ดีซ่าน

ดีซ่านเป็นสีเหลืองของผิวหนังและเยื่อเมือกที่เกี่ยวข้องกับการสะสมของบิลิรูบินในพวกเขาเนื่องจาก hyperbilirubinemia การเกิดโรคดีซ่านจะเกี่ยวข้องกับการเผาผลาญบิลิรูบินตลอดเวลา

เนื่องจากการเผาผลาญบิลิรูบินเล่นบทบาทสำคัญยิ่งในตับ, โรคดีซ่านประเพณีหมายถึงกลุ่มอาการของโรคตับมีขนาดใหญ่โดยทั่วไปแม้ในบางกรณีก็สามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่ต้องโรคตับ (เช่นภาวะเม็ดเลือดแดงแตกขนาดใหญ่) กลุ่มอาการของโรคดีซ่านเกิดจากการเพิ่มขึ้นของบิลิรูบินในเลือด (เหลือง) มากกว่า 34.2 มิลลิโมล / ลิตร (2 mg / dL) เมื่อการสะสมของมันเกิดขึ้นในผิวหนังเยื่อเมือกและตาขาว การย้อมสีเหลืองของผิว - อาการภายนอกหลักของเหลือง - อาจก่อให้เกิดปัจจัยอื่น ๆ - แคโรทีน (ตรงที่ได้รับอาหารแครอทเช่นมะเขือเทศ) quinacrine, เกลือของกรด picric แต่ในกรณีนี้ไม่มีการย้อมสีตาขาว

ที่มีตำแหน่งทางคลินิกจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะเก็บไว้ในใจว่าส่วนต่าง ๆ ของการย้อมสีขึ้นอยู่กับระดับของภาวะนี้: ครั้งแรกของทั้งหมดมีสีเหลืองของตาขาวพื้นผิวเยื่อเมือกของลิ้นที่ต่ำกว่าและเพดานปากแล้วใบหน้าสีเหลืองฝ่ามือฝ่าเท้าผิวทั้งหมด บางครั้งก็อาจจะแสดงความแตกต่างระหว่างระดับของบิลิรูบินและระดับของโรคดีซ่านที่ A: เช่นดีซ่านน้อยที่เห็นได้ชัดในการปรากฏตัวพร้อมกัน gipoonkoticheskih บวม, โรคโลหิตจางโรคอ้วน; ในทางตรงกันข้ามใบหน้าบางและกล้ามเนื้อมีอาการกระวนกระวายมากขึ้น เป็นที่น่าสนใจที่มีตับนิ่งถ้า hyperbilirubinemia เกิดขึ้นแล้วครึ่งบนของลำต้นจะเปลี่ยนเป็นสีเหลือง

เมื่อนานเหลืองย้อมสี icteric จะกลายเป็นสีเขียว (ออกซิเดชันของบิลิรูบินในผิวหนังและการก่อตัวของ biliverdin) และแม้กระทั่งสีบรอนซ์ดำ (melanozheltuha)

เหลืองเป็นผลมาจากการรบกวนในหนึ่งหรือมากกว่าการเชื่อมโยงของการเผาผลาญบิลิรูบิน ฟรี (อ้อม) หรือไม่ได้ผูกไว้ (unconjugated) และการเชื่อมโยง (สาย) หรือผันซึ่งจะแบ่งออกเป็นบิลิรูบินศึกษาไม่ดีฉัน (monoglyukuronida) และบิลิรูบินครั้งที่สอง (บิลิรูบิน -diglucuronide): มีเศษส่วนบิลิรูบินต่อไปนี้ โดยปกติรูบินลักษณะการเผาผลาญตัวชี้วัดที่ใช้บิลิรูบิน unconjugated และผันบิลิรูบินครั้งที่สอง (diglucuronide)

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

สาเหตุของโรคดีซ่าน

อาการตัวเหลืองอาจเป็นผลมาจากการเพิ่มขึ้นของบิลิรูบินหรือโรคของระบบตับและท่อน้ำนม (โรคกระเพาะตับเหลือง) ความผิดปกติของโรคกระเพาะในตับและอุจจาระอาจเป็นผลมาจากความผิดปกติของตับหรือ cholestasis แยก cholestasis intrahepatic และ extrahepatic

การผลิตที่เพิ่มขึ้นของบิลิรูบินและตับโรคนำไปสู่การหยุดชะงักหรือการลดลงของบิลิรูบินผันในตับและก่อให้เกิดภาวะบิลิรูบินเนื่องจากไม่ได้ผูกไว้ การละเมิดการขับน้ำดีจะทำให้เกิดภาวะบิลิรูบิน แม้ว่ากลไกเหล่านี้ดูเหมือนจะแตกต่างกันในการปฏิบัติทางคลินิกดีซ่านโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เกิดจากโรคตับมักจะเป็นผลมาจากภาวะเนื่องจากบิลิรูบินไม่ได้ผูกผันและ (เหลืองผสม)

มีความผิดปกติบางส่วนของบิลิรูบินเป็นส่วนสำคัญ hyperbilirubinemia ที่ไม่เกี่ยวข้องเนื่องจากการเพิ่มขึ้นของ bilirubin อาจเป็นผลมาจากความผิดปกติของ hemolytic; (bilirubinemia ขนาดเล็ก) และ Kriegler-Nayyar syndrome (บิลิรูบินโลหิตรุนแรง)

Hyperbilirubinemia เนื่องจากบีบ bilirubin เนื่องจากการด้อยค่าของการขับถ่ายสามารถสังเกตเห็นได้ด้วย Dabin-Johnson syndrome hyperbilirubinemia ที่ผกผันเป็นผลมาจาก intrahepatic cholestasis อาจเป็นผลมาจากโรคตับอักเสบผลพิษของยาเสพติดและโรคตับแอลกอฮอล์ สาเหตุที่พบได้น้อย ได้แก่โรคตับแข็งของตับได้แก่ โรคตับแข็งระบบทางเดินปัสสาวะต้นกำเนิด cholestasis ในหญิงตั้งครรภ์และมะเร็งที่ลุกลาม hyperbilirubinemia ผกผันเป็นผลจาก cholestasis extrahepatic อาจเป็นผลมาจาก choledocholithiasis หรือมะเร็งตับอ่อน สาเหตุที่พบได้น้อยกว่ารวมถึงท่อน้ำดีตีบที่พบบ่อย (มักจะเกี่ยวข้องกับการแทรกแซงการผ่าตัดก่อน) มะเร็ง ductal ตับอ่อน pseudocyst ตับอ่อนและ sclerosing cholangitis

โรคตับและการอุดตันของทางเดินน้ำดีมักก่อให้เกิดความผิดปกติต่างๆพร้อมด้วยการเพิ่มขึ้นของ bilirubin ที่ถูกผูกไว้และไม่พันกัน

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

ภาพรวมของการเผาผลาญของบิลิรูบิน

การทำลาย heme นำไปสู่การก่อตัวของบิลิรูบิน (เป็นผลิตภัณฑ์ที่ไม่ละลายน้ำของการเผาผลาญอาหาร) และเม็ดสีน้ำดีอื่น ๆ ก่อนที่จะแยกตัวในองค์ประกอบของน้ำดี bilirubin ต้องเปลี่ยนเป็นรูปแบบที่ละลายในน้ำ การเปลี่ยนแปลงนี้เกิดขึ้นในห้าขั้นตอนคือการสร้างการขนส่งโดยพลาสม่าของเลือดจับโดยตับผันและขับถ่ายโดยน้ำดี

การศึกษา ประมาณ 250-350 มิลลิกรัมของ bilirubin unconjugated (ไม่ จำกัด ) จะเกิดขึ้นทุกวัน; 70-80% เกิดขึ้นเมื่อ erythrocytes ถูกทำลายและ 20-30% - ในไขกระดูกและตับจากโปรตีน heme อื่น ๆ ฮีโมโกลบินแบ่งออกเป็นธาตุเหล็กและ biliverdin ซึ่งจะเปลี่ยนเป็นบิลิรูบิน

การขนส่ง bilirubin (ทางอ้อม) ไม่สลายตัวไม่ละลายในน้ำและถูกขนส่งในรูปแบบที่ปกคลุมด้วยอัลบูมินัส เขาไม่สามารถผ่านเยื่อเมือกของไตและเข้าสู่ปัสสาวะได้ ภายใต้เงื่อนไขบางอย่าง (ตัวอย่างเช่น acidosis) ความผูกพันกับ albumin จะลดลงและสารบางตัว (ตัวอย่างเช่น salicylates, antibiotics บางชนิด) จะแข่งขันกันในพื้นที่พันธบัตร

โลภตับ ตับได้อย่างรวดเร็วจับบิลิรูบิน

การเชื่อมต่อกัน ในตับ, bilirubin ที่ไม่หลุดออกเป็น conjugated, กลายเป็น bilirubin diglucuronide ส่วนใหญ่หรือ bilirubin conjugated (โดยตรง) ปฏิกิริยานี้ซึ่งเร่งด้วยโปรโมเตอร์ glucoronyl transferase microsomal ทำให้เกิดการสร้าง bilirubin ที่ละลายในน้ำ

การขับน้ำดี ท่อขนาดเล็กที่อยู่ระหว่างเซลล์ตับจะค่อยๆรวมเข้ากับท่อทางเดินน้ำดีระหว่างช่องท้องและท่อขนาดใหญ่ของตับ นอกหลอดเลือดดำพอร์ทัลท่อตับตัวเองผสานกับท่อของถุงน้ำดีที่มีการสร้างของท่อน้ำดีร่วมซึ่งไหลเข้าไปในลำไส้เล็กส่วนต้นผ่านหัวนม tapers

บิลิรูบินที่เกี่ยวข้องจะถูกหลั่งเข้าไปในทางเดินน้ำดีและส่วนประกอบอื่น ๆ ของน้ำดี ในลำไส้แบคทีเรียจะเผาผลาญบิลิรูบินให้เป็น urobilinogen ซึ่งส่วนใหญ่จะเปลี่ยนเป็น sterbilin ซึ่งจะทำให้อุจจาระเป็นสีน้ำตาล อุจจาระมีปัญหาทางเดินน้ำดีมีสีปกติและกลายเป็นสีเทาอ่อน (อุจจาระเหมือนดิน) urobilinogen ทันทีถูก reabsorbed จับโดย hepatocytes และ re- เข้าสู่น้ำดี (enterohepatic หมุนเวียน) ปริมาณบิลิรูบินนิดหน่อยจะถูกขับออกมาในปัสสาวะ

เนื่องจาก bilirubin ที่ถูกบีบเข้าสู่ปัสสาวะและภาวะไม่หลั่งไหลเกิดขึ้น bilirubinuria มีสาเหตุมาจากส่วนของ bilirubin ที่ถูกผูกไว้ (เช่นโรคดีซ่านของตับหรือ cholestatic)

การวินิจฉัยโรคดีซ่าน

ในการปรากฏตัวของการตรวจสอบโรคดีซ่านควรเริ่มต้นด้วยการวินิจฉัยโรคตับ ดีซ่านตับและถุงน้ำอาจจะเป็นผลมาจากความผิดปกติหรือ cholestasis ตับ cholestasis intrahepatic อาจจะหรือ extrahepatic กำหนดที่จะสร้างการวินิจฉัยสาเหตุของโรคดีซ่าน (เช่นภาวะเม็ดเลือดแดงแตกหรือกิลเบิร์ซินโดรมหากไม่มีโรคตับอื่น ๆ ไวรัสสารพิษสำแดงตับของโรคทางระบบโรคตับหรือความผิดปกติของตับหลักนิ่วที่ cholestasis extrahepatic) ถึงแม้ว่าการทดสอบในห้องปฏิบัติการมีความสำคัญมากในการวินิจฉัยส่วนใหญ่ของข้อผิดพลาดที่เป็นผลมาจากการประเมินข้อมูลทางคลินิกและการประเมินผลที่ไม่ถูกต้องของผลการค้นหา

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

ประวัติศาสตร์

มักเป็นโรคตับอักเสบเฉียบพลันหรือมีการอุดตันของท่อน้ำดีร่วมด้วยการกร่อน อาการปวดท้องหรือหนาวสั่นปรากฏในภายหลัง การพัฒนาอาการเบื่ออาหารและอาการไม่สบายอย่างค่อยเป็นค่อยไปมักเป็นลักษณะความเสียหายของตับที่มีแอลกอฮอล์โรคตับอักเสบเรื้อรังและมะเร็ง

เมื่อเทียบกับปัสสาวะริดสีดวงทวารจะทำให้เกิดอาการดีซ่านขึ้นได้ก่อนที่จะมีอาการของโรคดีซ่านที่เกิดขึ้นได้แสดงให้เห็นว่าภาวะเลือดออกในกระแสเลือดสูงขึ้นอย่างน่าเชื่อถือมากกว่าอาการดีซ่าน

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

การตรวจร่างกาย

อาการดีซ่านที่มีขนาดเล็กแสดงให้เห็นได้ดีที่สุดเมื่อตรวจดูแผลเป็นในแสงธรรมชาติ มันมักจะเห็นได้ชัดถ้าเซรุ่ม bilirubin ถึง 2-2.5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (34-43 mmol / l) อาการดีซ่านที่มีขนาดเล็กในกรณีที่ไม่มีปัสสาวะสีเข้มแสดงว่ามีความผิดปกติของ hyperbililubineemia ที่ไม่มีส่วนเกี่ยวข้อง (สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก hemolysis หรือ syndrome ของ Gilbert's syndrome) อาการที่เกิดจากตัวเหลืองหรือโรคดีซ่านมากขึ้นพร้อมกับการทำให้ปัสสาวะคล้ำขึ้นแสดงให้เห็นถึงโรคตับและถุงน้ำดี อาการของโรคความดันโลหิตสูงพอร์ทัลหรือโรคประจำตัวของระบบประสาทการเปลี่ยนแปลงทางผิวหนังหรือต่อมไร้ท่อแนะนำโรคตับเรื้อรัง

ในผู้ป่วยที่มีน้ำในช่องท้องตับและหลอดเลือดดำคอบวมบ่งบอกถึงความเป็นไปได้ของการเกิดโรคหัวใจหรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบหด Cachexia และตับหนาแน่นหรือ tuberous มีแนวโน้มที่จะบ่งบอกถึงมะเร็งตับมากกว่าโรคตับแข็ง ต่อมน้ำเหลืองกระจายเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ mononucleosis เฉียบพลันมีดีซ่าน, โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองหรือโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังในอาการตัวเหลือง hepatosplenomegaly ในกรณีที่ไม่มีอาการอื่น ๆ ของโรคตับเรื้อรังอาจเกิดจากแผล infiltrative (เช่นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง amyloidosis หรือในพื้นที่ถิ่นหรือ schistosomiasis มาลาเรีย) แม้ว่าดีซ่านมักจะไม่แสดงหรือขาดหายไปในโรคดังกล่าว

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

ระดับของ transaminases และด่าง phosphatase ควรได้รับการพิจารณา บางส่วนเหลือง [เช่นบิลิรูบิน <3 mg / dL (<51 pmol / L)] ด้วย aminotransferase ปกติและด่าง phosphatase มักจะมีลักษณะของบิลิรูบิน unconjugated (เช่นภาวะเม็ดเลือดแดงแตกหรือโรคกิลเบิร์ไม่ได้เป็นโรคตับ) เหลืองปานกลางหรือรุนแรง bilirubinuria ระดับสูงของอัลคาไลน์ฟอสฟาหรือ transaminases แนะนำโรคตับ เนื่องจากภาวะบิลิรูบินไม่ได้ผูกไว้มักจะได้รับการยืนยันโดยเศษส่วนศึกษาบิลิรูบิน

การทดสอบเลือดอื่น ๆ ควรจะดำเนินการเมื่อระบุ ยกตัวอย่างเช่นมันจะต้องดำเนินการศึกษาทางภูมิคุ้มกันที่สงสัยโรคตับอักเสบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง, MF MHO หรือสงสัยว่าความล้มเหลวตับมุ่งมั่นของอัลบูมิและ globulin ระดับในโรคตับเรื้อรังที่น่าสงสัยและการกำหนดระดับของแอนติบอดียลสงสัยโรคตับแข็งน้ำดีหลัก ในกรณีที่แยกเพิ่มระดับอัลคาไลน์ฟอสฟา gammaglutamiltranspeptidazy (GGT) ควรจะสอบสวน; เอนไซม์เหล่านี้จะสูงขึ้นในผู้ป่วยโรคตับ แต่ระดับสูงของอัลคาไลน์ฟอสฟาก็อาจจะเป็นผลมาจากพยาธิสภาพของกระดูก

เมื่อโรคตับเศษส่วนเสียงรูบินกำหนดหรือจำนวนเงินของการเพิ่มขึ้นของบิลิรูบินไม่ได้ช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคของตับและพยาธิวิทยาโรคดีซ่าน cholestatic transaminases เพิ่มขึ้นมากกว่า 500 หน่วยถือว่าพยาธิวิทยาตับ (ตับอักเสบหรือการขาดออกซิเจนเฉียบพลันตับ) การเพิ่มขึ้นของสัดส่วนในระดับของอัลคาไลน์ฟอสฟา (เช่นอัลคาไลน์ฟอสฟาคือมากกว่า 3 aminotransferase ULN และน้อยกว่า 200 หน่วย) แสดงให้เห็น cholestasis การแทรกซึมของตับนอกจากนี้ยังอาจส่งผลให้เกิดการเพิ่มขึ้นของสัดส่วนระดับของอัลคาไลน์ฟอสฟาเทียบกับ aminotransferase, บิลิรูบิน แต่โดยทั่วไปจะไม่เพิ่มขึ้นหรือเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย

ตั้งแต่โรคตับเป็นสาเหตุที่แยกไม่ค่อยเพิ่มขึ้นจากระดับบิลิรูบินสูงกว่า 30 mg / dL (> 513 pmol / L) ระดับบิลิรูบินสูงมักจะสะท้อนให้เห็นถึงการรวมกันโรคตับและเม็ดเลือดแดงแตกอย่างรุนแรงหรือผิดปกติของไต ระดับต่ำของ albumin และระดับสูงของ globulin แนะนำเรื้อรังมากกว่าพยาธิวิทยาตับรุนแรง การเพิ่ม PV หรือ MHO ซึ่งจะลดลงเมื่อได้รับวิตามินเค (5-10 มก. เข้ากล้ามเนื้อภายใน 2-3 วัน) มากขึ้นบ่งชี้ cholestasis กว่าพยาธิวิทยาตับ แต่มันไม่ได้เป็นที่กำหนด

การตรวจสอบที่เป็นประโยชน์ช่วยให้สามารถวินิจฉัยการเปลี่ยนแปลงของเชื้อในตับได้ดีขึ้นและสาเหตุของอาการตัวเหลืองอย่างอับชื้น อัลตราโซนิคของช่องท้อง, CT หรือ MRI มักจะทำทันที การศึกษาเหล่านี้สามารถตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างทางเดินน้ำดีและรอยโรคของตับในหลอดเลือด แต่ไม่สามารถให้ข้อมูลในการวินิจฉัยการแพร่กระจายของเซลล์ตับ (เช่นตับอักเสบ, โรคตับแข็ง) ด้วย cholestasis extrahepatic, cholangiopancreatography เรโซแนนซ์หรือแม่เหล็ก (ERCPG, MRCPG) ให้การประเมินความถูกต้องของระบบทางเดินน้ำดี ERCP ยังช่วยในการรักษาอาการอุดตัน (เช่นการกำจัดแคลคูลัส, stenting of stricture)

การตรวจชิ้นเนื้อตับจะไม่ค่อยใช้ในการวินิจฉัยโรคดีซ่าน แต่อาจเป็นประโยชน์สำหรับ intrahepatic cholestasis และโรคตับอักเสบบางชนิด Laparoscopy (peritoneoscopy) ช่วยให้คุณสามารถตรวจสอบตับและถุงน้ำดีได้โดยไม่ต้องผ่าตัด laparotomy บาดแผล อาการดีซ่านไม่อิ่มตัวที่ไม่สามารถอธิบายได้หมายถึงการ laparoscopy และการผ่าตัด laparotomy บางครั้ง