ความผิดปกติทางระบบในโรคตับ: บททบทวน

ตับเป็น "ศูนย์กลาง" ของกระบวนการเผาผลาญอาหาร ตับผลิตโปรตีนที่แข็งตัว ควบคุมการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตและไขมัน และกำจัดสารพิษและฮอร์โมน ดังนั้น โรคตับเรื้อรังจึงมักไม่ได้จำกัดอยู่แค่ตับเท่านั้น แต่มักเกี่ยวข้องกับหัวใจและหลอดเลือด ปอด ไต กล้ามเนื้อและกระดูก ระบบประสาท ระบบภูมิคุ้มกัน และระบบห้ามเลือด ยิ่งภาวะตับวายและความดันเลือดพอร์ทัลสูงรุนแรงมากเท่าใด อาการภายนอกตับก็จะรุนแรงและเป็นอันตรายมากขึ้นเท่านั้น [1]

"ภาพเหมือน" ของโรคตับแข็งแบบ decompensated cirrhosis ทั่วไป ได้แก่ ภาวะท้องมาน โรคสมองเสื่อม เลือดออกจากหลอดเลือดขอด การติดเชื้อ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ และกลุ่มอาการเฉียบพลัน (ภาวะความดันโลหิตสูงจากตับไต ตับปอด และปอดส่วนหน้า) ขณะเดียวกัน ภาวะซาร์โคพีเนีย (การสูญเสียมวลกล้ามเนื้อและความแข็งแรง) ภาวะขาดสารอาหาร โรคกระดูกพรุน และภาวะเลือดแข็งตัวไม่สมดุล (แนวโน้มที่จะเกิดทั้งลิ่มเลือดและเลือดออกพร้อมกัน) ความผิดปกติทางระบบเหล่านี้มีผลต่อคุณภาพชีวิตและการพยากรณ์โรคไม่ต่างจาก "โรคตับ" เอง [2]

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีหลักฐานใหม่ๆ และแม้แต่รหัสการจำแนกระหว่างประเทศใหม่ๆ ปรากฏขึ้นสำหรับภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ ยกตัวอย่างเช่น ICD-10 ปัจจุบันมีรหัสแยกต่างหากสำหรับกลุ่มอาการตับและปอด และโรคสมองจากตับ ส่วน ICD-11 มีกลุ่ม "โรคตับเฉพาะ" จำนวนมากที่มีการประสานงานหลังการรักษา วิธีนี้ช่วยสร้างมาตรฐานการวินิจฉัย รักษาทะเบียน และวางแผนการดูแล (รวมถึงการปลูกถ่าย) [3]

ในทางปฏิบัติ การทำงานกับ "ตับระบบ" เกี่ยวข้องกับการคัดกรองและติดตามภาวะแทรกซ้อนตั้งแต่ระยะเริ่มต้น การส่งต่อผู้ป่วยไปยังหัตถการอย่างทันท่วงที (การส่องกล้อง การผ่าตัดเชื่อมระหว่างช่องคอกับระบบทางเดินปัสสาวะ) การใช้ยาสมัยใหม่ (เช่น เทอร์ลิเพรสซินสำหรับโรคตับไต) และโปรแกรมการบำบัดทางโภชนาการและกายภาพบำบัดที่เข้มข้นเพื่อป้องกันภาวะซาร์โคพีเนีย ยิ่งเริ่มดำเนินการเร็วเท่าไหร่ ระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลก็จะยิ่งสั้นลงและอัตราการรอดชีวิตก็จะสูงขึ้นเท่านั้น [4]

รหัสตาม ICD-10 และ ICD-11

ICD-10-CM มีรายการแยกต่างหากสำหรับภาวะแทรกซ้อนของระบบ ได้แก่ กลุ่มอาการตับไต K76.7, กลุ่มอาการตับปอด K76.81, โรคสมองจากตับ K76.82 และ “โรคตับอื่นๆ ที่ระบุ” (K76.89) สำหรับภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดดำขอด จะใช้รหัสจากส่วน I81-I86 และ I85-I86 รายละเอียดในระดับนี้ช่วยให้การบันทึกและการกำหนดเส้นทาง (เช่น ข้อบ่งชี้สำหรับการปลูกถ่ายในผู้ป่วยกลุ่มอาการตับปอด หรือความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำพอร์ทอปพัลโมนารี) ง่ายขึ้น [5]

ใน ICD-11 ภาวะแทรกซ้อนทางระบบจะถูกรวบรวมไว้ในบล็อก DB99 "โรคตับบางชนิดที่ระบุ" ได้แก่ กลุ่มอาการโรคไตจากตับ (DB99.2), DB99.3 ความดันโลหิตสูงที่ปอดส่วนหน้า (DB99.3), กลุ่มอาการโรคปอดจากตับ (DB99.4), โรคสมองจากตับ (DB99.5), ภาวะตับวาย (DB99.7-DB99.8) ระบบนี้ช่วยให้สามารถประสานงานภายหลังได้ โดยเพิ่มข้อมูลเกี่ยวกับสาเหตุ ความรุนแรง และภาวะที่เกี่ยวข้อง [6]

ตารางที่ 1 รหัส ICD สำหรับภาวะแทรกซ้อนทางระบบที่สำคัญ

ภาวะแทรกซ้อน	ไอซีดี-10-ซีเอ็ม	ไอซีดี-11
โรคตับไต	K76.7	DB99.2
โรคตับและปอด	K76.81	DB99.4
ความดันโลหิตสูงในปอด	(ใน ICD-10 มีการเข้ารหัสตามความดันโลหิตสูงในปอด/พื้นหลัง มักเป็น I27.2 + รหัสโรคตับ)	DB99.3
โรคสมองจากตับ	K76.82	DB99.5
ภาวะตับวาย (ไม่ระบุ)	K72.9 (ตามมาตรา K72*)	DB99.7 / DB99.8

ระบาดวิทยา

โรคตับเรื้อรังเป็นปัญหาสำคัญระดับโลก มีผู้เสียชีวิตประมาณ 2 ล้านคนต่อปี (ประมาณ 4% ของผู้เสียชีวิตทั้งหมด) โดยส่วนใหญ่เสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนของโรคตับแข็งและมะเร็งตับระยะแรก จำนวนผู้ป่วยโรคตับแข็งรายใหม่ในปี พ.ศ. 2562 สูงกว่า 2 ล้านคน และมีผู้เสียชีวิตมากกว่า 1.47 ล้านคน [7]

กลุ่มอาการตับและปอด (hepatopulmonary syndrome) พบได้ 5-30% ของผู้ป่วยที่เข้ารับการประเมินเพื่อการปลูกถ่ายตับ (ในทะเบียนผู้ป่วยที่แตกต่างกัน พบได้ตั้งแต่ 4 ถึง 47%) และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากโรคตับแข็งอย่างมีนัยสำคัญ โดยพบบ่อยกว่าในผู้ป่วยตับแข็งชนิด decompensated cirrhosis และมักเป็นปัจจัยสำคัญในการพิจารณารายชื่อผู้ป่วยรอ [8]

ภาวะความดันโลหิตสูงในปอดส่วนหน้า (Portopulmonary hypertension) พบในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายตับประมาณ 5-10% และคิดเป็น 5-15% ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงในปอดทั้งหมด หากตรวจพบได้ทันท่วงที อาจทำให้การพยากรณ์โรคของผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายแย่ลง การตรวจคัดกรองด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography) เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผู้ป่วยทุกคน [9]

ภาวะซาร์โคพีเนียในโรคตับแข็งเป็นหนึ่งในปัญหา "ระบบ" ที่พบบ่อยที่สุด การวิเคราะห์อภิมานแสดงให้เห็นว่าความชุกเฉลี่ยอยู่ที่ 33-44% (สูงกว่าในผู้ชายและในกลุ่ม Child-Pugh คลาส C) และมีความสัมพันธ์อย่างต่อเนื่องกับการรอดชีวิต สิ่งนี้อธิบายถึงคำแนะนำด้านโภชนาการที่เข้มงวดในแนวทางปฏิบัติปัจจุบัน [10]

ตารางที่ 2 อัตราการแพร่หลายของภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ

สถานะ	การประเมินความชุก	แหล่งที่มา
โรคตับและปอด	5-32% ของผู้สมัครรับการปลูกถ่าย (ในเอกสารมีช่วง 4-47%)	[11]
ความดันโลหิตสูงในปอด	5-10% ของผู้เข้ารับการปลูกถ่าย	[12]
โรคซาร์โคพีเนียในโรคตับแข็ง	33-44% (สูงกว่าในกรณีรุนแรง)	[13]
อัตราการเสียชีวิตจากโรคตับแข็ง (ทั่วโลก, 2019)	~1.47 ล้านคนเสียชีวิต	[14]

เหตุผล

ความผิดปกติทางระบบต่างๆ เป็นผลโดยตรงจาก "ปัจจัยกระตุ้น" สามประการ ได้แก่ ภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำพอร์ทัล ภาวะตับวาย และการเปลี่ยนแปลงของการอักเสบและเมแทบอลิซึม ภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำพอร์ทัลกระตุ้นให้เกิดการถ่ายเลือด ม้ามโต การไหลเวียนเลือดแบบไฮเปอร์ไดนามิก การเคลื่อนย้ายของแบคทีเรีย และการสะสมของของเหลว ภาวะตับวายลดการสังเคราะห์โปรตีน (อัลบูมิน ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด) และทำให้การล้างพิษแอมโมเนียและฮอร์โมนลดลง [15]

กลุ่มอาการแต่ละกลุ่มมีปัจจัยกระตุ้นที่แตกต่างกัน กลุ่มอาการโรคตับไต (Hepatorenal syndrome) เป็นระยะสุดท้ายของภาวะหลอดเลือดแข็งขยาย ส่งผลให้ปริมาตรหลอดเลือดแดงที่มีประสิทธิภาพและการไหลเวียนของเลือดไปยังไตลดลง เอนโดท็อกซินและการอักเสบมีบทบาทสำคัญ กลุ่มอาการโรคตับและปอด (Hepatopulmonary syndrome) เกิดขึ้นเนื่องจากหลอดเลือดในปอดขยายตัวผิดปกติและเกิดการอุดตันจากโรคตับ ในทางกลับกัน ภาวะความดันโลหิตสูงที่ปอด (Portopulmonary hypertension) คือภาวะที่ความต้านทานของหลอดเลือดในปอดเพิ่มขึ้นและการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของหลอดเลือดแดง [16]

ภาวะซาร์โคพีเนียและภาวะกระดูกเสื่อมเกิดจากภาวะขาดโปรตีนและพลังงาน ภาวะฮอร์โมนเพศชายต่ำ ภาวะขาดวิตามินดี การอักเสบเรื้อรัง และความผิดปกติของการเผาผลาญกรดอะมิโนโซ่กิ่ง แอลกอฮอล์และภาวะน้ำดีคั่งยิ่งเร่งการสูญเสียกระดูกและกล้ามเนื้อ [17]

ในที่สุด ในผู้ป่วยโรคตับแข็ง จะเกิด "ความไม่สมดุล" ของการห้ามเลือดขึ้น โดยปัจจัยกระตุ้นการแข็งตัวของเลือดและปัจจัยต้านการแข็งตัวของเลือดลดลง ระดับของปัจจัยฟอนวิลเลอบรันด์เพิ่มขึ้น และความไวต่อธรอมโบโมดูลินลดลง ดังนั้น ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลและภาวะเลือดออกจึงเป็น "สองด้านของเหรียญเดียวกัน" และการพึ่งพาอัตราส่วนมาตรฐานสากล (INR) เพียงอย่างเดียวก็ไม่มีประสิทธิภาพอีกต่อไป [18]

ปัจจัยเสี่ยง

ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางระบบเพิ่มขึ้นจากภาวะตับแข็งที่สูญเสียการชดเชย (Child-Pugh class BC), ภาวะสูญเสียการชดเชยบ่อยครั้ง (ภาวะท้องมาน, เลือดออก), ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ, การติดเชื้อ (รวมถึงเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเอง) และการดื่มสุรามากเกินไป เครื่องหมายเหล่านี้มีความเกี่ยวข้องโดยเฉพาะกับกลุ่มอาการโรคตับไตและผลลัพธ์ที่ไม่ดีหากไม่ได้รับการปลูกถ่าย [19]

กลุ่มอาการตับและปอดส่วนหน้า (Portopulmonary syndrome) มีลักษณะเด่นคือภาวะความดันเลือดพอร์ทัลสูงเป็นเวลานาน ภาวะเลือดออกทางหลอดเลือดดำ และสิ่งกระตุ้นการอักเสบ ภาวะความดันเลือดพอร์ทัลสูงพบได้บ่อยในผู้หญิงและในโรคตับจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง และการมีอยู่ของภาวะนี้จะเพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัด [20]

ภาวะซาร์โคพีเนียได้รับการส่งเสริมโดยการบริโภคโปรตีนและพลังงานที่ไม่เพียงพอ การอดอาหารบ่อยๆ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำตอนกลางคืน ภาวะฮอร์โมนเพศชายต่ำ ภาวะเทสโทสเตอโรนต่ำ การขาดวิตามินดี และการไม่ออกกำลังกาย ภาวะตับแข็งจากแอลกอฮอล์เป็นตัวเร่งให้เกิดภาวะซาร์โคพีเนีย [21]

ความผิดปกติของกระดูก (ภาวะกระดูกเสื่อมในตับ) พบได้บ่อยในโรคตับที่มีภาวะน้ำดีคั่งและโรคพิษสุราเรื้อรัง ความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักโดยไม่ได้รับบาดเจ็บอยู่ที่ 7-35% ในกลุ่มผู้ป่วยที่แตกต่างกัน ซึ่งจำเป็นต้องมีการคัดกรองอย่างจริงจัง [22]

การเกิดโรค

ภาวะความดันเลือดสูงในพอร์ทัลทำให้เกิดการไหลเวียนโลหิตแบบไฮเปอร์ไดนามิก: หลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว ปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดสูง และความต้านทานของหลอดเลือดทั่วร่างกายต่ำ ภาวะนี้ลดปริมาตรหลอดเลือดแดงที่มีประสิทธิภาพและกระตุ้นระบบหลอดเลือดตีบ (เรนิน-แองจิโอเทนซิน, ซิมพาเทติก) ซึ่งในไตนำไปสู่การหดตัวของหลอดเลือดและการกรองที่ลดลง ซึ่งเป็น "ดิน" ของโรคตับไต [23]

วิถีปอดสองเส้นที่ตรงกันข้ามกันเกิดขึ้น ในกลุ่มอาการโรคตับและปอด (hepatopulmonary syndrome) จะเกิดการขยายตัวของหลอดเลือดฝอยแบบกระจายและทางแยกที่ทำให้ออกซิเจนในเลือดลดลง (ภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดเพิ่มขึ้นในท่าตั้งตรง หรือที่เรียกว่าออร์โธดีออกเซีย) ในกลุ่มความดันโลหิตสูงที่ปอดส่วนหน้า (portopulmonary hypertension) จะเกิดการปรับโครงสร้างของหลอดเลือดแดงและความต้านทานที่เพิ่มขึ้น ซึ่งสอดคล้องกับภาวะความดันโลหิตสูงที่ปอด ทั้งสองภาวะนี้เพิ่มอัตราการเสียชีวิตและมีอิทธิพลต่อกลยุทธ์การปลูกถ่ายอวัยวะ [24]

ความไม่สมดุลของการห้ามเลือดเป็นกุญแจสำคัญที่นำไปสู่ความขัดแย้งเรื่องภาวะเลือดออก/ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน: การลดลงของปัจจัย II, V และ VII ร่วมกับการขาดโปรตีน C และ S ได้รับการชดเชยด้วยการเพิ่มขึ้นของปัจจัย von Willebrand และการลดลงของ ADAMTS13 ส่งผลให้สมดุลที่เปราะบางซึ่งสะท้อนให้เห็นได้ไม่ดีนักจากอัตราส่วนมาตรฐานสากล สิ่งนี้จำเป็นต้องมีแนวทางใหม่ในการป้องกันและแก้ไขภาวะเลือดออก [25]

การอักเสบเรื้อรัง ภาวะดื้อต่ออินซูลิน และการขาดกรดอะมิโนโซ่กิ่งนำไปสู่ภาวะซาร์โคพีเนีย ภาวะคั่งน้ำดีและการขาดวิตามินดีนำไปสู่ภาวะกระดูกเสื่อม กระบวนการเหล่านี้สามารถกลับคืนสู่ปกติได้บางส่วนและตอบสนองได้ดีที่สุดกับโปรแกรมโภชนาการและการออกกำลังกายร่วมกัน [26]

อาการ

อาการแสดงทางระบบต่างๆ ก่อให้เกิด "กลุ่มอาการเสื่อมสมรรถภาพ" ได้แก่ อาการอ่อนเพลีย ความทนทานต่อการออกกำลังกายลดลง อาการบวมน้ำ ท้องมาน ตะคริวขา ติดเชื้อได้ง่าย คัน นอนไม่หลับตอนกลางคืน และมีปัญหาทางสติปัญญา (โรคสมองจากตับ) เมื่อตรวจร่างกาย พบว่ามีเส้นเลือดขอด ฝ่ามือแดง กล้ามเนื้อลีบ และน้ำหนักลด [27]

สัญญาณของภาวะแทรกซ้อนทางปอด ได้แก่ หายใจลำบาก อาการแย่ลงเมื่อยืน (orthodeoxia) ซึ่งบ่งชี้ถึงกลุ่มอาการโรคตับและปอด ภาวะทนต่อการออกกำลังกายได้ไม่ดี หมดสติ ซึ่งอาจรวมถึงภาวะความดันโลหิตสูงในปอดส่วนหน้า (portopulmonary hypertension) อาการเหล่านี้มักถูกบดบังด้วยภาวะท้องมานและภาวะโลหิตจาง ดังนั้นการตรวจคัดกรองแบบเจาะจงจึงเป็นสิ่งจำเป็น [28]

กลุ่มอาการโรคไตจากตับ (Hepatorenal syndrome) บ่งชี้โดยระดับการขับปัสสาวะลดลงอย่างรวดเร็ว ระดับครีเอตินินเพิ่มขึ้นเมื่อมีภาวะท้องมาน และภาวะโซเดียมในเลือดต่ำในกรณีที่ไม่มีภาวะช็อก ภาวะไตเป็นพิษ และภาวะไตเสียหาย การรับรู้อย่างรวดเร็วเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากการพยากรณ์โรคจะแย่ลงอย่างรวดเร็วหากไม่มีการแทรกแซงทางสาเหตุและการปลูกถ่ายไต [29]

ภาวะซาร์โคพีเนียมีอาการอ่อนแรง ขึ้นบันไดลำบาก หกล้ม และฟื้นตัวช้าหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ผลการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT/MRI) พบว่ามีดัชนีมวลกล้ามเนื้อต่ำที่ระดับกระดูกสันหลังส่วนเอวข้อที่สาม อาการปวดหลังและกระดูกหักจากความเปราะบางบ่งชี้ถึงภาวะกระดูกเสื่อม [30]

การจำแนกประเภท รูปแบบ และขั้นตอน

ทางคลินิกสามารถแบ่งภาวะแทรกซ้อนของระบบตามอวัยวะเป้าหมายได้สะดวก ได้แก่ ไต (กลุ่มอาการโรคไตจากตับ), ปอด (กลุ่มอาการโรคตับจากปอด, ความดันเลือดในปอดสูง), ระบบประสาท (สมอง), หลอดเลือด-การห้ามเลือด (ภาวะเลือดไม่สมดุล), กล้ามเนื้อและกระดูก (ซาร์โคพีเนีย, ภาวะกระดูกเสื่อม) ผู้ป่วยรายหนึ่งมักพบภาวะแทรกซ้อนหลายด้าน [31]

ภาวะตับแข็งเสื่อม (decompensation) แบ่งได้เป็นภาวะที่มีการชดเชย (ไม่มีภาวะท้องมานและเลือดออก) และภาวะที่มีการชดเชย (ภาวะท้องมาน เลือดออก โรคสมองเสื่อม โรคดีซ่าน) การมีภาวะตับและปอดอักเสบหรือโรคปอดอักเสบที่ปอดส่วนหน้า (portopulmonary syndrome) จะเพิ่มความสำคัญของการปลูกถ่ายอวัยวะและจำเป็นต้องมีกระบวนการประเมินแยกต่างหาก [32]

กลุ่มอาการตับและปอดแบ่งตาม PaO₂ ได้แก่ ระดับเบา (≥80 mmHg) ปานกลาง (60-79) รุนแรง (50-59) และรุนแรงมาก (≤50) ภาวะความดันโลหิตสูงที่ปอดส่วนกลางแบ่งตามเฮโมไดนามิกของการสวนหัวใจด้านขวาและระดับการทำงาน [33]

ภาวะซาร์โคพีเนียถูกกำหนดโดยการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อและความแข็งแรง: ดัชนีบริเวณกล้ามเนื้อ L3 บน CT และการทดสอบการจับมือ/ลุกขึ้นจากเก้าอี้เป็นเกณฑ์ที่ผ่านการตรวจสอบแล้ว ยิ่งคะแนนต่ำ ความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตก็จะยิ่งสูงขึ้น [34]

ตารางที่ 3 โดเมนอวัยวะของความผิดปกติในระบบในโรคตับ

โดเมน	ตัวอย่างของรัฐ	การคัดกรองเบื้องต้น
ไต	โรคตับไต	ครีเอตินีน โซเดียม การวิเคราะห์ปัสสาวะ การแยกสารพิษจากไต
ปอด/หลอดเลือด	โรคตับและปอด, ความดันโลหิตสูงในปอด	การวัดระดับออกซิเจนในเลือดแบบนอน/ยืน, การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ, การวิเคราะห์ก๊าซในเลือด
ระบบประสาท	โรคสมองจากตับ	คลินิกจิตวิเคราะห์ (ในรูปแบบขั้นต่ำ)
การหยุดเลือด	“ปรับสมดุลใหม่” ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในพอร์ทัล	ตารางการแข็งตัวของเลือด ทดสอบความหนืดและความยืดหยุ่นตามข้อบ่งชี้
กล้ามเนื้อ/กระดูก	โรคซาร์โคพีเนีย, โรคกระดูกเสื่อม	มวล/ความแข็งแรง, CT-L3, การวัดความหนาแน่น, วิตามินดี

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

หากไม่ได้รับการจัดการอย่างทันท่วงที ภาวะแทรกซ้อนทางระบบจะนำไปสู่การกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การติดเชื้อ เลือดออก การหกล้ม และกระดูกหัก และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตอย่างมาก กลุ่มอาการตับและปอดและปอดส่วนหน้าทำให้อัตราการรอดชีวิตลดลง และอาจจำกัดโอกาสในการปลูกถ่ายอวัยวะหากไม่ได้รับการผ่าตัดแก้ไข [35]

กลุ่มอาการโรคตับไต (Hepatorenal syndrome) เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดจากภาวะเสื่อมสมรรถภาพ หากไม่ได้รับการปลูกถ่าย ภาวะตับ-ไตมักจะลุกลามไปสู่การฟอกไตและภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว การอนุมัติยาเทอร์ลิเพรสซินได้เปลี่ยนแปลงมาตรฐานการรักษา แต่การวินิจฉัยตั้งแต่ระยะเริ่มต้นและการคัดเลือกผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญยิ่ง [36]

ภาวะซาร์โคพีเนียลดความทนทานต่อกระบวนการต่างๆ (รวมถึงการปลูกถ่าย) เพิ่มความถี่ของการติดเชื้อ และทำให้การฟื้นฟูสมรรถภาพล่าช้า ภาวะกระดูกพรุนเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักแบบพลังงานต่ำ (7-35% ในกลุ่มประชากร) ซึ่งส่งผลกระทบโดยตรงต่อคุณภาพชีวิต [37]

ข้อผิดพลาดในการประเมินภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (โดยอาศัยอัตราส่วนปกติระหว่างประเทศและเกล็ดเลือดเพียงอย่างเดียว) อาจนำไปสู่การแก้ไขที่มากเกินไปด้วยผลิตภัณฑ์เลือดและภาวะลิ่มเลือดอุดตัน หรือการประเมินความเสี่ยงของการมีเลือดออกระหว่างการส่องกล้อง/การเจาะเลือดต่ำเกินไป จำเป็นต้องมีวิธีการที่ทันสมัยและการใช้การทดสอบความหนืดและความยืดหยุ่นอย่างเฉพาะเจาะจง [38]

ควรไปพบแพทย์เมื่อไร

ทันที - หากมีอาการหายใจถี่ขึ้นเรื่อยๆ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อยืน) เป็นลม อุจจาระสีดำ/อาเจียนเป็นกากกาแฟ ปริมาณปัสสาวะลดลงอย่างรวดเร็ว สับสน อ่อนแรงอย่างรุนแรง หรือมีไข้ ซึ่งอาจบ่งชี้ถึงภาวะตับอักเสบเรื้อรัง เลือดออกจากหลอดเลือดขอด โรคตับไต โรคสมองเสื่อม หรือการติดเชื้อ [39]

ในอีกไม่กี่วันข้างหน้านี้ - หากมีอาการบวมน้ำใหม่/ช่องท้องขยายใหญ่ขึ้นอย่างรวดเร็ว อาการบวมน้ำที่เพิ่มขึ้น อาการคันที่รักษาไม่หาย ตะคริวที่ขา หกล้ม น้ำหนักลด หรือกล้ามเนื้อฝ่อ - จำเป็นต้องมีการทบทวนโภชนาการ การฝึก และการบำบัด บางครั้งอาจต้องมีการส่งตัวไปทำการผ่าตัดเชื่อมระหว่างพอร์ทัลซิสเต็มิกกับเส้นเลือดใหญ่ที่คอ [40]

เมื่อเตรียมตัวสำหรับการปลูกถ่าย สิ่งสำคัญคือต้องรายงานอาการหายใจลำบาก ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ เป็นลม และออกกำลังกายไม่ทน ซึ่งจะกำหนดขอบเขตของการตรวจเพิ่มเติม (การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ การวิเคราะห์ก๊าซในเลือด การสวนหัวใจขวา) [41]

สิ่งสำคัญสำหรับผู้ป่วยและครอบครัวคือต้องทราบว่าการรักษาในระยะเริ่มต้นเมื่ออาการเปลี่ยนแปลงจะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงและช่วยให้สามารถปลูกถ่ายอวัยวะได้ [42]

การวินิจฉัย (การทดสอบ การวินิจฉัยด้วยเครื่องมือ ทีละขั้นตอน)

ขั้นตอนที่ 1. "ชุดตรวจการชดเชยเลือดขั้นพื้นฐาน" การตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์และชีวเคมี (รวมถึงบิลิรูบิน อัลบูมิน ครีเอตินีน โซเดียม) โปรไฟล์การแข็งตัวของเลือด โปรตีนซีรีแอคทีฟ อัลตราซาวนด์โฟลว์ดอปเปลอร์พอร์ทัลโฟลว์ และการเจาะน้ำไขสันหลังเพื่อวินิจฉัยภาวะท้องมานที่เกิดขึ้นใหม่หรือแย่ลง เป้าหมายคือเพื่อยืนยันการชดเชยเลือดและแยกการติดเชื้อและภาวะลิ่มเลือดอุดตัน [43]

ขั้นตอนที่ 2 การคัดกรองกลุ่มอาการทางปอด ตรวจวัดระดับออกซิเจนในเลือดขณะนอนหงาย/ยืน (การลดลงของระดับออกซิเจนในเลือดขณะตั้งตรงเป็นสัญญาณบ่งชี้ถึงกลุ่มอาการโรคตับและปอด) ตรวจองค์ประกอบของก๊าซในเลือดแดง ตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจในผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะทุกรายเพื่อตรวจหาภาวะความดันโลหิตสูงในปอด หากสงสัย ให้ใส่สายสวนหัวใจด้านขวา [44]

ขั้นตอนที่ 3 การประเมินไต ไม่รวมภาวะช็อก ภาวะเลือดต่ำ ภาวะไตเป็นพิษ และความเสียหายของโครงสร้าง หากสงสัยว่าเป็นโรคไตจากตับ ให้ตรวจอัลบูมินตั้งแต่ระยะแรกและให้ยาลดความดันโลหิตตามระเบียบปฏิบัติ พร้อมกับหารือเกี่ยวกับกลยุทธ์การปลูกถ่าย/สะพานเชื่อม [45]

ขั้นตอนที่ 4 กล้ามเนื้อและกระดูก การตรวจคัดกรองภาวะซาร์โคพีเนีย (มวลและความแข็งแรง: การกำมือ การตรวจอุจจาระ CT-L3 หากมี) การตรวจความหนาแน่นของท่อน้ำดีคั่ง/ตับแข็งระยะยาว การประเมินวิตามินดีและแคลเซียม การประเมินโภชนาการควบคู่ไปด้วย (จำเป็นเมื่อคำนวณโปรตีน) [46]

ตารางที่ 4 มินิอัลกอริธึมสำหรับกลุ่มอาการที่ "เข้าใจยาก" สองกลุ่ม

โรคซินโดรม	เส้นทางการวินิจฉัย	เกณฑ์สำคัญ
ตับและปอด	การอิ่มตัวของการนอน/ยืน → องค์ประกอบของก๊าซในเลือด → การตรวจเอกซเรย์ความคมชัดสำหรับการเชื่อมต่อภายในปอด	PaO₂ ↓ และการเชื่อมต่อภายในปอดในโรคตับ
ความดันโลหิตสูงในปอด	เอคโค่สำหรับผู้สมัครทุกคน → หากสงสัย ให้ใส่สายสวนหัวใจด้านขวา	ความต้านทานของหลอดเลือดปอดเพิ่มขึ้นในกรณีที่มีความดันในพอร์ทัลสูง

การวินิจฉัยแยกโรค (วิทยาศาสตร์ยอดนิยม)

อาการหายใจลำบากในผู้ป่วยโรคตับแข็งไม่ได้เกิดจาก "ภาวะท้องมานและโลหิตจาง" เสมอไป อาการกลุ่มอาการตับและปอดจะแย่ลงเมื่ออยู่ในท่าตั้งตรง ภาวะความดันโลหิตสูงในปอดส่วนหน้า (Portopulmonary hypertension) ทำให้เกิดอาการหายใจลำบากเมื่อออกแรงและหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลว และการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อตรวจหลอดเลือด/ตรวจสมรรถภาพปอด (spirometry) ระบุว่าภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังไม่สามารถทำได้ [47]

ภาวะไตวายเฉียบพลันไม่ได้หมายถึงกลุ่มอาการโรคตับไตเสมอไป สิ่งสำคัญคือต้องแยกสาเหตุอื่นๆ ออก เช่น ภาวะเลือดต่ำ (ท้องเสีย ยาขับปัสสาวะ) สาเหตุภายในไต (ภาวะเนื้อไตตายเฉียบพลัน) และการอุดตัน ปัจจัยบ่งชี้ประกอบด้วยการตรวจปัสสาวะ อัลตราซาวนด์ไต และการตอบสนองของอัลบูมิน [48]

