Choledocholithiasis: สาเหตุอาการการวินิจฉัยการรักษา

Choledocholithiasis คือการก่อตัวหรือการปรากฏตัวของหินในทางเดินน้ำดี Choledocholithiasis สามารถก่อให้เกิดอาการชักของอาการจุกเสียดทางเดินน้ำดีอุดตันทางเดินน้ำดีนิ่วตับอ่อนอักเสบหรือการติดเชื้อของระบบทางเดินน้ำดี ( cholangitis )

การวินิจฉัย choledocholithiasis มักจะต้องมีการตรวจสอบโดยใช้คลื่นสนามแม่เหล็ก cholangiopancreatography หรือ ERCP มีการระบุการบีบอัดการส่องกล้องหรือการผ่าตัดในเวลาที่เหมาะสม

[1], [2], [3], [4]

Choledocholithiasis คืออะไร?

หินปฐมภูมิ (ปกติจะเป็นเม็ดสี) สามารถก่อตัวในทางเดินน้ำดี หินรอง (มักจะเป็นคลอเรสเตอรอล) เกิดขึ้นในถุงน้ำดีแล้วย้ายไปยังทางเดินน้ำดี หินที่ถูกลืมไม่พบในระหว่างการผ่าตัดถุงน้ำดี หินกำเริบเกิดขึ้นในท่อมากกว่า 3 ปีหลังการผ่าตัด ในประเทศที่พัฒนาแล้วกว่า 85% ของหิน choledoch เป็นหินรอง ได้รับการวินิจฉัยในผู้ป่วยเหล่านี้ ในเวลาเดียวกัน, 10% ของผู้ป่วยที่มีอาการ cholelithic ที่เกี่ยวข้องกับหิน choledoch หลังจากผ่าตัดถุงน้ำดีหินเม็ดสีน้ำตาลอาจเกิดขึ้นเนื่องจากความซบเซาของน้ำดี (ตัวอย่างเช่นการตีบหลังการผ่าตัด) และการติดเชื้อ มีความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างการก่อตัวของแคลคูลัสเม็ดสีท่อกับเวลาที่เพิ่มขึ้นหลังจากการผ่าตัดถุงน้ำดี

สาเหตุของการอุดตันทางเดินน้ำดี (ยกเว้นหินและเนื้องอก):

• ความเสียหายต่อท่อระหว่างการผ่าตัด (ส่วนใหญ่)
• แผลเป็นเป็นผลมาจากตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง
• การอุดตันของท่อเป็นผลมาจากการบีบอัดภายนอกโดยถุงน้ำดีท่อน้ำดี (choledochocele) หรือตับอ่อน (ไม่ค่อย) pseudocyst
• การบีบตัวของ extrahepatic หรือ intrahepatic เป็นผลมาจากท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ
• cholangiopathy ที่เกิดจากโรคเอดส์หรือ cholangitis; cholangiography โดยตรงอาจแสดงภาพที่คล้ายกับท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิหรือตีบ papillary; สาเหตุการติดเชื้อที่เป็นไปได้การติดเชื้อ cytomegalovirus ที่เป็นไปได้มากที่สุดCryptosporidiumหรือMicrosporidia
• Clonorchis sinensisสามารถทำให้เกิดอาการตัวเหลืองอุดกั้นด้วยการอักเสบท่อ intrahepatic, ชะงักงันใกล้เคียง, การก่อแคลคูลัสและ cholangitis (ในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้)
• การย้ายถิ่นของAscaris lumbricoidesไปยังท่อน้ำดี (หายาก)

อาการของ choledocholithiasis

ก้อนหินของทางเดินน้ำดีอาจโยกย้ายไปยังลำไส้เล็กส่วนต้นโดยไม่มีอาการ อาการจุกเสียดทางเดินน้ำดีพัฒนาในกรณีที่มีการละเมิดความคืบหน้าและการอุดตันบางส่วน ความผิดปรกติที่สมบูรณ์มากขึ้นทำให้เกิดการขยายตัวของ choledochus, ดีซ่านและในที่สุดการพัฒนาของการติดเชื้อแบคทีเรีย (cholangitis) หินปิดกั้น papilla faterov อาจทำให้เกิดนิ่วในตับอ่อนอักเสบ ในผู้ป่วยบางราย (โดยปกติผู้สูงอายุ), การอุดตันทางเดินน้ำดีด้วยหินอาจพัฒนาโดยไม่มีอาการก่อน

