การตรวจหัวใจ: วิธีพื้นฐานและวิธีขั้นสูง

การตรวจหัวใจมีวัตถุประสงค์เพื่อตรวจหาโรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ พยาธิสภาพของลิ้นหัวใจและกล้ามเนื้อหัวใจตั้งแต่ระยะเริ่มต้น รวมถึงการแบ่งกลุ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนแต่ละบุคคล วิธีการสมัยใหม่นี้ยึดหลักการของสถานการณ์ทางคลินิก กล่าวคือ อาการเฉียบพลันจำเป็นต้องแบ่งกลุ่มความเสี่ยงอย่างรวดเร็วและอัลกอริทึมที่เร็วขึ้น ในขณะที่อาการเรื้อรังจะได้รับการประเมินแบบเป็นขั้นตอน ตั้งแต่วิธีการที่รุกรานน้อยที่สุดไปจนถึงวิธีที่มีความซับซ้อนมากขึ้น วิธีการตามสถานการณ์นี้ได้รับการกำหนดอย่างเป็นทางการในแนวทางปฏิบัติสากลที่สำคัญ และช่วยลดจำนวนการทดสอบที่ไม่จำเป็น [1]

ในระยะเริ่มแรก การตรวจประวัติและการตรวจร่างกายมีบทบาทสำคัญ เนื่องจากปัจจัยร่วมของอาการ ปัจจัยเสี่ยง และผลการตรวจร่างกายเป็นตัวกำหนดความน่าจะเป็นเบื้องต้นของโรค การเลือกวิธีการตรวจภาพหรือการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะขึ้นอยู่กับความน่าจะเป็นนี้ ตัวอย่างเช่น หากมีความน่าจะเป็นต่ำในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน การตรวจหลอดเลือดด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) จะเป็นการตรวจเบื้องต้นที่เหมาะสม ในขณะที่หากมีความน่าจะเป็นปานกลาง การตรวจภาพจากความเครียดจะได้รับการพิจารณา [2]

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันในระยะก่อนถึงโรงพยาบาลและระยะเริ่มต้นของโรงพยาบาล อัลกอริทึมที่รวดเร็วพร้อมโทรโปนินความไวสูงและการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบอนุกรมมีความสำคัญอย่างยิ่ง อัลกอริทึมเหล่านี้ช่วยให้สามารถแยกภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันได้อย่างปลอดภัยภายในไม่กี่ชั่วโมงแรก โดยไม่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น ในสถานการณ์ที่อาการคงที่ เป้าหมายหลักคือการประเมินความเสี่ยงในระยะยาวและเลือกกลยุทธ์การเฝ้าระวัง [3]

ท้ายที่สุด การวินิจฉัยโรคไม่ได้เป็นเพียงการระบุโรคเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการวางแผนการรักษาและการป้องกันด้วย ตัวอย่างเช่น ดัชนีแคลเซียมของหลอดเลือดหัวใจช่วยตัดสินใจเกี่ยวกับความจำเป็นของการใช้ยาสแตตินในผู้ที่มีความเสี่ยงในระดับปานกลาง และการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจช่วยชี้แจงข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดและการใส่สายสวนสำหรับโรคลิ้นหัวใจ [4]

การตรวจร่างกายและคลินิกที่สำคัญ

ประวัติประกอบด้วยลักษณะของอาการปวด ความสัมพันธ์กับการออกกำลังกาย ระยะเวลา อาการที่เกี่ยวข้อง ปัจจัยเสี่ยง และประวัติการใช้ยา การประเมินความน่าจะเป็นของโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตันเริ่มต้นขึ้นที่นี่ สำหรับอาการปวดเรื้อรัง จะมีการใช้แบบจำลองความน่าจะเป็นที่ปรับปรุงใหม่ โดยพิจารณาจากเพศ อายุ และปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ซึ่งช่วยให้สามารถเลือกผู้ป่วยสำหรับการตรวจวินิจฉัยได้แม่นยำยิ่งขึ้น [5]

การตรวจร่างกายประกอบด้วยการวัดความดันโลหิตที่แขนทั้งสองข้าง ประเมินอัตราชีพจรและความสม่ำเสมอ ความดันหลอดเลือดดำจูกูลาร์ ประเมินเสียงหัวใจ เสียงหัวใจเต้นผิดปกติ และเสียงหัวใจห้องที่สามหรือสี่ ผลการตรวจเหล่านี้บ่งชี้ถึงภาวะหัวใจล้มเหลว ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ และปัญหาเกี่ยวกับเยื่อหุ้มหัวใจ และแนะนำวิธีการตรวจภาพที่เหมาะสม [6]

