โรคตับแข็งของตับแข็งในปัสสาวะ

โรคตับแข็งเป็นรูปแบบพิเศษของโรคตับแข็งในตับแข็งที่พัฒนาเนื่องจากความเสียหายต่อระบบทางเดินน้ำดีเป็นเวลานานและ cholestasis ประถมโรคตับแข็งน้ำดี - โรคตับ autoimmune เริ่มเป็นเรื้อรัง nonsuppurative cholangitis ทำลายยาวไหลไม่มีอาการรุนแรงที่นำไปสู่การพัฒนาของ cholestasis ยาวและเฉพาะในขั้นตอนต่อมาของการก่อตัวของโรคตับแข็ง

โรคนี้เป็นครั้งแรกโดย Addison and Gall ในปี ค.ศ. 1851 และโดย Hano เนื่องจากระดับคอเลสเตอรอลสูงในซีรั่มและการปรากฏตัวของ xanthomas บนผิวหนังทำให้กลายเป็นโรคที่เรียกว่า xanthomatous bicyary xylrhosis คำว่า "primary biliary cirrhosis" ได้รับการแนะนำโดย Ahrens et al. คำนี้ไม่ถูกต้องทั้งหมดเพราะในช่วงเริ่มต้นของโรคไซต์การฟื้นฟูจะไม่ได้รับการตรวจพบและยังไม่มีโรคตับแข็ง ถูกต้องมากขึ้นจะเป็นชื่อ "เรื้อรังที่ไม่ทำลายเน่าทำลาย cholangitis" อย่างไรก็ตามมันก็ไม่ได้เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปคำว่า "โรคระบบประสาทลำไส้ใหญ่"

[1], [2], [3]

ระบาดวิทยา

โรคตับแข็งในช่องปากเป็นโรคตับที่เป็นที่นิยมมากที่สุดในผู้ใหญ่ กว่า 90% ของผู้ป่วยเกิดขึ้นในสตรีอายุระหว่าง 35-70 ปี ความชุกของโรคเป็น 23-25 ผู้ป่วยต่อ 1 ล้านคนผู้ใหญ่ มีกลุ่มอาการเจ็บป่วยในครอบครัว

โรคตับแข็งน้ำดีเป็นหลักพบได้ทั่วโลก โรคในประเทศต่างๆและในพื้นที่ต่างๆของประเทศหนึ่งแตกต่างกันไปมาก ความผิดปกติที่เพิ่มขึ้นมีความสัมพันธ์กับการรับรู้ของแพทย์ที่เพิ่มขึ้นการวินิจฉัยที่ดีขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับความเป็นไปได้ในการตั้งค่าการตอบสนองต่อ AMA ในซีรัมและระบุผู้ป่วยในระยะเริ่มแรกของโรคที่เกิดขึ้นพร้อมกับอาการเล็กน้อย โรคนี้อาจมีลักษณะเป็นครอบครัว โรคตับแข็งน้ำดีเป็นที่รู้จักกันในน้องสาวฝาแฝดแม่และลูกสาว ในนิวยอร์กอุบัติการณ์ของโรคตับแข็งน้ำดีในครอบครัวเป็นหลัก 1.33% และในลอนดอน - 5.5% โดยปกติโรคจะถูกส่งจากมารดาไปสู่ลูกสาวและในรุ่นที่สองจะมีการพัฒนาขึ้นเมื่ออายุน้อยกว่า การไหลเวียนของ AMA เกิดขึ้นในญาติของผู้ป่วยบ่อยกว่าในประชากร

ในการศึกษาในเมือง Sheffield ประเทศอังกฤษโรคตับแข็งของตับแข็งหลักเกี่ยวข้องกับแหล่งน้ำบางแห่ง อย่างไรก็ตามไม่สามารถระบุถึงปัจจัยพิเศษที่เกี่ยวข้องกับแหล่งที่มานี้ได้ ในการศึกษาที่ดำเนินการในออนแทรีโอประเทศแคนาดาไม่มีความใจกว้างทางเชื้อชาติหรือทางภูมิศาสตร์ เพื่อชี้แจงบทบาทของปัจจัยเหล่านี้จำเป็นต้องมีการศึกษาทางระบาดวิทยาเพิ่มเติม

มีความสัมพันธ์ระหว่างอุบัติการณ์ของโรคตับแข็งไตและภาวะแอนติเจนความเข้ากันได้ ในบรรดาประชากรผิวขาวของสหรัฐอเมริกามีความทุกข์ทรมานจากโรคตับแข็งที่เป็นน้ำเหลืองปฐมภูมิมักพบตัวแอนติเจน HLA-DRw8

แอนติเจน C4A-QO และ allele HLA class III จะตรวจพบได้ในหลายโรค autoimmune ในการพิมพ์ทางพันธุกรรมพบว่าอัลลีลของ C4A-QO มีการตรวจพบบ่อยกว่าในคนที่มีสุขภาพดีและสัดส่วนที่สำคัญมากของผู้ป่วยโรคตับแข็งด้วยน้ำนมเหลืองหลักมีทั้งอัลลีล DRw8 และ C4A-QO ที่แม่และน้องสาวสองคนที่เป็นโรคตับแข็งจากเส้นเลือดแดงหลักฮีโมปปลิเคชันของแอนติเจนความเข้ากันได้แบบเดิมเป็นเหมือนกัน แอนติเจน HLA class III อยู่ในระบบเสริม ซึ่งทำให้สามารถอธิบายการขาดส่วนประกอบบางส่วนของ C4A ในผู้ป่วยโรคตับแข็งด้วยตับแข็งปฐมภูมิได้ นอกจากนี้เยอรมันพบการเชื่อมโยงของโรคตับแข็งน้ำดีหลักที่มีจีโนไทป์ของ HLA DRB1 * 0301 และญี่ปุ่นด้วย - DRB1 * 0803 HLA

ข้อสังเกตทั้งหมดนี้ยากที่จะรวมกัน พวกเขาแสดงให้เห็นว่าในการเกิดพยาธิสภาพของตับแข็งน้ำดีมีบทบาทสำคัญในภูมิหลังภูมิคุ้มกันซึ่งจะเป็นตัวกำหนดความสามารถในการถ่ายทอดทางพันธุกรรม เป็นไปไม่ได้ที่จะไม่รวมถึงความสำคัญของปัจจัยแวดล้อมโดยเฉพาะอย่างยิ่งการติดเชื้อ ปัจจัยเหล่านี้ส่งผลกระทบต่อผู้ที่เป็นโรคหัวใจ

[4], [5], [6], [7], [8]

สาเหตุ primary biliary xirrhosis / โรคตับแข็งน้ำดี

สาเหตุของมันไม่เป็นที่รู้จัก แต่มีข้อสงสัยเกี่ยวกับกลไก autoimmune เนื่องจากแอนติบอดีต่อแอนติเจนที่อยู่ในเยื่อบุผิวภายในถูกตรวจพบในกว่า 95% ของกรณี แอนติบอดี antimitochondrial เหล่านี้ไม่ใช่ cytotoxic และไม่เกี่ยวข้องกับการทำลายท่อน้ำดี

CD4 nCD8 T-lymphocytes เป็น mediators ทั่วไปในการอักเสบในชั้นเยื่อบุผิวของท่อน้ำดีเล็ก ๆ มีการแพร่กระจายของท่อน้ำดี กรดน้ำดีรักษาและทำให้เกิดการอักเสบของเนื้อเยื่อตับที่นำไปสู่การพัฒนาของ fibrosis ในพื้นที่ periportal ในที่สุดการอักเสบจะลดลงและการเกิดพังผืดของตับจะเกิดขึ้นต่อโรคตับแข็ง

ไม่ทราบถึงสาเหตุของโรคตับแข็งน้ำดี ปัจจัยทางพันธุกรรมอาจมีบทบาทเป็นหลักฐานโดยกรณีครอบครัวของโรคแม้ว่าความถี่ของพวกเขาต่ำ (1-7%)

โรคตับแข็งของท่อน้ำดีเป็นตัวอย่างของการลดภูมิคุ้มกันบกพร่องซึ่งความอดทนต่อเนื้อเยื่อที่มีแอนติเจนสูงมากจะหายไป ทำไมและทำไมความผิดปกติเหล่านี้เกิดขึ้นในท่อน้ำดีและลักษณะของ "autoantigens" เหล่านี้ไม่เป็นที่รู้จัก ปัจจัยเริ่มต้นของปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันวิทยาสามารถทำหน้าที่เป็นเชื้อไวรัสแบคทีเรีย neoantigens อื่น ๆ บางอย่างอาจเป็นเพียงการละเมิดภูมิคุ้มกัน

ในหลายประการโรคตับแข็งน้ำดีหลักคล้ายกับ "รับสินบนเมื่อเทียบกับเจ้าภาพ" ตั้งข้อสังเกตเช่นหลังจากการปลูกถ่ายไขกระดูกเมื่อระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายจะกลายเป็นไวต่อโปรตีนต่างประเทศระบบ HLA กับโรคเหล่านี้มีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างที่คล้ายกันในท่อน้ำดี ที่ได้รับผลกระทบจากท่ออื่น ๆ ซึ่งในเยื่อบุผิวนั้นมีแอนติเจน HLA ระดับ 2 จำนวนมากตัวอย่างเช่นท่อต่อมน้ำลายและตับอ่อน โรคสามารถดำเนินการได้ตามชนิดของโรคแห้ง

ในผู้ป่วยที่เป็น primary xylrhosis HLADR3, DR4, DR2 มักพบ

[9], [10], [11], [12]

ปัจจัยเสี่ยง

ประถมโรคตับแข็งน้ำดีมีความเกี่ยวข้องกับโรคภูมิอื่น ๆ เช่นโรคไขข้ออักเสบ, โรค Sjogren, Crest-ซินโดรม, thyroiditis autoimmune และดิสก์ท่อไตซึ่งยังครุ่นคิดพัฒนากลไกการแพ้ภูมิตัวเอง

[13], [14], [15]

กลไกการเกิดโรค

ปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรคหลักของโรคตับแข็งไต:

1. การพัฒนาปฏิกิริยาภูมิต้านทานต่อท่อน้ำดี

พื้นฐานของหลักทางเดินน้ำดีโรคตับแข็งโกหกปลอดเชื้อ cholangitis ทำลายและ cholangioles autoimmune ที่เกี่ยวข้องกับการก่อตัวของ autoantibodies เส้นทางน้ำดี intrahepatic (ผนังและท่อน้ำดี interlobular) แอนติเจนเป้าหมายของการรุกรานภูมิคุ้มกันยื่นออกมา histocompatibility ซับซ้อน (HLA) ท่อน้ำดีที่สำคัญ เยื่อบุผิวทางเดินน้ำดีได้รับอิทธิพลจากการล้นเกินของ interferon-Y โดย T-lymphocytes และเซลล์นักฆ่าตามธรรมชาติจะแสดงแอนติเจน HLA I และ Class II เป็นผลให้เซลล์ท่อน้ำดีกลายเป็นเรื่องอิทธิพลของเซลล์เม็ดเลือดขาว cytotoxic T และแอนติบอดี แอนติบอดีหลักที่มีความสำคัญที่ทำให้เกิดโรคชั้นนำที่มีแอนติบอดีต่อทางเดินน้ำดีเยื่อชั้นใน - แอนติบอดี antimitochondrial รู้จักกันในปัจจุบันแอนติบอดีต่อแอนติเจนของภายในและภายนอก 9 เยื่อยลที่ แอนติบอดีต่อแอนติเจนภายในยลเมมเบรน M ₂ตรวจพบในเกือบทุกกรณีของโรคตับแข็งน้ำดีระดับประถมศึกษาและพิจารณาให้ pathognomonic Antimitohovdrialnye แอนติบอดี (แอนติเจน mitochondria M ₄ ) ตรวจพบในโรคตับแข็งน้ำดีหลักตับอักเสบ autoimmune รวมกับแอนติเจน mitochondria M ₈ - แบบฟอร์มที่ก้าวหน้าอย่างรวดเร็วของโรคตับแข็งน้ำดีหลักแอนติเจน M ₉ - ในระยะแรกของโรคตับแข็งน้ำดีหลัก

Antimitochondrial antibodies จะถูกจัดเป็น IgM ประกอบด้วยคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันที่ประกอบด้วยแอนติเจนตับและแอนติเจนต่อมทอนซิลแอนติบอดี antimitochondrial antibodies และ complement C3-fraction ระบบภูมิคุ้มกันในปริมาณมากไหลเวียนในเลือดและสะสมในท่อน้ำดีทำให้เกิดภูมิคุ้มกันอักเสบ - autoimmune non-bacterial cholangitis และ cholangiolitis stellate retikuloendoteliotsity (เซลล์ Kupffer), โรคตับแข็งน้ำดีหลักไม่สามารถขจัดคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันซึ่งจะสร้างเงื่อนไขสำหรับการติดตาในระยะยาวของการอักเสบของระบบภูมิคุ้มกัน

Antimitochondrial antibodies (AMA) จะตรวจพบในเลือดของผู้ป่วยที่มี primary biliary xylrhosis เกือบ 100% พวกเขาไม่ใช่อวัยวะหรือเฉพาะชนิด แอนติเจนที่แอนติบอดีเหล่านี้ถูกกำกับอยู่จะอยู่ในเมมเบรนภายในของ mitochondria สำหรับซีรัมของผู้ป่วยที่มี primary biliary xylrhosis องค์ประกอบเฉพาะแอนติบอดีของ M2 มีความเฉพาะเจาะจง ระบุสี่แอนติเจน polypeptide M2 ทั้งหมดของพวกเขาเป็นส่วนหนึ่งของความซับซ้อนไพรู dehydrogenase (PDH) ของเอนไซม์ยล ซับซ้อน El-2-oksokislotodegidrogenazny มีน้ำหนักโมเลกุล 50 kD E2 - ซับซ้อน digidrolipoamidatsiltransferazy มีน้ำหนักโมเลกุล 74 กิโลดาลตัน E3-2-oksoglutaratny ที่ซับซ้อนที่มีน้ำหนักโมเลกุล 50 kDa ใน PDH เข้าและโปรตีน X (52 kDa) ซึ่งทำปฏิกิริยาข้ามกับ E2 E2 และส่วนประกอบของ M2 complex สามารถตรวจพบได้โดยเอนไซม์ immunoassay (ELISA) การศึกษานี้ช่วยในการวินิจฉัยโรคตับแข็งในน้ำเหลืองใน 88% ของผู้ป่วย ความเฉพาะเจาะจงของมันคือ 96% ในกรณีที่ไม่มีแอนติบอดีต่อ M2 ในซีรัมการวินิจฉัยโรคตับแข็งไตจะไม่เป็นไปได้ การดำเนินการ ELISA ที่ละเอียดอ่อนไม่เป็นไปได้เสมอไป ในกรณีเช่นนี้ซีรั่มมักจะได้รับการทดสอบหาแอนติบอดีต่อ mitochondria โดยวิธี immunofluorescence ทางอ้อมโดยใช้เป็นสารตั้งต้นไตของหนู นี่เป็นเทคนิคที่ซับซ้อนซึ่งในห้องทดลองที่ไม่มีประสบการณ์เพียงพอสามารถให้ผลลบเท็จได้

มีแอนติเจนและแอนติบอดี mitochondrial ชนิดอื่น ๆ แอนติบอดีต่อต้าน M9 ตรวจพบในระยะแรกของโรคตับแข็งน้ำดีหลักพวกเขาสามารถพบยังอยู่ในญาติที่ดีต่อสุขภาพของผู้ป่วยและช่างเทคนิคที่ทำงานร่วมกับซีรั่มของผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งน้ำดีหลัก แอนติบอดีต่อต้าน M9 พบได้ใน 10-15% ของคนที่มีสุขภาพ ในกรณีที่ M2, M4 และ M8 ยังสามารถตรวจพบ; อาจบ่งชี้ว่ามีความก้าวหน้าของโรคมากขึ้น M3 เกี่ยวข้องกับการเกิดปฏิกิริยากับยาเสพติด, MB - มีการรับไอโอดีนและ M5 - ด้วยโรคระบบของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

แอนติบอดี antinuclear (AHA) เพื่อ polypeptide ที่มีมวลโมเลกุล 200 กิโลดาลตันสาเหตุ perinuclear เรืองแสงใน 29% ของผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งน้ำดีหลัก ความสัมพันธ์ระหว่างพวกเขากับ AMA ใน primary biliary xirrhosis ไม่ชัดเจน

แอนติบอดีอื่น ๆ ที่พบในโรคตับแข็งทางเดินปัสสาวะเป็นหลัก: antinuclear (ใน 20-40% ของกรณี); แอนติบอดีต่อส่วนประกอบของกล้ามเนื้อเรียบ (ใน 10-50%); แอนติบอดีต่อองค์ประกอบของท่อน้ำดี (60%); ปัจจัยเกี่ยวกับรูมาตอยด์ antithyroid, antilymphocytic แอนติบอดีเกล็ดเลือด; แอนติบอดีต่อ ribonucleoprotein กับตัวรับ acetylcholine อย่างไรก็ตามแอนติบอดีต่อต้านแอนติบอดีมักพบมากที่สุดใน 80-100% ของผู้ป่วยที่เป็น primary xylrhosis

2. การแสดงออกของโมเลกุลการยึดติดของเซลล์เซลล์ในเซลล์เยื่อบุผิวของท่อน้ำดี

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาได้มีการสร้างบทบาทของเชื้อโรคในระดับชั้นหนึ่งของโปรตีนเมมเบรนเซลลูโลส - โมเลกุลการยึดติดระหว่างเซลล์ (MKAM) การเหนี่ยวนำและการบำรุงรักษา T-cell cytotoxicity ในเยื่อบุของท่อน้ำเหลืองทำได้โดยการยึดติดของ lymphocytes กับเซลล์เป้าหมายและเซลล์ภูมิคุ้มกัน ในทางกลับกันการยึดติดของเม็ดเลือดขาวจะเกิดขึ้นจากปฏิสัมพันธ์ของแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดขาวและโมเลกุลกามโรคระหว่างเซลล์ MKAM-1 และ MKAM-2

การแสดงออกหลุม-1 ในเซลล์เยื่อบุผิวของท่อทางเดินน้ำดีถูกพบเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งน้ำดีหลักและท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ

MKAM-1 เป็นตัวกลางสำคัญในการยึดเกาะของ lymphocytes ดังนั้นการแสดงออกที่เพิ่มขึ้นของโมเลกุลเหล่านี้ใน interlobular ducts จะเพิ่มความเสียหายที่ไกล่เกลี่ยโดย 1 เซลล์

3. การพัฒนาความแพ้ที่ล่าช้าชนิด

ในการตอบสนองต่อแอนติเจนยลเยื่อบุผิวทางเดินน้ำดีการพัฒนาล่าช้าชนิดปฏิกิริยาภูมิแพ้ซึ่งเป็นสาเหตุ cytolysis intrahepatic เยื่อบุผิวทางเดินน้ำดี (หรือแอนติเจนและแอนติบอดีเซลล์-K) นี่คือการอำนวยความสะดวกโดยการแสดงออกของ MKAM-1 บนเซลล์เยื่อบุผิวของท่อน้ำดี

4. การรบกวนใน subpopulations ของ T-lymphocytes

ในผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งน้ำดีหลักพัฒนาขาดพิการ แต่กำเนิดหรือได้มาการทำงานของ T-ต้านของเซลล์เม็ดเลือดขาวและเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในการทำงานของเซลล์ช่วยที่ T-เม็ดเลือดขาวที่ก่อให้เกิดการพัฒนาในการเกิดปฏิกิริยาแพ้ภูมิตัวเองที่เกี่ยวกับส่วนประกอบของท่อทางเดินน้ำดีที่

5. การรบกวนของการเผาผลาญกรดน้ำดี

ความเสียหายต่อเยื่อบุผิวของท่อน้ำดีนำไปสู่การเข้าสู่กรดน้ำดีในช่องว่างช่องว่างซึ่งก่อให้เกิดการเกิดปฏิกิริยาการอักเสบ, การเกิดพังผืด, การเกิดโรคตับแข็งในตับ

[16], [17], [18]

อาการ primary biliary xirrhosis / โรคตับแข็งน้ำดี

ประมาณ 30-50% ของผู้ป่วยมีอาการป่วยโดยไม่แสดงอาการทางคลินิก โรคตับแข็งของตับแข็งในตับจะถูกตรวจพบได้โดยบังเอิญโดยการเปลี่ยนแปลงของการตรวจตับด้วยฮอร์โมนฟอสฟาเทส อาการอาจปรากฏในขั้นตอนของการเกิดโรคใด ๆ และรวมถึงอาการเมื่อยล้าหรือ cholestasis (และเป็นผลให้ malabsorption ของไขมันและการขาดวิตามิน, โรคกระดูกพรุน) ความผิดปกติของตับหรือตับแข็ง อาการมักจะค่อยๆปรากฏขึ้น อาการคันผิวหนังความเหนื่อยล้าหรืออาการทั้งสองอย่างร่วมกันเป็นอาการเริ่มต้นในผู้ป่วยมากกว่าร้อยละ 50 และสามารถแซงหน้าอาการอื่น ๆ ได้หลายเดือนหรือหลายปี อาการทั่วไปอื่น ๆ ในการพัฒนาของโรครวมถึงการขยายตัวของตับ, การทำให้หนาแน่นนุ่มอ่อน (25%); splenomegaly (15%); hyperpigmentation (25%); xanthelasma (10%) และโรคดีซ่าน (10%) ในที่สุดทุกอาการและภาวะแทรกซ้อนของโรคตับแข็งพัฒนา นอกจากนี้โรคระบบประสาทส่วนปลายและโรคภูมิต้านทานผิดปกติอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับ PBC สามารถพัฒนาได้

โรคตับแข็งส่วนตับเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้สตรีส่วนใหญ่ได้รับผลกระทบมากขึ้นเมื่ออายุ 35-50 ปี ผู้ชายเป็นโรคตับแข็งน้ำดีมาก ๆ ส่วนใหญ่ผู้หญิงป่วยบ่อยกว่าเมื่ออายุ 35-50 ปี ผู้ชายเป็นโรคตับแข็งน้ำดีมาก ๆ

โรคเริ่มต้นโดยฉับพลันส่วนใหญ่มักมีอาการคันที่ไม่ได้มาพร้อมกับโรคดีซ่าน ขั้นแรกให้ผู้ป่วยตามกฎหันไปแพทย์ผิวหนัง แต่ในกรณีส่วนใหญ่จะมีการพัฒนาภายใน 6 เดือน - 2 ปีหลังจากมีอาการคัน ประมาณหนึ่งในสี่ของกรณีของโรคดีซ่านและมีอาการคันปรากฏพร้อมกัน การพัฒนาของโรคดีซ่านก่อนการเกิดอาการคันเป็นอย่างมาก การปรากฏตัวของโรคดีซ่านโดยไม่มีอาการคันเป็นลักษณะของขั้นตอนใด ๆ ของโรค อาการคันอาจปรากฏขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์และถือได้ว่าเป็นอาการตัวเหลืองที่เป็น cholestatic ในช่วงปลายเดือนที่ผ่านมา ผู้ป่วยมักกังวลเกี่ยวกับอาการปวดถาวรในช่องท้องด้านขวาบนของช่องท้อง (17%) เมื่อเวลาผ่านไปพวกเขาสามารถหายไปได้ เพื่อเป็นการชี้แจงการตรวจวินิจฉัยจำเป็นต้องมีการตรวจส่องกล้องทางตอนบนของระบบทางเดินอาหาร มักจะมีความเมื่อยล้าเพิ่มขึ้น

ระยะเริ่มแรกของโรคตับแข็งน้ำดี

1. อาการคันผิวหนังเป็นอาการที่สำคัญที่สุดในช่วงเริ่มแรกของโรคตับแข็งน้ำดี ในขั้นแรกอาการคันอาจไม่แน่นอนหลังจากนั้นจะมีอาการปวดอย่างถาวรเจ็บปวดในเวลากลางคืนและหลังอาบน้ำอุ่น

บ่อยครั้งที่มีอาการคันรวมกับโรคดีซ่าน แต่ในผู้ป่วยบางรายมีอาการเป็นโรคดีซ่านซึ่งสามารถปรากฏได้เพียงไม่กี่เดือนหรือหลายปีภายหลัง อาการคันผิวหนังมาพร้อมกับรอยขีดข่วนและมักเกิดจากการติดเชื้อของผิวหนัง อาการคันทำให้คนป่วยไม่สบายอาจดูเหมือนไม่สามารถอดทนได้ผู้ป่วยจะเกาแม้แต่ในการนอนหลับ อาการคันเกิดจากการสะสมของกรดน้ำดีในเลือดและการระคายเคืองของปลายประสาทผิวหนัง ก็ถือว่าสันนิษฐานได้ว่าตับผลิตสารที่เฉพาะเจาะจง - pruritigens ที่ทำให้คันผิวหนัง มีการตรึงผิว (thickening, coarsening, เน้นรูปแบบของมัน)

2. พบว่าเม็ดสีคล้ำของผิวใน 55-60% ของผู้ป่วยในระยะเริ่มแรกของโรค มันเกิดจากการสะสมของเมลานินปรากฏขึ้นครั้งแรกในพื้นที่ของกระดูกสะบักแล้วในพื้นที่ของพื้นผิวที่กว้างของข้อต่อและในส่วนที่เหลือของร่างกาย
3. อาการดีซ่านที่เพิ่มขึ้นอย่างช้า ๆ ของชนิด cholestatic - ในช่วงต้นของโรคตับแข็งน้ำดีที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยประมาณ 50% อาการดีซ่านที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วงเริ่มต้นของโรคนี้ถือเป็นสัญญาณที่ไม่เอื้ออำนวยต่อการพยากรณ์โรคซึ่งบ่งบอกถึงความรุนแรงและความก้าวหน้าของโรค
4. Xanthelases - สังเกตได้จาก 20-35% ของผู้ป่วย พวกเขาเป็นตัวแทนของการก่อตัวของสีเหลืองบนผิวของความสอดคล้องนุ่มเนื่องจากการสะสมของคอเลสเตอรอล Xanthelases ส่วนใหญ่อยู่ในเปลือกตาบน แต่ยังสามารถพบได้บนฝ่ามือหน้าอกหลังพื้นผิวของข้อศอกข้อต่อเข่าก้น
5. "ตับแข็ง", "กะหล่ำหลอดเลือด" ในระยะเริ่มต้นของโรคตับแข็งน้ำดีเป็นอันดับแรกหายากมาก (เฉพาะในผู้ป่วยแต่ละราย)
6. เป็นที่ทราบกันดีในผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นตับแข็งที่เป็นสาเหตุหลักของตับแข็งในตับอ่อน ตับยื่นออกมาจากขอบของซุ้มประตูยาวประมาณ 2-3 เซนติเมตรมีความหนาแน่นขอบเรียบชี้
7. Splenomegaly - ตรวจพบได้ใน 50-60% ของผู้ป่วยระดับ splenomegaly มีขนาดเล็กไม่มีสัญญาณของ Hypersplenism
8. อาการ nonspecific - ในระยะแรกของโรคตับแข็งน้ำดีหลักสามารถเกิดขึ้นได้ปวด hypochondrium ขวาข้อต่อปวดกล้ามเนื้ออาการป่วย (ขาดความกระหาย, คลื่นไส้, รสขมในปาก) อาจจะเป็นไข้

ขั้นตอนของโรคมะเร็งตับแข็งที่เป็นแผลพุพอง

1. อาการทั่วไป (อาการไม่เฉพาะเจาะจง) ในขั้นตอนการขยายตัวของโรคระบบประเวณีโรคไตวายเรื้อรังอาการของโรคจะเด่นชัด ผู้ป่วยรู้สึกไม่สบายใจกับความอ่อนแอทั่วไปที่มีอาการไข้ขึ้นกับไข้ต่ำ (บางครั้งถึงไข้) การสูญเสียน้ำหนักที่สำคัญและการขาดความกระหาย
2. อาการคันผิวหนังมีการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังและส่วนต่อ ในขั้นตอนนี้อาการเจ็บตามมาอย่างต่อเนื่อง ผิวสีข้น coarsens โดยเฉพาะอย่างยิ่งฝ่ามือและฝ่าเท้าในขั้นสูงจะปรากฏอาการบวมน้ำผิวมีความหนาแน่นสูง (คล้าย scleroderma, เพิ่มความคล้ายคลึงกันของผิวคล้ำ) มีร่องรอยของรอยขีดข่วนจำนวนมากที่สามารถติดเชื้อได้ มักพบเห็น Foci ของ depigmentation (คล้าย vitiligo), papular, Vesicular rash หลังจากเปิดถุงมีเปลือกตา มันเป็นไปได้ที่จะสีเล็บและข้นพวกเขาในรูปแบบของนาฬิกาข้อมือ, ปลายขั้วของนิ้วมือข้นในรูปแบบของกลอง sticks ในบางกรณีการเจริญเติบโตของเส้นผมที่เพิ่มขึ้นบนใบหน้าและแขนขา ลักษณะของ xanthelasm ลักษณะของการปรากฏตัวของ "ปาล์มตับ" และ "เครื่องหมายดอกกุหลาบ"
3. การขยายตัวของตับและม้าม ในระยะขยายของโรคตับแข็งน้ำดีตับแข็งตับจะเพิ่มขึ้นและหนาแน่นขึ้น ขนาดของม้ามเพิ่มขึ้นอย่างมากในผู้ป่วยบางรายอาการ hypersplenism syndrome พัฒนา (pancytopenia)
4. ซินโดรมของความดันโลหิตสูงพอร์ทัล ในขั้นตอนการขยายตัวของโรคตับแข็งไตเป็นสาเหตุหลักของการพัฒนาความดันโลหิตสูงพอร์ทัลดาวน์ซินโดรมโดยเฉพาะหลอดเลือดดำโป่งขดของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารมีการกำหนดเลือดออกจากพวกเขาเป็นไปได้ อย่างไรก็ตามในช่วงที่มีน้ำไหลบ่าเข้ามาไม่บ่อยนักโดยทั่วไปจะเป็นขั้นตอนสุดท้ายของการเกิดโรค
5. Malabsorption syndrome วิตามินที่ละลายในไขมัน การละเมิดการหลั่งและการขับถ่ายของน้ำดีที่นำไปสู่การฝ่อ villus ของลำไส้เล็กและซินโดรมของ malabsorption ไขมันวิตามินที่ละลายของ D, A, K ขาดวิตามินดีปรากฏอาการดังต่อไปนี้:

• พัฒนาโรคกระดูกพรุนซึ่งเป็นลักษณะความเจ็บปวดในข้อต่อ ("โรคไขข้อน้ำดี") กระดูกกระดูกซี่โครง; พยาธิสภาพกระดูกหัก kyphosis; การตรวจหาบริเวณที่มีการสูญเสียเนื้อเยื่อกระดูกในภาพรังสีของกระดูก (ซี่โครงกระดูกสะบักกระดูกเชิงกรานซี่โครงปากมดลูก ฯลฯ )
• จานแข็งของฟันยุบฟันคลายและหลุดออก

การลดการดูดซึมวิตามินเอก่อให้เกิดความผิดปกติของผิวทางโภชนาการความแห้งกร้านที่เพิ่มขึ้นและความบกพร่องทางสายตา

การละเมิดการดูดซึมวิตามินเคก่อให้เกิดการพัฒนาของโรคริดสีดวงทวารซึ่งเป็นที่กำบังด้วยการละเมิดการสังเคราะห์ในตับของ prothrombin และ procoagulants อื่น ๆ

6. อาการของระบบ สำหรับขั้นตอนการขยายตัวของโรคตับแข็งของตับแข็งหลักแผลในระบบของอวัยวะภายในต่างๆยังเป็นไปตามธรรมชาติ:

• กลุ่มอาการของ Sjogren พบได้ใน 70-100% ของผู้ป่วยที่มี cholestasis อาการของดาวน์ซินโดรมของ Sjogren อาจไม่รุนแรงและไม่รู้จักโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออาการทางจิตของโรคถูกครอบงำด้วยอาการคันที่รุนแรง
• ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อละเมิดอย่างชัดแจ้งของการทำงานของรังไข่ในสตรี (amenorrhea ประจำเดือน) ความผิดปกติของลูกอัณฑะในผู้ชาย (ลดลง Sexualis ความใคร่ความอ่อนแอทางเพศลดลงของลักษณะทางเพศมัธยมศึกษาลูกอัณฑะฝ่อ, การลดขนาดของอวัยวะเพศชาย); การพัฒนา hypofunction ของต่อมหมวกไต hypothalamus; ความไม่เพียงพอของการทำงานที่เพิ่มขึ้นของตับอ่อนในรูปแบบของความอดทนกลูโคสบกพร่องหรือโรคเบาหวานประจักษ์;
• ความพ่ายแพ้ของปอดในรูปแบบของ pneumosclerosis กระจาย (รูปแบบของความผิดปกติของปอด, แน่น, loopy, เงามือถือบนภาพรังสีทรวงอก) และ fibrosing alveolitis
• ความเสียหายของไตเป็นลักษณะของการพัฒนาของโรคไตอักเสบ, tubulointerstitial nephritis;
• การรบกวนของการทำงานของระบบย่อยอาหารเป็นที่ประจักษ์โดยโรคกระเพาะเรื้อรัง, duodenitis, duodenesis, hypotonia ของลำไส้เล็ก มักพัฒนาตับอ่อนอักเสบเรื้อรังโดยลดการทำงานของสารคัดหลั่งในตับอ่อนและ steatorrhea
• การเพิ่มขึ้นของต่อมน้ำหลืองในต่อพ่วง

อาการอระบบทางเดินน้ำดีโรคตับแข็งหลักเกิดจากปฏิกิริยาข้ามภูมิคุ้มกันที่พัฒนาทั่วไปเนื่องจากแอนติเจนเนื้อเยื่อท่อน้ำดี intrahepatic, ต่อมน้ำลายไตและอวัยวะภายในอื่น ๆ และต่อมไร้ท่อเช่นเดียวเพราะการปรากฏตัวของอวัยวะต่างๆ vasculitis

7. โรคที่เกิดขึ้นพร้อมกัน

มีการรวมกันของโรคตับแข็งด้วยน้ำเหลืองที่เป็นสาเหตุของโรคภูมิต้านตนเองเกือบทั้งหมด โดยเฉพาะอย่างยิ่งมักจะเป็นที่รวมกับโรคระบบของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์, ผิวหนังอักเสบ, โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันผสมและโรคลูปัสโรคระบบประสาทส่วนกลาง systemic lupus erythematosus

ใน 4% ของกรณีโรคตับแข็งน้ำดีตับอ่อนร่วมกับ scleroderma สามารถใช้ร่วมกับ CREST-syndrome Scleroderma มักจะถูก จำกัด ให้ sclerodactyly, ใบหน้า, forearms และ tibia อาจมีส่วนเกี่ยวข้อง มีโรคตาแดงแข็งตา (keratoconjunctivitis) มีการตรวจพบแอนติบอดีที่มีมวลโมเลกุล 20-52 kD ในผู้ป่วยเหล่านี้ ความแห้งกร้านในปากและตาพบได้เกือบ 75% ของผู้ป่วย ในบางกรณีร่วมกับโรคข้ออักเสบอาการเหล่านี้เป็นกลุ่ม Sjogren ที่สมบูรณ์

แผลที่เกิดจากผิวหนังอื่น ๆ รวมถึงหลอดเลือดฝอยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องและ lichen planus สีแดง autoimmune thyroiditis พัฒนาในประมาณ 20% ของกรณี อธิบายถึงการพัฒนาของโรคมะเร็งกระเพาะอาหารกระจายตัว

แผลที่อาจเกิดขึ้นของ cilia ของ jejunum ชวนให้นึกถึงโรค celiac โรคที่เกิดจากโรครวมกันอีกชนิดหนึ่งอาจเป็นอาการลำไส้ใหญ่บวมเป็นแผล

ความเป็นไปได้ของการพัฒนาในตับแข็งไตระดับน้ำเหลืองของ autoimmune thrombocytopenia และการปรากฏตัวของ autoantibodies ต่อ receptors อินซูลินจะแสดง

ภาวะแทรกซ้อนจากไต ได้แก่ IgM-associated glomerulonephritis

เป็นผลมาจากการสะสมของทองแดงในท่อไตที่ห่างไกลโรคกรดในท่อไตสามารถพัฒนาได้ อาการอื่น ๆ ของความเสียหายต่อท่อของไตคือ hypouricemia และ hyperuricosuria ใน 35% ของกรณี bacteriuria พัฒนาซึ่งอาจไม่มีอาการ

มีการรวมกันของโรคตับแข็งน้ำดีที่มีการคัดเลือก IgA ที่ไม่สมบูรณ์ นี่แสดงให้เห็นว่ากลไกภูมิคุ้มกันที่ขึ้นกับ IgA ไม่เข้าร่วมในกระบวนการก่อโรคของโรค

ความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งเต้านมในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งของหลอดเลือดแดงเป็นครั้งแรก 4.4 เท่าของประชากร

มีการระบุถึงการรวมกันของโรคตับแข็งที่มีไขกระดูกตามขวางซึ่งเป็นผลมาจาก angiitis และ necrotizing myelopathy บ่อยครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงในนิ้วมือในรูปแบบของไม้ที่มีไทรอยด์, hypertrophic osteoarthropathy สามารถพัฒนาได้

เป็นผลมาจากการลดลงของการไหลออกของน้ำดีและอาจเกิดจากภูมิคุ้มกันที่สร้างความเสียหายให้กับท่อในตับอ่อนการพัฒนาตับอ่อนไม่เพียงพอ

หินของท่อน้ำดีซึ่งโดยปกติจะเป็นชนิดเม็ดสีโดยมี ERCPH อยู่ใน 39% ของกรณี บางครั้งพวกเขาจะมาพร้อมกับอาการทางคลินิก แต่ไม่ค่อยเข้าสู่ท่อน้ำดีร่วมกัน

ความผิดปกติของการแลกเปลี่ยนก๊าซในปอดดูเหมือนจะเกี่ยวข้องกับเนื้องอกที่ตรวจพบได้และการเป็นพังผืดระหว่างคานระหว่างการตรวจด้วยรังสีเอ็กซเรย์ ด้วยการตรวจชิ้นเนื้อปอดจะตรวจพบรอยโรคของเนื้อเยื่อปอด นอกจากนี้ยังได้อธิบายถึงการก่อตัวใน interstitium ของเม็ดเซลล์ขนาดเล็ก ผู้ป่วยดังกล่าวมักจะพัฒนากลุ่ม Sjogren ด้วยการก่อตัวของแอนติบอดี - โร

CREST-syndrome พร้อมด้วย pneumonitis คั่นระหว่างหน้าและแผลหลอดเลือดในปอด

ในการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ 81% ของผู้ป่วยในเอ็นที่เกี่ยวกับระบบทางเดินอาหารและในพอร์ทัลของตับแสดงโหนดที่ขยาย (lymphatic) นอกจากนี้ยังมีการเพิ่มขึ้นของเยื่อบุเยื่อหุ้มหัวใจและ mesenteric nodes

ในผู้ชายโรคตับแข็งน้ำดีจะถูกรวมกับ lymphogranulomatosis, มะเร็งลำไส้ใหญ่, bronchi และต่อมลูกหมาก

ระยะสุดท้ายของโรคตับแข็งน้ำดี

อาการทางคลินิกในขั้นตอน terminal (เวที decompensated โรคตับความดันโลหิตสูงและพอร์ทัล) เช่นเดียวกับที่ในขั้นตอนที่สอง แต่เด่นชัดมากขึ้นอย่างต่อเนื่องและความคืบหน้า ปรากฏการณ์นอกจากนี้ลักษณะแสดง decompensated พอร์ทัลความดันโลหิตสูง (บวมในช่องท้องมีเลือดออก varices หลอดอาหารกระเพาะอาหารเส้นเลือด hemorrhoidal) การสูญเสียของผู้ป่วยกลุ่มอาการของโรคไหลหนัก malabsorption โรคไต

ในระยะขั้วก็เป็นไปได้ที่จะลดและหายไปแม้อาการคันผิวหนัง ความคืบหน้าของตับ, hepatorenal insufficiency, พัฒนา encephalopathy ตับรุนแรงซึ่งจะจบลงด้วยอาการโคม่าตับ

สาเหตุหลักของการเสียชีวิตของผู้ป่วยด้วยโรคตับแข็งคือตับแข็ง, เลือดออกจากหลอดเลือดดำโป่งขดหลอดอาหารกระเพาะอาหาร

ผู้ป่วย "ไม่แสดงอาการ"

การใช้การศึกษาทางชีวเคมีแบบอัตโนมัติอย่างกว้างขวางได้นำไปสู่การตรวจพบผู้ป่วยในขั้นตอนที่ไม่แสดงอาการบ่อยๆโดยการเพิ่ม alkaline phosphatase ในซีรัม การตรวจชิ้นเนื้อตับดำเนินการในผู้ป่วยที่มีอะ titer 01:40 หรือสูงกว่าเกือบตลอดเวลาการเปลี่ยนแปลงที่ตรวจพบมักจะเป็นภาพที่สอดคล้องกันของโรคตับแข็งน้ำดีหลักแม้ว่าไม่มีอะไรเรื่องที่จะต้องกังวลและระดับของด่าง phosphatase ในซีรั่มปกติ

ประถมโรคตับแข็งน้ำดีสามารถวินิจฉัยในผู้ป่วยที่เข้ารับการตรวจสอบเกี่ยวกับความผิดปกติที่อาจจะรวมกับมันเช่นมากกว่าโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันระบบหรือโรคของต่อมไทรอยด์และยังเป็นภาระที่มีประวัติครอบครัว

ในการตรวจทางคลินิกสัญญาณของโรคอาจจะหายไป ตรวจพบ AMA เสมอ ระดับของ alkaline phosphatase และ bilirubin ในซีรัมจะเป็นปกติหรือสูงขึ้นเล็กน้อย ระดับคอเลสเตอรอลและ transaminases สามารถเปลี่ยนแปลงได้

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

เป็นโรคตับแข็งของท่อน้ำดี

อายุขัยของผู้ป่วยที่มีอาการไหลเวียนไม่ปกติคือ 10 ปี ด้วยอาการทางคลินิกของโรคและโรคดีซ่านทำให้อายุขัยเฉลี่ยประมาณ 7 ปี

เนื่องจากโรค steatorrhea ท้องร่วงสามารถพัฒนาได้ ลดน้ำหนักตัวลงอย่างช้าๆ ผู้ป่วยกังวลมากที่สุดเกี่ยวกับความเหนื่อยล้า แต่การดำเนินชีวิตปกติตามกฎจะไม่ถูกละเมิด โรคดำเนินโดยไม่มีไข้; ปวดในช่องท้องเป็นเรื่องยาก แต่สามารถยืดเยื้อได้

บ่อยครั้งที่พบ xanthomas บนผิวซึ่งบางครั้งจะปรากฏขึ้นอย่างเฉียบพลัน แต่ในหลายกรณีโรคเกิดขึ้นได้โดยไม่ต้องก่อตัวของ xanthomas; ในระยะขั้วของโรค xanthomas สามารถหายไปได้

ผิวบริเวณนิ้วมือข้อเท้าและส่วนล่างมีความหนาและหยาบกร้าน Xanthomatosis สามารถทำให้เกิด polyneuropathy อุปกรณ์ต่อพ่วงซึ่งเป็นที่ประจักษ์โดยความเจ็บปวดในนิ้วมือ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเปิดประตู) และขา บริเวณด้านหลังสามารถรักษาสภาพผิวที่ยังคงอยู่ในรูปของปีกผีเสื้อซึ่งไม่สามารถเข้าถึงได้และไม่มีรอยร่องรอย

การเปลี่ยนแปลงของกระดูกพัฒนาเป็นภาวะแทรกซ้อนของ cholestasis เรื้อรังและโดยเฉพาะอย่างยิ่งเด่นชัดด้วยโรคดีซ่านอย่างมีนัยสำคัญ เกี่ยวกับขั้นตอนที่กว้างขวางของผู้ป่วยปวดหลังและตามซี่โครงรบกวนและบางครั้งการเกิดโรคกระดูกหักพยาธิ

แผลที่มักเกิดขึ้นใน duodenum ซึ่งมีความซับซ้อนโดยการมีเลือดออก

เลือดออกจากหลอดเลือดดำโป่งขดของหลอดอาหารอาจเป็นอาการแรกของโรคแม้กระทั่งก่อนที่จะมีลักษณะของโหนด ในขั้นตอนนี้ความดันโลหิตสูงพอร์ทัลน่าจะเป็น presynusoid กว่า 5.6 ปีติดตามผล 83 (31%) ของผู้ป่วย 265 รายได้รับหลอดเลือดดำโป่งขดหลอดอาหาร 40 ราย (48%) มีเลือดออก

มะเร็งตับ (fcc) เป็นสิ่งที่หาได้ยากมากเนื่องจากเนื้องอกในตับแข็งมีพัฒนาการเฉพาะในระยะหลัง ๆ เท่านั้น

ขั้นตอน

การจัดประเภท Childe-Turcott-Pugh

คลินิก1และห้องปฏิบัติการพารามิเตอร์	1	2	3
Encephalopathy (ระดับ)	ไม่	1-2	3-4
น้ำในช่องท้อง	ไม่	ไม่แสดงออก (treatable diuretics)	ปานกลางแม้จะมียาขับปัสสาวะ
PV (เพิ่มขึ้นเป็นวินาที)	<4	4-6	> 6
MHO	<1.7	1.7-2.3	> 2,3
Albumin (g / dl)	> 3,5	2.8-3.5	<2.8
บิลิรูบิน (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹การจำแนกประเภทการให้คะแนน: 5-6 คะแนน - ระดับ A (ความเสี่ยงต่ำ); 7-9 คะแนน - คลาส B; 10-15 คะแนน - คลาส C (มีความเสี่ยงสูง)