ท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลันในแผลอุดกั้นของทางเดินน้ำดีเริ่มต้นด้วยจุลินทรีย์ในลำไส้เล็กส่วนต้น แม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ (85%) เป็นสาเหตุของการเกิดของระบบทางเดินน้ำดี แต่การอุดตันทางเดินน้ำดีอาจเกิดจากเนื้องอกหรือสาเหตุอื่น ๆ จุลชีพส่วนใหญ่จะเป็นจุลินทรีย์แกรมลบ (ตัวอย่างเช่นEscherichia coli Klebsiella Enterobacter); จุลินทรีย์แกรมบวก (ตัวอย่างเช่นEnterococcus)และจุลินทรีย์แบบไม่ใช้ออกซิเจนแบบไม่ใช้ออกซิเจน (ตัวอย่างเช่นBacteroides Clostridia) อาการรวมถึงอาการปวดท้อง, โรคดีซ่าน, ไข้และหนาวสั่น (Charcot triad) ในการคลำจะมีการพิจารณาความเจ็บปวดในช่องท้องตับขยายและเจ็บปวด ความสับสนและความดันเลือดต่ำเป็นอาการที่เกิดจากการละเลยกระบวนการและอัตราการตายอยู่ที่ประมาณ 50%

[5], [6], [7], [8], [9]

การวินิจฉัย choledocholithiasis

ผู้ป่วยที่มีภาวะดีซ่านและทางเดินน้ำดีควรถูกสงสัยว่าเป็นก้อนนิ่วในถุงน้ำดี ควรทำการทดสอบตับเชิงหน้าที่และการตรวจด้วยเครื่องมือ ค่าการวินิจฉัยของระดับบิลิรูบินที่เพิ่มขึ้น, อัลคาไลน์ฟอสฟาเตส, ALT และ gammaglutamyltransferase, ลักษณะของการอุดตัน extrahepatic โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีอาการของถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน

อัลตร้าซาวด์และสามารถตรวจสอบหินในถุงน้ำดีและบางครั้งในท่อน้ำดีทั่วไป choledoch ขยาย (เส้นผ่านศูนย์กลาง> 6 มม. หากถุงน้ำดีไม่ได้ถูกเอาออก;> 10 มม. หลังจากถุงน้ำดี) หากการขยายตัวของ choledoch ขาดไป (ตัวอย่างเช่นในวันแรก) ก้อนหินอาจอพยพ หากยังคงมีข้อสงสัยอยู่ควรทำการตรวจด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กที่มีข้อมูลด้วยคลื่นเสียงที่มากขึ้น (MRCP) เพื่อวินิจฉัยนิ่วที่เหลือ ERCP ดำเนินการในกรณีที่ไม่ได้มาตรฐานของ MRCP การศึกษานี้สามารถเป็นได้ทั้งการรักษาและการวินิจฉัย CT scan มีข้อมูลน้อยกว่าอัลตร้าซาวด์

หากสงสัยว่ามีท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลันควรนับจำนวนเลือดอย่างสมบูรณ์และทำการเพาะเชื้อในเลือด เม็ดเลือดขาวเป็นลักษณะและการเพิ่มขึ้นของ aminotransferases ถึง 1,000 IU / L หมายถึงเนื้อร้ายเฉียบพลันของตับส่วนใหญ่เกิดจาก microabsorption เมื่อเลือกยาปฏิชีวนะควรได้รับคำแนะนำจากผลการเพาะเชื้อในเลือด

[10]

การรักษา choledocholithiasis

เมื่อตรวจพบว่ามีการอุดตันทางเดินน้ำดีต้องมีการดำเนินการ ERCP ด้วยการสร้างกล้ามเนื้อและกล้ามเนื้อหูรูด การผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องซึ่งไม่เหมาะอย่างยิ่งหากจำเป็นต้องทำการผ่าตัดถ่ายท่อน้ำดีหรือโดยทั่วไปสำหรับการศึกษาท่อน้ำดีร่วมกันสามารถดำเนินการได้อย่างเฉพาะเจาะจงหลังจาก ERCP และกล้ามเนื้อหูรูด การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบเปิดพร้อมกับการศึกษาท่อน้ำดีร่วมกับอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นและหลักสูตรหลังการผ่าตัดที่รุนแรงยิ่งขึ้น สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัดถุงน้ำดีเช่นการผ่าตัดผู้สูงอายุการผ่าตัดกล้ามเนื้อหูรูดเป็นทางเลือกเดียว

เฉียบพลัน cholangitis เป็นโรคที่ต้องมีการดูแลฉุกเฉิน, การรักษาที่ซับซ้อนที่ใช้งานอยู่และการกำจัดอย่างเร่งด่วนของหินผ่านวิธีการส่องกล้องหรือการผ่าตัด ยาปฏิชีวนะจะถูกกำหนดเช่นเดียวกับในถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ยาทางเลือกที่นิยมมากขึ้นคือ imipenem และ ciprofloxacin Metronidazole มีการกำหนดให้ผู้ป่วยที่รุนแรงมากสำหรับการสัมผัสกับการติดเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจน