โรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิ

โรคตับแข็งจากน้ำดีคือโรคตับแข็งชนิดหนึ่งที่เกิดจากความเสียหายของท่อน้ำดีและภาวะคั่งน้ำดีในระยะยาว โรคตับแข็งจากน้ำดีชนิดปฐมภูมิคือโรคตับที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองซึ่งเริ่มต้นจากภาวะท่อน้ำดีอักเสบเรื้อรังแบบไม่เป็นหนอง ซึ่งดำเนินไปเป็นเวลานานโดยไม่มีอาการเด่นชัด ส่งผลให้เกิดภาวะคั่งน้ำดีในระยะยาวและเกิดภาวะตับแข็งในระยะหลังเท่านั้น

โรคนี้ได้รับการอธิบายครั้งแรกโดย Addison และ Gall ในปี 1851 และต่อมาโดย Hano เนื่องมาจากระดับคอเลสเตอรอลสูงในซีรั่มและมี xanthoma บนผิวหนัง โรคนี้จึงถูกเรียกว่าโรคตับแข็งจาก xanthomas คำว่า "ตับแข็งน้ำดีปฐมภูมิ" ได้รับการเสนอโดย Ahrens และคณะ คำศัพท์นี้ไม่ถูกต้องทั้งหมด เนื่องจากในระยะเริ่มต้นของโรค ต่อมน้ำเหลืองที่สร้างใหม่ไม่สามารถตรวจพบได้และยังไม่มีการพัฒนาของตับแข็ง ชื่อที่ถูกต้องกว่าคือ "cholangitis เรื้อรังที่ไม่ใช่หนอง" แต่คำนี้ไม่ได้แทนที่คำศัพท์ที่ได้รับการยอมรับโดยทั่วไปว่า "ตับแข็งน้ำดีปฐมภูมิ"

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

ระบาดวิทยา

โรคตับแข็งน้ำดีเรื้อรัง (PBC) เป็นโรคตับแข็งเรื้อรังที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ โดยมากกว่า 90% ของผู้ป่วยเกิดในผู้หญิงอายุ 35-70 ปี อัตราการเกิดโรคอยู่ที่ 23-25 คนต่อผู้ใหญ่ 1 ล้านคน โดยพบอุบัติการณ์ในกลุ่มครอบครัว

โรคตับแข็งจากน้ำดีชนิดปฐมภูมิเกิดขึ้นทั่วโลก อุบัติการณ์แตกต่างกันอย่างมากในแต่ละประเทศและแต่ละภูมิภาคของประเทศ อุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นนั้นเกิดจากความตระหนักรู้ที่เพิ่มขึ้นในหมู่แพทย์ การวินิจฉัยโรคที่ดีขึ้น โดยเฉพาะความสามารถในการทดสอบ AMA ในซีรั่ม และการตรวจพบผู้ป่วยในระยะเริ่มต้นของโรคเมื่อมีอาการเพียงเล็กน้อย โรคนี้อาจถ่ายทอดในครอบครัวได้ โรคตับแข็งจากน้ำดีชนิดปฐมภูมิพบได้ในพี่น้อง แฝด และแม่และลูกสาว ในนิวยอร์ก อุบัติการณ์ของโรคตับแข็งจากน้ำดีชนิดปฐมภูมิในครอบครัวอยู่ที่ 1.33% และในลอนดอน 5.5% โรคนี้มักติดต่อจากแม่สู่ลูกสาว โดยโรคจะพัฒนาในวัยที่น้อยกว่าในรุ่นที่สอง AMA ที่แพร่ระบาดพบได้บ่อยในญาติของผู้ป่วยมากกว่าในประชากรทั่วไป

การศึกษาวิจัยในเมืองเชฟฟิลด์ ประเทศอังกฤษ พบว่ามีการเชื่อมโยงระหว่างโรคตับแข็งจากน้ำดีกับแหล่งน้ำแห่งหนึ่ง อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการระบุปัจจัยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับแหล่งน้ำดังกล่าว การศึกษาวิจัยในเมืองออนแทรีโอ ประเทศแคนาดา ไม่พบปัจจัยด้านเชื้อชาติหรือภูมิศาสตร์ จำเป็นต้องมีการศึกษาทางระบาดวิทยาเพิ่มเติมเพื่อชี้แจงบทบาทของปัจจัยเหล่านี้

มีการเชื่อมโยงระหว่างอุบัติการณ์ของโรคตับแข็งจากน้ำดีปฐมภูมิกับแอนติเจนที่เข้ากันได้ของเนื้อเยื่อ แอนติเจน HLA-DRw8 ได้รับการตรวจพบบ่อยครั้งในคนผิวขาวที่มีโรคตับแข็งจากน้ำดีปฐมภูมิในสหรัฐอเมริกา

แอนติเจน C4A-QO และอัลลีล HLA คลาส III ถูกตรวจพบในโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองหลายชนิด เมื่อจำแนกประเภททางพันธุกรรม อัลลีล C4A-QO ถูกตรวจพบบ่อยกว่าในบุคคลที่มีสุขภาพแข็งแรง และผู้ป่วยตับแข็งน้ำดีขั้นต้นจำนวนมากมีทั้งอัลลีล DRw8 และ C4A-QO มารดาและพี่สาวสองคนที่ป่วยเป็นตับแข็งน้ำดีขั้นต้นมีแฮพลอไทป์แอนติเจนความเข้ากันได้ทางเนื้อเยื่อเดียวกัน แอนติเจน HLA คลาส III เป็นส่วนหนึ่งของระบบคอมพลีเมนต์ ซึ่งช่วยอธิบายความบกพร่องบางส่วนขององค์ประกอบ C4A ของคอมพลีเมนต์ในผู้ป่วยตับแข็งน้ำดีขั้นต้น นอกจากนี้ ยังพบความเชื่อมโยงระหว่างตับแข็งน้ำดีขั้นต้นกับจีโนไทป์ HLA DRB1*0301 ในชาวเยอรมัน และกับ HLA DRB1*0803 ในภาษาญี่ปุ่น

ข้อสังเกตทั้งหมดนี้ยากที่จะนำมารวมกัน ข้อสังเกตเหล่านี้แสดงให้เห็นว่าภูมิหลังทางภูมิคุ้มกันซึ่งกำหนดแนวโน้มทางพันธุกรรมมีบทบาทสำคัญในการเกิดโรคตับแข็งจากน้ำดีขั้นต้น ไม่สามารถตัดความสำคัญของปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม โดยเฉพาะการติดเชื้อออกไปได้ ปัจจัยเหล่านี้ส่งผลต่อบุคคลที่มีความเสี่ยงต่อโรคเป็นหลัก

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

สาเหตุ ของโรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิ

สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด แต่คาดว่าน่าจะเกิดจากกลไกภูมิคุ้มกัน เนื่องจากพบแอนติบอดีต่อแอนติเจนที่อยู่บนเยื่อหุ้มไมโตคอนเดรียภายในมากกว่าร้อยละ 95 ของกรณี แอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรียเหล่านี้ไม่เป็นพิษต่อเซลล์และไม่เกี่ยวข้องกับการทำลายท่อน้ำดี

เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด T ที่มี CD4 nCD8 เป็นตัวกลางหลักในการอักเสบในชั้นเยื่อบุผิวของท่อน้ำดีขนาดเล็ก พบว่าท่อน้ำดีขยายตัว กรดน้ำดีช่วยสนับสนุนและทำให้เกิดการอักเสบของเนื้อตับ ทำให้เกิดพังผืดในบริเวณรอบพอร์ทัล ในที่สุด การอักเสบจะลดลงและพังผืดในตับจะลุกลามไปสู่ตับแข็ง

สาเหตุของโรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิยังไม่ทราบแน่ชัด ปัจจัยทางพันธุกรรมอาจมีบทบาท ดังจะเห็นได้จากกรณีของครอบครัวที่เป็นโรคนี้ แม้ว่าจะมีอัตราเกิดโรคนี้ต่ำ (1-7%)

โรคตับแข็งจากน้ำดีในตับเป็นหลักเป็นตัวอย่างของความผิดปกติของการควบคุมภูมิคุ้มกัน ซึ่งสูญเสียความทนทานต่อเนื้อเยื่อที่มีแอนติเจนที่เข้ากันได้จำนวนมาก ไม่ทราบแน่ชัดว่าความผิดปกติเหล่านี้เกิดขึ้นในท่อน้ำดีได้อย่างไรและทำไม และ "ออโตแอนติเจน" เหล่านี้มีลักษณะอย่างไร สาเหตุของปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันอาจเกิดจากไวรัส แบคทีเรีย นีโอแอนติเจนบางชนิด หรืออาจเป็นเพียงความผิดปกติของการควบคุมภูมิคุ้มกันก็ได้

ในหลายๆ ด้าน โรคตับแข็งจากน้ำดีปฐมภูมิมีลักษณะคล้ายกับโรค graft-versus-host ที่พบได้ เช่น หลังจากการปลูกถ่ายไขกระดูก เมื่อระบบภูมิคุ้มกันไวต่อโปรตีนแปลกปลอมของระบบ HLA ในโรคเหล่านี้ การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างที่คล้ายกันจะเกิดขึ้นในท่อน้ำดี ท่อน้ำดีอื่นๆ ที่เยื่อบุผิวมีแอนติเจน HLA คลาส II จำนวนมากได้รับผลกระทบ เช่น ท่อน้ำดีของต่อมน้ำตาและตับอ่อน โรคนี้อาจเกิดขึ้นเป็นกลุ่มอาการแห้ง

ในผู้ป่วยที่มีตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิ มักตรวจพบ HLADR3, DR4, DR2

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ปัจจัยเสี่ยง

โรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิมักสัมพันธ์กับโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองอื่นๆ เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคเชื้อเกรน โรค CREST โรคไทรอยด์อักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง และกรดยูริกในท่อไต ซึ่งเชื่อกันว่ามีกลไกการพัฒนาภูมิคุ้มกันทำลายตนเองเช่นกัน

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

กลไกการเกิดโรค

ปัจจัยก่อโรคหลักของโรคตับแข็งน้ำดีขั้นต้น:

1. การพัฒนาของปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันตนเองที่มุ่งเป้าไปที่ท่อน้ำดี

โรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิมีสาเหตุมาจากโรคท่อน้ำดีอักเสบและโรคท่อน้ำดีอักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองซึ่งสัมพันธ์กับการสร้างแอนติบอดีต่อท่อน้ำดีในตับ (ท่อน้ำดีระหว่างกลีบและผนังกั้น) เป้าหมายของการโจมตีภูมิคุ้มกันคือแอนติเจนของคอมเพล็กซ์ความเข้ากันได้หลัก (HLA) ของท่อน้ำดี บนเยื่อหุ้มของเยื่อบุผิวท่อน้ำดี ภายใต้อิทธิพลของการผลิตอินเทอร์เฟอรอนมากเกินไปโดยเซลล์ทีลิมโฟไซต์และนักฆ่าตามธรรมชาติ จะเกิดการแสดงออกของแอนติเจน HLA คลาส I และ II ส่งผลให้เซลล์ของท่อน้ำดีกลายเป็นวัตถุออกฤทธิ์ของเซลล์ทีลิมโฟไซต์ที่เป็นพิษต่อเซลล์และแอนติบอดี แอนติบอดีหลักที่มีความสำคัญต่อการเกิดโรคคือแอนติบอดีต่อเยื่อหุ้มด้านในของท่อน้ำดี - แอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรีย ปัจจุบันมีการตรวจพบแอนติบอดีต่อแอนติเจน 9 ตัวของเยื่อหุ้มไมโตคอนเดรียชั้นในและชั้นนอก แอนติบอดีต่อแอนติเจนของเยื่อหุ้มไมโตคอนเดรียชั้นใน M2 _{สามารถ}ตรวจพบได้ในเกือบทุกกรณีของโรคตับแข็งจากน้ำดีของตับ และถือเป็นโรคที่บอกโรคได้ แอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรีย (ต่อแอนติเจนของไมโตคอนเดรีย M4 ₎สามารถตรวจพบได้ในโรคตับแข็งจากน้ำดีของตับร่วมกับโรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกัน แอนติบอดีต่อแอนติเจนของไมโตคอนเดรีย M8 _ซึ่งอยู่ในรูปแบบของโรคตับแข็งจากน้ำดีของตับที่กำลังลุกลามอย่างรวดเร็ว และแอนติบอดีต่อแอนติเจน M9 _ซึ่งอยู่ในระยะเริ่มต้นของโรคตับแข็งจากน้ำดีของตับ

แอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรียจัดอยู่ในกลุ่ม IgM คอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันที่มีแอนติเจนของตับและท่อน้ำดีและไมโตคอนเดรีย แอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรีย และส่วนเสริม C3 ถูกสร้างขึ้น คอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันหมุนเวียนในเลือดในปริมาณมากและสะสมอยู่ในท่อน้ำดี ทำให้เกิดการอักเสบของภูมิคุ้มกัน - โรคท่อน้ำดีอักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองและโรคท่อน้ำดีอักเสบ เซลล์เรติคูโลเอนโดทีลิโอไซต์รูปดาว (เซลล์คุปเฟอร์) ในตับแข็งจากน้ำดีในตับไม่สามารถกำจัดคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันได้ ซึ่งทำให้เกิดปัจจัยเสี่ยงต่อการอักเสบของภูมิคุ้มกันในระยะยาว

แอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรีย (AMA) ตรวจพบในเลือดของผู้ป่วยโรคตับแข็งจากน้ำดีเกือบ 100% แอนติบอดีเหล่านี้ไม่จำเพาะต่ออวัยวะหรือสายพันธุ์ แอนติเจนที่แอนติบอดีเหล่านี้มุ่งเป้าจะอยู่ที่เยื่อหุ้มชั้นในของไมโตคอนเดรีย ส่วนประกอบแอนติเจน M2 มีลักษณะเฉพาะสำหรับซีรัมของผู้ป่วยโรคตับแข็งจากน้ำดี มีการระบุโพลีเปปไทด์แอนติเจน M2 จำนวน 4 ชนิด ซึ่งทั้งหมดเป็นส่วนหนึ่งของคอมเพล็กซ์ไพรูเวตดีไฮโดรจีเนส (PDH) ของเอนไซม์ไมโตคอนเดรีย คอมเพล็กซ์เอล-2-ออกโซแอซิดดีไฮโดรจีเนสที่มีน้ำหนักโมเลกุล 50 kDa คอมเพล็กซ์อี2-ไดไฮโดรไลโปเอไมด์อะซิลทรานสเฟอเรสที่มีน้ำหนักโมเลกุล 74 kDa คอมเพล็กซ์อี3-2-ออกโซกลูทาเรตที่มีน้ำหนักโมเลกุล 50 kDa PDH ยังรวมถึงโปรตีน X (52 kDa) ซึ่งทำปฏิกิริยากับอี2 สามารถตรวจหา E2 และส่วนประกอบของคอมเพล็กซ์ M2 ได้ด้วยการทดสอบ enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) การทดสอบนี้สามารถวินิจฉัยโรคตับแข็งจากน้ำดีได้ 88% ของกรณี ความจำเพาะคือ 96% หากไม่มีแอนติบอดีต่อ M2 ในซีรั่ม การวินิจฉัยโรคตับแข็งจากน้ำดีจึงไม่น่าจะเป็นไปได้ ELISA ที่มีความไวต่อสิ่งเร้าเฉพาะเจาะจงนั้นไม่สามารถทำได้เสมอไป ในกรณีดังกล่าว มักจะทดสอบซีรั่มเพื่อหาแอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรียโดยใช้อิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์ทางอ้อมโดยใช้ไตของหนูเป็นสารตั้งต้น นี่เป็นเทคนิคที่ซับซ้อนซึ่งอาจให้ผลลบปลอมในห้องปฏิบัติการที่ไม่มีประสบการณ์

มีแอนติเจนและแอนติบอดีไมโตคอนเดรียชนิดอื่นๆ แอนติบอดีต่อ M9 ตรวจพบได้ในระยะเริ่มต้นของโรคตับแข็งจากน้ำดี และยังพบได้ในญาติของผู้ป่วยที่แข็งแรงดีและในช่างเทคนิคห้องปฏิบัติการที่ทำงานกับซีรั่มจากผู้ป่วยโรคตับแข็งจากน้ำดีอีกด้วย แอนติบอดีต่อ M9 พบได้ในคนปกติ 10-15% ในกรณีที่มี M2, M4 และ M8 อาจตรวจพบได้เช่นกัน การมีอยู่ของแอนติบอดีเหล่านี้อาจบ่งชี้ว่าโรคดำเนินไปมากขึ้น M3 สัมพันธ์กับปฏิกิริยาของยา M6 สัมพันธ์กับไอโพรไนอาซิด และ M5 สัมพันธ์กับโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในระบบ

แอนติบอดีต่อนิวเคลียส (AHA) ต่อโพลีเปปไทด์ที่มีน้ำหนักโมเลกุล 200 kDa ทำให้เกิดการเรืองแสงรอบนิวเคลียสในผู้ป่วยตับแข็งน้ำดีปฐมภูมิร้อยละ 29 ความสัมพันธ์ของแอนติบอดีต่อนิวเคลียสกับ AMA ในตับแข็งน้ำดีปฐมภูมิยังไม่ชัดเจน

นอกจากแอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรียแล้ว ยังตรวจพบแอนติบอดีอื่นๆ ในตับแข็งจากน้ำดีในตับได้อีกด้วย ได้แก่ แอนติบอดีต่อนิวเคลียส (ร้อยละ 20-40 ของกรณี) แอนติบอดีต่อส่วนประกอบของกล้ามเนื้อเรียบ (ร้อยละ 10-50) แอนติบอดีต่อส่วนประกอบของท่อน้ำดี (ร้อยละ 60) ปัจจัยรูมาตอยด์ แอนติบอดีต่อไทรอยด์ แอนติบอดีต่อลิมโฟไซต์ แอนติบอดีต่อเกล็ดเลือด แอนติบอดีต่อไรโบนิวคลีโอโปรตีน แอนติบอดีต่อตัวรับอะเซทิลโคลีน อย่างไรก็ตาม แอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรียเป็นแอนติบอดีที่มีลักษณะเฉพาะมากที่สุด โดยตรวจพบในผู้ป่วยตับแข็งจากน้ำดีในตับร้อยละ 80-100

2. การแสดงออกของโมเลกุลการยึดเกาะระหว่างเซลล์บนเซลล์เยื่อบุท่อน้ำดี

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ได้มีการสร้างบทบาทสำคัญในการเกิดโรคสำหรับโปรตีนเยื่อหุ้มเซลล์ประเภทหนึ่ง ซึ่งก็คือ โมเลกุลการยึดเกาะระหว่างเซลล์ (ICAM) การเหนี่ยวนำและการรักษาความเป็นพิษของเซลล์ทีในเยื่อบุผิวของท่อน้ำดีทำได้โดยการยึดเกาะของลิมโฟไซต์กับเซลล์เป้าหมายและอิมมูโนไซต์ ในทางกลับกัน การยึดเกาะของลิมโฟไซต์เกิดขึ้นได้จากปฏิสัมพันธ์ระหว่างแอนติเจนของเม็ดเลือดขาวและโมเลกุลการยึดเกาะระหว่างเซลล์ ICAM-1 และ ICAM-2

การแสดงออกของ MKAM-1 บนเซลล์เยื่อบุผิวของท่อน้ำดีสังเกตได้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิและท่อน้ำดีอักเสบชนิดแข็งปฐมภูมิเท่านั้น

MCAM-1 เป็นตัวกลางหลักในการยึดเกาะของลิมโฟไซต์ ดังนั้น การแสดงออกของโมเลกุลเหล่านี้ที่เพิ่มขึ้นในท่ออินเตอร์โลบูลาร์จะเพิ่มความเสียหายที่เกิดจากเซลล์ I ต่อโมเลกุลเหล่านี้

3. การพัฒนาของภาวะไวเกินชนิดล่าช้า

ในการตอบสนองต่อแอนติเจนไมโตคอนเดรียของเยื่อบุผิวท่อน้ำดี จะเกิดปฏิกิริยาไวเกินชนิดล่าช้า ซึ่งทำให้เกิดการสลายเซลล์ของเยื่อบุผิวท่อน้ำดีในตับ (เซลล์เคที่จำเพาะต่อแอนติเจนหรือขึ้นอยู่กับแอนติบอดี) ซึ่งเกิดจากการแสดงออกของ MKAM-1 บนเซลล์เยื่อบุผิวของท่อน้ำดี

4. การหยุดชะงักในกลุ่มย่อยของเซลล์ทีลิมโฟไซต์

ในผู้ป่วยที่มีภาวะตับแข็งน้ำดีชนิดหลัก จะมีภาวะพร่องการทำงานของเซลล์ลิมโฟไซต์ชนิด T-suppressor ที่เกิดแต่กำเนิดหรือภายหลัง และมีการทำงานของเซลล์ลิมโฟไซต์ชนิด T-helper เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งส่งผลให้เกิดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อส่วนประกอบของท่อน้ำดี

5. ความผิดปกติของการเผาผลาญกรดน้ำดี

ความเสียหายที่เกิดกับเยื่อบุผิวของท่อน้ำดีทำให้กรดน้ำดีเข้าไปในช่องว่างรอบท่อน้ำดี ซึ่งส่งผลให้เกิดการอักเสบ พังผืด และภาวะตับแข็ง

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

อาการ ของโรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิ

ผู้ป่วยประมาณ 30-50% มีอาการของโรคที่ไม่ทราบสาเหตุ ตับแข็งจากน้ำดีขั้นต้นตรวจพบโดยบังเอิญจากการทดสอบการทำงานของตับที่ผิดปกติ มักพบระดับฟอสฟาเตสด่างสูง อาการหรือสัญญาณอาจปรากฏขึ้นในทุกระยะของโรค และอาจรวมถึงอาการอ่อนล้าหรือสัญญาณของภาวะคั่งน้ำดี (และการดูดซึมไขมันผิดปกติและการขาดวิตามิน ภาวะกระดูกพรุน) การทำงานของเซลล์ตับผิดปกติ หรือตับแข็ง อาการมักจะเริ่มค่อยเป็นค่อยไป อาการคัน อ่อนล้า หรือทั้งสองอย่างเป็นอาการเริ่มต้นในผู้ป่วยมากกว่า 50% และอาจเกิดขึ้นก่อนอาการอื่นๆ หลายเดือนหรือหลายปี อาการอื่นๆ ที่พบได้ทั่วไปเมื่อโรคดำเนินไป ได้แก่ ตับโต แข็ง และเจ็บเล็กน้อย (25%) ม้ามโต (15%) ผิวสีเข้มขึ้น (25%) ไขมันเกาะตับ (10%) และดีซ่าน (10%) ในที่สุด อาการและภาวะแทรกซ้อนของตับแข็งทั้งหมดก็จะเกิดขึ้น โรคเส้นประสาทส่วนปลายอักเสบและโรคภูมิต้านทานตนเองอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับ PBC อาจเกิดขึ้นได้เช่นกัน

โรคตับแข็งจากน้ำดีปฐมภูมิมักเกิดกับผู้หญิงเป็นส่วนใหญ่ โดยส่วนใหญ่มักเกิดในช่วงอายุ 35-50 ปี ส่วนผู้ชายจะพบโรคตับแข็งจากน้ำดีปฐมภูมิได้น้อยมาก โดยส่วนใหญ่มักเกิดกับผู้หญิง โดยส่วนใหญ่มักเกิดในช่วงอายุ 35-50 ปี ส่วนผู้ชายจะพบโรคตับแข็งจากน้ำดีปฐมภูมิได้น้อยมาก

โรคนี้มักเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน โดยส่วนใหญ่มักมีอาการคัน โดยไม่มีอาการตัวเหลืองร่วมด้วย ผู้ป่วยมักจะปรึกษาแพทย์ผิวหนังในตอนแรก อาการตัวเหลืองอาจไม่ปรากฏ แต่ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นภายใน 6 เดือนถึง 2 ปีหลังจากเริ่มมีอาการคัน ในประมาณหนึ่งในสี่ของผู้ป่วย จะมีอาการตัวเหลืองและคันพร้อมๆ กัน อาการตัวเหลืองก่อนเริ่มมีอาการคันนั้นพบได้น้อยมาก การมีดีซ่านโดยไม่มีอาการคันนั้นไม่ใช่อาการปกติของโรคในระยะใดๆ อาการคันอาจเกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์และถือเป็นดีซ่านจากภาวะคั่งน้ำดีในไตรมาสสุดท้าย ผู้ป่วยมักมีอาการปวดบริเวณช่องท้องด้านขวาบนตลอดเวลา (17%) อาการอาจหายไปเมื่อเวลาผ่านไป เพื่อชี้แจงการวินิจฉัย จำเป็นต้องตรวจทางเดินอาหารส่วนบนด้วยกล้อง มักสังเกตเห็นอาการอ่อนล้ามากขึ้น

ระยะเริ่มต้นของโรคตับแข็งน้ำดีขั้นต้น

1. อาการคันผิวหนังเป็นอาการที่มักเกิดขึ้นในช่วงเริ่มต้นของโรคตับแข็งน้ำดีในระยะเริ่มต้น ในระยะแรก อาการคันผิวหนังอาจเป็นแบบชั่วคราว จากนั้นจะคันอย่างต่อเนื่อง เจ็บปวด และจะยิ่งคันมากขึ้นในเวลากลางคืนและหลังอาบน้ำอุ่น

ส่วนใหญ่อาการคันผิวหนังมักเกิดขึ้นพร้อมกับอาการตัวเหลือง แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการก่อนอาการตัวเหลือง ซึ่งอาจปรากฏขึ้นหลังจากผ่านไปหลายเดือนหรือหลายปี อาการคันผิวหนังมักมาพร้อมกับการเกา และมักมีการติดเชื้อที่ผิวหนัง อาการคันสร้างความรำคาญให้กับผู้ป่วยมากจนแทบจะทนไม่ไหว ผู้ป่วยอาจเกาแม้กระทั่งขณะนอนหลับ อาการคันผิวหนังเกิดจากการสะสมของกรดน้ำดีในเลือดและการระคายเคืองของปลายประสาทผิวหนัง นอกจากนี้ยังสันนิษฐานว่าตับสร้างสารพิเศษ - สารก่ออาการคัน ซึ่งเป็นสาเหตุของอาการคันผิวหนัง สังเกตได้ว่าผิวหนังมีไลเคนิฟิเคชัน (หนาขึ้น หยาบขึ้น รูปแบบชัดเจนขึ้น)

2. เม็ดสีน้ำตาลเข้มบนผิวหนัง พบได้ในผู้ป่วย 55-60% ในระยะเริ่มแรกของโรค เกิดจากการสะสมของเมลานิน โดยจะปรากฏบริเวณสะบักก่อน จากนั้นจึงปรากฏที่บริเวณผิวเหยียดของข้อต่อและบริเวณอื่นๆ ของร่างกาย
3. อาการดีซ่านชนิดคั่งน้ำดีในระยะเริ่มต้นจะค่อยๆ รุนแรงขึ้น ซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วยประมาณ 50% ในช่วงเริ่มต้นของโรคตับแข็งน้ำดี อาการดีซ่านที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วถือเป็นสัญญาณที่ไม่ค่อยดีนัก เนื่องจากบ่งชี้ว่าโรคมีการเคลื่อนไหวมากเกินไปและโรคดำเนินไปอย่างรวดเร็ว
4. พบ Xanthelasma ในผู้ป่วย 20-35% โดยเป็นตุ่มนูนสีเหลืองอ่อนเหนือผิวหนังที่เกิดจากการสะสมของคอเลสเตอรอล Xanthelasma มักเกิดขึ้นบริเวณเปลือกตาด้านบนเป็นหลัก แต่ก็อาจพบได้ที่ฝ่ามือ หน้าอก หลัง กล้ามเนื้อเหยียดข้อศอก ข้อเข่า และก้นด้วย
5. อาการแสดงนอกตับ เช่น "ตับอักเสบ" "หลอดเลือดอุดตัน" ในระยะเริ่มแรกของตับแข็งน้ำดีขั้นต้นพบได้น้อยมาก (พบได้ในผู้ป่วยแต่ละรายเท่านั้น)
6. ตับโตเป็นสัญญาณบ่งชี้ของโรคตับแข็งจากน้ำดีชนิดปฐมภูมิ โดยตรวจพบในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ตับยื่นออกมาจากใต้ขอบของซี่โครงประมาณ 2-3 ซม. ตับมีลักษณะหนาแน่น ขอบเรียบและแหลม
7. ม้ามโต - ตรวจพบได้ประมาณ 50-60% ของผู้ป่วย โดยระดับของม้ามโตน้อย และไม่มีอาการของภาวะม้ามโตเกินปกติ
8. อาการไม่เฉพาะเจาะจง - ในระยะเริ่มแรกของตับแข็งน้ำดีขั้นต้น อาจมีอาการปวดในส่วนล่างขวา บริเวณข้อ ปวดกล้ามเนื้อ อาการอาหารไม่ย่อย (เบื่ออาหาร คลื่นไส้ ขมปาก) และอาจมีอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นได้

ระยะขั้นสูงของโรคตับแข็งน้ำดีขั้นต้น

1. อาการทั่วไป (อาการไม่เฉพาะเจาะจง) ในระยะลุกลามของโรคตับแข็งน้ำดีขั้นต้น อาการของโรคจะแสดงออกอย่างชัดเจน ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนแรงทั่วไปที่แสดงออกอย่างชัดเจน อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นจนเกือบเป็นไข้ (บางครั้งถึงขั้นมีไข้สูง) น้ำหนักตัวลดลงอย่างมาก และเบื่ออาหาร
2. อาการคันผิวหนัง การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังและส่วนประกอบของมัน ในระยะนี้อาการคันผิวหนังอย่างรุนแรงยังคงดำเนินต่อไป ผิวที่มีเม็ดสีจะหนาขึ้น หยาบกร้าน โดยเฉพาะที่ฝ่ามือและฝ่าเท้า ในระยะที่รุนแรงขึ้น อาการบวมของผิวหนังที่หนาแน่นจะปรากฏขึ้น (คล้ายกับโรคผิวหนังแข็ง ซึ่งความคล้ายคลึงจะยิ่งชัดเจนขึ้นเมื่อมีเม็ดสีเกิดขึ้น) ร่องรอยของรอยขีดข่วนจำนวนมากจะมองเห็นได้ ซึ่งอาจติดเชื้อได้ มักมีจุดของการสูญเสียเม็ดสี (คล้ายกับโรคด่างขาว) ผื่นตุ่มน้ำ ตุ่มน้ำ และสะเก็ดหลังจากตุ่มน้ำแตกออก อาจมีสะเก็ดหลงเหลืออยู่ อาจมีเล็บที่มีสีคล้ำและหนาขึ้นคล้ายแว่นตา ส่วนปลายนิ้วจะหนาขึ้นคล้ายไม้กลอง ในบางกรณี ขนขึ้นมากขึ้นบนใบหน้าและแขนขา ลักษณะเฉพาะคือ Xanthelasma ลักษณะเฉพาะคือ "ฝ่ามือเป็นตับ" และ "หลอดเลือดเป็นดาว"
3. ตับและม้ามโต ในระยะขั้นสูงของโรคตับแข็งจากน้ำดี ตับจะขยายใหญ่ขึ้นอย่างรวดเร็ว มีความหนาแน่นมากขึ้น และขอบจะแหลมขึ้น ขนาดของม้ามจะขยายใหญ่ขึ้นอย่างเห็นได้ชัด และผู้ป่วยบางรายจะเกิดกลุ่มอาการม้ามโต (ภาวะเม็ดเลือดต่ำ)
4. กลุ่มอาการความดันพอร์ทัลสูง ในระยะขั้นสูงของโรคตับแข็งน้ำดีขั้นต้น การพัฒนาของกลุ่มอาการความดันพอร์ทัลสูงเป็นลักษณะเฉพาะ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ตรวจพบเส้นเลือดขอดของหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร ซึ่งอาจเกิดเลือดออกได้ อย่างไรก็ตาม ภาวะท้องมานในระยะนี้พบได้น้อย โดยมีลักษณะเฉพาะของระยะสุดท้าย (ระยะสุดท้าย) ของโรคมากกว่า
5. กลุ่มอาการการดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมันผิดปกติ การหลั่งและการขับถ่ายน้ำดีบกพร่องทำให้วิลลัสของลำไส้เล็กฝ่อลงและเกิดกลุ่มอาการการดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมัน D, A, K การขาดวิตามินดีจะมีอาการดังต่อไปนี้:

• โรคกระดูกพรุนเกิดขึ้นซึ่งมีลักษณะเป็นอาการปวดตามข้อ ("โรคไขข้ออักเสบทางเดินน้ำดี") กระดูก ซี่โครง กระดูกสันหลัง กระดูกหักจากพยาธิสภาพ กระดูกสันหลังคด การตรวจพบบริเวณกระดูกบางจากภาพเอ็กซ์เรย์กระดูก (ซี่โครง สะบัก กระดูกเชิงกราน คอซี่โครง ฯลฯ)
• แผ่นแข็งของฟันถูกทำลาย ฟันจึงหลวมและหลุดออกไป

การดูดซึมวิตามินเอที่ลดลงส่งผลให้เกิดความผิดปกติทางโภชนาการของผิวหนัง ผิวแห้งมากขึ้น และความบกพร่องทางการมองเห็น

การดูดซึมวิตามินเคที่ไม่ดีส่งผลให้เกิดโรคเลือดออก ซึ่งจะรุนแรงขึ้นจากการสังเคราะห์โปรทรอมบินและสารก่อการแข็งตัวของเลือดอื่นๆ ในตับที่บกพร่อง

6. อาการแสดงทั่วร่างกาย สำหรับตับแข็งน้ำดีขั้นต้นในระยะลุกลาม ลักษณะทั่วไปของการเกิดรอยโรคในอวัยวะภายในต่างๆ ก็มีลักษณะดังนี้:

• โรค Sjögren ตรวจพบได้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคท่อน้ำดีอุดตันรุนแรง 70-100% อาการของโรค Sjögren อาจไม่รุนแรงและไม่สามารถระบุได้ โดยเฉพาะเมื่ออาการคันผิวหนังอย่างรุนแรงเป็นอาการหลักของโรค
• ความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อแสดงออกโดยการทำงานผิดปกติของรังไข่ในผู้หญิง (amenorrhea, dysmenorrhea), การทำงานผิดปกติของอัณฑะในผู้ชาย (ความต้องการทางเพศลดลง, อ่อนแอทางเพศ, ลักษณะทางเพศรองลดลง, อัณฑะฝ่อ, ขนาดองคชาตลดลง); การพัฒนาของภาวะต่อมหมวกไตทำงานน้อย; ไฮโปทาลามัส; การทำงานไม่เพียงพอของต่อมไร้ท่อของตับอ่อนในรูปแบบของการทนต่อกลูโคสบกพร่องหรือเบาหวานที่แสดงออก;
• ความเสียหายของปอดในรูปแบบของ pneumosclerosis แบบกระจาย (ความผิดปกติของรูปแบบปอด เป็นเส้นๆ เป็นห่วง เป็นลอน มีเงาของเซลล์บนภาพเอ็กซ์เรย์ทรวงอก) และถุงลมอักเสบแบบมีพังผืด
• ความเสียหายของไตมีลักษณะการพัฒนาของโรคไตอักเสบ, ท่อไตอักเสบและเนื้อเยื่อระหว่างหลอด;
• ความผิดปกติของระบบย่อยอาหารแสดงออกมาในรูปแบบของโรคกระเพาะเรื้อรัง ลำไส้เล็กส่วนต้นอักเสบ การเกิด duodenostasisis ความดันโลหิตต่ำในลำไส้เล็ก โรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังมักเกิดขึ้นพร้อมกับการลดลงของการหลั่งของตับอ่อนและไขมันในเลือดสูง
• ภาวะต่อมน้ำเหลืองบริเวณรอบนอกขยายตัว

อาการแสดงทางระบบของโรคตับแข็งน้ำดีชนิดหลัก เกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันข้ามที่เกิดขึ้นเนื่องมาจากความเหมือนกันของแอนติเจนเนื้อเยื่อของท่อน้ำดีในตับ ต่อมน้ำลาย ไต อวัยวะภายในอื่นๆ และต่อมไร้ท่อ รวมทั้งจากการมีหลอดเลือดอักเสบในอวัยวะต่างๆ

7. โรคที่เกี่ยวข้อง

มีการอธิบายไว้ว่าการรวมกันของโรคตับแข็งน้ำดีขั้นต้นกับโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองที่รู้จักเกือบทั้งหมดนั้นได้รับการอธิบายไว้แล้ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งมักจะเกิดขึ้นร่วมกับโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันระบบ โดยเฉพาะโรคไขข้ออักเสบ โรคกล้ามเนื้ออักเสบ โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันผสม และโรคลูปัสเอริทีมาโทซัสระบบ

ในผู้ป่วยตับแข็งจากน้ำดีขั้นต้น 4% จะมีอาการร่วมกับโรคผิวหนังแข็ง และอาจมีอาการร่วมกับกลุ่มอาการ CREST ได้ด้วย โรคผิวหนังแข็งมักจำกัดเฉพาะโรคสเกลโรแด็กทิลีส และอาจมีอาการที่ใบหน้า ปลายแขน และหน้าแข้ง อาจเกิดโรคเยื่อบุตาอักเสบ ผู้ป่วยเหล่านี้มักมีแอนติบอดี Ro ที่มีมวลโมเลกุล 20-52 kDa ผู้ป่วยเกือบ 75% มีอาการปากแห้งและตาแห้ง ในบางกรณี เมื่อมีอาการข้ออักเสบร่วมด้วย อาการเหล่านี้จะกลายเป็นกลุ่มอาการ Sjögren อย่างสมบูรณ์

โรคผิวหนังอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ โรคหลอดเลือดฝอยอักเสบจากภูมิคุ้มกันและไลเคนพลานัส โรคไทรอยด์อักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองเกิดขึ้นได้ประมาณ 20% ของผู้ป่วย มีรายงานการเกิดโรคคอพอกเป็นพิษแบบกระจาย

อาจเกิดการฝ่อของซิเลียของลำไส้เล็กส่วนต้น ซึ่งคล้ายกับโรคซีลิแอค โรคอื่นที่พบได้น้อยร่วมด้วยอาจเป็นแผลในลำไส้ใหญ่

ความเป็นไปได้ของการพัฒนาของภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากภูมิคุ้มกันตนเองและการปรากฏตัวของแอนติบอดีต่อตัวรับอินซูลินในโรคตับแข็งน้ำดีชนิดหลักได้รับการพิสูจน์แล้ว

ภาวะแทรกซ้อนทางไต ได้แก่ โรคไตอักเสบเยื่อไตที่เกี่ยวข้องกับ IgM

กรดในท่อไตอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากมีทองแดงสะสมในท่อไตส่วนปลาย อาการแสดงอื่นๆ ของความเสียหายของท่อไตอาจรวมถึงภาวะกรดยูริกในเลือดต่ำและกรดยูริกในปัสสาวะมากเกินไป การติดเชื้อแบคทีเรียในปัสสาวะเกิดขึ้นใน 35% ของกรณี และอาจไม่มีอาการใดๆ

มีคำอธิบายเกี่ยวกับการรวมกันของโรคตับแข็งน้ำดีขั้นต้นกับภาวะขาด IgA เลือกสรร ซึ่งบ่งชี้ว่ากลไกภูมิคุ้มกันที่ขึ้นอยู่กับ IgA ไม่ได้มีส่วนร่วมในการก่อโรค

ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านมในผู้ป่วยตับแข็งน้ำดีปฐมภูมิมีมากกว่าประชากรทั่วไป 4.4 เท่า

มีการระบุถึงการรวมกันของโรคตับแข็งจากน้ำดีและไขสันหลังอักเสบตามขวาง ซึ่งเกิดจากโรคหลอดเลือดอักเสบและไขสันหลังเน่า อาการปวดนิ้วมือเป็นอาการที่พบได้บ่อย และอาจเกิดโรคข้อเสื่อมชนิดหนาได้

เนื่องมาจากการไหลของน้ำดีลดลง และอาจเกิดจากภูมิคุ้มกันของท่อน้ำดีตับอ่อนเสียหาย ทำให้เกิดภาวะตับอ่อนทำงานไม่เพียงพอ

พบนิ่วในท่อน้ำดี ซึ่งมักเป็นชนิดมีสี ใน 39% ของกรณีที่ทำ ERCP นิ่วเหล่านี้มักมีอาการทางคลินิกร่วมด้วย แต่ไม่ค่อยจะย้ายไปที่ท่อน้ำดีส่วนรวม

ความผิดปกติของการแลกเปลี่ยนก๊าซในปอดมักสัมพันธ์กับก้อนเนื้อและพังผืดในเนื้อเยื่อปอดซึ่งตรวจพบด้วยการตรวจเอกซเรย์ การตรวจชิ้นเนื้อปอดจะพบความเสียหายของเนื้อเยื่อปอด นอกจากนี้ ยังได้มีการอธิบายถึงการก่อตัวของเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวขนาดใหญ่ในเนื้อเยื่อปอดด้วย ผู้ป่วยดังกล่าวมักเกิดโรค Sjögren's syndrome ร่วมกับการสร้างแอนติบอดี Ro

โรค CREST มีอาการปอดอักเสบแบบเรื้อรังและหลอดเลือดในปอดเสียหายร่วมด้วย

ในผู้ป่วย 81% การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เผยให้เห็นต่อมน้ำเหลืองที่ขยายใหญ่ขึ้นในเอ็นกระเพาะอาหารและตับและในไฮลัมของตับ นอกจากนี้ยังพบต่อมน้ำเหลืองในเยื่อหุ้มหัวใจและลำไส้เล็กโตอีกด้วย

ในผู้ชาย โรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิสามารถรวมกับโรคต่อมน้ำเหลืองอักเสบ มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งหลอดลม และมะเร็งต่อมลูกหมากได้

ระยะสุดท้ายของโรคตับแข็งน้ำดีขั้นต้น

อาการทางคลินิกในระยะสุดท้าย (ระยะตับวายและความดันพอร์ทัลสูง) จะเหมือนกับในระยะที่ 2 แต่เด่นชัดกว่ามากและค่อยๆ ดำเนินไป นอกจากนี้ อาการที่เด่นชัดของความดันพอร์ทัลสูง (อาการบวมน้ำ ท้องมาน เลือดออกจากเส้นเลือดขอดของหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร เส้นเลือดริดสีดวงทวาร) ผู้ป่วยอ่อนแรง กลุ่มอาการดูดซึมอาหารผิดปกติรุนแรง และไตเสียหาย เป็นลักษณะเด่น

ในระยะสุดท้าย อาการคันผิวหนังอาจลดลงหรือหายไปได้ ตับและไตวายจะดำเนินไปจนเกิดภาวะสมองเสื่อมรุนแรงจนตับโคม่าในที่สุด

สาเหตุหลักที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตในผู้ป่วยตับแข็งน้ำดีขั้นต้น ได้แก่ อาการโคม่าของตับ เลือดออกจากเส้นเลือดขอดของหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร

ผู้ป่วย “ไม่มีอาการ”

การใช้การทดสอบทางชีวเคมีอัตโนมัติอย่างแพร่หลายทำให้ตรวจพบผู้ป่วยที่ไม่มีอาการมากขึ้น โดยปกติจะตรวจพบระดับฟอสฟาเทสอัลคาไลน์ในซีรั่มที่สูง การตรวจชิ้นเนื้อตับที่ทำในผู้ป่วยที่มีไทเตอร์ AMA 1:40 หรือมากกว่านั้น มักจะเผยให้เห็นการเปลี่ยนแปลงที่มักสอดคล้องกับโรคตับแข็งจากน้ำดีเป็นหลัก แม้ว่าผู้ป่วยจะไม่มีอาการอื่นๆ และระดับฟอสฟาเทสอัลคาไลน์ในซีรั่มจะปกติก็ตาม

โรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิอาจได้รับการวินิจฉัยในผู้ป่วยที่เข้ารับการตรวจหาโรคที่อาจเกี่ยวข้อง เช่น โรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันระบบหรือโรคต่อมไทรอยด์ รวมทั้งในผู้ที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคนี้ด้วย

การตรวจร่างกายอาจไม่แสดงอาการของโรค แต่อาจตรวจพบ AMA ได้เสมอ ระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์และบิลิรูบินในซีรั่มอาจปกติหรือสูงขึ้นเล็กน้อย ระดับคอเลสเตอรอลและทรานส์อะมิเนสอาจไม่เปลี่ยนแปลง

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

แนวทางการดำเนินโรคตับแข็งน้ำดีขั้นต้น

อายุขัยของผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงมักอยู่ที่ 10 ปี ส่วนผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกและดีซ่านจะมีอายุขัยประมาณ 7 ปี

โรคไขมันเกาะตับอาจทำให้ท้องเสีย น้ำหนักลดช้า ผู้ป่วยส่วนใหญ่กังวลเรื่องความเหนื่อยล้า แต่โดยปกติแล้ววิถีชีวิตปกติของผู้ป่วยจะไม่ถูกรบกวน โรคนี้ไม่มีไข้ ปวดท้องน้อยได้น้อยแต่บางครั้งอาจปวดนาน

มักพบเนื้องอก xanthoma บนผิวหนัง โดยบางครั้งปรากฏขึ้นอย่างเฉียบพลัน แต่ในหลายๆ กรณี โรคจะดำเนินต่อไปโดยไม่เกิดเนื้องอก xanthoma ในระยะสุดท้ายของโรค เนื้องอก xanthoma อาจหายไป

ผิวหนังบริเวณนิ้วมือ ข้อเท้า และหน้าแข้งจะหนาขึ้นและหยาบกร้าน Xanthomatosis อาจทำให้เกิดโรคเส้นประสาทส่วนปลายอักเสบ ซึ่งจะแสดงอาการเป็นอาการปวดที่นิ้วมือ (โดยเฉพาะเวลาเปิดประตู) และนิ้วเท้า ที่หลังอาจมีผิวหนังที่ไม่ได้รับความเสียหายเป็นบริเวณคล้ายปีกผีเสื้อ ซึ่งเอื้อมไม่ถึงและไม่มีร่องรอยการเกา

การเปลี่ยนแปลงของกระดูกจะเกิดขึ้นจากภาวะแทรกซ้อนของโรคท่อน้ำดีอุดตันเรื้อรัง และจะเด่นชัดเป็นพิเศษเมื่อมีอาการตัวเหลืองอย่างรุนแรง ในระยะลุกลาม ผู้ป่วยจะมีอาการปวดหลังและบริเวณซี่โครง บางครั้งอาจเกิดกระดูกหักจากพยาธิสภาพได้

แผลในลำไส้เล็กส่วนต้นมักเกิดขึ้นซึ่งมีภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออก

เลือดออกจากหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารอาจเป็นอาการแสดงครั้งแรกของโรค แม้กระทั่งก่อนที่ต่อมน้ำเหลืองจะปรากฎขึ้น ในระยะนี้ ความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูงมักจะเป็นก่อนไซนัสอักเสบ จากการสังเกตเป็นเวลา 5.6 ปี พบว่าผู้ป่วย 83 ราย (31%) จากทั้งหมด 265 รายเกิดหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร โดย 40 ราย (48%) มีเลือดออก

มะเร็งเซลล์ตับ (HCC) เป็นโรคที่พบได้น้อยมาก เนื่องจากตับแข็งเป็นก้อนจะเกิดขึ้นในระยะหลังเท่านั้น

ขั้นตอน

การจำแนกประเภทเด็ก-เทอร์คอตต์-พัฟ

คลินิก1และพารามิเตอร์ทางห้องปฏิบัติการ	1	2	3
โรคสมองเสื่อม (ระดับ)	เลขที่	1-2	3-4
ภาวะท้องมาน	เลขที่	อ่อน (ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ)	ปานกลางแม้จะใช้ยาขับปัสสาวะ
PV (เพิ่มเป็นวินาที)	<4	4-6	>6
ม.อ.	<1.7	1.7-2.3	>2.3
อัลบูมิน (กรัม/เดซิลิตร)	มากกว่า 3.5	2.8-3.5	<2.8
บิลิรูบิน (มก./ดล.)	<2	2-3	>3

¹การแบ่งประเภทการประเมิน: ระดับ A (เสี่ยงต่ำ) 5-6 คะแนน ระดับ B (เสี่ยงสูง) 7-9 คะแนน ระดับ C (เสี่ยงสูง) 10-15 คะแนน

• ระยะที่ 1: นอนไม่หลับ สมาธิลดลง ซึมเศร้า วิตกกังวล หรือหงุดหงิด
• ระยะที่ 2: อาการง่วงนอน สับสน ความจำระยะสั้นลดลง พฤติกรรมขาดการยับยั้งชั่งใจ
• ระยะที่ 3: อาการง่วงนอน สับสน ความจำเสื่อม โกรธ หวาดระแวง หรือมีพฤติกรรมผิดปกติอื่นๆ
• ระยะที่ 4: โคม่า

เมื่อดูด้วยสายตาปกติ ตับจะโตขึ้น มีสีเขียว และมองเห็นต่อมน้ำเหลืองที่โตขึ้นที่ไฮลัมของตับ

จากข้อมูลชิ้นเนื้อเจาะตรวจ พบว่าวิวัฒนาการของโรคตับแข็งน้ำดีในตับมี 4 ระยะ

1. ระยะของการทำลายท่อน้ำดีแบบไม่เป็นหนอง: การอักเสบแทรกซึมและทำลายท่อน้ำดีระหว่างกลีบ (พอร์ทัล) และผนังกั้นด้วยปฏิกิริยาแบบมีเนื้อเยื่อเป็นก้อน พอร์ทัลที่ขยายตัวจะแทรกซึมด้วยลิมโฟไซต์ เซลล์พลาสมา แมคโครฟาจ อีโอซิโนฟิล พอร์ทัลโดยทั่วไปจะไม่แทรกซึมเข้าไปในเนื้อตับอย่างลึก มีเพียงลิมโฟไซต์เดี่ยวหรือกลุ่มลิมโฟไซต์เท่านั้นที่แทรกซึมเข้าไปในกลีบตับได้ตื้น การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนเผยให้เห็นการละเมิดความสมบูรณ์ของเยื่อฐาน พบเนื้อเยื่อเป็นก้อนซึ่งประกอบด้วยเซลล์เอพิทีลิออยด์และเซลล์ที่มีนิวเคลียสหลายเซลล์ขนาดใหญ่ใกล้กับท่อน้ำดีที่ได้รับผลกระทบ ไม่มีสัญญาณทางเนื้อเยื่อวิทยาของภาวะท่อน้ำดีอุดตันในระยะนี้
2. ระยะของการแพร่กระจายของท่อน้ำดีและพังผืดรอบท่อน้ำดี ในช่องทางพอร์ทัล ร่วมกับการแทรกซึมของลิมโฟพลาสโมเซลลูลาร์และท่อน้ำดีที่สลายตัว โฟกัสของการแพร่กระจายของเยื่อบุผิวท่อน้ำดีจะปรากฏขึ้น ซึ่งแพร่กระจายไปยังส่วนรอบพอร์ทัลของกลีบพร้อมกับสิ่งแทรกซึม อาการเฉพาะของโรคตับแข็งจากน้ำดีขั้นต้นจะปรากฏขึ้น นั่นคือ "ช่องทางพอร์ทัลว่างเปล่า" ซึ่งสิ่งแทรกซึมจากการอักเสบไม่มีท่อน้ำดี เนื้อเยื่อเกี่ยวพันจะเติบโตรอบ ๆ ท่อน้ำดีที่เหลือ เนื่องมาจากท่อน้ำดีลดลง จึงเกิดภาวะท่อน้ำดีอุดตัน ต่อมา จำนวนของเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวในตับจะลดลง และหลาย ๆ เนื้อเยื่อเกิดพังผืด
3. ภาวะพังผืดในเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในกรณีที่มีการอักเสบแทรกซึมเข้าไปในตับ

ในระยะนี้ ชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันจะก่อตัวขึ้น โดยขยายจากทางเดินของพอร์ทัลและเชื่อมต่อกับทางเดินที่อยู่ติดกัน (ผนังกั้นระหว่างพอร์ทัล) ตลอดจนเชื่อมต่อหลอดเลือดดำส่วนกลางกับทางเดินของพอร์ทัล (ผนังกั้นระหว่างพอร์ทัล) การขยายตัวของท่อน้ำดีลดลง ท่อน้ำดีระหว่างกลีบและผนังกั้นลดลง ซึ่งนำไปสู่การคั่งน้ำดีเพิ่มขึ้นตามธรรมชาติ นอกจากนี้ การแทรกซึมของเซลล์ในเนื้อตับจะเพิ่มขึ้น การตายของเซลล์ในตับมีจำนวนมากขึ้น พังผืดเพิ่มขึ้น และเกิดซูโดกลีบเดียว

4. ขั้นตอนสุดท้าย

ระยะนี้มีลักษณะเด่นคือตับแข็งเป็นก้อนใหญ่หรือตับผสมที่มีท่อน้ำดีคั่งอย่างเห็นได้ชัด โดยมีการพร่องของเนื้อในท่อน้ำดีอยู่เบื้องหลัง

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

การวินิจฉัย ของโรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิ

สตรีวัยกลางคนมักสงสัยว่าเป็นโรคตับแข็งจากน้ำดีเนื่องจากลักษณะทั่วไปหรือการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีที่บ่งชี้ถึงภาวะคั่งน้ำดี ได้แก่ ระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์และแกมมา-กลูตาเมลทรานสเปปติเดสที่สูงขึ้น แต่ระดับอะมิโนทรานสเฟอเรส (ALT และ AST) มีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย ในระยะเริ่มต้น บิลิรูบินในซีรั่มมักจะปกติ ซึ่งการเพิ่มขึ้นของบิลิรูบินบ่งชี้ถึงการดำเนินไปของโรคและการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี โดยระดับ IgM ในซีรั่มจะสูงขึ้นอย่างเห็นได้ชัด แอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรียในซีรั่มที่เป็นบวก (บางครั้งอาจให้ผลบวกในไตเตอร์ต่ำในโรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองชนิดที่ 1) บ่งชี้ได้อย่างชัดเจนถึงการวินิจฉัย แอนติบอดีต่อตนเองอื่นๆ ในผู้ป่วย PBC ได้แก่ รูมาตอยด์แฟกเตอร์ (66%) แอนติบอดีต่อกล้ามเนื้อเรียบ (66%) แอนติบอดีต่อไทรอยด์ (40%) และแอนติบอดีต่อนิวเคลียร์ (35%) การตรวจชิ้นเนื้อตับมักทำเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและตรวจหาสัญญาณบ่งชี้โรคในระยะเริ่มต้นของการมีส่วนเกี่ยวข้องของท่อน้ำดีในระหว่างที่เป็นโรค อย่างไรก็ตาม โรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิมี 4 ระยะ และเมื่อพังผืดลุกลามขึ้น ก็จะไม่สามารถแยกแยะจากโรคตับแข็งชนิดอื่นได้

ควรหลีกเลี่ยงการอุดตันของท่อน้ำดีนอกตับ หากจำเป็น ให้ใช้การวิจัยด้วยเครื่องมือเพื่อจุดประสงค์นี้ (รวมทั้งอัลตราซาวนด์ การถ่ายภาพทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า และหากมีข้อบ่งชี้ ERCP)

ข้อมูลห้องปฏิบัติการ

1. การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์: มีอาการโลหิตจาง ESR สูงขึ้น อาจพบเม็ดเลือดขาวสูงในช่วงที่โรคดำเนินอยู่ และภาวะเม็ดเลือดต่ำอาจเกิดขึ้นได้พร้อมกับการเกิดกลุ่มอาการม้ามโต
2. การวิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไป: โปรตีนในปัสสาวะ บิลิรูบินในปัสสาวะ ไม่มียูโรบิลิน ผลการวิเคราะห์อุจจาระสำหรับสเตอโคบิลินเป็นบวกหรือลบเล็กน้อย อุจจาระมีสีอ่อนหรือเปลี่ยนสี (อะโคเลีย)
3. การตรวจเลือดทางชีวเคมี: อาการทางชีวเคมีของภาวะคั่งน้ำดีมีลักษณะเฉพาะคือภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง (ส่วนใหญ่เกิดจากการเพิ่มขึ้นของเศษส่วนคอนจูเกตของบิลิรูบิน); เมื่อหยุดการไหลออกของน้ำดีอย่างสมบูรณ์ ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงจะสูงถึง 250-340 μmol / l ปริมาณฟอสฟาเตสอัลคาไลน์, โพลีเปปไทด์ 5 นิวคลีโอไทด์, y-glutamyl transpeptidase, กรดน้ำดี (โดยเฉพาะอย่างยิ่งลิโทคอลิก), ทองแดง, คอเลสเตอรอล, เบตาไลโปโปรตีน, ฟอสโฟลิปิด, กรดไขมันที่ไม่ผ่านเอสเทอร์ในเลือดลดลง; ปริมาณเหล็กในเลือดลดลง กิจกรรมของเอนไซม์คั่งน้ำดีที่กล่าวถึงข้างต้นเพิ่มขึ้นในตับแข็งน้ำดีขั้นต้นแล้วในระยะเริ่มต้น กิจกรรมของอะมิโนทรานสเฟอเรสในซีรั่มเลือดยังเพิ่มขึ้นปริมาณของ y- และ beta-globulins เพิ่มขึ้นระดับของอัลบูมินลดลง
4. การตรวจเลือดเพื่อตรวจภูมิคุ้มกัน: จำนวนรวมของทีลิมโฟไซต์ ทีลิมโฟไซต์ที่ถูกกระตุ้น และทีลิมโฟไซต์ที่ยับยั้งจะลดลง จำนวนคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันที่หมุนเวียนเพิ่มขึ้น ปริมาณ IgM ในเลือดเพิ่มขึ้น และมักรวมถึง IgA และ IgG ด้วย

การตรวจหาแอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรีย (AMA) ถือว่าเป็นเรื่องปกติมาก เนื่องจากตรวจพบได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้นของโรคแล้ว ไทเตอร์ของ AMA จะสัมพันธ์กับระดับของกิจกรรม ระยะ และอาการทางเนื้อเยื่อวิทยาของโรคตับแข็งน้ำดีขั้นต้น สามารถตรวจพบ AMA ได้แม้ในระยะก่อนแสดงอาการ และจะไม่หายไปตลอดระยะเวลาของโรค การตรวจหาแอนติบอดีต่อตัวเคลื่อนย้ายนิวคลีโอไทด์อะดีนีนในไมโตคอนเดรีย (แอนติบอดี ANT) หรือแอนติเจน M ₂ ของไมโตคอนเดรีย ATPase ที่พบได้ทั่วไปที่สุด ไทเตอร์ 1:20 - 1:40 ถือว่ามีความสำคัญในการวินิจฉัย ในบางกรณี สามารถตรวจพบแอนติบอดีต่อไทรอยด์กลอบูลิน รูมาตอยด์แฟกเตอร์ ฯลฯ ในซีรั่มเลือดได้

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

ข้อมูลเครื่องมือ

• การตรวจอัลตราซาวนด์ตับและทางเดินน้ำดี พบว่าตับโต ท่อน้ำดีใหญ่ปกติ อาจตรวจพบนิ่วในทางเดินน้ำดีได้ (ร้อยละ 20-30 ของผู้ป่วย)
• อัลตราซาวด์ม้าม: ม้ามโต.
• FEGDS: ในระยะตับแข็งจะตรวจพบเส้นเลือดขอดที่หลอดอาหารและกระเพาะอาหาร
• การตรวจชิ้นเนื้อตับ

การมีส่วนเกี่ยวข้องของท่อน้ำดีแบบแยกส่วนหรือแบบระหว่างกลีบเป็นลักษณะการวินิจฉัยโรคตับแข็งชนิดปฐมภูมิ ท่อน้ำดีเหล่านี้มักไม่สามารถมองเห็นได้จากการตรวจชิ้นเนื้อตับ แต่โดยปกติจะมองเห็นได้ชัดเจนในเนื้อเยื่อตับที่ตัดชิ้นเนื้อแบบเปิด การตรวจชิ้นเนื้อดังกล่าวจะทำน้อยลงเรื่อยๆ เมื่อความถี่ของการผ่าตัดลดลง ควรให้นักพยาธิวิทยาที่มีประสบการณ์ตรวจสอบวัสดุที่ได้จากการตรวจชิ้นเนื้อ

โรคนี้เริ่มด้วยความเสียหายของเยื่อบุผิวของท่อน้ำดีขนาดเล็ก การตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาแสดงให้เห็นว่าท่อน้ำดีที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 70-80 ไมโครเมตรถูกทำลาย โดยเฉพาะในระยะเริ่มต้น เซลล์เยื่อบุผิวมีอาการบวมน้ำ มีอิโอซิโนฟิลมากขึ้น และมีรูปร่างไม่สม่ำเสมอ ลูเมนของท่อน้ำดีไม่เรียบ เยื่อฐานได้รับความเสียหาย บางครั้งท่อน้ำดีอาจแตกได้ รอบๆ ท่อน้ำดีที่เสียหาย จะตรวจพบการแทรกซึมของเซลล์ด้วยลิมโฟไซต์ เซลล์พลาสมา อีโอซิโนฟิล และฮิสทิโอไซต์ มักเกิดเนื้องอก มักเกิดขึ้นในบริเวณโซน 1

ท่อน้ำดีถูกทำลาย พบกลุ่มเซลล์ลิมฟอยด์ตามเส้นทางเดิน และท่อน้ำดีเริ่มขยายตัว สามารถเห็นกิ่งก้านของหลอดเลือดแดงตับในโซนพอร์ทัล แต่ไม่เห็นท่อน้ำดีที่อยู่ติดกัน พังผืดขยายออกไปเกินโซนพอร์ทัล และมองเห็นเนื้อตายแบบเป็นขั้นเป็นตอน วิธีการตรวจทางฮิสโตเคมีเผยให้เห็นการสะสมของทองแดงและโปรตีนที่จับกับทองแดงในปริมาณมาก ผนังกั้นที่เป็นเส้นใยจะค่อยๆ ทำลายโครงสร้างของตับ และเกิดการสร้างต่อมน้ำเหลืองใหม่ ต่อมน้ำเหลืองใหม่มักจะกระจายตัวไม่เท่ากัน ทำให้มองเห็นตับแข็งได้ในบางบริเวณของชิ้นเนื้อ แต่ไม่เห็นในบางบริเวณ ในบางบริเวณ โครงสร้างของต่อมน้ำเหลืองจะไม่ถูกทำลาย ในระยะเริ่มต้น ภาวะคั่งน้ำดีจะจำกัดอยู่ที่โซน 1 (พอร์ทัล)

การสะสมแบบใสคล้ายกับที่พบในโรคตับจากแอลกอฮอล์ พบในเซลล์ตับในร้อยละ 25 ของกรณี

จากภาพทางเนื้อเยื่อวิทยา สามารถแบ่งได้เป็น 4 ระยะ ดังนี้

• ระยะที่ 1 - มีความเสียหายต่อท่อน้ำดีอย่างชัดเจน
• ระยะที่ 2 - การขยายตัวของท่อน้ำดี;
• ระยะที่ 3 - การเกิดแผลเป็น (พังผืดกั้นผนังกั้นและสะพานเชื่อม)
• ระยะที่ 4 - ตับแข็ง ความสำคัญของการแบ่งออกเป็นระยะต่างๆ นั้นไม่มากนัก เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงในตับเป็นแบบเฉพาะจุดและเกิดขึ้นในอัตราที่แตกต่างกันในแต่ละส่วนของตับ ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างระยะต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการแยกแยะระหว่างระยะที่ 2 และ 3 นั้นทำได้ยาก การดำเนินไปของโรคนั้นมีลักษณะที่แปรปรวนอย่างมีนัยสำคัญ ในกรณีที่ไม่มีอาการใดๆ ก็สามารถสังเกตเห็นภาพที่สอดคล้องกับระยะที่ 3 ขั้นสูงได้ ยิ่งไปกว่านั้น การตรวจชิ้นเนื้อหลายครั้งแสดงให้เห็นว่าระยะเดียวกันสามารถคงอยู่ได้นานหลายปี

• การตรวจตับด้วยไอโซโทปรังสีด้วยโรสเบงกอลที่ติดฉลาก 131I เผยให้เห็นความบกพร่องอย่างชัดเจนของการทำงานของการขับถ่ายของตับ
• การตรวจทางเดินน้ำดีแบบฉีดเข้าเส้นเลือด (ดำเนินการเมื่อระดับบิลิรูบินในเลือดไม่เกินค่าปกติ 3-4 เท่า) เผยให้เห็นท่อน้ำดีนอกตับที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลง

เกณฑ์การวินิจฉัย

1. อาการคันผิวหนังอย่างรุนแรง มีอาการนอกตับ เช่น โรค Sjögren แบบแห้ง โรคไขข้ออักเสบรูมาตอยด์ เป็นต้น
2. เพิ่มการทำงานของเอนไซม์ cholestasis ในซีรั่มเลือดมากกว่าปกติ 2-3 เท่า
3. ท่อน้ำดีนอกตับปกติจากภาพอัลตราซาวนด์และเอกซเรย์
4. การตรวจหาแอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรียในซีรั่มเลือดที่มีไทเตอร์มากกว่า 1:40
5. ระดับ IgM ในซีรั่มเลือดเพิ่มขึ้น
6. การเปลี่ยนแปลงลักษณะเฉพาะของการเจาะตับ

การวินิจฉัยโรคตับแข็งน้ำดีขั้นต้นจะทำได้เมื่อมีอาการตามเกณฑ์ที่ 4 และ 6 หรือ 3-4 ข้อข้างต้น ควรพิจารณาถึงการไม่มีเครื่องหมายของไวรัสตับอักเสบ B, C, D ด้วย

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

โปรแกรมสำรวจ

1. การวิเคราะห์เลือด ปัสสาวะ และอุจจาระทั่วไป การวิเคราะห์ปัสสาวะเพื่อหาบิลิรูบิน ยูโรบิลิน การวิเคราะห์อุจจาระเพื่อหาสเตอร์โคบิลิน
2. การตรวจเลือดทางชีวเคมี: การกำหนดปริมาณโปรตีนทั้งหมดและเศษส่วนของโปรตีน ระดับอะมิโนทรานสเฟอเรส การทดสอบซับลิเมตและไทมอล การตรวจหาภาวะคั่งน้ำดีทางชีวเคมี (การกำหนดกิจกรรมของฟอสฟาเตสอัลคาไลน์, y-glutamyl transpeptidase, 5-nucleotidase, บิลิรูบิน, คอเลสเตอรอล, ไลโปโปรตีน, NEFA, ทองแดง) การกำหนดยูเรียและครีเอตินิน
3. การตรวจเลือดเพื่อภูมิคุ้มกัน: การกำหนดเนื้อหาและกิจกรรมของเซลล์ทีลิมโฟไซต์และกลุ่มย่อยของเซลล์ดังกล่าว เซลล์บีลิมโฟไซต์ อิมมูโนโกลบูลิน แอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรีย ปัจจัยรูมาตอยด์ แอนติบอดีต่อกล้ามเนื้อเรียบ ไทรอยด์โกลบูลิน คอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันในระบบหมุนเวียน
4. อัลตร้าซาวด์ตับ ท่อน้ำดี ม้าม ไต
5. การตรวจตับด้วยไอโซโทปรังสี
6. เฟจีดีเอส
7. การส่องกล้องพร้อมเจาะชิ้นเนื้อตับเพื่อตรวจโดยเฉพาะ หากไม่สามารถส่องกล้องได้ ให้เจาะชิ้นเนื้อตับเพื่อตรวจภายใต้การควบคุมด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์
8. การตรวจทางเดินน้ำดีด้วยการฉีดสารน้ำเกลือ (โดยมีภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงเกินค่าปกติ 3-4 เท่า) หากจำเป็นต้องมีการวินิจฉัยแยกโรคร่วมกับตับแข็งน้ำดีรอง

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

ส่วนใหญ่แล้วโรคตับแข็งน้ำดีเรื้อรังต้องแยกความแตกต่างจากโรคตับแข็งน้ำดีเรื้อรังทุติยภูมิ โรคท่อน้ำดีแข็งปฐมภูมิ โรคตับอักเสบเรื้อรังที่มีอาการท่อน้ำดีคั่งค้าง มะเร็งตับและทางเดินน้ำดี และโรคท่อน้ำดีคั่งค้างที่เกิดจากการใช้ยา

การวินิจฉัยแยกโรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิกับโรคตับอักเสบที่มีอาการท่อน้ำดีคั่งอาจเป็นเรื่องยากมากในระยะเริ่มแรกของโรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิหากไม่มีภาพทางเนื้อเยื่อวิทยาที่ชัดเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากโรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิจะดำเนินไปเป็นระยะเวลานานในลักษณะของท่อน้ำดีอักเสบเรื้อรังโดยไม่มีสัญญาณที่ชัดเจนของโรคตับแข็ง

มักจำเป็นต้องแยกความแตกต่างระหว่างโรคตับแข็งจากน้ำดีจากตับอักเสบชนิดคั่งน้ำดีจากยา โดยโรคตับอักเสบจากน้ำดีจากยาจะมีลักษณะเฉพาะดังนี้:

• ประวัติการรับประทานยาที่ทำให้เกิดภาวะท่อน้ำดีอุดตัน (ยาสเตียรอยด์, คลอร์โพรมาซีน, ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน, เมทิลเทสโทสเตอโรน, คลอร์โพรพามายด์, บูกาไมด์, ซัลโฟนาไมด์ ฯลฯ);
• การขาดแอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรียในเลือด
• ในการตรวจชิ้นเนื้อตับ การทำลายของท่อน้ำดีระหว่างกลีบและการแทรกซึมของเซลล์ในช่องทางพอร์ทัลจะไม่ค่อยเด่นชัดนัก
• การหยุดใช้ยาจะส่งผลให้เกิดภาวะ cholestatic syndrome ตามมา

มักมีความจำเป็นต้องแยกความแตกต่างระหว่างโรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิจากโรคดีซ่านทางกล (ใต้ตับ)

พื้นฐานของการวินิจฉัยในกรณีเหล่านี้คือ การใช้คลื่นอัลตราซาวนด์ (การตรวจหาหิน เนื้องอก การกดทับภายนอกของท่อน้ำดีส่วนรวม ท่อน้ำดีส่วนรวม) การถ่ายภาพทางเดินน้ำดีย้อนกลับ การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ในกรณีที่วินิจฉัยไม่ชัดเจน อาจใช้การส่องกล้องหรือแม้แต่การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง

การวินิจฉัยแยกโรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิ

โรค	ลักษณะพิเศษ	อามะ	การตรวจชิ้นเนื้อตับ
พีบีซี	ผู้หญิงจะเจ็บป่วยบ่อยกว่า มีอาการคันร่วมด้วย ระดับ ALP ในซีรั่มสูง	ถูกเปิดเผย	การบาดเจ็บของท่อน้ำดี กลุ่มเซลล์ลิมฟอยด์ เนื้อตายแบบขั้นบันไดเล็กน้อย กลีบของกลีบสมบูรณ์ ท่อน้ำดีรอบปริซึม
โรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งชนิดปฐมภูมิ	ผู้ชายจะเจ็บป่วยบ่อยกว่า เกี่ยวข้องกับแผลในลำไส้ใหญ่ การวินิจฉัยโดยการตรวจทางเดินน้ำดี	ไม่มีหรือไทเตอร์ต่ำ	ภาวะพังผืดและการขยายตัวของท่อน้ำดี ภาวะพังผืดของท่อน้ำดีจากผิวหนังหัวหอม
โรคซาร์คอยโดซิสชนิดน้ำดีคั่งค้าง	ไม่มีความแตกต่างทางเพศในความถี่ คนดำจะป่วยบ่อยกว่า มีอาการคันร่วมด้วย ระดับ ALP ในซีรั่มสูง การเปลี่ยนแปลงในเอกซเรย์ทรวงอก	ไม่มี	มีเนื้อเยื่อจำนวนมาก การเปลี่ยนแปลงปานกลางในท่อน้ำดี
โรคทางเดินน้ำดีอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง	ผู้หญิงจะเจ็บป่วยบ่อยกว่า ระดับ SF ในซีรั่มสูง ระดับ AHA ในซีรั่มสูง	ไม่มี	การบาดเจ็บของท่อน้ำดี กลุ่มเซลล์ลิมฟอยด์ เนื้อตายแบบขั้นบันไดเล็กน้อย
ปฏิกิริยาต่อยาต่อภาวะคั่งน้ำดี	ความทรงจำ พัฒนาการภายใน 6 สัปดาห์นับจากเริ่มรับประทานยา การเริ่มต้นที่คมชัด	ไม่มี	การแทรกซึมของช่องทางพอร์ทัลโดยเซลล์โมโนนิวเคลียร์ บางครั้งเป็นอีโอซิโนฟิล การก่อตัวของเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวและการแทรกซึมของไขมัน

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

การรักษา ของโรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิ

เป้าหมายของการรักษา ได้แก่ การหยุดหรือย้อนกลับพยาธิสภาพของตับ การรักษาภาวะแทรกซ้อน (ภาวะน้ำดีคั่งเรื้อรังและตับวาย) และสุดท้ายคือการปลูกถ่ายตับ ควรหลีกเลี่ยงเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และยาที่เป็นพิษต่อตับ กรดเออร์โซดีออกซีโคลิก (4.3–5 มก./กก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง หรือ 3.25–3.75 มก./กก. รับประทานวันละ 4 ครั้งพร้อมอาหาร) ช่วยลดการบาดเจ็บของตับ ยืดอายุการอยู่รอด และทำให้การปลูกถ่ายตับล่าช้า ผู้ป่วยประมาณ 20% ไม่มีการปรับปรุงพารามิเตอร์ทางชีวเคมีหลังจากการรักษา 4 เดือน ผู้ป่วยเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะมีโรคที่ลุกลามและต้องปลูกถ่ายตับภายในไม่กี่ปี ยาอื่นๆ ที่เสนอมาไม่ได้ปรับปรุงผลลัพธ์ทางคลินิกโดยรวมหรือให้ผลลัพธ์ที่ขัดแย้งกัน ยาเหล่านี้ได้แก่ กลูโคคอร์ติคอยด์ เพนิซิลลามีน โคลชีซีน เมโทเทร็กเซต อะซาไทโอพรีน ไซโคลสปอริน และคลอแรมบูซิล

อาการคันสามารถควบคุมได้ด้วยโคลเอสไตรามีน (6-8 กรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง) ผู้ป่วยบางรายที่มีอาการคันตอบสนองต่อกรดเออร์โซดีออกซีโคลิกและยูเอฟโอ ในขณะที่ผู้ป่วยรายอื่นตอบสนองต่อริแฟมพิซินหรือยาต้านโอปิออยด์ เช่น นัลเทรโซน การดูดซึมไขมันผิดปกติอาจต้องได้รับแคลเซียมและวิตามินเอ ดี อี และเคเพิ่มเติม ในโรคกระดูกพรุน ควรเสริมแคลเซียมด้วยวิตามินดี การออกกำลังกาย บิสฟอสโฟเนต เอสโตรเจน หรือราโลซิเฟน ในระยะหลัง อาจจำเป็นต้องรักษาภาวะความดันเลือดพอร์ทัลสูงหรือตับแข็ง

ผลการปลูกถ่ายตับให้ผลดีเยี่ยม โดยทั่วไปแล้วอาการบ่งชี้คือโรคตับเสื่อม ได้แก่ เลือดออกจากหลอดเลือดขอดซ้ำ อาการบวมน้ำที่ดื้อยา อาการคันอย่างรุนแรง และโรคตับอักเสบ อัตราการรอดชีวิตหลังการปลูกถ่ายตับ 1 ปีสูงกว่า 90% และ 5 ปีสูงกว่า 80% โรคตับแข็งจากน้ำดีชนิดปฐมภูมิมักกลับมาเป็นซ้ำในผู้ป่วยประมาณ 15% ในช่วงไม่กี่ปีแรก แม้ว่าผลการค้นพบนี้จะไม่มีความสำคัญทางคลินิกก็ตาม

การรักษาตามอาการ

การรักษาอาการของโรคตับแข็งน้ำดีชนิดปฐมภูมิจะดำเนินการในผู้ป่วยทุกรายเพื่อลดอาการคันและภาวะไขมันเกาะตับ

การสูญเสียวิตามินดีและแคลเซียมเนื่องจากน้ำดีไหลเข้าสู่ลำไส้ไม่เพียงพอทำให้เกิดโรคกระดูกอ่อน ซึ่งต้องรักษาด้วยวิตามินดีและแคลเซียมเพิ่มเติม โรคกระดูกพรุนพบได้บ่อยกว่ามากและมีความสำคัญทางคลินิกมากกว่า โรคนี้รักษาได้ยาก แต่ต้องใช้แคลเซียม การฉายแสง และการออกกำลังกายมากขึ้น สามารถให้ฮอร์โมนทดแทนได้ แม้ว่าจะเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเต้านมก็ตาม การรักษาด้วยแคลซิโทนินพิสูจน์แล้วว่าไม่ได้ผล

ยากดภูมิคุ้มกัน

ประสิทธิภาพของยาเหล่านี้ต่ำมาก ต่ำกว่ามากเมื่อเทียบกับโรคตับอักเสบเรื้อรังที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง ซึ่งการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์จะทำให้เกิดการปรับปรุงที่สำคัญ พบว่าอะซาไธโอพรีน เพนิซิลลามีน และคลอแรมบูซิลไม่ได้ผล การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์สามารถลดอาการทางคลินิกและปรับปรุงพารามิเตอร์ทางชีวเคมีได้ แต่อาจทำให้กระดูกสลายตัวมากขึ้น ซึ่งเป็นสาเหตุที่ไม่ควรใช้

การศึกษาขนาดเล็กแสดงให้เห็นว่าไซโคลสปอรินเอบรรเทาอาการและปรับปรุงพารามิเตอร์ทางชีวเคมี ข้อมูลชิ้นเนื้อตับบ่งชี้ว่าการดำเนินไปของโรคช้าลง การใช้ยานี้มีข้อจำกัดเนื่องจากความเป็นพิษต่อไตและผลต่อความดันโลหิตสูง การใช้ในระยะยาวจึงไม่ปลอดภัย

เมโทเทร็กเซต 15 มก. รับประทานสัปดาห์ละครั้งยังช่วยลดความรุนแรงของอาการและลดระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์และบิลิรูบินในซีรั่ม การตรวจชิ้นเนื้อตับเผยให้เห็นว่าการอักเสบลดลง ดัชนีการพยากรณ์โรคของ Mayo ไม่เปลี่ยนแปลง ผลข้างเคียง ได้แก่ แนวโน้มที่จำนวนเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดจะลดลง ซึ่งบ่งชี้ถึงพิษต่อไขกระดูกที่สามารถกลับคืนได้ โรคปอดอักเสบระหว่างช่องว่างจะเกิดขึ้นใน 12-15% ของกรณีและจะกลับคืนได้หลังจากหยุดการรักษาและให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ เมโทเทร็กเซตมีผลเพียงเล็กน้อยต่อการอยู่รอด ผลของยาต่อการดำเนินของโรคตับแข็งจากน้ำดีขั้นต้นนั้นแตกต่างกันมาก โดยทั่วไปแล้วไม่ควรสั่งจ่ายยานี้สำหรับโรคนี้ แต่จะใช้ยาเฉพาะในการทดลองทางคลินิกที่กำลังดำเนินอยู่เท่านั้น

โคลชิซีนยับยั้งการสังเคราะห์คอลลาเจนและเพิ่มการทำลายคอลลาเจน ในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งจากน้ำดี ยานี้จะช่วยปรับปรุงการทำงานของตับสังเคราะห์ แต่ไม่ส่งผลต่อการอยู่รอด โคลชิซีนเป็นยาราคาไม่แพงและแทบไม่มีผลข้างเคียง แต่ประสิทธิผลในการรักษาตับแข็งจากน้ำดีควรได้รับการยอมรับว่าต่ำมาก

กรดเออร์โซดีออกซีโคลิกเป็นกรดน้ำดีชนิดชอบน้ำที่ไม่เป็นพิษต่อตับ ซึ่งช่วยลดความเป็นพิษที่อาจเกิดขึ้นกับตับจากกรดน้ำดีในร่างกาย กรดนี้มีราคาแพงและมักใช้ในขนาดยา 13-15 มก. ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารกลางวันและหลังอาหารเย็น การศึกษาวิจัยแบบควบคุมด้วยยาหลอกที่ดำเนินการในฝรั่งเศสแสดงให้เห็นว่ากรดเออร์โซดีออกซีโคลิกช่วยชะลอการดำเนินของโรค เพิ่มอัตราการรอดชีวิต และลดความจำเป็นในการปลูกถ่ายตับ ระดับบิลิรูบินในซีรั่มลดลง เมื่อระดับบิลิรูบินพื้นฐานสูงและตับแข็ง ผลการรักษาจะแย่ลง การศึกษาวิจัยที่ดำเนินการในแคนาดาแสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่ไม่ค่อยน่าพอใจนัก โดยระดับบิลิรูบินในซีรั่มลดลง พารามิเตอร์ทางชีวเคมีดีขึ้น แต่อาการทางคลินิก เนื้อเยื่อตับ การรอดชีวิต หรือระยะเวลาการรักษาก่อนการปลูกถ่ายตับไม่เปลี่ยนแปลง ในการศึกษาวิจัยของ Mayo Clinic ที่ใช้ยาหลอก ผู้ป่วยที่ได้รับกรดเออร์โซดีออกซีโคลิกพบว่าระดับบิลิรูบินในซีรั่มเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าเพียงเล็กน้อยเท่านั้น เนื้อเยื่อตับไม่เปลี่ยนแปลง ผลลัพธ์ดีขึ้นในระยะเริ่มแรกของโรค การวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังของการศึกษาทั้งหมดในหัวข้อนี้แสดงให้เห็นว่าการอยู่รอดและระยะเวลาในการปลูกถ่ายตับเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญแต่เพียงเล็กน้อย กรดเออร์โซดีออกซีโคลิกไม่ใช่ยารักษาโรคตับแข็งชนิดรุนแรง อย่างไรก็ตาม ควรให้ยานี้กับผู้ป่วยทุกราย ยกเว้นผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ถูกกำหนดให้ปลูกถ่ายตับ การตัดสินใจรักษาผู้ป่วยด้วยกรดเออร์โซดีออกซีโคลิกในระยะเริ่มต้นและไม่มีอาการนั้นเป็นเรื่องยาก การตัดสินใจขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล โดยคำนึงถึงค่าใช้จ่ายในการรักษาด้วย

การรักษาแบบผสมผสานด้วยยาขนาดต่ำกว่าอาจมีประสิทธิภาพมากกว่า เช่น อาจใช้โคลชีซีนและกรดเออร์โซดีออกซีโคลิก หรือกรดเออร์โซดีออกซีโคลิกและเมโทเทร็กเซตร่วมกัน

ปัจจุบันยังไม่มีวิธีการรักษาเฉพาะที่มีประสิทธิภาพเพียงพอสำหรับโรคตับแข็งน้ำดีขั้นต้น ในระยะเริ่มแรกของโรค การให้กรดเออร์โซดีออกซีโคลิกจะช่วยให้อาการดีขึ้นได้บ้าง

การศึกษาที่ดำเนินการมีข้อบกพร่องหลายประการ เป็นการศึกษาระยะสั้นและมีผู้ป่วยจำนวนน้อย ในโรคที่มีอาการยาวนานและแปรปรวนเช่นนี้ การระบุผลกระทบระยะยาวที่สำคัญทางสถิติของการแทรกแซงใดๆ เป็นเรื่องยาก การศึกษาใดๆ ควรระบุจำนวนผู้ป่วยในแต่ละกลุ่ม ในระยะเริ่มต้นของโรคที่ไม่มีอาการ ผู้ป่วยที่รู้สึกดีขึ้นไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาใดๆ เลย หากพยากรณ์โรคไม่ดีและโรคอยู่ในขั้นรุนแรง ผลของการรักษาก็ไม่น่าจะเกิดขึ้นเช่นกัน การศึกษาควรครอบคลุมกลุ่มผู้ป่วยในระยะกลางของโรค เมื่อประเมินประสิทธิผลของการรักษาใดๆ จำเป็นต้องอาศัยผลการทดลองทางคลินิกแบบควบคุมขนาดใหญ่

เลือดออกจากหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารอาจเกิดขึ้นในระยะเริ่มต้น แม้กระทั่งก่อนที่จะเกิดตับแข็งแบบก้อนเนื้อจริง ดังนั้นจึงไม่น่าแปลกใจที่การทำทางเชื่อมระหว่างช่องเปิดกับช่องเปิดหลอดเลือดในผู้ป่วยดังกล่าวจะมีผลดี โรคตับเสื่อมเกิดขึ้นได้ไม่บ่อยนัก ผลการรักษาผู้ป่วยจากกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำเป็นที่น่าพอใจเป็นพิเศษ ในบางกรณี การทำทางเชื่อมระหว่างช่องเปิดกับช่องเปิดหลอดเลือดทั่วร่างกายผ่านคอและตับโดยใช้สเตนต์ก็มีประสิทธิภาพ

ไม่ควรนำนิ่วในถุงน้ำดีออก เว้นแต่จะทำให้เกิดอาการปวดอย่างรุนแรงหรืออยู่ในท่อน้ำดีร่วม ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดถุงน้ำดีมีน้อยมาก และผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดได้ดี

การปลูกถ่ายตับ

การปลูกถ่ายตับมีข้อบ่งชี้เมื่อผู้ป่วยมีกิจกรรมลดลงอย่างมากและแทบจะออกจากบ้านไม่ได้ ข้อบ่งชี้ในการปลูกถ่ายตับ ได้แก่ อาการคันที่รักษาไม่ได้ อาการบวมน้ำในช่องท้อง โรคตับอักเสบ เลือดออกจากหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร และการติดเชื้อซ้ำ การปลูกถ่ายจะประสบความสำเร็จและคุ้มทุนมากกว่าหากทำตั้งแต่เริ่มเป็นโรค ผู้ป่วยควรได้รับการส่งตัวไปยังศูนย์ปลูกถ่ายตับเมื่อระดับบิลิรูบินในซีรั่มอยู่ที่ 150 μmol/L (9 mg%)

อัตราการรอดชีวิตหลังการปลูกถ่ายตับเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ โดยอัตราการรอดชีวิต 1 ปีหลังการปลูกถ่ายตับอยู่ที่ 85-90% และอัตราการรอดชีวิต 5 ปีอยู่ที่ 60-70% ใน 25% ของกรณีจำเป็นต้องทำการปลูกถ่ายซ้ำ ซึ่งมักเกิดจากการพัฒนาของโรคท่อน้ำดีหายไป หลังการผ่าตัด อาการของผู้ป่วยมักจะดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด

แม้ว่าระดับไทเตอร์ AMA ในซีรั่มจะลดลงในช่วงไม่กี่เดือนแรก แต่ในเวลาต่อมาก็เพิ่มขึ้นอีกครั้ง โรคนี้มีแนวโน้มที่จะกลับมาเป็นซ้ำเนื่องจากความเสียหายของตับที่ได้รับการปลูกถ่าย ในกลุ่มหนึ่ง พบหลักฐานทางเนื้อเยื่อวิทยาของการกลับมาเป็นซ้ำ 1 ปีหลังการปลูกถ่ายในผู้ป่วย 16% อาการของโรคมักจะไม่มี แม้ว่าผู้ป่วยบางรายจะมีอาการคันก็ตาม

ในช่วง 1-3 เดือนแรก ความหนาแน่นของกระดูกจะลดลง ซึ่งอาจส่งผลร้ายแรงได้ โรคกระดูกพรุนอาจเกิดจากการนอนพักรักษาตัวและการรักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ 9-12 เดือนหลังการปลูกถ่าย กระดูกจะเริ่มสร้างใหม่และความหนาแน่นของกระดูกจะเพิ่มขึ้น

โรคทางเดินน้ำดีอักเสบจากภูมิคุ้มกัน

ในผู้ป่วยเกือบ 5% ที่มีอาการของโรคคล้ายกับตับแข็งจากน้ำดีปฐมภูมิ ไม่พบ AMA ในซีรั่ม ในขณะเดียวกัน ยังตรวจพบ AHA ไทเตอร์สูงและแอนติบอดีต่อแอคตินในซีรั่ม อาการทางคลินิกของโรคมักไม่ปรากฏ การเปลี่ยนแปลงทางเนื้อเยื่อวิทยาในตับสอดคล้องกับภาพของโรคตับแข็งจากน้ำดีปฐมภูมิ การให้เพรดนิโซโลนทำให้พารามิเตอร์ทางคลินิกและชีวเคมีดีขึ้นบ้าง จากการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา พบว่าการอักเสบในตับลดลง แต่ท่อน้ำดียังคงได้รับความเสียหาย และระดับ GGT ในซีรั่มสูงมาก โรคในกรณีเหล่านี้เกิดจากการรวมกันของโรคตับแข็งจากน้ำดีปฐมภูมิและโรคตับอักเสบเรื้อรังจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง

พยากรณ์

การดำเนินไปของโรคตับแข็งน้ำดีในระยะเริ่มต้นโดยไม่มีอาการนั้นไม่สามารถคาดเดาได้ ซึ่งทำให้การวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัวทำได้ยาก ในบางกรณีอาการอาจไม่ปรากฏเลย ในขณะที่บางรายอาการจะแย่ลงเรื่อยๆ ปัจจุบัน ผู้ป่วยตับแข็งน้ำดีในระยะสุดท้ายสามารถรักษาให้หายได้ด้วยการปลูกถ่ายตับ

อายุขัยของผู้ป่วยตับแข็งน้ำดีปฐมภูมิที่ไม่มีอาการไม่ลดลงเมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป ระยะเวลาของการพัฒนาอาการที่อธิบายไว้ในเอกสารนั้นแตกต่างกันมาก ซึ่งอาจกำหนดโดยลักษณะของกลุ่มผู้ป่วยที่ศึกษาและวิธีการวิจัย ระยะเวลาของโรคขึ้นอยู่กับเวลาของการวินิจฉัย ศูนย์เฉพาะทาง เช่น Mayo Clinic หรือ Royal Free Hospital มักรับผู้ป่วยที่อยู่ในระยะหลังของโรค ดังนั้น โอกาสที่ผู้ป่วยจะมีอาการทางคลินิกจึงสูงกว่าผู้ป่วยในศูนย์ภูมิภาค เช่น Oslo หรือ Newcastle โดยทั่วไป อาการทางคลินิกในผู้ป่วยตับแข็งน้ำดีปฐมภูมิที่ไม่มีอาการจะเกิดขึ้นหลังจาก 2-7 ปี

ในกรณีที่มีอาการทางคลินิก การพยากรณ์โรคมีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากช่วยให้สามารถระบุเวลาที่เหมาะสมในการปลูกถ่ายตับได้ หากระดับบิลิรูบินในซีรั่มสูงกว่า 100 μmol/l (6 mg%) อย่างต่อเนื่อง อายุขัยของผู้ป่วยจะไม่เกิน 2 ปี นอกจากนี้ อัตราการรอดชีวิตจะลดลงหากมีอาการทางคลินิกในผู้ป่วยสูงอายุที่มีตับและม้ามโต ท้องมาน และระดับอัลบูมินในซีรั่มต่ำกว่า 435 μmol/l (3 g%) การพยากรณ์โรคจะแย่ลงหากตรวจพบเนื้อตายทีละขั้น ท่อน้ำดีอุดตัน พังผืดเชื่อม และตับแข็งในการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา

เส้นเลือดขอดจะเกิดขึ้นในผู้ป่วย 31% หลังจากผ่านไป 5.6 ปีโดยเฉลี่ย และ 48% ของผู้ป่วยเหล่านี้มีเลือดออกในภายหลัง โอกาสที่เส้นเลือดขอดจะสูงขึ้นหากมีระดับบิลิรูบินในซีรั่มสูงและมีการเปลี่ยนแปลงทางเนื้อเยื่อวิทยาที่สำคัญ เมื่อตรวจพบหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร อัตราการรอดชีวิต 1 ปีคือ 83% และอัตราการรอดชีวิต 3 ปีคือ 59% หลังจากมีเลือดออกครั้งแรก อัตราการรอดชีวิต 1 ปีคือ 65% และอัตราการรอดชีวิต 3 ปีคือ 46%

ไม่มีแบบจำลองใดที่สามารถประเมินอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยแต่ละรายได้อย่างแม่นยำ แบบจำลองเหล่านี้ไม่ได้คำนึงถึงปัจจัยหลายประการที่สะท้อนถึงพลวัตของโรค ไม่สามารถคาดการณ์ภาวะแทรกซ้อนฉับพลันที่คุกคามชีวิตได้ เช่น เลือดออกจากเส้นเลือดขอด

ระยะสุดท้ายจะกินเวลานานประมาณ 1 ปี และมีลักษณะเด่นคืออาการตัวเหลืองที่แย่ลงอย่างรวดเร็ว โดยที่เนื้องอกและอาการคันจะหายไป ระดับอัลบูมินในซีรั่มและระดับคอเลสเตอรอลรวมจะลดลง มีอาการบวมน้ำและท้องมาน ระยะสุดท้ายมีลักษณะเด่นคือมีภาวะสมองเสื่อมจากตับเป็นระยะๆ โดยมีเลือดออกไม่หยุด ซึ่งมักเกิดจากหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร อาจทำให้เสียชีวิตได้จากการติดเชื้อร่วมด้วย ซึ่งบางครั้งอาจเกิดจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกิดจากแบคทีเรียแกรมลบ

โรคตับแข็งจากน้ำดีชนิดปฐมภูมิมักจะลุกลามไปถึงระยะสุดท้ายภายใน 15 ถึง 20 ปี แม้ว่าระยะเวลาดังกล่าวจะแตกต่างกันไป โรคตับแข็งจากน้ำดีชนิดปฐมภูมิอาจไม่ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตเป็นเวลาหลายปี ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ อาการทางคลินิกมักจะปรากฏหลังจาก 2 ถึง 7 ปี แต่สามารถปรากฏหลังจาก 10 ถึง 15 ปี หลังจากเริ่มมีอาการทางคลินิก อัตราการรอดชีวิตโดยเฉลี่ยคือ 10 ปี สัญญาณบ่งชี้การดำเนินไปอย่างรวดเร็วของโรค ได้แก่ อาการแย่ลงอย่างรวดเร็ว การเปลี่ยนแปลงทางเนื้อเยื่อวิทยาที่ลุกลาม อายุมากขึ้น อาการบวมน้ำ การมีโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เกี่ยวข้อง และการเปลี่ยนแปลงของบิลิรูบิน อัลบูมิน PT หรือ INR การพยากรณ์โรคจะไม่ดีหากอาการคันผิวหนังหายไป ก้อนเนื้อไขมันหดตัว และระดับคอเลสเตอรอลในซีรั่มลดลง

โรค ตับแข็งจากน้ำดีชนิดปฐมภูมิเป็นโรคตับที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง มีลักษณะเด่นคือท่อน้ำดีในตับถูกทำลายลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป ทำให้เกิดภาวะน้ำดีคั่ง ตับแข็ง และตับวาย โดยทั่วไปผู้ป่วยจะไม่มีอาการใดๆ เมื่อตรวจร่างกาย แต่บางครั้งอาจบ่นว่าอ่อนล้าหรือมีอาการน้ำดีคั่ง (เช่น อาการคัน ไขมันเกาะตับ) และตับแข็ง (เช่น ความดันในพอร์ทัลสูง ท้องมาน) ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีภาวะน้ำดีคั่ง ระดับ IgM สูง และมีแอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรียในซีรัมที่มีลักษณะเฉพาะ การตรวจชิ้นเนื้อตับมักจำเป็นเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและระยะของโรค การรักษาได้แก่ กรดเออร์โซดีออกซีโคลิก โคเลสไทรอามีน (สำหรับอาการคัน) วิตามินที่ละลายในไขมันเพิ่มเติม และหากโรคลุกลาม อาจต้องทำการปลูกถ่ายตับ

[ 44 ]