โรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งชนิดปฐมภูมิ

โรคทางเดินน้ำดีอักเสบชนิดปฐมภูมิ (Primary sclerosing cholangitis) เป็นกลุ่มอาการของท่อน้ำดีอักเสบเรื้อรัง มีลักษณะเป็นการอักเสบเป็นหย่อมๆ พังผืด และท่อน้ำดีตีบทั้งภายในและภายนอกตับ ผู้ป่วยร้อยละ 80 มีภาวะลำไส้อักเสบ โดยส่วนใหญ่มักเป็นแผลในลำไส้ใหญ่ อาการอ่อนล้าและคันจะเกิดขึ้นในภายหลัง การวินิจฉัยโรคจะอาศัยการตรวจทางเดินน้ำดีด้วยสารทึบแสง (ERCP) หรือการตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า โรคนี้จะทำให้ท่อน้ำดีอุดตันและเกิดโรคตับแข็ง ตับวาย และบางครั้งอาจเกิดมะเร็งท่อน้ำดี หากโรคลุกลาม ควรพิจารณาทำการปลูกถ่ายตับ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

อะไรทำให้เกิดโรคทางเดินน้ำดีอักเสบแข็งชนิดปฐมภูมิ?

สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด อย่างไรก็ตาม โรคทางเดินน้ำดีอักเสบชนิดปฐมภูมิ (PSC) มีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับโรคลำไส้อักเสบ ผู้ป่วยประมาณ 5% มีแผลในลำไส้ใหญ่ และประมาณ 1% เป็นโรคโครห์น ความสัมพันธ์นี้และการมีแอนติบอดีต่อตนเองบางชนิด [เช่น แอนติบอดีต่อกล้ามเนื้อเรียบและแอนติบอดีต่อนิวโทรฟิลรอบนิวเคลียส (pANCA)] บ่งชี้ถึงกลไกที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกัน เซลล์ T ดูเหมือนจะมีส่วนเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บของท่อน้ำดี ซึ่งบ่งชี้ถึงความผิดปกติของภูมิคุ้มกันของเซลล์ ความเสี่ยงทางพันธุกรรมบ่งชี้ได้จากประวัติครอบครัวและอุบัติการณ์ที่สูงขึ้นในผู้ที่มี HLA B8 และ HLA DR3 ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง ปัจจัยกระตุ้นที่ยังพิสูจน์ไม่ได้ (เช่น การติดเชื้อแบคทีเรียหรือการบาดเจ็บของท่อน้ำดีขาดเลือด) อาจกระตุ้นให้เกิดโรคทางเดินน้ำดีอักเสบชนิดปฐมภูมิในผู้ที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรม โรคทางเดินน้ำดีอักเสบชนิดปฐมภูมิในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีอาจเกิดจากไวรัสไซโตเมกะโลไวรัสหรือเกิดจากไวรัสไซโตเมกะโลไวรัส

สาเหตุของโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งชนิดปฐมภูมิ

อาการของโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งชนิดปฐมภูมิ

อายุเฉลี่ยเมื่อได้รับการวินิจฉัยคือ 40 ปี ผู้ป่วย 70% เป็นผู้ชาย โรคนี้มักเริ่มเป็นอย่างช้าๆ ไม่มีอาการทางคลินิกที่ชัดเจน มีอาการไม่สบายและคันมากขึ้นเรื่อยๆ อาการดีซ่านมักเกิดขึ้นในภายหลัง อาการปวดท้องด้านขวาซ้ำๆ และมีไข้ ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียในท่อน้ำดี เกิดขึ้นในผู้ป่วย 10-15% เมื่อมีอาการทางคลินิก โดยอาการปวดด้านขวามักเป็นอาการทั่วไป อาจมีไขมันเกาะตับและสัญญาณของการขาดวิตามินที่ละลายในไขมัน อาการดีซ่านที่ยังคงอยู่เป็นลักษณะการดำเนินของโรค นิ่วในถุงน้ำดีและนิ่วในท่อน้ำดีที่มีอาการทางคลินิกมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยประมาณหนึ่งในสามราย ในผู้ป่วยบางราย โรคนี้ไม่มีอาการเป็นเวลานาน โดยเริ่มแรกจะแสดงอาการเป็นตับโตหรือตับแข็ง ระยะสุดท้ายของโรค ได้แก่ ตับแข็ง ความดันในท่อน้ำดีสูง อาการบวมน้ำ และตับวาย

แม้ว่าโรคทางเดินน้ำดีอักเสบชนิดปฐมภูมิจะเกี่ยวข้องกับโรคลำไส้อักเสบ แต่ทั้งสองโรคนี้มักเกิดขึ้นแยกกัน โรคลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดแผลเป็นอาจแสดงอาการหลายปีก่อนโรคทางเดินน้ำดีอักเสบชนิดปฐมภูมิ แต่โดยทั่วไปมักสัมพันธ์กับโรคทางเดินน้ำดีอักเสบชนิดปฐมภูมิในระยะที่ไม่รุนแรง การที่มีโรคทั้งสองนี้จะเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งลำไส้ใหญ่โดยไม่คำนึงว่าได้มีการปลูกถ่ายตับสำหรับโรคทางเดินน้ำดีอักเสบชนิดปฐมภูมิหรือไม่ ในทำนองเดียวกัน การผ่าตัดลำไส้ใหญ่ทั้งหมดไม่ได้เปลี่ยนแปลงการดำเนินของโรคทางเดินน้ำดีอักเสบชนิดปฐมภูมิ มะเร็งท่อน้ำดีเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคทางเดินน้ำดีอักเสบชนิดปฐมภูมิ 10-15%

อาการของโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งชนิดปฐมภูมิ

การวินิจฉัยโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งชนิดปฐมภูมิ

สงสัยว่าผู้ป่วยจะมีภาวะท่อน้ำดีอุดตันชนิดปฐมภูมิในผลการทดสอบการทำงานของตับที่ผิดปกติโดยไม่ทราบสาเหตุ หากผู้ป่วยมีโรคลำไส้อักเสบ ผู้ป่วยอาจสงสัยว่าเป็นภาวะท่อน้ำดีอุดตันชนิดปฐมภูมิ ความผิดปกติทางชีวเคมีของภาวะท่อน้ำดีอุดตันในตับมักพบได้บ่อย โดยระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์และแกมมา-กลูตาเมลทรานสเฟอเรสมักสูงกว่าระดับอะมิโนทรานสเฟอเรส โดยทั่วไประดับ IgG และ IgM จะสูงขึ้น และแอนติบอดีต่อกล้ามเนื้อเรียบและการทดสอบ pANCA มักจะให้ผลบวก แอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรียซึ่งให้ผลบวกในโรคตับแข็งชนิดปฐมภูมิจะมีผลลบ

การตรวจระบบทางเดินน้ำดีและตับมักเริ่มด้วยอัลตราซาวนด์เพื่อแยกการอุดตันของท่อน้ำดีนอกตับ การวินิจฉัยโรคท่อน้ำดีอักเสบแบบปฐมภูมิต้องระบุการตีบแคบและการขยายตัวของท่อน้ำดีทั้งภายในและภายนอกตับ ซึ่งทำได้ด้วยการตรวจทางเดินน้ำดี (อัลตราซาวนด์สามารถบอกได้เพียงการมีอยู่ของท่อน้ำดีเท่านั้น) การตรวจทางเดินน้ำดีโดยตรง (เช่น ERCP) ถือเป็น "มาตรฐาน" อย่างไรก็ตาม การตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRCP) จะให้ภาพที่ดีกว่าและกลายเป็นวิธีการวินิจฉัยทางเลือกที่ไม่รุกรานหลัก การตรวจชิ้นเนื้อตับมักไม่จำเป็นต้องตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย หากทำการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อบ่งชี้ข้อบ่งชี้อื่นๆ จะแสดงการแพร่พันธุ์ของท่อน้ำดี พังผืดรอบท่อน้ำดี การอักเสบ และการอุดตันของท่อน้ำดี เมื่อโรคดำเนินไป พังผืดจะแพร่กระจายจากบริเวณพอร์ทัลและนำไปสู่ตับแข็งในที่สุด

การตรวจแบบไดนามิกโดยใช้ ERCP และแปรงตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจเซลล์วิทยาจะช่วยในการคาดการณ์การพัฒนาของมะเร็งท่อน้ำดี

การวินิจฉัยโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งชนิดปฐมภูมิ

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

การรักษาโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งชนิดปฐมภูมิ

ในผู้ป่วยบางราย โรคอาจไม่มีอาการเป็นเวลาหลายปี แม้จะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป ระยะเวลานับจากการตรวจยืนยันการวินิจฉัยจนถึงการเกิดภาวะตับวายอาจอยู่ที่ประมาณ 12 ปี

โดยทั่วไปแล้วการรักษาแบบไม่มีอาการต้องอาศัยการสังเกตและติดตามผลเท่านั้น (เช่น การตรวจร่างกายและการทดสอบการทำงานของตับปีละ 2 ครั้ง) กรดเออร์โซดีออกซีโคลิกสามารถลดอาการคันผิวหนังและปรับปรุงเครื่องหมายทางชีวเคมีได้ โรคท่อน้ำดีอุดตันเรื้อรังและตับแข็งต้องได้รับการรักษา ในกรณีที่มีภาวะท่อน้ำดีอักเสบจากแบคทีเรียซ้ำๆ จะต้องให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและ ERCP ตามข้อบ่งชี้

การรักษาโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งชนิดปฐมภูมิ

การพยากรณ์โรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งชนิดปฐมภูมิ

หากตรวจพบการตีบแคบที่โดดเด่น (ประมาณ 20%) จำเป็นต้องขยายหลอดเลือดด้วยกล้องเพื่อบรรเทาอาการและตรวจเซลล์วิทยาเพื่อแยกเนื้องอกออก ควรรักษาการติดเชื้อใดๆ (เช่น คริปโตสปอริเดียซิส ไซโตเมกะโลไวรัส)

การปลูกถ่ายตับเป็นวิธีการรักษาเดียวที่ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยโรคทางเดินน้ำดีอักเสบแข็งชนิดไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งอาจทำให้หายขาดได้ โรคทางเดินน้ำดีอักเสบจากแบคทีเรียที่กลับมาเป็นซ้ำหรือภาวะแทรกซ้อนของโรคตับระยะสุดท้าย เช่น ท้องมานรุนแรง โรคเยื่อหุ้มสมองส่วนหน้า เลือดออกจากหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร เป็นข้อบ่งชี้ในการปลูกถ่ายตับ

การพยากรณ์โรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งชนิดปฐมภูมิ