การแพร่กระจายไปที่ตับ

ตับเป็นตำแหน่งที่พบการแพร่กระจายของเนื้องอกผ่านเลือดได้บ่อยที่สุด โดยไม่คำนึงว่าเนื้องอกหลักจะถูกระบายออกจากระบบหลอดเลือดดำพอร์ทัลหรือหลอดเลือดดำอื่นในระบบไหลเวียนเลือดทั่วร่างกายหรือไม่

การแพร่กระจายของมะเร็งไปยังตับมักเกิดขึ้นกับมะเร็งหลายชนิด โดยเฉพาะมะเร็งที่มีต้นกำเนิดจากทางเดินอาหาร เต้านม ปอด และตับอ่อน อาการเริ่มแรกมักไม่จำเพาะเจาะจง (เช่น น้ำหนักลด ปวดบริเวณด้านขวาบน) แต่บางครั้งก็มีอาการของมะเร็งหลักร่วมด้วย ผู้ป่วยที่น้ำหนักลด ตับโต และมีเนื้องอกหลักที่มีความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังตับเพิ่มขึ้นมักสงสัยว่ามีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังตับ การวินิจฉัยมักได้รับการยืนยันด้วยการตรวจด้วยภาพ ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นอัลตราซาวนด์หรือซีทีแบบเกลียวพร้อมสารทึบแสง การรักษาโดยทั่วไปรวมถึงเคมีบำบัดแบบประคับประคอง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

ระบาดวิทยา

พบการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังตับในผู้ป่วยมะเร็งประมาณหนึ่งในสามราย และพบในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะอาหาร เต้านม ปอด และลำไส้ใหญ่ครึ่งหนึ่ง การแพร่กระจายของมะเร็งไปยังตับที่พบบ่อยรองลงมาคือ มะเร็งหลอดอาหาร มะเร็งตับอ่อน และมะเร็งผิวหนัง การแพร่กระจายของมะเร็งตับจากมะเร็งต่อมลูกหมากและมะเร็งรังไข่พบได้น้อยมาก

มะเร็งตับที่แพร่กระจายมักเกิดขึ้นบ่อยกว่ามะเร็งตับขั้นต้น และบางครั้งเป็นอาการทางคลินิกครั้งแรกของเนื้องอกร้ายในทางเดินอาหาร เต้านม ปอด หรือตับอ่อน

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

กลไกการเกิดโรค

การบุกรุกตับโดยเนื้องอกมะเร็งของอวัยวะข้างเคียง การแพร่กระจายย้อนกลับผ่านทางเดินน้ำเหลือง และแพร่กระจายไปตามหลอดเลือด ถือเป็นเรื่องที่ค่อนข้างพบได้น้อย

ลิ่มเลือดอุดตันในพอร์ทัลเข้าสู่ตับจากเนื้องอกมะเร็งของระบบหลอดเลือดดำพอร์ทัล ในบางครั้ง เนื้องอกหลักของมดลูก รังไข่ ไต ต่อมลูกหมาก หรือกระเพาะปัสสาวะ อาจบุกรุกเนื้อเยื่อข้างเคียงที่ระบายเข้าสู่ระบบหลอดเลือดดำพอร์ทัล ซึ่งอาจนำไปสู่การแพร่กระจายของลิ่มเลือดไปที่ตับ อย่างไรก็ตาม การแพร่กระจายของตับจากอวัยวะเหล่านี้พบได้น้อยมาก

การแพร่กระจายของมะเร็งผ่านหลอดเลือดแดงตับ ซึ่งเกิดขึ้นบ่อยครั้งนั้น ยากที่จะระบุได้ทางเนื้อเยื่อวิทยา เนื่องจากภาพเหมือนกับการแพร่กระจายไปยังตับ

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

ภาพมหภาค

ระดับความเสียหายของตับอาจแตกต่างกันไป สามารถตรวจพบต่อมน้ำเหลืองที่แพร่กระจายได้เพียง 1-2 ต่อมด้วยกล้องจุลทรรศน์ หรือตับที่ขยายใหญ่ขึ้นอย่างเห็นได้ชัดและ "อัดแน่น" ด้วยการแพร่กระจาย บ่อยครั้ง มวลตับจะสูงถึง 5,000 กรัม มีรายงานกรณีหนึ่งที่มวลตับที่ได้รับผลกระทบจากการแพร่กระจายอยู่ที่ 21,500 กรัม การแพร่กระจายมักเป็นสีขาวและมีขอบเขตที่ชัดเจน ความสม่ำเสมอของเนื้องอกขึ้นอยู่กับอัตราส่วนของปริมาตรของเซลล์เนื้องอกและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแบบเส้นใย บางครั้งอาจสังเกตเห็นการอ่อนตัวของส่วนกลางของเนื้องอก เนื้อตาย และการติดเชื้อแบบมีเลือดออก การตายของส่วนกลางของต่อมน้ำเหลืองที่แพร่กระจายเป็นผลมาจากการไหลเวียนของเลือดไม่เพียงพอ ทำให้เกิดการหดตัวบนพื้นผิวของตับ โรคตับอักเสบรอบนอกมักเกิดขึ้นที่ต่อมน้ำเหลืองที่แพร่กระจายซึ่งอยู่รอบนอก ต่อมน้ำเหลืองบางครั้งถูกล้อมรอบด้วยโซนของหลอดเลือดดำที่มีเลือดคั่ง มักสังเกตเห็นการบุกรุกเข้าไปในหลอดเลือดดำพอร์ทัล หลอดเลือดแดงแทบไม่ได้รับผลกระทบจากลิ่มเลือดที่เป็นเนื้องอก ถึงแม้ว่าหลอดเลือดแดงอาจถูกล้อมรอบด้วยเนื้อเยื่อมะเร็งก็ตาม

เซลล์เนื้องอกแพร่กระจายอย่างรวดเร็ว ครอบคลุมพื้นที่ขนาดใหญ่ของตับทั้งผ่านเส้นทางน้ำเหลืองรอบหลอดเลือดและตามกิ่งก้านของหลอดเลือดดำพอร์ทัล

ผลการตรวจหลอดเลือดบ่งชี้ว่าการไหลเวียนของเลือดจากหลอดเลือดแดงไปยังเนื้อเยื่อที่แพร่กระจายไปยังตับนั้นไม่ดีนัก ซึ่งแตกต่างจากมะเร็งเซลล์ตับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับเนื้อเยื่อที่แพร่กระจายจากเนื้องอกในระบบทางเดินอาหาร

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

การตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา

การแพร่กระจายของมะเร็งตับอาจมีโครงสร้างทางเนื้อเยื่อวิทยาแบบเดียวกับเนื้องอกหลัก อย่างไรก็ตาม นี่ไม่ใช่กฎเกณฑ์ เพราะเนื้องอกหลักมักเป็นเนื้องอกที่มีการแบ่งแยกอย่างชัดเจน ในขณะที่การแพร่กระจายของมะเร็งตับอาจมีการแบ่งแยกได้ไม่ดีนักจนไม่สามารถระบุแหล่งที่มาได้จากการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

อาการ การแพร่กระจายไปยังตับ

การแพร่กระจายของมะเร็งตับในระยะเริ่มต้นอาจไม่มีอาการ อาการที่ไม่จำเพาะเจาะจง (เช่น น้ำหนักลด เบื่ออาหาร มีไข้) มักพบได้บ่อยในช่วงแรก ตับอาจโต แข็ง และเจ็บ ตับโตอย่างเห็นได้ชัดพร้อมก้อนเนื้อที่คลำได้ง่าย แสดงถึงโรคที่ลุกลาม อาการที่พบได้น้อยแต่เป็นลักษณะเฉพาะ ได้แก่ การเสียดสีตับและอาการเจ็บหน้าอกแบบเยื่อหุ้มปอดอักเสบปวดบริเวณสีข้างขวาม้ามโตอาจเกิดขึ้นได้บางครั้ง โดยเฉพาะในมะเร็งตับอ่อน การแพร่กระจายของเนื้องอกที่ช่องท้องอาจทำให้เกิดอาการบวมน้ำ แต่โดยปกติแล้วจะไม่มีดีซ่านหรือมีอาการไม่รุนแรง เว้นแต่เนื้องอกจะทำให้ท่อน้ำดีอุดตัน ในระยะสุดท้าย ดีซ่านและโรคตับเสื่อมจะนำไปสู่การเสียชีวิต

ภาพทางคลินิกอาจประกอบด้วยอาการของการแพร่กระจายไปที่ตับและอาการของเนื้องอกหลัก

ผู้ป่วยมักบ่นว่ารู้สึกไม่สบาย อ่อนเพลียมากขึ้น และน้ำหนักลด ความรู้สึกแน่นท้องและหนักในช่องท้องส่วนบนเกิดจากตับโต บางครั้งอาจปวดท้องเฉียบพลันหรือเป็นพักๆ ซึ่งคล้ายกับอาการปวดเกร็งท่อน้ำดี อาจมีไข้และเหงื่อออกด้วย

ในกรณีที่น้ำหนักลดมาก ผู้ป่วยจะมีลักษณะผอมแห้งและหน้าท้องจะโตขึ้น ตับอาจมีขนาดปกติ แต่บางครั้งก็ขยายใหญ่ขึ้นมากจนมองเห็นรูปร่างได้บริเวณหน้าท้องส่วนบน ต่อมน้ำเหลืองที่แพร่กระจายจะมีความหนาแน่น บางครั้งมีรอยบุ๋มที่สะดืออยู่บนพื้นผิว อาจได้ยินเสียงเสียดสีอยู่เหนือต่อมน้ำเหลือง เนื่องจากมีเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ เสียงของหลอดเลือดแดงจึงหายไป ม้ามโตเป็นเรื่องปกติแม้ว่าหลอดเลือดดำพอร์ทัลจะเปิดได้ปกติก็ตาม อาการดีซ่านอาจไม่รุนแรงหรือไม่มีเลย อาการดีซ่านรุนแรงบ่งชี้ว่ามีท่อน้ำดีขนาดใหญ่บุกรุกเข้ามา

อาการบวมที่บริเวณแขนขาส่วนล่างและหลอดเลือดดำที่ขยายตัวที่ผนังหน้าท้องบ่งบอกถึงการกดทับของ vena cava inferior โดยตับที่ได้รับผลกระทบ

ต่อมน้ำเหลืองเหนือไหปลาร้าทางด้านขวาอาจได้รับผลกระทบ

การมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดร่วมกับอาการเฉพาะที่อื่นๆ อาจบ่งชี้ถึงการแพร่กระจายไปที่ปอด หรือการมีอยู่ของเนื้องอกหลักในปอด

การเกิดอาการบวมน้ำสะท้อนถึงการมีส่วนร่วมของเยื่อบุช่องท้องในกระบวนการนี้ และในบางกรณีอาจเกิดภาวะหลอดเลือดดำพอร์ทัลอุดตัน ภาวะหลอดเลือดดำพอร์ทัลอุดตันและความดันหลอดเลือดดำพอร์ทัลสูงอาจทำให้เกิดเลือดออกได้ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยของการแพร่กระจายของมะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ใหญ่ หรือมะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็กไปยังตับคือการเกิดดีซ่านทางกล

การแพร่กระจายเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะตับโตจริง

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นอาการที่พบได้น้อยของการแพร่กระจายไปยังตับ เนื้องอกหลักมักเป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ในบางกรณี การแพร่กระจายของเนื้องอกในปริมาณมากและเนื้อตับที่ตายอาจนำไปสู่ภาวะตับวายเฉียบพลันได้

หากเนื้องอกคาร์ซินอยด์มะเร็งของลำไส้เล็กและหลอดลมมีภาวะผิดปกติของหลอดเลือดและหลอดลมตีบ ก็มักจะตรวจพบการแพร่กระจายไปที่ตับหลายจุด

อุจจาระเปลี่ยนสีจะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อมีการอุดตันของท่อน้ำดีอย่างสมบูรณ์ หากเนื้องอกหลักอยู่ในระบบย่อยอาหาร การทดสอบอุจจาระเพื่อหาเลือดที่ซ่อนอยู่ก็อาจให้ผลบวก

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

การวินิจฉัย การแพร่กระจายไปยังตับ

หากสงสัยว่ามีการแพร่กระจายไปยังตับ มักจะทำการทดสอบการทำงานของตับ แต่โดยปกติจะไม่จำเพาะต่อพยาธิวิทยานี้ โดยทั่วไป ระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ แกมมา-กลูตาเมลทรานสเปปติเดส และบางครั้งอาจสูงกว่าเอนไซม์อื่นๆ ในระดับ LDP โดยระดับอะมิโนทรานสเฟอเรสจะแตกต่างกันไป การศึกษาด้วยเครื่องมือค่อนข้างละเอียดอ่อนและเฉพาะเจาะจง อัลตราซาวนด์มักให้ข้อมูล แต่ CT แบบเกลียวที่มีสารทึบแสงมักให้ผลที่แม่นยำกว่า MRI ค่อนข้างแม่นยำ

การตรวจชิ้นเนื้อตับช่วยให้วินิจฉัยโรคได้ชัดเจน และจะทำเมื่อการศึกษาอื่นๆ มีข้อมูลไม่เพียงพอ หรือเมื่อต้องมีการตรวจยืนยันทางเนื้อเยื่อวิทยา (เช่น ชนิดของเซลล์ที่แพร่กระจายไปที่ตับ) เพื่อเลือกวิธีการรักษา การตรวจชิ้นเนื้อควรทำภายใต้การนำทางด้วยอัลตราซาวนด์หรือซีที

[ 46 ]

ตัวบ่งชี้ทางชีวเคมี

แม้ว่าตับจะมีขนาดใหญ่ แต่การทำงานของตับก็ยังคงเหมือนเดิม การบีบตัวของท่อน้ำดีในตับที่มีขนาดค่อนข้างเล็กอาจไม่มาพร้อมกับอาการตัวเหลือง น้ำดีอาจไหลผ่านท่อน้ำดีที่ไม่ได้รับผลกระทบ ระดับบิลิรูบินในซีรั่มที่เพิ่มขึ้นเกิน 2 มก./เปอร์เซ็นต์ (34 ไมโครโมล/ลิตร) บ่งชี้ถึงการบกพร่องของความสามารถในการเปิดผ่านของท่อน้ำดีขนาดใหญ่ในบริเวณพอร์ตาของตับ

เกณฑ์ทางชีวเคมีสำหรับความเสียหายของตับจากการแพร่กระจาย ได้แก่ การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของฟอสฟาเทสอัลคาไลน์หรือ LDH การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของทรานส์อะมิเนสในซีรั่มอาจเกิดขึ้นได้ หากความเข้มข้นของบิลิรูบินในซีรั่ม รวมถึงกิจกรรมของฟอสฟาเทสอัลคาไลน์ LDH และทรานส์อะมิเนสอยู่ในขีดจำกัดปกติ โอกาสที่การแพร่กระจายจะไม่มีคือ 98%

ความเข้มข้นของอัลบูมินในซีรั่มอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือลดลงเล็กน้อย ระดับโกลบูลินในซีรั่มอาจสูงขึ้น บางครั้งอาจสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ การวิเคราะห์ด้วยไฟฟ้าอาจเผยให้เห็นโกลบูลินอัลฟา₂หรือ วาย ที่เพิ่มขึ้น

ในผู้ป่วยบางรายจะตรวจพบแอนติเจนคาร์ซิโนเอ็มบริโอในซีรั่ม

ของเหลวในช่องท้องจะมีปริมาณโปรตีนที่เพิ่มขึ้น บางครั้งมีแอนติเจนคาร์ซิโนเอ็มบริโออยู่ด้วย กิจกรรม LDH สูงกว่าในซีรั่มถึง 3 เท่า

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

การเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยา

ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลสูงเป็นเรื่องปกติ โดยบางครั้งจำนวนเม็ดเลือดขาวอาจเพิ่มขึ้นถึง 40-50•10 ⁹ /l อาจเกิดภาวะโลหิตจางเล็กน้อยได้

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

การตรวจชิ้นเนื้อตับ

การตรวจชิ้นเนื้อตับจะช่วยเพิ่มค่าการวินิจฉัยได้หากทำภายใต้การควบคุมด้วยภาพด้วยอัลตราซาวนด์ ซีที หรือการส่องกล้องช่องท้อง เนื้อเยื่อเนื้องอกจะมีสีขาวเป็นลักษณะเฉพาะและมีลักษณะเหลว หากไม่สามารถแยกคอลัมน์เนื้องอกได้ ควรตรวจหาลิ่มเลือดหรือเศษเลือดเพื่อหาเซลล์เนื้องอก แม้ว่าจะไม่สามารถดูดเซลล์เนื้องอกออกได้ การตรวจพบท่อน้ำดีและนิวโทรฟิลที่ขยายตัวและผิดปกติในช่องทางพอร์ทัลที่มีอาการบวมน้ำ รวมถึงการขยายตัวเฉพาะจุดของไซนัสซอยด์ บ่งชี้ถึงการมีอยู่ของการแพร่กระจายในบริเวณใกล้เคียง

การตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาของการเตรียมการไม่สามารถระบุตำแหน่งของเนื้องอกหลักได้เสมอไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีการแพร่กระจายของเนื้องอกแบบอะนาพลาเซียอย่างชัดเจน การตรวจทางเซลล์วิทยาของของเหลวที่ดูดออกมาและการพิมพ์เนื้อเยื่อที่เตรียมการตรวจชิ้นเนื้ออาจช่วยเพิ่มคุณค่าในการวินิจฉัยของวิธีการนี้ได้ในระดับหนึ่ง

การย้อมสีทางฮิสโตเคมีมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการตรวจทางเซลล์วิทยาและขนาดตัวอย่างเนื้อเยื่อขนาดเล็ก แอนติบอดีโมโนโคลนัล โดยเฉพาะ HEPPARI ซึ่งทำปฏิกิริยากับเซลล์ตับแต่ไม่ทำปฏิกิริยากับเยื่อบุผิวท่อน้ำดีและเซลล์ตับที่ไม่มีเนื้อตับ สามารถแยกความแตกต่างระหว่างมะเร็งตับขั้นต้นกับมะเร็งตับที่แพร่กระจายได้

โอกาสในการตรวจพบการแพร่กระจายระหว่างการเจาะชิ้นเนื้อตับจะสูงขึ้นหากมีก้อนเนื้องอกจำนวนมาก ขนาดตับที่ใหญ่ และมีต่อมน้ำเหลืองที่สามารถคลำได้

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

การตรวจเอกซเรย์

การเอกซเรย์ช่องท้องแบบธรรมดาจะเผยให้เห็นตับที่โตขึ้น กะบังลมอาจยกขึ้นและมีรูปร่างไม่สม่ำเสมอ บางครั้งอาจพบการสะสมของแคลเซียมในมะเร็งหลักหรือเนื้องอกหลอดเลือด และการแพร่กระจายของมะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งเต้านม มะเร็งต่อมไทรอยด์ และมะเร็งหลอดลม

การถ่ายภาพรังสีทรวงอกอาจเผยให้เห็นการแพร่กระจายไปยังปอดที่เกี่ยวข้อง

การตรวจเอกซเรย์ทางเดินอาหารส่วนบนด้วยสารทึบรังสีช่วยให้มองเห็นหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร กระเพาะอาหารเคลื่อนไปทางซ้าย และส่วนโค้งที่แข็งเล็กน้อยได้ การส่องกล้องตรวจลำไส้จะเผยให้เห็นการหย่อนของตับและลำไส้ใหญ่ส่วนขวาง

การสแกน

การสแกนมักจะช่วยให้เราระบุรอยโรคที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 2 ซม. ได้ สิ่งสำคัญคือต้องกำหนดขนาดของต่อมน้ำเหลืองในเนื้องอก จำนวน และตำแหน่ง ซึ่งจำเป็นต่อการประเมินความเป็นไปได้ในการตัดตับและติดตามอาการของผู้ป่วย

อัลตราซาวนด์เป็นวิธีการวินิจฉัยที่ง่ายและมีประสิทธิภาพซึ่งไม่ต้องใช้ค่าใช้จ่ายมาก การแพร่กระจายในอัลตราซาวนด์จะปรากฏเป็นจุดสะท้อนของคลื่นเสียง อัลตราซาวนด์ระหว่างการผ่าตัดมีประสิทธิผลอย่างยิ่งในการวินิจฉัยการแพร่กระจายของมะเร็งตับ

ใน AG การแพร่กระจายจะปรากฏเป็นจุดที่มีการดูดซับรังสีต่ำ การแพร่กระจายจากลำไส้ใหญ่โดยทั่วไปจะมีศูนย์กลางที่ไม่มีหลอดเลือดขนาดใหญ่พร้อมการสะสมของสารทึบแสงที่บริเวณรอบนอก ในผู้ป่วยประมาณ 29% ที่ได้รับการผ่าตัดลำไส้ใหญ่เนื่องจากมะเร็ง การตรวจด้วย CT จะเผยให้เห็นการแพร่กระจายของมะเร็งที่ตับที่ซ่อนอยู่ การสะสมของสารทึบแสงที่ล่าช้าจะเพิ่มความถี่ในการตรวจจับการแพร่กระจาย CT ที่มีสารทึบแสงไอโอโดลิโพลยังใช้ด้วย

การถ่ายภาพด้วย MRI แบบถ่วงน้ำหนัก T1 เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการตรวจหาการแพร่กระจายของมะเร็งลำไส้ใหญ่ไปยังตับ ภาพแบบถ่วงน้ำหนัก T2 แสดงให้เห็นอาการบวมของเนื้อเยื่อตับที่อยู่ติดกับการแพร่กระจาย

MRI ที่มีออกไซด์ของเหล็กหรือแกโดลิเนียมมีความไวสูงกว่า อัลตราซาวนด์ดูเพล็กซ์ดอปเปลอร์สีจะเผยให้เห็นการคั่งของเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัลน้อยกว่าในโรคตับแข็งและความดันเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัลสูง

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

ความยากลำบากในการวินิจฉัย

ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอกหลักและสงสัยว่ามีการแพร่กระจายไปยังตับ โดยปกติแล้วจะไม่สามารถยืนยันการมีอยู่ของการแพร่กระจายตามข้อมูลทางคลินิกได้ ระดับบิลิรูบินในซีรั่มที่เพิ่มขึ้น กิจกรรมของทรานส์อะมิเนสในซีรั่ม และฟอสฟาเตสอัลคาไลน์บ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของการแพร่กระจายไปยังตับ การตรวจชิ้นเนื้อตับ การสแกน และการส่องกล้องช่องท้องจะดำเนินการเพื่อยืนยันการวินิจฉัย

ปัญหาในการวินิจฉัยอีกประการหนึ่ง ซึ่งโดยปกติแล้วเป็นที่สนใจทางวิทยาศาสตร์ล้วนๆ คือ ตำแหน่งที่ไม่ทราบแน่ชัดของเนื้องอกหลักในการวินิจฉัยโรคตับที่แพร่กระจาย เนื้องอกหลักอาจเป็นมะเร็งเต้านม มะเร็งต่อมไทรอยด์ หรือมะเร็งปอด ผลการตรวจเลือดแฝงในอุจจาระเป็นบวกบ่งชี้ว่ามีเนื้องอกอยู่ในระบบทางเดินอาหาร ประวัติของเนื้องอกที่ผิวหนังที่ถูกผ่าตัดออกและการมีเนวัสบ่งชี้ว่าเป็นมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา การสงสัยว่าเป็นมะเร็งตับอ่อนจำเป็นต้องทำการตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยกล้อง โดยทั่วไป ตำแหน่งของเนื้องอกหลักสามารถระบุได้จากผลการเจาะชิ้นเนื้อตับ อย่างไรก็ตาม บางครั้ง การตรวจชิ้นเนื้อจะพบเฉพาะเซลล์สแควมัส เซลล์ซีร์รัว เซลล์ทรงกระบอก หรือเซลล์ผิดปกติ แต่ตำแหน่งของเนื้องอกหลักยังคงไม่ทราบแน่ชัด

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ]

การรักษา การแพร่กระจายไปยังตับ

การรักษาขึ้นอยู่กับขอบเขตของการแพร่กระจาย ในมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักที่มีการแพร่กระจายเพียงครั้งเดียวหรือหลายครั้ง การตัดออกอาจทำให้การอยู่รอดยาวนานขึ้น ขึ้นอยู่กับลักษณะของเนื้องอกหลัก การให้เคมีบำบัดแบบระบบอาจทำให้เนื้องอกเล็กลงและยืดอายุการอยู่รอดได้ แต่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ การให้เคมีบำบัดแบบฉีดเข้าหลอดเลือดแดงบางครั้งให้ผลเหมือนกันโดยมีผลข้างเคียงทั่วร่างกายน้อยกว่าหรือไม่รุนแรงเท่า การฉายรังสีตับบางครั้งสามารถบรรเทาอาการปวดในการแพร่กระจายในระยะลุกลามได้ แต่จะไม่ยืดอายุการอยู่รอด โรคในระยะลุกลามอาจถึงแก่ชีวิต ดังนั้นวิธีที่ดีที่สุดคือบรรเทาอาการของผู้ป่วยและให้การสนับสนุนครอบครัว

ผลการรักษายังคงไม่น่าพอใจ สำหรับผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่าโดยไม่ได้รับการรักษา (เช่น ในผู้ป่วยมะเร็งทวารหนักที่มีการแพร่กระจายไปยังตับ) อาการจะดีขึ้นด้วยการรักษาเฉพาะทาง ผลการศึกษาที่ตีพิมพ์ส่วนใหญ่ได้มาจากการศึกษาวิจัยที่ไม่ได้ควบคุม อย่างไรก็ตาม ควรดำเนินการรักษาในทุกกรณีเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยและญาติหมดหวัง ควรเลือกวิธีการรักษาที่สามารถชะลอการเติบโตของเนื้องอกได้มากที่สุดและมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด

การบำบัดแบบผสมผสานจะทำโดยใช้ 5-fluorouracil และ mitoxantrone ร่วมกับ methotrexate และ lomustine การบำบัดแบบผสมผสานมักมีผลข้างเคียงรุนแรงร่วมด้วย และไม่มีผลการศึกษาแบบควบคุมใดๆ ผลการรักษาที่ดีที่สุดพบในมะเร็งเต้านมที่แพร่กระจาย

การแพร่กระจายของมะเร็งมักไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยรังสี ในกรณีของกลุ่มอาการคาร์ซินอยด์ จำเป็นต้องทำการผ่าตัด ซึ่งมีความเสี่ยงสูง ต่อมน้ำเหลืองที่แพร่กระจายสามารถลอกออกได้ง่าย เห็นได้ชัดว่าการอุดหลอดเลือดแดงตับที่ส่งไปยังต่อมน้ำเหลืองของเนื้องอกเป็นวิธีที่ดีกว่า สำหรับการแพร่กระจายของมะเร็งชนิดอื่น การอุดหลอดเลือดแดงด้วยโฟมเจลาตินก็ใช้เช่นกัน

การให้ยาเคมีบำบัดเข้าสู่หลอดเลือดตับ

เนื้องอกตับในระยะแรกและระยะที่สองจะได้รับเลือดจากหลอดเลือดแดงของตับเป็นหลัก แม้ว่าหลอดเลือดดำพอร์ทัลจะมีบทบาทเล็กน้อยก็ตาม การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดสามารถให้กับเนื้องอกได้โดยการใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือดแดงของตับ โดยปกติแล้วสายสวนจะถูกใส่เข้าไปในหลอดเลือดแดงของตับ โดยสอดผ่านหลอดเลือดแดงของลำไส้เล็กส่วนต้น จากนั้นจึงนำถุงน้ำดีออก ยาเคมีบำบัดที่มักใช้คือฟลอกซูริดีน ซึ่งดูดซึมได้ 80-95% เมื่อผ่านตับครั้งแรก ยานี้จะถูกให้โดยการฉีดสารกระตุ้นแบบฝังทีละน้อยทุกเดือนเป็นเวลา 2 สัปดาห์

การรักษานี้ส่งผลให้เนื้องอกลดลงในผู้ป่วย 20% และอาการดีขึ้น 50% สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก อัตราการรอดชีวิตจากการรักษานี้เพิ่มขึ้นเป็น 26 เดือนเมื่อเทียบกับ 8 เดือนในกลุ่มควบคุม ตามการศึกษาหนึ่ง พบว่าผลของเคมีบำบัดเฉพาะที่นั้นดีกว่าผลของการบำบัดแบบระบบ ในการศึกษาอีกกรณีหนึ่ง เมื่อให้เคมีบำบัดผ่านหลอดเลือดแดงตับ ผู้ป่วย 35 รายจาก 69 รายมีอาการดีขึ้น 9 รายไม่มีการเปลี่ยนแปลงใดๆ ในอาการ และ 25 รายมีเนื้องอกลุกลาม

ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและการทำงานของสายสวนผิดปกติ แผลในกระเพาะอาหาร ถุงน้ำดีอักเสบจากสารเคมีและตับอักเสบ และท่อน้ำดีอักเสบแข็ง

การไหลเวียนของยาผ่านหลอดเลือดแดงตับสามารถใช้เป็นวิธีการรักษาเพิ่มเติมหลังการผ่าตัดตับได้

มีรายงานเกี่ยวกับการใช้ cryotherapy ร่วมกับการไหลเวียนเลือดไปยังบริเวณเฉพาะที่ผ่านหลอดเลือดแดงตับ

นอกจากนี้ยังทำการรักษาด้วยเลเซอร์แบบอินเตอร์สติเชียลโฟโตโคแอกกูเลชั่นภายใต้การควบคุมด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์ ผลการตรวจ CT แสดงให้เห็นว่าปริมาตรของเนื้องอกลดลง 50%

การกำจัดการแพร่กระจายของมะเร็งลำไส้ใหญ่

เนื้องอกที่แพร่กระจายจะเติบโตช้า อาจเป็นก้อนเดี่ยว และส่วนใหญ่จะอยู่เฉพาะที่ใต้แคปซูล การตัดตับที่ได้รับผลกระทบสามารถทำได้ในผู้ป่วย 5-10% การสแกนตับจะทำก่อนการผ่าตัด CT ระหว่างการตรวจพอร์ตกราฟีของหลอดเลือดแดงมีความไวสูง จำเป็นต้องใช้อัลตราซาวนด์ระหว่างการผ่าตัดด้วย การตัดตับมีข้อบ่งชี้ในกรณีที่มีการแพร่กระจายในตับไม่เกิน 4 ครั้ง และไม่มีความเสียหายต่ออวัยวะอื่นหรือโรคร้ายแรงที่เกิดร่วมด้วย ในผู้ป่วยทุกๆ 4 ราย จำเป็นต้องเพิ่มปริมาณการผ่าตัดที่คาดว่าจะเกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัด และในผู้ป่วยทุกๆ 8 ราย จะต้องยกเลิกการผ่าตัด โดยปกติจะทำการผ่าตัดแบบแยกส่วนหรือตัดกลีบตับออก

จากการศึกษาหลายศูนย์ซึ่งครอบคลุมผู้ป่วย 607 รายที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งที่ตัดออก พบว่ามะเร็งที่แพร่กระจายไปที่ตับกลับมาเป็นซ้ำ 43% และมะเร็งที่แพร่กระจายไปที่ปอดกลับมาเป็นซ้ำ 31% ในผู้ป่วย 36% พบว่ามะเร็งกลับมาเป็นซ้ำภายใน 1 ปีแรก ผู้ป่วย 25% รอดชีวิตในช่วง 5 ปีโดยไม่มีสัญญาณของมะเร็งกลับมาเป็นซ้ำ ในการศึกษากรณีอื่น อัตราการรอดชีวิตในช่วง 10 ปีค่อนข้างสูงและอยู่ที่ 21% หากความเข้มข้นของแอนติเจนคาร์ซิโนเอ็มบริโอนิกในซีรัมของผู้ป่วยไม่เกิน 200 นาโนกรัม/มิลลิลิตร ระยะขอบของการตัดออกจะอยู่ห่างจากเนื้องอกอย่างน้อย 1 ซม. และมวลของเนื้อตับที่ตัดออกน้อยกว่า 1,000 กรัม อัตราการรอดชีวิตในช่วง 5 ปีโดยไม่มีสัญญาณของมะเร็งกลับมาเป็นซ้ำจะเกิน 50% ความเสี่ยงของการเกิดซ้ำเพิ่มขึ้นในกรณีที่การตัดออกไม่สามารถถอยห่างจากเนื้องอกได้เพียงพอ และเมื่อการแพร่กระจายไปอยู่ที่บริเวณทั้งสองกลีบ ในการศึกษาที่รวมผู้ป่วย 150 ราย การตัดตับ (46% ของผู้ป่วย) ทำให้มีอายุขัยเฉลี่ยเพิ่มขึ้นเป็น 37 เดือน หลังจากการตัด "แบบไม่รุนแรง" (12% ของผู้ป่วย) อายุขัยเพิ่มขึ้นเป็น 21.2 เดือน และสำหรับเนื้องอกที่ไม่สามารถตัดออกได้ (42% ของผู้ป่วย) - 16.5 เดือน

อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีการศึกษาแบบควบคุมเพื่อประเมินประสิทธิผลของการรักษาด้วยการผ่าตัดเพื่อรักษาการแพร่กระจายไปยังตับในที่สุด

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

การปลูกถ่ายตับ

อัตราการรอดชีวิต 2 ปีหลังจากการปลูกถ่ายตับสำหรับมะเร็งที่แพร่กระจายโดยเฉลี่ยอยู่ที่เพียง 6% เท่านั้น

พบว่าการปลูกถ่ายตับมีประสิทธิผลมากกว่าในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกต่อมไร้ท่อของตับอ่อนและมีการแพร่กระจายไปที่ตับ โดยต้องเอาเนื้องอกหลักออกด้วยเช่นกัน

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเนื้องอกหลักและระดับความร้ายแรงของเนื้องอก โดยทั่วไป ผู้ป่วยจะเสียชีวิตภายในหนึ่งปีหลังจากตรวจพบการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังตับ เนื้องอกของทวารหนักและลำไส้ใหญ่มีแนวโน้มการพยากรณ์โรคที่ดีกว่า อายุขัยเฉลี่ยของผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังตับหลังจากการผ่าตัดลำไส้ใหญ่คือ 12±8 เดือน

[ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ]