Ascites: สาเหตุ, อาการ, วินิจฉัย, การรักษา

น้ำในช่องท้องเป็นสภาพที่เป็นของเหลวฟรีสะสมในช่องท้อง สาเหตุส่วนใหญ่เป็นความดันโลหิตสูงพอร์ทัล อาการหลักของน้ำในช่องท้อง  - การขยายขนาดของช่องท้อง.

การตรวจวินิจฉัยจะทำขึ้นบนพื้นฐานของการตรวจร่างกายการตรวจอัลตราซาวด์หรือ CT การรักษาโรคท้องมาน  รวมถึงส่วนที่เหลือของเตียงอาหารที่มีปริมาณโซเดียมต่ำยาขับปัสสาวะและการ paracentesis การรักษา (ascetic fluid) สามารถติดเชื้อได้ (peritonitis แบคทีเรียที่เกิดขึ้นเอง) ซึ่งมักมาพร้อมกับอาการปวดและไข้ การวินิจฉัยโรคท้องมาน  รวมถึงการตรวจสอบและการเพาะเชื้อของน้ำในช่องท้อง การรักษาโรคท้องมาน  ขึ้นอยู่กับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ.

สาเหตุที่ทำให้เกิดอาการท้องมาน

(พอร์ทัล) ความดันโลหิตสูง (> 90%) อันเป็นผลมาจากโรคตับเรื้อรังทำให้เกิดโรคตับแข็ง สาเหตุอื่น ๆ ของโรคท้องมุงเป็นโรคที่พบได้น้อยและรวมถึงโรคตับอักเสบเรื้อรังโรคตับอักเสบที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์รุนแรงโดยไม่เกิดโรคตับแข็งและการอุดตันของหลอดเลือดดำในตับ (Badd-Chiari syndrome) การอุดตันของหลอดเลือดดำพอร์ทัลมักจะไม่ก่อให้เกิดอาการท้องมานเว้นแต่ว่าโครงสร้างของตับจะได้รับผลกระทบ

Extrahepatic ทำให้เกิดของเหลวน้ำในช่องท้อง ได้แก่ ความล่าช้าโดยรวมที่เกี่ยวข้องกับโรคทางระบบ (เช่นโรคหัวใจล้มเหลว, โรคไต, hypoalbuminemia รุนแรงฉกเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ) และโรคของช่องท้อง (เช่นเยื่อบุช่องท้องแบคทีเรียหรือ carcinomatosis, การรั่วไหลของน้ำดีหลังการผ่าตัดหรือวิธีการทางการแพทย์อื่น ๆ ) สาเหตุที่พบได้น้อยกว่ารวมถึงการฟอกไตตับอ่อน erythematosus โรคลูปัส, ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ (เช่น myxedema)

พยาธิสรีรวิทยาทางเดินอาหาร

กลไกของการพัฒนาของน้ำอสุจิมีความซับซ้อนและยังไม่ได้รับการศึกษาอย่างเต็มที่ ปัจจัยที่เป็นที่รู้จัก ได้แก่ สเตอร์ลิงเปลี่ยนแปลงความดันในเส้นเลือดของพอร์ทัลหลอดเลือดดำ (ความดัน oncotic ต่ำเนื่องจาก hypoalbuminemia และความดันที่เพิ่มขึ้นในหลอดเลือดดำพอร์ทัล), ปราดเปรียวไตการเก็บรักษาโซเดียม (ความเข้มข้นปกติของโซเดียมในปัสสาวะ <5 mEq / ลิตร) และอาจจะเป็นรูปแบบที่เพิ่มขึ้นของน้ำเหลือง ในตับ

กลไกที่มีผลต่อการเก็บรักษาโซเดียมในไต ได้แก่ การกระตุ้นระบบ renin-angiotensin-aldosterone เพิ่มความเห็นอกเห็นใจเสียง; การหดตัวของเลือดผ่านชั้นเปลือกนอก; การก่อตัวของไนตริกออกไซด์เพิ่มขึ้น การเปลี่ยนแปลงการผลิตและการแลกเปลี่ยนantidiuretic ฮอร์โมน, kinins, prostaglandins และเปปไทด์ natriuretic atrial การขยายตัวของหลอดเลือดของการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดงที่เกี่ยวกับอวัยวะภายในอาจเป็นกลไกกระตุ้น แต่ความสำคัญของความผิดปกติเหล่านี้และความสัมพันธ์ระหว่างพวกเขายังคงไม่สามารถเข้าใจได้อย่างสมบูรณ์

แบคทีเรียที่เกิดจากเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (SBP) มีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อของน้ำในช่องท้องโดยไม่มีแหล่งที่มาอย่างชัดเจน ภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเองมักเกิดจากภาวะซีดมากขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนไข้ที่ติดเหล้าและมักทำให้เสียชีวิต อาจเป็นสาเหตุของภาวะแทรกซ้อนรุนแรงและความตายได้ ในกรณีส่วนใหญ่ที่เกิดขึ้นเองเยื่อบุช่องท้องแบคทีเรียที่เกิดจากแบคทีเรียแกรมลบEscherichia coli และKlebsiella pneumoniae,แกรมบวกและStreptococcus pneumoniae; ตามกฎมีเพียงหนึ่งจุลินทรีย์ที่ถูกหว่านจากน้ำในช่องท้อง

อาการของโรคท้องมาล

มีน้ำในช่องท้องเล็กน้อยไม่ก่อให้เกิดอาการ ปริมาณปานกลางนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของปริมาณของกระเพาะอาหารและน้ำหนักตัว จำนวนมากนำไปสู่การกระจายความเครียดที่ไม่สม่ำเสมอของช่องท้องโดยไม่มีอาการปวด หากเป็นผลมาจากน้ำในช่องท้องไดอะแฟรมจะหดหู่, หายใจลำบากอาจสังเกตได้ อาการของภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเองสามารถเสริมด้วยความรู้สึกไม่สบายในช่องท้องและไข้

สัญญาณของการเกิดอาการท้องมาน ได้แก่ การกำจัดของ blunting กับกระทบของกระเพาะอาหารและความผันผวน อาจไม่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีปริมาตรของของเหลวน้อยกว่า 1500 มล. ในระหว่างการตรวจร่างกาย ท้องมานขนาดใหญ่ทำให้เกิดความเครียดในผนังช่องท้องและการยื่นออกของสะดือ ในโรคตับหรือเยื่อบุช่องท้องมักพบว่ามีอาการบวมน้ำบริเวณรอบขอบหรือมีสัดส่วนไม่มากนัก ในโรคระบบ (เช่นโรคหัวใจล้มเหลว) ตรงกันข้ามอาการบวมน้ำบริเวณหน้าท้องจะเด่นชัดมากขึ้น

อาการของภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากแบคทีเรียอาจเกิดจากไข้, ไม่สบาย, encephalopathy, การกำเริบของภาวะขาดตับและการถดถอยทางคลินิกที่ไม่สามารถอธิบายได้ ป้ายปรากฏน้ำในช่องท้องช่องท้อง (เช่นความเจ็บปวดในการคลำของช่องท้องและ Shchetkina-Blumberg อาการ) แต่พวกเขาสามารถเรียบเพราะการปรากฏตัวของของเหลว ascitic

การวินิจฉัยโรคท้องมาน

การวินิจฉัยสามารถทำได้บนพื้นฐานของการตรวจร่างกายในกรณีของของเหลวจำนวนมาก แต่การศึกษาเครื่องมือเป็นข้อมูลเพิ่มเติม Ultrasonography และ CT สามารถตรวจพบปริมาตรของเหลวที่มีขนาดเล็กลง (100-200 มิลลิลิตร) เมื่อเทียบกับการตรวจร่างกาย สงสัยเกี่ยวกับภาวะเยื่อบุผนังอักเสบจากแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเองเมื่อผู้ป่วยที่มีอาการท้องมานมีอาการปวดท้องไข้หรืออาการแย่ลงไม่ได้

สีย้อม paracentesis การวิเคราะห์แสดงให้เห็นในกรณีของน้ำในช่องท้องก็ถูกเปิดเผยเมื่อเร็ว ๆ นี้ทำให้เป็นที่รู้จักหรือเป็นผู้ต้องสงสัยเยื่อบุช่องท้องแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเอง ประมาณ 50-100 มล. ของของเหลวจะถูกดึงมาสำหรับการศึกษาการประเมินด้วยตาเปล่าในปริมาณโปรตีนนับเซลล์และการจำแนกเซลล์วิทยาในการหว่านเมล็ดแบคทีเรียและถ้าชี้ทางคลินิกต้านทานกรดสีบน Ziehl-Neelsen และ / หรือทดสอบอะไมเลส . ในทางตรงกันข้ามกับน้ำในช่องท้องอักเสบหรือการติดเชื้อ ascitic ของเหลวในความดันโลหิตสูงพอร์ทัลมีลักษณะโปร่งใสฟางสีเหลืองมีความเข้มข้นต่ำของโปรตีน (ปกติ <3 g / dL แต่บางครั้ง> 4 กรัม / เดซิลิตร) ปริมาณต่ำของ PMN (<250 เซลล์ / ลิตร) ที่สูงกว่าการไล่ระดับความเข้มข้นของโปรตีนชนิดหนึ่งในซีรั่มเมื่อเทียบกับของเหลว ascitic ซึ่งจะถูกกำหนดโดยความแตกต่างระหว่างความเข้มข้นของซีรั่มอัลบูมิและความเข้มข้นของโปรตีนชนิดหนึ่งในน้ำในช่องท้อง (ข้อมูลเพิ่มเติม) การไล่ระดับสีมากกว่า 1.1 กรัม / เดซิลิตรชี้ให้เห็นว่าสาเหตุส่วนใหญ่ของโรคท้องมาดเป็นความดันโลหิตสูงในพลาสมา ของเหลว ascitic ขุ่นและจำนวน PMN มากกว่า 500 เซลล์ / มล. บ่งบอกถึงการติดเชื้อในขณะที่ของเหลวไข้เลือดออกมักจะเป็นสัญญาณของเนื้องอกหรือวัณโรค น้ำนมจากนม (ไคล์) เป็นสิ่งหายากและมักเกี่ยวข้องกับมะเร็งต่อมน้ำเหลือง

การวินิจฉัยทางคลินิกของภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากแบคทีเรียอาจเป็นเรื่องยาก การตรวจสอบต้องมีการตรวจสอบอย่างละเอียดและการวิเคราะห์เกี่ยวกับlaparocentesis ในการวินิจฉัยที่จำเป็นซึ่งรวมถึงวัฒนธรรมแบคทีเรียของของเหลว มีการแสดงวัฒนธรรมทางจุลชีววิทยาของเลือดด้วย การหว่านของเหลวในน้ำนมในการเพาะเลี้ยงโลหิตก่อนการบ่มเพาะจะเพิ่มความไวได้เกือบ 70% เนื่องจากแบคทีเรียที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียมักเกิดจากจุลินทรีย์เพียงตัวเดียวการตรวจหาเชื้อโรคผสมในวัฒนธรรมแบคทีเรียอาจทำให้เกิดการเจาะรูหรือการปนเปื้อนของวัสดุที่เจาะเข้าไป

[1], [2], [3], [4],

การรักษาโรคท้องมาน

ส่วนที่เหลือของเตียงและอาหารที่มีปริมาณโซเดียมต่ำ (20-40 Meq / วัน) เป็นวิธีรักษาหลักและปลอดภัยน้อยที่สุดสำหรับโรคท้องมานในพลาสมาความดันโลหิตสูง ควรใช้ยาขับปัสสาวะในกรณีที่ข้อ จำกัด ของโซเดียมอย่างเข้มงวดไม่ได้นำไปสู่ diuresis เพียงพอภายในสองสามวัน Spironolactone มักมีประสิทธิภาพ (โดยเฉลี่ย 50-200 มก. วันละสองครั้ง) ในกรณีที่ประสิทธิภาพของ spironolactone ไม่เพียงพอควรใช้ยาขับปัสสาวะแบบลูป (เช่น furosemide 20-160 มก. โดยปกติวันละครั้งหรือเฉลี่ย 20-80 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง) ตั้งแต่ spironolactone สามารถก่อให้เกิดการเก็บรักษาโพแทสเซียมและ furosemide - การขับถ่ายมากเกินไปของการรวมกันของยาเหล่านี้มักจะให้ขับปัสสาวะที่ดีที่สุดมีความเสี่ยงน้อยของไฮเปอร์หรือ hypokalemia ข้อ จำกัด ของการดื่มน้ำเป็นที่นิยม แต่ถ้าปริมาณของ Na ในซีรั่มต่ำกว่า 130 meq / l การเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัวและปริมาณโซเดียมในปัสสาวะสะท้อนถึงประสิทธิภาพในการรักษา การสูญเสียที่เหมาะสมจะอยู่ที่ประมาณ 0.5 กก. ต่อวันเนื่องจากการสะสมของน้ำในช่องท้องจะไม่รุนแรงมากนัก diuresis ที่สำคัญมากขึ้นช่วยลดปริมาณของของเหลวภายในเส้นเลือดโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ไม่มีอาการบวมน้ำบริเวณรอบข้าง มันอาจทำให้เกิดความผิดปกติของไตหรือความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ (เช่น hypokalemia) ซึ่งสามารถเร่งการพัฒนาของโรคประจำตัวในระบบประสาทได้ ข้อ จำกัด ของโซเดียมไม่เพียงพอในอาหารมักเป็นสาเหตุของการเกิดอาการท้องเฟ้อถาวรอย่างต่อเนื่อง

ทางเลือกคือการรักษาด้วย laparocentesis การกำจัดของเหลวในน้ำมดลูกจำนวน 4 ลิตรต่อวันมีความปลอดภัยหากให้บิวทิลอินซูลินมีปริมาณเกลือต่ำ (ประมาณ 40 กรัมในหนึ่งขั้นตอน) เพื่อป้องกันไม่ให้ของเหลวหลุดจากเตียงหลอดเลือด laparocentesis การรักษาช่วยลดการเข้าพักในโรงพยาบาลที่มีความเสี่ยงค่อนข้างน้อยในการพัฒนาความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลท์หรือการทำงานของไตบกพร่อง อย่างไรก็ตามผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้ยาขับปัสสาวะต่อไปและไม่รวมถึงการกลับเป็นซ้ำของโรคท้องมานและเร็วกว่าโดยไม่ต้องมี laparocentesis

เทคนิคการแช่ autologous ของของเหลว ascitic (เช่นปัด peritoneovenozny LeVeen)มักจะนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนและมักจะไม่ได้ใช้ Transyugulyarnoe intrahepatic portosystemic ปัด( transjugular intrahepatic พอร์ทัลระบบแบ่ง,เคล็ดลับ) อาจลดความดันพอร์ทัลและมีประสิทธิภาพแก้ปัญหาน้ำในช่องท้องทนต่อการรักษาอื่น ๆ แต่มีความเสี่ยงที่สำคัญและอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนรวมทั้ง encephalopathy portosystemic และการด้อยค่าของฟังก์ชั่นตับ

หากมีความสงสัยของเยื่อบุช่องท้องแบคทีเรียธรรมชาติและน้ำในช่องท้องพบมากกว่า 500 PMN / มมมันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะจัดการกับยาปฏิชีวนะเช่น 2 กรัม cefotaxime ใน / ทุก 4-8 ชั่วโมง (ย้อมสีแกรมและผลการประเมินผลของการเพาะแบคทีเรีย) อย่างน้อย 5 วันจนกว่าของเหลวในน้ำนมจะมีค่าน้อยกว่า 250 PMN / μl ยาปฏิชีวนะช่วยเพิ่มโอกาสรอด ตั้งแต่เกิดภาวะเยื่อบุผนังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเองตลอดทั้งปีใน 70% ของผู้ป่วยการให้ยาปฏิชีวนะ quinolones ใช้กันอย่างแพร่หลาย (เช่น norfloxacin 400 มก. / วันปากเปล่า) การใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่มีภาวะท้องมานและมีเลือดออกจากหลอดเลือดโป่งขดช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเยื่อบุผนังอักเสบจากแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเอง