มะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กิน (Hodgkin's lymphoma)

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กิน (โรคฮอดจ์กิน) เป็นโรคที่เกิดจากการขยายตัวของเซลล์มะเร็งในระบบน้ำเหลืองในบริเวณเฉพาะที่หรือกระจายตัว โดยส่งผลต่อเนื้อเยื่อของต่อมน้ำเหลือง ม้าม ตับ และไขกระดูกเป็นหลัก

อาการได้แก่ ต่อมน้ำเหลืองโตโดยไม่เจ็บปวด บางครั้งอาจมีไข้ เหงื่อออกตอนกลางคืน น้ำหนักลดอย่างช้าๆ อาการคัน ม้ามโต และตับโต การวินิจฉัยจะอาศัยการตัดชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลือง การรักษาจะได้ผล 75% โดยให้เคมีบำบัดและ/หรือฉายรังสี

ในสหรัฐอเมริกา มีการวินิจฉัยผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กินรายใหม่ประมาณ 75,000 รายต่อปี อัตราส่วนชายต่อหญิงคือ 1.4:1 มะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กินพบได้น้อยก่อนอายุ 10 ปี และพบได้บ่อยที่สุดในผู้ที่มีอายุ 15 ถึง 40 ปี

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

สาเหตุและพยาธิสรีรวิทยาของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กิน

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอดจ์กินเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ B แบบโคลน ซึ่งนำไปสู่การก่อตัวของเซลล์ Reed-Sternberg ที่มีนิวเคลียส 2 นิวเคลียส สาเหตุของโรคยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีความสัมพันธ์กับพันธุกรรมและปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม (เช่น อาชีพ เช่น งานไม้ การรักษาด้วยฟีนิโทอิน การฉายรังสีหรือเคมีบำบัด การติดเชื้อไวรัส Epstein-Barr ไวรัส Mycobacterium tuberculosis herpes ชนิด 6 HIV) ความเสี่ยงของโรคจะเพิ่มขึ้นในบุคคลที่มีการกดภูมิคุ้มกันบางประเภท (เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่าย ผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน) ในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแต่กำเนิด (เช่น โรคอะแท็กเซีย-เทลังจิเอ็กตาเซีย กลุ่มอาการ Klinefelter, Chediak-Higashi, Wiskott-Aldrich) ในผู้ป่วยที่มีโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองบางชนิด (โรคไขข้ออักเสบ โรคสะเก็ดเงินที่ไม่ใช่เขตร้อน กลุ่มอาการ Sjögren และ SLE)

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีภูมิคุ้มกันของเซลล์ (การทำงานของเซลล์ที) ที่เสื่อมลงอย่างช้าๆ ซึ่งส่งเสริมให้เกิดการติดเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา ไวรัส และโปรโตซัว ภูมิคุ้มกันฮิวมอรัล (การสร้างแอนติบอดี) ยังบกพร่องในผู้ป่วยที่มีโรคลุกลามด้วย การติดเชื้อในกระแสเลือดมักเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

อาการของโรคฮอดจ์กิน

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีต่อมน้ำเหลืองที่คอโตโดยไม่มีอาการเจ็บปวด อย่างไรก็ตาม อาจมีอาการปวดบริเวณที่ได้รับผลกระทบหลังจากดื่มแอลกอฮอล์ ซึ่งเป็นหนึ่งในสัญญาณเริ่มต้นของโรค แม้ว่ากลไกของอาการปวดจะยังไม่ชัดเจน อาการแสดงของโรคอีกประการหนึ่งเกิดขึ้นเมื่อเนื้องอกแพร่กระจายผ่านระบบเรติคูโลเอนโดทีเลียมไปยังเนื้อเยื่อข้างเคียง โดยจะมีอาการคันอย่างรุนแรงในช่วงแรก อาการทั่วไป ได้แก่ มีไข้ เหงื่อออกตอนกลางคืน น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ (>10% ของน้ำหนักตัวในช่วง 6 เดือน) และมีอาการของต่อมน้ำเหลืองภายใน (ช่องอกหรือช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง) อวัยวะภายใน (ตับ) หรือไขกระดูกได้รับความเสียหาย ม้ามโตมักเกิดขึ้น และตับโตอาจเกิดขึ้นได้ บางครั้งอาจมีไข้เพล-เอบสเตน (อุณหภูมิร่างกายสูงและปกติสลับกัน อุณหภูมิร่างกายสูงเป็นเวลาหลายวัน จากนั้นเปลี่ยนเป็นอุณหภูมิปกติหรือต่ำในอีกไม่กี่วันหรือไม่กี่สัปดาห์ถัดมา) อาการแค็กเซียจะเกิดขึ้นเมื่อโรคดำเนินไป

การบาดเจ็บของกระดูกมักไม่มีอาการ แต่โรคกระดูกอ่อนกระดูกสันหลัง (กระดูกสันหลังช้าง) และอาการปวดเนื่องจากโรคกระดูกพรุนและกระดูกหักจากการกดทับซึ่งพบได้น้อย โรคในช่องกะโหลกศีรษะ กระเพาะอาหาร และผิวหนังพบได้น้อยและบ่งชี้ถึงมะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กินที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี

การกดทับเฉพาะที่โดยก้อนเนื้องอกมักทำให้เกิดอาการต่างๆ เช่น ดีซ่านเนื่องจากการอุดตันของท่อน้ำดีในตับหรือนอกตับ อาการบวมที่ขาเนื่องจากการอุดตันของน้ำเหลืองในบริเวณขาหนีบหรืออุ้งเชิงกราน หายใจลำบากและมีเสียงหวีดจากการกดทับของหลอดลมและหลอดลมฝอย ฝีหรือโพรงในปอดเนื่องจากการแทรกซึมของเนื้อปอด ซึ่งอาจเลียนแบบการแข็งตัวของกลีบปอดหรือปอดบวม การบุกรุกของช่องไขสันหลังอาจส่งผลให้เกิดการกดทับไขสันหลังและทำให้เกิดอัมพาตครึ่งล่าง กลุ่มอาการฮอร์เนอร์และอัมพาตกล่องเสียงอาจเกิดจากการกดทับเส้นประสาทซิมพาเทติกส่วนคอและเส้นประสาทกล่องเสียงที่กลับมาโดยต่อมน้ำเหลืองที่โตขึ้น อาการปวดเส้นประสาทอาจเกิดจากการกดทับรากประสาท

การแบ่งระยะของโรคฮอดจ์กิน

เมื่อวินิจฉัยได้แล้ว การเลือกวิธีการรักษาจะพิจารณาจากระยะของโรค ระบบการจัดระยะที่ใช้กันทั่วไปคือระบบการจัดระยะแอนอาร์เบอร์ ซึ่งใช้ข้อมูลต่อไปนี้: การตรวจร่างกายภายนอก ผลการศึกษาด้วยเครื่องมือ เช่น CT ของทรวงอก อวัยวะในช่องท้อง และอุ้งเชิงกราน การตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูก การผ่าตัดเปิดหน้าท้องไม่ใช่ข้อกำหนดเบื้องต้น การตรวจอื่นๆ เพื่อระบุระยะของโรคอาจรวมถึงการสแกน PET การทดสอบการทำงานของหัวใจและปอด

การปรับเปลี่ยน Cotswold ของระบบการจัดระยะ NN RBOR สำหรับมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอดจ์กินและไม่ใช่ฮอดจ์กิน

เวที	เกณฑ์
ฉัน	รอยโรคของบริเวณน้ำเหลืองหนึ่งแห่ง
ครั้งที่สอง	รอยโรคของโซนน้ำเหลือง 2 โซนขึ้นไปที่ด้านใดด้านหนึ่งของกะบังลม
ที่สาม	การมีส่วนเกี่ยวข้องของต่อมน้ำเหลือง ม้าม หรือทั้งสองข้างที่ด้านใดด้านหนึ่งของกะบังลม
สี่	รอยโรคภายนอกต่อมน้ำเหลือง (ไขกระดูก ปอด ตับ)

หมวดย่อย E หมายถึงการได้รับผลกระทบของบริเวณนอกต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ติดกับต่อมน้ำเหลืองที่ได้รับผลกระทบ (เช่น การได้รับผลกระทบของต่อมน้ำเหลืองในช่องกลางทรวงอก ต่อมน้ำเหลืองในปอดที่มีการแทรกซึมของเนื้อเยื่อปอดที่อยู่ติดกัน ถือว่าอยู่ในระยะ HE) หมวดย่อยที่จัดอยู่ในหมวด "A" หมายถึงไม่มีอาการทั่วร่างกาย หมวดย่อย "B" หมายถึงมีอาการทั่วร่างกาย (น้ำหนักลด มีไข้ หรือเหงื่อออกตอนกลางคืน) อาการทั่วร่างกายมักพบในระยะ III หรือ IV (ร้อยละ 20-30 ของผู้ป่วย) หมวดย่อย "X" หมายถึงขนาดของรอยโรค ซึ่งใหญ่กว่า 10 ซม. ในมิติสูงสุดหรือมากกว่า 1/3 เส้นผ่านศูนย์กลางหน้าอกบนภาพเอ็กซ์เรย์

ตัวอักษร A ในทุกระยะบ่งชี้ว่าไม่มีอาการทางคลินิกในระบบของผู้ป่วย ตัวอักษร B บ่งชี้ว่ามีอาการของระบบอย่างน้อยหนึ่งอาการในประวัติของผู้ป่วย การมีอาการของระบบจะสัมพันธ์กับการตอบสนองต่อการรักษา

การวินิจฉัยโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กิน

สงสัยว่าเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กินในผู้ป่วยที่มีต่อมน้ำเหลืองโตแบบไม่เจ็บปวดหรือต่อมน้ำเหลืองในช่องอกโต ซึ่งตรวจพบจากการเอ็กซ์เรย์ทรวงอกตามปกติ ต่อมน้ำเหลืองโตดังกล่าวอาจเกิดจากการติดเชื้อโมโนนิวคลีโอซิส โรคท็อกโซพลาสโมซิส การติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัส มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดไม่ใช่ฮอดจ์กิน หรือมะเร็งเม็ดเลือดขาว ลักษณะของเอกซเรย์ทรวงอกจะคล้ายกับมะเร็งปอด โรคซาร์คอยด์ หรือวัณโรค

โดยปกติแล้วการเอกซเรย์ทรวงอกจะตามด้วยการตัดชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองเพื่อตรวจหากการสแกน CT หรือ PET ยืนยันผลการตรวจ หากต่อมน้ำเหลืองในช่องกลางทรวงอกมีขนาดใหญ่ขึ้น จะต้องทำการส่องกล้องตรวจช่องกลางทรวงอกหรือขั้นตอนของ Chamberlain (การผ่าตัดทรวงอกส่วนบนด้านซ้ายแบบจำกัดซึ่งสามารถตัดชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองในช่องกลางทรวงอกโดยใช้กล้องตรวจช่องกลางทรวงอก) นอกจากนี้ อาจแนะนำให้ทำการตรวจชิ้นเนื้อโดยใช้ CT นำทางเพื่อวินิจฉัยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองด้วย

ควรตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ ตรวจวัดระดับ ESR ฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ การทำงานของตับและไต ควรตรวจอื่นๆ ตามข้อบ่งชี้ (เช่น MRI สำหรับอาการของไขสันหลัง การสแกนกระดูกสำหรับอาการปวดกระดูก)

การตรวจชิ้นเนื้อเผยให้เห็นเซลล์รีดสเติร์นเบิร์ก (เซลล์สองตาขนาดใหญ่) ในเซลล์ที่มีลักษณะแตกต่างกันซึ่งประกอบด้วยเซลล์ฮีสติโอไซต์ ลิมโฟไซต์ โมโนไซต์ พลาสมาเซลล์ และอีโอซิโนฟิล มะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กินแบบคลาสสิกมี 4 ชนิดย่อยทางเนื้อเยื่อวิทยา นอกจากนี้ยังมีชนิดที่มีลิมโฟไซต์เด่นอีกด้วย แอนติเจนบางชนิดในเซลล์รีดสเติร์นเบิร์กสามารถช่วยแยกความแตกต่างระหว่างมะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กินกับมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด NHL และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กินแบบคลาสสิกที่มีลิมโฟไซต์เด่น

ความผิดปกติในการทดสอบอื่นๆ อาจตรวจพบได้ แต่มีค่าในการวินิจฉัยเพียงเล็กน้อย การตรวจเลือดทั่วไปอาจแสดงภาวะเม็ดเลือดขาวพหุรูปเล็กน้อย ภาวะลิมโฟไซต์ต่ำมักพบในระยะเริ่มต้น และรุนแรงขึ้นเมื่อโรคดำเนินไป ผู้ป่วยอาจพบภาวะอีโอซิโนฟิลและเกล็ดเลือดสูงได้ 20% ภาวะโลหิตจางมักเกิดขึ้นเป็นเม็ดเลือดเล็กเมื่อโรคดำเนินไป ภาวะโลหิตจางมีลักษณะเฉพาะคือการนำธาตุเหล็กกลับมาใช้ใหม่ลดลง ระดับธาตุเหล็กในซีรั่มต่ำ ความสามารถในการจับธาตุเหล็กต่ำ และธาตุเหล็กในไขกระดูกสูง ภาวะเม็ดเลือดต่ำเกิดขึ้นพร้อมกับการแทรกซึมของไขกระดูก ซึ่งเป็นเรื่องปกติของภาวะพร่องน้ำเหลือง ภาวะม้ามโตมากอาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีม้ามโตมาก ระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ในซีรั่มอาจสูงขึ้น แต่ไม่ได้บ่งชี้เสมอไปว่าตับหรือไขกระดูกมีส่วนเกี่ยวข้อง ระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ในซีรั่ม แฮปโตโกลบินในซีรั่ม ESR และตัวบ่งชี้ระยะเฉียบพลันอื่นๆ ที่เพิ่มขึ้นมักสะท้อนถึงกิจกรรมของโรค

ชนิดย่อยทางเนื้อเยื่อวิทยาของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กิน (การจำแนกตาม WHO)

ประเภททางเนื้อเยื่อวิทยา	ลักษณะทางสัณฐานวิทยา	อิมมูโนฟีโนไทป์	การเผชิญหน้า
คลาสสิก
โรคสเคอโรซิสแบบก้อนเนื้อ	เนื้อเยื่อเส้นใยหนาแน่นรอบก้อนเนื้อของฮอดจ์กิน	ซีดี15,ซีดี30	67%
เซลล์ผสม	เซลล์ Reed-Sternberg จำนวนปานกลางที่มีการแทรกซึมแบบผสม	ซีดี30	25%
การมีต่อมน้ำเหลืองมากเกินไป	เซลล์รีด-สเติร์นเบิร์กจำนวนน้อย เซลล์บีจำนวนมาก โรคเรติคูลาร์สเคลอโรซิส	ซีดี30
ภาวะพร่องน้ำเหลือง	เซลล์รีดสเติร์นเบิร์กจำนวนมากและพังผืดรุนแรง	ซีดี30	นานๆ ครั้ง
ชนิดที่มีต่อมน้ำเหลืองโตเป็นก้อน
	เซลล์มะเร็งจำนวนน้อย (เซลล์ L&H) เซลล์ B ขนาดเล็กจำนวนมาก มีลักษณะเป็นก้อน	ซีดี30-อีเอ็มเอ

[ 14 ], [ 15 ]

การรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กิน

การรักษาผู้ป่วยระยะ IA, IIA, IB หรือ IIB มักจะใช้เคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสี การบำบัดดังกล่าวจะทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้ 80% สำหรับผู้ป่วยที่มีก้อนเนื้องอกหลักในช่องกลางทรวงอก อาจต้องใช้เคมีบำบัดนานกว่า และต้องใช้แผนการรักษาด้วยเคมีบำบัดหลายแบบก่อนเริ่มการฉายรังสี

ระยะ IIIA มักรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีที่แผลหลักหรือไม่ก็ได้ โดยสามารถรักษาให้หายขาดได้ 75-80% ของกรณี

ระยะ IIIB ต้องใช้เคมีบำบัดหลายชนิด บางครั้งอาจใช้ร่วมกับการฉายรังสี การฉายรังสีเพียงอย่างเดียวไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ โดยผู้ป่วยจะหายได้ 70-80%

ในระยะ IVA หรือ IVB จะใช้โพลีเคมีบำบัดตามระบอบ ABVD [doxorubicin (Adriamycin), bleomycin, vinblastine, dacarbazine] ซึ่งทำให้ผู้ป่วย 70-80% หายขาดโดยสมบูรณ์ และผู้ป่วย 50% มีชีวิตรอดโดยปราศจากโรคเป็นเวลา 10-15 ปี ระบอบ MOPP [mechlorethamine, vincristine (Oncovin), procarbazine, prednisolone] ไม่ใช้อีกต่อไปเนื่องจากผลข้างเคียง รวมทั้งภาวะโลหิตจางรอง ยาต่อไปนี้ยังมีประสิทธิผลเช่นกัน: ไนโตรโซยูเรีย, ifosfamide, cisplatin หรือ carboplatin, etoposide ยาผสมที่มีแนวโน้มดีคือ Stanford V ซึ่งเป็นระบอบเคมีบำบัด 12 สัปดาห์ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถหายขาดโดยสมบูรณ์หรือโรคกลับมาเป็นซ้ำภายใน 12 เดือนจะมีแนวโน้มว่าโรคจะแย่ลง สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคที่กลับมาเป็นซ้ำหรือดื้อยาซึ่งตอบสนองต่อเคมีบำบัด การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากร่างกายตนเองอาจมีประสิทธิผล

ภาวะแทรกซ้อนของการรักษาโรคฮอดจ์กิน

การให้เคมีบำบัดด้วยยาแบบ MORR จะเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดทุติยภูมิ ซึ่งมักจะเกิดขึ้นหลังจาก 3 ปี การให้เคมีบำบัดและการฉายรังสีจะเพิ่มความเสี่ยงของเนื้องอกเนื้อร้าย (เช่น มะเร็งเต้านม มะเร็งทางเดินอาหาร มะเร็งปอด มะเร็งเนื้อเยื่ออ่อน) การฉายรังสีในช่องกลางทรวงอกจะเพิ่มความเสี่ยงของหลอดเลือดหัวใจแข็ง ความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมจะเพิ่มขึ้นในผู้หญิง 7 ปีหลังจากการฉายรังสีไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงเสร็จสิ้น

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กิน ติดตามผลหลังการรักษาเสร็จสิ้น

ระดับ	รายการโปรแกรม
การตรวจร่างกาย ตรวจนับเม็ดเลือด เกล็ดเลือด ESR เคมีเลือด	2 ปีแรก - หลัง 3-4 เดือน, 3-5 ปี - หลัง 6 เดือน, > 5 ปี - หลัง 12 เดือน
เอกซเรย์ทรวงอกทุกครั้งที่มาตรวจหากไม่ได้ทำ CT ทรวงอก	2 ปีแรก - หลัง 3 เดือน, 3-5 ปี - หลัง 6 เดือน, > 5 ปี - หลัง 12 เดือน
การสแกน CT ของอวัยวะทรวงอก	2 ปีแรก - หลัง 6-8 เดือน, 3-5 ปี - หลัง 12 เดือน, > 5 ปี หากตรวจพบความผิดปกติจากเอกซเรย์
กก. ของช่องท้องและอวัยวะในอุ้งเชิงกราน	ระยะที่ 1 และ 2: 5 ปีแรกต่อปี ระยะอื่นๆ: 2 ปีแรกทุก 6 เดือน 3-5 ปี: ทุกปี
ระดับฮอร์โมนไทรอยด์	ทุก 6 เดือนหลังการฉายรังสีบริเวณคอ
แมมโมแกรมประจำปี 7 ปีหลังการรักษา	เมื่อฉายรังสีเหนือกะบังลมในผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 30 ปี
แมมโมแกรมประจำปีเริ่มตั้งแต่อายุ 37 ปี	สำหรับการฉายรังสีเหนือกะบังลมในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 30 ปี

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

การพยากรณ์โรคสำหรับโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กิน

ในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กิน การที่โรคไม่กลับมาเป็นซ้ำอีกเป็นเวลา 5 ปี ถือว่าหายขาดแล้ว ส่วนการกลับมาเป็นซ้ำหลังจาก 5 ปีนั้นพบได้น้อยมาก การให้เคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีหรือไม่นั้นสามารถรักษาให้หายขาดได้ในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยมากกว่า 75% การเลือกวิธีการรักษาค่อนข้างซับซ้อนและขึ้นอยู่กับระยะของโรค