การปลูกถ่ายตับ: ขั้นตอนและวิธีการรักษา

การปลูกถ่ายตับเป็นการปลูกถ่ายอวัยวะแข็งที่พบบ่อยเป็นอันดับสอง โดยมีข้อบ่งชี้ ได้แก่ ตับแข็ง (70% ของการปลูกถ่ายในสหรัฐอเมริกา โดย 60-70% เกี่ยวข้องกับโรคตับอักเสบซี) เนื้อตายของตับที่รุนแรง (ประมาณ 8%) มะเร็งตับ (ประมาณ 7%) ท่อน้ำดีตีบตันหรือความผิดปกติของระบบเผาผลาญ โดยส่วนใหญ่อยู่ในเด็ก (ประมาณ 3%) และโรคอื่นๆ ที่มีภาวะคั่งน้ำดี (เช่น โรคท่อน้ำดีอักเสบชนิดปฐมภูมิ) และโรคที่ไม่เกิดภาวะคั่งน้ำดี (โรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง) (ประมาณ 8%) สำหรับผู้ป่วยมะเร็งตับ ควรปลูกถ่ายเนื้องอก 1 ก้อนที่มีขนาดน้อยกว่า 5 ซม. หรือเนื้องอก 3 ก้อนที่มีขนาดน้อยกว่า 3 ซม. (เกณฑ์ของมิลาน) และเนื้องอกไฟโบรแลมเมลาร์บางประเภท สำหรับผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปยังตับ ควรปลูกถ่ายเฉพาะเนื้องอกต่อมไร้ท่อประสาทในกรณีที่ไม่มีการเจริญเติบโตนอกตับหลังจากเอาเนื้องอกหลักออก

ข้อห้ามใช้ที่ชัดเจน ได้แก่ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (>40 mmHg) หรือความดันเลือดในสมองต่ำ (<60 mmHg) การติดเชื้อในกระแสเลือด มะเร็งตับในระยะลุกลามหรือแพร่กระจาย ภาวะเหล่านี้ล้วนเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่ไม่ดีระหว่างหรือหลังการปลูกถ่าย

อวัยวะเกือบทั้งหมดของผู้บริจาคได้รับมาจากศพที่มีการเต้นของหัวใจ ขนาด ABO และขนาดตับที่เท่ากัน ผู้บริจาคที่ยังมีชีวิตอยู่จะได้รับการปลูกถ่ายประมาณ 500 รายต่อปี ซึ่งอาจมีชีวิตอยู่ได้โดยไม่ต้องมีกลีบขวา (ในกรณีการปลูกถ่ายจากผู้ใหญ่สู่ผู้ใหญ่) หรือไม่มีส่วนด้านข้างของกลีบซ้าย (ในกรณีการปลูกถ่ายจากผู้ใหญ่สู่เด็ก) ข้อดีของผู้บริจาคที่ยังมีชีวิตอยู่สำหรับผู้รับ ได้แก่ ระยะเวลาการรอคอยที่สั้นลง ระยะเวลาขาดเลือดจากความเย็นที่สั้นลงสำหรับอวัยวะที่ปลูกถ่าย และความสามารถในการกำหนดตารางการปลูกถ่ายให้เหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วยมากที่สุด ข้อเสียสำหรับผู้บริจาค ได้แก่ ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต 1:300–1:400 (เทียบกับ 1:3,300 สำหรับผู้บริจาคไตที่ยังมีชีวิตอยู่) และภาวะแทรกซ้อน (โดยเฉพาะการรั่วไหลของน้ำดี) ในหนึ่งในสี่ของกรณีที่ทำการตัดกลีบมากกว่าการตัดแบบแยกส่วน ผู้บริจาคที่ยังมีชีวิตอยู่มีความเสี่ยงต่ออันตรายทางจิตใจ อวัยวะจำนวนเล็กน้อยได้รับมาจากผู้บริจาคที่ไม่ได้เสียชีวิตด้วยโรคหัวใจ

ปัจจัยเสี่ยงของผู้รับการปลูกถ่ายที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่าย (จากผู้บริจาคที่ยังมีชีวิตอยู่หรือเสียชีวิตแล้ว) ได้แก่ ผู้บริจาคอายุมากกว่า 50 ปี ภาวะไขมันเกาะตับ ผลการทดสอบการทำงานของตับสูง บิลิรูบินหรือทั้งสองอย่าง การอยู่ในห้องไอซียูเป็นเวลานาน ความดันโลหิตต่ำที่ต้องใช้ยาเพิ่มความดันโลหิต และโซเดียมในเลือดสูง การปลูกถ่ายจากผู้บริจาคเพศหญิงไปยังผู้รับเพศชายยังเพิ่มความเสี่ยงอีกด้วย อย่างไรก็ตาม เนื่องจากความต้องการและทรัพยากรในการปลูกถ่ายตับมีไม่สมดุลกัน (และเพิ่มขึ้นเนื่องจากโรคตับแข็งที่เกี่ยวข้องกับตับอักเสบ) อวัยวะจากผู้บริจาคที่มีอายุมากกว่า 50 ปี อวัยวะที่มีภาวะขาดเลือดเนื่องจากความเย็นสั้น อวัยวะที่มีไขมันแทรกซึม และอวัยวะที่มีไวรัสตับอักเสบ (สำหรับการปลูกถ่ายให้กับผู้รับที่มีไวรัสตับอักเสบเป็นตับแข็ง) จึงถูกนำมาใช้เพิ่มมากขึ้น เทคโนโลยีเพิ่มเติมเพื่อเพิ่มทรัพยากรของอวัยวะ ได้แก่ การปลูกถ่ายตับแบบแยกส่วน ซึ่งตับของผู้บริจาคที่เสียชีวิตจะถูกแบ่งออกเป็นกลีบขวาและกลีบซ้าย หรือกลีบขวาและส่วนข้างซ้าย (ทำในหรืออยู่ภายนอกตำแหน่ง) และแบ่งระหว่างผู้รับสองคน และการปลูกถ่ายโดมิโน ซึ่งเป็นเทคนิคที่หายากซึ่งตับจากผู้บริจาคที่เสียชีวิตจะถูกปลูกถ่ายให้กับผู้รับที่มีโรคแทรกซ้อน (เช่น อะไมโลโดซิส) และตับที่เป็นโรคซึ่งถูกนำออกแล้วจะถูกปลูกถ่ายให้กับผู้ป่วยสูงอายุที่สามารถอยู่ร่วมกับตับที่เป็นโรคได้ แต่คาดว่าจะไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้นานพอที่จะประสบกับผลข้างเคียงจากความผิดปกติของการปลูกถ่าย

แม้จะมีนวัตกรรมเหล่านี้ แต่ผู้ป่วยจำนวนมากเสียชีวิตในขณะที่รอการปลูกถ่าย ในบางศูนย์ใช้เทคนิคการรักษาตับ (การไหลเวียนเลือดภายนอกร่างกายด้วยเซลล์ตับที่เพาะเลี้ยงไว้ หรือเซลล์มะเร็งตับระยะยาว) เพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วยไว้จนกว่าจะพบตับที่เหมาะสมหรืออาการผิดปกติเฉียบพลันหายไป เพื่อจัดสรรอวัยวะที่มีอยู่ให้กับผู้ป่วยในรายชื่อระดับประเทศอย่างเหมาะสมที่สุด ดัชนีการพยากรณ์โรคจะคำนวณจากค่าครีเอตินิน บิลิรูบิน และ INR (สำหรับผู้ใหญ่) และจากอายุ อัลบูมินในซีรั่ม บิลิรูบิน INR และการเจริญเติบโตล้มเหลว (สำหรับเด็ก) สำหรับผู้ป่วยมะเร็งเซลล์ตับ ดัชนีนี้จะรวมถึงขนาดของเนื้องอกและระยะเวลาการรอคอย (โดยจะเพิ่มขึ้นตามแต่ละองค์ประกอบ) ผู้ป่วยที่มีดัชนีสูงกว่ามีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตมากกว่าและมีความได้เปรียบในการรับอวัยวะจากผู้บริจาคที่มีน้ำหนักและ ABO เท่ากัน

[ 1 ], [ 2 ]

ขั้นตอนการปลูกถ่ายตับ

ตับของผู้บริจาคจากศพจะถูกนำออกหลังจากการผ่าตัดเปิดช่องท้องเพื่อยืนยันว่าไม่มีโรคในช่องท้องที่อาจขัดขวางการปลูกถ่าย ในผู้บริจาคที่มีชีวิต จะทำการผ่าตัดแบบกลีบหรือแบบแยกส่วน ตับที่นำออกจะถูกฉีดน้ำเกลือและเก็บไว้ในสารละลายกันเสียที่เย็นไม่เกิน 24 ชั่วโมงก่อนการปลูกถ่าย เมื่อระยะเวลาในการเก็บรักษาเพิ่มขึ้น อุบัติการณ์ของความผิดปกติของการปลูกถ่ายและความเสียหายของท่อน้ำดีเนื่องจากขาดเลือดจะเพิ่มขึ้น

การผ่าตัดตับของผู้รับเป็นส่วนที่กระทบกระเทือนจิตใจมากที่สุด เนื่องจากมักทำในผู้ป่วยที่มีความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลสูงและความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด การเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดอาจเกิน 100 หน่วย แต่การใช้เครื่องมือรักษาเซลล์และเทคนิคการถ่ายเลือดอัตโนมัติสามารถลดความต้องการการถ่ายเลือดจากผู้บริจาคลงเหลือ 10-15 หน่วยได้ หลังจากการผ่าตัดตับ จะมีการสร้างการเชื่อมต่อแบบปลายต่อด้านระหว่าง vena cava suprahepatic ของเนื้อเยื่อที่บริจาคและ vena cava inferior ของผู้รับ (เทคนิคแบบต่อพ่วง) จากนั้นจะสร้างการเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดดำพอร์ทัลของผู้บริจาคและผู้รับ หลอดเลือดแดงตับ และท่อน้ำดี ด้วยเทคโนโลยีนี้ ไม่จำเป็นต้องใช้เครื่องปอดและหัวใจเพื่อส่งเลือดจากหลอดเลือดดำพอร์ทัลเข้าสู่ระบบไหลเวียนของหลอดเลือดดำทั่วร่างกาย การวางตับแบบต่างตำแหน่งจะทำให้มี "ตับเพิ่มเติม" และช่วยหลีกเลี่ยงปัญหาทางเทคนิคบางประการได้ แต่ผลลัพธ์ยังไม่น่าพอใจ ดังนั้นเทคโนโลยีนี้จึงยังคงอยู่ในขั้นตอนการพัฒนาเชิงทดลอง

หลักสูตรการบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันอาจแตกต่างกันไป โดยปกติแล้ว แอนติบอดีโมโนโคลนอลของตัวรับ IL-2 ที่มีสารยับยั้งแคลซินิวริน (ไซโคลสปอรินหรือทาโครลิมัส) ไมโคฟีโนเลตโมเฟทิล และกลูโคคอร์ติคอยด์จะเริ่มใช้ในวันที่ทำการปลูกถ่าย ยกเว้นผู้รับที่เป็นโรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะค่อยๆ ลดปริมาณกลูโคคอร์ติคอยด์เป็นเวลาหลายสัปดาห์ และมักจะหยุดใช้ภายใน 3 ถึง 4 เดือน เมื่อเปรียบเทียบกับการปลูกถ่ายอวัยวะแข็งชนิดอื่น การปลูกถ่ายตับต้องใช้ยาที่กดภูมิคุ้มกันในปริมาณน้อยที่สุด

ด้วยเหตุผลที่ไม่ทราบแน่ชัด การปลูกถ่ายตับจึงถูกปฏิเสธน้อยกว่าการปลูกถ่ายอวัยวะอื่นๆ การปฏิเสธแบบเฉียบพลันรุนแรงเกิดขึ้นน้อยกว่าที่คาดไว้ในผู้ป่วยที่เคยไวต่อแอนติเจน HLA และ ABO และมักจะค่อยๆ ลดปริมาณยาที่กดภูมิคุ้มกันได้ค่อนข้างเร็วและหยุดได้อย่างมีประสิทธิภาพ การปฏิเสธแบบเฉียบพลันส่วนใหญ่มักไม่รุนแรงและหายเองได้ภายใน 3-6 เดือนแรก และไม่คุกคามการอยู่รอดของการปลูกถ่าย ปัจจัยเสี่ยงต่อการปฏิเสธ ได้แก่ ผู้รับอายุน้อย ผู้บริจาคอายุมาก ความแตกต่างของ HLA ที่สำคัญ ภาวะขาดเลือดเนื่องจากอากาศเย็นเป็นเวลานาน และโรคภูมิต้านทานตนเอง สถานะทางโภชนาการที่ไม่ดี (เช่น เนื่องมาจากการติดสุรา) ดูเหมือนจะป้องกันได้

อาการและสัญญาณที่ชัดเจนของการปฏิเสธขึ้นอยู่กับประเภทของโรค อาการของการปฏิเสธเฉียบพลันพบได้ในผู้ป่วยเกือบ 50% ส่วนอาการของการปฏิเสธเรื้อรังพบได้ 2%

การวินิจฉัยแยกโรคของการปฏิเสธเฉียบพลัน ได้แก่ ไวรัสตับอักเสบ (เช่น ไซโตเมกะโลไวรัส ไวรัสเอปสเตน-บาร์ ไวรัสตับอักเสบบี ซี หรือทั้งสองอย่าง) พิษจากสารยับยั้งแคลซินิวริน และภาวะคั่งน้ำดี หากวินิจฉัยโรคได้ยากในทางคลินิก สามารถวินิจฉัยการปฏิเสธได้ด้วยการตรวจชิ้นเนื้อด้วยเข็มผ่านผิวหนัง หากสงสัยว่าเกิดการปฏิเสธ ให้รักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ทางเส้นเลือด ยาต้านไธโมไซต์โกลบูลินและ OKTZ เป็นยาที่ใช้เมื่อกลูโคคอร์ติคอยด์ไม่มีประสิทธิภาพ (10-20%) การปลูกถ่ายซ้ำจะดำเนินการเมื่อการปฏิเสธดื้อต่อยากดภูมิคุ้มกัน

ยากดภูมิคุ้มกันกระตุ้นให้เกิดการกลับมาของไวรัสตับอักเสบในผู้ป่วยตับแข็งที่เกี่ยวข้องกับไวรัสตับอักเสบก่อนการปลูกถ่าย ไวรัสตับอักเสบซีกลับมาเป็นซ้ำในผู้ป่วยเกือบทั้งหมด ไวรัสในเลือดและการติดเชื้อมักไม่มีอาการ แต่สามารถทำให้เกิดไวรัสตับอักเสบเฉียบพลันและตับแข็งได้ ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อซ้ำ ได้แก่ ลักษณะบางประการของผู้รับ (อายุมากขึ้น ประเภท HLA มะเร็งเซลล์ตับ) ผู้บริจาค (อายุมากขึ้น ไขมันในตับ ขาดเลือดเป็นเวลานาน ผู้บริจาคที่มีชีวิต) ไวรัส (ปริมาณไวรัสสูง จีโนไทป์ 1B ตอบสนองต่ออินเตอร์เฟอรอนบกพร่อง) และปัจจัยหลังขั้นตอนการรักษา (ขนาดยากดภูมิคุ้มกัน การรักษาการปฏิเสธเฉียบพลันด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์และ OKTZ การติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัส) การรักษาแบบมาตรฐาน (ดูหน้า 204) มีผลน้อยมาก ไวรัสตับอักเสบบีกลับมาเป็นซ้ำในผู้ป่วยทั้งหมด แต่สามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยอิมมูโนโกลบูลินและลามิวูดิน การติดเชื้อร่วมกับโรคตับอักเสบ D ดูเหมือนจะช่วยป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำได้

ภาวะแทรกซ้อนในระยะเริ่มต้น (ภายใน 2 เดือน) ของการปลูกถ่ายตับ ได้แก่ การทำงานผิดปกติเบื้องต้นใน 5-15% ของกรณี การทำงานผิดปกติของท่อน้ำดี (เช่น การตีบแคบของท่อน้ำดีเนื่องจากขาดเลือด การรั่วของน้ำดี การอุดตันของท่อน้ำดี การรั่วรอบท่อ T) ใน 15-20% หลอดเลือดดำพอร์ทัลอุดตันใน 8-10% หลอดเลือดดำตับอุดตันใน 3-5% (โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับไซโรลิมัส) หลอดเลือดแดงตับอักเสบจากเชื้อราหรือหลอดเลือดเทียมโป่งพอง และหลอดเลือดแดงตับแตก อาการทั่วไป ได้แก่ ไข้ ความดันโลหิตต่ำ และเอนไซม์ตับสูง

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นภายหลังที่พบบ่อยที่สุดคือการตีบแคบของท่อน้ำดีในตับหรือท่อต่อท่อน้ำดี ซึ่งมีอาการของภาวะท่อน้ำดีอุดตันและท่อน้ำดีอักเสบ การตีบแคบบางครั้งอาจรักษาได้โดยการส่องกล้องหรือการขยายท่อน้ำดีผ่านตับผ่านผิวหนัง การใส่ขดลวด หรือทั้งสองอย่าง แต่ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้มักต้องได้รับการปลูกถ่ายใหม่

การพยากรณ์การปลูกถ่ายตับ

อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยตับที่บริจาคเมื่ออายุครบ 1 ปีอยู่ที่ 85% และตับที่ปลูกถ่ายอยู่ที่ 76% ส่วนตับที่บริจาคแล้วอยู่ที่ 86% และ 80% ตามลำดับ โดยรวมแล้ว อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยและตับที่ปลูกถ่ายอยู่ที่ 78% และ 71% เมื่ออายุครบ 3 ปี และ 72% และ 64% เมื่ออายุครบ 5 ปี อัตราการรอดชีวิตพบได้บ่อยกว่าในผู้ป่วยตับวายเรื้อรังมากกว่าผู้ป่วยตับวายเฉียบพลัน การเสียชีวิตของผู้ป่วยหลังจาก 1 ปีนั้นพบได้น้อยและมักเกิดจากโรคที่กลับมาเป็นซ้ำ (เช่น มะเร็ง โรคตับอักเสบ) มากกว่าภาวะแทรกซ้อนหลังการปลูกถ่าย

ผู้ป่วยโรคตับอักเสบซีที่กลับมาเป็นซ้ำจะนำไปสู่ภาวะตับแข็งร้อยละ 15-30 ภายใน 5 ปี ส่วนโรคตับที่เกี่ยวข้องกับโรคภูมิต้านทานตนเอง (เช่น ตับแข็งจากท่อน้ำดีอักเสบชนิดปฐมภูมิ โรคตับอักเสบจากภูมิต้านทานตนเอง) จะกลับมาเป็นซ้ำในผู้ป่วยร้อยละ 20-30 ภายใน 5 ปี