เคมีบำบัดสำหรับผู้ป่วยมะเร็ง: หลักการทั่วไป

เคมีบำบัด (CT) เป็นการรักษาแบบองค์รวมด้วยยาต้านมะเร็งที่มุ่งทำลายหรือยับยั้งการเติบโตของเซลล์มะเร็งทั่วร่างกาย รวมถึงการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งขนาดเล็ก (micrometastases) ที่ไม่สามารถมองเห็นได้จากการตรวจด้วยภาพ แตกต่างจากการผ่าตัดและการฉายรังสีที่ออกฤทธิ์เฉพาะที่ CT จะไหลเวียนผ่านกระแสเลือดและเข้าถึงรอยโรคที่ "ซ่อนเร้น" ดังนั้นจึงมีการสั่งจ่ายยานี้ไม่เพียงแต่สำหรับมะเร็งระยะลุกลามเท่านั้น แต่ยังรวมถึงหลังการผ่าตัดแบบรุนแรงเพื่อลดความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำของโรค [1]

เป้าหมายของเคมีบำบัดมีความหลากหลาย: นีโอแอดจูแวนต์ – ก่อนการผ่าตัดหรือการฉายรังสี เพื่อลดขนาดเนื้องอกและเพิ่มโอกาสในการรักษาอวัยวะ; แอดจูแวนต์ – หลังการรักษาแบบรุนแรง เพื่อ “กำจัด” เซลล์ที่เหลือ; ประคับประคอง – ในโรคที่แพร่กระจาย เพื่อควบคุมอาการและยืดอายุ เป้าหมายเฉพาะเจาะจงจะกำหนดว่าสูตรการรักษาจะ “รุนแรง” แค่ไหน และจะวางแผนการรักษากี่รอบ [2]

สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าในปัจจุบัน เคมีบำบัดมักใช้ร่วมกับยาเคมีบำบัดแบบมุ่งเป้าและยาภูมิคุ้มกันบำบัด หรือเลื่อนการรักษาออกไปหากเนื้องอกมียาเป้าหมายระดับโมเลกุลที่อ่อนแอ ตัวอย่างเช่น สำหรับมะเร็งปอดที่มีการกลายพันธุ์แบบควบคุม จะเริ่มใช้ยาแบบมุ่งเป้าก่อน จากนั้นจึงเพิ่มเคมีบำบัดในภายหลังหรือใช้ร่วมกับยาภูมิคุ้มกันบำบัด สำหรับมะเร็งเต้านมชนิดฮอร์โมนบวก การบำบัดด้วยฮอร์โมนและยาแบบมุ่งเป้าอาจเป็นแนวทางการรักษาเบื้องต้น อย่างไรก็ตาม ในหลายกรณี เคมีบำบัดยังคงเป็นแนวทางการรักษาหลัก [3]

รากฐานของเคมีบำบัดที่ประสบความสำเร็จคือการดูแลแบบประคับประคอง ตั้งแต่การป้องกันอาการอาเจียน การป้องกันการสร้างเม็ดเลือด และการจัดการความเจ็บปวดอย่างมีประสิทธิภาพ มาตรการเหล่านี้ช่วยเพิ่มความทนทานต่อการรักษาอย่างมีนัยสำคัญ ช่วยให้ปฏิบัติตามตารางการรักษาได้ง่ายขึ้น และส่งผลให้แผนการรักษาโดยรวมมีประสิทธิภาพมากขึ้น [4]

เมื่อมีข้อบ่งชี้ให้เคมีบำบัด: หลักการบริหาร

แพทย์จะสั่งจ่ายเคมีบำบัดเมื่อผลประโยชน์ที่คาดหวังไว้มีมากกว่าความเสี่ยงจากความเป็นพิษ ในผู้ป่วยโรคระยะเริ่มต้นที่มีความเสี่ยงสูงที่จะกลับเป็นซ้ำ การรักษาด้วยเคมีบำบัดแบบเสริมได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต (เช่น มะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ 3) ในผู้ป่วยโรคระยะลุกลามเฉพาะที่ การรักษาด้วยเคมีบำบัดแบบนีโอแอดจูแวนต์จะช่วย "หด" เนื้องอกให้เล็กลงเพื่อให้สามารถผ่าตัดได้หรือช่วยให้การรักษาด้วยรังสีดีขึ้น ในผู้ป่วยโรคที่แพร่กระจาย เคมีบำบัดจะถูกเลือกหากสามารถลดรอยโรคที่มีอาการได้อย่างรวดเร็วและซื้อเวลาสำหรับการรักษาอื่นๆ [5]

การตัดสินใจขึ้นอยู่กับชีววิทยาของเนื้องอก เนื้องอกบางชนิด (เช่น เนื้องอกสโตรมาของระบบทางเดินอาหาร) แทบจะไม่มีประสิทธิภาพในการตอบสนองต่อเคมีบำบัดแบบดั้งเดิม การบำบัดแบบเจาะจงเป็นทางเลือกการรักษาที่เหมาะสมกว่า มะเร็งชนิดอื่นๆ เช่น มะเร็งเนื้อเยื่อเกี่ยวพันชนิดซิโนเวียล หรือมะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก ในทางตรงกันข้าม เซลล์มะเร็งมีความไวต่อยาต้านการแข็งตัวของเนื้อเยื่อ (cytostatics) และมักแสดงการตอบสนองทางคลินิกอย่างรวดเร็ว การกำหนดเส้นทางการรักษาที่ถูกต้องและการตรวจสอบการวินิจฉัยจึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง [6]

การรักษาแบบระบบย่อมต้องได้รับการวางแผนโดยทีมแพทย์ (ศัลยแพทย์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งวิทยาคลินิก แพทย์รังสีวิทยา แพทย์พยาธิวิทยา รังสีแพทย์) ซึ่งช่วยให้สามารถเลือกลำดับการรักษาได้ เช่น การผ่าตัด → เสริม หรือการผ่าตัดก่อนการผ่าตัด → เสริม และสามารถเริ่มการรักษาด้วยรังสีหรือการรักษาแบบเจาะจงเป้าหมาย/ภูมิคุ้มกันได้ทันท่วงที มาตรฐานนี้สะท้อนอยู่ในแนวทางปฏิบัติของ ESMO ที่เกี่ยวข้อง [7]

หากผลประโยชน์ที่คาดหวังอยู่ในระดับปานกลางและมีความเสี่ยงต่อการเกิดพิษสูง (เนื่องจากอายุ โรคร่วม) จะมีการหารือเกี่ยวกับการลดระดับความรุนแรงของโรค เช่น การใช้ยาที่ผ่อนปรนมากขึ้น ระยะเวลาการรักษาสั้นลง หรือการเปลี่ยนไปรักษาแบบสังเกตอาการหลังการรักษาเฉพาะที่ การตัดสินใจจะทำร่วมกับผู้ป่วย โดยหารือถึงผลประโยชน์ที่คาดหวังและผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น [8]

วิธีการเลือกโครงการ: ปัจจัยที่สำคัญ

การเลือกสูตรเคมีบำบัดขึ้นอยู่กับชนิดและชนิดย่อยของเนื้องอก ระยะ เป้าหมายการรักษา รวมถึงสุขภาพโดยรวมและโรคร่วม แพทย์จะพิจารณาเครื่องหมายโมเลกุล (เช่น MSI/MMR ในมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก) เนื่องจากสามารถเปลี่ยนแปลงลำดับได้ ในผู้ป่วยบางราย ภูมิคุ้มกันบำบัดอาจมีประสิทธิภาพดีกว่าเคมีบำบัด อย่างไรก็ตาม หากไม่มีเป้าหมายโมเลกุลหรือคาดว่าจะไม่มีการตอบสนองใดๆ แพทย์จะเริ่มต้นด้วยวิธีการ "คลาสสิก" [9]

