ภาวะขาดอัลฟา 1-แอนติทริปซิน

ภาวะพร่องแอนติทริปซินอัลฟา-1 เป็นภาวะพร่องแอนติทริปซินอัลฟา-1 ซึ่งเป็นแอนติโปรตีเอสในปอดแต่กำเนิด ส่งผลให้เนื้อเยื่อโปรตีเอสถูกทำลายมากขึ้น และเกิดภาวะถุงลมโป่งพองในผู้ใหญ่ การสะสมแอนติทริปซินอัลฟา-1 ที่ผิดปกติในตับอาจทำให้เกิดโรคตับได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ ระดับแอนติทริปซินในซีรั่มต่ำกว่า 11 มิลลิโมลต่อลิตร (80 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร) ยืนยันการวินิจฉัยได้ การรักษาภาวะพร่องแอนติทริปซินอัลฟา-1 รวมถึงการเลิกบุหรี่ การใช้ยาขยายหลอดลม การรักษาการติดเชื้อในระยะเริ่มต้น และในบางกรณี อาจต้องให้แอนติทริปซินทดแทนด้วยแอนติทริปซินอัลฟา-1 โรคตับที่รุนแรงอาจต้องได้รับการปลูกถ่าย

[ 1 ], [ 2 ]

ระบาดวิทยาของภาวะขาดแอลฟา 1-แอนติทริปซิน

กว่า 95% ของผู้ที่มีภาวะพร่องแอนติทริปซินอัลฟา-1 อย่างรุนแรงและภาวะถุงลมโป่งพองมีอัลลีล Z (PI*ZZ) เหมือนกัน และมีระดับแอนติทริปซินอัลฟา-1 ประมาณ 30–40 มก./ดล. (5–6 ไมโครโมล/ลิตร) อัตราการระบาดในประชากรทั่วไปอยู่ที่ 1 ใน 1,500–5,000 คน คนผิวขาวในยุโรปตอนเหนือได้รับผลกระทบมากที่สุด อัลลีล Z พบได้น้อยในคนเอเชียและคนผิวดำ แม้ว่าภาวะถุงลมโป่งพองจะพบได้บ่อยในผู้ป่วย PI*ZZ แต่ผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ซึ่งเป็นภาวะถุงลมโป่งพองจำนวนมากก็ไม่ได้เป็นโรคถุงลมโป่งพอง ผู้ที่เป็นโรคนี้มักมีประวัติครอบครัวเป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ผู้ที่สูบบุหรี่ที่เป็น PI*ZZ มีอายุขัยสั้นกว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ที่เป็น PI*ZZ และทั้งคู่มีอายุขัยสั้นกว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่และผู้สูบบุหรี่ที่เป็น PI*MM เฮเทอโรไซโกตที่เป็น PI*MM ที่ไม่สูบบุหรี่อาจมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการเกิดภาวะ FEV ลดลงอย่างรวดเร็วเมื่อเวลาผ่านไปมากกว่าบุคคลทั่วไป

ฟีโนไทป์ที่หายากอื่นๆ ได้แก่ PI*SZ และ 2 ประเภทที่มีอัลลีลที่ไม่แสดงออก คือ PI*Z-null และ Pl*null-null ฟีโนไทป์ null ส่งผลให้ระดับอัลฟา 1-แอนติทริปซินในซีรั่มตรวจไม่พบ ระดับปกติของอัลฟา 1-แอนติทริปซินที่มีฟังก์ชันต่ำในซีรั่มสามารถตรวจพบได้ด้วยการกลายพันธุ์ที่หายาก

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

อะไรทำให้เกิดภาวะขาดอัลฟา 1 แอนติทริปซิน?

อัลฟา 1-แอนติทริปซินเป็นสารยับยั้งอีลาสเตสของนิวโทรฟิล (แอนติโปรตีเอส) ซึ่งมีหน้าที่หลักในการปกป้องปอดจากการทำลายเนื้อเยื่อที่เกิดจากโปรตีเอส อัลฟา 1-แอนติทริปซินส่วนใหญ่สังเคราะห์โดยเซลล์ตับและโมโนไซต์ และกระจายไปทั่วกระแสเลือดไปยังปอดอย่างเฉื่อยชา บางส่วนผลิตขึ้นโดยแมคโครฟาจในถุงลมและเซลล์เยื่อบุผิว โครงสร้างของโปรตีน (และด้วยเหตุนี้จึงรวมถึงการทำงาน) และปริมาณของอัลฟา 1-แอนติทริปซินที่ไหลเวียนนั้นถูกกำหนดโดยการแสดงออกร่วมของอัลลีลของบรรพบุรุษ อัลลีลที่แตกต่างกันมากกว่า 90 อัลลีลได้รับการระบุและกำหนดลักษณะโดยฟีโนไทป์ของสารยับยั้งโปรตีเอส (PI*)

การถ่ายทอดทางพันธุกรรมของตัวแปรอัลลีลบางตัวทำให้โครงสร้างของโมเลกุลอัลฟา 1-แอนติทริปซินเปลี่ยนแปลงไป ทำให้เกิดพอลิเมอไรเซชันและคงอยู่ในเซลล์ตับ การสะสมโมเลกุลอัลฟา 1-แอนติทริปซินที่ผิดปกติในตับทำให้เกิดภาวะดีซ่านในทารกแรกเกิดจากภาวะคั่งน้ำดีในผู้ป่วย 10-20% ในผู้ป่วยที่เหลือ โปรตีนที่ผิดปกติอาจถูกทำลาย แม้ว่าจะยังไม่เข้าใจกลไกการป้องกันที่ชัดเจนก็ตาม ประมาณ 20% ของรอยโรคตับในทารกแรกเกิดจะพัฒนาเป็นตับแข็งในวัยเด็ก ประมาณ 10% ของผู้ป่วยที่ไม่มีโรคตับในวัยเด็กจะพัฒนาเป็นตับแข็งในวัยผู้ใหญ่ ตับมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งตับ

ในปอด การขาดเอนไซม์อัลฟา 1-แอนติทริปซินจะเพิ่มกิจกรรมของนิวโทรฟิลอีลาสเตส ซึ่งส่งผลต่อการทำลายเนื้อเยื่อปอด ทำให้เกิดภาวะถุงลมโป่งพอง (โดยเฉพาะในผู้สูบบุหรี่ เนื่องจากควันบุหรี่ยังเพิ่มกิจกรรมของโปรตีเอสด้วย) เชื่อกันว่าการขาดเอนไซม์อัลฟา 1-แอนติทริปซินเป็นสาเหตุของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 1-2% ของผู้ป่วยทั้งหมด

ความผิดปกติอื่นๆ ที่อาจเกี่ยวข้องกับตัวแปรของอัลฟา 1-แอนติทริปซิน ได้แก่ ภาวะ panniculitis เลือดออกที่เป็นอันตรายถึงชีวิต (เนื่องจากการกลายพันธุ์ที่เปลี่ยนเส้นทางของฤทธิ์ยับยั้งของอัลฟา 1-แอนติทริปซินจากนิวโทรฟิลอีลาสเตสไปเป็นปัจจัยการแข็งตัวของเลือด) หลอดเลือดโป่งพอง ลำไส้ใหญ่เป็นแผล และไตอักเสบ

อาการของการขาดสารแอนติทริปซินอัลฟา-1

ทารกที่เป็นโรคตับจะมีอาการดีซ่านจากภาวะคั่งน้ำดีและตับโตในช่วงสัปดาห์แรกของชีวิต โดยปกติอาการดีซ่านจะดีขึ้นเมื่ออายุ 2-4 เดือน ตับแข็งอาจเกิดขึ้นในวัยเด็กหรือวัยผู้ใหญ่

ภาวะพร่องแอนติทริปซินอัลฟา-1 มักทำให้เกิดภาวะถุงลมโป่งพองในระยะเริ่มต้น อาการของภาวะพร่องแอนติทริปซินอัลฟา-1 จะเหมือนกับอาการของปอดอุดกั้นเรื้อรัง ปอดจะได้รับผลกระทบเร็วกว่าในผู้สูบบุหรี่มากกว่าในผู้ไม่สูบบุหรี่ แต่ในทั้งสองกรณี แทบจะไม่เกิดขึ้นก่อนอายุ 25 ปี ความรุนแรงของผลกระทบต่อปอดนั้นแตกต่างกันมาก การทำงานของปอดจะคงอยู่ได้ดีในผู้สูบบุหรี่ PI*ZZ บางราย และอาจได้รับผลกระทบอย่างรุนแรงในผู้ไม่สูบบุหรี่ PI*ZZ บางราย ผู้ป่วย PI*ZZ ที่ระบุในผลการศึกษาประชากร (กล่าวคือ ผู้ที่ไม่มีอาการหรือโรคปอด) มีการทำงานของปอดที่ดีกว่า ไม่ว่าจะสูบบุหรี่หรือไม่ก็ตาม เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ระบุ (ซึ่งได้รับการระบุเนื่องจากเป็นโรคปอด) ผู้ป่วยในกลุ่มที่ไม่ได้รับการระบุซึ่งมีภาวะพร่องแอนติทริปซินอย่างรุนแรงและไม่เคยสูบบุหรี่ มีอายุขัยปกติและการทำงานของปอดลดลงเพียงเล็กน้อย การอุดตันของการไหลเวียนของอากาศพบได้บ่อยในผู้ชายและในผู้ที่เป็นโรคหอบหืด การติดเชื้อทางเดินหายใจซ้ำๆ การสัมผัสกับฝุ่นจากการทำงาน และประวัติครอบครัวที่เป็นโรคปอด สาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดจากการขาดแอนติทริปซินอัลฟา-1 คือ โรคถุงลมโป่งพอง รองลงมาคือโรคตับแข็ง มักพบร่วมกับมะเร็งตับ

โรคแพนิคคูไลติส เป็นโรคอักเสบของเนื้อเยื่ออ่อนใต้ผิวหนัง มีลักษณะเป็นผื่นหรือปุ่มแข็ง เจ็บ และมีสีผิดปกติ มักเกิดขึ้นที่ผนังหน้าท้องส่วนล่าง ก้น และต้นขา

[ 7 ]

การวินิจฉัยภาวะขาดอัลฟา 1-แอนติทริปซิน

สงสัยว่าผู้สูบบุหรี่ที่เป็นโรคถุงลมโป่งพองก่อนอายุ 45 ปี ผู้ที่ไม่ได้ประกอบอาชีพและไม่ได้สูบบุหรี่ที่เป็นโรคถุงลมโป่งพองในทุกช่วงอายุ ผู้ป่วยที่มีโรคถุงลมโป่งพองที่ส่วนล่างของปอดเป็นหลัก (จากภาพรังสีทรวงอก) ผู้ป่วยที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคถุงลมโป่งพองหรือตับแข็งโดยไม่ทราบสาเหตุ ผู้ป่วยที่มีภาวะ panniculitis ทารกแรกเกิดที่เป็นโรคดีซ่านหรือเอนไซม์ตับสูง และผู้ป่วยที่มีโรคตับโดยไม่ทราบสาเหตุ การวินิจฉัยจะได้รับการยืนยันโดยการวัดระดับ alpha-1 antitrypsin ในซีรั่ม (< 80 mg/dL หรือ < 11 μmol/L)

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

การรักษาภาวะขาดอัลฟา 1-แอนติทริปซิน

การรักษาโรคปอดด้วยอัลฟา 1-แอนติทริปซินของมนุษย์ที่บริสุทธิ์ (60 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 45-60 นาที สัปดาห์ละครั้ง หรือ 250 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 4-6 ชั่วโมง เดือนละครั้ง) ซึ่งสามารถรักษาระดับอัลฟา 1-แอนติทริปซินในซีรั่มให้สูงกว่าระดับเป้าหมายในการป้องกันที่ 80 มก./ดล. (35% ของค่าปกติ) เนื่องจากภาวะถุงลมโป่งพองทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างถาวร การบำบัดจึงไม่สามารถปรับปรุงโครงสร้างหรือการทำงานของปอดที่เสียหายได้ แต่ใช้เพื่อหยุดการดำเนินของโรค การรักษาภาวะขาดอัลฟา 1-แอนติทริปซินนั้นมีค่าใช้จ่ายสูงมาก ดังนั้นจึงสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สูบบุหรี่ มีความผิดปกติของการทำงานของปอดในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง และมีระดับอัลฟา 1-แอนติทริปซินในซีรั่มน้อยกว่า 80 มก./ดล. (น้อยกว่า 11 ไมโครโมล/ลิตร) การรักษาภาวะขาดอัลฟา 1-แอนติทริปซินไม่ได้ระบุสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคร้ายแรงหรือมีลักษณะปกติหรือเฮเทอโรไซกัส

การเลิกบุหรี่ การใช้ยาขยายหลอดลม และการรักษาการติดเชื้อทางเดินหายใจในระยะเริ่มต้นมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่ขาดสารแอนติทริปซินชนิดอัลฟา 1 และโรคถุงลมโป่งพอง ยาที่อยู่ระหว่างการทดลอง เช่น กรดฟีนิลบิวทิริก ซึ่งสามารถย้อนกลับการเผาผลาญของโปรตีนแอนติทริปซินที่ผิดปกติในเซลล์ตับ จึงกระตุ้นการปล่อยโปรตีนนั้น อยู่ระหว่างการศึกษา สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะขาดสารแอนติทริปซินอย่างรุนแรงที่มีอายุต่ำกว่า 60 ปี ควรพิจารณาการปลูกถ่ายปอด การลดปริมาตรปอดเพื่อรักษาโรคถุงลมโป่งพองในผู้ที่ขาดสารแอนติทริปซินนั้นยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ ยีนบำบัดอยู่ระหว่างการศึกษา

การรักษาโรคตับมีประสิทธิผล แต่การบำบัดด้วยการทดแทนเอนไซม์ไม่มีประสิทธิผล เนื่องจากภาวะพร่องเอนไซม์อัลฟา 1-แอนติทริปซินเกิดจากการเผาผลาญที่ผิดปกติ ไม่ใช่ภาวะพร่องเอนไซม์ การปลูกถ่ายตับสามารถทำได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะตับวาย

การรักษา panniculitis ยังไม่ได้รับการพัฒนาอย่างดี จึงใช้ยากลูโคคอร์ติคอยด์ ยาป้องกันมาลาเรีย และเตตราไซคลิน

การพยากรณ์โรคสำหรับภาวะขาดอัลฟา 1 แอนติทริปซินจะเป็นอย่างไร?

ภาวะขาดแอนติทริปซินอัลฟา-1 มีแนวโน้มการรักษาที่หลากหลาย โดยส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับระดับความเสียหายของปอด