การส่องกล้องตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนแบบย้อนกลับ

การส่องกล้องทางเดินน้ำดีและตับอ่อนแบบย้อนกลับเป็นการผสมผสานระหว่างการส่องกล้อง (เพื่อค้นหาและสอดท่อที่แอมพูลลาของวาเตอร์) และการสร้างภาพรังสีหลังจากฉีดสารทึบรังสีเข้าไปในท่อน้ำดีและท่อน้ำดีของตับอ่อน นอกจากการสร้างภาพท่อน้ำดีและตับอ่อนแล้ว ERCP ยังช่วยให้สามารถสร้างภาพทางเดินอาหารส่วนบนและบริเวณรอบแอมพูลลาได้ รวมถึงสามารถทำการตรวจชิ้นเนื้อหรือทำการผ่าตัด (เช่น การเปิดหูรูด การเอาหินปูนออก หรือการใส่สเตนต์ท่อน้ำดี) ได้อีกด้วย

ในการทำการตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยกล้องย้อนกลับและได้ภาพรังสีคุณภาพสูง จำเป็นต้องใช้เครื่องส่องกล้องและสายสวน ต้องใช้เครื่องฉายรังสีและสารทึบรังสีด้วย ในกรณีส่วนใหญ่ การตรวจ ERCP จะทำโดยใช้กล้องส่องกล้องที่มีเลนส์ด้านข้าง ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดกระเพาะอาหารโดยใช้วิธี Bilroth-II ต้องใช้กล้องส่องกล้องที่มีเลนส์ปลายหรือเลนส์เอียงในการทำการตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยกล้องย้อนกลับ

ข้อกำหนดสำหรับเครื่องเอกซเรย์ค่อนข้างสูง ต้องมีการควบคุมการมองเห็นตลอดระยะเวลาการศึกษา โดยต้องได้ภาพท่อน้ำดีและตับอ่อนที่มีคุณภาพสูงในแต่ละระยะ และระดับการฉายรังสีผู้ป่วยที่ยอมรับได้ในระหว่างการศึกษา สำหรับการตรวจท่อน้ำดีและตับอ่อนด้วยกล้องย้อนกลับ จะใช้สารทึบรังสีที่ละลายน้ำได้หลายชนิด ได้แก่ เวโรกราฟิน ยูโรกราฟิน แองจิโอกราฟิน ไทรออมบราสต์ เป็นต้น

ข้อบ่งชี้ในการตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนแบบส่องกล้องย้อนกลับ:

1. โรคเรื้อรังของท่อน้ำดีและท่อตับอ่อน
2. สงสัยว่ามีนิ่วในท่อ
3. โรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง
4. โรคดีซ่านทางกลที่ไม่ทราบสาเหตุ
5. สงสัยว่าเป็นเนื้องอกบริเวณตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้น

การเตรียมผู้ป่วยเพื่อรับการตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยกล้องถอยหลัง

ยาคลายเครียดจะถูกกำหนดไว้ล่วงหน้าหนึ่งวัน ในตอนเช้าผู้ป่วยจะมาในขณะท้องว่าง ให้ยาก่อนการตรวจ 30 นาที โดยให้ยาเข้ากล้ามเนื้อ 0.5-1 มล. ของแอโทรพีนซัลเฟต 0.1% เมทาซิน หรือสารละลายแพลติฟิลลิน 0.2% 1 มล. ของสารละลายพรอมเมดอล 2% 1 มล. ของสารละลายไดเฟนไฮดรามีน 1% 2-3 มล. ห้ามใช้ยาที่ประกอบด้วยมอร์ฟีน (มอร์ฟีน ออมโนปอน) เป็นยาแก้ปวดประเภทยาเสพติด เนื่องจากยาเหล่านี้จะทำให้หูรูดของออดดีกระตุก กุญแจสำคัญของการตรวจที่ประสบความสำเร็จคือการคลายตัวของลำไส้เล็กส่วนต้น หากไม่สามารถทำเช่นนี้ได้และยังมีภาวะการบีบตัวของลำไส้เล็กส่วนต้นอยู่ ก็ไม่ควรเริ่มใส่ท่อที่ปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้น (MDP) ในกรณีนี้ จำเป็นต้องให้ยาเพิ่มเติมที่ยับยั้งการทำงานของลำไส้ (บัสโคแพน เบนโซเฮกโซเนียม)

วิธีการทำการตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยกล้องถอยหลัง

การตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนแบบส่องกล้องย้อนกลับประกอบด้วยขั้นตอนต่าง ๆ ดังต่อไปนี้:

1. การแก้ไขของลำไส้เล็กส่วนต้นและปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นหลัก
2. การใส่ท่อที่ปุ่มหลักของลำไส้เล็กส่วนต้นและการทดลองการให้สารทึบรังสี
3. การเสริมความคมชัดของระบบท่อหนึ่งระบบหรือทั้งสองระบบ
4. เอ็กซเรย์
5. การติดตามการอพยพของสารทึบแสง
6. การดำเนินการเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน

การประเมินปุ่มเนื้อลำไส้เล็กส่วนต้น(รูปร่าง ขนาด การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยา ประเภทและจำนวนช่องเปิด) มีความสำคัญอย่างยิ่งทั้งในการวินิจฉัยโรคของลำไส้เล็กส่วนต้น (เนื้องอก ภาวะปุ่มเนื้อตาย ภาวะปุ่มเนื้อตายตีบ) และในการประเมินความสัมพันธ์ทางกายวิภาคและภูมิประเทศของลำไส้ ลำไส้เล็กส่วนต้นขนาดใหญ่ และระบบท่อน้ำดี ลักษณะของสารคัดหลั่งจากปุ่มเนื้อตายมีความสำคัญอย่างยิ่งในการระบุพยาธิสภาพของระบบทางเดินน้ำดี ได้แก่ หนอง เลือด แป้ง เมล็ดทราย ปรสิต

การตรวจดูลำไส้เล็กส่วนต้นด้วยกล้องจะพบปุ่มเนื้อที่ผนังด้านในของลำไส้เล็กส่วนต้นเมื่อมองจากด้านบน การตรวจดูปุ่มเนื้ออย่างละเอียดทำได้ยากเนื่องจากปุ่มเนื้อบีบตัวชัดเจนและส่วนนี้แคบลง ซึ่งเกิดจากมะเร็งส่วนหัวของตับอ่อน มะเร็งหลักของลำไส้เล็กส่วนต้น และตับอ่อนโตในโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง การตรวจพบปุ่มเนื้อในลำไส้เล็กส่วนต้น 2 ปุ่ม คือ ปุ่มเนื้อใหญ่และปุ่มเนื้อเล็ก มีความสำคัญในทางปฏิบัติอย่างยิ่ง โดยสามารถแยกความแตกต่างได้จากตำแหน่ง ขนาด และลักษณะของการขับถ่าย ปุ่มเนื้อใหญ่จะอยู่บริเวณปลายสุด โดยฐานจะมีความสูงและเส้นผ่านศูนย์กลางตั้งแต่ 5 ถึง 10 มม. น้ำดีจะขับออกมาทางช่องเปิดที่ส่วนปลายสุด ปุ่มเนื้อเล็กจะอยู่ห่างออกไปประมาณ 2 ซม. จากด้านใกล้และด้านหน้า ขนาดของปุ่มเนื้อไม่เกิน 5 มม. ช่องเปิดไม่มีรูปร่าง และมองไม่เห็นการขับถ่าย ในบางครั้ง ปุ่มเนื้อทั้งสองปุ่มจะอยู่ติดกัน ในกรณีเช่นนี้ การถ่ายภาพตับอ่อนจะปลอดภัยและมักจะประสบความสำเร็จมากกว่า เนื่องจากหากการทำความคมชัดผ่านปุ่มใหญ่ไม่สำเร็จ สามารถทำผ่านปุ่มเล็กได้แทน

ในตอนเริ่มต้นการตรวจ แพทย์จะตรวจดูลำไส้เล็กส่วนต้นและปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นขนาดใหญ่โดยให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้าย อย่างไรก็ตาม ในตำแหน่งนี้ ปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นจะมองเห็นได้ชัดเจนขึ้นในส่วนที่ยื่นออกมาด้านข้าง และไม่เพียงแต่จะสอดท่อเท่านั้น แต่ยังตรวจรายละเอียดได้ยากอีกด้วย โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดท่อน้ำดี ตำแหน่งปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นขนาดใหญ่ที่สะดวกสำหรับการสอดท่อและเอกซเรย์มักจะทำได้โดยให้ผู้ป่วยนอนคว่ำเท่านั้น ในบางกรณี (ในกรณีที่มีไส้ติ่ง ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดท่อน้ำดีนอกตับ) ปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นขนาดใหญ่สามารถย้ายไปยังตำแหน่งที่สะดวกสำหรับการสอดท่อได้เฉพาะในตำแหน่งด้านขวาเท่านั้น

การใส่ท่อที่ปุ่มเนื้อลำไส้เล็กส่วนต้นหลักและการทดลองการให้สารทึบแสงความสำเร็จของการใส่ท่อน้ำดีของปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นและการใช้สารทึบแสงแบบเลือกสรรของระบบท่อน้ำดีที่เกี่ยวข้องนั้นขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่ การคลายตัวที่ดีของลำไส้เล็กส่วนต้น ประสบการณ์ของนักวิจัย ลักษณะของการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาของปุ่ม เป็นต้น ปัจจัยที่สำคัญประการหนึ่งคือตำแหน่งของปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้น การใส่ท่อน้ำดีสามารถทำได้เฉพาะในกรณีที่อยู่ในระนาบด้านหน้าและสอดปลายของกล้องเอนโดสโคปไว้ใต้ปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นเพื่อให้มองเห็นจากด้านล่างขึ้นและมองเห็นช่องเปิดของปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นได้ชัดเจน ในตำแหน่งนี้ ทิศทางของท่อน้ำดีส่วนรวมจะมาจากด้านล่างขึ้นที่มุม 90° และท่อน้ำดีของตับอ่อนจะมาจากด้านล่างขึ้นและไปข้างหน้าที่มุม 45° การกระทำของนักวิจัยและประสิทธิภาพของการใส่ท่อน้ำดีแบบเลือกสรรนั้นกำหนดโดยลักษณะของการหลอมรวมของระบบท่อน้ำดีและความลึกของการใส่เข็ม สายสวนได้รับการเติมสารทึบแสงไว้ล่วงหน้าเพื่อหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดในการวินิจฉัย ควรสอดช้าๆ โดยต้องระบุตำแหน่งเปิดของแอมพูลลาอย่างแม่นยำจากลักษณะเฉพาะของแอมพูลลาและการไหลออกของน้ำดี การใส่ท่อสวนล้างอาจใช้ไม่ได้ผลเนื่องจากปุ่มรับเลือดได้รับบาดเจ็บและหูรูดกระตุก