• ขั้นที่ 1: การนอนหลับไม่สงบ; ความเข้มข้นลดลง ความหดหู่ความวิตกกังวลหรือหงุดหงิด
• ขั้นที่ 2: ง่วงนอน; อาการเวียนศีรษะ; หน่วยความจำระยะสั้นลดลง พฤติกรรมที่ไม่ถูกยับยั้ง
• ขั้นที่ 3: การชดเชย; ความสับสนของสติ; ความทรงจำ; ความโกรธ; ความหวาดระแวงหรือพฤติกรรมผิดปกติอื่น ๆ
• ขั้นที่ 4: โคม่า

ในทางเดินอาหารตับขยายใหญ่ขึ้นมีสีเขียวอมชมพูมีขนาดใหญ่ขึ้นในพอร์ทัลของตับ

ตามการเจาะเนื้อเยื่อขากรรไกรล่างมีสี่ขั้นตอนทางสัณฐานวิทยาของวิวัฒนาการของโรคตับแข็งน้ำดี

1. ขั้นตอนของการเป็นมะเร็งปอดในช่องท้อง: การแทรกซึมและการทำลายของท่อน้ำดีในช่องท้องและการทำลายช่องท้องน้ำดีที่มีการตอบสนองต่อ granulomatous ส่วนขยายของพอร์ทัลจะถูกแทรกซึมโดยเซลล์เม็ดเลือดขาวพลาสมาเซลล์ macrophages, eosinophils การแทรกซึมของพอร์ทัลไซต์ตามกฎไม่ได้ซึมลึกเข้าไปในเนื้อเยื่อลิ้นเม็ดเลือดขาวขนาดเล็กหรือกลุ่มของเม็ดเลือดขาวที่เจาะเข้าไปในตับ lobules การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนพบว่ามีการละเมิดความสมบูรณ์ของเมมเบรนฐาน ใกล้ท่อน้ำดีที่ได้รับผลกระทบคือ granulomas ประกอบด้วย epithelioid และ multinucleated cells ขนาดยักษ์ ไม่มีอาการทางจุลกายวิภาคของ cholestasis ในระยะนี้
2. ระยะการแพร่กระจายของ cholangiol และการเป็นพังผืดของเยื่อหุ้มปอด ผืนพอร์ทัลพร้อมกับการแทรกซึม limfoplazmokletochnoy และเนื้อที่ท่อน้ำดีปรากฏจุดโฟกัสของการแพร่กระจายของเซลล์เยื่อบุทางเดินน้ำดีซึ่งมีการกระจายใน lobules หน่วย periportal กับการแทรกซึม มีเฉพาะเจาะจงสำหรับอาการของโรคตับแข็งที่สำคัญคือ "พอร์ทัลไซต์ที่ว่างเปล่า" ซึ่งการแทรกซึมของการอักเสบไม่ประกอบด้วยท่อน้ำดี รอบ ๆ ท่อทางเดินน้ำดีที่ยังมีชีวิตอยู่, เนื้อเยื่อเกี่ยวพันลำไส้เล็กส่วนปลาย ในการเชื่อมต่อกับการลดลงของท่อน้ำดี cholestasis พัฒนา ต่อมาจำนวนของ granulomas ในตับลดลงหลายคนต้องพังผืด
3. fibrosis Strokes ในกรณีที่มีการแทรกซึมของตับอักเสบ

ในขั้นตอนนี้ชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันรูปแบบที่ยื่นออกมาจากผืนพอร์ทัลและการเชื่อมต่อกับเส้นทางที่อยู่ติดกัน (portoportalnye กะบัง) และการเชื่อมต่อเส้นเลือดกลางที่มีผืนพอร์ทัล (portotsentralnye กะบัง) การขยายตัวของท่อน้ำดีลดลงการลดช่องว่างระหว่างถุงน้ำดีและผนังเซลล์น้ำดีจะเพิ่มขึ้นซึ่งจะนำไปสู่การเกิด cholestasis ที่เพิ่มขึ้น พร้อมกับนี้แทรกซึมโทรศัพท์มือถือที่เพิ่มขึ้นของเนื้อเยื่อที่เนื้อร้ายของเซลล์ตับมีจำนวนมากขึ้นเพิ่มขึ้นพังผืด psevdodolki รูป monolobulyarnye

4. ขั้นตอนสุดท้าย

ระยะนี้เป็นลักษณะของสัญญาณของตับแข็งขนาดใหญ่หรือผสมของตับที่มี cholestasis รุนแรงในพื้นหลังของยากจนของสายคลองโดยท่อน้ำดี

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

การวินิจฉัย primary biliary xirrhosis / โรคตับแข็งน้ำดี

ประถมโรคตับแข็งทางเดินน้ำดีเป็นผู้ต้องสงสัยในผู้หญิงในช่วงฤดูร้อนเฉลี่ยคุณลักษณะคลาสสิกหรือการเปลี่ยนแปลงในการวิเคราะห์ทางชีวเคมีที่แสดงให้เห็น cholestasis: เพิ่มระดับด่าง phosphatase และ gammaglutamil-transpeptidase แต่การเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุด aminotransferase ระดับ (ALT และ ACT) ในระยะแรกระดับบิลิรูบินในซีรัมจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ การเพิ่มขึ้นของมันบ่งบอกถึงความก้าวหน้าของโรคและการพยากรณ์โรคที่ไม่เอื้ออำนวย ระดับ IgM ในซีรั่มเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ผลบวกในการกำหนดของแอนติบอดียลเซรั่ม (บางครั้งก็ในเชิงบวกใน titers ต่ำในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานเนื้อเยื่อตับอักเสบชนิดที่ 1) ระบุการวินิจฉัยที่มีความมั่นใจ autoantibodies อื่น ๆ ในผู้ป่วยที่มี PBC รวมถึงปัจจัยไขข้ออักเสบ (66%) antigladkomyshechnye แอนติบอดี (66%) แอนติบอดี antithyroid (40%) และแอนติบอดี antinuclear (35%) ตัดชิ้นเนื้อที่ตับมักจะดำเนินการเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและการตรวจหารอยโรคอาการจำเพาะสำหรับโรคท่อน้ำดีโรค อย่างไรก็ตามโรคตับแข็งน้ำดีหลักมีสี่ขั้นตอนและการลุกลามของโรคปอดจะกลายเป็นสัณฐานแตกต่างจากรูปแบบอื่น ๆ ของโรคตับแข็ง

ควรจะตัดออกจากการอุดตันทางเดินน้ำดี extrahepatic ถ้าจำเป็นเพื่อการนี้โดยวิธีการใช้เครื่องมือการตรวจสอบ (รวมถึงการอัลตราซาวนด์ cholangiopancreatography คลื่นสนามแม่เหล็กและถ้าระบุ ERCP)

ข้อมูลห้องปฏิบัติการ

1. การวิเคราะห์ทั่วไปของเลือด: สัญญาณของโรคโลหิตจางเพิ่มขึ้น ESR ในระยะเวลาที่ใช้งานของโรคเป็นไปได้ leukocytosis กับการพัฒนาของกลุ่มอาการของ hypsplenism pancytopenia
2. การวิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไป: โปรตีน nuria, bilirubinuria, ไม่มี urobilin การวิเคราะห์อุจจาระของ strobobilin มีผลในทางบวกหรือลบเนื่องจากอุจจาระมีสีเล็กน้อยหรือเปลี่ยนสี (achiolia)
3. การทดสอบทางชีวเคมีในเลือด: ซินโดรมทางชีวเคมี cholestasis ลักษณะ - เหลือง (ส่วนใหญ่โดยการเพิ่มส่วนของบิลิรูบินคอนจูเกต) ที่; เมื่อเลิกสมบูรณ์ของการรั่วไหลของภาวะน้ำดีถึง 250-340 pmol / ลิตรเพิ่มขึ้นในด่าง phosphatase เลือด 5 nukleotvdazy, y-glutamyl, กรดน้ำดี (lithocholic โดยเฉพาะอย่างยิ่ง), ทองแดงคอเลสเตอรอลเบต้าไลโปโปรตีนเรียม, กรดไขมัน unesterified นั้น ลดปริมาณธาตุเหล็กในเลือด กิจกรรมดังกล่าวข้างต้นเอนไซม์เพิ่มขึ้น cholestasis ในทางเดินน้ำดีโรคตับแข็งหลักในขั้นเริ่มต้น กิจกรรม aminotransferase เพิ่มขึ้นนอกจากนี้ในเลือดเพิ่มขึ้นของเนื้อหา y และเบต้า globulins ระดับอัลบูมิลดลง
4. การวิเคราะห์ทางภูมิคุ้มกันของเลือด: ลดจำนวนรวมของ T-lymphocytes, T-lymphocytes ที่เปิดใช้งานและ T-lymphocytes-suppressors ลักษณะคือการเพิ่มจำนวนของระบบภูมิคุ้มกันที่หมุนเวียน เพิ่ม IgM ในเลือดซึ่งมักเป็น IgA และ IgG

การตรวจหาแอนติบอดีแอนติบอดีแอนติบอดี (AMA) มีลักษณะพิเศษคือมีการตรวจพบว่าอยู่ในระยะเริ่มแรกของโรค ระดับ AMA มีความสัมพันธ์กับระดับของกิจกรรมขั้นตอนและลักษณะทางจุลพยาธิสภาพของตับแข็งน้ำดี AMA สามารถตรวจพบได้แม้ในระยะ preclinical และไม่หายไปในช่วงระยะเวลาทั้งหมดของโรค การตรวจสอบโดยทั่วไปมากที่สุดของแอนติบอดีต่อยล adeninnukleotidtranslokatora (ANT แอนติบอดี) หรือยล ATPase-แอนติเจน M 2มีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ titer 1:20 - 1:40 ในบางกรณีคุณสามารถตรวจหาแอนติบอดีต่อ thyroglobulin ในซีรัม rheumatoid factor เป็นต้น

[32], [33], [34]

ข้อมูลที่เป็นประโยชน์

• อัลตราซาวด์ของตับและท่อน้ำดี: การขยายตัวของตับ, ท่อน้ำดีที่มีขนาดใหญ่ไม่เปลี่ยนแปลง การตรวจหาก้อนหินในท่อน้ำดี (ใน 20-30% ของผู้ป่วย)
• อัลตราซาวนด์ของม้าม: splenomegaly
• PHEGDS: ในขั้นตอนของโรคตับแข็งที่เกิดขึ้นของตับ, หลอดเลือดดำโป่งขดของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารจะถูกตรวจพบ
• เจาะเนื้อเยื่อเจาะ

ความพ่ายแพ้ของท่อน้ำดีหรือผนังทวารหนักเป็นลักษณะการวินิจฉัยของโรคตับแข็งน้ำดี ด้วยการเจาะเนื้อเยื่อตับเจาะท่อน้ำดีเหล่านี้มักไม่ได้รับการมองเห็น แต่มักจะตรวจพบได้อย่างชัดเจนในเนื้อเยื่อตับที่ถ่ายในลักษณะที่เปิดกว้าง การตรวจชิ้นเนื้อดังกล่าวน้อยลงเนื่องจากความถี่ของการผ่าตัดลดลง วัสดุที่ได้จากการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอดควรได้รับการศึกษาโดยพยาธิวิทยาที่มีประสบการณ์

โรคเริ่มต้นด้วยความเสียหายต่อเยื่อบุผิวของท่อน้ำดีเล็ก ๆ การตรวจสอบ Histometric พบว่าท่อน้ำดีที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 70 ± 80 μmจะถูกทำลายโดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงเริ่มต้น เซลล์เยื่อบุผิวจะบวมมากขึ้น eosinophilic และมีรูปร่างไม่สม่ำเสมอ ลูเมนของท่อน้ำดีไม่สม่ำเสมอฐานรองเยื่อบุถูกทำลาย บางครั้งมีการแตกของท่อน้ำดี รอบท่อที่เสียหายการแทรกซึมของเซลล์ถูกตรวจพบโดย lymphocytes เซลล์พลาสมา eosinophils และ histiocytes เม็ดมักเกิดขึ้นมักจะอยู่ในโซนที่ 1

ท่อน้ำดีจะถูกทำลาย ในช่วงของตำแหน่งของพวกเขากลุ่มของเซลล์ lymphoid มีการระบุไว้และท่อน้ำดีเริ่มแพร่กระจาย ในเขตพอร์ทัลสามารถดูกิ่งก้านของหลอดเลือดแดงในตับ แต่ไม่มีท่อน้ำดีที่มาพร้อมกับ Fibrosis ขยายออกไปนอกโซนพอร์ทัล วิธี Histochemical ในการตรวจสอบพบว่ามีการสะสมของทองแดงและโปรตีนทองแดงจำนวนมาก Fibrotic septa ค่อยๆทำลาย fractonics ตับ, เว็บไซต์ regeneration จะเกิดขึ้น หลังมักจะกระจายอย่างไม่สม่ำเสมอดังนั้นในบางพื้นที่ของตับแข็ง biopsy สามารถมองเห็นได้ในอื่น ๆ - ไม่ ในบางพื้นที่โครงสร้างเกลื้อนไม่แตกหัก ในระยะเริ่มแรก cholestasis ถูก จำกัด ให้อยู่ในโซน 1 (พอร์ทัล)

การสะสมของไฮยะลินคล้ายกับที่สังเกตได้ด้วยโรคแอลกอฮอล์พบได้ในเซลล์ตับใน 25% ของกรณี

ขึ้นอยู่กับภาพทางเนื้อเยื่อมี 4 ขั้นตอน:

• ระยะที่ I -แผลที่เด่นชัดของท่อน้ำดี
• ขั้นตอนที่สอง -การแพร่กระจายของท่อน้ำดี
• III ขั้นตอน -แผลเป็น (fibrosis septal และสะพาน);
• ขั้นตอน IV - โรคตับแข็ง ความสำคัญของการแบ่งส่วนนี้ในระยะที่มีขนาดเล็กเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของตับมีลักษณะเป็นจุดโฟกัสและเกิดขึ้นในอัตราที่ต่างกันในส่วนต่างๆของมัน ไม่มีความแตกต่างระหว่างขั้นตอนชัดเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่งยากที่จะแยกแยะระหว่างขั้นตอนที่ II และ III ลักษณะของโรคจะถูกทำเครื่องหมายด้วยความแปรปรวนมากในกรณีที่ไม่มีอาการภาพที่สอดคล้องกับระยะที่ไกลขั้นที่สามสามารถสังเกตได้ นอกจากนี้ยังมีการตรวจชิ้นเนื้อหลายชิ้นซึ่งแสดงให้เห็นว่าขั้นตอนเดียวกันนี้สามารถรักษาได้นานหลายปี

• ภาพรังสีศาสตร์รังสีอัลตราซาวด์กับสีชมพูเบงกอลซึ่งมีข้อความกำกับว่า 131I เผยให้เห็นการละเมิดการขับถ่ายของตับอย่างรุนแรง
• Infusion cholangiography (มีการเกิด hyperbilirubinemia ซึ่งไม่เกินเกณฑ์ปกติ 3-4 เท่า): พบท่อน้ำดีที่มีน้ำดีเป็นพิเศษ

เกณฑ์การวินิจฉัย

1. อาการคันที่รุนแรงผิวหนังอาการแสดงออกโดยเฉพาะอย่างยิ่ง (กลุ่ม Sjogren แห้งโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ฯลฯ )
2. การเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ cholestasis ในซีรั่มในเลือดเพิ่มขึ้น 2-3 เท่าเมื่อเทียบกับเกณฑ์ปกติ
3. ท่อน้ำดีที่มีขนาดปกติแบบ extrahepatic ด้วยอัลตราซาวนด์และการศึกษาความแตกต่างของ X-ray
4. การตรวจหาแอนติบอดี antimitochondrial ในซีรัมใน titer เหนือ 1:40
5. เพิ่มปริมาณ IgM ในซีรั่มในเลือด
6. การเปลี่ยนแปลงลักษณะเฉพาะในตับ punctate

การวินิจฉัยโรคตับแข็งน้ำดีจะเกิดขึ้นในเกณฑ์ที่ 4 และ 6 หรือ 3-4 ของอาการเหล่านี้ นอกจากนี้ควรคำนึงถึงการไม่มีตัวบ่งชี้ของไวรัสตับอักเสบบี, C, D

[35], [36], [37], [38],

โครงการสำรวจ

1. การวิเคราะห์ทั่วไปของเลือดปัสสาวะอุจจาระ การวิเคราะห์ปัสสาวะสำหรับ bilirubin, urobilin, การวิเคราะห์อุจจาระของ stercobilin
2. การทดสอบเลือดทางชีวเคมี: การกำหนดปริมาณโปรตีนและโปรตีนทั้งหมดระดับของ aminotransferases ตัวอย่างสุลัยและไธม์ การตรวจสอบทางชีวเคมีของโรค cholestatic (ความมุ่งมั่นของกิจกรรมของฟอสฟาอัลคาไลน์, แกมมา glutamyl transpeptidase 5 nucleotidase บิลิรูบินคอเลสเตอรอล lipoproteins, NEFA, ทองแดง) การตรวจหายูเรียและครีเอตินิน
3. สอบสวนภูมิคุ้มกันของเลือด: การกำหนดเนื้อหาและกิจกรรมของ T-lymphocytes และประชากรของพวกเขาของเซลล์เม็ดเลือดขาว B, อิมมูโน, แอนติบอดี antimitochondrial ปัจจัยไขข้ออักเสบแอนติบอดีให้เรียบกล้ามเนื้อ thyroglobulin หมุนเวียนคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกัน
4. อัลตราซาวนด์ของตับ, ท่อน้ำดี, ม้าม, ไต
5. ห้องโสตประสาทวิทยา
6. FEGDS
7. Laparoscopy กับ biopsy ตับเป้าหมายที่มีความเป็นไปไม่ได้ของการทำ biopsy laparoscopy - puncture ของตับภายใต้การดูแลของอัลตราซาวนด์
8. Infusion cholangiography (มี hyperbilirubinemia สูงกว่าเกณฑ์ปกติ 3-4 เท่า) หากจำเป็นให้วินิจฉัยด้วยโรคตับแข็ง

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

ส่วนใหญ่มักจะเป็นโรคตับแข็งน้ำดีหลักมีความจำเป็นต้องแยกความแตกต่างตับแข็งรองทางเดินน้ำดีท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิไวรัสตับอักเสบเรื้อรังที่ใช้งานที่มีอาการ cholestatic ตับและมะเร็งทางเดินน้ำดี, cholestasis เนื่องจากยาการ

การวินิจฉัยแยกโรคตับแข็งน้ำดีหลักที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบการใช้งานและ cholestasis เป็นเรื่องยากมากในระยะแรกของโรคตับแข็งน้ำดีหลักที่ไม่มีเนื้อเยื่อที่ชัดเจนยิ่งกว่านั้นโรคตับแข็งน้ำดีหลักเป็นเวลานานผ่านไปเป็น cholangitis ทำลายเรื้อรังโดยไม่ต้องสัญญาณที่ชัดเจนของโรคตับแข็ง

มักเป็นสิ่งที่จำเป็นในการแยกความแตกต่างของโรคตับแข็งด้วยน้ำเหลืองที่เป็นcholestatic hepatitis สำหรับโรคตับอักเสบที่เป็น cholestatic ในทางยาในทางตรงกันข้ามกับตับแข็งน้ำดีมีลักษณะโดย:

• ระบุประวัติของการใช้ยาที่ทำให้เกิด cholestasis (ตัวแทน anabolic เตียรอยด์, chlorpromazine, ยาคุมกำเนิด, เมทธิล, chlorpropamide, bugamid, sulfonamides ฯลฯ ) นั้น
• ไม่มีแอนติบอดีต่อต้านแอนติบอดีในเลือด
• ในการตรวจชิ้นเนื้อตับการทำลายท่อน้ำดีระหว่างถุงน้ำดีและการแทรกซึมของเซลล์พอร์ทัลจะไม่เด่นชัด
• การเลิกเสพยาเสพติดนำไปสู่การพัฒนากลับของโรค cholestatic

มักเป็นสิ่งที่จำเป็นในการแยกความแตกต่างของโรคตับแข็งด้วยน้ำเหลืองที่เป็นสาเหตุของโรคดีซ่านทางกล (subhepatic)

พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยในกรณีเหล่านี้คือการใช้อัลตราซาวนด์ (หินตรวจหาเนื้องอกภายนอกทั่วไปท่อตับท่อน้ำดีร่วมกัน), cholangiography ถอยหลังเข้าคลองเอกซเรย์คำนวณได้ใน diagnostically ปิดบังกรณีใช้แม้กระทั่งการผ่าตัดเปิดช่องท้องและการส่องกล้อง

การวินิจฉัยความแตกต่างของโรคตับแข็งน้ำดี

โรค	คุณสมบัติ	อะ	biopsy ย่าง
PBC	ผู้หญิงมักไม่สบาย พร้อมกับมีอาการคัน ซีรั่มซีรั่มสูงซีรั่มระดับ	ระบุ	ความเสียหายของท่อน้ำดี การรวมเซลล์ของ Lymphoid เนื้อตายเนื้องอกขนาดเล็ก Lobules ไม่เป็นอันตรายต่อตับอ่อน
Primary sclerosing cholangitis	ผู้ชายป่วยบ่อยขึ้น ร่วมกับอาการลำไส้ใหญ่บวมเป็นแผล วินิจฉัยด้วย cholangiography	ไม่มีหรือในระดับต่ำ	Fibrosis และการแพร่กระจายของท่อน้ำดี เส้นใยของท่อในรูปของเปลือกหัวหอม
Cholestatic variant of sarcoidosis	ไม่พบความแตกต่างทางเพศในความถี่ คนพเนจรต้องทนทุกข์ทรมานจากชาม พร้อมกับมีอาการคัน ซีรั่มซีรั่มสูงซีรั่มระดับ การเปลี่ยนแปลงในภาพรังสีทรวงอก	ไม่มี	เม็ดจำนวนมาก การเปลี่ยนแปลงของท่อน้ำดีในระดับปานกลาง
รถยนต์ unnayaholangiopatiya	ผู้หญิงมักไม่สบาย ระดับ FS ซีรั่มสูง ซีรั่ม AHA สูง	ไม่มี	ความเสียหายของท่อน้ำดี การรวมเซลล์ของ Lymphoid เนื้อตายเนื้องอกขนาดเล็ก
ปฏิกิริยาระคายเคืองต่อยาเสพติด	ประวัติศาสตร์ พัฒนาการภายใน 6 สัปดาห์นับจากเริ่มใช้ยา จุดเริ่มต้นที่คมชัด	ไม่มี	การแทรกซึมของช่องทางพอร์ทัลกับ mononuclears บางครั้ง eosinophils; การก่อตัวของเม็ดและการซึมผ่านของไขมัน

[39], [40], [41], [42], [43]

การรักษา primary biliary xirrhosis / โรคตับแข็งน้ำดี

วัตถุประสงค์ในการรักษา ได้แก่ การหยุดหรือย้อนกลับพัฒนาการของการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในตับการรักษาภาวะแทรกซ้อน (cholestasis cholestasis และความล้มเหลวตับ) และในที่สุดการปลูกถ่ายตับ ควรกำจัดการใช้แอลกอฮอล์และยารักษาโรคพิษสุนัขบ้าออกไป กรด ursodeoxycholic (/ น้ำหนักตัว 4,3-5 มิลลิกรัมกิโลกรัมวันละ 2 ครั้งหรือ 3.25-3.75 มิลลิกรัม / กิโลกรัมรับประทานวันละ 4 ครั้งในระหว่างมื้ออาหาร) จะช่วยลดความเสียหายของตับและยืดอายุการใช้งานและการเลื่อนเวลาของการปลูกถ่ายตับ . ประมาณ 20% ของผู้ป่วยหลังการรักษา 4 เดือนไม่มีการปรับปรุงสมบัติทางชีวเคมี โรคในผู้ป่วยเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะก้าวหน้าและหลังจากไม่กี่ปีพวกเขาจะต้องปลูกถ่ายตับ ยาอื่น ๆ ที่นำเสนอสำหรับการรักษาไม่ได้ปรับปรุงผลการรักษาโดยรวมหรือให้ผลลัพธ์ที่ไม่สอดคล้องกัน ยาดังกล่าว ได้แก่ glucocorticoids penicillamine colchicine methotrexate azathioprine cyclosporine และ chlorambucil

อาการคันสามารถควบคุมได้โดย cholestyramine (6-8 กรัมต่อวัน 2 ครั้งต่อวัน) ผู้ป่วยบางรายที่มีอาการคันจะมีผลในทางบวกเมื่อรับการรักษาด้วยกรด ursodeoxycholic และยูเอฟโอ ในคนอื่นเมื่อรับประทานยา antagonists rifampin หรือ opiate เช่น naltrexone malabsorption ไขมันอาจจำเป็นต้องมีการเสริมแคลเซียมและวิตามิน A, D, E และ K ในโรคกระดูกพรุนเตรียมแคลเซียมควรเพิ่มวิตามิน D, การรักษาด้วยการออกกำลังกาย bisphosphonates สโตรเจนหรือ raloxifene ในขั้นตอนต่อมาจำเป็นต้องใช้ความดันโลหิตสูงพอร์ทัลหรือตับแข็งในพลาสมา

การปลูกถ่ายตับจะนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ยอดเยี่ยม ข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยคือการชดเชยความผิดปกติของตับ: เลือดออกซ้ำ ๆ จากเส้นเลือดขอดผื่นคันภูมิแพ้ที่รุนแรงและโรคหลอดเลือดตีบตับ การอยู่รอดภายในหนึ่งปีหลังจากการปลูกถ่ายตับเกิน 90% มากกว่า 5 ปีมากกว่า 80% โรคตับแข็งน้ำดีเป็นสาเหตุหลักที่เกิดขึ้นประมาณ 15% ของผู้ป่วยในช่วง 2-3 ปีแรกแม้ว่าข้อมูลเหล่านี้จะไม่เกี่ยวข้องกับทางคลินิกก็ตาม

การรักษาอาการ

การรักษาอาการตับแข็งของตับในหลอดเลือดแดงเป็นหลักเพื่อลดอาการคันและ steatorrhea

การสูญเสียวิตามินดีและแคลเซียมเนื่องจากการรับประทานน้ำดีในลำไส้ไม่เพียงพอทำให้เกิดภาวะ osteomalacia เพื่อลดปริมาณวิตามินดีและแคลเซียมที่เพิ่มขึ้น มากขึ้นและมีความสำคัญมากขึ้นคือโรคกระดูกพรุน ไม่ต้องรับผิดชอบต่อการรักษาแต่ว่าต้องได้รับการแต่งตั้งให้มีการเสริมแคลเซียม insolation และเพิ่มระดับการออกกำลังกาย คุณสามารถดำเนินการหลักสูตรการบำบัดทดแทนฮอร์โมนแม้ว่าความเสี่ยงของการเป็นมะเร็งเต้านมจะเพิ่มขึ้น การรักษาด้วย calcitonin ไม่ได้ผล

ยาเสพติดภูมิคุ้มกัน

ประสิทธิภาพของพวกเขาต่ำมากต่ำกว่าโรคตับอักเสบที่ใช้งานอยู่เรื้อรัง autoimmune ซึ่งในการแต่งตั้ง corticosteroids นำไปสู่การปรับปรุงที่สำคัญ แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของ azathioprine, penicillamine และ chlorambucil การใช้ corticosteroids สามารถลดอาการทางคลินิกและปรับปรุงพารามิเตอร์ทางชีวเคมี แต่เกี่ยวข้องกับการ resorption กระดูกที่เพิ่มขึ้นและทำให้การใช้งานของพวกเขาไม่เป็นที่พึงปรารถนา

ในการศึกษาเล็ก ๆ แสดงให้เห็นว่า cyclosporin A ช่วยบรรเทาอาการและปรับปรุงสมรรถภาพทางชีวเคมี การตรวจชิ้นเนื้อเหล่านี้แสดงถึงการชะลอตัวของความก้าวหน้าของโรค การใช้ยานี้ จำกัด เฉพาะกับความเป็นพิษต่อไตและความดันเลือดสูง การเข้าเรียนในระยะยาวไม่ปลอดภัย

Methotrexate ในขนาด 15 มก. รับประทานสัปดาห์ละครั้งช่วยลดความรุนแรงของอาการและลดระดับของ alkaline phosphatase และ bilirubin ในซีรัม การตรวจชิ้นเนื้อในตับแสดงอาการอักเสบลดลง ดัชนีคาดการณ์ของ Mayo ไม่เปลี่ยนแปลง ในบรรดาผลข้างเคียงมีแนวโน้มลดเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดจำนวนมากแสดงให้เห็นว่ามีความเป็นพิษต่อผิวหนังที่ย้อนกลับได้ ใน 12-15% ของกรณีที่เกิดขึ้นกับสิ่งปอดบวมครีเอทีฟพัฒนาซึ่งมีพัฒนาการย้อนหลังหลังจากเลิกรักษาและ corticosteroids Methotrexate มีผลต่อการรอดชีวิตเพียงเล็กน้อย ผลของยาเสพติดในหลักสูตรของโรคตับแข็งน้ำดีมีความหลากหลายมาก โดยทั่วไปกับโรคนี้กำหนดยาเสพติดไม่ควร; มันใช้เฉพาะในการทดลองทางคลินิกอย่างต่อเนื่อง

Colchicine ยับยั้งการสังเคราะห์คอลลาเจนและช่วยเพิ่มการทำลายของมัน ในคนไข้ที่เป็น primary xylrhosis ตัวยาจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการสังเคราะห์ของตับ แต่ไม่ส่งผลต่อการรอดชีวิต Colchicine - ยาเสพติดราคาไม่แพงและเกือบไม่มีผลข้างเคียง แต่ประสิทธิภาพในโรคตับแข็งน้ำดีตับอ่อนหลักควรได้รับการยอมรับว่าน้อยที่สุด

กรด Ursodeoxycholic เป็นกรดน้ำดีที่ไม่เป็นพิษของตับในน้ำซึ่งช่วยลดความเป็นพิษต่อตับของกรดน้ำดีที่เกิดจาก endogenic มีราคาแพงใช้ในปริมาณ 13-15 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม 2 ครั้งต่อวัน: หลังอาหารเย็นและหลังอาหารเย็น การศึกษายาหลอกที่ดำเนินการในประเทศฝรั่งเศสพบว่ากรด ursodeoxycholic ช่วยชะลอความก้าวหน้าของโรคเพิ่มอัตราการรอดชีวิตและลดความจำเป็นในการปลูกถ่ายตับ ระดับของบิลิรูบินในซีรั่มลดลง ด้วยระดับพื้นฐานที่สูงขึ้นของบิลิรูบินและการปรากฏตัวของโรคตับแข็งผลการรักษาที่เลวร้ายยิ่งขึ้น การศึกษาในประเทศแคนาดาไม่พบว่ามีผลการให้กำลังใจดังนั้น: ระดับบิลิรูบินลดลงชีวเคมีในซีรั่มที่ดีขึ้น แต่อาการทางคลินิก, ภาพการตรวจชิ้นเนื้อในตับอัตราการรอดตายหรือระยะเวลาของการรักษาก่อนที่จะปลูกถ่ายตับยังไม่ได้เปลี่ยน ในการศึกษาที่ดำเนินการในคลินิก Mayo โดยใช้ยาหลอกผู้ป่วยที่ได้รับกรด ursodeoxycholic เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยในเวลาที่ระดับ bilirubin ในซีรัมเพิ่มเป็นสองเท่า ภาพทางเนื้อเยื่อในตับไม่เปลี่ยนแปลง ในขั้นตอนก่อนหน้าของโรคผลดีกว่า การวิเคราะห์เมตาดาต้าของผลการศึกษาทั้งหมดในเรื่องนี้พบว่าการเพิ่มขึ้นของอายุขัยเฉลี่ยและระยะเวลาในการรักษาก่อนการปลูกถ่ายตับ กรด Ursodeoxycholic ในการรักษาโรคตับแข็งไตไม่สามารถถือเป็นยาครอบจักรวาลได้ อย่างไรก็ตามควรกำหนดให้ผู้ป่วยทุกรายยกเว้นผู้ป่วยที่อยู่ในระยะขั้วซึ่งคาดว่าจะทำการปลูกถ่ายตับ จึงเป็นเรื่องยากที่จะตัดสินใจว่าจะรักษากรด ursodeoxycholic ในผู้ป่วยในระยะเริ่มแรกหรือไม่แสดงอาการ การตัดสินใจจะทำเป็นรายบุคคลโดยคำนึงถึงค่าใช้จ่ายในการรักษา

การรักษาด้วยยาร่วมกับยาลดลงอาจมีประสิทธิภาพมากกว่ายกตัวอย่างเช่นสามารถใช้ colchicine และ ursodeoxycholic acid หรือ ursodeoxycholic acid และ methotrexate ได้

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาเฉพาะเจาะจงที่มีประสิทธิภาพเพียงพอสำหรับโรคตับแข็งน้ำดี ในช่วงเริ่มต้นของโรคการปรับปรุงบางอย่างเกิดจากการใช้กรด ursodeoxycholic

งานวิจัยที่ดำเนินการขาดแคลนจำนวนมากมีเพียงสั้น ๆ ครอบคลุมผู้ป่วยจำนวนน้อย ด้วยโรคที่มีระยะเวลานานและผันผวนจึงยากที่จะตรวจจับผลกระทบในระยะยาวที่มีนัยสำคัญทางสถิติของผลกระทบใด ๆ ในการศึกษาใด ๆ ควรระบุจำนวนผู้ป่วยในแต่ละกลุ่ม ในช่วงที่ไม่มีอาการของโรคผู้ป่วยที่มีสุขภาพที่ดีไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเลย ด้วยการพยากรณ์โรคที่ไม่เอื้ออำนวยและเป็นโรคที่มีผลต่อการรักษาผลกระทบของการรักษาก็ไม่น่าเป็นไปได้ การศึกษาควรรวมกลุ่มในขั้นตอนกลางของโรค เมื่อประเมินประสิทธิผลของวิธีการรักษาใด ๆ จำเป็นต้องสร้างผลการทดลองทางคลินิกที่มีขนาดใหญ่

เลือดออกจากเส้นเลือดขอดขยายหลอดอาหารสามารถพัฒนาได้ในระยะแรกแม้กระทั่งก่อนที่จะมีการพัฒนาโรคตับแข็งที่เป็นก้อนกลมจริง จึงไม่น่าแปลกใจที่การดำเนินการของ portocaval shunting ในผู้ป่วยดังกล่าวมีผลในเชิงบวก โรคหลอดเลือดสมองมักไม่ค่อยมีพัฒนาการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผลดีคือผลของการรักษาผู้ป่วยจากกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ ในบางกรณีได้อย่างมีประสิทธิภาพ transgular intrahepatic portosystemic shunting ด้วยความช่วยเหลือของ stents

หากไม่ก่อให้เกิดอาการปวดรุนแรงหรือไม่อยู่ในท่อน้ำดีร่วมกับก้อนนิ่วก็ไม่ควรถอดออก ข้อบ่งชี้การผ่าตัดถุงน้ำดีในกระแสโลหิตได้เกิดขึ้นน้อยมากผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อยาได้ดี

การปลูกถ่ายตับ

การปลูกถ่ายตับจะระบุไว้ในกรณีที่ผู้ป่วยลดลงอย่างมากเมื่อไม่สามารถออกจากบ้านได้ ข้อบ่งใช้ในการปลูกถ่ายตับเป็นอาการคันที่ไม่สามารถรักษาได้, ท้องมาน, โรคหลอดเลือดสมองตับ, เลือดออกจากหลอดเลือดดำโป่งขดหลอดอาหาร, การติดเชื้อซ้ำ ๆ การปลูกถ่ายจะประสบความสำเร็จและมีผลกำไรมากขึ้นหากเกิดขึ้นในระยะเริ่มแรกของโรค มีความเป็นไปได้ที่ผู้ป่วยควรได้รับการส่งต่อไปยังศูนย์ปลูกถ่ายตับที่ระดับบิลิรูบิน 150 มม. / ล. (9 มก.)

การรอดชีวิตในการปลูกถ่ายเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ อัตราการรอดชีวิตต่อปีหลังปลูกถ่ายตับคือ 85-90% และอัตราการรอดตาย 5 ปีถึง 60-70% ใน 25% ของกรณีมีความจำเป็นต้องทำการปลูกถ่ายที่สองซึ่งมักเกิดจากการพัฒนาของกลุ่มอาการของโรคน้ำดีที่หายไป หลังจากการผ่าตัดอาการของผู้ป่วยมักเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

แม้ว่าในช่วง 2-3 เดือนแรกซีรั่ม AMA จะลดลง แต่ก็เพิ่มขึ้นอีกครั้ง น่าจะเป็นโรคที่เกิดขึ้นซ้ำเนื่องจากแผลของตับที่ปลูก ในกลุ่มเดียวพบว่ามีอาการทางระบบทางเดินของการเกิดซ้ำของโรค 1 ปีหลังจากการปลูกถ่ายพบในผู้ป่วย 16% อาการของโรคมักจะขาดหายไปแม้ว่าผู้ป่วยบางรายจะมีอาการคัน

ในช่วง 1-3 เดือนแรกมีการลดลงของความหนาแน่นของกระดูกซึ่งอาจส่งผลร้ายแรง อาจเป็นเพราะโรคกระดูกพรุนเกิดจากส่วนที่เหลือของเตียงและการบำบัดด้วย corticosteroid หลังจาก 9-12 เดือนหลังจากการปลูกถ่ายเริ่มต้นสร้างกระดูกใหม่และเพิ่มความหนาแน่นขึ้น

ภูมิแพ้ cholangiopathy

เกือบ 5% ของผู้ป่วยที่มีอาการของโรคชวนให้นึกถึงโรคตับแข็งน้ำเหลืองปฐมภูมิไม่พบ AMA ในซีรั่ม ในขณะเดียวกันพบว่าในซีรัมมีเอนไซม์แอซิดสูงและแอนติบอดีต่อแอ็กทีฟสูง อาการทางคลินิกมักไม่ปรากฏ การเปลี่ยนแปลงทางเนื้อเยื่อในตับสอดคล้องกับรูปแบบของตับแข็งน้ำดี การได้รับการแต่งตั้ง prednisolone ทำให้มีการปรับปรุงพารามิเตอร์ทางคลินิกและทางชีวเคมี Histologically พบการอักเสบในตับลดลง แต่แผลของท่อน้ำดียังคงมีอยู่และระดับ GGTP ในซีรั่มสูงมาก โรคในกรณีเหล่านี้คือการรวมกันของโรคตับแข็งและตับแข็งเรื้อรัง autoimmune โรคเรื้อรัง

พยากรณ์

หลักสูตรของโรคตับแข็งน้ำดีในกรณีที่ไม่มีอาการจะไม่สามารถคาดเดาซึ่งจะสร้างปัญหาสำคัญในการวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัวของเขา ในบางกรณีอาการไม่พัฒนาเลยคนอื่นแสดงอาการเสื่อมลงเรื่อย ๆ ปัจจุบันผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งไตระดับขั้นต้นในระยะขั้วด้วยความช่วยเหลือของการปลูกถ่ายตับสามารถช่วยรักษาชีวิตได้

อายุขัยที่มีการไหลเวียนของอาการของโรคระบบประเวณีน้ำดีเป็นหลักเมื่อเทียบกับดัชนีในประชากรไม่ลดลง ระยะเวลาในการพัฒนาอาการที่อธิบายไว้ในวรรณคดีมีความแตกต่างกันมากซึ่งอาจมีการกำหนดโดยลักษณะเฉพาะของกลุ่มผู้ป่วยที่ศึกษาและวิธีการวิจัย ระยะเวลาของโรคขึ้นอยู่กับระยะเวลาของการวินิจฉัย ในศูนย์เฉพาะเช่นเมโยคลินิกหรือโรงพยาบาลรอยัลฟรีผู้ป่วยมักจะมีการตั้งข้อสังเกตกับขั้นตอนต่อมาของโรคจึงน่าจะเป็นของอาการทางคลินิกในพวกเขาที่สูงกว่าผู้ป่วยในศูนย์ภูมิภาคเช่นออสโลหรือนิวคาสเซิ โดยทั่วไปการเกิดอาการทางคลินิกในผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งน้ำดีในระยะ 2-3 วันแรกเริ่มเกิดขึ้นหลังจาก 2-7 ปี

ในกรณีของอาการทางคลินิกการทำนายเป็นสิ่งสำคัญโดยเฉพาะเนื่องจากช่วยให้สามารถหาระยะเวลาที่เหมาะสำหรับการปลูกถ่ายตับ หากระดับบิลิรูบินในเลือดสูงกว่า 100 μmol / l (6 mg%) อายุขัยของผู้ป่วยจะไม่เกิน 2 ปี นอกจากนี้การรอดชีวิตลดลงเมื่อมีอาการทางคลินิกในผู้ป่วยสูงอายุที่มี hepatosplenomegaly, ascites และระดับ albumin ในเลือดต่ำกว่า 435 μmol / l (3 g%) การพยากรณ์โรคจะเลวร้ายยิ่งถ้าการตรวจสอบทางจุลพยาธิวิทยาแสดงให้เห็นถึงเนื้อร้ายในขั้นตอน cholestasis การแก้ปัญหาพังผืดและโรคตับแข็ง

เส้นเลือดขอดพัฒนาใน 31% ของผู้ป่วยโดยเฉลี่ยหลังจาก 5.6 ปีและ 48% ของพวกเขาในเวลาต่อมามีเลือดออก ความเป็นไปได้ของเส้นเลือดขอดสูงขึ้นด้วยระดับบิลิรูบินในเลือดสูงและมีการเปลี่ยนแปลงทางจุลพยาธิวิทยาที่เด่นชัด ถ้าหลอดเลือดดำโป่งขดหลอดอาหารมีการตรวจพบอัตราการรอดตายในช่วงระหว่างปีอยู่ที่ 83% และภายใน 3 ปี - 59% หลังจากมีการตกเลือดครั้งแรกอัตราการรอดตายในระหว่างปีคือ 65% และ 3 ปี - 46%

ไม่มีใครสามารถประเมินความอยู่รอดของผู้ป่วยแต่ละรายได้อย่างถูกต้อง แบบจำลองเหล่านี้ไม่ได้คำนึงถึงปัจจัยหลายอย่างที่สะท้อนถึงพลวัตของโรค พวกเขาไม่สามารถทำนายภาวะแทรกซ้อนอย่างฉับพลันที่คุกคามชีวิตได้เช่นการมีเลือดออกจากเส้นเลือดโป่งขด

ระยะขั้วอยู่ที่ประมาณ 1 ปีและมีลักษณะอาการกำเริบของโรคดีซ่านในเบื้องหลังการหายตัวไปของ xanthoma และมีอาการคัน ระดับอัลบูมิและคอเลสเตอรอลรวมในซีรัมจะลดลง พัฒนาอาการบวมน้ำและท้องมาน ในระยะเทอร์มินัลมีอาการของโรคไขสันหลังอักเสบที่มีภาวะเลือดออกยากซึ่งโดยปกติจะมาจากหลอดเลือดดำหลอดอักโป่งพอง สาเหตุของการเสียชีวิตอาจเป็นอาการติดเชื้อร่วมด้วยซึ่งบางครั้งมีเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ

โรคตับแข็งน้ำดีส่วนต้นจะดำเนินไปสู่ระยะขั้วภายใน 15-20 ปีแม้ว่าคำเหล่านี้จะแตกต่างกัน โรคตับแข็งน้ำดีไม่สามารถส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตเป็นเวลาหลายปี ในผู้ป่วยที่มีอาการไม่แสดงอาการของโรคอาการทางคลินิกมักปรากฏใน 2-7 ปี แต่อาจปรากฏในช่วง 10-15 ปี หลังจากมีลักษณะอาการทางคลินิกอายุขัยเฉลี่ยอยู่ที่ 10 ปี การคาดการณ์อย่างรวดเร็วของความก้าวหน้าของโรคที่มีเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของอาการความคืบหน้าของการเปลี่ยนแปลงทางเนื้อเยื่อวิทยาอายุผู้ป่วยผู้สูงอายุของการเกิดอาการบวมน้ำการปรากฏตัวของโรคภูมิและการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องในแง่ของบิลิรูบินอัลบูมิหรือ MF MHO การพยากรณ์โรคเป็นสิ่งที่ไม่เอื้ออำนวยหากอาการคันหายไปสัญญา xanthomas และลดระดับคอเลสเตอรอลในเลือด

ทางเดินน้ำดีประถมโรคตับแข็ง - โรคตับ autoimmune โดดเด่นด้วยการทำลายความก้าวหน้าของท่อน้ำดี intrahepatic ผลใน cholestasis ตับแข็งและตับวาย ผู้ป่วยเมื่อดูตามปกติไม่มีการร้องเรียน แต่อาจบ่นของความเหนื่อยล้าหรือพวกเขาอาจแสดงอาการของ cholestasis (เช่นอาการคัน, steatorrhea) และโรคตับแข็ง (เช่นพอร์ทัลความดันโลหิตสูง, โรคท้องมาน) การศึกษาในห้องปฏิบัติการบ่งชี้ถึง cholestasis การเพิ่มขึ้นของ IgM และการมีแอนติบอดี antimitochondrial ในซีรั่ม การตรวจชิ้นเนื้อตับมักจำเป็นต้องตรวจสอบการวินิจฉัยและขั้นตอนของกระบวนการ การรักษารวมถึงกรด ursodeoxycholic, cholestyramine (มีอาการคัน), วิตามินที่ละลายในไขมันและความก้าวหน้าของโรค - การปลูกถ่ายตับ

[44]