โรค Zollinger-Ellison

กลุ่มอาการ Zollinger-Ellison เกิดจากเนื้องอกที่สร้างแกสตริน ซึ่งมักพบในตับอ่อนหรือผนังลำไส้เล็กส่วนต้น ส่งผลให้มีการหลั่งของกระเพาะอาหารมากเกินไปและเกิดแผลในกระเพาะอาหาร การวินิจฉัยทำได้โดยการวัดระดับแกสตริน การรักษาโรคกลุ่มอาการ Zollinger-Ellison ได้แก่ การใช้ยาต้านปั๊มโปรตอนและการผ่าตัดเอาเนื้องอกออก

โรคนี้มีลักษณะอาการ 3 อย่าง คือ การหลั่งของกระเพาะอาหารมากเกินไปแผลในกระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กส่วนต้นที่ดื้อต่อการรักษา ซ้ำ และเนื้องอกของตับอ่อนที่ไม่ผลิตอินซูลิน ได้รับการอธิบายครั้งแรกในปี 1955 โดย RM Zollinger และ EH Ellison ตั้งแต่นั้นมาจึงเรียกโรคนี้ว่า Zollinger-Ellison syndrome อาการทางคลินิกที่คล้ายกันเกิดขึ้นจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์ G ของเยื่อเมือกของส่วนปลายของกระเพาะอาหารและเนื้องอกของตับอ่อนที่สร้างแกสตริน (ซึ่งมักไม่บ่อยนักคือเนื้องอกของกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น) เนื้องอกที่สร้างแกสตรินเรียกอีกอย่างว่าgastrinoma

ยังไม่มีการจำแนกประเภทของโรค Zollinger-Ellison เพื่อกำหนดแนวทางการรักษา จำเป็นต้องแบ่งแกสตริโนมาออกเป็นมะเร็งและเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง

ระบาดวิทยา

ในสหรัฐอเมริกา อุบัติการณ์ของโรค Zollinger-Ellison อยู่ที่ประมาณ 0.1-1% ในผู้ป่วยโรคแผลในกระเพาะอาหารทั้งหมด อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเหล่านี้ยังถือว่ามีการประเมินต่ำเกินไป เนื่องจากอาการทางคลินิกเฉพาะของโรคแผลในกระเพาะอาหารหรือแผลในทางเดินอาหาร ที่เกิดจาก NSAID มักทำให้แพทย์ไม่สามารถทำการตรวจพิเศษของผู้ป่วยเพื่อวินิจฉัยโรค Zollinger-Ellison ได้ โดยทั่วไปแล้ว เนื้องอกในกระเพาะอาหารจะตรวจพบได้ในช่วงอายุ 20-50 ปี และพบได้บ่อยกว่าเล็กน้อยในผู้ชาย (1.5-2:1)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

สาเหตุ กลุ่มอาการโซลลิงเกอร์-เอลลิสัน

80-90% ของกรณี เนื้องอกแกสตริโนมาจะเกิดที่ตับอ่อนหรือผนังลำไส้เล็กส่วนต้น ในกรณีอื่นๆ เนื้องอกอาจอยู่ในไฮลัมของม้าม ลำไส้เล็ก ส่วนต้น กระเพาะอาหารต่อมน้ำเหลืองหรือรังไข่ผู้ป่วยประมาณ 50% มีเนื้องอกหลายก้อน แกสตริโนมาโดยทั่วไปมีขนาดเล็ก (เส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 1 ซม.) และเติบโตช้า ประมาณ 50% ของเนื้องอกเหล่านี้จะกลายเป็นมะเร็ง ผู้ป่วยประมาณ 40-60% ที่เป็นมะเร็งต่อมไร้ท่อหลายก้อน

ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าเซลล์แกสตริโนมามีศักยภาพในการสะสมแกสตริน ได้จำกัดมาก ดังนั้นการผลิตฮอร์โมนที่มากเกินไปจึงทำให้มีฮอร์โมนส่วนเกินเข้าสู่หลอดเลือดที่อยู่ติดกัน เนื้องอกมีแกสตรินในรูปแบบโมเลกุลต่างๆ โดยรูปแบบโมเลกุลขนาดเล็กจะพบมากที่สุดคือG-17 (ประมาณ 70%) ในขณะที่ในเลือดของผู้ป่วยที่เป็นแกสตริโนมาจะมีเปปไทด์รูปแบบขนาดใหญ่คือ G-34 ร่วมกับแกสตริน ในบางกรณี เซลล์เนื้องอกจะผลิตกลูคากอนอินซูลินและ PP

การที่เซลล์เนื้องอกปล่อยแกสตรินโดยไม่ได้รับการควบคุมทำให้เกิดการหลั่งแกสตรินในกระเพาะอาหารมากเกินไป ซึ่งเกิดจากกลไกที่เกี่ยวข้องกัน 2 ประการ:

1. ผลของแกสตรินต่อเยื่อบุกระเพาะอาหาร ทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนของเซลล์เยื่อบุกระเพาะอาหารเพิ่มขึ้น
2. เพิ่มการกระตุ้นของแกสตรินโดยเยื่อเมือกที่ขยายตัว

การหลั่งกรดไฮโดรคลอริกมากเกินไปจากกระเพาะอาหารทำให้เกิดแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นบ่อยครั้ง (75%) โดยมักเป็นแผลหลายแผลพร้อมกัน มักเกิดแผลเป็นน้อย มักกลับมาเป็นซ้ำ และมีภาวะแทรกซ้อนบ่อยครั้ง แผลมักอยู่ในบริเวณที่ผิดปกติ (ในผู้ป่วย 1 ใน 4 ราย) ได้แก่ ในส่วนปลายของหลอดอาหาร ส่วนหลังหลอดอาหารของลำไส้เล็ก ส่วนต้น และส่วนบนของลำไส้เล็กส่วนต้น

ร่วมกับอาการทางคลินิกอื่นๆ ของแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นอาการอาเจียนเป็นลักษณะเฉพาะ ซึ่งเกิดจากปริมาณน้ำย่อยในกระเพาะอาหารที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและกรดไหลย้อนจากหลอดอาหารเพิ่มขึ้น อาการของโรค Zollinger-Ellison ได้แก่ท้องเสียและไขมันในกระเพาะ การเพิ่มปริมาณของเนื้อหาในกระเพาะอาหารที่เข้ามาในปริมาณที่เพิ่มขึ้น การเพิ่มกรดในลำไส้ที่ไม่ถูกสุขลักษณะทำให้เกิดการระคายเคืองและความเสียหายต่อเยื่อบุลำไส้ แกสตรินมีผลโดยตรงต่อสถานะการทำงานของลำไส้ โดยยับยั้งการดูดซึมน้ำและอิเล็กโทรไลต์ และกระตุ้นการเคลื่อนตัวของลำไส้ ทั้งหมดนี้นำไปสู่อาการท้องเสียเป็นน้ำ ไขมันในกระเพาะเป็นผลมาจากการที่ไลเปสของ ตับอ่อนไม่ทำงานอย่างถาวร ในสภาพแวดล้อมที่มีกรดรุนแรงในช่องว่างของลำไส้เล็กส่วนต้น นอกจากนี้ ยังเกิดการตกตะกอนของกรดน้ำดีโดยกรดไฮโดรคลอริกและขัดขวางการสร้างไคลโลไมครอน

เนื้องอกแกสตริโนมามักพบในตับอ่อน (40-80%) แต่สามารถพบนอกต่อมได้ โดยส่วนใหญ่ (15-40%) จะอยู่ใต้เยื่อเมือกของลำไส้เล็กส่วนต้น เนื้องอกแกสตริโนมา (10-20%) มักเกิดร่วมกับเนื้องอกที่ออกฤทธิ์ต่อฮอร์โมนชนิดอื่น ซึ่งแตกต่างจากเนื้องอกอินซูลิน เนื้องอกที่สร้างแกสตริโนมามักเป็นมะเร็งในกรณีส่วนใหญ่ (90%) และเมื่อตรวจพบ ก็จะมีการแพร่กระจายไปทั่วแล้ว

ขนาดของแกสตริโนมาในตับอ่อนมักเกิน 1 ซม. และเนื้องอกที่เกิดขึ้นในผนังของลำไส้เล็กส่วนต้นจะมีขนาดเล็กกว่า 1 ซม. ในบางกรณีที่พบแกสตริโนมาในไฮลัมของม้าม ลำไส้เล็ก กระเพาะอาหารตับหรือรังไข่

ใน 60% ของกรณีเนื้องอกของตับอ่อนเป็นมะเร็ง

เนื้องอกที่โตหลายจุดพบได้ในผู้ป่วย 60% ใน 30-50% ของกรณี เนื้องอกแกสตริโนมามีการแพร่กระจายเมื่อได้รับการวินิจฉัย การแพร่กระจายเกิดขึ้นที่ตับเป็นหลัก การแพร่กระจายไปยังกระดูกก็เป็นไปได้เช่นกัน (ส่วนใหญ่ที่กระดูกสันหลังและกระดูกเชิงกราน) แต่มักจะเกิดร่วมกับการแพร่กระจายไปยังตับเมื่อทำการวินิจฉัย ควรคำนึงว่าเนื้องอกแกสตริโนมาอาจเกิดขึ้นเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการของเนื้องอกต่อมไร้ท่อชนิด I ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมัลโดมิแนนต์ ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือมีเนื้องอกในต่อมไร้ท่อสองต่อมขึ้นไป สำหรับเนื้องอกต่อมไร้ท่อชนิด I ที่พบได้บ่อยที่สุด เนื้องอกที่พบได้บ่อยที่สุดคือเนื้องอกของ ต่อ มใต้สมอง ส่วนหน้า (จากเซลล์ใดๆ ก็ได้) เซลล์เกาะของตับอ่อน และต่อมพาราไทรอยด์นอกจากนี้ เนื้องอกคาร์ซินอยด์ (เนื้องอกที่มีต้นกำเนิดจากเซลล์เอนเทอโรโครมาฟฟิน) เช่นเดียวกับอะดีโนมาของต่อมหมวกไตและต่อมไทรอยด์ก็เป็นไปได้เช่นกัน ความน่าจะเป็นที่มะเร็งกระเพาะอาหารจะเกิดจากเนื้องอกต่อมไร้ท่อชนิดที่ 1 มีอยู่ 15-20% ดังนั้น การตรวจพบมะเร็งกระเพาะอาหารจึงจำเป็นต้องศึกษาประวัติครอบครัวอย่างละเอียดและค้นหาเนื้องอกของต่อมไร้ท่ออื่นๆ

อาการ กลุ่มอาการโซลลิงเกอร์-เอลลิสัน

กลุ่มอาการ Zollinger-Ellison มักมีอาการแผลในกระเพาะอาหารแบบรุนแรง โดยแผลจะพัฒนาในตำแหน่งที่ผิดปกติ (ไม่เกิน 25% ของหลอดลำไส้เล็กส่วนต้น) อย่างไรก็ตาม ใน 25% ของผู้ป่วยอาจไม่สามารถวินิจฉัยว่าเป็นแผลได้ อาการแผลและภาวะแทรกซ้อนเฉพาะ (เช่น แผลทะลุ เลือดออก ตีบ) อาจปรากฏขึ้น อาการท้องเสียเป็นหนึ่งในอาการเริ่มต้นในผู้ป่วย 25-40%

อาการหลักของโรค Zollinger-Ellison คืออาการปวดท้องคล้ายกับแผลในกระเพาะอาหาร รวมถึงท้องเสียและน้ำหนักลด ในผู้ป่วย 25% โรคนี้เริ่มด้วยเลือดออกในทางเดินอาหาร

ใน 75% ของกรณี แผลจะอยู่ในส่วนแนวนอนด้านบนของลำไส้เล็กส่วนต้น ใน 14% ของกรณี จะอยู่ในส่วนปลาย และใน 11% จะอยู่ในส่วนลำไส้เล็กส่วนต้น

ผู้ป่วยครึ่งหนึ่งเกิดอาการท้องเสียเนื่องจากกรดไฮโดรคลอริกหลั่งมากเกินไป และน้ำหนักลดอย่างมาก ความเป็นกรดที่เพิ่มขึ้นทำให้เยื่อเมือกของลำไส้เล็กเสียหาย เอนไซม์ไลเปสของตับอ่อนไม่ทำงาน และกรดน้ำดีตกตะกอน ซึ่งทำให้เกิดภาวะไขมันเกาะตับ ระดับแกสตรินที่สูงทำให้การดูดซึมโซเดียมและน้ำไม่สมบูรณ์^ขณะที่ลำไส้บีบตัวมากขึ้น

การวินิจฉัย กลุ่มอาการโซลลิงเกอร์-เอลลิสัน

อาจสงสัยโรค Zollinger-Ellison ได้จากประวัติ โดยเฉพาะหากอาการยังคงไม่ตอบสนองต่อการบำบัดแผลในกระเพาะมาตรฐาน

การทดสอบที่เชื่อถือได้มากที่สุดคือ ระดับ แกสตรินในซีรั่มผู้ป่วยทุกรายมีระดับสูงกว่า 150 pg/mL ระดับที่สูงขึ้นอย่างเห็นได้ชัดที่มากกว่า 1,000 pg/mL ในผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกที่เหมาะสมและมีการหลั่งของกระเพาะอาหารเพิ่มขึ้นมากกว่า 15 mEq/ชั่วโมงถือเป็นการวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม ภาวะไฮเปอร์แกสตรินในเลือดเล็กน้อยอาจเกิดขึ้นในภาวะกรดในกระเพาะอาหารต่ำ (เช่น โรคโลหิตจางร้ายแรง โรคกระเพาะเรื้อรัง การใช้ยาต้านปั๊มโปรตอน) ในภาวะไตวายที่มีการขับแกสตรินออกน้อยลง ในภาวะที่ต้องตัดลำไส้ทิ้งจำนวนมาก และในภาวะฟีโอโครโมไซโตมา

การทดสอบการกระตุ้นซีเครตินอาจใช้กับผู้ป่วยที่มีระดับแกสตรินต่ำกว่า 1,000 พิโคกรัม/มล. สารละลายซีเครตินจะให้ทางเส้นเลือดดำในขนาด 2 ไมโครกรัม/กก. พร้อมวัดระดับแกสตรินในซีรั่มแบบต่อเนื่อง (10 และ 1 นาทีก่อน และ 2.5, 10, 15, 20 และ 30 นาทีหลังการให้ยา) การตอบสนองที่เป็นลักษณะเฉพาะในการเกิดแกสตรินคือระดับแกสตรินที่เพิ่มขึ้น ซึ่งแตกต่างจากภาวะเซลล์จีในแอนทรัลไฮเปอร์พลาเซียหรือโรคแผลในกระเพาะอาหารทั่วไป ผู้ป่วยควรได้รับการทดสอบการติดเชื้อเฮลิโคแบคเตอร์ ไพโลไร ด้วย ซึ่งมักส่งผลให้เกิดโรคแผลในกระเพาะอาหารและการหลั่งแกสตรินเพิ่มขึ้นเล็กน้อย

เมื่อทำการวินิจฉัย จำเป็นต้องตรวจยืนยันตำแหน่งของเนื้องอก การตรวจเบื้องต้นคือ การตรวจ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องหรือการตรวจด้วยเครื่องรับโซมาโทสแตติน ซึ่งจะช่วยระบุเนื้องอกหลักและโรคที่แพร่กระจายได้ การตรวจหลอดเลือดแดงเฉพาะจุดพร้อมทั้งเพิ่มและลบภาพก็มีประสิทธิภาพเช่นกัน หากไม่มีสัญญาณของการแพร่กระจายและผลการศึกษาเบื้องต้นยังน่าสงสัย จะทำอัลตราซาวนด์ผ่านกล้อง อีกทางเลือกหนึ่งคือการให้ ซีเครตินในหลอดเลือดแดงเฉพาะจุด

แผนการตรวจวินิจฉัยสำหรับผู้ต้องสงสัยโรค Zollinger-Ellison

เนื่องจากผู้ป่วยที่มีแผลในทางเดินอาหารที่มีกลุ่มอาการ Zollinger-Ellison มีเพียงไม่กี่รายเท่านั้น จึงควรสงสัยกลุ่มอาการนี้ภายใต้เงื่อนไขบางประการเท่านั้น:

• แผลในลำไส้เล็กส่วนต้นร่วมกับอาการท้องเสียโดยไม่ทราบสาเหตุ
• แผลหลังการผ่าตัดที่เกิดซ้ำ
• แผลเรื้อรังหลายแห่ง
• แผลในลำไส้เล็กส่วนปลายหรือลำไส้เล็กส่วนกลาง
• ประวัติครอบครัวมีแผลเป็น

การตรวจสอบอย่างละเอียดเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยโรค Zollinger-Ellison จะดำเนินการเฉพาะในสถานการณ์ทางคลินิกที่กล่าวข้างต้นเท่านั้น

การวินิจฉัยโรค Zollinger-Ellison จะทำโดยอาศัยการศึกษาระดับแกสตรินในซีรั่ม ขณะเดียวกัน จะทำการค้นหาเนื้องอกร่วมที่อาจเกิดขึ้นได้ภายในกรอบของโรคต่อมไร้ท่อหลายชนิดชนิดที่ 1 ขั้นตอนต่อไปหลังจากการวินิจฉัยคือ การระบุตำแหน่งเฉพาะของเนื้องอก ( แกสตริโนมา ) เพื่อประเมินความเป็นไปได้ในการผ่าตัดเอาเนื้องอกออก

ความสงสัยของโรค Zollinger-Ellison ได้รับการยืนยันด้วยปัจจัยดังต่อไปนี้

1. หลักฐานการหลั่งกรดในกระเพาะอาหารมากเกินไป (การหลั่งกรดไฮโดรคลอริกในระดับพื้นฐานมากกว่า 15 มิลลิโมล/ชม. ในกระเพาะอาหารที่สมบูรณ์ และมากกว่า 5 มิลลิโมล/ชม. ในกระเพาะอาหารที่ตัดออก ซึ่งคิดเป็นมากกว่า 60% ของการหลั่งกรดสูงสุด เนื่องจากเซลล์พาไรเอตัลได้รับการกระตุ้นจากการผลิตแกสตรินส่วนเกินในสภาวะพื้นฐานแล้ว)
2. มีหลักฐานที่แสดงถึงการมีภาวะแกสตรินในเลือดสูงขณะอดอาหาร แม้จะมีคลอร์ไฮเดรีย (ระดับแกสตรินในซีรั่มเกินค่าปกติ ซึ่งเท่ากับ 30-120 pg/ml ขึ้นไปหลายสิบเท่า โดยมีการใช้แอนติซีรั่มที่ประกอบด้วยเปปไทด์ทุกรูปแบบโมเลกุล)
3. การสร้างภาวะแกสตริเนเมียสูงโดยใช้การทดสอบซีเครตินแบบกระตุ้น (การให้ซีเครตินทางเส้นเลือดดำขนาด 2 หน่วย/กก. เป็นเวลา 30 วินาที ซึ่งปกติจะทำให้การหลั่งแกสตริโนมาถูกยับยั้ง ซึ่งในมะเร็งแกสตริโนมา จะทำให้ระดับของซีเครตินในเลือดเพิ่มสูงขึ้นอย่างขัดแย้ง คือ มากกว่าร้อยละ 100 ของระดับพื้นฐาน)

ประวัติและการตรวจร่างกาย

อาการหลักของโรค Zollinger-Ellison คืออาการปวดท้องซึ่งคล้ายกับอาการของโรคแผลในกระเพาะอาหารรวมถึงท้องเสียและน้ำหนักลดในผู้ป่วยร้อยละ 25 โรคนี้จะเริ่มด้วยเลือดออกในทางเดินอาหาร

ใน 75% ของกรณี แผลจะอยู่ในส่วนแนวนอนด้านบนของลำไส้เล็กส่วนต้น ใน 14% ของกรณี จะอยู่ในส่วนปลาย และใน 11% จะอยู่ในส่วนลำไส้เล็กส่วนต้น

ผู้ป่วยครึ่งหนึ่งเกิดอาการท้องเสียเนื่องจากกรดไฮโดรคลอริกหลั่งมากเกินไป และน้ำหนักลดอย่างมาก ความเป็นกรดที่เพิ่มขึ้นทำให้เยื่อเมือกของลำไส้เล็กเสียหาย เอนไซม์ไลเปสของตับอ่อน ไม่ทำงาน และกรดน้ำดีตกตะกอน ซึ่งทำให้เกิดภาวะไขมันเกาะตับ ระดับแกสตรินที่สูงทำให้การดูดซึมโซเดียมและน้ำไม่สมบูรณ์^ขณะที่ลำไส้บีบตัวมากขึ้น

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

วิธีการตรวจทั่วไปทางคลินิกบังคับ

• การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์;
• การกำหนดหมู่เลือด;
• การกำหนดปัจจัย Rh;
• การตรวจเลือดแฝงในอุจจาระ;
• การตรวจ วิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไป

การเปลี่ยนแปลงในผลลัพธ์ของการศึกษาทางคลินิกโดยทั่วไปไม่ใช่เรื่องปกติ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการเฉพาะทางที่บังคับ

หากสงสัยว่าเป็นโรค Zollinger-Ellison ความเข้มข้นของแกสตรินในซีรั่มเลือดจะถูกกำหนดโดยวิธีเรดิโออิมมูโนโลยี ปริมาณแกสตรินในซีรั่มเลือดในผู้ป่วยโรคนี้จะสูงขึ้นและอยู่ที่ 200-10,000 นาโนกรัม/ลิตร (ค่าปกติคือต่ำกว่า 150 นาโนกรัม/ลิตร)

หากตรวจพบระดับแกสตรินในเลือดขณะพื้นฐาน 200-250 นาโนกรัม/ลิตร ควรทำการทดสอบกระตุ้นด้วยแคลเซียมทางเส้นเลือด (5 มก./กก./ชม. เป็นเวลา 3 ชม.) หรือซีเครติน (3 หน่วย/กก./ชม.) การทดสอบจะให้ผลบวกหากระดับแกสตรินในซีรั่มเพิ่มขึ้น 2-3 เท่าเมื่อเทียบกับระดับพื้นฐาน (ความไวและความจำเพาะของการทดสอบนี้ในการตรวจหาแกสตรินมาอยู่ที่ประมาณ 90%)

การรวมกันของระดับแกสตรินในเลือดที่สูงและการผลิตกรดไฮโดรคลอริกพื้นฐานที่เพิ่มขึ้นทำให้การวินิจฉัยมีความเป็นไปได้สูง อย่างไรก็ตาม การตรวจพบการหลั่งกรดไฮโดรคลอริกที่เพิ่มขึ้นแบบแยกส่วนในปัจจุบันมีความสำคัญเสริมเพียงอย่างเดียวสำหรับการวินิจฉัยโรค Zollinger-Ellison การทดสอบการหลั่งกรดไฮโดรคลอริกแบบเศษส่วน (การตรวจพบการหลั่งกรดไฮโดรคลอริกมากเกินไปขณะอดอาหารมากกว่า 15 มิลลิโมลต่อชั่วโมงหรือ 5 มิลลิโมลต่อชั่วโมงหลังการผ่าตัดกระเพาะอาหารบางส่วนบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของการเกิดแกสตริน)

เครื่องหมายที่ไม่จำเพาะของเนื้องอกต่อมไร้ท่อประสาทคือโครโมแกรนิน เอ ระดับของโครโมแกรนิน เอ มากกว่า 10 nmol/l (ค่าปกติคือต่ำกว่า 4.5 nmol/l) บ่งชี้ว่ามีเนื้องอกต่อมไร้ท่อหลายชนิด หากตรวจพบว่ามีปริมาณมากกว่า 75 nmol/l ในการแพร่กระจายของเนื้องอก จำเป็นต้องประเมินการพยากรณ์โรคว่ามีแนวโน้มไม่ดี

ดำเนินการตรวจเรดิโออิ มมูโนแอสเซย์และเอนไซม์อิมมูโนแอสเซย์ของความเข้มข้นของฮอร์โมนในพลาสมาของเลือด (ฮอร์โมนพาราไทรอยด์อินซูลินโพ รแลกติน โซมาโทโทรปิ นฮอร์โมนลูทีไนซิ่งและฮอร์โมนกระตุ้นรูขุมขน ) เพื่อแยกโรคต่อมไร้ท่อหลายชนิดชนิดที่ I ออก

วิธีการตรวจสอบเพิ่มเติม

การตรวจระดับกลูโคสในเลือด (การตรวจหากลูคากอนที่อาจเกิดจากเนื้องอกร่วมกัน) การตรวจ ระดับ แคลเซียมและฟอสฟอรัสในเลือดและปัสสาวะ (การตรวจหาพยาธิสภาพของต่อมพาราไทรอยด์ )

การวิจัยเชิงเครื่องมือ

วิธีการสอบภาคบังคับ

การตรวจ FEGDS หรือเอกซเรย์ทางเดินอาหารส่วนบน หากตรวจพบแผล ต้องทำการตรวจ FEGDS แบบไดนามิก

การตรวจอัลตราซาวด์ตับอ่อน (เพื่อตรวจหาแกสตริโนมา) ตับ (ซึ่งเป็นตำแหน่งที่พบการแพร่กระจายได้บ่อยที่สุด) ไต ต่อมหมวกไต ต่อมไทรอยด์ เพื่อระบุตำแหน่งที่เกิดโรค การแพร่กระจาย การตรวจทางพยาธิวิทยาร่วมของต่อมไร้ท่ออื่นๆ การเอกซเรย์ ( ฟลูออโรกราฟี ) ของทรวงอก เพื่อระบุการแพร่กระจาย

วิธีพิเศษในการวินิจฉัยเนื้องอกต่อมไร้ท่อของอวัยวะย่อยอาหารและการแพร่กระจายของเนื้องอกคือการตรวจด้วยรังสีเอกซ์ด้วยอ็อกเทรโอไทด์ที่ติดฉลากด้วยสารกัมมันตรังสี 111In ซึ่งมีความไวและความจำเพาะสูงสุดเมื่อเปรียบเทียบกับวิธีอื่นในการระบุตำแหน่งของแกสตริโนมา อ็อกเทรโอไทด์ที่ให้ทางเส้นเลือดดำจะตรวจพบที่ตัวรับโซมาโทสแตตินหลังจาก 24-48 ชั่วโมง และช่วยให้มองเห็นเนื้องอกได้ระหว่างการตรวจด้วยรังสีเอกซ์ อ็อกเทรโอไทด์ไอโซโทปรังสีสามารถใช้ได้ทั้งในการตรวจหาเนื้องอกและการแพร่กระจายระหว่างการผ่าตัด และเพื่อประเมินความรุนแรงของการผ่าตัดที่ดำเนินการ

วิธีการตรวจสอบเพิ่มเติม

การอัลตราซาวนด์ผ่านกล้องช่วยให้เราตรวจพบเนื้องอกในส่วนหัวของตับอ่อน ผนังของลำไส้เล็กส่วนต้น และต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ติดกันได้

การ ใช้ CTการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)การถ่ายภาพ หลอดเลือด บริเวณช่องท้องแบบเลือกเฉพาะการถ่ายภาพรังสีและการสแกนกระดูกด้วยไอโซโทปรังสี จะถูกใช้เพื่อระบุตำแหน่งของแกสตริโนมา การตัดเนื้องอกต่อมไร้ท่อชนิดที่ 1 หลายแห่ง และการแพร่กระจายของเนื้องอก

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

ในกรณีที่มีภาพทางคลินิกที่เป็นลักษณะเฉพาะของแผลในทางเดินอาหารร่วมกับสถานการณ์ทางคลินิกที่กล่าวข้างต้น จะต้องมีการวินิจฉัยแยกโรคเพื่อยืนยันกลุ่มอาการ Zollinger-Ellison เอง รวมถึงเพื่อระบุลักษณะทางพันธุกรรม (ภายในกรอบของกลุ่มอาการเนื้องอกต่อมไร้ท่อหลายแห่ง) หรือลักษณะที่เกิดขึ้นภายหลัง การวินิจฉัยแยกโรคมีความสำคัญเป็นพิเศษ เนื่องจากต้องชี้แจงลักษณะที่ไม่ร้ายแรงหรือร้ายแรงของเนื้องอกที่ตรวจพบ

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

ไม่ว่าในกรณีใดหากตรวจพบโรค Zollinger-Ellison จำเป็นต้อง ปรึกษาหารือ กับแพทย์ด้านต่อมไร้ท่อและศัลยแพทย์

การรักษา กลุ่มอาการโซลลิงเกอร์-เอลลิสัน

เป้าหมายการรักษาโรค Zollinger-Ellison:

• ลดอาการทางคลินิกและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการหลั่งแกสตรินมากเกินไปจากเซลล์เนื้องอก
• ป้องกันการเติบโตและการแพร่กระจายของเนื้องอก (ถ้าเป็นมะเร็ง)

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

ผู้ป่วยที่มีอาการสงสัยว่าเป็นโรค Zollinger-Ellison ควรได้รับการตรวจและรักษาในโรงพยาบาลเฉพาะทางด้านระบบทางเดินอาหารหรือศัลยกรรม หากพบเนื้องอกในแกสตริโนมาในบริเวณเฉพาะ ควรผ่าตัดเอาเนื้องอกออก

ในมะเร็งกระเพาะอาหารชนิดไม่ร้ายแรงที่มีกลุ่มอาการ Zollinger-Ellison แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจะได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ตามกฎแล้ว จำเป็นต้องใช้ระยะเวลาการรักษาที่นานกว่าและยาต้านการหลั่งในปริมาณที่สูงกว่าเมื่อเทียบกับโรคแผลในกระเพาะอาหาร ในกรณีที่ไม่มีผลกระทบจากการรักษาในระยะยาว รวมถึงแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่มีเลือดออกมากแทรกซ้อน ในสถานการณ์ที่ไม่สามารถทำการผ่าตัดเนื้องอกออกได้ (เช่น ไม่สามารถระบุตำแหน่งของเนื้องอกได้) จำเป็นต้องตัดสินใจผ่าตัดกระเพาะอาหาร

การรักษาแบบไม่ใช้ยาสำหรับโรค Zollinger-Ellison

การแยกเนื้องอกออกและการรักษาด้วยการผ่าตัดทำให้มีอัตราการรอดชีวิต 5-10 ปี มากกว่า 90% เทียบกับ 43% และ 25% ตามลำดับ หากเอาเนื้องอกออกไม่หมด

การยับยั้งการผลิตกรด

ยาที่เลือกใช้คือยาที่ยับยั้งการทำงานของปั๊มโปรตอน ได้แก่โอเมพราโซลหรือเอโซเมพราโซลรับประทานวันละ 40 มก. สามารถลดขนาดยาลงได้เรื่อยๆ เมื่ออาการดีขึ้นและการผลิตกรดลดลง จำเป็นต้องใช้ยาเพื่อการรักษาต่อเนื่อง ผู้ป่วยควรใช้ยานี้ไปเรื่อยๆ เว้นแต่จะได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด

การฉีดอ็อกเทรโอไทด์ 100-500 มก. ใต้ผิวหนัง วันละ 2-3 ครั้ง ช่วยลดการหลั่งในกระเพาะอาหารได้ และอาจเป็นวิธีการรักษาทางเลือกหากยาที่ยับยั้งโปรตอนปั๊มไม่ได้ผล สามารถใช้อ็อกเทรโอไทด์รูปแบบยาว 20-30 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อเดือนละครั้งได้

ยาต้านการหลั่งสาร

การระงับการหลั่งกรดไฮโดรคลอริกถือว่าเพียงพอเมื่อค่าของกรดไฮโดรคลอริกน้อยกว่า 10 มิลลิโมล/ลิตร ก่อนการให้ยาต้านการหลั่งครั้งต่อไป ซึ่งจะกำหนดการเลือกขนาดยาในแต่ละกรณีเฉพาะ

ยาที่ยับยั้งการทำงานของปั๊มโปรตอน ( rabeprazole, omeprazole, esomeprazole, lansoprazole) ในแผลที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการ Zollinger-Ellison ช่วยให้ควบคุมอาการทางคลินิกได้อย่างมีประสิทธิภาพ การใช้ยาในกลุ่มนี้เมื่อเทียบกับการใช้ยาที่ยับยั้งการทำงานของตัวรับฮิสตามีน H2 _{มักจะ}ทำให้มีอาการดีขึ้น ยาที่ยับยั้งการทำงานของตัวรับ H2 (cimetidine 1-3 g/day หรือมากกว่า, ranitidine 600-900 mg/day, famotidine เป็นต้น) กำหนดขนาดยาเป็นรายบุคคลโดยการวิเคราะห์การหลั่งในกระเพาะอาหาร ในผู้ป่วยบางราย อาการต่างๆ จะหายไปอย่างรวดเร็ว หากมีผลเพียงบางส่วน ยาที่ยับยั้งการทำงานของตัวรับ H2 จะถูกกำหนดให้ใช้ร่วมกับยาต้านโคลิเนอร์จิก โดยเฉพาะยาแกสโตรเซพีน ยาที่ได้ผลคือยาที่ยับยั้งการผลิตกรดไฮโดรคลอริก (ยาที่ยับยั้งการทำงานของ "ปั๊มกรด") omeprazole (90 mg/day) ประสิทธิภาพของการตัดเส้นประสาทเวกัสส่วนต้นแบบเลือกสรรไม่เกินประสิทธิภาพของยาที่ยับยั้งการทำงานของตัวรับ H2

หากไม่สามารถให้ยาทางปากได้ เช่น ระหว่างการให้เคมีบำบัดหรือในช่วงก่อนผ่าตัด การให้ยาต้านโปรตอนปั๊มทางเส้นเลือด ( แพนโทพราโซล, โอเมพราโซล) อาจทำได้ อาจใช้ยาต้านตัวรับฮิสตามี นH2 ในปริมาณสูง (แรนิติดีน, แฟโมทิดีน) _แต่ยาเหล่านี้มีประสิทธิภาพน้อยกว่ายาต้านโปรตอนปั๊ม

การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมอย่างแท้จริงมีการพยากรณ์โรคที่ดีในระดับหนึ่ง โดยผู้ป่วยเกือบ 90% จะยังคงมีชีวิตอยู่ได้ 5 ปีหรือมากกว่านั้น

• อ็อคเทรโอไทด์

อนาล็อกของโซมาโทสแตตินอ็อกเทรโอไทด์สามารถใช้ได้ไม่เพียงแต่ในการวินิจฉัยแกสตริโนมาเท่านั้น แต่ยังสามารถใช้ในการรักษาโรค Zollinger-Ellison ได้อีกด้วย

แนะนำให้ฉีด Octreotide เข้ากล้ามเนื้อในขนาด 0.05-0.2 มก. วันละ 2-3 ครั้ง ผู้ป่วยร้อยละ 50 มีอาการทางคลินิกและพารามิเตอร์ทางห้องปฏิบัติการที่เปลี่ยนแปลงไปในทางบวก

ในกรณีของเนื้องอกมะเร็งที่มีการแพร่กระจาย อ็อกเทรโอไทด์จะช่วยรักษาอาการทางคลินิกและทำให้กระบวนการดำเนินไปช้าลง

การรักษาด้วยการผ่าตัด

การผ่าตัดเอาเนื้องอกออกนั้นมีข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีสัญญาณการแพร่กระจายที่ชัดเจน ในระหว่างการผ่าตัด การผ่าตัดลำไส้เล็กส่วนต้น การส่องกล้องตรวจภายใน หรืออัลตราซาวนด์ระหว่างผ่าตัดจะช่วยให้ระบุตำแหน่งของเนื้องอกได้ การผ่าตัดสามารถทำได้ในผู้ป่วย 20% หากมะเร็งกระเพาะอาหารไม่ใช่ส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการมะเร็งต่อมไร้ท่อหลายต่อม

การผ่าตัดเป็นวิธีที่นิยมใช้ การผ่าตัดมีอยู่ 3 วิธี ได้แก่ การตัดเนื้องอกในกระเพาะ การตัดตับอ่อนออก และการผ่าตัดกระเพาะอาหาร

การตัดเนื้องอกในกระเพาะอาหารเฉพาะที่ที่ไม่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกต่อมไร้ท่อหลายแห่งและกลุ่มอาการ Zollinger-Ellison ออกทั้งหมด ถือเป็นวิธีการรักษาที่เหมาะสมที่สุดเมื่อพิจารณาจากมุมมองการพยากรณ์โรค การระบุตำแหน่งของเนื้องอกทำได้ยาก ทำให้การรักษาดังกล่าวมีความซับซ้อน อย่างไรก็ตาม การผสมผสานที่เหมาะสมระหว่างการตรวจก่อนผ่าตัด (CT, MRI, การตรวจหลอดเลือด, อัลตราซาวนด์ผ่านกล้อง, การตรวจด้วยแสงออคเทรโอไทด์ ฯลฯ) และการใช้เทคนิคพิเศษโดยตรงในระหว่างการผ่าตัด (รวมถึงการตรวจด้วยแสงระหว่างผ่าตัด) จะทำให้มีโอกาสตรวจพบเนื้องอกในกระเพาะอาหารได้มากกว่า 90% ควรเน้นย้ำว่าหากสงสัยว่าเนื้องอกในกระเพาะอาหารหนึ่งก้อนหรือมากกว่านั้นเป็นมะเร็ง ควรแจ้งการผ่าตัด ซึ่งยากต่อการคาดเดาขอบเขตก่อนการผ่าตัด

หากมีความมั่นใจในการระบุตำแหน่งรอยโรคหลักอย่างแม่นยำ แนะนำให้ผ่าตัดเนื้องอกหรือตัดตับอ่อนออก ขึ้นอยู่กับระดับความร้ายแรงของเนื้องอก หากไม่สามารถตรวจพบตำแหน่งของเนื้องอกได้ การรักษาในระยะยาวไม่มีผลต่อเนื้องอก และมีแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นร่วมกับเลือดออกมาก จึงควรผ่าตัดกระเพาะอาหารออก

การรักษาทางศัลยกรรมในกรณีที่มีการแพร่กระจายไปที่ตับมีผลดีในแง่ของการลดอาการที่เกิดจากการหลั่งแกสตรินมากเกินไปและในผู้ป่วยบางรายอาจทำให้มีอายุยืนยาวขึ้น

เพื่อเป็นการรักษาบรรเทาอาการสำหรับ การแพร่กระจายไป ที่ตับอาจทำการอุดหลอดเลือดแดงตับเฉพาะจุดหรือฉีดสารเคมีบำบัดเข้าไปในหลอดเลือดแดงตับเฉพาะจุดก็ได้

เคมีบำบัด

สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคแพร่กระจาย เคมีบำบัดที่แนะนำสำหรับเนื้องอกเซลล์เกาะคือสเตรปโตโซโทซินร่วมกับ5-ฟลูออโรยูราซิลหรือดอกโซรูบิซิน การรักษานี้สามารถทำให้เนื้องอกเล็กลง (50-60%) ลดระดับแกสตริน และเป็นยาเสริมที่มีประสิทธิภาพร่วมกับโอเมพราโซล น่าเสียดายที่เคมีบำบัดไม่สามารถรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคแพร่กระจายได้

ความเป็นไปได้ของการใช้เคมีบำบัดในการรักษาผู้ป่วยเนื้องอกต่อมไร้ท่อชนิดมะเร็งยังคงจำกัดมาก

เคมีบำบัดแบบเดี่ยวและแบบผสมสามารถทำได้เฉพาะในกรณีที่เนื้องอกเติบโตอย่างรวดเร็วและมีการแบ่งตัวต่ำ ในผู้ป่วยที่โรคแพร่กระจาย และผู้ป่วยที่ไม่เหมาะจะรับการผ่าตัด ยาต่อไปนี้แนะนำให้ใช้กับเคมีบำบัด

• สเตรปโตโซซิน 0.5-1.0 กรัมต่อตารางเมตร^{ทุกวัน}เป็นเวลา 5 วัน โดยให้ซ้ำอีกครั้งหลังจาก 6 สัปดาห์
• Doxorubicin ให้ทางเส้นเลือดดำขนาด 250 มก./ม.2 ^ต่อวัน เป็นเวลา 5 วัน โดยเว้นระยะห่าง 1 เดือน

ประสิทธิภาพของยา 2 ชนิดนี้ต่ำ นอกจากนี้ยังใช้คลอโรโซโทซินและ 5-ฟลูออโรยูราซิลด้วย ผลดีของเคมีบำบัดเป็นเวลา 5 เดือนพบในผู้ป่วยไม่เกิน 17%

โหมด

ขึ้นอยู่กับวิธีการดูแลผู้ป่วยที่เลือก ในกรณีของการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับแผลในทางเดินอาหารร่วมกับเนื้องอกแกสตริโนมาชนิดไม่ร้ายแรง การรักษาจะคล้ายคลึงกับการรักษาแผลในกระเพาะอาหาร

อาหาร

นอกจากนี้ยังขึ้นอยู่กับวิธีการดูแลผู้ป่วยที่เลือกด้วย ในกรณีของการรักษาแผลในทางเดินอาหารแบบอนุรักษ์นิยมโดยมีพื้นหลังเป็นมะเร็งกระเพาะอาหาร การรับประทานอาหารจะคล้ายคลึงกับการรักษาโรคแผลในกระเพาะอาหาร

การจัดการผู้ป่วยเพิ่มเติม

มาตรการต่างๆ ขึ้นอยู่กับวิธีการรักษาที่เลือกใช้

การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย

ควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงความจำเป็นในการปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ รวมถึงการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิต การรับประทานอาหาร และการใช้ยาต้านการหลั่งของสารคัดหลั่ง หากจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด ควรพูดคุยกับผู้ป่วยเพื่ออธิบายถึงความเหมาะสมของการผ่าตัด

การคัดกรอง

การตรวจคัดกรองกลุ่มอาการ Zollinger-Ellison จะไม่ดำเนินการ หากผู้ป่วยมีแผลในทางเดินอาหารผิดปกติและยาต้านการหลั่งในขนาดมาตรฐานไม่ได้ผล ควรพิจารณาความจำเป็นในการตรวจผู้ป่วยเป็นพิเศษเพื่อวินิจฉัยกลุ่มอาการ Zollinger-Ellison

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

การป้องกัน

ยังไม่มีการพัฒนามาตรการป้องกันเบื้องต้น การป้องกันขั้นที่สองประกอบด้วยการวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสมและทันท่วงที

พยากรณ์

ก่อนที่จะมีการใช้ยาที่ยับยั้งการหลั่งของกระเพาะอาหาร อัตราการเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนของแผลในกระเพาะอาหารที่เกิดจากกลุ่มอาการ Zollinger-Ellison นั้นสูงมาก และการผ่าตัดกระเพาะอาหารเป็นวิธีเดียวที่สามารถป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงได้ ในปัจจุบัน ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงของแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้ก็อาจส่งผลให้เสียชีวิตได้เช่นกัน แต่ขนาดของเนื้องอกหลักและการแพร่กระจายมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการพยากรณ์โรค ดังนั้น ในผู้ป่วยที่มีมะเร็งกระเพาะอาหารเฉพาะที่หรือมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่ใกล้ที่สุดเท่านั้นโดยไม่มีการแพร่กระจายไปยังตับ อัตราการรอดชีวิต 5 ปีด้วยการรักษาที่เหมาะสมอาจสูงถึง 90% ในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปยังตับ อัตราการรอดชีวิต 5 ปีอยู่ที่ 20-30%