อาการเจ็บหน้าอก: สาเหตุที่เป็นไปได้และการตรวจวินิจฉัย

อาการเจ็บหน้าอกเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้ต้องไปพบแพทย์ฉุกเฉินและผู้ป่วยนอก อาการนี้มีสาเหตุหลากหลายมาก ตั้งแต่ภาวะขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจและภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด ไปจนถึงโรคกรดไหลย้อน อาการปวดกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครง การอักเสบของกระดูกอ่อนผนังทรวงอก และความผิดปกติทางวิตกกังวล ดังนั้น สิ่งที่สำคัญในทางคลินิกจึงไม่ใช่ตัวอาการปวดเอง แต่เป็นบริบท ระยะเวลา ความสัมพันธ์กับการออกกำลังกาย การหายใจ ท่าทางของร่างกาย และอาการที่เกี่ยวข้อง [1]

แนวทางการรักษาในปัจจุบันยึดหลักการ "ตัดสาเหตุอันตรายออกไปก่อน" ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกใหม่หรือเปลี่ยนแปลงไป แพทย์จะประเมินความเป็นไปได้ของภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ตีบเฉียบพลัน ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด ภาวะปอดแตกจากแรงดันสูง ภาวะหัวใจถูกกดทับ และภาวะหลอดอาหารแตกก่อน จากนั้นจึงค่อยพิจารณาสาเหตุที่พบบ่อยกว่าและอันตรายน้อยกว่า

สิ่งสำคัญอย่างยิ่งคือการกำหนดคำว่า "อาการเจ็บหน้าอก" ให้กว้างขึ้นในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกมากกว่าแค่การปวดหลังกระดูกหน้าอก อาการที่น่าสงสัยอาจรวมถึงความรู้สึกกดดัน แน่น หนัก แสบร้อน หรือไม่สบายในหน้าอก ไหล่ แขน คอ ขากรรไกรล่าง ช่องท้องส่วนบน หรือหลัง ผู้หญิงมีแนวโน้มที่จะมีอาการร่วมด้วย เช่น หายใจถี่ คลื่นไส้ และใจสั่น ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมบางครั้งสาเหตุจากหัวใจจึงถูกประเมินต่ำไป [3]

แนวทางการรักษาโรคหัวใจในปัจจุบันแนะนำให้เลิกใช้คำศัพท์เดิมอย่าง "อาการปวดทั่วไป" และ "อาการปวดผิดปกติ" เนื่องจากมักประเมินความเสี่ยงต่ำเกินไปและทำให้เข้าใจผิด จึงแนะนำให้ใช้หมวดหมู่ "อาการปวดหัวใจ" "อาจเป็นโรคหัวใจ" และ "อาการปวดที่ไม่เกี่ยวกับหัวใจ" แทน ภาษาดังกล่าวสะท้อนถึงความไม่แน่นอนของสถานการณ์ทางคลินิกได้ดีกว่าและช่วยชี้นำการตัดสินใจโดยไม่ทำให้เกิดความมั่นใจที่ผิดพลาด [4]

ความแตกต่างพื้นฐานอีกประการหนึ่งคือระหว่างอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันและอาการเจ็บหน้าอกเรื้อรัง อาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันหมายถึงอาการเจ็บหน้าอกใหม่หรือการเปลี่ยนแปลงที่สังเกตได้ในอาการเดิม ทั้งในด้านระยะเวลา ความรุนแรง หรือความถี่ ส่วนอาการเจ็บหน้าอกเรื้อรังมักจะเกิดขึ้นซ้ำภายใต้สถานการณ์ที่คล้ายคลึงกัน เช่น ระหว่างการออกกำลังกาย และต้องได้รับการประเมินที่แตกต่างกันโดยพิจารณาจากความเป็นไปได้ของภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรังและการเลือกการทดสอบผู้ป่วยนอก [5]

ตารางที่ 1. สัญญาณที่บ่งชี้ว่าอาการเจ็บหน้าอกจำเป็นต้องได้รับการตรวจประเมินอย่างเร่งด่วน

เข้าสู่ระบบ	ทำไมสิ่งนี้ถึงอันตราย?	อะไรมักถูกยกเว้นเป็นอันดับแรก?
อาการปวดเริ่มขึ้นอย่างฉับพลันและรุนแรงมาก	อาจเกิดภาวะหลอดเลือดผิดปกติหรือภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันได้	กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน, การฉีกขาดของหลอดเลือดแดงใหญ่
อาการปวดจะคงอยู่นานกว่า 15 นาที และมีอาการเหงื่อออกเย็น คลื่นไส้ และอ่อนเพลียร่วมด้วย	เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด	กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
อาการปวดนั้นมักเกิดขึ้นควบคู่กับอาการหายใจลำบากอย่างรุนแรง	สาเหตุอาจเกี่ยวข้องกับปอดหรือหัวใจ	ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด, ภาวะปอดรั่ว, ภาวะหัวใจล้มเหลว
อาการปวดร้าวไปที่หลัง คอ แขนทั้งสองข้าง หรือขากรรไกรล่าง	อาจบ่งชี้ถึงสาเหตุร้ายแรงของโรคหัวใจและหลอดเลือด	กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน กลุ่มอาการหลอดเลือดแดงใหญ่ตีบเฉียบพลัน
มีอาการเป็นลม ความดันโลหิตต่ำ และสับสน	สัญญาณบ่งชี้ภาวะการไหลเวียนโลหิตไม่คงที่	กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดขนาดใหญ่, ลิ่มเลือดอุดตันขนาดใหญ่, ภาวะหัวใจถูกกดทับ
อาการปวดเกิดขึ้นหลังจากอาเจียนอย่างรุนแรง	จำเป็นต้องไม่ลืมเรื่องการฉีกขาดของหลอดอาหาร	หลอดอาหารฉีกขาด

หลักเกณฑ์ในการจัดทำตาราง:

สาเหตุหลักของอาการเจ็บหน้าอก

ภาวะขาดเลือดในหัวใจยังคงเป็นสาเหตุสำคัญที่สุดที่ไม่ควรมองข้าม ลักษณะของอาการมักจะเป็นความรู้สึกกดดัน ตึง หนัก หรือบีบ มากกว่าจะเป็นอาการปวดแหลมคมแทงที่จุดใดจุดหนึ่ง ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเมื่อมีอาการที่เกี่ยวข้องกับการออกแรงหรือความเครียด ปวดร้าวไปที่แขน ไหล่ คอ หรือขากรรไกร และมีอาการเหงื่อออก คลื่นไส้ และหายใจถี่ร่วมด้วย [7]

กลุ่มอาการหลอดเลือดแดงใหญ่เฉียบพลันพบได้ไม่บ่อยนัก แต่ถือเป็นหนึ่งในสาเหตุที่อันตรายที่สุดของอาการเจ็บหน้าอก อาการปวดอย่างฉับพลัน รุนแรง หรือเหมือนถูกแทง โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากปวดร้าวไปที่หลังหรือลำตัว ถือเป็นสัญญาณอันตรายเพิ่มเติม ได้แก่ ความแตกต่างของความดันระหว่างแขนทั้งสองข้าง ชีพจรขาดหาย และอาการทางระบบประสาท [8]

สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับปอดมีความหลากหลายมาก ในกรณีของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด อาการปวดมักจะมาพร้อมกับอาการหายใจถี่อย่างฉับพลัน หัวใจเต้นเร็ว และบางครั้งอาจมีเลือดออกในปอด ในกรณีของการอักเสบของเยื่อหุ้มปอดและปอดบวม อาการปวดมักจะรุนแรงขึ้นเมื่อหายใจเข้าและมาพร้อมกับอาการไอและมีไข้ ในขณะที่ในกรณีของภาวะลมรั่วในช่องอก อาการปวดจะปรากฏขึ้นอย่างฉับพลันและอาจมาพร้อมกับความรู้สึกหายใจถี่อย่างรุนแรง [9]

สาเหตุทางระบบทางเดินอาหารมีส่วนสำคัญต่ออาการเจ็บหน้าอกที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือโรคกรดไหลย้อน ซึ่งทำให้เกิดอาการปวดหรือแสบร้อนบริเวณหลังกระดูกหน้าอก ซึ่งอาจคล้ายกับอาการเจ็บหน้าอกแบบแองจิน่า หากมีอาการแสบร้อนกลางอก รสเปรี้ยว หรือมีความเกี่ยวข้องกับอาหารหรือการนอนราบ โอกาสที่จะมีสาเหตุมาจากหลอดอาหารก็จะสูงขึ้น แต่สาเหตุจากหัวใจก็ยังต้องได้รับการตรวจสอบก่อน [10]

สาเหตุเกี่ยวกับระบบกล้ามเนื้อและกระดูกก็พบได้บ่อยเช่นกัน อาการปวดเฉพาะที่ ซึ่งเกิดขึ้นซ้ำเมื่อคลำผนังทรวงอกหรือรุนแรงขึ้นเมื่อขยับลำตัวและหัวไหล่ มักบ่งชี้ถึงอาการปวดผนังทรวงอกหรือกระดูกอ่อนซี่โครงอักเสบมากกว่าภาวะขาดเลือด อย่างไรก็ตาม กฎนี้ใช้ได้เฉพาะหลังจากการประเมินทางคลินิกเท่านั้น เนื่องจากบางครั้งอาการอันตรายก็อาจเกี่ยวข้องกับอาการปวดกล้ามเนื้อได้เช่นกัน [11]

สุดท้ายนี้ ในผู้ป่วยบางราย พบว่าความวิตกกังวลหรือโรคตื่นตระหนกเป็นสาเหตุหลังจากที่ได้ตัดสาเหตุทางพยาธิวิทยาที่ร้ายแรงออกไปแล้ว ในกรณีของกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันที่มีความเสี่ยงต่ำ สาเหตุจากระบบทางเดินอาหาร ความวิตกกังวล และภาวะซึมเศร้าพบได้บ่อยกว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่รุนแรง อย่างไรก็ตาม คำอธิบายทางจิตใจจะยอมรับได้ก็ต่อเมื่อแพทย์ได้ตัดสาเหตุจากหัวใจ หลอดเลือด และปอดออกไปแล้ว [12]

ตารางที่ 2 ลักษณะของความเจ็บปวดและแหล่งที่มาที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุด

ลักษณะของความเจ็บปวด	สิ่งที่มักถูกสันนิษฐานมากกว่ากัน	ความคิดเห็น
ความรู้สึกกดดัน บีบรัด และหนักอึ้งบริเวณด้านหลังกระดูกหน้าอก	ภาวะขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจ	ความเชื่อมโยงระหว่างภาระและการฉายรังสีนั้นน่าเป็นห่วงอย่างยิ่ง
ฉีกกระชากอย่างกะทันหันพร้อมกับถอยกลับไปด้านหลัง	กลุ่มอาการหลอดเลือดแดงใหญ่เฉียบพลัน	จำเป็นต้องมีการแสดงภาพข้อมูลอย่างเร่งด่วน
อาการแสบร้อนกลางอก ยิ่งแย่ลงเมื่อสูดดมเข้าไป	เยื่อหุ้มปอด ปอด และบางครั้งอาจรวมถึงเยื่อหุ้มหัวใจด้วย	จำเป็นต้องประเมินอาการหายใจลำบาก มีไข้ และไอ
รู้สึกแสบร้อนบริเวณหลังกระดูกหน้าอกหลังจากรับประทานอาหารหรือนอนลง	โรคกรดไหลย้อน	ยังคงต้องตัดสาเหตุจากหัวใจออกไปก่อนเป็นอันดับแรก
เฉพาะที่ ตรวจพบได้จากการคลำ	อาการปวดผนังทรวงอก, กระดูกอ่อนซี่โครงอักเสบ	สาเหตุจากระบบกระดูกและกล้ามเนื้อมีความเป็นไปได้มากกว่า
อาการปวดร่วมกับความวิตกกังวล หายใจเร็ว ใจสั่น	อาการตื่นตระหนก, โรควิตกกังวล	การวินิจฉัยโรคจะทำได้ก็ต่อเมื่อได้ตัดปัจจัยอันตรายออกไปแล้วเท่านั้น

พื้นฐานสำหรับตาราง: [13]

อาการเจ็บหน้าอกนั้นอันตรายเป็นพิเศษ

คำถามเชิงปฏิบัติหลักคือใครบ้างที่ต้องการการดูแลทันที หากบุคคลใดมีอาการเจ็บหน้าอกอย่างต่อเนื่องและสงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน คำแนะนำคือให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยด่วน แม้ว่าอาการเจ็บหน้าอกจะหายไปแล้ว แต่หากเกิดขึ้นภายใน 12 ชั่วโมงที่ผ่านมาและผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติหรือไม่สามารถทำได้ ความเสี่ยงก็ยังคงมีนัยสำคัญ [14]

ความสงสัยเกี่ยวกับภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันจะเพิ่มขึ้นเมื่ออาการปวดนานกว่า 15 นาที เกิดขึ้นขณะพักหรือออกแรงเพียงเล็กน้อย และมีอาการเหงื่อออกเย็น คลื่นไส้ อ่อนเพลีย วิตกกังวล หายใจถี่ หรือปวดร้าว ในกรณีเหล่านี้ ควรเริ่มการรักษาและการวินิจฉัยทันที แทนที่จะรอสังเกตอาการที่บ้านเป็นเวลาหลายชั่วโมง แนวทางปฏิบัติเน้นย้ำเป็นพิเศษว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติเพียงอย่างเดียวไม่ได้หมายความว่าไม่มีภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน [15]

หากสงสัยว่าเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด อาการหายใจถี่อย่างฉับพลัน หัวใจเต้นเร็ว ปวดมากขึ้นเมื่อหายใจ เป็นลมหมดสติ หรือมีสัญญาณของภาวะการไหลเวียนโลหิตไม่คงที่ ถือเป็นสาเหตุที่น่าเป็นห่วง แนวทางปฏิบัติในปัจจุบันถือว่าภาวะการไหลเวียนโลหิตไม่คงที่เป็นสัญญาณสำคัญของความเสี่ยงสูง ผู้ป่วยดังกล่าวจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทันทีและได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วน [16]

กลุ่มอาการหลอดเลือดแดงใหญ่เฉียบพลันมีลักษณะเฉพาะคือเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน มีความรุนแรงสูงสุดภายในไม่กี่นาทีแรก ปวดร้าวไปที่หลัง และมีสัญญาณของความไม่สมมาตรของหลอดเลือด เช่น ชีพจรหรือความดันโลหิตที่แขนทั้งสองข้างต่างกัน หากอาการปวดเกิดขึ้นพร้อมกับอาการทางระบบประสาท อ่อนแรงอย่างรุนแรง หรือหมดสติ โอกาสที่จะเกิดภาวะวิกฤตของหลอดเลือดก็จะยิ่งเพิ่มมากขึ้น นี่ไม่ใช่สถานการณ์ที่สามารถสังเกตอาการแบบผู้ป่วยนอกได้ [17]

สิ่งสำคัญอีกประการหนึ่งคือต้องจำอีกด้านหนึ่งไว้ด้วย นั่นคือ สภาวะอันตรายบางอย่างไม่ได้มีลักษณะ "คลาสสิก" ในผู้หญิง อาการเจ็บหน้าอกมักจะมาพร้อมกับอาการหายใจถี่ คลื่นไส้ และใจสั่น และแม้ว่าความเสี่ยงโดยรวมจะต่ำ แพทย์ก็ยังคงต้องการอัลกอริทึมที่มีโครงสร้างมากกว่าการคาดเดาตามสัญชาตญาณ ดังนั้น อาการเจ็บหน้าอกไม่ควรได้รับการประเมินจากอาการเพียงอย่างเดียว เช่น "อาการเจ็บแทง" หรือ "ไม่มีอาการปวดร้าวไปที่แขน" [18]

ตารางที่ 3 สัญญาณอันตรายของอาการเจ็บหน้าอก

สัญญาณอันตราย	นี่อาจหมายความว่าอย่างไร?
อาการเจ็บหน้าอกในปัจจุบัน ซึ่งน่าสงสัยว่าเป็นภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน	จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยด่วน
ปวดร่วมกับเหงื่อออกเย็น คลื่นไส้ อ่อนเพลียอย่างรุนแรง	มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
หายใจไม่ออกอย่างฉับพลันร่วมกับอาการปวด	อาจเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดหรือภาวะลมรั่วในช่องอกได้
อาการปวดอย่างรุนแรงแผ่กระจายไปถึงหลัง	สงสัยว่าเกิดภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ตีบเฉียบพลัน
เป็นลมหมดสติ ความดันโลหิตต่ำ สติสัมปชัญญะบกพร่อง	ภาวะความไม่เสถียรทางด้านการไหลเวียนโลหิตอาจเกิดขึ้นได้
อาการปวดหลังอาเจียนอย่างรุนแรง	ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าไม่มีภาวะหลอดอาหารฉีกขาด

พื้นฐานสำหรับตาราง: [19]

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยโรคสมัยใหม่ไม่ได้เริ่มต้นด้วยการทดสอบเพียงครั้งเดียว แต่เริ่มต้นด้วยการประเมินความเสี่ยง แพทย์จะพิจารณาถึงการเริ่มมีอาการปวด ระยะเวลาของอาการปวด ปัจจัยกระตุ้น ตำแหน่ง การแผ่ขยาย และความสัมพันธ์กับการหายใจ ท่าทางของร่างกาย และการรับประทานอาหาร รวมถึงการมีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต และการตรวจร่างกายก่อนหน้านี้ ประวัติทางการแพทย์โดยละเอียดถือเป็นพื้นฐานที่ใช้ในการทดสอบทั้งหมดในภายหลัง [20]

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ยังคงเป็นการทดสอบเบื้องต้นที่จำเป็น คำแนะนำการปฏิบัติที่ปรับปรุงใหม่เน้นย้ำว่าควรทำการตรวจ ECG 12 ลีดภายใน 10 นาทีหลังจากมาถึงโรงพยาบาลหรือแผนกฉุกเฉิน อย่างไรก็ตาม ECG ปกติไม่ได้หมายความว่าไม่มีภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน และหากมีข้อสงสัย ควรทำการบันทึกซ้ำ [21]

เครื่องมือสำคัญถัดไปคือการวัดระดับโทรโปนินหัวใจที่มีความไวสูงอย่างต่อเนื่อง สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน นี่คือไบโอมาร์กเกอร์ที่นิยมใช้ในการประเมินความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ และการตีความจะขึ้นอยู่กับระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการ ลักษณะทางคลินิก และข้อมูลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ดังนั้น การทดสอบ "ปกติ" เพียงครั้งเดียวที่ทำเร็วเกินไปจึงไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้อย่างสมบูรณ์เสมอไป [22]

แนวทางการรักษาทางคลินิกที่เป็นมาตรฐานมีความสำคัญมากขึ้นเรื่อยๆ สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดเฉียบพลันและมีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดต่ำ โดยมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางหัวใจที่สำคัญภายใน 30 วันน้อยกว่า 1% ไม่จำเป็นต้องทำการทดสอบหัวใจเพิ่มเติมอย่างเร่งด่วนเสมอไป ในทางตรงกันข้าม ความเสี่ยงระดับปานกลางจำเป็นต้องได้รับการประเมินเพิ่มเติม ในขณะที่ความเสี่ยงสูงจำเป็นต้องใช้กลยุทธ์การแทรกแซงอย่างรวดเร็วหรือการรักษาฉุกเฉิน [23]

สำหรับอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันที่มีความเสี่ยงปานกลางโดยไม่ทราบโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ จะใช้การทดสอบการทำงานหรือการถ่ายภาพทางกายวิภาค เช่น การตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ สำหรับอาการเจ็บหน้าอกที่คงที่ แนวทางปฏิบัติของยุโรปในปัจจุบันแนะนำให้ประเมินความน่าจะเป็นทางคลินิกที่ถ่วงน้ำหนักความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบก่อน สำหรับความน่าจะเป็นที่ต่ำมากและต่ำ อาจไม่จำเป็นต้องทำการทดสอบเพิ่มเติม ในขณะที่สำหรับความน่าจะเป็นปานกลางและสูง จะเริ่มใช้อัลกอริทึมการวินิจฉัยที่ปรับปรุงใหม่ [24]

หากสงสัยว่ามีสาเหตุที่ไม่ใช่ภาวะขาดเลือดแต่เป็นอันตราย การตรวจวินิจฉัยจะเปลี่ยนแปลงไป ในกรณีของกลุ่มอาการหลอดเลือดแดงใหญ่เฉียบพลันและภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดมีความสำคัญ ในกรณีของภาวะน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจและพยาธิสภาพของลิ้นหัวใจ การตรวจเอโคคาร์ดิโอแกรมมีความสำคัญ และในกรณีของกล้ามเนื้อหัวใจและเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ การตรวจภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าของหัวใจมีความสำคัญ ในกรณีที่สงสัยว่ามีอาการปวดจากกรดไหลย้อนโดยไม่มีอาการแสบร้อนกลางอก แนะนำให้ทำการตรวจระบบทางเดินอาหารก็ต่อเมื่อได้ตัดสาเหตุจากหัวใจออกไปอย่างเพียงพอแล้ว [25]

ตารางที่ 4. วิธีการพื้นฐานในการวินิจฉัยอาการเจ็บหน้าอก

วิธี	มันใช้สำหรับอะไร?	ข้อจำกัดที่สำคัญ
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ	ตรวจหาสัญญาณของภาวะขาดเลือด ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ และเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ	ผลตรวจปกติไม่ได้หมายความว่าไม่มีภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน
โทรโปนินหัวใจความไวสูง	การประเมินความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ	จำเป็นต้องมีการตีความโดยคำนึงถึงระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการปวด
การตรวจเอโคคาร์ดิโอแกรม	การประเมินการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ การสะสมของเหลว ลิ้นหัวใจ และสาเหตุที่ไม่ใช่ภาวะขาดเลือดบางประการ	ไม่สามารถใช้แทนการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด (angiographic computed tomography) สำหรับสาเหตุของโรคหลอดเลือดทุกชนิดได้
การตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์	การประเมินหลอดเลือดหัวใจในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการปวดคงที่หรือมีความเสี่ยงปานกลาง	ไม่ใช่สำหรับผู้ป่วยทุกคน การเลือกขึ้นอยู่กับโอกาสที่จะเกิดโรค
การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ร่วมกับการฉีดสารทึบแสงเข้าหลอดเลือดปอด	การยืนยันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด	โดยทั่วไปจะใช้หลังจากประเมินความน่าจะเป็นทางคลินิกแล้ว
การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของหลอดเลือดแดงใหญ่โดยใช้สารทึบแสง	การยืนยันภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ตีบเฉียบพลัน	จำเป็นต้องใช้ในกรณีที่มีข้อสงสัยเฉพาะเจาะจงเท่านั้น ไม่ใช่สำหรับทุกคน

พื้นฐานสำหรับตาราง: [26]

การรักษา

การรักษาอาการเจ็บหน้าอกไม่ควรใช้แบบเดียวกับทุกกรณี ความเจ็บปวดเป็นเพียงสัญญาณ ไม่ใช่การวินิจฉัย การตัดสินใจในการรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุที่แท้จริง ได้แก่ กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด กลุ่มอาการหลอดเลือดแดงใหญ่เฉียบพลัน โรคกรดไหลย้อน การอักเสบของระบบกล้ามเนื้อและกระดูก หรือความผิดปกติทางวิตกกังวล [27]

หากสงสัยว่ามีภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน การรักษาจะเริ่มทันทีพร้อมกับการวินิจฉัย แนวทางปัจจุบันสำหรับภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันเน้นการประเมินความเสี่ยงในระยะเริ่มต้น การรักษาด้วยยาต้านลิ่มเลือด การประเมินแบบรุกราน และการทำหัตถการเปิดหลอดเลือดเมื่อจำเป็น การล่าช้าในระยะ "รอและดู" ในกรณีดังกล่าวจะทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง [28]

ในกรณีที่อาการคงที่ซึ่งเกี่ยวข้องกับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรัง ความสำคัญจะเปลี่ยนไปเป็นการใช้ยาต้านอาการเจ็บหน้าอกและยาต้านภาวะขาดเลือด ยาที่ป้องกันเหตุการณ์หลอดเลือด การแก้ไขปัจจัยเสี่ยง และการตัดสินใจเกี่ยวกับการฟื้นฟูหลอดเลือดโดยพิจารณาจากข้อมูลการตรวจ แนวทางปฏิบัติใหม่ของยุโรปยังระบุผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกโดยไม่มีการตีบตันอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งต้องใช้กลยุทธ์การวินิจฉัยและการรักษาเฉพาะของตนเอง แทนที่จะใช้สูตร "หลอดเลือดที่โล่งหมายความว่าปัญหาไม่ได้อยู่ที่หัวใจ" [29]

ในภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด การรักษาขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการ แนวทางปฏิบัติหลายสมาคมฉบับปัจจุบันปี 2026 เสนอการจำแนกประเภททางคลินิกใหม่โดยอิงตามความเสี่ยง และแนะนำให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากขึ้นและมีภาวะความดันโลหิตต่ำ หากผู้ป่วยเหมาะสมสำหรับการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน แนะนำให้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรงมากกว่ายาต้านวิตามินเค [30]

ในภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาดเฉียบพลัน ทุกชั่วโมงมีความสำคัญ จำเป็นต้องมีการถ่ายภาพอย่างเร่งด่วน การติดตามการทำงานของระบบไหลเวียนโลหิต และการปรึกษาศัลยแพทย์หลอดเลือดหรือศัลยแพทย์หัวใจโดยทันที สำหรับการฉีกขาดส่วนต้น ซึ่งก็คือการเกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงใหญ่ส่วนขึ้น แนวทางการผ่าตัดในปัจจุบันเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการผ่าตัดแบบเปิดในผู้ป่วยเกือบทุกราย ยกเว้นกรณีที่หายาก [31]

หากหลังจากตัดสาเหตุอันตรายออกไปทั้งหมดแล้ว พบว่าอาการปวดมีต้นกำเนิดมาจากหลอดอาหาร กลยุทธ์การรักษาจะขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิก สำหรับอาการกรดไหลย้อนทั่วไปโดยไม่มีสัญญาณอันตราย การทดลองใช้ยาต้านกรดกลุ่มโปรตอนปั๊มอินฮิบิเตอร์เป็นเวลา 4-8 สัปดาห์เป็นที่ยอมรับได้ ในขณะที่สำหรับอาการเจ็บหน้าอกโดยไม่มีอาการแสบร้อนกลางอก หลังจากตัดโรคหัวใจออกไปแล้ว แนะนำให้ทำการทดสอบกรดไหลย้อนแบบวัตถุประสงค์ สำหรับอาการปวดผนังหน้าอก โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้วิธีการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ในขณะที่สำหรับความผิดปกติทางวิตกกังวล กลยุทธ์ทางจิตบำบัดที่สามารถลดความถี่ของอาการปวดได้นั้นมีประโยชน์ [32]

ตารางที่ 5 การรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุของอาการเจ็บหน้าอก

สาเหตุ	กลยุทธ์พื้นฐาน
กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน	ประเมินความเสี่ยงทันที สังเกตอาการ ให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด และทำการเปิดหลอดเลือดใหม่หากจำเป็น
กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง	การรักษาอาการเจ็บหน้าอก, การป้องกันภาวะหลอดเลือดอุดตัน, การแก้ไขปัจจัยเสี่ยง, การตัดสินใจเกี่ยวกับการทำหัตถการฟื้นฟูหลอดเลือด
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด	การประเมินความรุนแรง การเข้ารักษาในโรงพยาบาลที่มีความเสี่ยงสูง การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด และกลยุทธ์การฟื้นฟูการไหลเวียนโลหิตในผู้ป่วยบางราย
กลุ่มอาการหลอดเลือดแดงใหญ่เฉียบพลัน	การตรวจวินิจฉัยด้วยภาพอย่างเร่งด่วน การติดตามการทำงานของระบบไหลเวียนโลหิต และการผ่าตัดรักษาอย่างเร่งด่วนสำหรับภาวะหลอดเลือดแดงฉีกขาดบริเวณใกล้เคียง
โรคกรดไหลย้อน	การทดลองรักษาด้วยยาลดกรดหรือการตรวจวินิจฉัยอย่างเป็นรูปธรรมหลังจากตัดสาเหตุจากหัวใจออกไปแล้ว
อาการปวดบริเวณผนังทรวงอก	การรักษาตามอาการและอย่างอ่อนโยนหลังจากตัดความเป็นไปได้ของโรคอันตรายออกไปแล้ว

พื้นฐานสำหรับตาราง: [33]

การป้องกันและการพยากรณ์โรค

การพยากรณ์โรคสำหรับอาการเจ็บหน้าอกขึ้นอยู่กับสาเหตุโดยสิ้นเชิง ในกรณีของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ลิ่มเลือดอุดตันในปอดขนาดใหญ่ หรือกลุ่มอาการหลอดเลือดแดงใหญ่เฉียบพลัน ผลลัพธ์จะถูกกำหนดโดยความเร็วในการรับรู้และการเริ่มการรักษา ในกรณีของโรคกรดไหลย้อน อาการเจ็บหน้าอก และความผิดปกติทางวิตกกังวลบางอย่าง การพยากรณ์โรคมักจะดี แต่ก็ต่อเมื่อได้ตัดสาเหตุที่เป็นอันตรายออกไปอย่างแท้จริงแล้ว ไม่ใช่เพียงแค่ตัดออกไปอย่างคร่าวๆ [34]

การป้องกันอาการเจ็บหน้าอกที่เกิดจากโรคหัวใจนั้นเกี่ยวข้องกับการจัดการปัจจัยเสี่ยง แนวทางปัจจุบันสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจเรื้อรังเน้นการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิต การปฏิบัติตามการรักษาที่ดีขึ้น และการใช้ยาที่ช่วยลดความเสี่ยงของเหตุการณ์หลอดเลือด ในทางปฏิบัติ หมายถึงการตรวจสอบความดันโลหิต ไขมัน และน้ำหนักตัว การเลิกสูบบุหรี่ การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ และการรักษาโรคเบาหวานหากมี [35]

ในกรณีที่มีอาการเจ็บหน้าอกที่คงที่และเกิดขึ้นแล้ว สิ่งสำคัญอย่างยิ่งคือต้องหลีกเลี่ยงความสุดโต่ง ในด้านหนึ่ง อาการที่แย่ลงไม่สามารถละเลยได้ ในอีกด้านหนึ่ง ความน่าจะเป็นทางคลินิกที่ต่ำของโรคหลอดเลือดหัวใจไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการทดสอบทุกอย่างที่เป็นไปได้ แนวทางปฏิบัติทั้งของอเมริกาและยุโรปกำลังเปลี่ยนแนวทางจาก "ทดสอบทุกคนให้ครอบคลุมมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้" ไปเป็น "กำหนดเป้าหมายการทดสอบสำหรับผู้ที่จะได้รับประโยชน์อย่างแท้จริง" [36]

หากอาการปวดมีต้นกำเนิดมาจากระบบทางเดินอาหาร การป้องกันรวมถึงการลดน้ำหนักหากน้ำหนักเกิน การหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารมื้อดึกก่อนนอน การจำกัดอาหารที่กระตุ้นอาการ และการเลิกสูบบุหรี่ มาตรการเหล่านี้ไม่ได้ทดแทนการตรวจวินิจฉัย แต่เหมาะสมกับกลยุทธ์การจัดการอาการในระยะยาว อาการที่ยังคงอยู่หรืออาการผิดปกติจำเป็นต้องได้รับการประเมินเพิ่มเติม แทนที่จะใช้ยาแก้กรดด้วยตนเองอย่างไม่รู้จบ [37]

ข้อสรุปเชิงปฏิบัติหลักคือ: เมื่อพูดถึงอาการเจ็บหน้าอก คุณไม่สามารถวินิจฉัยตัวเองได้จากลักษณะของอาการเจ็บหน้าอกเพียงอย่างเดียว แม้ว่าอาการเจ็บหน้าอกจะดูเหมือน "อาการแสบร้อนกลางอก" หรือ "ปวดกล้ามเนื้อ" แต่หากมีอาการเจ็บหน้าอกใหม่ รุนแรง เรื้อรัง หรือผิดปกติ จำเป็นต้องได้รับการประเมินทางการแพทย์ ยิ่งสามารถระบุเส้นทางจากอาการไปสู่สาเหตุได้ดีเท่าไร ความเสี่ยงที่จะพลาดภาวะอันตรายก็จะยิ่งลดลง และโอกาสที่จะต้องทำการทดสอบที่ไม่จำเป็นก็จะยิ่งน้อยลงเท่านั้น [38]

คำถามที่พบบ่อย

1. อาการเจ็บหน้าอกเกี่ยวข้องกับหัวใจเสมอไปหรือไม่?
ไม่ใช่ อาการเจ็บหน้าอกมีสาเหตุได้หลากหลายมาก ได้แก่ หัวใจ หลอดเลือด ปอด หลอดอาหาร ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก และอารมณ์และจิตใจ แต่กฎทางคลินิกยังคงไม่เปลี่ยนแปลง คือ ต้องตัดสาเหตุที่เป็นอันตรายของระบบหัวใจและหลอดเลือดและปอดออกไปก่อน [39]

2. อาการหัวใจวายสามารถแสดงออกด้วยความรู้สึกแสบร้อนหรือหนักอึ้งแทนที่จะเป็นความเจ็บปวดได้หรือ
ไม่? ได้ แนวทางปัจจุบันระบุไว้อย่างชัดเจนว่าภาวะขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจสามารถรู้สึกได้ถึงแรงกด ความแน่น ความหนักอึ้ง ความรู้สึกแสบร้อน หรือความรู้สึกไม่สบาย ไม่ใช่แค่ "ความเจ็บปวดแบบคลาสสิก" เท่านั้น อาการเหล่านี้ยังสามารถรู้สึกได้ที่แขน คอ ขากรรไกร หลัง หรือช่องท้องส่วนบน [40]

3. หากอาการปวดเป็นแบบแทงและรุนแรงขึ้นเมื่อหายใจเข้า หมายความว่าหัวใจไม่เกี่ยวข้องใช่หรือ
ไม่ ไม่จำเป็นเสมอไป อาการปวดประเภทนี้มักพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีอาการเยื่อหุ้มปอดอักเสบและสาเหตุอื่นๆ ที่ไม่ใช่ภาวะขาดเลือด แต่ยังคงต้องตัดสาเหตุที่เป็นอันตรายออกไปตามสถานการณ์ทางคลินิก ตัวอย่างเช่น อาการปวดเยื่อหุ้มปอดอักเสบอาจเกิดขึ้นร่วมกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดได้เช่นกัน [41]

4. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติเพียงอย่างเดียวสามารถตัดความเป็นไปได้ของการเกิดภาวะหัวใจวายได้หรือไม่?
ไม่ได้ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันได้ หากยังคงมีข้อสงสัย จำเป็นต้องทำการบันทึกซ้ำและประเมินระดับโทรโปนินในหัวใจที่มีความไวสูง โดยคำนึงถึงระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการ [42]

5. เหตุใดจึงจำเป็นต้องใช้โทรโปนินหัวใจที่มีความไวสูง?
เป็นไบโอมาร์กเกอร์ที่นิยมใช้ในการตรวจหาความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจในภาวะเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน การตรวจวัดอย่างต่อเนื่องจะช่วยยืนยันหรือปฏิเสธภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายได้อย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้ร่วมกับการประเมินทางคลินิกและคลื่นไฟฟ้าหัวใจ [43]

6. เมื่อใดจึงทำการตรวจ CT scan สำหรับอาการเจ็บหน้าอก?
การตรวจ CT scan ไม่ได้ใช้กับทุกคน แต่ใช้เฉพาะเมื่อจำเป็นเท่านั้น การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดหัวใจช่วยในการประเมินหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยบางรายที่มีความเสี่ยงปานกลาง และการตรวจ CT scan ร่วมกับการตรวจเอกซเรย์หลอดเลือดแดงใหญ่หรือหลอดเลือดแดงปอดมีความสำคัญหากสงสัยว่ามีภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ตีบเฉียบพลันหรือภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด [44]

7. อาการแสบร้อนกลางอกสามารถเลียนแบบอาการเจ็บหน้าอกได้อย่างสมบูรณ์หรือไม่?
ใช่ อาการเจ็บหน้าอกจากกรดไหลย้อนมักคล้ายกับอาการเจ็บหน้าอกแบบแองจินา นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมเมื่อเกิดอาการเจ็บหน้าอกโดยไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน จึงต้องตัดความเป็นไปได้ของโรคหัวใจออกไปก่อน แล้วจึงค่อยวินิจฉัยโรคเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร [45]

8. คุณควรโทรเรียกรถพยาบาลทันทีเมื่อใด?
จำเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างเร่งด่วนสำหรับอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงต่อเนื่อง อาการปวดร่วมกับหายใจถี่ เหงื่อออกเย็น เป็นลม อ่อนแรงอย่างรุนแรง ปวดร้าวไปที่หลัง คอ หรือแขน หรืออาการปวดแทงอย่างฉับพลัน อาการเหล่านี้อาจบ่งชี้ถึงภาวะที่การล่าช้าเป็นอันตราย [46]