โรคนิ่วในท่อน้ำดี: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

โรคนิ่วในท่อน้ำดีคือการเกิดหรือการมีนิ่วในทางเดินน้ำดี โรคนิ่วในท่อน้ำดีอาจทำให้เกิดอาการปวดเกร็งในท่อน้ำดีท่อน้ำดีอุดตัน ตับอ่อนอักเสบจากนิ่วในถุงน้ำดี หรือการติดเชื้อในทางเดินน้ำดี ( cholangitis )

การวินิจฉัยโรคนิ่วในท่อน้ำดีมักต้องตรวจยืนยันด้วยการตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าหรือ ERCP ควรทำการส่องกล้องหรือผ่าตัดเพื่อลดแรงกดอย่างทันท่วงที

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

อะไรทำให้เกิดโรคนิ่วในท่อน้ำดี?

นิ่วที่เกิดขึ้นในถุงน้ำดี (โดยปกติจะเป็นนิ่วที่มีเม็ดสี) อาจก่อตัวขึ้นในทางเดินน้ำดี นิ่วที่เกิดขึ้นในถุงน้ำดี (โดยปกติจะเป็นนิ่วคอเลสเตอรอล) อาจก่อตัวขึ้นในถุงน้ำดีแล้วจึงอพยพไปยังทางเดินน้ำดี นิ่วที่ลืมไปคือนิ่วที่ตรวจไม่พบในระหว่างการผ่าตัดถุงน้ำดี นิ่วที่เกิดขึ้นซ้ำๆ ในท่อน้ำดีมักเกิดขึ้นมากกว่า 3 ปีหลังการผ่าตัด ในประเทศที่พัฒนาแล้ว นิ่วในท่อน้ำดีทั่วไปมากกว่า 85% เป็นนิ่วที่เกิดขึ้นซ้ำ ผู้ป่วยเหล่านี้ยังได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นนิ่วในท่อน้ำดีด้วย ในขณะเดียวกัน ผู้ป่วย 10% มีอาการนิ่วในถุงน้ำดีสัมพันธ์กับนิ่วในท่อน้ำดีทั่วไป หลังจากการผ่าตัดถุงน้ำดี นิ่วที่มีเม็ดสีอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากน้ำดีคั่งค้าง (เช่น การตีบแคบหลังการผ่าตัด) และการติดเชื้อ มีความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างการเกิดนิ่วในท่อน้ำดีและระยะเวลาหลังการผ่าตัดถุงน้ำดีเพิ่มขึ้น

สาเหตุของการอุดตันของท่อน้ำดี (ยกเว้นนิ่วและเนื้องอก):

• ความเสียหายต่อท่อน้ำดีในระหว่างการผ่าตัด (พบได้บ่อยที่สุด)
• การเกิดแผลเป็นอันเนื่องมาจากโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง
• การอุดตันของท่อน้ำดีอันเนื่องมาจากการกดทับภายนอกโดยซีสต์ท่อน้ำดีร่วม (choledochocele) หรือซีสต์เทียมของตับอ่อน (พบน้อย)
• การตีบแคบภายนอกตับหรือภายในตับอันเป็นผลจากโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งชนิดปฐมภูมิ
• โรคทางเดินน้ำดีที่เกิดจากเอดส์หรือโรคท่อน้ำดีอักเสบ การตรวจทางเดินน้ำดีโดยตรงอาจแสดงลักษณะที่คล้ายกับโรคท่อน้ำดีอักเสบชนิดปฐมภูมิหรือการตีบแคบของเยื่อบุช่องทวาร อาจมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากการติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัส คริปโตสปอริเดียม หรือไมโครสปอริเดีย
• Clonorchis sinensis สามารถทำให้เกิดโรคดีซ่านอุดตันพร้อมกับการอักเสบของท่อน้ำดีในตับ การคั่งของของเหลวในตับ การเกิดนิ่ว และท่อน้ำดีอักเสบ (ในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้)
• การอพยพของพยาธิไส้เดือนฝอย (Ascaris lumbricoides) เข้าสู่ท่อน้ำดีส่วนรวม (พบได้น้อย)

อาการของโรคนิ่วในท่อน้ำดี

นิ่วในทางเดินน้ำดีอาจเคลื่อนตัวเข้าไปในลำไส้เล็กส่วนต้นโดยไม่มีอาการ นิ่วในทางเดินน้ำดีจะเกิดขึ้นเมื่อการเคลื่อนตัวของนิ่วบกพร่องและเกิดการอุดตันบางส่วน การอุดตันที่สมบูรณ์ยิ่งขึ้นทำให้ท่อน้ำดีร่วมขยายตัว เกิดอาการตัวเหลือง และในที่สุดก็อาจเกิดการติดเชื้อแบคทีเรีย (cholangitis) นิ่วที่อุดกั้นแอมพูลลาของวาเตอร์อาจทำให้เกิดนิ่วในถุงน้ำดีในตับอ่อนอักเสบได้ ในผู้ป่วยบางราย (โดยปกติคือผู้สูงอายุ) อาจเกิดการอุดตันของท่อน้ำดีจากนิ่วโดยไม่มีอาการมาก่อน

โรคท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลันที่เกิดจากรอยโรคอุดตันของทางเดินน้ำดี เกิดจากจุลินทรีย์ในลำไส้เล็กส่วนต้น แม้ว่าส่วนใหญ่ (85%) จะเกิดจากนิ่วในทางเดินน้ำดี แต่การอุดตันของท่อน้ำดีอาจเกิดจากเนื้องอกหรือสาเหตุอื่นๆ จุลินทรีย์ในลำไส้เล็กส่วนต้นประกอบด้วยแบคทีเรียแกรมลบเป็นส่วนใหญ่ (เช่น Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter) ส่วนแบคทีเรียแกรมบวกที่พบได้น้อย (เช่น Enterococcus) และแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนผสม (เช่น Bacteroides Clostridia) มีอาการปวดท้อง ตัวเหลือง มีไข้ และหนาวสั่น (Charcot's triad) เมื่อคลำจะพบว่ามีอาการเจ็บท้องและตับโตและเจ็บ (มักเกิดฝี) อาการสับสนและความดันโลหิตต่ำเป็นสัญญาณของโรคในระยะลุกลาม และอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ประมาณ 50%

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

การวินิจฉัยโรคนิ่วในท่อน้ำดี

ควรสงสัยนิ่วในท่อน้ำดีในผู้ป่วยที่มีอาการตัวเหลืองและปวดเกร็งท่อน้ำดี ควรตรวจการทำงานของตับและตรวจด้วยเครื่องมือ ระดับบิลิรูบิน ฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ ALT และแกมมา-กลูตาเมลทรานสเฟอเรสที่เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของการอุดตันนอกตับ ถือเป็นประโยชน์ในการวินิจฉัย โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีสัญญาณของถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน

การตรวจอัลตราซาวนด์สามารถยืนยันนิ่วในถุงน้ำดีและบางครั้งอาจพบในท่อน้ำดีส่วนรวม ท่อน้ำดีส่วนรวมขยายตัว (> 6 มม. หากไม่ได้นำถุงน้ำดีออก; > 10 มม. หลังการผ่าตัดถุงน้ำดี) หากท่อน้ำดีส่วนรวมไม่ขยายตัว (เช่น ในวันแรก) นิ่วอาจเคลื่อนตัวออกไป หากยังคงมีข้อสงสัย ควรทำการตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRCP) เพื่อวินิจฉัยนิ่วที่หลงเหลืออยู่ การตรวจ ERCP จะทำหาก MRCP ไม่มีข้อมูล การศึกษานี้สามารถใช้เป็นการรักษาและวินิจฉัยได้ ส่วนการตรวจ CT ให้ข้อมูลน้อยกว่าการตรวจอัลตราซาวนด์

หากสงสัยว่าเป็นท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ควรตรวจนับเม็ดเลือดและเพาะเชื้อในเลือดด้วย ภาวะเม็ดเลือดขาวสูงเป็นลักษณะเฉพาะ และหากระดับอะมิโนทรานสเฟอเรสเพิ่มขึ้นเป็น 1,000 IU/L แสดงว่าตับตายเฉียบพลัน ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากฝีหนอง การเลือกยาปฏิชีวนะควรพิจารณาจากผลการเพาะเชื้อในเลือด

[ 10 ]

การรักษาโรคนิ่วในท่อน้ำดี

หากตรวจพบการอุดตันของท่อน้ำดี ควรทำ ERCP พร้อมเอาหินออกและเปิดหูรูด การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องซึ่งไม่เหมาะสำหรับกรณีที่ต้องใช้การตรวจทางเดินน้ำดีระหว่างผ่าตัดหรือเพื่อการตรวจท่อน้ำดีร่วมโดยทั่วไป สามารถทำได้โดยลำพังหลังทำ ERCP และเปิดหูรูด การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบเปิดพร้อมตรวจท่อน้ำดีร่วมมีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าและมีอาการหลังผ่าตัดรุนแรงกว่า สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัดถุงน้ำดี เช่น ผู้สูงอายุ การผ่าตัดเปิดหูรูดเป็นทางเลือกเดียวเท่านั้น

โรคท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลันเป็นโรคที่ต้องได้รับการดูแลฉุกเฉิน การรักษาที่ซับซ้อน และการนำนิ่วออกโดยด่วนโดยใช้วิธีการส่องกล้องหรือการผ่าตัด ยาปฏิชีวนะจะถูกกำหนดเช่นเดียวกับโรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ยาทางเลือกที่นิยมใช้มากกว่าคือ อิมิพีเนมและซิโปรฟลอกซาซิน ส่วนเมโทรนิดาโซลจะถูกกำหนดให้กับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากซึ่งส่งผลต่อการติดเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจน