โรคดีซ่าน

โรคดีซ่านคือภาวะที่ผิวหนังและเยื่อเมือกมีสีเหลือง ซึ่งเกิดจากการสะสมของบิลิรูบินในชั้นผิวหนังและเยื่อเมือกอันเนื่องมาจากภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง การเกิดโรคดีซ่านมักสัมพันธ์กับความผิดปกติของการเผาผลาญบิลิรูบิน

เนื่องจากตับมีบทบาทหลักในการเผาผลาญบิลิรูบินโรคดีซ่านจึงถูกจัดเป็นกลุ่มอาการทางตับที่สำคัญโดยทั่วไป แม้ว่าในบางกรณีอาจเกิดขึ้นได้โดยไม่มีโรคตับ (เช่น ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกมาก) กลุ่มอาการดีซ่านเกิดจากปริมาณบิลิรูบินในเลือด ที่เพิ่มขึ้น (ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง) มากกว่า 34.2 μmol/l (2 mg/dl) เมื่อสะสมอยู่ในผิวหนัง เยื่อเมือก และสเกลอร่า ผิวเหลืองซึ่งเป็นอาการภายนอกหลักของภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง อาจเกิดจากปัจจัยอื่นๆ เช่น แคโรทีน (การรับประทานอาหารที่เหมาะสม เช่น แครอท มะเขือเทศ) ควินาคริน เกลือของกรดพิคริก แต่ในกรณีเหล่านี้ ไม่มีการย้อมสีสเกลอร่า

จากมุมมองทางคลินิก สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าสีของบริเวณต่างๆ ขึ้นอยู่กับระดับของภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง โดยบริเวณแรกที่ปรากฎคือส่วนแข็งของตาเหลือง เยื่อเมือกของพื้นผิวด้านล่างของลิ้นและเพดานปากจะเหลือง จากนั้นใบหน้า ฝ่ามือ ฝ่าเท้า และผิวหนังทั้งหมดจะเหลือง บางครั้งระดับบิลิรูบินและระดับของดีซ่านอาจต่างกัน ตัวอย่างเช่น ดีซ่านจะสังเกตได้น้อยกว่าเมื่อมีอาการบวมน้ำจากภาวะเลือดออกผิดปกติโรคโลหิตจาง โรค อ้วน พร้อมกัน ในทางตรงกันข้าม ใบหน้าที่ผอมและมีกล้ามเนื้อจะมีสีเหลืองมากกว่า ที่น่าสนใจคือ หากตับมีเลือดคั่ง หากเกิดภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง ครึ่งบนของร่างกายจะเปลี่ยนเป็นสีเหลืองเป็นหลัก

หากภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงเป็นเวลานาน อาการไข้จะเปลี่ยนเป็นสีเขียว (บิลิรูบินเกิดออกซิเดชันในผิวหนังและเกิดบิลิเวอร์ดิน) และอาจถึงขั้นเป็นสีบรอนซ์ดำ (เมลานิน) ได้

ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงเป็นผลจากความผิดปกติของการเชื่อมโยงระหว่างบิลิรูบินหนึ่งส่วนขึ้นไป บิลิรูบินแบ่งออกเป็นสองประเภท ได้แก่ บิลิรูบินอิสระ (ทางอ้อม)หรือบิลิรูบินที่ไม่จับกับสารอื่น (ไม่จับกับสารอื่น) และ บิลิรูบิน ที่จับกับสารอื่น (โดยตรง)หรือสารอื่นที่ถูกจับกับสารอื่น ซึ่งแบ่งออกเป็นบิลิรูบิน I (โมโนกลูคูโรไนด์) และบิลิรูบิน II (ไดกลูคูโรไนด์-บิลิรูบิน) ซึ่งยังมีการศึกษาน้อย โดยปกติแล้ว จะใช้ตัวบ่งชี้ของบิลิรูบินที่ไม่จับกับสารอื่นและบิลิรูบิน II ที่ถูกจับกับสารอื่น (ไดกลูคูโรไนด์) เพื่อระบุลักษณะเฉพาะของกระบวนการเผาผลาญบิลิรูบิน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สาเหตุของโรคดีซ่าน

อาการตัวเหลืองอาจเป็นผลมาจากการผลิตบิลิรูบินที่เพิ่มขึ้นหรือโรคของระบบทางเดินน้ำดีของตับ (hepatobiliary jaundice) อาการตัวเหลืองของตับและทางเดินน้ำดีอาจเป็นผลมาจากความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดีของตับหรือภาวะคั่งน้ำดี อาการคั่งน้ำดีแบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ ภาวะภายในตับและภาวะนอกตับ

การสร้างบิลิรูบินที่เพิ่มขึ้นและโรคของเซลล์ตับส่งผลให้บิลิรูบินในตับจับกันผิดปกติหรือลดลง และทำให้เกิดบิลิรูบินในเลือดสูงเนื่องจากบิลิรูบินที่ไม่จับกัน การขับน้ำดีที่บกพร่องส่งผลให้เกิดบิลิรูบินในเลือดสูงเนื่องจากบิลิรูบินที่จับกัน แม้ว่ากลไกเหล่านี้จะดูเหมือนแตกต่างกัน แต่ในทางปฏิบัติ อาการตัวเหลือง โดยเฉพาะที่เกิดจากโรคของตับและทางเดินน้ำดี มักเกิดจากบิลิรูบินในเลือดสูงเนื่องจากบิลิรูบินที่ไม่จับกันและที่จับกัน (บิลิรูบินในเลือดสูงผสมกัน)

ในบางโรค พบว่ามีบิลิรูบินในปริมาณหนึ่งหรือหลายส่วนมากเกินไป ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงแบบไม่จับคู่เนื่องจากการสร้างบิลิรูบินที่เพิ่มขึ้นอาจเป็นผลมาจากความผิดปกติของเม็ดเลือดแดงแตก พบว่าบิลิรูบินจับคู่กันน้อยลงในกลุ่มอาการกิลเบิร์ต (บิลิรูบินในเลือดต่ำ) และกลุ่มอาการคริกเลอร์-นัจจาร์ (บิลิรูบินในเลือดสูงอย่างรุนแรง)

ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงที่เกิดจากบิลิรูบิน คอนจูเกตเนื่องจากการขับถ่ายบกพร่องอาจพบได้ในกลุ่ม อาการดูบิน-จอห์นสัน ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงที่เกิดจากภาวะคั่งน้ำดีในตับอาจเกิดจาก โรค ตับอักเสบ ความเป็นพิษจากยา และ โรคตับ จากแอลกอฮอล์สาเหตุที่พบได้น้อยกว่าได้แก่ตับแข็ง ได้แก่ ตับแข็งจากท่อน้ำดีหลัก ภาวะ คั่งน้ำดี ในครรภ์ และมะเร็งที่แพร่กระจาย ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงที่เกิดจากภาวะคั่งน้ำดีนอกตับอาจเกิดจากนิ่วในท่อน้ำดีหรือ มะเร็งตับอ่อน สาเหตุที่พบได้น้อยกว่า ได้แก่ การตีบแคบของท่อน้ำดีร่วม (มักเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดก่อนหน้านี้) มะเร็งท่อน้ำดี ตับอ่อนอักเสบซีสต์เทียมของตับอ่อน และท่อน้ำดีอักเสบแข็ง

โรคตับและท่อน้ำดีอุดตันมักทำให้เกิดความผิดปกติต่างๆ ตามมาด้วยการเพิ่มขึ้นของบิลิรูบินแบบคอนจูเกตและไม่คอนจูเกต

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ภาพรวมสั้นๆ ของการเผาผลาญบิลิรูบิน

การทำลายฮีมทำให้เกิดบิลิรูบิน (ผลิตภัณฑ์จากการเผาผลาญที่ไม่ละลายน้ำ) และเม็ดสีน้ำดีอื่นๆ ก่อนที่บิลิรูบินจะถูกขับออกในน้ำดี จะต้องเปลี่ยนให้เป็นรูปแบบที่ละลายน้ำได้เสียก่อน การเปลี่ยนแปลงนี้เกิดขึ้นใน 5 ขั้นตอน ได้แก่ การสร้าง การขนส่งในพลาสมาของเลือด การดูดซึมเข้าสู่ตับ การจับคู่ และการขับออกในน้ำดี

การสร้าง บิลิรูบินที่ไม่จับกับพันธะ (unbound bilirubin) ประมาณ 250-350 มก. ถูกสร้างขึ้นทุกวัน โดย 70-80% ถูกสร้างขึ้นจากการทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดง และ 20-30% เกิดขึ้นในไขกระดูกและตับจากโปรตีนฮีมอื่นๆ ฮีโมโกลบินจะถูกย่อยสลายเป็นเหล็กและบิลิเวอร์ดิน ซึ่งจะถูกแปลงเป็นบิลิรูบิน

การขนส่ง บิลิรูบินที่ไม่ผ่านการจับคู่ (ทางอ้อม) จะไม่ละลายน้ำและจะถูกขนส่งโดยจับกับอัลบูมิน ซึ่งไม่สามารถผ่านเยื่อไตของไตและเข้าสู่ปัสสาวะได้ ภายใต้สภาวะบางอย่าง (เช่น กรดเกิน) พันธะกับอัลบูมินจะอ่อนลง และสารบางชนิด (เช่น ซาลิไซเลต ยาปฏิชีวนะบางชนิด) จะแข่งขันกันเพื่อแย่งตำแหน่งพันธะ

การดูดซึมของตับ: ตับจะดูดซึมบิลิรูบินได้อย่างรวดเร็ว

การเชื่อมโยง ในตับ บิลิรูบินที่ไม่เชื่อมโยงจะถูกเชื่อมโยงกัน ทำให้เกิดบิลิรูบินไดกลูคูโรไนด์หรือบิลิรูบินที่ถูกเชื่อมโยง (โดยตรง) เป็นหลัก ปฏิกิริยานี้ซึ่งเร่งปฏิกิริยาโดยเอนไซม์ไมโครโซมกลูคูโรนิลทรานสเฟอเรส ส่งผลให้เกิดบิลิรูบินที่ละลายน้ำได้

การขับถ่ายน้ำดี ท่อน้ำดีขนาดเล็กที่อยู่ระหว่างเซลล์ตับจะค่อยๆ รวมเข้าด้วยกันเป็นท่อน้ำดี ท่อน้ำดีระหว่างกลีบ และท่อน้ำดีขนาดใหญ่ของตับ นอกหลอดเลือดดำพอร์ทัล ท่อน้ำดีของตับจะรวมเข้ากับ ท่อน้ำดีของ ถุงน้ำดีเพื่อสร้างท่อน้ำดีร่วมซึ่งไหลเข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนต้นผ่านแอมพูลลาของวาเตอร์

บิลิรูบินที่ถูกคอนจูเกตจะถูกขับออกสู่ทางเดินน้ำดีพร้อมกับส่วนประกอบอื่นๆ ของน้ำดี ในลำไส้ แบคทีเรียจะเผาผลาญบิลิรูบินให้เป็นยูโรบิลิโนเจน ซึ่งส่วนใหญ่จะถูกแปลงเป็นสเตอร์โคบิลิน ซึ่งทำให้อุจจาระมีสีน้ำตาล ในกรณีที่ท่อน้ำดีอุดตันอย่างสมบูรณ์ อุจจาระจะสูญเสียสีปกติและกลายเป็นสีเทาอ่อน (อุจจาระคล้ายดินเหนียว) ยูโรบิลิโนเจนจะถูกดูดซึมกลับ จับโดยเซลล์ตับ และกลับเข้าไปในน้ำดีอีกครั้ง (การไหลเวียนของลำไส้และตับ) บิลิรูบินจำนวนเล็กน้อยจะถูกขับออกทางปัสสาวะ

เนื่องจากบิลิรูบินที่ถูกจับคู่จะถูกขับออกในปัสสาวะ แต่บิลิรูบินที่ไม่จับคู่จะไม่ถูกขับออก ภาวะบิลิรูบินในปัสสาวะจึงเกิดจากบิลิรูบินที่ถูกจับคู่เท่านั้น (เช่น โรคดีซ่านในเซลล์ตับหรือภาวะน้ำดีคั่ง)

การวินิจฉัยโรคดีซ่าน

ในกรณีที่มีอาการตัวเหลือง การตรวจร่างกายควรเริ่มจากการวินิจฉัยโรคของตับและทางเดินน้ำดี อาการตัวเหลืองของตับและทางเดินน้ำดีอาจเป็นผลมาจากภาวะคั่งน้ำดีหรือการทำงานของเซลล์ตับผิดปกติ อาการคั่งน้ำดีอาจเกิดขึ้นภายในตับหรือภายนอกตับ การวินิจฉัยมีความสำคัญอย่างยิ่งในการหาสาเหตุของอาการตัวเหลือง (เช่น เม็ดเลือดแดงแตกหรือกลุ่มอาการกิลเบิร์ต หากไม่มีพยาธิสภาพของตับและทางเดินน้ำดีอื่นๆ ไวรัส สารพิษ อาการแสดงของโรคระบบในตับ หรือความเสียหายของตับขั้นต้นร่วมกับการทำงานของเซลล์ตับผิดปกติ นิ่วในถุงน้ำดีจากภาวะคั่งน้ำดีนอกตับ) แม้ว่าการศึกษาในห้องปฏิบัติการและเครื่องมือจะมีความสำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัยโรค แต่ข้อผิดพลาดส่วนใหญ่มักเกิดจากการประเมินข้อมูลทางคลินิกต่ำเกินไปและการประเมินผลลัพธ์ที่ได้ไม่ถูกต้อง

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

ความทรงจำ

อาการ คลื่นไส้หรืออาเจียนก่อนดีซ่านมักบ่งบอกถึงตับอักเสบเฉียบพลันหรือการอุดตันของท่อน้ำดีร่วมจากนิ่วอาการปวดท้องหรือหนาวสั่นจะเกิดขึ้นในภายหลัง อาการ เบื่ออาหารและรู้สึกไม่สบายตัวที่ค่อยๆ พัฒนาขึ้นมักเป็นลักษณะเฉพาะของโรคตับจากแอลกอฮอล์ โรคตับอักเสบเรื้อรังและมะเร็ง

เนื่องจากภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงทำให้ปัสสาวะมีสีเข้มขึ้นก่อนที่จะมีอาการตัวเหลืองอย่างเห็นได้ชัด ซึ่งบ่งชี้ถึงภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงได้อย่างน่าเชื่อถือมากกว่าอาการตัวเหลือง

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

การตรวจร่างกาย

อาการดีซ่านเล็กน้อยจะมองเห็นได้ดีที่สุดโดยการตรวจดูสเกลอร่าในแสงธรรมชาติ โดยปกติจะมองเห็นได้เมื่อบิลิรูบินในซีรั่มถึง 2 ถึง 2.5 มก./ดล. (34 ถึง 43 มิลลิโมล/ลิตร) อาการดีซ่านเล็กน้อยที่ไม่มีปัสสาวะสีเข้ม บ่งชี้ถึงภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงแบบไม่จับคู่ (มักเกิดจากเม็ดเลือดแดงแตกหรือกลุ่มอาการของกิลเบิร์ต) อาการดีซ่านที่รุนแรงกว่าหรือดีซ่านร่วมกับปัสสาวะสีเข้ม บ่งชี้ถึงโรคตับและทางเดินน้ำดี อาการของความดันเลือดพอร์ทัลสูงหรือโรคสมองพอร์ทัลซิสเต็มิกหรือการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังหรือต่อมไร้ท่อ บ่งชี้ถึงโรคตับเรื้อรัง

ในผู้ป่วยที่มีตับโตและท้องมานหลอดเลือดดำที่คอที่ขยายตัวอาจบ่งชี้ถึงความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจหรือ เยื่อ หุ้มหัวใจ อักเสบที่หดตัว ภาวะตับแข็งและตับแข็งหรือเป็นปุ่มผิดปกติมีแนวโน้มบ่งชี้ถึงมะเร็งตับมากกว่าตับแข็ง ต่อมน้ำเหลืองโตแบบแพร่กระจายอาจบ่งชี้ถึงการติดเชื้อโมโนนิวคลีโอซิสร่วม กับดีซ่าน เฉียบพลันมะเร็งต่อมน้ำเหลืองหรือมะเร็งเม็ดเลือดขาวในโรคดีซ่าน เรื้อรัง ตับและม้ามโต ในกรณีที่ไม่มีอาการอื่นของโรคตับเรื้อรังอาจเกิดจากรอยโรคแทรกซึม (เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลืองอะไมโลโดซิสหรือในพื้นที่ที่มีการระบาด อาจ เกิดจากโรค ใบไม้ในตับหรือมาลาเรีย ) แม้ว่าอาการดีซ่านมักจะไม่รุนแรงหรือไม่มีเลยในโรคดังกล่าว

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

ควรวัดระดับ อะมิโนทรานสเฟอเรสและฟอสฟาเตสด่างภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงเล็กน้อย [เช่น บิลิรูบิน < 3 มก./ดล. (< 51 ไมโครโมล/ลิตร)] โดยที่ระดับอะมิโนทรานสเฟอเรสและฟอสฟาเตสด่างปกติ มักสอดคล้องกับบิลิรูบินที่ไม่จับคู่ (เช่น เม็ดเลือดแดงแตกหรือกลุ่มอาการของกิลเบิร์ต มากกว่าโรคตับและทางเดินน้ำดี) ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงปานกลางหรือรุนแรง บิลิรูบินในปัสสาวะ หรือระดับฟอสฟาเตสด่างสูงหรือระดับอะมิโนทรานสเฟอเรสบ่งชี้ถึงโรคตับและทางเดินน้ำดี ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงเนื่องจากบิลิรูบินที่ไม่จับคู่ มักได้รับการยืนยันด้วยการแยกบิลิรูบิน

ควรทำการตรวจเลือดอื่นๆ ตามข้อบ่งชี้ เช่น ควรทำการตรวจทางซีรั่มหากสงสัยว่าเป็นตับอักเสบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง ตรวจ PT หรือ INR หากสงสัยว่าตับวายควรวัดระดับอัลบูมินและโกลบูลินหากสงสัยว่าเป็นโรคตับเรื้อรัง และควรวัดแอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรียหากสงสัยว่าเป็นโรคตับแข็งจากน้ำดี ในกรณีที่ระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์สูง ควรวัดระดับแกมมา-กลูตาเมลทรานสเปปติเดส (GGT) เอนไซม์เหล่านี้จะสูงขึ้นในโรคตับและน้ำดี แต่ระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ที่สูงอาจเกิดจากโรคกระดูกได้เช่นกัน

ในพยาธิวิทยาของระบบทางเดินน้ำดี การกำหนดเศษส่วนของบิลิรูบินหรือระดับบิลิรูบินที่เพิ่มขึ้นไม่มีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรคของเซลล์ตับและภาวะดีซ่านคั่งน้ำดี การเพิ่มขึ้นของระดับอะมิโนทรานสเฟอเรสมากกว่า 500 หน่วยบ่งชี้ถึงพยาธิสภาพของเซลล์ตับ (ตับอักเสบหรือตับขาดออกซิเจนเฉียบพลัน) และการเพิ่มขึ้นของฟอสฟาเทสด่างในเลือดที่ไม่สมดุล (เช่น ฟอสฟาเทสด่างในเลือดมากกว่า 3 ULN และอะมิโนทรานสเฟอเรสต่ำกว่า 200 หน่วย) บ่งชี้ถึงภาวะคั่งน้ำดี การแทรกซึมของตับอาจทำให้ระดับฟอสฟาเทสด่างในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างไม่สมดุลเมื่อเทียบกับอะมิโนทรานสเฟอเรส แต่ระดับบิลิรูบินมักจะไม่เพิ่มขึ้นหรือเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยเท่านั้น

เนื่องจากโรคตับและทางเดินน้ำดีแบบแยกส่วนมักไม่ทำให้ระดับบิลิรูบินสูงกว่า 30 มก./ดล. (>513 ไมโครโมล/ลิตร) ระดับบิลิรูบินที่สูงมักสะท้อนถึงการรวมกันของโรคตับและทางเดินน้ำดีที่รุนแรงและการแตกของเม็ดเลือดแดงหรือความผิดปกติของไต อัลบูมินที่ต่ำและระดับโกลบูลินที่สูงบ่งชี้ถึงโรคตับเรื้อรังมากกว่าเฉียบพลัน PT หรือ INR ที่สูง ซึ่งลดลงด้วยวิตามินเค (5-10 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อเป็นเวลา 2-3 วัน) บ่งชี้ถึงภาวะคั่งน้ำดีมากกว่าโรคของเซลล์ตับ แต่ยังไม่ชัดเจน

การตรวจด้วยเครื่องมือช่วยให้สามารถวินิจฉัยการเปลี่ยนแปลงที่แทรกซึมเข้าไปในตับและสาเหตุของภาวะดีซ่านจากการคั่งน้ำดีได้ดีขึ้น โดยทั่วไปแล้วจะทำการตรวจ อัลตราซาวนด์ช่องท้องซีทีหรือเอ็มอาร์ไอในทันที การตรวจเหล่านี้สามารถตรวจพบการเปลี่ยนแปลงในท่อน้ำดีและรอยโรคในตับได้ แต่ให้ข้อมูลในการวินิจฉัยการเปลี่ยนแปลงในเซลล์ตับแบบแพร่กระจายได้น้อยกว่า (เช่น ตับอักเสบ ตับแข็ง) ในกรณีท่อน้ำดีคั่งน้ำนอก ตับ การตรวจทางเดินน้ำ ดีและตับอ่อนด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (ERCP, MRCP) จะให้การประเมินท่อน้ำดีได้แม่นยำยิ่งขึ้น นอกจากนี้ ERCP ยังให้การรักษาการอุดตัน (เช่น การเอาหินปูนออก การใส่ขดลวดเพื่อปิดท่อที่ตีบ)

การตรวจชิ้นเนื้อตับไม่ค่อยใช้เพื่อวินิจฉัยโรคดีซ่านโดยตรง แต่อาจมีประโยชน์ในกรณีโรคท่อน้ำดีคั่งในตับและโรคตับอักเสบบางชนิด การส่องกล้องช่องท้องช่วยให้สามารถตรวจตับและถุงน้ำดีได้โดยไม่ต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ภาวะท่อน้ำดีคั่งโดยไม่ทราบสาเหตุทำให้ต้องใช้การส่องกล้องและบางครั้งอาจต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อวินิจฉัยโรคด้วย