ความผิดปกติในระบบของโรคตับ

โรคตับมักแสดงอาการทั่วไปและความผิดปกติ

ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิต

ความดันโลหิตต่ำในหลอดเลือดแดงร่วมกับภาวะตับวายเรื้อรังอาจส่งผลต่อการทำงานของไต พยาธิสภาพของการไหลเวียนเลือดมากเกินไป (อัตราการเต้นของหัวใจและอัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น) และความดันโลหิตต่ำในหลอดเลือดแดงซึ่งเกิดขึ้นร่วมกับภาวะตับวายเรื้อรังหรือตับแข็งยังไม่เป็นที่เข้าใจแน่ชัด อย่างไรก็ตาม ความผิดปกติเหล่านี้อาจเกิดจากหลอดเลือดแดงส่วนปลายขยายตัว ความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดเฉพาะในตับ (เช่น กลุ่มอาการ Budd-Chiari)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

โรคต่อมไร้ท่อ

ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ภาวะอินซูลินสูง ภาวะดื้อต่ออินซูลิน และระดับน้ำตาลในเลือดสูง มักพบในผู้ป่วยตับแข็ง ระดับอินซูลินที่สูงบ่งบอกถึงอัตราการสลายตัวของอินซูลินในตับที่ลดลง มากกว่าการหลั่งอินซูลินที่เพิ่มขึ้น ในขณะที่ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมักพบได้บ่อยกว่า การเปลี่ยนแปลงของพารามิเตอร์การทำงานของต่อมไทรอยด์บ่งบอกถึงความผิดปกติของการเผาผลาญฮอร์โมนไทรอยด์ในตับ และความผิดปกติของการจับตัวของฮอร์โมนกับโปรตีนในพลาสมา มากกว่าความผิดปกติของการทำงานของต่อมไทรอยด์เอง

โรคตับเรื้อรังมักทำให้เกิดการรบกวนการมีประจำเดือนและการเจริญพันธุ์ ผู้ชายที่เป็นโรคตับแข็ง โดยเฉพาะผู้ที่ติดสุรา มักมีภาวะฮอร์โมนเพศชายต่ำ (รวมทั้งอัณฑะฝ่อ หย่อนสมรรถภาพทางเพศ การสร้างสเปิร์มลดลง) และมีลักษณะเป็นผู้หญิง (ไจเนโคมาสเตีย อ่อนแอ) กลไกทางชีวเคมีของการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ยังไม่เข้าใจดีนัก ปริมาณฮอร์โมนโกนาโดโทรปินในไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมองมักจะลดลง ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนที่ไหลเวียนในร่างกายลดลง ส่วนใหญ่เกิดจากการสังเคราะห์ที่ลดลง แต่ยังเกิดจากการเปลี่ยนฮอร์โมนจากต่อมรอบนอกเป็นเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้นด้วย โดยปกติแล้ว ระดับเอสโตรเจนที่ไม่ใช่เอสตราไดออลจะเพิ่มขึ้น แต่ความสัมพันธ์ระหว่างเอสโตรเจนในเลือดและลักษณะเป็นผู้หญิงนั้นซับซ้อน ความผิดปกติเหล่านี้เด่นชัดกว่าในโรคตับจากแอลกอฮอล์มากกว่าในโรคตับแข็งจากสาเหตุอื่นๆ สันนิษฐานว่าแอลกอฮอล์เองมากกว่าโรคตับเป็นสาเหตุของการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ แอลกอฮอล์เองได้รับการพิสูจน์แล้วว่าเป็นพิษต่ออัณฑะ

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

โรคทางโลหิตวิทยา

โรคโลหิตจางมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคตับ โดยเกิดจากเลือดออก การขาดโฟเลต การแตกของเม็ดเลือดแดง การสร้างเม็ดเลือดลดลงเนื่องจากแอลกอฮอล์ และผลโดยตรงจากโรคตับเรื้อรัง ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำและเกล็ดเลือดต่ำมักสัมพันธ์กับม้ามโตเมื่อความดันเลือดพอร์ทัลสูงขึ้น

ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดเป็นลักษณะเฉพาะ กลไกการเกิดนั้นซับซ้อน ความผิดปกติของเซลล์ตับและการดูดซึมวิตามินเคที่ลดลงจะไปขัดขวางการสังเคราะห์ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดในตับ ขึ้นอยู่กับการเปลี่ยนแปลงของค่า PT หรือ INR และความรุนแรงของความผิดปกติของเซลล์ตับ อาจมีการตอบสนองที่แตกต่างกันไปต่อการให้ไฟโทนาไดโอนทางเส้นเลือด (วิตามินเค 5-10 มก. ครั้งเดียวต่อวันเป็นเวลา 2-3 วัน) ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดแบบกระจาย และระดับไฟบริโนเจนยังส่งผลต่อการหยุดเลือดในผู้ป่วยส่วนใหญ่ด้วย

ความผิดปกติของไตและอิเล็กโทรไลต์

ความผิดปกติของไตและอิเล็กโทรไลต์เป็นเรื่องปกติ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะท้องมาน

ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำอาจเกิดจากการสูญเสียโพแทสเซียมในปัสสาวะเนื่องจากระดับอัลโดสเตอโรนในเลือดสูง การคั่งของไอออนแอมโมเนียมในไตเพื่อแลกกับโพแทสเซียม ภาวะกรดในท่อไตรอง หรือการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ การรักษาได้แก่ โพแทสเซียมคลอไรด์และยาขับปัสสาวะที่ช่วยรักษาระดับโพแทสเซียม

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำมักเกิดขึ้นแม้ว่าการทำงานของไตจะยังรักษาระดับโซเดียมไว้ได้ก็ตาม ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำมักพบในโรคตับระยะลุกลามและแก้ไขได้ยาก ภาวะนี้เกิดจากน้ำส่วนเกินมากกว่าการสูญเสียโซเดียมทั้งหมด ภาวะพร่องโพแทสเซียมก็มีความสำคัญเช่นกัน การจำกัดของเหลวและการเสริมโพแทสเซียมอาจได้ผล การใช้ยาขับปัสสาวะซึ่งช่วยขับน้ำออกนั้นยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ การให้น้ำเกลือทางเส้นเลือดดำมีข้อบ่งชี้เฉพาะเมื่อภาวะโซเดียมในเลือดต่ำรุนแรงจนทำให้เกิดอาการกำเริบหรือสงสัยว่ามีภาวะพร่องโซเดียมทั้งหมด ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยตับแข็งที่มีภาวะคั่งน้ำ เพราะจะทำให้อาการบวมน้ำรุนแรงขึ้นและเพิ่มระดับโซเดียมในซีรั่มเพียงชั่วคราวเท่านั้น

ภาวะตับวายแบบก้าวหน้าอาจทำให้สมดุลกรด-เบสเปลี่ยนแปลงไป ซึ่งมักส่งผลให้เกิดภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญ ความเข้มข้นของยูเรียในเลือดมักจะต่ำเนื่องจากตับสังเคราะห์ได้ไม่ดี เลือดออกในระบบทางเดินอาหารมักสัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่เข้าสู่ร่างกายเพิ่มขึ้นมากกว่าการทำงานของไตที่เสื่อมลง ในกรณีหลัง ความเข้มข้นของครีเอตินินปกติจะยืนยันการทำงานของไตปกติ

ภาวะไตวายในโรคตับอาจสะท้อนถึงความผิดปกติที่หายากซึ่งส่งผลโดยตรงต่อทั้งไตและตับ (เช่น พิษคาร์บอนเตตระคลอไรด์) ภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลวที่มีการไหลเวียนของเลือดไปยังไตลดลง โดยมีหรือไม่มีเนื้อตายของท่อไตเฉียบพลันที่มองเห็นได้ หรือภาวะไตวายจากการทำงาน มักเรียกว่ากลุ่มอาการไตจากตับ กลุ่มอาการไตจากตับประกอบด้วยภาวะปัสสาวะน้อยและเลือดหยุดไหลอย่างต่อเนื่องโดยไม่มีความเสียหายของโครงสร้างไต มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีโรคตับอักเสบขั้นรุนแรงหรือตับแข็งและท้องมานเป็นพักๆ กลไกนี้อาจเกี่ยวข้องกับการขยายหลอดเลือดแดงในช่องท้องอย่างมาก ส่งผลให้เลือดไหลเวียนไปยังหลอดเลือดแดงที่มีประสิทธิภาพลดลง การควบคุมการไหลเวียนเลือดของเปลือกไตที่เกิดจากระบบประสาทหรือของเหลวในร่างกายลดลง ส่งผลให้การกรองของไตลดลง ความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะต่ำและตะกอนในปัสสาวะปกติมักจะแยกความแตกต่างจากเนื้อตายของท่อไต แต่ภาวะนี้แยกความแตกต่างจากเลือดหยุดไหลก่อนไตได้ยาก ในกรณีที่ไม่ชัดเจน สามารถประเมินการตอบสนองของไตต่อการรับของเหลวได้ ภาวะไตวายจากโรคไตจากตับมักจะลุกลามอย่างรวดเร็วและถึงแก่ชีวิต (โรคไตจากตับชนิดที่ 1) แต่บางกรณีอาจดีขึ้น โดยไตวายจะคงที่ (ชนิดที่ 2) การปลูกถ่ายตับเป็นวิธีการรักษาเพียงวิธีเดียวสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคไตจากตับชนิดที่ 1 การผ่าตัดผ่านท่อเชื่อมระหว่างตับกับระบบทางเดินปัสสาวะ (TIPS) และยาลดความดันหลอดเลือดได้ให้ผลลัพธ์ที่น่าพอใจ แต่ต้องมีการติดตามผลเพิ่มเติม

อาการไม่แสดงอาการและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเปลี่ยนแปลง

เนื่องจากเอนไซม์อะมิโนทรานสเฟอเรสและฟอสฟาเทสด่างเป็นการทดสอบในห้องปฏิบัติการตามปกติ จึงมักพบความผิดปกติในผู้ป่วยที่ไม่มีสัญญาณหรืออาการของโรคตับ ในกรณีดังกล่าว แพทย์ควรได้รับข้อมูลเกี่ยวกับพิษต่อตับที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น การดื่มแอลกอฮอล์ การใช้ยาตามใบสั่งแพทย์และยาที่ซื้อเอง ผลิตภัณฑ์จากสมุนไพร และวิธีการรักษาที่บ้าน รวมถึงการสัมผัสสารเคมีจากอุตสาหกรรมหรือสารเคมีอื่นๆ หากค่า ALT หรือ AST สูงขึ้นปานกลาง (< 2 เท่าของ ULN) จำเป็นต้องตรวจซ้ำเท่านั้น โดยจะเกิดขึ้นประมาณหนึ่งในสามของกรณี หากพบความผิดปกติในการทดสอบในห้องปฏิบัติการอื่นๆ และยังคงมีนัยสำคัญหรือคงอยู่เมื่อตรวจซ้ำ จำเป็นต้องประเมินเพิ่มเติม

หากระดับอะมิโนทรานสเฟอเรสสูงขึ้น ควรแยกโรคไขมันพอกตับซึ่งมักสงสัยในการตรวจทางคลินิกออกไป หากแยกโรคไขมันพอกตับออก ควรตรวจคัดกรองไวรัสตับอักเสบบีและซี ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปีควรตรวจฮีโมโครมาโทซิส ผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 30 ปีควรตรวจโรควิลสัน ผู้ป่วยส่วนใหญ่ โดยเฉพาะผู้หญิงวัยรุ่นหรือวัยกลางคน ควรตรวจโรคภูมิต้านทานตนเอง ผู้ป่วยบางกลุ่ม (กลุ่มเสี่ยง) ควรตรวจมาเลเรียและโรคใบไม้ในตับ หากผลเป็นลบในกรณีดังกล่าว ควรตรวจหาภาวะพร่องอัลฟาแอนติทริปซิน หากไม่สามารถระบุสาเหตุได้ แนะนำให้ตรวจชิ้นเนื้อตับ

ในกรณีที่ระดับฟอสฟาเตสด่างสูงแยกกันโดยไม่มีอาการ จำเป็นต้องยืนยันที่มาของปรากฏการณ์นี้ที่ตับ (ยืนยันได้จากระดับ 5'-nucleotidase หรือ gamma-glutamyl transpeptidase ที่สูงขึ้น) หากยืนยันว่ามีพยาธิสภาพของตับ ควรตรวจตับด้วยเครื่องมือ ซึ่งโดยปกติจะใช้การตรวจอัลตราซาวนด์หรือการตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า หากไม่พบความผิดปกติทางโครงสร้าง อาจพิจารณาภาวะท่อน้ำดีอุดตันในตับ และอาจสันนิษฐานได้ว่าเป็นผลจากยาหรือพิษที่เป็นพิษต่อตับ การเปลี่ยนแปลงที่แทรกซึมและการแพร่กระจายไปยังตับ (เช่น มะเร็งลำไส้ใหญ่) ต้องได้รับการชี้แจง

ในสตรี จำเป็นต้องตรวจหาแอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรีย หากพบว่าตัวบ่งชี้เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องโดยไม่ทราบสาเหตุหรือสงสัยว่ามีภาวะท่อน้ำดีคั่งในตับ ถือเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการตรวจชิ้นเนื้อตับ

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]