ในระยะนี้ จะมีการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบ 12 ลีดพื้นฐาน แม้จะตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้ปกติ การวินิจฉัยก็ยังไม่เสร็จสมบูรณ์ เนื่องจากผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะขาดเลือดหรือหัวใจเต้นผิดจังหวะจำเป็นต้องได้รับการตรวจติดตามหรือการทดสอบสมรรถภาพหัวใจ บทบาทของแพทย์คือการเปรียบเทียบอาการทางคลินิก ปัจจัยเสี่ยง และคลื่นไฟฟ้าหัวใจพื้นฐาน เพื่อกำหนดขั้นตอนต่อไป [7]

นอกจากนี้ ยังมีการประเมินน้ำหนักตัว เส้นรอบเอว สัญญาณการคั่งน้ำ และการทำงานของหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ผลการตรวจเหล่านี้จะช่วยเสริมหรือลดความสงสัยเกี่ยวกับโรคบางชนิด และอาจนำไปสู่การกำหนดวิธีการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ การให้นาตริยูเรติกเปปไทด์ หรือวิธีการรักษาแบบผสมผสาน [8]

เครื่องหมายห้องปฏิบัติการ: โทรโปนินและเปปไทด์นาตริยูเรติก

โทรโปนินความไวสูงเป็นตัวบ่งชี้ความเสียหายของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ ในกรณีเฉียบพลัน จะใช้อัลกอริทึมแบบเร่งกับการวัดซ้ำหลังจาก 1 หรือ 3 ชั่วโมง โดยรวมค่าสัมบูรณ์และค่าเดลต้าเข้าด้วยกัน วิธีนี้ช่วยให้สามารถแยกภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันได้อย่างรวดเร็วโดยมีความเสี่ยงต่ำมาก และส่งต่อไปยังการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หัวใจในกรณีที่ผลการตรวจไม่ชัดเจน [9]

เปปไทด์โซเดียมยูเรติก เช่น เปปไทด์ชนิดบีและโพรเพปไทด์ปลายเอ็น ถูกใช้เพื่อทำนายโอกาสเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว ค่าตัดขาดสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเริ่มต้นที่ประมาณ 35 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตรสำหรับเปปไทด์ชนิดบี และ 125 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตรสำหรับโพรเพปไทด์ปลายเอ็น ในผู้ป่วยนอก ระดับที่สูงขึ้นจะเพิ่มโอกาสในการวินิจฉัยและส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทำการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography) อย่างรวดเร็ว ควรพิจารณาถึงอายุและโรคร่วมด้วย [10]

ในกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง ระดับโทรโปนินที่ต่ำอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อเหตุการณ์ในอนาคต ไม่ใช่เพียงเครื่องหมายวินิจฉัยการบาดเจ็บเฉียบพลันเท่านั้น ข้อมูลนี้จะถูกนำมาพิจารณาในการแบ่งกลุ่มและเลือกระดับความเข้มข้นของการรักษา [11]

การแปลผลเครื่องหมายมักดำเนินการในบริบททางคลินิก ค่าที่สูงขึ้นอาจเกิดขึ้นได้ในภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ ไตวาย และกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ซึ่งจำเป็นต้องเปรียบเทียบกับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการถ่ายภาพ ในกรณีที่มีข้อสงสัย อัลกอริทึมแบบหลายพารามิเตอร์จะเป็นทางเลือกที่ดีกว่า [12]

ตารางที่ 1 เครื่องหมายเฉพาะหัวใจและการประยุกต์ใช้ทางคลินิก

เครื่องหมาย	กำหนดเมื่อไหร่?	เกณฑ์มาตรฐาน	อะไรเป็นตัวตัดสิน
โทรโปนินที่มีความไวสูง	สงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน	อัลกอริทึมเร่งความเร็ว 0-1 ชั่วโมง และ 0-3 ชั่วโมง	การแยกหรือยืนยันภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย การเลือกวิธีการสร้างภาพ
เปปไทด์ชนิดบี	หายใจลำบาก บวมน้ำ สงสัยหัวใจล้มเหลว	ตั้งแต่ 35 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตรขึ้นไปในผู้ที่มีอาการ	โอกาสเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว ข้อบ่งชี้สำหรับการตรวจเอคโค่หัวใจ
โพรเปปไทด์ปลายเอ็น	คำให้การเดียวกัน	ตั้งแต่ 125 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตรขึ้นไปในผู้ที่มีอาการ	ความเร่งด่วนของทิศทางและการพยากรณ์โรค
[13]

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการตรวจติดตามจังหวะการเต้นของหัวใจ

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจขณะพักยังคงเป็นมาตรฐานสำหรับอาการผิดปกติทางหัวใจทุกชนิด การตรวจนี้สามารถตรวจหาการเปลี่ยนแปลงของภาวะขาดเลือด การอุดตันของหลอดเลือด ภาวะกล้ามเนื้อโต ความผิดปกติของการนำไฟฟ้า และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ อย่างไรก็ตาม ความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจแบบเป็นครั้งคราวมักจะ "หลุดรอด" การบันทึกเพียงครั้งเดียว ดังนั้นจึงใช้การตรวจติดตามการเต้นของหัวใจขณะเดิน (ambulatory monitoring) สำหรับอาการผิดปกติของหัวใจเต้นผิดจังหวะและหมดสติ [14]

อุปกรณ์เคลื่อนที่จะถูกเลือกโดยพิจารณาจากความถี่และลักษณะของอาการ สำหรับอาการประจำวัน การเฝ้าระวังตลอด 24-48 ชั่วโมงก็เพียงพอแล้ว สำหรับอาการที่เกิดขึ้นน้อย ควรใช้เครื่องบันทึกเหตุการณ์และการตรวจทางไกลนานถึง 30 วัน สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการหมดสติและสงสัยว่ามีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอย่างมีนัยสำคัญ ควรใช้เครื่องบันทึกแบบฝัง ตัวเลือกและโปรโตคอลต่างๆ ได้อธิบายไว้ในแนวทางปฏิบัติสากลเกี่ยวกับภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ [15]

การติดตามผลมีความสำคัญไม่เพียงแต่ต่อการวินิจฉัยโรคเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการประเมินประสิทธิภาพและความเสี่ยงของการรักษาด้วย ยกตัวอย่างเช่น ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจโต การติดตามผลอย่างต่อเนื่องจะช่วยเพิ่มการตรวจพบภาวะหัวใจห้องล่างเต้นเร็วแบบไม่ต่อเนื่อง และมีอิทธิพลต่อการตัดสินใจฝังเครื่องกระตุกหัวใจไฟฟ้าเพื่อป้องกัน [16]

เซ็นเซอร์แบบสวมใส่ที่สามารถบันทึกข้อมูลได้ในระยะยาวและสะดวกสบายกำลังขยายตัวมากขึ้น ในทางปฏิบัติทางคลินิก เซ็นเซอร์เหล่านี้ถูกนำมาใช้เป็นส่วนเสริมของวิธีการแบบดั้งเดิม โดยคำนึงถึงคุณภาพของสัญญาณและการตรวจสอบเหตุการณ์ที่แม่นยำโดยผู้เชี่ยวชาญ [17]

ตารางที่ 2 การเลือกการติดตามผู้ป่วยนอกสำหรับอาการจังหวะการเต้นของหัวใจ

สถานการณ์ทางคลินิก	อุปกรณ์ที่แนะนำ	ระยะเวลาโดยทั่วไป	เป้า
อาการประจำวัน	จอภาพโฮลเตอร์	24-48 ชั่วโมง	การตรวจสอบภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ การประเมินภาระงาน
ตอนที่หายาก	เครื่องบันทึกเหตุการณ์, การวัดระยะไกลแบบเคลื่อนที่	สูงสุด 30 วัน	จับอาการชักกระตุกที่หายาก
ภาวะหมดสติที่ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด	เครื่องบันทึกแบบฝังได้	เดือน	การวินิจฉัยสาเหตุของการสูญเสียสติ
การติดตามการรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ	วิธีการใดๆ ขึ้นอยู่กับความถี่ของอาการ	รายบุคคล	การประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัย
[18]

การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ: "หน้าต่างแรก" ของการสร้างภาพ

การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจผ่านทรวงอกเป็นวิธีการตรวจภาพหลักสำหรับภาวะหัวใจล้มเหลว เสียงหัวใจผิดปกติ ลิ้นหัวใจผิดปกติที่สงสัย โรคเยื่อหุ้มหัวใจ และภาวะกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ การตรวจนี้ประเมินเศษส่วนการบีบตัวของหัวใจ ขนาดห้องหัวใจ ความหนาของผนังหัวใจ ระดับความชันของลิ้นหัวใจและการไหลย้อนของลิ้นหัวใจ การทำงานของหัวใจไดแอสโตล และความดันหลอดเลือดแดงปอด การวัดที่ได้มาตรฐานช่วยเพิ่มความสามารถในการเปรียบเทียบผลลัพธ์และคุณภาพของการตัดสินใจ [19]

การประเมินการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย (diastolic function) จะใช้เทคนิคดอปเปลอร์เนื้อเยื่อ อัตราส่วนความเร็ว ขนาดของหัวใจห้องบนซ้าย และพารามิเตอร์อื่นๆ ร่วมกัน การรวมเกณฑ์เหล่านี้เข้าด้วยกันจะช่วยลดอัตราความผิดพลาดและเพิ่มคุณค่าการพยากรณ์โรค เมื่อการมองเห็นมีข้อจำกัด จะใช้สารทึบรังสีอัลตราซาวนด์ [20]

ในภาวะลิ้นหัวใจพิการ การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจจะช่วยระบุระยะและความรุนแรง ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญในการเลือกสังเกตอาการหรือการรักษา การทดสอบความเครียดแบบไดนามิกมีประโยชน์หากความรุนแรงของอาการและอาการไม่ตรงกัน สำหรับกรณีที่ซับซ้อนและการวางแผนการรักษา การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจผ่านหลอดอาหาร (transesophageal echocardiography) และการถ่ายภาพสามมิติ (3D imaging) เป็นสิ่งที่แนะนำ [21]

การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจแบบ Strain ช่วยเพิ่มความไวต่อภาวะกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติในระยะเริ่มต้น และใช้ในการวินิจฉัยมะเร็งวิทยาหัวใจ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ และการประเมินภาวะพิษต่อหัวใจ เมื่อใช้ร่วมกับพารามิเตอร์มาตรฐาน จะช่วยปรับปรุงการพยากรณ์ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ [22]

ตารางที่ 3 การวัดผลด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจที่สำคัญและการตัดสินใจทางคลินิก

พารามิเตอร์	ค่าเป้าหมายโดยทั่วไป	ความสำคัญทางคลินิก
เศษส่วนการขับเลือดออกจากหัวใจห้องล่างซ้าย	ตั้งแต่ร้อยละ 50 ขึ้นไป	การแบ่งระดับความรุนแรงของภาวะหัวใจล้มเหลว
ดัชนีมวลกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย	จำแนกตามเพศและพื้นที่ผิวกาย	การวินิจฉัยภาวะไฮเปอร์โทรฟี การประเมินความเสี่ยง
การทำงานของไดแอสโตลตามเกณฑ์ที่ซับซ้อน	ปกติหรือผิดปกติ	สาเหตุของอาการหายใจลำบาก การพยากรณ์โรค
พื้นที่รูวาล์วและความลาดชัน	โดยรอง	กลยุทธ์การสังเกตหรือการแทรกแซง
ความเครียดตามยาวทั่วโลก	ประมาณลบ 18 เปอร์เซ็นต์หรือต่ำกว่าในค่าสัมบูรณ์	ภาวะผิดปกติในระยะเริ่มแรก, มะเร็งหัวใจ
[23]

การทดสอบความเครียดและการถ่ายภาพภาวะขาดเลือด

การทดสอบบนลู่วิ่งไฟฟ้าด้วยคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง การตรวจด้วยคลื่นไฟฟ้าเลือด การตรวจเอกซเรย์ปล่อยโพซิตรอน และการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ถูกนำมาใช้เพื่อประเมินภาวะขาดเลือด การเลือกขึ้นอยู่กับความน่าจะเป็นพื้นฐานของโรค ความสามารถในการออกกำลังกาย คุณภาพของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และความพร้อมใช้งานในท้องถิ่น เอกสารความเหมาะสมปี 2023 ช่วยลดความซับซ้อนของการเลือกโดยแทนที่ "โรงเรียน" ที่เป็นกรรมสิทธิ์ด้วยแผนผังการตัดสินใจแบบตรรกะเพียงแผนผังเดียว [24]

หากผู้ป่วยสามารถออกกำลังกายได้และผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเบื้องต้นสามารถตีความได้ การทดสอบบนลู่วิ่งยังคงเป็นวิธีการที่คุ้มค่า ในกรณีของภาวะการนำไฟฟ้าผิดปกติ ภาวะกล้ามเนื้อโตอย่างรุนแรง และในผู้ป่วยที่มีสมรรถภาพในการออกกำลังกายจำกัด ควรใช้เทคนิคการตรวจภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (stress imaging) โอกาสเกิดภาวะขาดเลือดในระดับปานกลางที่สำคัญเป็นเหตุผลที่ควรพิจารณาการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (stress perfusion) หรือการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน (stress echocardiography) [25]

การตรวจเอกซเรย์ปล่อยโพซิตรอนร่วมกับการประเมินการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดหัวใจมีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหลายเส้นและความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต รวมถึงการแบ่งกลุ่มความเสี่ยง แนวทางปฏิบัติในปัจจุบันอธิบายถึงมาตรฐานของโปรโตคอล การรายงาน และการควบคุมคุณภาพ [26]

การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจากความเครียด (Stress Magnetic Resonance Imaging) ผสมผสานการประเมินการไหลเวียนของเลือด การทำงานของระบบต่างๆ และพังผืด โดยไม่ต้องใช้รังสีไอออไนซ์ วิธีนี้มีประโยชน์อย่างยิ่งเมื่อผลการทดสอบอื่นๆ ไม่ชัดเจน และเมื่อจำเป็นต้องยืนยันการมีชีวิตของกล้ามเนื้อหัวใจก่อนการสร้างหลอดเลือดใหม่ [27]

ตารางที่ 4 วิธีการเลือกวิธีการรับแรงเครียด

เงื่อนไข	แบบทดสอบที่ต้องการ	ทำไม
โหลดได้ คลื่นไฟฟ้าหัวใจตีความได้	การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ	ความพร้อม การพยากรณ์โรคด้วยตัวอย่างปกติ
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจทำให้การประเมินภาวะขาดเลือดเป็นเรื่องยาก	การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจขณะเครียดหรือการถ่ายภาพการไหลเวียนของเลือด	การยืนยันการละเมิดด้วยภาพ
สงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหลายเส้นหรือความผิดปกติของหลอดเลือดฝอย	การตรวจเอกซเรย์ปล่อยโพซิตรอนพร้อมการวัดการไหลเวียนของเลือด	การแบ่งชั้นความเสี่ยงเชิงคุณภาพ
จำเป็นต้องมีการประเมินทางกายวิภาคและการทำงานอย่างครอบคลุมโดยไม่ต้องฉายรังสี	การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจากความเครียด	การไหลเวียนเลือด การทำงาน และพังผืดในงานวิจัยหนึ่ง
[28]

การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของหลอดเลือดหัวใจและดัชนีแคลเซียม

การตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computered Tomography Coronary Angiography) เป็นวิธีที่นิยมใช้ตรวจวินิจฉัยเบื้องต้นในผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตันในระดับต่ำถึงปานกลาง วิธีนี้ช่วยคัดกรองภาวะตีบแคบที่สำคัญได้อย่างรวดเร็ว ระบุคราบพลัค และช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาในภายหลัง ผู้เชี่ยวชาญด้านเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ได้ร่วมกันกำหนดข้อบ่งชี้และข้อกำหนดด้านคุณภาพสำหรับการตรวจวินิจฉัย [29]

การศึกษานี้ใช้ระบบการรายงานมาตรฐานและการแบ่งระดับความเสี่ยงตามความรุนแรงของรอยโรค ซึ่งช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการสื่อสารระหว่างผู้เชี่ยวชาญและคาดการณ์เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้ ดัชนีแคลเซียมถูกนำมาใช้ร่วมกับการตรวจหลอดเลือด ซึ่งมีประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับกลยุทธ์การป้องกันและการตัดสินใจเกี่ยวกับการป้องกันด้วยยาที่ยังเป็นข้อถกเถียง [30]

ดัชนีแคลเซียมทำหน้าที่เป็น "ตัวปรับความเสี่ยง" ในบุคคลที่มีความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัวในระดับปานกลาง ระดับแคลเซียมที่เป็นศูนย์ทำให้สามารถเลื่อนการรักษาด้วยสแตตินออกไปได้ในผู้ป่วยบางราย ในขณะที่ค่า 100 หน่วยอะแกตสตันหรือสูงกว่าบ่งชี้ว่าจำเป็นต้องได้รับการรักษา ดัชนีนี้ไม่ได้วินิจฉัยภาวะขาดเลือด แต่จะเปลี่ยนกลยุทธ์การป้องกันในระยะยาว [31]

ในสถานการณ์ฉุกเฉิน การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์มีประโยชน์สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำถึงปานกลางที่มีข้อมูลทางห้องปฏิบัติการและคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่ไม่ชัดเจน ช่วยหลีกเลี่ยงการเข้าโรงพยาบาลและเร่งการคัดแยกการอุดตันอย่างปลอดภัย [32]

ตารางที่ 5 การถ่ายภาพหลอดเลือดหัวใจ: ควรเลือกแบบไหนดี

งานทางคลินิก	วิธี	จุดแข็ง	ข้อจำกัด
รีบตัดสิ่งกีดขวางออกเมื่อโอกาสเกิดต่ำ	การตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์	ค่าการทำนายเชิงลบสูง	คอนทราสต์ การได้รับรังสี ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
การแบ่งชั้นของการป้องกัน	ดัชนีแคลเซียม	ตัวปรับเปลี่ยนความเสี่ยง ความเรียบง่าย	ไม่แสดงระดับความตีบ ไม่เหมาะสำหรับอาการปวดเฉียบพลัน
กายวิภาคที่ซับซ้อน การเตรียมพร้อมสำหรับการแทรกแซง	การตรวจหลอดเลือดหัวใจแบบรุกราน	“มาตรฐานทองคำ” คือ ความสามารถในการรักษาได้ทันที	การรุกราน, ภาวะแทรกซ้อน
[33]

การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าหัวใจและโรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ

การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าหัวใจให้การประเมินเชิงปริมาณของการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ โครงสร้าง และเนื้อเยื่อ มาตรฐานนี้ประกอบด้วยชุดข้อมูลแบบไดนามิก การเพิ่มประสิทธิภาพแบบล่าช้า และการทำแผนที่แบบพาราเมตริก วิธีการนี้ไม่ได้ใช้รังสีไอออไนซ์ และมีความสามารถในการทำซ้ำตัวชี้วัดสำคัญๆ ได้อย่างแม่นยำ [34]

เมื่อสงสัยว่าเป็นกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ จะใช้เกณฑ์ Lake Louise ฉบับปรับปรุง ซึ่งกำหนดให้ต้องมีเกณฑ์ T1 อย่างน้อยหนึ่งข้อและเกณฑ์ T2 อย่างน้อยหนึ่งข้อ วิธีนี้ช่วยเพิ่มความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัยเมื่อเทียบกับวิธีการแบบเดิม และช่วยแยกความแตกต่างระหว่างการอักเสบกับภาวะขาดเลือดและกระบวนการแทรกซึม [35]

การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ามีประโยชน์ในการประเมินพังผืดของกล้ามเนื้อหัวใจและความสามารถในการมีชีวิตก่อนการสร้างหลอดเลือดใหม่ ในผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ และในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจที่ซับซ้อน เพื่อชี้แจงปริมาตรของเลือดที่ไหลย้อนกลับ ในโหมดความเครียด วิธีการนี้สามารถตรวจจับภาวะขาดเลือดเหนี่ยวนำได้ด้วยความแม่นยำสูง ทำให้เป็นทางเลือกแทนการถ่ายภาพด้วยเรดิโอนิวไคลด์แบบ perfusion [36]

ข้อจำกัดที่ยังคงมีอยู่ ได้แก่ ข้อห้ามใช้สารทึบรังสีแกโดลิเนียมในผู้ป่วยไตวายรุนแรง ภาวะกลัวที่แคบ และการใส่อุปกรณ์ฝังบางชนิดที่เข้ากันไม่ได้ ในสถานการณ์ทางคลินิกส่วนใหญ่ ข้อจำกัดดังกล่าวสามารถแก้ไขได้ด้วยวิธีการและเทคนิคที่เหมาะสม [37]

ตารางที่ 6 เมื่อต้องการใช้การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า

สถานการณ์	เพราะเหตุใดนี่จึงเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด?
สงสัยว่าเป็นกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบหรือโรคแทรกซึม	การวินิจฉัยตามเกณฑ์ที่แก้ไข การจำแนกลักษณะของเนื้อเยื่อ
การประเมินความมีชีวิตและพังผืด	การเพิ่มประสิทธิภาพและการทำแผนที่ในระยะหลัง
ผลการทดสอบอื่น ๆ ที่น่าสงสัย	ความแม่นยำสูงโดยไม่มีรังสี
การวัดปริมาณและเศษส่วนการพุ่งออกอย่างแม่นยำ	ความสามารถในการทำซ้ำและมาตรฐาน
[38]

การถ่ายภาพเรดิโอนิวไคลด์: การไหลเวียนของเลือดและการไหลเวียนของเลือด

การตรวจด้วยเครื่องฉายรังสีเอกซ์แบบปล่อยประจุไฟฟ้า (Positron Emission Tomography) และการตรวจเอกซเรย์ปล่อยประจุไฟฟ้า (Positron Emission Tomography) ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการกระจายตัวของการไหลเวียนเลือดขณะพักและขณะอยู่ในภาวะเครียด การตรวจเอกซเรย์ปล่อยประจุไฟฟ้าช่วยให้สามารถวัดการไหลเวียนเลือดและปริมาณเลือดสำรองในหลอดเลือดหัวใจได้อย่างสมบูรณ์ ซึ่งมีความสำคัญต่อโรคหลอดเลือดหลายเส้นและโรคหลอดเลือดขนาดเล็ก เอกสารปัจจุบันกำหนดมาตรฐานสำหรับโปรโตคอล การรายงาน และคุณภาพ [39]

ข้อบ่งชี้ประกอบด้วยความน่าจะเป็นของภาวะขาดเลือดระดับกลาง, คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ที่ไม่สามารถตีความได้, การประเมินประสิทธิภาพการรักษา และการแบ่งกลุ่มผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดใหญ่ หากไม่สามารถออกกำลังกายได้ จะใช้ยาทางเภสัชวิทยา การเลือกเภสัชรังสีและโปรโตคอลขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ อุปกรณ์ และลักษณะเฉพาะของผู้ป่วย [40]

ค่าการทำนายของการศึกษาปกตินั้นสูงและเทียบเท่ากับวิธีการถ่ายภาพความเครียดแบบอื่นๆ ในขณะที่การไหลเวียนเลือดที่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญบ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดเหตุการณ์ และจำเป็นต้องมีการตรวจยืนยันแบบเจาะเลือดพร้อมการรักษาที่เป็นไปได้ การควบคุมคุณภาพและการตีความที่ถูกต้องเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งต่อความน่าเชื่อถือ [41]

วิธีการนี้เกี่ยวข้องกับการฉายรังสีไอออไนซ์ ดังนั้นจึงปฏิบัติตามหลักการของความเพียงพอที่เหมาะสม การแก้ไขทางกายภาพและกายวิภาค และการลดขนาดยาโดยไม่กระทบต่อคุณภาพ [42]

ตารางที่ 7 วิธีการเรดิโอนิวไคลด์ในการประเมินภาวะขาดเลือด

วิธี	ภารกิจหลัก	คุณสมบัติเพิ่มเติม
การตรวจด้วยแสงเลเซอร์เพื่อตรวจการไหลเวียนเลือดในกล้ามเนื้อหัวใจ	การวินิจฉัยภาวะขาดเลือดที่เกิดจากสาเหตุ	การพยากรณ์โรค การประเมินแผลเป็น
การตรวจเอกซเรย์ปล่อยโพซิตรอนพร้อมการวัดการไหลเวียนของเลือด	การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหลายเส้นและความผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็ก	การแบ่งระดับความเสี่ยงที่แม่นยำ การติดตามการรักษา
[43]

การตรวจหลอดเลือดหัวใจแบบรุกรานและการสวนหัวใจ

การตรวจหลอดเลือดหัวใจแบบรุกรานยังคงเป็นวิธีการมาตรฐานสำหรับการถ่ายภาพหลอดเลือดหัวใจ และเป็นวิธีเดียวที่ให้การรักษาได้ทันที วิธีนี้ใช้ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะขาดเลือดจากการตรวจแบบไม่รุกราน ในกรณีที่ได้รับการยืนยันว่ามีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน และเมื่อผลการตรวจแบบไม่รุกรานไม่สอดคล้องกัน การวัดแบบรุกรานเพิ่มเติมช่วยแยกแยะภาวะตีบแคบที่มีนัยสำคัญทางกายวิภาคแต่ไม่มีนัยสำคัญทางการทำงาน ออกจากภาวะตีบแคบที่มีนัยสำคัญทางคลินิก [44]

การวัดค่าเฮโมไดนามิกของหลอดเลือดด้านขวาและซ้ายใช้สำหรับภาวะลิ้นหัวใจผิดปกติที่ซับซ้อน ความดันโลหิตสูงในปอด โรคเยื่อหุ้มหัวใจ และเพื่อชี้แจงกลไกของภาวะหัวใจล้มเหลวที่ยังคงมีเศษส่วนการบีบตัวของหัวใจอยู่ การตัดสินใจเกี่ยวกับความรุกรานจะเกิดขึ้นหลังจากใช้วิธีการทางการวินิจฉัยแบบไม่รุกรานจนหมดแล้ว โดยคำนึงถึงอัตราส่วนประโยชน์ต่อความเสี่ยง [45]

ในกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง กลยุทธ์การรุกรานจะถูกกำหนดโดยอาการ ภาวะขาดเลือดที่พิสูจน์แล้ว และลักษณะทางกายวิภาค แนวทางปฏิบัติในปัจจุบันเน้นย้ำว่าการแทรกแซงหลอดเลือดแดงมีข้อบ่งชี้หลักเพื่อลดอาการ และในบางกรณีทางกายวิภาคก็เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการพยากรณ์โรค [46]

ความเสี่ยงต่างๆ ได้แก่ ภาวะเลือดออก ความเสียหายของหลอดเลือดแดง การบาดเจ็บของไตจากสารทึบรังสี และเหตุการณ์รุนแรงที่พบได้ยาก ความเสี่ยงเหล่านี้สามารถลดลงได้ด้วยการเตรียม การควบคุมปริมาณสารทึบรังสี การดื่มน้ำให้เพียงพอ และการปฏิบัติตามมาตรการความปลอดภัย [47]

ตารางที่ 8 เมื่อจำเป็นต้องใช้การตรวจหลอดเลือดหัวใจแบบรุกราน

สถานการณ์	สาเหตุของการรุกราน
ยืนยันภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน	การคืนเลือดทันที
มีความเสี่ยงสูงสำหรับวิธีการรักษาความเครียดแบบไม่รุกราน	การตรวจสอบและการรักษาที่เป็นไปได้
ข้อมูลที่ไม่รุกรานที่ขัดแย้งกัน	การชี้แจงกายวิภาคและหน้าที่
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือหมดสติที่คุกคามชีวิตเมื่อสงสัยว่ามีภาวะขาดเลือด	การยกเว้นภาวะตีบเฉียบพลัน
[48]

วิธีการเลือกวิธีการ: อัลกอริทึมเชิงปฏิบัติ

ขั้นตอนที่ 1 ประเมินสถานการณ์ สำหรับอาการปวดเฉียบพลัน จะใช้อัลกอริทึมแบบเร่งด้วยคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบอนุกรมและโทรโปนินความไวสูง สำหรับผลการตรวจที่มีความเสี่ยงต่ำและคลุมเครือ จะใช้การตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ สำหรับอาการคงที่ จะมีการประเมินความน่าจะเป็นทางคลินิก และตัดสินใจว่าจำเป็นต้องใช้ดัชนีแคลเซียม การทดสอบความเครียด หรือการถ่ายภาพทางกายวิภาคทันที [49]

ขั้นตอนที่ 2 ชี้แจงการวินิจฉัย หากจำเป็นต้องตัดภาวะอุดตันออกในระดับความน่าจะเป็นต่ำ ขอแนะนำให้ทำการสแกน CT กายวิภาค หากจำเป็นต้องยืนยันภาวะขาดเลือดในระดับความน่าจะเป็นปานกลาง ขอแนะนำให้ทำการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า หากสงสัยว่ามีการอักเสบหรือกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ ขอแนะนำให้ทำการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า หากพบความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจเป็นส่วนใหญ่ ขอแนะนำให้ทำการตรวจติดตามผู้ป่วยขณะเดิน [50]

ขั้นตอนที่ 3 เปรียบเทียบความพร้อมและข้อจำกัดต่างๆ การไม่สามารถออกกำลังกายได้ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่ตีความไม่ได้ โรคไตเรื้อรัง ข้อห้ามใช้สารทึบรังสี การตั้งครรภ์ และการฝังอุปกรณ์ ล้วนทำให้เกิดอคติในการเลือกวิธีการรักษาบางวิธี เมื่อทรัพยากรมีจำกัด การตรวจที่รุกรานร่างกายน้อยที่สุดและให้ผลลัพธ์ข้อมูลสูงสุดสำหรับสถานการณ์ที่กำหนดจะถูกเลือก [51]

ขั้นตอนที่ 4 ใช้การรายงานที่ได้มาตรฐานและบูรณาการข้อมูล สำหรับการตรวจหลอดเลือดด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ให้ใช้มาตราส่วนอธิบายรอยโรคแบบรวม สำหรับการตรวจภาพความเครียด ให้ใช้มาตรฐานการรายงานและคุณภาพ และสำหรับการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ ให้ใช้คำแนะนำปัจจุบันสำหรับการวัดและการทำงานของหัวใจไดแอสโตล วิธีนี้ช่วยเพิ่มความสามารถในการทำซ้ำของการตัดสินใจและส่งเสริมการทำงานเป็นทีม [52]

ความปลอดภัยของผู้ป่วย การเตรียมตัว และการตระหนักรู้

ทุกเทคนิคล้วนมีข้อจำกัดและความเสี่ยง รังสีไอออไนซ์เป็นรังสีที่พบได้บ่อยในวิธีเอกซเรย์และเรดิโอนิวไคลด์ สารทึบรังสีมีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการแพ้และความเสียหายของไต และการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ามีข้อจำกัดในผู้ป่วยบางรายที่มีการฝังอุปกรณ์และมีอาการกลัวที่แคบ การประเมินประโยชน์และความเสี่ยงของแต่ละบุคคล รวมถึงการเตรียมตัวอย่างเหมาะสม จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนได้ [53]

การเตรียมตัวขึ้นอยู่กับวิธีการ ได้แก่ การอดอาหารและการให้น้ำสำหรับการตรวจเอกซเรย์ การงดคาเฟอีนก่อนการทดสอบความเครียดด้วยยา การสวมใส่เสื้อผ้าและรองเท้าที่สบายสำหรับวิ่งบนลู่วิ่ง การพักผ่อน และการจำกัดกิจกรรมที่ต้องออกแรงมากก่อนการตรวจ การปฏิบัติตามคำแนะนำจะช่วยเพิ่มคุณภาพของข้อมูลและลดโอกาสในการกลับมาตรวจซ้ำ [54]

การสื่อสารร่วมกันเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง: การอธิบายวัตถุประสงค์ของการทดสอบ ทางเลือกที่เป็นไปได้ และความหมายของผลลัพธ์ ไม่ควรตีความผลลัพธ์โดยแยกส่วน แต่ควรตีความในบริบทของอาการ ปัจจัยเสี่ยง และผลการตรวจก่อนหน้านี้ เพื่อหลีกเลี่ยงการวินิจฉัยที่ผิดพลาดและการมองข้ามพยาธิสภาพที่สำคัญ [55]

เมื่อได้รับข้อมูลแล้ว จำเป็นต้องมี "วงจรปิด" ซึ่งประกอบด้วย การทบทวนการวินิจฉัย การปรับปรุงข้อมูลความเสี่ยง การปรับการรักษา และแผนการติดตามผล วงจรนี้ไม่เพียงแต่รับประกันการวินิจฉัยที่แม่นยำเท่านั้น แต่ยังช่วยให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นอีกด้วย [56]

รายการตรวจสอบสั้น ๆ ของกลยุทธ์เชิงปฏิบัติ

1. อาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน: การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบอนุกรมร่วมกับโทรโปนินความไวสูงโดยใช้ขั้นตอนวิธีที่เร่งความเร็ว ในความเสี่ยงต่ำถึงปานกลางและมีข้อสงสัย การตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ [57]
2. อาการคงที่: การประเมินความน่าจะเป็นทางคลินิก ตามด้วยการถ่ายภาพความเครียดหรือการตรวจหลอดเลือดด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ดัชนีแคลเซียมเป็นตัวปรับเปลี่ยนความเสี่ยง [58]
3. อาการหายใจลำบากที่ไม่ทราบสาเหตุ: เปปไทด์โซเดียมยูเรติกและการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจเป็นจุดเริ่มต้น หากจำเป็น - การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า [59]
4. อาการใจสั่นและหมดสติ: การตรวจติดตามความถี่ของอาการขณะเดิน [60]