โรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (TELA)

โรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism, PE) คือการที่หลอดเลือดแดงในปอดหนึ่งหลอดเลือดขึ้นไปถูกอุดตันโดยลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นในที่อื่น มักเกิดขึ้นในหลอดเลือดดำใหญ่ของขาหรืออุ้งเชิงกราน

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ภาวะที่ทำให้การไหลเวียนของเลือดดำลดลงและทำให้เกิดการบาดเจ็บหรือความผิดปกติของหลอดเลือด โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะการแข็งตัวของเลือดสูง อาการของภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism: PE) ได้แก่ หายใจลำบาก เจ็บหน้าอกแบบเยื่อหุ้มปอดอักเสบ ไอ และในรายที่มีอาการรุนแรง อาจเป็นลมหมดสติหรือหัวใจหยุดเต้นหรือหยุดหายใจ ผลการตรวจไม่ชัดเจนและอาจรวมถึงหายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ และส่วนประกอบของปอดที่เพิ่มขึ้นของเสียงหัวใจที่สอง การวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับการช่วยหายใจ/การสแกนการไหลเวียนเลือด การตรวจหลอดเลือดด้วย CT หรือการตรวจหลอดเลือดแดงในปอด การรักษาภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism: PE) ได้แก่ การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาละลายลิ่มเลือด และบางครั้งอาจต้องผ่าตัดเพื่อเอาลิ่มเลือดออก

โรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism: PE) เกิดขึ้นในผู้ป่วยประมาณ 650,000 ราย และทำให้มีผู้เสียชีวิตมากถึง 200,000 รายต่อปี คิดเป็นประมาณ 15% ของผู้เสียชีวิตในโรงพยาบาลทั้งหมดต่อปี อัตราการเกิดโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism: PE) ในเด็กอยู่ที่ประมาณ 5 รายต่อผู้ป่วยใน 10,000 ราย

สาเหตุของโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด

ลิ่มเลือดอุดตันในปอดเกือบทั้งหมดเกิดจากการอุดตันในส่วนล่างของร่างกายหรือหลอดเลือดดำในอุ้งเชิงกราน (deep venous thrombosis [DVT]] ลิ่มเลือดอุดตันในทั้งสองระบบอาจไม่มีอาการใดๆ ลิ่มเลือดอุดตันอาจเกิดขึ้นในหลอดเลือดดำของส่วนบนของร่างกายหรือด้านขวาของหัวใจ ปัจจัยเสี่ยงต่อลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำและลิ่มเลือดอุดตันในปอด (PE) เหมือนกันในเด็กและผู้ใหญ่ และรวมถึงภาวะที่ทำให้การไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดดำลดลงหรือทำให้เกิดการบาดเจ็บหรือความผิดปกติของหลอดเลือด โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะแข็งตัวของเลือดมากเกินไป ปัจจัยที่มักทำให้เกิดภาวะนี้ ได้แก่ การนอนพักและจำกัดการเดิน แม้จะเป็นเวลาเพียงไม่กี่ชั่วโมง

เมื่อเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก ลิ่มเลือดอาจแตกออกและเคลื่อนที่ผ่านระบบหลอดเลือดดำไปยังด้านขวาของหัวใจ จากนั้นไปเกาะที่หลอดเลือดแดงในปอด ซึ่งจะไปอุดหลอดเลือดหนึ่งหรือหลายหลอดเลือดบางส่วนหรือทั้งหมด ผลที่ตามมาขึ้นอยู่กับขนาดและจำนวนของลิ่มเลือด การตอบสนองของปอด และความสามารถของระบบละลายลิ่มเลือดภายในร่างกายของบุคคลนั้นในการละลายลิ่มเลือด

ลิ่มเลือดขนาดเล็กอาจไม่มีผลทางสรีรวิทยาเฉียบพลัน หลายๆ อย่างจะเริ่มสลายตัวทันทีและจะหายได้ภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงไม่กี่วัน ลิ่มเลือดขนาดใหญ่จะทำให้การระบายอากาศเพิ่มขึ้นแบบรีเฟล็กซ์ (หายใจเร็ว) ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำเนื่องจากความไม่ตรงกันระหว่างการระบายอากาศกับการไหลเวียนของเลือด (V/Q) และการแยกทาง ภาวะปอดแฟบเนื่องจากภาวะเลือดคั่งในถุงลมและสารลดแรงตึงผิวบกพร่อง และความต้านทานของหลอดเลือดในปอดเพิ่มขึ้นอันเนื่องมาจากการอุดตันทางกลและการหดตัวของหลอดเลือด การสลายตัวภายในร่างกายสามารถแก้ไขลิ่มเลือดส่วนใหญ่ได้ แม้จะมีขนาดใหญ่มากก็ตาม โดยไม่ต้องรักษา และการตอบสนองทางสรีรวิทยาจะลดลงภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงไม่กี่วัน ลิ่มเลือดบางชนิดดื้อต่อการสลายตัวและอาจรวมตัวกันและคงอยู่ต่อไป ในบางครั้ง การอุดตันเรื้อรังที่หลงเหลืออยู่จะส่งผลให้เกิดความดันโลหิตสูงในปอด (ความดันโลหิตสูงในปอดจากลิ่มเลือดอุดตันเรื้อรัง) ซึ่งอาจเกิดขึ้นเป็นเวลาหลายปีและนำไปสู่ภาวะหัวใจห้องขวาวายเรื้อรัง เมื่อลิ่มเลือดอุดตันขนาดใหญ่อุดตันหลอดเลือดแดงใหญ่ หรือเมื่อลิ่มเลือดอุดตันขนาดเล็กจำนวนมากอุดตันหลอดเลือดแดงส่วนปลายของระบบมากกว่า 50% ความดันในหัวใจห้องล่างขวาจะเพิ่มขึ้น ส่งผลให้หัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวเฉียบพลัน ล้มเหลวพร้อมภาวะช็อก (ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดรุนแรง (PE)) หรือเสียชีวิตกะทันหันในรายที่มีอาการรุนแรง ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตขึ้นอยู่กับระดับและความถี่ของการเพิ่มขึ้นของความดันในหัวใจห้องขวา และสถานะการทำงานของหัวใจและปอดก่อนหน้านี้ของผู้ป่วย ความดันที่สูงขึ้นมักพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจ อยู่ก่อนแล้ว ผู้ป่วยที่มีสุขภาพแข็งแรงสามารถรอดชีวิตจากภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดที่อุดตันหลอดเลือดในปอดมากกว่า 50% ได้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดดำอุดตันและเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE)

• อายุ > 60 ปี
• ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
• การสูบบุหรี่ (รวมถึงการสูบบุหรี่แบบไม่ได้สูบ)
• ตัวปรับเปลี่ยนตัวรับเอสโตรเจน (ราโลซิเฟน, ทาม็อกซิเฟน)
• อาการบาดเจ็บที่แขนขา
• ภาวะหัวใจล้มเหลว
• ภาวะการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป
• กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด
• ภาวะขาดแอนติทรอมบิน III
• ปัจจัย V การกลายพันธุ์ของไลเดน (ความต้านทานโปรตีนซีที่ถูกกระตุ้น)
• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำและการเกิดลิ่มเลือดจากเฮปาริน
• ข้อบกพร่องทางพันธุกรรมของการสลายไฟบริน
• ภาวะโฮโมซิสเตอีนในเลือดสูง
• การเพิ่มขึ้นของปัจจัย VIII
• การเพิ่มขึ้นของปัจจัย XI
• เพิ่มปัจจัยฟอนวิลเลอบรันด์
• ภาวะฮีโมโกลบินในปัสสาวะตอนกลางคืนแบบพารอกซิสมาล
• ภาวะขาดโปรตีนซี
• ภาวะขาดโปรตีนเอส
• ข้อบกพร่องทางพันธุกรรมของโปรทรอมบิน GA
• สารยับยั้งเส้นทางปัจจัยเนื้อเยื่อ
• การหยุดการเคลื่อนไหว
• การใส่สายสวนหลอดเลือดดำ
• เนื้องอกร้าย
• โรคเม็ดเลือดเพิ่มจำนวน (ความหนืดเกิน)
• โรคไต
• โรคอ้วน
• ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน/การบำบัดทดแทนฮอร์โมนเอสโตรเจน
• ระยะตั้งครรภ์และหลังคลอด
• ภาวะหลอดเลือดดำอุดตันก่อนหน้านี้
• โรคเม็ดเลือดรูปเคียว
• การผ่าตัดในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism: PE) น้อยกว่า 10% เปอร์เซ็นต์ที่ต่ำนี้เกิดจากการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงปอด 2 ทาง (คือ ปอดและหลอดลม) ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันมักมีลักษณะเฉพาะคือมีเลือดซึมผ่านเมื่อถ่ายภาพรังสี เจ็บหน้าอก มีไข้ และบางครั้งอาจไอเป็นเลือด

โรคเส้นเลือดอุดตันในปอดแบบไม่เกิดลิ่มเลือด (PE)

ภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) ซึ่งเกิดจากแหล่งที่ไม่ใช่ลิ่มเลือดหลายชนิด ทำให้เกิดกลุ่มอาการทางคลินิกที่แตกต่างจากภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอดแบบมีลิ่มเลือด (PE)

ภาวะอากาศอุดตันในหลอดเลือดเกิดขึ้นเมื่อมีการฉีดอากาศปริมาณมากเข้าไปในหลอดเลือดดำทั่วร่างกายหรือหัวใจด้านขวา จากนั้นอากาศจะเคลื่อนเข้าสู่ระบบหลอดเลือดแดงในปอด สาเหตุ ได้แก่ การผ่าตัด การบาดเจ็บจากแรงกระแทกหรือแรงดันอากาศ (เช่น ขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ) การใช้สายสวนหลอดเลือดดำที่ชำรุดหรือไม่ได้ปิดฝา และการคลายแรงดันอย่างรวดเร็วหลังจากดำน้ำ การก่อตัวของฟองอากาศขนาดเล็กในระบบไหลเวียนโลหิตในปอดอาจทำให้เกิดการบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือด ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด และการแทรกซึมแบบกระจาย ภาวะอากาศอุดตันในหลอดเลือดปริมาณมากอาจทำให้เกิดการอุดตันของทางออกของปอด ซึ่งอาจถึงแก่ชีวิตได้อย่างรวดเร็ว

ภาวะไขมันอุดตันในหลอดเลือดเกิดจากการที่ไขมันหรือไขกระดูกเข้าไปในระบบไหลเวียนเลือดดำทั่วร่างกายแล้วจึงเข้าไปในหลอดเลือดแดงในปอด สาเหตุ ได้แก่ กระดูกหักเป็นเส้นยาว การทำหัตถการทางกระดูก การอุดตันของเส้นเลือดฝอยหรือไขกระดูกตายในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดรูปเคียว และในบางกรณี การเปลี่ยนแปลงของไขมันในซีรั่มตามธรรมชาติหรือทางหลอดเลือดด้วยสารพิษ ภาวะไขมันอุดตันในหลอดเลือดทำให้เกิดกลุ่มอาการทางปอดคล้ายกับกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน โดยมีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำอย่างรุนแรงและเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว มักมาพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทและผื่นจุดเลือด

การอุดตันของน้ำคร่ำเป็นอาการที่เกิดขึ้นได้ยากซึ่งเกิดจากน้ำคร่ำเข้าไปในหลอดเลือดดำของมารดาแล้วเข้าสู่ระบบหลอดเลือดแดงปอดในระหว่างหรือหลังคลอด อาการดังกล่าวอาจเกิดขึ้นได้เป็นครั้งคราวเมื่อมีการบีบรัดมดลูกก่อนคลอด ผู้ป่วยอาจมีอาการช็อกจากหัวใจและหายใจลำบากเนื่องจากอาการแพ้อย่างรุนแรง หลอดเลือดหดตัวซึ่งทำให้เกิดความดันโลหิตสูงในปอดเฉียบพลัน และการบาดเจ็บของเส้นเลือดฝอยในปอดโดยตรง

ภาวะอุดตันในหลอดเลือดที่เกิดจากการติดเชื้อเกิดขึ้นเมื่อมีสารที่ติดเชื้อเข้าสู่ปอด สาเหตุ ได้แก่ การใช้ยา เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อด้านขวา และหลอดเลือดดำอักเสบจากการติดเชื้อ ภาวะอุดตันในหลอดเลือดที่เกิดจากการติดเชื้อทำให้เกิดอาการและสัญญาณของโรคปอดบวมหรือการติดเชื้อในกระแสเลือด โดยการวินิจฉัยในเบื้องต้นทำได้โดยการตรวจหาจุดแทรกซึมบนภาพรังสีทรวงอก ซึ่งอาจขยายใหญ่ขึ้นที่ส่วนปลายและกลายเป็นฝี

การอุดตันจากสิ่งแปลกปลอมในร่างกายเกิดจากการที่อนุภาคต่างๆ เข้าไปในระบบหลอดเลือดแดงปอด โดยทั่วไปเกิดจากการที่ผู้ติดเฮโรอีนหรือผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางจิตฉีดสารอนินทรีย์ เช่น ทัลค์ เข้าทางเส้นเลือด หรือผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางจิต

ภาวะอุดตันของเนื้องอกเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นไม่บ่อยของมะเร็ง (โดยปกติคือมะเร็งต่อมน้ำเหลือง) ซึ่งเซลล์เนื้องอกจากเนื้องอกจะเข้าสู่ระบบหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงในปอด ซึ่งเซลล์เหล่านี้จะเกาะ ขยายตัว และขัดขวางการไหลเวียนของเลือด โดยทั่วไปแล้ว ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจลำบากและเจ็บหน้าอกแบบเยื่อหุ้มปอดอักเสบ รวมถึงมีอาการของเยื่อหุ้มปอดอักเสบ ซึ่งจะเกิดขึ้นภายในเวลาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน การวินิจฉัยซึ่งต้องสงสัยจากการมีก้อนเนื้อเล็กๆ ในปอดหรือกระจายไปทั่ว สามารถยืนยันได้ด้วยการตัดชิ้นเนื้อ หรือบางครั้งอาจตรวจทางเซลล์วิทยาของของเหลวที่ดูดออกมาและการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาของเลือดในเส้นเลือดฝอยในปอด

ภาวะก๊าซอุดตันในระบบเป็นอาการที่พบได้น้อยซึ่งเกิดขึ้นเมื่อเกิดการบาดเจ็บจากแรงดันอากาศระหว่างการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจที่มีแรงดันทางเดินหายใจสูง ส่งผลให้มีอากาศรั่วจากเนื้อปอดเข้าไปในหลอดเลือดดำของปอดแล้วจึงเข้าไปในหลอดเลือดแดงในระบบ ภาวะก๊าซอุดตันทำให้เกิดรอยโรคที่ระบบประสาทส่วนกลาง (รวมถึงโรคหลอดเลือดสมอง) ความเสียหายต่อหัวใจ และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ไหล่หรือผนังหน้าอกด้านหน้า การวินิจฉัยจะพิจารณาจากการแยกแยะกระบวนการทางหลอดเลือดอื่นๆ ในกรณีที่มีการบาดเจ็บจากแรงดันอากาศที่เกิดขึ้นแล้ว

อาการของโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด

ลิ่มเลือดอุดตันในปอดส่วนใหญ่มักมีขนาดเล็ก ไม่มีนัยสำคัญทางสรีรวิทยา และไม่มีอาการ แม้จะเกิดขึ้น อาการของลิ่มเลือดอุดตันในปอด (PE) ก็ไม่จำเพาะและมีความถี่และความรุนแรงแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับระดับการอุดตันของหลอดเลือดในปอดและการทำงานของหัวใจและปอดที่มีอยู่ก่อน

ลิ่มเลือดขนาดใหญ่ทำให้เกิดอาการหายใจลำบากเฉียบพลันและอาการเจ็บหน้าอกแบบเยื่อหุ้มปอดอักเสบ และพบได้น้อยครั้งกว่าจะมีอาการไอและ/หรือไอเป็นเลือด ลิ่มเลือดอุดตันในปอดขนาดใหญ่ (PE) ทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็ว เป็นลม หรือหัวใจหยุดเต้น

อาการที่พบบ่อยที่สุดของภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) คือ หัวใจเต้นเร็วและหายใจเร็ว ผู้ป่วยมักมีความดันโลหิตต่ำ มีเสียงหัวใจที่สองดัง (S2) เนื่องจากส่วนประกอบของปอด (P) เพิ่มขึ้น และ/หรือเสียงแตกและหายใจมีเสียงหวีด ในกรณีที่มีภาวะหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลว อาจมองเห็นหลอดเลือดดำคอส่วนในขยายตัวและหัวใจห้องล่างขวาเต้นแรง และจังหวะการเต้นของหัวใจห้องล่างขวา (เสียงหัวใจที่สามและสี่ [S3 และ S4]) อาจมีหรือไม่มีลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วก็ได้ อาจมีไข้ มักไม่นับการอุดตันของหลอดเลือดดำส่วนลึกและภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) เป็นสาเหตุของไข้

ภาวะความดันโลหิตสูงในปอดแบบเรื้อรังจากลิ่มเลือดอุดตันทำให้เกิดอาการและสัญญาณของภาวะหัวใจล้มเหลวด้านขวา เช่น หายใจลำบากเมื่อออกแรง อ่อนล้า และอาการบวมน้ำรอบนอกซึ่งอาจเกิดขึ้นในเวลาหลายเดือนถึงหลายปี

การวินิจฉัยโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด

การวินิจฉัยนั้นไม่ชัดเจนเนื่องจากอาการและสัญญาณไม่เฉพาะเจาะจงและการทดสอบวินิจฉัยนั้นไม่สมบูรณ์หรือรุกราน การวินิจฉัยเริ่มต้นด้วยการรวมภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) ไว้ในการวินิจฉัยแยกโรคหลายชนิดที่มีอาการคล้ายกัน รวมถึงภาวะขาดเลือดจากหัวใจ หัวใจล้มเหลว การกำเริบของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคปอดบวม การติดเชื้อในกระแสเลือด กลุ่มอาการเฉียบพลันของทรวงอก (ในผู้ป่วยโรคเม็ดเลือดรูปเคียว) และความวิตกกังวลเฉียบพลันร่วมกับการหายใจเร็วเกินไป การตรวจเบื้องต้นควรประกอบด้วยการวัดออกซิเจนในเลือด การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และการเอ็กซ์เรย์ทรวงอก การเอ็กซ์เรย์ทรวงอกมักจะไม่จำเพาะเจาะจงแต่สามารถแสดงภาวะปอดแฟบ การอักเสบเฉพาะที่ กะบังลมอยู่สูง และ/หรือน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ผลการตรวจแบบคลาสสิก ได้แก่ การหายไปของส่วนประกอบหลอดเลือดในจุดโฟกัส (สัญญาณของ Westermarck) การแทรกซึมของรูปสามเหลี่ยมรอบนอก (รูปสามเหลี่ยมของ Hampton) หรือการขยายตัวของหลอดเลือดแดงปอดที่เคลื่อนลงทางด้านขวา (สัญญาณของ Pall) แต่สิ่งเหล่านี้เป็นสัญญาณที่น่าสงสัยแต่ไม่ไวต่อการรับรู้

การตรวจวัดออกซิเจนในเลือดเป็นวิธีการที่รวดเร็วในการประเมินระดับออกซิเจนในเลือด สัญญาณอย่างหนึ่งของภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) คือ ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด แต่ควรมีการตรวจสอบความผิดปกติที่สำคัญอื่นๆ ด้วยเช่นกัน

ECG มักแสดงอาการหัวใจเต้นเร็วและการเปลี่ยนแปลง ST-T ที่ไม่แน่นอนซึ่งไม่จำเพาะต่อภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) สัญญาณ SQT หรือการบล็อกของแขนงขวาใหม่อาจบ่งบอกถึงผลของการเพิ่มขึ้นอย่างเฉียบพลันของความดันในโพรงหัวใจด้านขวาต่อการนำไฟฟ้าของโพรงหัวใจด้านขวา สัญญาณเหล่านี้มีความเฉพาะเจาะจงแต่ไม่ไวต่อสิ่งเร้า โดยเกิดขึ้นในผู้ป่วยเพียงประมาณ 5% อาจมีการเบี่ยงเบนของแกนขวาและ P pulmonale อาจเกิดการกลับทิศของคลื่น T ในลีด 1–4 ได้เช่นกัน

ความน่าจะเป็นทางคลินิกของภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) สามารถประมาณได้โดยการเชื่อมโยงผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและรังสีเอกซ์ทรวงอกกับประวัติและการตรวจร่างกาย ผู้ป่วยที่มีความน่าจะเป็นทางคลินิกต่ำของภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) อาจต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติมเพียงเล็กน้อยหรือไม่ต้องตรวจเลย ผู้ป่วยที่มีความน่าจะเป็นทางคลินิกปานกลางต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม ผู้ป่วยที่มีความน่าจะเป็นสูงอาจเป็นผู้เข้ารับการรักษาในทันทีโดยรอผลการตรวจเพิ่มเติม

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

การวินิจฉัยโรคเส้นเลือดอุดตันในปอดแบบไม่รุกราน

โดยทั่วไปการทดสอบแบบไม่รุกรานสามารถทำได้เร็วกว่าและมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าการทดสอบแบบรุกราน การทดสอบที่มีประโยชน์มากที่สุดในการวินิจฉัยและตัดโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) ได้แก่ การทดสอบไดเมอร์ดี การสแกนการไหลเวียนของเลือด การอัลตราซาวนด์แบบดูเพล็กซ์ การสแกน CT แบบเกลียว และการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ

ไม่มีอัลกอริทึมที่ยอมรับกันโดยทั่วไปสำหรับการเลือกและลำดับการทดสอบ แต่ข้อกำหนดทั่วไปได้แก่ การทดสอบคัดกรอง D-dimer และการอัลตราซาวนด์บริเวณขาส่วนล่าง หาก D-dimer เป็นบวกและการอัลตราซาวนด์เป็นลบสำหรับลิ่มเลือด ให้ทำการทดสอบ CT หรือเส้นเลือดอุดตันในปอด ผู้ป่วยที่มีโอกาสปานกลางถึงสูงที่จะเกิดเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) ตามเกณฑ์ทางคลินิก แต่มีโอกาสต่ำหรือคลุมเครือตามการทดสอบเส้นเลือดอุดตันในปอด มักต้องใช้การตรวจหลอดเลือดแดงในปอดหรือ CT แบบเกลียวเพื่อยืนยันหรือแยกแยะการวินิจฉัย ผลการอัลตราซาวนด์บริเวณขาส่วนล่างที่เป็นบวกบ่งชี้ถึงความจำเป็นในการป้องกันการแข็งตัวของเลือดและไม่จำเป็นต้องทำการทดสอบวินิจฉัยเพิ่มเติม ผลการอัลตราซาวนด์ที่เป็นลบไม่ได้หมายความว่าไม่จำเป็นต้องทำการทดสอบเพิ่มเติม การที่ D-dimer เป็นบวก ECG การวัดก๊าซในเลือดแดง การเอกซเรย์ทรวงอก และการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจเป็นการทดสอบเพิ่มเติมที่ไม่เฉพาะเจาะจงเพียงพอที่จะถือว่าเป็นการวินิจฉัยหากไม่มีข้อมูลอื่น

D-dimer เป็นผลพลอยได้จากการสลายลิ่มเลือดจากภายใน ดังนั้นระดับที่สูงขึ้นจึงบ่งชี้ถึงการก่อตัวของลิ่มเลือดเมื่อเร็วๆ นี้ การทดสอบนี้มีความไวสูงมาก ผู้ป่วย DVT/PE มากกว่า 90% มีระดับที่สูงขึ้น อย่างไรก็ตาม ผลบวกไม่ได้จำเพาะสำหรับลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ เนื่องจากระดับจะสูงขึ้นในผู้ป่วยจำนวนมากที่ไม่มี DVT/PE ในทางตรงกันข้าม D-dimer ต่ำจะมีค่าทำนายเชิงลบมากกว่า 90% ทำให้สามารถแยกโรคหลอดเลือดดำอุดตันและเส้นเลือดอุดตันในปอดได้ โดยเฉพาะเมื่อค่าประมาณความน่าจะเป็นเริ่มต้นน้อยกว่า 50% มีรายงานกรณีของเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) เมื่อมีการทดสอบ D-dimer เป็นลบโดยใช้การทดสอบเอนไซม์ที่เชื่อมโยงการดูดซับภูมิคุ้มกันแบบเก่า แต่การทดสอบใหม่ที่มีความจำเพาะสูงและรวดเร็วทำให้ D-dimer เป็นลบเป็นการทดสอบที่เชื่อถือได้เพื่อแยกการวินิจฉัย PE ออกจากการปฏิบัติปกติ

การสแกน V/P สามารถตรวจจับบริเวณปอดที่มีการระบายอากาศแต่ไม่ได้รับการไหลเวียนของเลือด ซึ่งเกิดขึ้นจากภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) ผลการสแกนจะจัดระดับความน่าจะเป็น PE ต่ำ ปานกลาง หรือสูงตามผลการสแกน V/P ผลการสแกนปกติอย่างสมบูรณ์จะตัด PE ออกไปได้อย่างแม่นยำเกือบ 100% แต่ผลการสแกนที่มีความน่าจะเป็นต่ำยังคงมีโอกาส PE อยู่ที่ 15% การขาดการไหลเวียนของเลือดอาจเกิดขึ้นได้ในสภาวะอื่นๆ มากมาย รวมทั้งน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด เนื้องอกในทรวงอก ความดันโลหิตสูงในปอด ปอดบวม และโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

การสแกนแบบดูเพล็กซ์เป็นวิธีพกพาที่ปลอดภัย ไม่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บ สำหรับตรวจหาลิ่มเลือดในส่วนล่างของร่างกาย (โดยเฉพาะหลอดเลือดดำต้นขา) สามารถตรวจหาลิ่มเลือดได้ 3 วิธี คือ การมองเห็นโครงร่างของหลอดเลือดดำ การแสดงให้เห็นว่าหลอดเลือดดำไม่สามารถบีบอัดได้ และการระบุการไหลเวียนที่ลดลงระหว่างการตรวจด้วยคลื่นเสียงโดปเปลอร์ การศึกษานี้มีความไวมากกว่า 90% และความจำเพาะมากกว่า 95% สำหรับการเกิดลิ่มเลือด วิธีนี้ไม่สามารถตรวจหาลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำของน่องหรือหลอดเลือดดำของกระดูกเชิงกรานได้อย่างน่าเชื่อถือ การไม่มีลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำต้นขาไม่ได้ตัดความเป็นไปได้ของการเกิดลิ่มเลือดในตำแหน่งอื่น แต่ผู้ป่วยที่มีผลอัลตราซาวนด์ดูเพล็กซ์เป็นลบ มีอัตราการรอดชีวิตมากกว่า 95% โดยไม่เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด (PE) เนื่องจากลิ่มเลือดจากแหล่งอื่นพบได้น้อยกว่ามาก การอัลตราซาวนด์ถูกนำมาใช้ในอัลกอริธึมการวินิจฉัยต่างๆ มากมาย เนื่องจากการตรวจพบลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำต้นขาบ่งชี้ถึงความจำเป็นในการบำบัดด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด ซึ่งอาจทำให้ไม่จำเป็นต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติมเพื่อหาภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอดหรือภาวะลิ่มเลือดอื่นๆ

การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แบบเกลียวพร้อมสารทึบแสงเป็นทางเลือกแทนการสแกน VP และการตรวจหลอดเลือดแดงปอดในหลายกรณี เนื่องจากรวดเร็ว ราคาไม่แพง และไม่รุกราน และให้ข้อมูลเกี่ยวกับพยาธิสภาพปอดอื่นๆ ได้มากกว่า อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยต้องกลั้นหายใจได้หลายวินาที ความไวของการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สูงสุดสำหรับภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) ในหลอดเลือดกลีบและหลอดเลือดส่วน และต่ำสุดสำหรับภาวะเส้นเลือดอุดตันในหลอดเลือดส่วนย่อยขนาดเล็ก (ประมาณ 30% ของ PE ทั้งหมด) จึงมักมีความไวต่ำกว่าการตรวจเลือดแบบไหลเวียนเลือด (60% เทียบกับ >99%) นอกจากนี้ การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ยังมีความจำเพาะน้อยกว่าการตรวจหลอดเลือดแดงปอด (90% เทียบกับ >95%) เนื่องจากผลการตรวจภาพอาจเกิดจากการผสมสารทึบแสงไม่สมบูรณ์ การสแกนผลบวกอาจเป็นการวินิจฉัยภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) ได้ แต่การสแกนผลลบไม่จำเป็นต้องตัดโรคส่วนย่อยออกไป แม้ว่าความสำคัญทางคลินิกของภาวะเส้นเลือดอุดตันในหลอดเลือดส่วนย่อยขนาดเล็กจะต้องมีการชี้แจง เครื่องสแกนแบบใหม่ที่มีความละเอียดสูงกว่ามีแนวโน้มที่จะปรับปรุงความแม่นยำในการวินิจฉัย และอาจเข้ามาแทนที่การสแกนการไหลเวียนของเลือดและการตรวจหลอดเลือดแดง

ประโยชน์ของการตรวจเอกซเรย์หัวใจในการวินิจฉัยภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) ยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน เนื่องจากมีความไวมากกว่า 80% ในการตรวจหาความผิดปกติของการทำงานของหัวใจห้องล่างขวา (เช่น การขยายตัวและการเคลื่อนไหวร่างกายต่ำ ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อความดันในหลอดเลือดแดงปอดเกิน 40 mmHg) การตรวจนี้มีประโยชน์ในการกำหนดความรุนแรงของภาวะพลวัตของระบบไหลเวียนเลือดในภาวะ PE เฉียบพลัน แต่ภาวะการทำงานของหัวใจห้องล่างขวาผิดปกติมักพบได้ในหลายๆ สภาวะ เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง หัวใจล้มเหลว และหยุดหายใจขณะหลับ ดังนั้นจึงเป็นการตรวจที่ไม่จำเพาะ การประเมินความดันซิสโตลิกของหลอดเลือดแดงปอดโดยใช้การศึกษาการไหลเวียนของเลือดแบบดอปเปลอร์จะให้ข้อมูลที่มีประโยชน์เพิ่มเติมเกี่ยวกับความรุนแรงของภาวะ PE เฉียบพลัน การไม่มีภาวะการทำงานของหัวใจห้องล่างขวาผิดปกติหรือความดันโลหิตสูงในปอดทำให้การวินิจฉัยภาวะ PE รุนแรงไม่น่าจะเป็นไปได้ แต่ก็ไม่ได้ตัดประเด็นนี้ออกไป

เครื่องหมายหัวใจถือว่ามีประโยชน์ในการแบ่งกลุ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่เป็นโรคเส้นเลือดอุดตันในปอดเฉียบพลัน (PE) ระดับโทรโปนินที่สูงอาจบ่งชี้ถึงการบาดเจ็บของห้องล่างขวา ระดับเปปไทด์นาตริยูเรติกในสมอง (BNP) และ npo-BNP ที่สูงขึ้นไม่ใช่วิธีการวินิจฉัย แต่ระดับที่ต่ำอาจสะท้อนถึงการพยากรณ์โรคที่ดี ควรพิจารณาความสำคัญทางคลินิกของการทดสอบเหล่านี้ เนื่องจากการทดสอบเหล่านี้ไม่ได้จำเพาะเจาะจงสำหรับภาวะหัวใจห้องล่างขวาขยายตัวหรือ PE

การวัดค่าก๊าซในเลือดแดงและอากาศที่หายใจออก PaCO2 จะให้การประมาณค่าช่องว่างตายทางสรีรวิทยา (นั่นคือ เศษส่วนของปอดที่มีการระบายอากาศแต่ไม่ได้ไหลเวียนเลือด) เมื่อช่องว่างตายน้อยกว่า 15% และระดับไดเมอร์ D ต่ำ ค่าพยากรณ์เชิงลบสำหรับภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอดเฉียบพลัน (PE) จะอยู่ที่ 98%

การวินิจฉัยโรคเส้นเลือดอุดตันในปอดแบบรุกราน

การตรวจหลอดเลือดแดงปอดมีข้อบ่งชี้เมื่อความน่าจะเป็นของการเกิดเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) ตามการศึกษาก่อนหน้านี้อยู่ในระดับปานกลางถึงสูง และการทดสอบที่ไม่รุกรานไม่สามารถให้ผลสรุปได้ เมื่อมีความจำเป็นเร่งด่วนในการยืนยันหรือไม่รวมการวินิจฉัย เช่น ในผู้ป่วยที่ป่วยเฉียบพลัน และเมื่อมีข้อห้ามในการบำบัดด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด

การตรวจหลอดเลือดแดงปอดยังคงเป็นการตรวจที่แม่นยำที่สุดในการวินิจฉัยภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) แต่มีความจำเป็นน้อยกว่ามากเนื่องจากความไวของอัลตราซาวนด์และ CT แบบเกลียว การตรวจหลอดเลือดแดงที่มีข้อบกพร่องในการเติมภายในช่องว่างหลอดเลือดหรือการลดการไหลอย่างกะทันหันถือเป็นผลบวก ผลการตรวจที่น่าสงสัยแต่ไม่สามารถวินิจฉัย PE ได้ ได้แก่ การอุดตันบางส่วนของกิ่งหลอดเลือดแดงปอด โดยมีขนาดหลอดเลือดส่วนต้นเพิ่มขึ้นและส่วนปลายลดลง มีบริเวณที่มีเลือดไหลออกน้อย และมีการกักเก็บคอนทราสต์ในหลอดเลือดแดงส่วนต้นในระยะปลาย (ระยะหลอดเลือดดำ) ของการตรวจหลอดเลือดแดง ในส่วนของปอดที่มีหลอดเลือดแดงอุดตัน การเติมคอนทราสต์ในหลอดเลือดดำจะล่าช้าหรือไม่มีเลย

การรักษาโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด

การรักษาเบื้องต้นสำหรับภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) ได้แก่ การบำบัดด้วยออกซิเจนเพื่อแก้ไขภาวะขาดออกซิเจนในเลือด การให้น้ำเกลือ 0.9% ทางเส้นเลือด และยาเพิ่มความดันโลหิตเพื่อรักษาความดันโลหิตต่ำ ผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยหรือได้รับการยืนยันว่าเป็นโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) ควรเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และควรติดตามอาการแทรกซ้อนทางหลอดเลือดและหัวใจที่เป็นอันตรายถึงชีวิตภายใน 24 ถึง 48 ชั่วโมงแรก การรักษาในภายหลัง ได้แก่ การให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดและบางครั้งอาจต้องเอาลิ่มเลือดออก

การกำจัดลิ่มเลือด

ควรพิจารณาการสลายหรือเอาลิ่มเลือดออกในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำ อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่ตรวจพบหลักฐานทางคลินิก ECG และ/หรือการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจว่าหัวใจห้องล่างขวาทำงานหนักเกินไปหรือล้มเหลว แต่ข้อมูลที่สนับสนุนแนวทางนี้ไม่ใช่ข้อมูลที่แน่นอน การกำจัดลิ่มเลือดทำได้โดยใช้การผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออกหรือการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดทางเส้นเลือด

การผ่าตัดเอาลิ่มเลือดอุดตันเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีลิ่มเลือดอุดตันในปอด (PE) ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะหัวใจหยุดเต้นหรือระบบทางเดินหายใจหยุดเต้น (ความดันโลหิตซิสโตลิกต่อเนื่อง < 90 mmHg หลังจาก_{การบำบัด} ด้วยของเหลวและออกซิเจน หรือหากจำเป็นต้องใช้ยาเพิ่มความดันโลหิต) การดูดหรือแยกลิ่มเลือดอุดตันผ่านสายสวนหลอดเลือดแดงปอดช่วยลดความเจ็บป่วยจากการผ่าตัดเอาลิ่มเลือดอุดตัน แต่ประโยชน์ของเทคนิคนี้ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ การผ่าตัดเอาลิ่มเลือดอุดตันอาจช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยที่มีลิ่มเลือดอุดตันในปอดจำนวนมาก แต่ยังไม่มีการใช้กันอย่างแพร่หลายและมักทำให้มีอัตราการเสียชีวิตสูง การตัดสินใจผ่าตัดเอาลิ่มเลือดอุดตันและการเลือกเทคนิคขึ้นอยู่กับความสามารถและประสบการณ์ของแพทย์ในพื้นที่

การบำบัดด้วยยาละลายลิ่มเลือดด้วยตัวกระตุ้นพลาสมาเจนของเนื้อเยื่อ (tPA) สเตรปโตไคเนส หรือยูโรไคเนส เป็นวิธีที่ไม่ต้องผ่าตัดในการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดในปอดอย่างรวดเร็ว แต่ยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน เนื่องจากประโยชน์ในระยะยาวนั้นไม่ได้ชดเชยความเสี่ยงของการมีเลือดออกได้มากนัก ยาละลายลิ่มเลือดช่วยเร่งการแก้ไขการเปลี่ยนแปลงทางรังสีวิทยาและการฟื้นตัวของการทำงานของระบบไหลเวียนเลือด (อัตราการเต้นของหัวใจและการทำงานของหัวใจห้องล่างขวา) และป้องกันภาวะหัวใจและปอดเสื่อมถอยในผู้ป่วยที่เป็นโรคเส้นเลือดอุดตันในปอดแบบ submasive pulmonary embolism (PE) แต่ไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ผู้เขียนบางคนแนะนำยาละลายลิ่มเลือดสำหรับผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตปกติและเป็นโรคเส้นเลือดอุดตันในปอดที่มีหลักฐานการตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจว่ามีเส้นเลือดอุดตันในปอดส่วนต้น (ขนาดใหญ่) หรือการทำงานของหัวใจห้องล่างขวาผิดปกติอันเนื่องมาจากโรคเส้นเลือดอุดตันในปอดหรือโรคที่มีอยู่ก่อน ผู้เขียนบางคนแนะนำการบำบัดด้วยยาละลายลิ่มเลือดสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคเส้นเลือดอุดตันในปอดแบบ massive pulmonary embolism (PE) (ความดันโลหิตต่ำ ออกซิเจนในเลือดต่ำ หรือการอุดตันของหลอดเลือดแดง 2 กลีบขึ้นไป) ข้อห้ามโดยสิ้นเชิงในการสลายลิ่มเลือด ได้แก่ ภาวะเลือดออกในสมองมาก่อน เลือดออกจากแหล่งใดๆ บาดแผลในกะโหลกศีรษะหรือการผ่าตัดภายใน 2 เดือน การเจาะเส้นเลือดแดงต้นขาหรือเส้นเลือดใหญ่อื่นๆ เมื่อไม่นานนี้ เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร รวมถึงผลการตรวจเลือดแฝงที่เป็นบวก (< 6 เดือน) และการปั๊มหัวใจและช่วยหายใจ ข้อห้ามที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ การผ่าตัดเมื่อไม่นานนี้ (< 10 วัน) ภาวะเลือดออกผิดปกติ (เช่น เนื่องจากตับวาย) การตั้งครรภ์ และความดันโลหิตสูงรุนแรง (ความดันโลหิตซิสโตลิก > 180 หรือความดันโลหิตไดแอสโตลิก > 110 มม.ปรอท)

สามารถใช้สเตรปโตไคเนส ยูโรไคเนส และอัลเทพลาส (รีคอมบิแนนท์ tPA) ในการสลายลิ่มเลือดได้ ยาเหล่านี้ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงความเหนือกว่าอย่างชัดเจนเมื่อเทียบกับยาตัวอื่น ๆ สูตรการให้ยาทางเส้นเลือดมาตรฐานคือ สเตรปโตไคเนส 250,000 หน่วยใน 30 นาที จากนั้นให้ยาต่อเนื่อง 100,000 หน่วย/ชั่วโมง เป็นเวลา 24 ชั่วโมง ยูโรไคเนส 4,400 หน่วย/กก. เป็นเวลา 10 นาที ให้ยาต่อเนื่อง 4,400 หน่วย/กก./ชั่วโมง เป็นเวลา 12 ชั่วโมง หรืออัลเทพลาส 100 มก. โดยให้ยาต่อเนื่องนานกว่า 2 ชั่วโมง ตามด้วยการให้ยาเพิ่มเติมอีก 40 มก. เป็นเวลาอีก 4 ชั่วโมง (10 มก./ชั่วโมง) หรือเทเนคเทพลาส (ขนาดยาคำนวณตามน้ำหนักตัว โดยขนาดยาสูงสุดไม่ควรเกิน 10,000 IU 50 มก. ขนาดยาที่ต้องการคือฉีดเข้าเส้นเลือดดำครั้งเดียวอย่างรวดเร็วภายใน 5-10 วินาที) หากอาการทางคลินิกและการตรวจหลอดเลือดปอดซ้ำๆ บ่งชี้ว่าไม่มีการสลายของลิ่มเลือด และขนาดยาเริ่มต้นไม่ทำให้มีเลือดออก ปัจจุบันสเตรปโตไคเนสแทบไม่ถูกใช้ เนื่องจากมักทำให้เกิดอาการแพ้และเกิดอาการไพโรเจนิก และต้องใช้เป็นเวลานาน

ควรให้เฮปารินในปริมาณเริ่มต้นพร้อมกัน แต่ควรปล่อยให้ระดับ PTT ที่เปิดใช้งานลดลงเหลือ 1.5-2.5 เท่าของระดับพื้นฐานก่อนเริ่มการให้ยาอย่างต่อเนื่อง การสลายลิ่มเลือดโดยตรงด้วยยาสลายลิ่มเลือดผ่านทางสายสวนหลอดเลือดแดงปอดบางครั้งใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอดอย่างรุนแรง (PE) หรือในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการสลายลิ่มเลือดแบบระบบ แต่แนวทางนี้ไม่สามารถป้องกันการสลายลิ่มเลือดแบบระบบได้ หากเกิดเลือดออก สามารถควบคุมได้อย่างสมบูรณ์ด้วยการใช้การแช่แข็งหรือพลาสมาแช่แข็งสดและกดบริเวณหลอดเลือดที่เข้าถึงได้

การบำบัดด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด

เนื่องจากลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำมักไม่อุดตันอย่างสมบูรณ์ จึงจำเป็นต้องเริ่มการรักษาด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดโดยด่วน เพื่อป้องกันไม่ให้ลิ่มเลือดที่เหลือขยายตัวและทำให้เกิดการอุดตัน ผู้ป่วยที่ห้ามใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดหรือเกิดลิ่มเลือดอุดตันแม้จะใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดแล้ว ควรเข้ารับการผ่าตัดกรองหลอดเลือดดำใหญ่ส่วนล่างผ่านผิวหนัง

เฮปารินไม่ว่าจะแบบแยกส่วนหรือแบบที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ เป็นเสาหลักของการรักษาภาวะหลอดเลือดดำอุดตันเฉียบพลันและเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) และควรให้ทันทีเมื่อได้รับการวินิจฉัย หรือโดยเร็วที่สุดหากมีข้อสงสัยทางคลินิกสูง การป้องกันการแข็งตัวของเลือดที่ไม่เพียงพอภายใน 24 ชั่วโมงแรกจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดเส้นเลือดอุดตันในปอดซ้ำภายใน 3 เดือนเพิ่มขึ้น เฮปารินจะเร่งการทำงานของแอนติทรอมบิน-III ซึ่งเป็นสารยับยั้งปัจจัยการแข็งตัวของเลือด เฮปารินแบบแยกส่วนยังมีคุณสมบัติต้านการอักเสบที่ควบคุมโดยแอนติทรอมบิน-III ซึ่งอาจส่งเสริมการจัดระเบียบของลิ่มเลือดและลดภาวะหลอดเลือดดำอักเสบ เฮปารินแบบแยกส่วนจะให้ในรูปแบบการฉีดเข้าเส้นเลือดดำตามโปรโตคอล ทำให้ได้ PTT ที่เปิดใช้งานแล้วที่ 1.5-2.5 เท่าของยาควบคุมทั่วไป เฮปารินแบบที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำแบบฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (LMWH) มีประสิทธิภาพเท่ากับเฮปารินแบบแยกส่วนและทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำน้อยกว่า ครึ่งชีวิตที่ยาวนานทำให้เหมาะสำหรับการรักษาผู้ป่วยนอกที่เป็นโรคหลอดเลือดดำอุดตัน และช่วยให้ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการป้องกันการแข็งตัวของเลือดด้วยวาร์ฟารินสามารถออกจากโรงพยาบาลได้เร็วขึ้น

เฮปารินทั้งหมดอาจทำให้เกิดเลือดออก เกล็ดเลือดต่ำ ลมพิษ และในบางกรณีอาจทำให้เกิดลิ่มเลือดหรืออาการแพ้อย่างรุนแรง การใช้เฮปารินเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ เอนไซม์ตับสูง และภาวะกระดูกพรุน ควรตรวจเลือดหาเลือดออกของผู้ป่วยด้วยการนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ซ้ำๆ และตรวจเลือดแฝงในอุจจาระ เลือดออกที่เกิดจากการใช้เฮปารินมากเกินไปสามารถควบคุมได้ด้วยโปรตามีนสูงสุด 50 มก. ในเฮปารินแบบไม่แยกส่วน 5,000 ยูนิต (หรือ 1 มก. ในน้ำเกลือธรรมดา 20 มล. ที่ฉีดเข้าหลอดเลือดดำเป็นเวลา 10 ถึง 20 นาทีสำหรับ LMWH แม้ว่าขนาดยาที่แน่นอนจะไม่ชัดเจนเนื่องจากโปรตามีนย้อนกลับการทำงานของแฟกเตอร์ Xa ของ LMWH ได้เพียงบางส่วนเท่านั้น) ควรให้เฮปารินหรือ LMWH ต่อไปจนกว่าจะป้องกันการแข็งตัวของเลือดได้สมบูรณ์ด้วยวาร์ฟารินชนิดรับประทาน การใช้ LMWH ในการบำบัดด้วยการป้องกันการแข็งตัวของเลือดในระยะยาวหลังจากภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอดเฉียบพลัน (PE) ยังไม่มีการศึกษาวิจัย แต่มีแนวโน้มว่าจะมีข้อจำกัดเนื่องจากต้นทุนและความซับซ้อนของการให้ยาเมื่อเทียบกับวาร์ฟารินชนิดรับประทาน

วาร์ฟารินเป็นยารับประทานที่เลือกใช้สำหรับการป้องกันการแข็งตัวของเลือดในระยะยาวในผู้ป่วยทุกราย ยกเว้นสตรีมีครรภ์และผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดดำอุดตันใหม่หรือแย่ลงระหว่างการรักษาด้วยวาร์ฟาริน ยานี้เริ่มใช้ในขนาด 5-10 มก. ในรูปแบบเม็ดวันละครั้งใน 48 ชั่วโมงแรกหลังจากเริ่มใช้เฮปารินอย่างมีประสิทธิผล หรือในบางกรณีในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดโปรตีนซี โดยจะเริ่มได้หลังจากภาวะการแข็งตัวของเลือดลดลงจนสามารถรักษาได้แล้วเท่านั้น เป้าหมายการรักษาโดยทั่วไปคือ INR 2-3

แพทย์ผู้สั่งยาควรทราบถึงปฏิกิริยาระหว่างยาหลายชนิด รวมทั้งปฏิกิริยากับยาสมุนไพรที่ซื้อเองได้ ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงชั่วคราวต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำหรือเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) (เช่น กระดูกหัก การผ่าตัด) อาจหยุดใช้ยาได้หลังจาก 3 ถึง 6 เดือน ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงที่ไม่ใช่ชั่วคราว (เช่น ภาวะแข็งตัวของเลือดสูง) ไม่พบปัจจัยเสี่ยงที่ระบุ หรือมีประวัติภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำหรือเส้นเลือดอุดตันในปอดซ้ำๆ ควรให้วาร์ฟารินต่อไปอย่างน้อย 6 เดือนและอาจให้ตลอดชีวิตหากไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำ วาร์ฟารินจะถูกให้ในปริมาณต่ำ (เพื่อรักษาระดับ INR ไว้ที่ 1.5 ถึง 2.0) และอาจปลอดภัยและมีประสิทธิผลอย่างน้อย 2 ถึง 4 ปี แต่ต้องมีหลักฐานยืนยันความปลอดภัยเพิ่มเติมก่อนจึงจะแนะนำให้ใช้ได้ เลือดออกเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของการรักษาด้วยวาร์ฟาริน ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปีและผู้ที่มีภาวะสุขภาพพื้นฐาน (โดยเฉพาะโรคเบาหวาน กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเมื่อไม่นานนี้ ฮีมาโตคริต <30% ครีเอตินิน >1.5 มก./ดล.) และมีประวัติโรคหลอดเลือดสมองหรือมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร อาจมีความเสี่ยงสูงสุด เลือดออกสามารถควบคุมได้อย่างสมบูรณ์ด้วยการฉีดวิตามินเค 2.5–10 มก. เข้าใต้ผิวหนังหรือรับประทาน และในรายที่มีอาการรุนแรง ให้ใช้พลาสมาสดแช่แข็ง วิตามินเคอาจทำให้เหงื่อออก ปวดเฉพาะที่ และในบางกรณีอาจทำให้เกิดอาการแพ้อย่างรุนแรง

การใส่ตัวกรอง vena cava inferior (IVC filter, IF) มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการบำบัดด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดและการสลายลิ่มเลือด ผู้ป่วยที่มีลิ่มเลือดอุดตันซ้ำๆ จากการป้องกันการแข็งตัวของเลือดที่เหมาะสม หรือหลังการผ่าตัดลิ่มเลือดอุดตันในปอด มีตัวกรองหลายประเภทซึ่งมีขนาดและความสามารถในการเปลี่ยนต่างกัน โดยจะใส่ตัวกรองโดยการใส่สายสวนหลอดเลือดดำคอหรือหลอดเลือดดำต้นขาด้านใน ตำแหน่งที่เหมาะสมคือใต้จุดที่หลอดเลือดดำไตเข้าเล็กน้อย ตัวกรองช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันเฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลัน แต่อาจเกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนในภายหลัง เช่น หลอดเลือดดำข้างเคียงอาจเกิดขึ้นและเป็นเส้นทางเลี่ยงผ่านที่ลิ่มเลือดอุดตันในปอด (PE) สามารถเลี่ยงผ่านตัวกรองได้ ผู้ป่วยที่มีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึกซ้ำๆ หรือมีความเสี่ยงเรื้อรังในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึกอาจยังคงต้องใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด ตัวกรองจะช่วยปกป้องได้ในระดับหนึ่งจนกว่าข้อห้ามในการป้องกันการแข็งตัวของเลือดจะหายไป แม้ว่าจะมีการใช้ตัวกรองอย่างแพร่หลาย แต่ยังไม่ได้มีการศึกษาหรือพิสูจน์ประสิทธิภาพในการป้องกันโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE)

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

การป้องกันโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด

การป้องกันภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) หมายถึงการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนลึก ซึ่งความจำเป็นขึ้นอยู่กับความเสี่ยงของผู้ป่วย ผู้ป่วยที่ต้องนอนติดเตียงและผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการผ่าตัด โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคกระดูกและข้อ มีความจำเป็นสูงสุด และผู้ป่วยส่วนใหญ่ควรได้รับการระบุก่อนที่จะเกิดลิ่มเลือด ภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอดสามารถป้องกันได้ด้วยเฮปารินแบบไม่แยกส่วนขนาดต่ำ (UFH), LMWH, วาร์ฟาริน, ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดใหม่, อุปกรณ์รัด และถุงน่อง

การเลือกใช้ยาหรืออุปกรณ์จะขึ้นอยู่กับระยะเวลาในการรักษา ข้อห้ามใช้ ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้อง และความสะดวกในการใช้

ควรให้ NDNFG ในปริมาณ 5,000 ยูนิตใต้ผิวหนัง 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และทุก ๆ 8-12 ชั่วโมงหลังจากนั้น เป็นเวลา 7-10 วัน หรือจนกว่าผู้ป่วยจะสามารถเดินได้ตามปกติ ผู้ป่วยที่เคลื่อนไหวร่างกายไม่ได้และไม่ได้รับการผ่าตัด ควรให้ NDNFG 5,000 ยูนิตใต้ผิวหนังทุก ๆ 12 ชั่วโมง ไม่จำกัดเวลา หรือจนกว่าความเสี่ยงจะหายไป

ขนาดยาของ LMWH ขึ้นอยู่กับยา: เอโนซาพาริน 30 มิลลิกรัม ฉีดใต้ผิวหนังทุก 12 ชั่วโมง, ดัลเทปาริน 2,500 IU ครั้งเดียวต่อวัน และทินซาพาริน 3,500 IU ครั้งเดียวต่อวัน เป็นเพียงสามยา LMWH ที่มีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันจากยาอื่นๆ อีกมากมายที่ไม่ด้อยไปกว่า NDNFH ในแง่ของการป้องกันโรคหลอดเลือดดำอุดตันและเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE)

โดยปกติวาร์ฟารินจะมีประสิทธิผลและปลอดภัยในขนาดยา 2-5 มิลลิกรัมครั้งเดียวต่อวัน หรือในขนาดยาที่ปรับเพื่อรักษาระดับ INR ไว้ระหว่าง 1.5 ถึง 2

สารกันเลือดแข็งชนิดใหม่ ได้แก่ ฮิรูดิน (สารยับยั้งธรอมบินโดยตรงใต้ผิวหนัง) ซิเมลากาแทรน (สารยับยั้งธรอมบินโดยตรงชนิดรับประทาน) ดานาพารอยด์และฟอนดาพารินุกซ์ ซึ่งเป็นสารยับยั้งแฟกเตอร์ Xa แบบเลือกสรร แสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิผลในการป้องกันโรคหลอดเลือดดำอุดตันและเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) แต่ยังต้องมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมเพื่อพิจารณาความคุ้มทุนและความปลอดภัยเมื่อเทียบกับเฮปารินและวาร์ฟาริน แอสไพรินมีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอกแต่มีประสิทธิภาพน้อยกว่ายาอื่นๆ ที่มีอยู่ในตลาดทั้งหมดในการป้องกันโรคหลอดเลือดดำอุดตันและเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE)

การกดทับด้วยลมเป็นระยะ (Intermittent Air Compression: IPC) จะส่งแรงกดจากภายนอกเป็นจังหวะไปยังขาหรือจากขาไปยังต้นขา การกดทับดังกล่าวมีประสิทธิภาพมากกว่าการกดทับหลอดเลือดดำส่วนต้นที่ลึกและส่วนน่อง ดังนั้นจึงถือว่าไม่ได้ผลหลังการผ่าตัดสะโพกหรือหัวเข่า การกดทับด้วยลมเป็นระยะมีข้อห้ามในผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วน และอาจทำให้เกิดภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอดได้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้และเกิดภาวะหลอดเลือดดำส่วนต้นอุดตันหรือไม่ได้รับการรักษาป้องกัน

ถุงน่องแบบยืดหยุ่นมีประสิทธิผลที่น่าสงสัย ยกเว้นในผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดและมีความเสี่ยงต่ำ อย่างไรก็ตาม การใช้ถุงน่องร่วมกับมาตรการป้องกันอื่นๆ อาจมีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้มาตรการใดๆ เพียงอย่างเดียว

สำหรับการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูงต่อ VTE เช่น การผ่าตัดกระดูกสะโพกและขาส่วนล่าง การใช้ยา NDFG และแอสไพรินเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ แนะนำให้ใช้ LMWH และวาร์ฟารินในปริมาณที่เหมาะสม ในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า การลดความเสี่ยงจากการใช้ LMWH และ IPC นั้นเทียบเคียงได้ โดยพิจารณาใช้ยาทั้งสองชนิดร่วมกันสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง ในการผ่าตัดกระดูกและข้อ อาจเริ่มใช้ยาทั้งสองชนิดก่อนการผ่าตัดและให้ยาต่อเนื่องอย่างน้อย 7 วันหลังการผ่าตัด สำหรับผู้ป่วยบางรายที่มีความเสี่ยงสูงมากต่อ VTE และเลือดออก การให้ CF ทางเส้นเลือดดำเป็นมาตรการป้องกัน

อุบัติการณ์หลอดเลือดดำอุดตันสูงยังสัมพันธ์กับขั้นตอนการผ่าตัดประสาทบางประเภท การบาดเจ็บไขสันหลังเฉียบพลัน และการบาดเจ็บที่โพรงสมองหลายแห่ง แม้ว่าจะมีการใช้วิธีการทางกายภาพ (IPC, ถุงน่องยางยืด) ในผู้ป่วยศัลยกรรมประสาทเนื่องจากกังวลเกี่ยวกับเลือดออกในกะโหลกศีรษะ แต่ LMWH อาจเป็นทางเลือกที่ยอมรับได้ การผสมผสาน IPC และ LMWH อาจมีประสิทธิภาพมากกว่าวิธีการใดวิธีการหนึ่งเพียงอย่างเดียวในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ข้อมูลจำกัดสนับสนุนการผสมผสาน IPC, ถุงน่องยางยืด และ LMWH ในการบาดเจ็บที่ไขสันหลังหรือการบาดเจ็บที่โพรงสมองหลายแห่ง สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงมาก อาจพิจารณาใส่ CF

ภาวะที่ไม่ต้องผ่าตัดที่พบได้บ่อยที่สุดซึ่งจำเป็นต้องป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนลึก ได้แก่ กล้ามเนื้อหัวใจตายและโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด NDNFH มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตาย หากห้ามใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด อาจใช้ IPC ถุงน่องยางยืดหรือทั้งสองอย่างก็ได้ ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง อาจใช้ NDNFH หรือ LMWH IPC ถุงน่องยางยืดหรือทั้งสองอย่างก็ได้

คำแนะนำสำหรับภาวะที่ไม่ต้องผ่าตัดอื่นๆ ได้แก่ NDNEF สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว วาร์ฟารินที่ปรับขนาดยา (INR 1.3-1.9) สำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมแพร่กระจาย และวาร์ฟาริน 1 มก./วัน สำหรับผู้ป่วยมะเร็งที่ใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง

พยากรณ์

โรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism: PE) มีแนวโน้มการรักษาที่ไม่ดีนัก ผู้ป่วยโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism: PE) ประมาณ 10% จะเสียชีวิตภายใน 1 ชั่วโมง ในจำนวนผู้ที่รอดชีวิตใน 1 ชั่วโมงแรก มีเพียงประมาณ 30% เท่านั้นที่ได้รับการวินิจฉัยและรักษา โดยผู้ป่วยมากกว่า 95% รอดชีวิต ดังนั้น โรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism: PE) ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นกับผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการวินิจฉัย และโอกาสที่ดีที่สุดในการลดอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่การวินิจฉัยที่ดีขึ้นมากกว่าการรักษา ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดอุดตันเรื้อรังมีสัดส่วนผู้รอดชีวิตจากโรคเส้นเลือดอุดตันในปอดเพียงเล็กน้อย การบำบัดด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดจะช่วยลดอัตราการเกิดซ้ำของโรคเส้นเลือดอุดตันในปอดได้เหลือประมาณ 5% ในผู้ป่วยทุกราย

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]