เมื่อช่องเปิดของระบบท่อน้ำดีและท่อน้ำดีตับอ่อนอยู่แยกกันบนปุ่ม เพื่อเปรียบเทียบช่องแรก ให้สอดสายสวนเข้าไปในมุมบนของช่องเปิดคล้ายรอยแยก และเพื่อเติมช่องที่สองให้เต็ม โดยให้สายสวนอยู่ในทิศทางที่ระบุไว้ข้างต้น สำหรับ BDS แบบแอมพูลลาร์ เพื่อเข้าถึงปากท่อน้ำดี จำเป็นต้องสอดสายสวนจากด้านล่างขึ้นด้านบนโดยงอปลายด้านปลายของกล้องเอนโดสโคปและเลื่อนลิฟต์ สายสวนจะเลื่อนไปตามพื้นผิวด้านในของ "หลังคาของปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นขนาดใหญ่" และยกขึ้นเล็กน้อย ซึ่งจะสังเกตเห็นได้ชัดเจน โดยเฉพาะเมื่อท่อน้ำดีและลำไส้เล็กส่วนต้นมาบรรจบกันที่มุมแหลม และมีส่วนภายในยาวของท่อน้ำดีส่วนรวม เพื่อเข้าถึงปากท่อน้ำดีตับอ่อน สายสวนที่สอดเข้าไปในช่องเปิดของแอมพูลลาร์จะถูกเลื่อนไปข้างหน้า โดยใส่สารทึบแสงเข้าไปก่อนหน้านี้ เมื่อใช้เทคนิคที่ระบุไว้ จะสามารถเลือกเปรียบเทียบท่อน้ำดีและตับอ่อนได้พร้อมกันหรือแยกกัน

ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด (โดยเฉพาะการผ่าตัดท่อน้ำดีและลำไส้เล็กส่วนต้น) มักจำเป็นต้องทำการเปรียบเทียบท่อน้ำดีไม่เพียงแต่ผ่านปากของปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นขนาดใหญ่เท่านั้น แต่ยังผ่านช่องเปิดของท่อต่อด้วย การศึกษาที่ซับซ้อนเช่นนี้เท่านั้นที่ช่วยให้เราระบุสาเหตุของอาการเจ็บปวดได้

การควบคุมตำแหน่งของสายสวนด้วยรังสีเอกซ์สามารถทำได้แล้วด้วยการใส่สารทึบแสง 0.5-1 มล. หากความลึกของการสอดท่อไม่เพียงพอ (น้อยกว่า 5 มม.) และระบบท่อน้ำดีถูกปิดกั้นในระดับต่ำ (ใกล้กับแอมพูลลา) โดยนิ่วหรือเนื้องอก การตรวจทางเดินน้ำดีอาจไม่ประสบผลสำเร็จ หากวางแคนนูลาไว้ในแอมพูลลาของปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นขนาดใหญ่ ระบบท่อน้ำดีทั้งสองระบบสามารถใช้สารทึบแสงได้ และหากใส่สารทึบแสงในระดับลึก (10-20 มม.) ระบบท่อน้ำดีทั้งสองระบบสามารถใช้สารทึบแสงได้

หากใช้สารทึบแสงเฉพาะท่อน้ำดีของตับอ่อน ควรพยายามถ่ายภาพท่อน้ำดีโดยใส่สารทึบแสงขณะถอดสายสวน และใส่ท่อน้ำดีซ้ำ ๆ ลึก ๆ (3-5 มม.) ที่แอมพูลลาของปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้น โดยให้สายสวนหันขึ้นด้านบนและไปทางซ้าย หากสอดเข็มเข้าไป 10-20 มม. และไม่เห็นสารทึบแสงในท่อน้ำดี แสดงว่าเข็มวางพิงกับผนังท่อน้ำดี

ปริมาณสารทึบแสงที่จำเป็นสำหรับการตรวจทางเดินน้ำดีจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับขนาดของท่อน้ำดี ลักษณะของพยาธิวิทยา การผ่าตัดครั้งก่อน ฯลฯ โดยปกติแล้วการใส่สารทึบแสง 20-40 มล. ก็เพียงพอแล้ว สารทึบแสงจะถูกขับออกอย่างช้าๆ ซึ่งทำให้สามารถถ่ายเอกซเรย์ได้ในตำแหน่งที่สะดวกที่สุดที่แพทย์เลือกด้วยสายตา ความเข้มข้นของสารทึบแสงส่วนแรกที่ใส่เข้าไประหว่างการตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยกล้องไม่ควรเกิน 25-30% ซึ่งจะช่วยหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคนิ่วในท่อน้ำดีอันเนื่องมาจากนิ่วถูก “อุดตัน” ด้วยสารทึบแสงที่มีความเข้มข้นสูง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]