ในการหารือเกี่ยวกับการรักษา ทีมแพทย์จะพิจารณาถึงภาวะอาเจียน (ความเสี่ยงที่จะอาเจียน) เสมอ ซึ่งเป็นปัจจัยในการกำหนดการป้องกันอาการอาเจียน สำหรับการรักษาแบบผสมที่ทำให้เกิดอาการอาเจียนสูง แพทย์จะสั่งจ่ายยาแก้อาเจียนสามหรือสี่เท่า (ยาต้าน 5-HT3, ยาต้าน NK1, เดกซาเมทาโซน ± โอแลนซาพีน) ในวันที่ให้ยา วิธีนี้ช่วยให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถรักษาให้ครบตามกำหนดโดยไม่มีอาการคลื่นไส้ที่ควบคุมไม่ได้ [10]

นอกจากนี้ ยังมีการประเมินความเสี่ยงของภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจากไข้ (การติดเชื้ออันตรายที่เกิดจากจำนวนเม็ดเลือดขาวลดลง) หากมีความเสี่ยงสูง (โดยปกติ ≥20% ขึ้นอยู่กับรูปแบบการรักษาและปัจจัยของผู้ป่วย) จะมีการกำหนดให้ใช้การป้องกันด้วยปัจจัยการเจริญเติบโตของเม็ดเลือดขาว (G-CSF) เพื่อหลีกเลี่ยงการหยุดรอบเดือนและการรักษาตัวในโรงพยาบาล มาตรฐานนี้ได้รับการสนับสนุนจากฉันทามติของ ASCO/ESMO และจากการปฏิบัติจริง [11]

ท้ายที่สุด เกณฑ์การถ่ายเลือดสำหรับภาวะโลหิตจางได้รับการวางแผนไว้ล่วงหน้า: แนวทาง AABB ในปัจจุบันสนับสนุนกลยุทธ์ "จำกัด" โดยพิจารณาการถ่ายเลือดโดยทั่วไปที่ระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่า 70 กรัม/ลิตรในผู้ใหญ่ที่อาการคงที่ โดยพิจารณาการตัดสินใจเป็นรายบุคคลโดยพิจารณาจากอาการและโรคร่วม วิธีการนี้ช่วยลดความเสี่ยงโดยไม่ทำให้ผลลัพธ์แย่ลง [12]

การจัดหลักสูตรมีขั้นตอนอย่างไร: วงจร การเข้าถึง รูปแบบการแนะนำ

การให้เคมีบำบัดจะแบ่งเป็นรอบการรักษา: การให้ยาทางหลอดเลือดดำหรือรับประทาน → ช่วงพักฟื้น → รอบการรักษาถัดไป โดยทั่วไปจะมีช่วงเวลา 14, 21 หรือ 28 วัน ขึ้นอยู่กับรูปแบบการรักษา จำนวนรอบการรักษาขึ้นอยู่กับเป้าหมาย: ในการรักษาเสริม มักทำ 3-6 รอบการรักษา สำหรับโรคที่แพร่กระจาย ให้รักษาจนกว่าจะได้ประโยชน์สูงสุดหรือพบความเป็นพิษในระดับที่ยอมรับไม่ได้ โดยมีการประเมินซ้ำอย่างสม่ำเสมอ [13]

การให้ยาจะดำเนินการผ่านทางหลอดเลือดดำส่วนปลายหรือผ่านทางหลอดเลือดดำระยะยาว (พอร์ต/สายสวน) หากมีการวางแผนการให้ยาทางหลอดเลือดดำบ่อยครั้งหรือยาที่ "รุนแรง" วิธีนี้ทำให้การรักษาสะดวกและปลอดภัยยิ่งขึ้นสำหรับหลอดเลือดดำ มีสูตรยารับประทาน (เช่น คาเพซิทาบีน) สำหรับเนื้องอกบางชนิด ซึ่งต้องใช้ระเบียบวินัยเช่นเดียวกับการให้ยาทางหลอดเลือดดำและการติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ [14]

ก่อนเริ่มรอบการรักษาแต่ละครั้ง จะมีการประเมินสุขภาพและผลการตรวจเลือดของผู้ป่วย หากเกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ โลหิตจาง หรือเกล็ดเลือดต่ำอย่างรุนแรง อาจเลื่อนรอบการรักษาออกไป ลดขนาดยา หรือเพิ่มการเสริม G-CSF/การถ่ายเลือด ซึ่งถือเป็นขั้นตอนปกติของกระบวนการ ไม่ใช่ "ความล้มเหลวในการรักษา" เป้าหมายคือการรักษาให้ได้ผลโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตราย [15]

ในระหว่างการรักษา จะมีการติดตามผลการตอบสนอง (CT/MRI ตามเกณฑ์ RECIST หรือเกณฑ์ทางห้องปฏิบัติการทางคลินิก) ทุก 2-3 เดือน เพื่อให้แน่ใจว่าการรักษามีประสิทธิภาพและความเป็นพิษอยู่ในระดับที่ยอมรับได้ หากไม่เห็นผล จะมีการแก้ไขแผนการรักษา โดยเปลี่ยน "พันธมิตร" เพิ่มการฉายรังสี/การรักษาเฉพาะที่ หรือเสนอการทดลองทางคลินิก [16]

ผลข้างเคียง: สิ่งที่คาดหวังและวิธีป้องกัน

อาการคลื่นไส้และอาเจียนไม่ใช่ทางเลือกที่ "ต้องจ่าย" อีกต่อไป ด้วยโปรโตคอลยาแก้อาเจียนสมัยใหม่ อาการเหล่านี้สามารถควบคุมได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ รวมถึงอาการคลื่นไส้อาเจียนในระยะท้ายๆ ในวันที่ 2-4 หากการป้องกันไม่ได้ผล ควรเพิ่มการรักษาให้เข้มข้นขึ้น (เช่น การเพิ่มโอแลนซาพีน) ควรรายงานอาการให้ทีมแพทย์ทราบทุกครั้ง ซึ่งจะช่วยปรับปรุงการป้องกัน [17]

ภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายที่สุดคือภาวะเม็ดเลือดขาวนิวโทรพีเนียที่มีไข้สูง (febrile neutropenia) หากอุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 38.0°C เป็นเวลา 1 ชั่วโมงขึ้นไป หรือพบอุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 38.3°C เพียงครั้งเดียวในผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัด จำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลทันที (ไม่ใช่สถานการณ์ที่ต้องรอให้ถึงเช้า แต่เป็นกรณีฉุกเฉิน) ยาปฏิชีวนะจะเริ่มใช้ภายในไม่กี่ชั่วโมงแรก ขณะที่กำลังตรวจสอบแหล่งที่มาของการติดเชื้อ ความเสี่ยงสูงสุดมักเกิดขึ้นในวันที่ 7-12 ของรอบเดือน [18]

ภาวะโลหิตจางและอาการอ่อนเพลียเป็นภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาที่พบบ่อย ในกรณีที่มีอาการ (หายใจถี่ อ่อนแรง) และฮีโมโกลบินต่ำ การให้เลือดจะพิจารณาตามเกณฑ์ที่จำกัด ในบางกรณี อาจพิจารณายากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงหลังจากวินิจฉัยภาวะขาดธาตุเหล็กแล้ว กลยุทธ์นี้ช่วยลดภาระของร่างกายและลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล [19]

ผิวหนัง เยื่อเมือก และระบบประสาทอาจมีปฏิกิริยาได้เช่นกัน: ภาวะเยื่อเมือกอักเสบ (ภาวะอักเสบของเยื่อเมือก) จำเป็นต้องรักษาความสะอาดช่องปากและบ้วนปากตามใบสั่งแพทย์อย่างเคร่งครัด ส่วนโรคเส้นประสาทส่วนปลายอักเสบ (อาการชา เสียวซ่า) จำเป็นต้องปรับขนาดยาและใช้ยาแก้ปวด ผลกระทบทั้งหมดนี้สามารถจัดการได้ด้วยการแจ้งให้ทีมแพทย์ทราบล่วงหน้า [20]

การผสมผสานสมัยใหม่: เมื่อใช้ร่วมกับภูมิคุ้มกันและการบำบัดแบบกำหนดเป้าหมาย

สำหรับเนื้องอกหลายชนิด การรักษาแบบผสมผสานให้ประโยชน์มากกว่ากลยุทธ์แบบเดี่ยวใดๆ ในมะเร็งปอดที่ไม่มีการกลายพันธุ์ของตัวขับเคลื่อน การเพิ่มภูมิคุ้มกันบำบัดร่วมกับการรักษาด้วยยาคู่แบบแพลตตินัมจะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ในมะเร็งเต้านมชนิด HER2 บวก เคมีบำบัดจะใช้ร่วมกับยาต้าน HER2 ในมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก การเลือกการรักษาแบบเจาะจงเป้าหมายจะพิจารณาจาก RAS/BRAF และตำแหน่งของเนื้องอกหลัก นี่คือ "บรรทัดฐานใหม่" ของการรักษาแบบระบบ [21]

ในขณะเดียวกัน ทางเลือกเฉพาะกลุ่มหลังเคมีบำบัดกำลังขยายตัว ตัวอย่างเช่น โมเลกุลเป้าหมาย (pazopanib, trabectedin, eribulin) ถูกนำมาใช้หลังเคมีบำบัดสำหรับมะเร็งซาร์โคมาบางชนิด และการรักษาด้วยเซลล์ TCR ด้วย afamitresgene autoleucel (TECELRA) ในสหรัฐอเมริกาได้ใช้รักษามะเร็งซาร์โคมาชนิดเยื่อหุ้มข้อมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2567 ในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกเป็นพิเศษ (HLA-A*02 และการแสดงออกของ MAGE-A4) สิ่งนี้แสดงให้เห็นว่าสถานการณ์กำลังเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว เคมีบำบัดยังคงเป็น "แพลตฟอร์ม" สำหรับการใช้เทคโนโลยีใหม่ๆ [22]

ในทางกลับกัน บางครั้ง จะใช้เป้าหมายก่อน และเคมีบำบัดจะกลายเป็น "ทางเลือก" (ตัวอย่างเช่น การกลายพันธุ์ของตัวขับเคลื่อนในมะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์เล็ก และการกลายพันธุ์ของ KIT/PDGFRA ใน GIST) สิ่งสำคัญไม่ใช่ "อุดมการณ์" ของวิธีการ แต่เป็นลำดับขั้นตอนที่ให้ประโยชน์สูงสุดแก่คุณ [23]

การใช้ยาร่วมกันไม่ว่าจะใช้วิธีการใด มาตรการสนับสนุน (การป้องกันอาการอาเจียน การป้องกันภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ) ยังคงเป็นสิ่งจำเป็น ซึ่งมีความสำคัญเท่าเทียมกันทั้งกับการรักษาด้วยเคมีบำบัดชนิดเดียวและการรักษาแบบผสมผสาน MASCC/ESMO, ASCO และ NCCN ได้เผยแพร่และอัปเดตสูตรการป้องกันที่แม่นยำอย่างสม่ำเสมอ [24]

ความปลอดภัยในบ้าน: สิ่งที่ต้องทำและเมื่อใดควรโทรหาแพทย์

วัดอุณหภูมิร่างกายเมื่อมีอาการหนาวสั่น ปวดเมื่อย หรือมีอาการทรุดโทรมของสุขภาพ หากอุณหภูมิร่างกาย 38.0°C ขึ้นไป (หรือ 38.3°C เพียงครั้งเดียว) ควรปรึกษาแพทย์ หลีกเลี่ยงการรับประทานยาลดไข้ "เพื่อให้ผ่านพ้นช่วงกลางคืนไปได้" เพราะยาเหล่านี้อาจช่วยบรรเทาอาการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำได้ ควรปรึกษาแพทย์ก่อน [25]

ล้างมือให้สะอาด ระมัดระวังการรับประทานอาหารดิบ และสวมหน้ากากอนามัยในพื้นที่ที่มีผู้คนพลุกพล่านในช่วงฤดูไวรัส มาตรการเหล่านี้ง่ายแต่ได้ผลดีแม้ในขณะที่ระดับเม็ดเลือดขาวของคุณยังต่ำ หากคุณได้รับยา G-CSF เพื่อป้องกันโรค ให้ปฏิบัติตามตารางการฉีดวัคซีนและอย่าเปลี่ยนแปลงโดยไม่ได้รับอนุญาต [26]

รักษาสมดุลของเหลวในร่างกายและโภชนาการ: รับประทานอาหารมื้อเล็กๆ บ่อยครั้ง หากเกิดอาการคลื่นไส้ ให้รับประทานอาหารและเครื่องดื่มเย็นๆ หลีกเลี่ยงอาหารที่ระคายเคือง หากอาเจียนหรือท้องเสียทำให้ไม่สามารถกักเก็บของเหลวได้ นี่เป็นเหตุผลที่ควรไปพบแพทย์โดยไม่ได้นัดหมาย เพราะการขาดน้ำเป็นอันตรายและอาจทำให้การรักษาหยุดชะงักได้ [27]

หารือแผนฉุกเฉินกับทีมของคุณล่วงหน้า: สถานที่ที่จะไป สิ่งที่ต้องนำติดตัว และยาที่ปลอดภัยและไม่ปลอดภัยที่จะรับประทานก่อนการตรวจ วิธีนี้จะช่วยลดความวิตกกังวลและประหยัดเวลาอันมีค่าหากมีอาการปรากฏขึ้นในเวลากลางคืนหรือวันหยุดสุดสัปดาห์ [28]

คำถามที่พบบ่อย

เป็นไปได้ไหมที่จะทำงานหรือเรียนไปด้วยระหว่างรับเคมีบำบัด?
บ่อยครั้งเป็นไปได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีการป้องกันอาการอาเจียนที่ดีและตารางเวลาที่ยืดหยุ่น วางแผนช่วงเวลาพักในช่วง 2-4 วันแรกหลังการให้ยาทางหลอดเลือดดำ และแจ้งให้นายจ้างทราบถึงการปรับเปลี่ยนใดๆ [29]

เคมีบำบัดเป็นอันตรายต่อผู้อื่นหรือไม่?
การรักษาด้วยเคมีบำบัดส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องแยกตัว ปฏิบัติตามกฎสุขอนามัยขั้นพื้นฐานที่บ้าน คลินิกจะให้คำแนะนำเฉพาะบุคคล (เช่น ข้อควรระวังเกี่ยวกับของเหลวในร่างกายในช่วง 48 ชั่วโมงแรก) [30]

หากฉันทนต่อยาบางชนิดได้ไม่ดี นั่นหมายความว่ายานั้น "มีประสิทธิภาพ" และ "มีประสิทธิภาพ" หรือไม่?
ไม่จำเป็นเสมอไป ประสิทธิผลจะประเมินจากการตอบสนองของเนื้องอก ไม่ใช่ความรุนแรงของผลข้างเคียง เป้าหมายคือประสิทธิผลและความปลอดภัย โดยปรับขนาดยาและการรักษาตามความจำเป็น [31]

อาการ "ปุ่มแดง" คืออะไร?
อุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 38.0°C ขึ้นไป อาเจียน/ท้องเสียอย่างรุนแรง ถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะเป็นเลือด หายใจถี่ อ่อนเพลียอย่างรุนแรง สับสน ควรรีบไปพบแพทย์ทันที ปลอดภัยไว้ก่อนดีกว่าพลาดภาวะแทรกซ้อนอันตราย [32]