โรคลูปัสเอริทีมาโทซัสและโรคไตอักเสบจากโรคลูปัส

โรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส (Systemic Lupus Erythematosus) เป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแบบแพร่กระจาย ซึ่งเกิดจากความไม่สมบูรณ์ทางพันธุกรรมของระบบภูมิคุ้มกัน และมีลักษณะเฉพาะคือมีการสร้างออโตแอนติบอดีจำนวนมากต่อส่วนประกอบของนิวเคลียสของเซลล์และไซโตพลาซึม ซึ่งถือเป็นการละเมิดการเชื่อมโยงระหว่างเซลล์กับภูมิคุ้มกัน ส่งผลให้เกิดการอักเสบของระบบภูมิคุ้มกัน

[ 1 ], [ 2 ]

ระบาดวิทยา

อัตราการเกิดโรคซิสเต็มิกลูปัสเอริทีมาโทซัสในประเทศแถบยุโรปอยู่ที่ 40 รายต่อประชากร 100,000 คน และอุบัติการณ์อยู่ที่ 5-7 รายต่อประชากร 100,000 คน โดยตัวเลขเหล่านี้ขึ้นอยู่กับเชื้อชาติ อายุ และเพศ ผู้ป่วยมากกว่า 70% ป่วยเมื่ออายุ 14-40 ปี โดยอุบัติการณ์สูงสุดอยู่ที่อายุ 14-25 ปี โรคซิสเต็มิกลูปัสเอริทีมาโทซัสเกิดขึ้นในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์บ่อยกว่าในผู้ชาย 7-9 เท่า

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

สาเหตุ โรคลูปัสเอริทีมาโทซัสและโรคไตอักเสบจากโรคลูปัส

สาเหตุของโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด และปัจจุบันถือว่าเป็นโรคที่เกิดจากหลายสาเหตุ เนื่องจากมีการระบุปัจจัยหลายประการ (ทางพันธุกรรม เพศสัมพันธ์ สิ่งแวดล้อม) ที่มีบทบาทในการพัฒนาความผิดปกติทางภูมิคุ้มกันซึ่งเป็นสาเหตุของโรค

• ความสำคัญของปัจจัยทางพันธุกรรมได้รับการยืนยันจากลักษณะทางเชื้อชาติของโรค ความถี่สูงของการพัฒนาของพยาธิวิทยาในบุคคลที่มีแฮพลโลไทป์บางตัวของระบบ HLA อุบัติการณ์ที่สูงในหมู่ญาติของผู้ป่วย เช่นเดียวกับในบุคคลที่มีความบกพร่องของส่วนประกอบช่วงต้นของระบบคอมพลีเมนต์ (โดยเฉพาะส่วนประกอบ C2)
• บทบาทของฮอร์โมนเพศในสาเหตุนั้นพิสูจน์ได้จากการที่ผู้หญิงมีจำนวนมากกว่าผู้ป่วยโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส ซึ่งเกี่ยวข้องกับความสามารถของเอสโตรเจนในการยับยั้งการทนต่อภูมิคุ้มกันและการกำจัดคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันที่ไหลเวียนโดยเซลล์ฟาโกไซต์โมโนนิวเคลียร์ ความสำคัญของภาวะเอสโตรเจนในเลือดสูงนั้นเน้นย้ำจากความถี่สูงของการเกิดและการกำเริบของโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัสในระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอด รวมถึงอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นล่าสุดในผู้หญิงในช่วงหลังวัยหมดประจำเดือนที่รับฮอร์โมนทดแทนร่วมกับยาที่มีเอสโตรเจน
• ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมนั้นมีความสำคัญสูงสุดต่อรังสีอัลตราไวโอเลต (การเริ่มหรือกำเริบของโรคหลังการฉายรังสี) เหตุผลยังไม่ชัดเจน แต่สันนิษฐานว่าความเสียหายของผิวหนังที่เกิดจากการได้รับรังสีนี้จะเพิ่มการแสดงออกของออโตแอนติเจน ดังนั้นจึงส่งผลต่อการตอบสนองของภูมิคุ้มกันด้วย
• ปัจจัยภายนอกอื่นๆ ที่มักทำให้เกิดโรค ได้แก่ ยา (ไฮดราลาซีน ไอโซไนอาซิด เมทิลโดปา) และการติดเชื้อ (รวมถึงการติดเชื้อไวรัส)

โรคไตอักเสบจากโรคลูปัสเป็นโรคไตอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกันผิดปกติ ซึ่งกลไกการพัฒนาของโรคนี้สะท้อนถึงพยาธิสภาพของโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัสโดยรวม ในโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส เซลล์บีจะถูกกระตุ้นแบบโพลีโคลนัล ซึ่งอาจเกิดจากข้อบกพร่องทางพันธุกรรมหลักและความผิดปกติของลิมโฟไซต์ที และอัตราส่วนของเซลล์ CD4 ⁺และ CD8 ⁺ที่ลดลง การทำงานของลิมโฟไซต์บีที่เด่นชัดจะมาพร้อมกับการสร้างออโตแอนติบอดีจำนวนมาก (โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับโปรตีนในนิวเคลียสและไซโตพลาสซึม) ซึ่งตามมาด้วยการสร้างคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกัน

สิ่งที่มีความสำคัญอย่างยิ่งในการเกิดโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสคือแอนติบอดีต่อดีเอ็นเอสายคู่ (ดั้งเดิม) ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการทำงานของโรคไตอักเสบ และพบได้ในทั้งภูมิคุ้มกันแบบหมุนเวียนและแบบคงที่ภายในไต

การผลิตแอนติบอดีต่อดีเอ็นเอที่ไม่มีอยู่ในรูปแบบอิสระภายนอกเซลล์ (เมื่อรวมกับฮิสโตน จะสร้างนิวคลีโอโซมภายในโครงสร้างที่ซับซ้อนของโครมาตินในนิวเคลียส) และไม่สามารถเข้าถึงระบบภูมิคุ้มกันได้ เกิดขึ้นได้เนื่องจากภูมิคุ้มกันไม่ทนต่อแอนติเจนของตัวเอง ปรากฏการณ์นี้สัมพันธ์กับการหยุดชะงักของกระบวนการอะพอพโทซิส ซึ่งก็คือการกำจัดเซลล์เก่าและเซลล์ที่เสียหายออกไปตามสรีรวิทยา อะพอพโทซิสที่หยุดชะงักจะนำไปสู่การเกิดขึ้นของนิวคลีโอโซมอิสระ ซึ่งเป็นผลมาจากการจับกินที่ผิดปกติ ร่วมกับส่วนประกอบอื่นๆ ของนิวเคลียสของเซลล์ที่ตายแล้ว นิวคลีโอโซมเหล่านี้จะเข้าสู่สภาพแวดล้อมนอกเซลล์และกระตุ้นให้ระบบภูมิคุ้มกันผลิตออโตแอนติบอดี (โดยหลักแล้วคือแอนติบอดีต่อนิวคลีโอโซม ซึ่งบางส่วนเป็นแอนติบอดีต่อดีเอ็นเอ)

นอกจากแอนติบอดีต่อดีเอ็นเอแล้ว ยังมีแอนติบอดีต่อโครงสร้างเซลล์ต่างๆ อีกจำนวนหนึ่ง ซึ่งมีบทบาทในการก่อโรคของโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัสไม่เท่าเทียมกัน แอนติบอดีบางชนิดมีความจำเพาะและก่อโรคสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง แอนติบอดีต่อ Sm เป็นตัวบอกโรคของโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัสโดยทั่วไป และเชื่อว่าทำหน้าที่เป็นเครื่องหมายก่อนทางคลินิกในระยะเริ่มต้นของโรค และแอนติบอดีต่อ Ro และ Clq เกี่ยวข้องกับความเสียหายของไตอย่างรุนแรง การมีแอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิดเกี่ยวข้องกับการพัฒนาของกลุ่มอาการแอนตี้ฟอสโฟลิปิดในโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส (ดู "ความเสียหายของไตในกลุ่มอาการแอนตี้ฟอสโฟลิปิด")

การสะสมของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันในโกลเมอรูลัสของไตเกิดจากการก่อตัวหรือการสะสมของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันที่ไหลเวียนในบริเวณนั้น การก่อตัวของการสะสมนั้นได้รับอิทธิพลจากขนาด ประจุ ความต้องการของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกัน ความสามารถของเมแซนเจียมในการกำจัด และปัจจัยเฮโมไดนามิกภายในไตในบริเวณนั้น จำนวนและตำแหน่งของการสะสมของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันและความรุนแรงของการตอบสนองต่อการอักเสบในโกลเมอรูลัสมีความสำคัญอย่างยิ่ง โดยการกระตุ้นให้ระบบคอมพลีเมนต์ทำงาน คอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันจะส่งเสริมการอพยพของโมโนไซต์และลิมโฟไซต์เข้าไปในโกลเมอรูลัส ซึ่งจะหลั่งไซโตไคน์และตัวกลางการอักเสบอื่นๆ ที่กระตุ้นปฏิกิริยาการแข็งตัวของเลือด การแพร่กระจายของเซลล์ และการสะสมของเมทริกซ์นอกเซลล์

นอกจากระบบภูมิคุ้มกันแล้ว ปัจจัยก่อโรคอื่นๆ ก็มีส่วนในการดำเนินของโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสด้วย ได้แก่ ความเสียหายต่อผนังหลอดเลือดจากแอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิด ส่งผลให้การผลิตพรอสตาไซคลินและการทำงานของเกล็ดเลือดหยุดชะงัก ซึ่งนำไปสู่ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดฝอยของไต ความดันโลหิตสูง (ซึ่งความรุนแรงเกิดจากการทำงานของไตอักเสบจากโรคลูปัส) และไขมันในเลือดสูงในกรณีที่มีกลุ่มอาการไตอักเสบ ปัจจัยเหล่านี้ส่งผลให้ไตเสียหายมากขึ้น

[ 8 ], [ 9 ]

อาการ โรคลูปัสเอริทีมาโทซัสและโรคไตอักเสบจากโรคลูปัส

อาการของโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสมีความหลากหลายและประกอบด้วยอาการหลายอย่างรวมกัน โดยบางอาการมีเฉพาะกับโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส

• อุณหภูมิร่างกายเพิ่มสูงขึ้น (จากไข้ต่ำๆ เป็นไข้สูง)
• รอยโรคบนผิวหนัง: รอยโรคที่พบได้บ่อยที่สุดคือผื่นแดงที่ใบหน้าแบบ “ผีเสื้อ” ผื่นแบบดิสก์ อย่างไรก็ตาม ผื่นแดงที่ตำแหน่งอื่นๆ ก็อาจเกิดขึ้นได้ เช่นเดียวกับรอยโรคบนผิวหนังชนิดที่พบได้น้อย (ผื่นลมพิษ ผื่นเลือดออก ผื่นตุ่มนูน ผื่นเรติคูลาร์หรือผื่นแบบเดนไดรต์พร้อมแผล)
• ความเสียหายของข้อต่อส่วนใหญ่เกิดจากอาการปวดข้อหลายข้อและโรคข้ออักเสบของข้อต่อเล็กๆ ของมือ โดยไม่ค่อยพบอาการข้อผิดรูปร่วมด้วย
• โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบ (เยื่อหุ้มปอดอักเสบ, เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ )
• หลอดเลือดส่วนปลายอักเสบ: โรคหลอดเลือดฝอยที่ปลายนิ้ว โดยมักไม่เกิดขึ้นที่ฝ่ามือและฝ่าเท้า ปากอักเสบ (หลอดเลือดอักเสบบริเวณขอบแดงของริมฝีปาก) เยื่อบุช่องปากอักเสบ
• ความเสียหายของปอด: ถุงลมอักเสบแบบมีพังผืด, ปอดแฟบเป็นแผ่น, กะบังลมอยู่ในตำแหน่งสูง ทำให้เกิดภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวแบบจำกัด

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

กระบวนการทางพยาธิวิทยาเกี่ยวข้องกับผิวหนัง ข้อต่อ เยื่อบุผิว ปอด หัวใจ แต่อันตรายต่อชีวิตของผู้ป่วยมากที่สุดคือความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลางและไต ในทางคลินิก ความเสียหายของไต (โรคไตอักเสบจากลูปัส) พบในผู้ป่วย 50-70%

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

การวินิจฉัย โรคลูปัสเอริทีมาโทซัสและโรคไตอักเสบจากโรคลูปัส

เมื่อพิจารณาจากภาพทางคลินิกที่ครอบคลุมของโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส การวินิจฉัยโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสจึงไม่ใช่เรื่องยากเลย

การวินิจฉัยจะเกิดขึ้นเมื่อมีเกณฑ์การวินิจฉัย 4 ข้อขึ้นไปจากทั้งหมด 11 ข้อของ American Society of Rheumatology (1997)

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

การรักษา โรคลูปัสเอริทีมาโทซัสและโรคไตอักเสบจากโรคลูปัส

การรักษาโรคลูปัสเอริทีมาโทซัสและโรคไตอักเสบจากลูปัสขึ้นอยู่กับการทำงานของโรค การเปลี่ยนแปลงทางคลินิกและสัณฐานวิทยาของโรคไตอักเสบ จำเป็นต้องทำการ ตรวจชิ้นเนื้อไตเพื่อระบุลักษณะของการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาเพื่อเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม รวมถึงประเมินการพยากรณ์โรค การรักษาควรสอดคล้องกับการทำงานของโรค ยิ่งการทำงานของโรคสูงขึ้นและมีอาการทางคลินิกและสัณฐานวิทยาที่รุนแรงมากขึ้น ก็ควรสั่งจ่ายยาที่ออกฤทธิ์เร็วยิ่งขึ้น ความก้าวหน้าที่สำคัญในการรักษาโรคไตอักเสบจากลูปัสเกิดขึ้นในช่วง 20 ปีที่ผ่านมาเนื่องมาจากการพัฒนารูปแบบการรักษาที่ซับซ้อน ซึ่งส่วนใหญ่ประกอบด้วยยา 2 กลุ่ม

พยากรณ์

ในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา การบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันมีผลกระทบสูงสุดต่อแนวทางการรักษาและการพยากรณ์โรคของโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัสและโรคไตอักเสบจากลูปัสโดยเฉพาะ การใช้ยากลูโคคอร์ติคอยด์ก่อนแล้วจึงใช้ยาไซโตสแตติกส์ ทำให้อัตราการรอดชีวิต 5 ปีของผู้ป่วยโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัสโดยทั่วไปเพิ่มขึ้นจาก 49% เป็น 92% (พ.ศ. 2503-2538) ส่วนผู้ป่วยโรคไตอักเสบจากลูปัสเพิ่มขึ้นจาก 44% เป็น 82% รวมถึงผู้ป่วยโรคร้ายแรงที่สุดประเภท IV เพิ่มขึ้นจาก 17% เป็น 82%

ปัจจัยหลักที่ทำให้เกิดการพยากรณ์โรคไตที่ไม่ดีในผู้ป่วยโรคไตอักเสบแบบยูลชาโนชนี ได้แก่ ระดับครีเอตินินในเลือดสูงในช่วงเริ่มต้นของโรคและความดันโลหิตสูง ปัจจัยการพยากรณ์โรคเพิ่มเติม ได้แก่ ไตอักเสบเป็นเวลานาน การรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันล่าช้า โปรตีนในปัสสาวะสูงหรือกลุ่มอาการไต เกล็ดเลือดต่ำ ภาวะพร่องคอมเพลนเมียในเลือดต่ำ ฮีมาโตคริตต่ำ การเริ่มเป็นโรคลูปัสเอริทีมาโทซัสในวัยเด็กหรือเมื่ออายุมากกว่า 55 ปี รวมถึงเชื้อชาติผิวสี การสูบบุหรี่ เพศชาย และสถานะทางสังคมต่ำ การตอบสนองต่อการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน ซึ่งกำหนดหลังจากหนึ่งปีโดยพิจารณาจากระดับโปรตีนในปัสสาวะและความเข้มข้นของครีเอตินินในเลือด ทำหน้าที่เป็นตัวบ่งชี้ที่สะดวกในการประเมินการพยากรณ์โรคไตในระยะยาว

สาเหตุการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคไตอักเสบจากโรคลูปัส ได้แก่ ไตวาย การติดเชื้อต่างๆ เช่น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด โรคหลอดเลือด (โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคแทรกซ้อนทางหลอดเลือดสมอง) โรคแทรกซ้อนจากการอุดตันหลอดเลือด ซึ่งบางส่วนเกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]