ภาวะเลือดออกในตับแข็งไม่ได้เกิดจาก "เกล็ดเลือดต่ำ" เสมอไป มักเกิดจากภาวะความดันเลือดพอร์ทัลสูง (เส้นเลือดขอด) และบางครั้งอาจเกิดจากภาวะลิ่มเลือดอุดตันเนื่องจาก "ความไม่สมดุล" ดังนั้น การส่องกล้องและอัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์จึงมีความสำคัญ แทนที่จะปรับอัตราส่วนมาตรฐานสากลแบบมั่วๆ [49]

อาการอ่อนแรงและการหกล้มไม่ใช่แค่ "อาการอ่อนเพลีย" การวินิจฉัยภาวะซาร์โคพีเนียทำได้โดยพิจารณาจากน้ำหนักและความแข็งแรง และต้องอาศัยกลยุทธ์ทางโภชนาการและการฝึกฝนที่เข้มข้น ภาวะซึมเศร้าและภาวะขาดธาตุเหล็กเป็นอาการร่วมที่พบบ่อยและจำเป็นต้องได้รับการรักษา [50]

การรักษา

1) หลักการพื้นฐาน การจัดการภาวะแทรกซ้อนขึ้นอยู่กับการกำจัดปัจจัยกระตุ้น (แอลกอฮอล์ การติดเชื้อ สารพิษในไต) การควบคุมความดันเลือดสูงในหลอดเลือดดำพอร์ทัล และการรักษา "ปริมาณสำรอง" (โปรตีน พลังงาน จุลธาตุ และกิจกรรมทางกาย) การติดต่อศูนย์ปลูกถ่ายอวัยวะตั้งแต่เนิ่นๆ ในกรณีที่เกิดภาวะสูญเสียการชดเชยใดๆ ถือเป็นมาตรการเชิงกลยุทธ์ [51]

2) ภาวะท้องมานและภาวะทุพโภชนาการซ้ำ การจำกัดโซเดียมในอาหาร การให้สไปโรโนแลกโทน ± ฟูโรเซไมด์ การเจาะน้ำคร่ำเป็นประจำสำหรับภาวะท้องมานตึงตัวด้วยอัลบูมิน หากดื้อยา ให้พิจารณา TIPS (transjugular portosystemic shunt) เป็นสะพานไปสู่การปลูกถ่าย [52]

3) กลุ่มอาการโรคตับไต การรักษาเบื้องต้น: อัลบูมิน + ยาลดความดันโลหิต ตั้งแต่เดือนกันยายน พ.ศ. 2565 เป็นต้นมา เทอร์ลิเพรสซิน (เทอร์ลิวาซ) ได้รับการอนุมัติในสหรัฐอเมริกา ซึ่งเป็นยาตัวแรกที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าเพิ่มโอกาสการกลับเป็นซ้ำของภาวะ HRS-AKI ได้ สิ่งสำคัญคือต้องหลีกเลี่ยงการใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินหายใจและติดตามประสิทธิภาพของยา ในกรณีที่ไม่สามารถหาเทอร์ลิเพรสซินได้ ควรให้นอร์อิพิเนฟรินในหอผู้ป่วยหนัก มีรายชื่อผู้รอการปลูกถ่ายอวัยวะคู่ขนาน [53]

4) โรคสมองเสื่อมจากตับ การรักษาขั้นแรกคือการใช้แลคทูโลสในปริมาณที่ปรับปริมาณเป็นอุจจาระอ่อน 2-3 ครั้งต่อวัน (หลีกเลี่ยงภาวะขาดน้ำ) สำหรับการป้องกันเพิ่มเติมหลังจากอาการกำเริบ ให้เพิ่มริฟาซิมีน ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดอาการซ้ำ สิ่งสำคัญคือต้องระบุและรักษาปัจจัยกระตุ้นต่างๆ (การติดเชื้อ เลือดออก ท้องผูก ความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์) [54]

5) กลุ่มอาการตับและปอด (hepatopulmonary syndrome) หากมีอาการ แพทย์จะให้ออกซิเจนสำหรับภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด การรักษาแบบรุนแรงคือการปลูกถ่ายตับ ซึ่งสามารถย้อนกลับอาการได้อย่างสมบูรณ์ การคัดเลือกผู้ป่วยโดยพิจารณาจากความรุนแรงของ PaO₂ และความเสี่ยงเป็นสิ่งสำคัญ ในผู้ป่วยที่รุนแรงมาก ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดจะเพิ่มขึ้น แต่ข้อมูลอัตราการรอดชีวิตหลังการปลูกถ่ายตับเป็นข้อมูลที่น่ายินดี [55]

6) ภาวะความดันโลหิตสูงที่ปอดส่วนหน้า (Portopulmonary hypertension) การจัดการรักษาเป็นไปตามแนวทางของภาวะความดันโลหิตสูงในปอด ได้แก่ การประเมินระบบไหลเวียนโลหิต การรักษาด้วยยาขยายหลอดเลือดเฉพาะทาง (ยาต้านฟอสโฟไดเอสเทอเรส-5 ยาต้านเอนโดทีลินรีเซพเตอร์ ยาโปรสตาโนอิด) ตามที่ระบุไว้ ตามด้วยการพิจารณาการปลูกถ่ายหลังจากปรับความดันหลอดเลือดแดงปอดให้เหมาะสมแล้ว การตรวจคัดกรองเป็นประจำเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายทุกคน [56]

7) การ "ปรับสมดุล" การห้ามเลือดและการแทรกแซงแบบรุกราน การแก้ไขเชิงป้องกันตามปกติของอัตราส่วนปกติระหว่างประเทศ/จำนวนเกล็ดเลือดไม่ได้มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่อาการคงที่ การตัดสินใจขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกและความเสี่ยงของการแทรกแซง โดยพิจารณาถึงการใช้วิธีการหนืดหยุ่นในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง การใช้สารป้องกันการแข็งตัวของเลือดสำหรับภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลอาจมีข้อบ่งชี้และปลอดภัยหากเลือกใช้ยาอย่างเหมาะสม [57]

8) ภาวะซาร์โคพีเนีย: โภชนาการและการออกกำลังกาย ปริมาณโปรตีนที่แนะนำให้บริโภคต่อวันคือ 1.2-1.5 กรัม/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม (สูงกว่าในภาวะที่ร่างกายสูญเสียพลังงาน) พลังงานที่เพียงพอ ลดความหิวตอนกลางคืน (ของว่างโปรตีนมื้อดึก) และเน้นโปรตีนจากพืชและนม เพิ่มการฝึกความแข็งแรง 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์และการออกกำลังกายแบบแอโรบิก การเสริมกรดอะมิโนสายโซ่กิ่งเป็นทางเลือกหนึ่ง การวิเคราะห์อภิมานแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ต่อผลลัพธ์หลายประการ (รวมถึงความเสี่ยงของโรคสมองเสื่อม) แม้ว่าผลลัพธ์สำหรับความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ "ล้วนๆ" จะยังไม่ชัดเจน [58]

9) ภาวะกระดูกพรุนและการป้องกันกระดูกหัก การตรวจคัดกรองภาวะขาดวิตามินดีและการตรวจวัดความหนาแน่นในกลุ่มเสี่ยง (ภาวะน้ำดีคั่ง ตับแข็งระยะยาว และการใช้สเตียรอยด์) หลักการสำคัญคือการใช้วิตามินดีและแคลเซียม การงดแอลกอฮอล์ การออกกำลังกายด้วยการยกน้ำหนัก หากมีข้อบ่งชี้ ให้ใช้ไบสฟอสโฟเนต (ควรระมัดระวังในกรณีที่ขากรรไกรมีภาวะกระดูกตายและกรดไหลย้อนสูง) เป้าหมายคือการลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหัก ซึ่งในผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังอาจสูงถึง 7-35% [59]

10) การปลูกถ่ายตับและ "สะพาน" สำหรับโรคตับและปอด ภาวะเลือดออกซ้ำ ภาวะท้องมานที่ดื้อยา และโรคตับไตที่ลุกลาม การปลูกถ่ายตับยังคงเป็นการรักษาเดียวที่ได้ผลดีที่สุด "สะพาน" ประกอบด้วย TIPS ยาที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือด โปรแกรมโภชนาการและกายภาพบำบัด และการให้อัลบูมินที่ออกฤทธิ์เมื่อมีข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม [60]

ตารางที่ 5 การบำบัดแบบกำหนดเป้าหมายสำหรับภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ

สถานะ	บรรทัดแรก	ทางเลือก/เพิ่มเติม
ภาวะท้องมาน (ดื้อยา)	การเจาะช่องท้อง + อัลบูมิน, ยาขับปัสสาวะ	TIPS รายชื่อรอรับการปลูกถ่าย
โรคตับไต	อัลบูมิน + เทอร์ลิเพรสซิน (หรือนอร์เอพิเนฟรินใน ICU)	รายชื่อรอคิวล่วงหน้า การฟอกไตเป็นสะพาน
โรคสมองเสื่อม	แล็กทูโลส การแก้ไขทริกเกอร์	ริฟาซิมินเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
โรคตับและปอด	ออกซิเจน	การปลูกถ่ายตับ
ความดันโลหิตสูงในปอด	การบำบัดเฉพาะสำหรับ PAH การเพิ่มประสิทธิภาพ	การปลูกถ่ายหลังการรักษาเสถียรภาพ

ตารางที่ 6 โภชนาการและการออกกำลังกายสำหรับโรคตับแข็ง (รายการตรวจสอบสั้นๆ)

ส่วนประกอบ	คำแนะนำ
โปรตีน	1.2-1.5 กรัม/กก./วัน
พลังงาน	ครั้งละ 30-35 กิโลแคลอรี/กก./วัน
ของว่าง	ของว่างยามดึกที่มีโปรตีน/คาร์โบไฮเดรต
การออกกำลังกาย	ฝึกความแข็งแรง 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ + ฝึกแอโรบิก
อาหารเสริม	กรดอะมิโนโซ่กิ่งตามข้อบ่งใช้

การป้องกัน

หลักการพื้นฐานคือการตรวจหาสาเหตุเบื้องต้น (ไวรัสตับอักเสบ แอลกอฮอล์ ความผิดปกติของระบบเผาผลาญ) และการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนตั้งแต่ระยะเริ่มต้น ได้แก่ การส่องกล้องตรวจเส้นเลือดขอด การตรวจอัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์ การตรวจ การฉีดวัคซีน (ไวรัสตับอักเสบเอ/บี นิวโมคอคคัส ไข้หวัดใหญ่) และการสนับสนุนด้านโภชนาการ ซึ่งจะช่วยลดอัตราการเกิดภาวะทุพพลภาพและการรักษาตัวในโรงพยาบาล [61]

สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเสื่อมสมรรถภาพ ขอแนะนำโปรแกรม "ลดการกระตุ้น": งดใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์และยาที่เป็นพิษต่อไต ระมัดระวังการใช้ยาคลายเครียด รักษาการติดเชื้อในระยะเริ่มต้น ควบคุมอาการท้องผูก และรักษาสมดุลน้ำและอิเล็กโทรไลต์ [62]

สำหรับผู้สมัครรับการปลูกถ่าย จำเป็นต้องมีการคัดกรองภาวะความดันโลหิตสูงในปอด (เอคโค่) และกลุ่มอาการของตับและปอด (ความอิ่มตัวของออกซิเจน ก๊าซในเลือด) รวมถึงโปรโตคอลการเตรียมตัว (การฉีดวัคซีน การเพิ่มประสิทธิภาพทางกายภาพ โภชนาการ) [63]

ต่อต้านภาวะซาร์โคพีเนียและกระดูกเสื่อม - การฝึกและโภชนาการตั้งแต่เนิ่นๆ (ดูตาราง) การแก้ไขวิตามินดี การงดดื่มแอลกอฮอล์ การสัมผัสแสงแดดอย่างปลอดภัย และการฝึกยกน้ำหนัก [64]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคทั่วโลกขึ้นอยู่กับการมีอยู่และความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนของระบบ การมีกลุ่มอาการตับและปอดหรือปอดส่วนหน้าโดยไม่ได้รับการปลูกถ่ายจะทำให้อัตราการรอดชีวิตลดลง การปลูกถ่ายที่ประสบความสำเร็จสามารถแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดในกลุ่มอาการตับและปอดส่วนหน้าได้อย่างสมบูรณ์ และช่วยปรับปรุงการดำเนินของโรคความดันโลหิตสูงในปอดส่วนหน้าได้อย่างมีนัยสำคัญด้วยการรักษาก่อนการผ่าตัดที่คัดสรรมาอย่างดี [65]

ในผู้ป่วยโรคตับไต การเริ่มใช้เทอร์ลิเพรสซินช่วยให้ผลลัพธ์ในระยะสั้นดีขึ้น แต่การรอดชีวิตในระยะยาวยังคงขึ้นอยู่กับการปลูกถ่ายอวัยวะ สิ่งสำคัญคือต้องรู้จักโรคนี้ตั้งแต่เนิ่นๆ และเริ่มการรักษาอย่างทันท่วงที [66]

ภาวะซาร์โคพีเนียและการขาดสารอาหารเป็นตัวทำนายการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอิสระและสำคัญ โชคดีที่สามารถแก้ไขได้ด้วยโปรแกรมโภชนาการและการออกกำลังกายที่กระตือรือร้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเริ่มต้นก่อนการแทรกแซงที่สำคัญ [67]

ในระดับประชากร แม้ว่าจำนวนผู้ป่วยจะเพิ่มขึ้น แต่อัตราการเสียชีวิตจากโรคตับแข็งตามมาตรฐานกลับลดลง เนื่องมาจากการฉีดวัคซีน การบำบัดด้วยยาต้านไวรัส การป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่ดีขึ้น และการพัฒนาการปลูกถ่ายอวัยวะ [68]

ตารางที่ 7 สิ่งที่ทำให้การพยากรณ์โรคดีขึ้น/แย่ลง

ปัจจัย	อิทธิพล
การคัดกรองและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนในระยะเริ่มต้น	เพิ่มความสามารถในการเอาชีวิตรอด
การมี HPS/PoPH โดยไม่ต้องปลูกถ่าย	มันทำให้แย่ลง
เทอร์ลิเพรสซินสำหรับ HRS + การกำหนดเส้นทางทันเวลา	ปรับปรุงผลลัพธ์ระยะสั้น
ซาร์โคพีเนีย/การงอกของยอดโดยไม่ต้องมีการแทรกแซง	มันทำให้แย่ลง

คำถามที่พบบ่อย

1) ทำไมฉันถึงมี "ผลตรวจการแข็งตัวของเลือดไม่ดี" แต่แพทย์ไม่ยอมถ่ายพลาสมาก่อนการส่องกล้อง
ในโรคตับแข็ง การแข็งตัวของเลือดจะ "ไม่สมดุล" การตรวจแบบง่ายๆ มักประเมินความเสี่ยงของการมีเลือดออกสูงเกินไป การตัดสินใจแก้ไขจึงขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล โดยพิจารณาจากขั้นตอนการรักษาและการทดสอบสมัยใหม่ [69]

2) อาการหายใจลำบากเกิดจากภาวะท้องมานหรือปอด?
หากอาการแย่ลงเมื่อยืนและดีขึ้นเมื่อนอนราบ แสดงว่าอาการนี้มักเป็นอาการของโรคตับและปอด (hepatopulmonary syndrome) ส่วนภาวะความดันโลหิตสูงในปอดส่วนหน้า (portopulmonary hypertension) อาการหายใจลำบากจะเพิ่มขึ้นเมื่อออกแรง และอาจถึงขั้นเป็นลมได้ การตรวจประกอบด้วยการวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนขณะนอนราบ/ยืน ตรวจวัดปริมาณก๊าซในเลือด และการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ [70]

3) เป็นไปได้ไหมที่จะ "เพิ่มพลัง" กล้ามเนื้อเมื่อเป็นโรคตับแข็ง?
ได้ โปรตีน 1.2-1.5 กรัม/กิโลกรัม/วัน อาหารว่างช่วงดึก การฝึกความแข็งแรง 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ และกรดอะมิโนโซ่กิ่ง (ถ้ามี) จะช่วยปรับปรุงมวลกล้ามเนื้อ/การทำงานของกล้ามเนื้อ และลดความเสี่ยงของภาวะกล้ามเนื้อเสื่อม (แม้ว่าผลกระทบต่อความแข็งแรงสุทธิจะแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา) [71]

4) หากปริมาณปัสสาวะลดลงและระดับครีเอตินินสูงขึ้น ควรทำอย่างไร?
อย่ารอช้า: ตรวจหาภาวะขาดน้ำ/ไตเป็นพิษ ตรวจอัลบูมิน และปรึกษาเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาขยายหลอดเลือด ในประเทศที่มีเทอร์ลิเพรสซิน การให้ยาตั้งแต่เนิ่นๆ จะช่วยเพิ่มโอกาสในการกลับเป็นปกติได้ ในขณะเดียวกัน ให้ติดต่อศูนย์ปลูกถ่ายอวัยวะ [72]

5) TIPS จะช่วย "ป้องกันภาวะท้องมานได้ตลอดไป" หรือไม่?
TIPS มักควบคุมภาวะท้องมานที่ดื้อยาและลดความถี่ในการเจาะช่องท้อง อย่างไรก็ตาม วิธีการนี้จำเป็นต้องมีการคัดเลือก (มีความเสี่ยงต่อภาวะสมองเสื่อม ข้อห้ามเกี่ยวกับระบบหัวใจและปอด) และถือเป็นสะพานสู่การปลูกถ่ายอวัยวะ ไม่ใช่ยาครอบจักรวาล [73]

ตารางที่ 8 การคัดกรองแบบย่อสำหรับภาวะแทรกซ้อนในระบบในแต่ละครั้งที่มาพบแพทย์

สิ่งที่ต้องถาม/วัด	เพื่ออะไร
ความอิ่มตัวขณะพักและหลังจากเดิน 3 นาที	การค้นหา HPS/PoPH ในระยะเริ่มต้น
การทดสอบน้ำหนักตัว การจับมือ และการลุกจากเก้าอี้	ภาวะซาร์โคพีเนีย
ยาขับปัสสาวะ/ยาแก้กระหาย/ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์	ความเสี่ยง HRS
อาการท้องผูก/นอนไม่หลับ/สับสน	โรคสมองเสื่อม
สถานะการฉีดวัคซีน	การป้องกันการติดเชื้อ