุผลที่ความเข้มข้นของอัลบูมินลดลงนั้นค่อนข้างซับซ้อนและเกี่ยวข้องเป็นหลักกับการทำงานของโปรตีนสังเคราะห์ที่ผิดปกติ ตลอดจนปริมาณของเหลวในร่างกายที่เพิ่มขึ้นโดยทั่วไปและปัจจัยอื่นๆ

ในระยะสุดท้ายของโรคตับแข็ง ระบบประสาทส่วนกลางจะได้รับผลกระทบ และพบอาการสมองเสื่อมจากพิษที่ค่อยๆ รุนแรงขึ้น ทำให้เกิดอาการบวมน้ำในสมอง ตามมาด้วยการเสียชีวิต ในผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมจากตับ อาการทั่วไปคือ ง่วงซึม และมีอาการทางจิต ผู้ป่วยดังกล่าวจะมีความเข้มข้นของสารประกอบที่มีไนโตรเจนในเลือดเพิ่มขึ้น ในขณะที่ความเข้มข้นของยูเรียในเลือดที่เพิ่มขึ้นในบางกรณีอาจกำหนดความรุนแรงของโรคสมองเสื่อมจากตับได้ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมบางรายไม่มียูเรียในเลือดเพิ่มขึ้น ในขณะที่ผู้ป่วยรายอื่นที่มีความเข้มข้นของยูเรียในเลือดสูงจะไม่แสดงอาการของโรคสมองเสื่อม

ภาวะตับวายขั้นรุนแรงจะลุกลามจากดีซ่านไปสู่โรคสมองเสื่อมอย่างรวดเร็ว บางครั้งใช้เวลาน้อยกว่าหนึ่งสัปดาห์ ในผู้ป่วยดังกล่าว อาการบวมน้ำที่เป็นพิษต่อเซลล์จะเกิดขึ้นในสมอง โดยเฉพาะในเนื้อเทาของคอร์เทกซ์ สาเหตุของภาวะสมองบวมนั้นยังไม่ชัดเจนนัก เป็นที่ชัดเจนว่ายูเรียและกลูตามีนมีบทบาทสำคัญมากในพยาธิสรีรวิทยาของกระบวนการดังกล่าว กลไกที่เป็นไปได้คือการเพิ่มขึ้นขององค์ประกอบภายในเซลล์ที่ทำงานด้วยออสโมลาร์ ซึ่งก่อตัวเร็วกว่าความสามารถของสมองในการปรับตัวโดยการกำจัดไอออนหรือโมเลกุลแปลกปลอม การวิเคราะห์การเปลี่ยนแปลงของ EEG อย่างรอบคอบนั้นมีประโยชน์ในระดับหนึ่งสำหรับการพยากรณ์โรค แต่จะมีคุณค่าทางการรักษาเพียงเล็กน้อย จนกว่าจะแสดงอาการทางคลินิกของโรคลมบ้าหมูที่ไม่ชัก

การวินิจฉัยความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นอย่างวิกฤตจากอาการทางคลินิกนั้นไม่น่าเชื่อถือ ในผู้ป่วยโคม่า การเกิดอาการบวมที่ก้านสมอง ("หมอนรองกระดูกเคลื่อน") เป็นสิ่งที่ตรวจพบได้ยากมาก อย่างไรก็ตาม ประเด็นสำคัญนี้ช่วยตัดสินความเป็นไปได้ของการปลูกถ่ายตับในผู้ป่วยที่อาการลุกลามไปสู่ความผิดปกติทางระบบประสาทโครงสร้างที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้

ผู้ป่วยตับแข็งส่วนใหญ่มักมีอาการผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดในระดับต่างๆ ศักยภาพในการแข็งตัวของเลือดลดลงเนื่องจากปัจจัยการแข็งตัวของเลือดในตับ (I [ไฟบริโนเจน], II [โปรทรอมบิน], V, VII, IX, X) และปัจจัยการสลายไฟบรินบกพร่อง ปัจจัย II, IX และ X ขึ้นอยู่กับวิตามินเค การเปลี่ยนแปลงของเวลาโปรทรอมบินมักสะท้อนถึงระดับของความผิดปกติได้ดี ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำและเกล็ดเลือดต่ำเกิดจากการกดการทำงานของไขกระดูก ม้ามโต และ DIC ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดมีภาวะการแข็งตัวของเลือดรุนแรงอันเนื่องมาจากเกล็ดเลือดต่ำ (สูงถึง 15 x 109/มล.) และความเข้มข้นของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดในพลาสมาที่สังเคราะห์โดยตับลดลง ในทางคลินิก จะเห็นได้จากการเพิ่มขึ้นของ APTT ดัชนีโปรทรอมบิน และ ISC อาการแข็งตัวของเลือดผิดปกติจำเป็นต้องทำการเจาะและใส่สายสวนหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงส่วนกลางอย่างแม่นยำที่สุด เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดเลือดออกไม่หยุดและเกิดเลือดคั่งขนาดใหญ่ที่คอ ช่องเยื่อหุ้มปอด และช่องกลางทรวงอก แม้ว่าจะมีข้อผิดพลาดทางเทคนิคเพียงเล็กน้อยก็ตาม

การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดและการประเมินสภาพของผู้ป่วยก่อนการปลูกถ่ายตับ

ภาวะของผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด เช่น การปลูกถ่ายตับ อาจแตกต่างกันได้ตั้งแต่อ่อนเพลียเรื้อรังที่มีอาการตัวเหลืองปานกลางไปจนถึงโคม่าที่มีอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว โอกาสที่การปลูกถ่ายตับจะประสบความสำเร็จค่อนข้างสูง แม้แต่ในผู้ป่วยที่มีอาการร้ายแรงมาก หากทำการผ่าตัดอย่างทันท่วงที อาจเกิดโรคตับอักเสบตามมาได้ การปลูกถ่ายตับฉุกเฉิน แม้จะอยู่ในภาวะตับวายขั้นรุนแรง ก็สามารถให้ผลสำเร็จได้ 55-75% ของผู้ป่วยทั้งหมด หากไม่ทำการปลูกถ่าย การพยากรณ์โรคสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการตับวายขั้นรุนแรงจะแย่มาก

ความผิดปกติทางสรีรวิทยาหลายประการที่เกี่ยวข้องกับโรคตับระยะสุดท้ายไม่สามารถแก้ไขได้หากไม่ทำการปลูกถ่าย ดังนั้น การประเมินก่อนการผ่าตัดจึงควรเน้นที่ความผิดปกติทางสรีรวิทยาที่สำคัญที่สุดและการรักษาพยาธิสภาพที่คุกคามการเหนี่ยวนำยาสลบอย่างปลอดภัยโดยตรง ตัวอย่างเช่น น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดอาจทำให้ค่า pH ในเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว และแม้จะมีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ก็อาจจำเป็นต้องเจาะช่องทรวงอก

โรคหายากบางโรคที่ต้องรักษาด้วยขั้นตอนต่างๆ เช่น การปลูกถ่ายตับ ถือเป็นความท้าทายเพิ่มเติมสำหรับแพทย์วิสัญญี ตัวอย่างเช่น ในระหว่างการปลูกถ่ายในกลุ่มอาการ Budd-Chiari ซึ่งมักมาพร้อมกับภาวะหลอดเลือดดำในตับอุดตันอย่างรุนแรง อาจต้องใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดอย่างแข็งขัน ในเด็กที่มีอาการกลุ่มอาการ Crigler-Najjar ที่พบได้น้อย (ภาวะขาดบิลิรูบิน-กลูคูโรไนด์-กลูคูโรโนซิล-ทรานสเฟอเรส) ควรหลีกเลี่ยงยาที่ป้องกันการจับตัวของบิลิรูบินกับอัลบูมิน (เช่น บาร์บิทูเรต)

ภาวะปริมาตรเลือดผิดปกติในผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมจากภาวะไตวายที่มีปัสสาวะน้อยอาจต้องกำจัดปริมาตรเลือดส่วนเกินออกด้วยการกรองเลือดจากหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำหรือการฟอกเลือดก่อนจึงจะเริ่มแก้ไขภาวะการแข็งตัวของเลือดได้ การแยกพลาสมามีประโยชน์ในเชิงทฤษฎีในการกำจัดสารพิษจากสมอง รวมถึงประโยชน์ที่ได้รับการพิสูจน์แล้วจากการถ่ายเลือด แม้ว่าการแยกพลาสมาจะใช้ในศูนย์ปลูกถ่ายหลายแห่งเพื่อปรับปรุงสภาพแวดล้อมในการปลูกถ่าย แต่ยังไม่มีการให้คำจำกัดความของข้อบ่งชี้และระยะเวลาในการใช้ที่ชัดเจน

ควรเริ่มการรักษาความดันในกะโหลกศีรษะที่สูงขึ้นเมื่อมีอาการ และให้ต่อเนื่องตลอดช่วงก่อนผ่าตัด มาตรการง่ายๆ เช่น ยกส่วนบนของร่างกายขึ้น 30° อาจช่วยได้ แต่ควรหลีกเลี่ยงการลดความดันเลือดในสมองมากเกินไปในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำ ในผู้ป่วยบางราย มีรายงานว่าความดันในกะโหลกศีรษะจะเพิ่มขึ้นเมื่อศีรษะยกขึ้น ซึ่งอาจเกิดจากการไหลของน้ำไขสันหลังที่บกพร่องผ่านรูแมกนัมอันเป็นผลจากการเคลื่อนตัวของก้านสมองไปทางด้านหลัง อาจใช้แมนนิทอลได้ แต่หากการทำงานของไตลดลง การใช้ยาที่ออกฤทธิ์ทางออสโมซิสนี้อาจทำให้เกิดภาวะของเหลวเกิน:

แมนนิทอลฉีดเข้าเส้นเลือด 0.25-1 ก./กก. ความถี่ในการให้ยาขึ้นอยู่กับความเหมาะสมทางคลินิก

การใช้ยาก่อน

ส่วนประกอบของยาที่ต้องรับประทานก่อนการปลูกถ่ายตับ ได้แก่ ยาแก้แพ้ (คลอโรไพรามีน ไดเฟนไฮดรามีน) ยาบล็อกเกอร์ H2 (แรนิติดีน ไซเมทิดีน) เบตาเมทาโซน เบนโซไดอะซีพีน (มิดาโซแลม ไดอะซีแพม) เมื่อสั่งยาคลายเครียด ควรพิจารณาถึงสภาพจิตใจและอารมณ์ของผู้ป่วย ความเหมาะสมของยา และการมีอาการของโรคสมองเสื่อม:

Diazepam IM 10-20 มก. ครั้งเดียว 25-30 นาทีก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด หรือ Midazolam IM 7.5-10 มก. ครั้งเดียว 25-30 นาทีก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด

-

ไดเฟนไฮดรามีน 50-100 มก. ครั้งเดียว 25-30 นาทีก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด หรือ คลอโรไพรามีน IM 20 มก. ครั้งเดียว 25-30 นาทีก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด

-

ไซเมทิดีน IM 200 มก. ครั้งเดียว 25-30 นาทีก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด

-

เบตาเมธาโซน IM 4 มก. ครั้งเดียว 25-30 นาทีก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด

วิธีการวางยาสลบเบื้องต้น

การเหนี่ยวนำการดมยาสลบ:

มิดาโซแลม IV 2.5-5 มก. ครั้งเดียว

-

Ketamine IV 2 มก./กก. ครั้งเดียว

-

เฟนทานิล IV 3.5-4 มก./กก. ครั้งเดียว

-

ไพเพคูโรเนียมโบรไมด์ IV 4-6 มก. ครั้งเดียว หรือ มิดาโซแลม IV 5-10 มก. ครั้งเดียว

-

ไธโอเพนทัลโซเดียม IV 3-5 มก./กก. ครั้งเดียว (หรือบาร์บิทูเรตชนิดอื่น)

-

เฟนทานิล IV 3.5-4 mcg/kg ครั้งเดียว

-

ไพเพคูโรเนียมโบรไมด์ IV 4-6 มก. ครั้งเดียว Propofol IV 2 มก./กก. ครั้งเดียว

-

Fentangsh IV 3.5-4 mcg/kg ครั้งเดียว

-

ไพเพคูโรเนียมโบรไมด์ ฉีดเข้าเส้นเลือด 4-6 มก. ครั้งเดียว

ในระหว่างการปลูกถ่ายตับ ความเสี่ยงของเลือดออกหลังการผ่าตัดและการเสียเลือดจำนวนมากและรวดเร็วนั้นสูงมาก ดังนั้น จึงจำเป็นต้องแน่ใจว่ามีความเป็นไปได้ในการทดแทนของเหลวปริมาณมากอย่างรวดเร็ว โดยปกติแล้ว จะมีการใส่เข็มเจาะหลอดเลือดดำส่วนปลายที่มีรูขนาดใหญ่อย่างน้อย 2 อัน โดยอันหนึ่งใช้สำหรับใช้กับอุปกรณ์ถ่ายเลือดอย่างรวดเร็ว และมีการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางด้วย

การมีสายสวนล้างไตแบบสองช่องและสายสวน Swan-Ganz ในหลอดเลือดดำคอทั้งสองข้างทำให้สามารถให้ยาและทดแทนเลือดที่เสียไปได้อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ หลอดเลือดแดงเรเดียลจะถูกใส่สายสวนเพื่อติดตามความดันโลหิตของระบบอย่างต่อเนื่อง การติดตามแบบรุกรานโดยใช้สายสวนหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดปอดเป็นมาตรฐานเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงปริมาณเลือดในหลอดเลือดมักเกิดขึ้นบ่อยครั้ง และระยะเวลาการคืนเลือดให้ตับของผู้บริจาคมีความเกี่ยวข้องกับความดันโลหิตต่ำที่คาดเดาได้ ในบางครั้ง นอกจากสายสวนเรเดียลแล้ว ยังอาจใส่สายสวนหลอดเลือดแดงต้นขาด้วย เนื่องจากการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดงส่วนปลายอาจลดลงระหว่างการหนีบหลอดเลือดแดงใหญ่ระหว่างการต่อหลอดเลือดแดงตับ

ในผู้ป่วยตับวายระยะสุดท้าย มีสาเหตุหลายประการที่ทำให้การระบายของเสียในกระเพาะล่าช้า เช่น อาการบวมน้ำในช่องท้องหรือเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน ดังนั้น จึงจำเป็นต้องป้องกันการสำลัก และควรเหนี่ยวนำให้เกิดโรคข้อเสื่อมอย่างรวดเร็ว หรือในผู้ป่วยที่มีภาวะการไหลเวียนโลหิตไม่เสถียรหรือภาวะเลือดน้อยเกินไป ควรสอดท่อช่วยหายใจโดยรู้ตัวภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่

โปรโตคอลการเหนี่ยวนำมาตรฐานคือการใช้มิดาโซแลม, เคตามีน (หรือโซเดียมไทโอเพนทัล), เฟนทานิล, ไพเพคูโรเนียมโบรไมด์

ผู้เขียนหลายรายแนะนำให้ใช้เอโทมิเดตเป็นยาสำหรับเหนี่ยวนำการดมยาสลบ อย่างไรก็ตาม ควรทราบไว้ว่าการให้ยาเป็นเวลานานและการใช้ยานี้ในปริมาณสูงโดยทั่วไปอาจทำให้การทำงานของต่อมหมวกไตถูกกดลงและต้องใช้ GCS นอกจากนี้ เอโทมิเดตยังสามารถทำให้ความผิดปกติทางระบบประสาทรุนแรงขึ้นได้ จึงไม่แนะนำให้ใช้ในขนาดที่เกิน 0.3 มก./กก.

การบำรุงรักษาการดมยาสลบ:

(ยาสลบแบบทั่วไปที่มีไอโซฟลูเรนเป็นส่วนประกอบ)

ไอโซฟลูแรน 0.6-2 MAC (ในโหมดการไหลขั้นต่ำ) พร้อมไดไนโตรเจนออกไซด์และออกซิเจน (0.3: 0.2 ลิตร/นาที)

เฟนทานิลฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 0.1-0.2 มก. ความถี่ในการให้ยาขึ้นอยู่กับความเหมาะสมทางคลินิก

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg ความถี่ในการให้ยาขึ้นอยู่กับความเหมาะสมทางคลินิกหรือ (TVVA)

โพรโพฟอล IV 1.2-Zmg/kg/ชม.

-

เฟนทานิลฉีดเข้าเส้นเลือดดำปริมาณ 0.1-0.2 มก. ความถี่ในการให้ยาขึ้นอยู่กับความเหมาะสมทางคลินิก

การผ่อนคลายกล้ามเนื้อ:

Atracurium besylate 1-1.5 มก./กก./ชม. หรือ Cisatracurium besylate 0.5-0.75 มก./กก./ชม.

ความรุนแรงของอาการเริ่มแรกของผู้ป่วยและรายละเอียดของการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ - ความเป็นไปได้ของการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วในสถานะของปริมาณเลือด ความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดอย่างรุนแรงที่เกิดขึ้นเมื่อตับถูกเคลื่อนย้าย หลอดเลือดหลักถูกหนีบ ฯลฯ - จำเป็นต้องให้แน่ใจว่าสามารถควบคุมการดมยาสลบได้สูงสุด ก่อนอื่นสิ่งนี้เกี่ยวข้องกับความลึกของการดมยาสลบซึ่งความตึงของหลอดเลือดและประสิทธิภาพของกิจกรรมของหัวใจขึ้นอยู่กับเป็นส่วนใหญ่ ดังนั้น จึงให้ความสำคัญกับการดมยาสลบแบบผสมผสานสมัยใหม่ตาม IA เนื่องจากเป็นวิธีที่เคลื่อนไหวได้และควบคุมได้มากที่สุด

ในการปลูกถ่ายอวัยวะสมัยใหม่ วิธีที่เลือกใช้คือ OA ซึ่งมีส่วนประกอบหลักเป็น IA ที่มีฤทธิ์แรง (ในกรณีส่วนใหญ่คือไอโซฟลูแรน) ความผิดปกติที่สำคัญของระบบการแข็งตัวของเลือดจะไม่รวมถึงการใช้ RAA เนื่องจากอาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้เกิดเลือดออกได้

การดมยาสลบจะทำโดยการใช้ยาที่รักษาการไหลเวียนของเลือดในช่องท้อง (โอปิออยด์ ไอโซฟลูราน ยาคลายกล้ามเนื้อ) ยกเว้นในกรณีที่ตับวายขั้นรุนแรง ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการเกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง ซึ่งเป็นข้อห้ามใช้ IA ที่มีฤทธิ์แรง

ไม่มีข้อห้ามในการใช้ไดไนโตรเจนออกไซด์ แต่โดยปกติจะหลีกเลี่ยงการใช้ยานี้เนื่องจากไดไนโตรเจนออกไซด์สามารถขยายลำไส้และเพิ่มขนาดของฟองอากาศที่เข้าสู่กระแสเลือดได้ การศึกษาบางกรณีให้ผลการใช้ TVA ในการปลูกถ่ายตับ การใช้ยา propofol, remifentanil และ cisatracurium besilate ในรูปแบบฉีด ซึ่งเป็นยาที่มีการเผาผลาญนอกตับ ช่วยให้หลีกเลี่ยงการรับยาจากการปลูกถ่ายซึ่งเพิ่งได้รับความเครียดจากการผ่าตัดและภาวะขาดเลือด และช่วยให้ถอดท่อช่วยหายใจของผู้รับการปลูกถ่ายได้อย่างปลอดภัย

ยาหลักสำหรับการดมยาสลบคือ เฟนทานิลโอปิออยด์ (1.2-1.5 ไมโครกรัม/กก./ชม.) และไอโซฟลูแรนไอเอ (0.5-1.2 MAC) ร่วมกับการช่วยหายใจด้วยออกซิเจน-ไนตรัสออกไซด์ผสม (1:1) ในโหมดการไหลขั้นต่ำ (0.4-0.5 ลิตร/นาที) ตั้งแต่เริ่มผ่าตัดจนถึงสิ้นสุดระยะไม่มีตับ จะมีการคลายกล้ามเนื้อโดยการฉีดไพเปอคูโรเนียมโบรไมด์ (0.03-0.04 มก./กก./ชม.) ในปริมาณมาก และหลังจากฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดผ่านการปลูกถ่ายแล้ว จะใช้ซิสตราคูเรียมเบซิเลต (0.07-0.08 มก./กก./ชม.)

การเพิ่มขึ้นของปริมาตรการกระจายในโรคตับแข็งอาจส่งผลให้ปริมาณการเหนี่ยวนำเริ่มต้นของยาคลายกล้ามเนื้อที่ไม่ทำให้เกิดภาวะโพลาไรซ์เพิ่มขึ้นและการออกฤทธิ์ของยาจะยาวนานขึ้น ในขณะเดียวกัน จลนพลศาสตร์ของเฟนทานิลแทบจะไม่เปลี่ยนแปลง แม้ว่าเนื้อเยื่อตับที่เก็บรักษาไว้อย่างดีจะสามารถเริ่มเผาผลาญยาได้อย่างรวดเร็ว แต่การเปลี่ยนแปลงทางเภสัชจลนศาสตร์หลายประการ (เช่น อัลบูมินในซีรั่มลดลง ปริมาตรการกระจายที่เพิ่มขึ้น) จะขัดขวางหน้าที่ในการล้างพิษของเนื้อเยื่อตับ

จุดสำคัญในการผ่าตัดคือการใช้ยาอุ่นสำหรับการฉีดเข้าเส้นเลือด ส่วนผสมก๊าซที่มีความชื้น ผ้าห่มและที่นอนที่ให้ความอบอุ่น ผ้าคลุมศีรษะและแขนขาที่เป็นฉนวน มิฉะนั้น ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งเกิดจากการถ่ายเลือด การสูญเสียของเหลวระหว่างการพาความร้อนและการระเหยจากอวัยวะช่องท้องที่เปิดอยู่ การผลิตพลังงานของตับลดลง และการปลูกถ่ายอวัยวะที่บริจาคโดยเย็น

การปลูกถ่ายตับแบบออร์โธโทปิกเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนตับเดิมที่เป็นโรคด้วยอวัยวะจากศพหรือกลีบตับจากผู้บริจาคที่เกี่ยวข้องที่มีชีวิต ในกรณีส่วนใหญ่ สามารถทำได้ในตำแหน่งทางกายวิภาค ซึ่งเกิดขึ้นใน 3 ระยะ ได้แก่ ก่อนเตรียมตับ ขณะไม่มีตับ และหลังเตรียมตับ

ระยะก่อนตับเกี่ยวข้องกับการผ่าโครงสร้างช่องเปิดของตับและการเคลื่อนไหว ภาวะหัวใจและหลอดเลือดไม่เสถียรมักเกิดขึ้นในระยะนี้เนื่องจากปริมาณเลือดต่ำ การสูญเสียน้ำในช่องที่สามเฉียบพลัน (ภาวะท้องมาน) และเลือดออกจากหลอดเลือดดำด้านข้างของผนังช่องท้อง อวัยวะ และเยื่อหุ้มปอด ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำที่เกิดจากซิเตรต ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงจากการถ่ายเลือดอย่างรวดเร็วและเม็ดเลือดแดงแตก และการอุดตันของการไหลเวียนของเลือดกลับจากการดึงของตับหรือการลดลงของ IAP อย่างรวดเร็วก็มีส่วนทำให้เกิดภาวะไหลเวียนโลหิตไม่เสถียรเช่นกัน ในระหว่างการเปลี่ยนแปลงปริมาตรอย่างกะทันหัน การมีน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจในระยะแรกที่ไม่มีอาการอาจช่วยลด CO ได้ การสูญเสียเลือดจากการผ่าตัดที่อาจเกิดขึ้นได้ ซึ่งมักเกิดขึ้นระหว่างการตัดหลอดเลือดขอดและหลอดเลือดพาราคาวัล อาจรุนแรงขึ้นจากความล้มเหลวในการแข็งตัวของเลือดและภาวะเลือดจาง รวมถึงการสลายไฟบริน ความผิดปกติเหล่านี้ควรได้รับการติดตามโดยใช้วิธีแบบดั้งเดิมและพิเศษในการศึกษาเกี่ยวกับระบบการแข็งตัวของเลือด (เวลาโปรทรอมบิน เวลาธรอมโบพลาสตินบางส่วน เวลาในการออกเลือด ไฟบริโนเจน ผลิตภัณฑ์จากการสลายตัวของไฟบริน และจำนวนเกล็ดเลือด) และธรอมโบอิลาสโตกราฟี

เพื่อทดแทนการสูญเสียเลือด จะมีการใช้สารละลายอิเล็กโทรไลต์และเดกซ์โทรส สารขยายพลาสมา FFP และ EM ของผู้บริจาค หากมีข้อบ่งชี้

ปริมาตรเฉลี่ยของส่วนประกอบของการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือด (ปริมาตรรวม - 11-15 มล./กก./ชม.)

• คริสตัลลอยด์ - 4-6 มล./กก./ชม.
• คอลลอยด์ - 1-2 มล./กก./ชม.
• SZP - 4-7 มล./กก./ชม.;
• มวลเม็ดเลือดแดงของผู้บริจาค - 0.5-1.5 มล./กก./ชม.;
• เซลล์เม็ดเลือดแดงอัตโนมัติที่ล้างแล้ว - 0.2-0.3 มล./กก./ชม.

เพื่อลดปริมาณเลือดที่ไหลเข้าทางเส้นเลือดของผู้บริจาค มักใช้เครื่อง Cell Saver เพื่อเก็บและล้างเลือดนอกหลอดเลือด เครื่องนี้ใช้ในกรณีที่ไม่มีการติดเชื้อหรือมะเร็ง คลินิกหลายแห่งใช้ระบบการให้เลือดอย่างรวดเร็วที่ออกแบบมาเพื่อให้เลือดอุ่นหรือผลิตภัณฑ์จากเลือดในอัตราสูงถึง 1.5 ลิตรต่อนาที อุปกรณ์เหล่านี้ติดตั้งเครื่องตรวจวัดแรงดันในท่อ ตัวกรอง เครื่องตรวจจับอากาศ และเซ็นเซอร์ระดับของเหลวเพื่อลดความเสียหายต่อเซลล์เม็ดเลือดและป้องกันการแทรกซึมของอากาศ

ภาวะกรดเกินในเลือดในระยะเริ่มต้นจะรุนแรงขึ้นเนื่องจากความดันโลหิตต่ำที่เกิดขึ้นตามมา และอาจรุนแรงขึ้นได้ในกรณีที่ตับไม่ทำงานตามปกติ โซเดียมไบคาร์บอเนตใช้ในการรักษา:

โซเดียมไบคาร์บอเนต สารละลาย 4% ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 2.5-4 มล./กก. ความถี่ในการให้ยาขึ้นอยู่กับความเหมาะสมทางคลินิก อย่างไรก็ตาม ในกรณีของกรดเกินในเลือด อาจใช้โทรเมทามอลแทนโซเดียมไบคาร์บอเนต ซึ่งเป็นยาที่ช่วยหลีกเลี่ยงภาวะโซเดียมในเลือดสูงเกินระดับออสโมลาร์

ในระยะนี้ ภาวะปัสสาวะน้อยเป็นเรื่องปกติ ดังนั้น เมื่อแยกสาเหตุก่อนไตออกแล้ว ควรเริ่มการบำบัดด้วยยาขับปัสสาวะแบบออสโมซิสหรือยาอื่นที่มีฤทธิ์ขับปัสสาวะ เช่น โดพามีน ใน "ขนาดสำหรับไต" (2.5 มก./กก./นาที):

Furosemide ฉีดเข้าเส้นเลือดดำครั้งละ 5-10 มก. ความถี่ในการให้ยาขึ้นอยู่กับความเหมาะสมทางคลินิก

-

โดพามีนฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 2-4 mcg/kg/นาที ผ่านทางเครื่องฉีด ระยะเวลาการให้ยาจะขึ้นอยู่กับความเหมาะสมทางคลินิก

การปลูกถ่ายตับก่อนทำหัตถการมีลักษณะเฉพาะคือจำเป็นต้องใช้ยาสลบในปริมาณที่ค่อนข้างสูง ในช่วงเวลานี้ ความเข้มข้นของไอโซฟลูแรนในส่วนผสมของก๊าซและยาสลบมักสูงสุดที่ 1.2-2 vol% (1-1.6 MAC) จึงจำเป็นต้องใช้เฟนทานิลและไพเพอคูโรเนียมโบรไมด์ในรูปแบบฉีดในปริมาณค่อนข้างมากที่ 3.5 ± 0.95 mcg/kg/h (มากถึง 80% ของปริมาณทั้งหมด) ซึ่งสามารถอธิบายได้จากข้อเท็จจริงที่ว่า ในแง่หนึ่ง ร่างกายจะอิ่มตัวด้วยยาทางเภสัชวิทยา ในทางกลับกัน ขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนที่กระทบกระเทือนจิตใจมากที่สุดในแง่ของการผ่าตัด ขั้นตอนก่อนทำหัตถการมีลักษณะเฉพาะคือตับเคลื่อนตัวทางกลไกอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งเกิดจากความจำเป็นในการปรับเปลี่ยนทางการผ่าตัด (การดึง การหมุน การเคลื่อนตัว) ในระหว่างการแยกตับและการเตรียมการผ่าตัดตับ ปัจจัยเหล่านี้ส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อพลวัตของการไหลเวียนเลือดในระบบ ส่งผลให้ค่าพรีโหลดลดลงเป็นระยะๆ ภายใต้แรงกดบน vena cava inferior ความดันโลหิตทั่วร่างกายผันผวนอย่างรวดเร็ว และปริมาตรเลือดต่ำสัมพันธ์กัน

การปลูกถ่ายตับแบบไม่มีตับเริ่มต้นด้วยการเอาตับเดิมออกในเวลาไม่นานหลังจากหยุดจ่ายเลือดและแบ่งหลอดเลือดแดงตับและหลอดเลือดดำพอร์ทัลออก รวมทั้งการหนีบส่วนเหนือและใต้ตับของ vena cava inferior หากมีความเสี่ยงสูงที่หลอดเลือดขอดในหลอดอาหารจะแตกระหว่างการหนีบ vena cava inferior อาจใส่สายสวน Blakemore ชั่วคราวได้ ในศูนย์ปลูกถ่ายส่วนใหญ่ เพื่อหลีกเลี่ยงการลดลงของการไหลเวียนเลือดกลับเข้าสู่หลอดเลือดดำอย่างรวดเร็วและการลดลงของ CO รวมถึงภาวะเลือดคั่งในหลอดเลือดดำในครึ่งล่างของร่างกาย ลำไส้ และไต จึงใช้บายพาสหลอดเลือดดำ วิธีนี้ช่วยให้เก็บเลือดจากหลอดเลือดดำต้นขาและหลอดเลือดดำพอร์ทัล แล้วส่งไปยังหลอดเลือดดำรักแร้ภายนอกร่างกาย ปั๊มแรงเหวี่ยงทำให้สามารถส่งเลือดได้ในปริมาณ 20-50% ของการไหลเวียนเลือดทั่วร่างกาย ระบบสายที่มีเฮปารินสามารถใช้ในวงจรได้ ซึ่งจะช่วยขจัดความจำเป็นในการใช้เฮปารินในระบบ การทำบายพาสหลอดเลือดดำช่วยรักษาการทำงานของไตและไม่เพิ่มอัตราการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตโดยรวม แต่การทำเช่นนี้อาจทำให้เกิดภาวะอากาศอุดตันในเส้นเลือดและทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ นอกจากนี้ การใช้การทำบายพาสหลอดเลือดดำอาจทำให้ขั้นตอนการรักษาใช้เวลานานขึ้นและส่งผลให้สูญเสียความร้อน อาจจำเป็นต้องมีการรองรับการไหลเวียนของเลือดจากหัวใจเพื่อรักษาปริมาณเลือดที่ไหลออกจากหัวใจระหว่างการทำบายพาสด้วย

การตัดตับเดิมออกและการปลูกถ่ายตับใหม่มักทำร่วมกับการผ่าตัดภายใต้ไดอะแฟรม การหายใจที่ลดลง ปอดแฟบ และการหายใจไม่สนิท ในระยะนี้ การเพิ่ม PEEP และการเพิ่มแรงดันในการหายใจเข้าสามารถช่วยลดผลข้างเคียงเหล่านี้ได้ เนื่องจากตับไม่ทำงานตามปกติในช่วงที่ตับไม่ทำงาน ความเสี่ยงต่อพิษซิเตรตจากการถ่ายเลือดอย่างรวดเร็วจึงเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ดังนั้น การให้แคลเซียมจึงมีความจำเป็นเพื่อให้ปริมาณแคลเซียมที่แตกตัวเป็นไอออนอยู่เหนือ 1 มิลลิโมลต่อลิตร แคลเซียมคลอไรด์มักใช้เป็นโบลัสขนาด 2-4 มล.

ในระหว่างระยะที่ไม่มีตับ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงแบบค่อยเป็นค่อยไปสามารถรักษาได้ด้วยการแช่อินซูลินแม้ว่าตับจะไม่มีอยู่ แต่ภาวะกรดในเลือดเมตาบอลิก ซึ่งรวมถึงกรดแลกเตต ยังคงไม่ได้รับการแก้ไขเป็นส่วนใหญ่

ในระยะที่ไม่มีตับ การใช้ยาสลบมักจะค่อนข้างปานกลาง ความเข้มข้นที่ต้องการของไอโซฟลูเรนสามารถลดลงเหลือ 0.6-1.2 vol% (0.5-1 MAC) ความต้องการเฟนทานิลลดลงเหลือ 1 ± 0.44 μg/kg/h ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ความต้องการยาคลายกล้ามเนื้อจะลดลงอย่างมาก

ระยะที่ไม่ใช่ตับ (หลังการคืนเลือด) เริ่มต้นด้วยการต่อหลอดเลือดของตับและหลอดเลือดดำพอร์ทัลและเริ่มการไหลเวียนของเลือดผ่านกราฟต์ แม้ว่าจะยังไม่ได้คลายการยึดหลอดเลือด กราฟต์ก็จะถูกชะล้างด้วยอัลบูมินหรือเลือดจากหลอดเลือดดำพอร์ทัลเพื่อเอาอากาศ เศษเซลล์ และสารละลายที่เก็บรักษาไว้ อย่างไรก็ตาม การคลายการยึดหลอดเลือดในขั้นสุดท้ายอาจทำให้โพแทสเซียมและกรดเมตาบอไลต์จำนวนมากถูกปล่อยออกมาสู่ระบบไหลเวียนเลือด ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตต่ำ และหัวใจหยุดเต้นอาจเกิดขึ้นได้ในจุดนี้ และแพทย์วิสัญญีจะต้องเตรียมพร้อมที่จะรักษาภาวะแทรกซ้อนจากการเผาผลาญเหล่านี้ทันที จำเป็นต้องมีการช่วยพยุงหลอดเลือดเพื่อรักษาความดันโลหิตต่ำอันเนื่องมาจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจกดทับโดยตัวกลางที่กระตุ้นหลอดเลือด หัวใจขวาล้มเหลวเนื่องจากรับภาระเกิน หรือภาวะหลอดเลือดดำอุดตันจากอากาศ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดอาจเป็นสาเหตุของการทรุดตัวของหลอดเลือดหัวใจระหว่างการคืนเลือด

ตามกฎแล้ว หลังจากแก้ไขการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือดอย่างรวดเร็วที่เกิดขึ้นระหว่างการคืนเลือดผ่านการปลูกถ่าย จะเห็นช่วงที่มีเสถียรภาพของการไหลเวียนเลือดสัมพันธ์กัน อย่างไรก็ตาม คลื่นที่สองของภาวะ CVS ตกต่ำจะเกิดขึ้นเมื่อการไหลเวียนของเลือดผ่านหลอดเลือดแดงของตับเริ่มขึ้น ในระยะนี้ ไม่มีสัญญาณของการรับภาระเกินของหัวใจด้านขวา ไม่มีภาวะเลือดเกินจำเป็น และหลอดเลือดผิดปกติอย่างชัดเจนพร้อมกับการลดลงของ CO เกิดจากคลื่นพิษที่สอง นั่นคือ การชะล้างเมแทบอไลต์ที่เป็นกรดออกจากระบบหลอดเลือดแดงของตับ ภาวะหลอดเลือดขยายอย่างเป็นระบบต่อเนื่องเกิดขึ้นค่อนข้างเร็ว โดยมีลักษณะเด่นคือความดันไดแอสตอลลดลงอย่างเห็นได้ชัด (สูงถึง 20-25 มม. ปรอท) เพื่อแก้ไขภาวะนี้ บางครั้งจำเป็นต้องเชื่อมต่อยาเพิ่มความดันโลหิต (เมซาตอน นอร์เอพิเนฟริน) และเปิดใช้งานการบำบัดด้วยการให้น้ำเกลือ

นอกจากนี้ ช่วงเวลาการคืนเลือดยังมาพร้อมกับความจำเป็นในการแก้ไขความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด ภาวะเริ่มต้นของการแข็งตัวของเลือดต่ำที่เกิดจากตับวายและการทำงานของตับที่บกพร่องในการสังเคราะห์โปรตีนจะรุนแรงขึ้นเนื่องจากความจำเป็นในการให้โซเดียมเฮปารินอย่างเป็นระบบก่อนเริ่มการทำบายพาสหลอดเลือดดำด้วยฮาร์ดแวร์ หลังจากสิ้นสุดการรักษา จำเป็นต้องทำให้โซเดียมเฮปารินที่เป็นอิสระเป็นกลางด้วยโปรตามีน อย่างไรก็ตาม ช่วงเวลานี้อาจเป็นอันตรายได้ เนื่องมาจากการอุดตันของหลอดเลือดที่อาจเกิดขึ้นได้เมื่อกำจัดภาวะแข็งตัวของเลือดต่ำ และอีกประการหนึ่ง เนื่องมาจากเลือดออกในเนื้อเยื่อที่เพิ่มขึ้นและเลือดออกอย่างต่อเนื่องหากไม่ทำการทำให้เป็นกลาง ตัวบ่งชี้ที่สามารถพิจารณาให้ยอมรับได้เมื่อถึงเวลาที่การต่อหลอดเลือดเสร็จสมบูรณ์คือ APTT เท่ากับ 130-140 วินาที ด้วยตัวบ่งชี้เหล่านี้ โซเดียมเฮปารินจึงไม่ถูกใช้ ในเวลาเดียวกัน จะมีการให้ FFP ในปริมาณ 7-8 มล./กก./ชม. ร่วมกับยาที่ยับยั้งโปรตีเอส (อะโปรตินิน) และกรดอัลฟา-อะมิโนคาโปรอิก การติดตามสถานะการแข็งตัวของเลือดอย่างต่อเนื่องถือเป็นสิ่งสำคัญมาก เนื่องจากอาจเกิดภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติอย่างรุนแรงระหว่างการผ่าตัด ภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติบางอย่างที่เกิดขึ้นระหว่างการปลูกถ่ายตับอาจเกี่ยวข้องกับการกักเก็บโซเดียมเฮปารินที่ไม่พึงประสงค์และการชะล้างโซเดียมเฮปารินออกจากการปลูกถ่ายเมื่อรวมเข้ากับกระแสเลือดทั่วร่างกาย

ระยะหลังการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดมีลักษณะเฉพาะคือระดับกลูโคส (สูงถึง 12-20 มิลลิโมลต่อลิตร) และแลคเตต (สูงถึง 8-19 มิลลิโมลต่อลิตร) เพิ่มขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป อย่างไรก็ตาม ทันทีที่กราฟต์เริ่มทำงาน เสถียรภาพของระบบไหลเวียนเลือดและการเผาผลาญจะค่อยๆ ฟื้นตัว การให้ FFP ในปริมาณมาก (สูงถึง 3-4 ลิตร) และมวลเม็ดเลือดแดงอาจทำให้ความเข้มข้นของซิเตรตในพลาสมาเพิ่มขึ้น ซึ่งเมื่อรวมกับการบำบัดด้วยโซเดียมไบคาร์บอเนตแบบแอคทีฟก่อนหน้านี้ อาจทำให้เกิดภาวะเมตาบอลิกอัลคาโลซิสได้ ความจำเป็นในการให้ยาไอโซโทรปิกจะลดลง และภาวะขับปัสสาวะจะเพิ่มขึ้นแม้ในผู้ป่วยที่มีอาการตับไตมาก่อน แม้ว่าในกรณีส่วนใหญ่ จำเป็นต้องกระตุ้นด้วยฟูโรเซไมด์ การผ่าตัดจะสิ้นสุดลงด้วยการฟื้นฟูการไหลออกของน้ำดีในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง - การต่อท่อน้ำดีของผู้รับและกราฟต์โดยตรง หรือการทำรูซ์คอเลโดโคเจจูโนสโตมี

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การปลูกถ่ายตับในเด็ก

ประมาณ 20% ของการปลูกถ่ายอวัยวะเทียมทั่วโลกทำในเด็ก และผู้รับการปลูกถ่ายเหล่านี้ส่วนใหญ่มีอายุน้อยกว่า 5 ปี สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะตับวายในเด็กคือภาวะท่อน้ำดีอุดตันแต่กำเนิด รองลงมาคือความผิดปกติของการเผาผลาญแต่กำเนิด ได้แก่ ภาวะพร่องแอนติทริปซินอัลฟา-1 โรคสะสมไกลโคเจน โรควิลสัน และไทโรซิเนเมีย สามภาวะหลังนี้เกี่ยวข้องกับข้อบกพร่องทางชีวเคมีของเซลล์ตับเป็นหลัก ดังนั้นจึงสามารถรักษาได้ด้วยขั้นตอน เช่น การปลูกถ่ายตับเท่านั้น

การปลูกถ่ายตับในเด็กบางกรณีมีลักษณะเฉพาะ เช่น เด็กที่ป่วยด้วยโรคท่อน้ำดีอุดตันมักจะได้รับการคลายความดันด้วยขั้นตอน Kasai (choledochoejejunostomy) ในช่วงไม่กี่วันหรือสัปดาห์แรกของชีวิต การผ่าตัดลำไส้ครั้งก่อนอาจทำให้การผ่าตัดเปิดหน้าท้องในช่วงก่อนขั้นตอนการปลูกถ่ายตับมีความซับซ้อนมากขึ้น รวมถึงการฟื้นฟูการระบายน้ำดีด้วย ผู้เขียนหลายคนระบุว่าการทำบายพาสหลอดเลือดดำมักไม่สามารถทำได้ในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักไม่เกิน 20 กก. เนื่องจากหลอดเลือดดำส่วนล่างของร่างกายรับภาระมากเกินไป ซึ่งมาพร้อมกับการกดทับของหลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดดำใหญ่ด้านล่าง อาจทำให้เกิดภาวะปัสสาวะน้อยและภาวะแทรกซ้อนในลำไส้ในเด็กเล็กในกลุ่มนี้ การปลูกถ่ายที่มีขนาดใหญ่เกินไปอาจทำให้เลือดถูกกักเก็บในปริมาณมาก ทำให้มีความเสี่ยงที่โพแทสเซียมจะถูกปลดปล่อยมากเกินไปหลังจากการคืนเลือด และนำไปสู่ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำอย่างรุนแรง

อย่างไรก็ตาม จากประสบการณ์ของเราเองพบว่าการปลูกถ่ายโดยใช้วิธีบายพาสหลอดเลือดดำในเด็กที่มีน้ำหนัก 10-12 กก. เป็นไปได้ด้วยดี เราทราบดีว่าปัญหาเฉพาะของเด็กเล็กคือความไม่สมดุลของอุณหภูมิ นอกจากนี้ อุณหภูมิร่างกายอาจเปลี่ยนแปลงไปในทิศทางของภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ ซึ่งจะรุนแรงขึ้นเมื่อใช้วิธีบายพาสภายนอกร่างกาย และมีแนวโน้มว่าอุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นถึง 39°C ในความเห็นของเรา วิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการต่อสู้กับภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำและสูงเกินไปคือการใช้ที่นอนและชุดกันความร้อนด้วยน้ำ ซึ่งจะทำให้สามารถขจัดความร้อนส่วนเกินหรือทำให้ผู้ป่วยอบอุ่นขึ้นได้ ขึ้นอยู่กับสถานการณ์

ตามสถิติโลก อัตราการรอดชีวิตโดยรวมใน 1 ปีของเด็กหลังจากการปลูกถ่ายตับแบบออร์โธโทปิกอยู่ที่ 70-75% แต่ผลลัพธ์สำหรับเด็กที่ป่วยอายุน้อยกว่า (น้อยกว่า 3 ปี) และตัวเล็ก (น้ำหนักน้อยกว่า 12 กก.) ไม่ค่อยดีนัก (อัตราการรอดชีวิต 1 ปีอยู่ที่ 45-50%) เหตุผลหลักที่ทำให้อัตราการรอดชีวิตต่ำลงนั้นถือเป็นอุบัติการณ์สูงของโรคลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงตับในเด็กเล็ก ซึ่งในทางกลับกันก็เกี่ยวข้องกับขนาดของหลอดเลือดแดงและการใช้ตับแบบแยกส่วนที่มีขนาดเล็กลง

การแก้ไขการละเมิด

ในกราฟต์ที่ทำงานได้ดี กรดเมตาบอลิก รวมทั้งกรดแลกเตต จะยังคงถูกเผาผลาญต่อไป และภาวะด่างในเลือดสูงที่เกิดขึ้นในช่วงปลายของการผ่าตัดอาจต้องได้รับการแก้ไข การดูแลปอดหลังผ่าตัดอย่างระมัดระวังเป็นสิ่งจำเป็น เนื่องจากอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การบาดเจ็บที่กระบังลม ปอดอักเสบในโรงพยาบาล และภาวะ RDS จากการถ่ายเลือดจำนวนมาก การทำงานของกราฟต์ที่ล้มเหลวในขั้นต้นถือเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยของการปลูกถ่ายตับ ซึ่งอาจเกิดจากการใช้สารกันเสียสมัยใหม่กันอย่างแพร่หลาย และการพัฒนาเทคนิคการผ่าตัดและการดมยาสลบ

การกำหนดขั้นตอนการผ่าตัดที่แม่นยำจะกำหนดกลวิธีในการดำเนินการของแพทย์วิสัญญีให้สอดคล้องกับสถานการณ์การผ่าตัดและสภาพของผู้ป่วย การใช้ยาสมัยใหม่ เช่น ไอโซฟลูแรน มิดาโซแลม ยาคลายกล้ามเนื้อร่วมกับการเผาผลาญนอกตับ (ซิสตราคูเรียม เบซิเลต) ช่วยให้ควบคุมการดมยาสลบได้ดีขึ้นและช่วยให้ผู้ป่วยถอดท่อช่วยหายใจได้เร็ว

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การปลูกถ่ายตับ: การประเมินผู้ป่วยหลังการผ่าตัด

การใช้เทคนิคการดมยาสลบสมัยใหม่ที่อาศัยไอโซฟลูแรนหรือเซโวฟลูแรนทำให้สามารถลดเวลาการช่วยหายใจและช่วยหายใจหลังผ่าตัดลงเหลือเพียง 2-4 ชั่วโมงได้อย่างรวดเร็ว การถอดท่อช่วยหายใจในระยะแรกช่วยลดจำนวนภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากระบบทางเดินหายใจได้อย่างมาก แต่ในขณะเดียวกันก็ทำให้ปัญหาการบรรเทาอาการปวดที่เพียงพอและเชื่อถือได้ในช่วงหลังการผ่าตัดเป็นเรื่องเร่งด่วนมาก สำหรับจุดประสงค์นี้ มักใช้ยาโอปิออยด์ เช่น มอร์ฟีน ไตรเมเพอริดีน ทรามาดอล รวมถึงคีโตโรแลกและยาอื่นๆ โดยต้องเลือกขนาดยาอย่างเคร่งครัด การกำหนดให้ยาต้านภูมิคุ้มกัน (เพรดนิโซโลน ไซโคลสปอริน) ทำให้ผู้ป่วยเหล่านี้มีความดันโลหิตสูงเกือบตลอดเวลา ผู้ป่วยบางรายมีอาการปวดศีรษะและมีอาการชักกระตุกในช่วงแรกของการปรับตัว