โรคไตอักเสบจากการแพร่กระจายของเมซานจิโอ

โรคไตอักเสบแบบเมซานจิโอโปรลิเฟอเรทีฟมีลักษณะเฉพาะคือเซลล์เมซานเจียมขยายตัว มีการขยายตัวของเมซานเจียม และมีการสะสมของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันในเมซานเจียมและใต้เอนโดทีเลียม

โรคไตอักเสบจากเมซานจิโอโปรลิเฟอเรทีฟ (Mesangioproliferative glomerulonephritis) เป็นโรคไตอักเสบที่พบได้ค่อนข้างบ่อย โดยมีลักษณะทางสัณฐานวิทยาที่ค่อนข้างพบได้บ่อย ซึ่งเข้าข่าย (ซึ่งแตกต่างจากโรคไตอักเสบชนิดก่อนหน้า) ทุกเกณฑ์ของโรคไตอักเสบจากภูมิคุ้มกันอักเสบ อาการหลักของโรคไตอักเสบจากเมซานจิโอโปรลิเฟอเรทีฟ ได้แก่ โปรตีนในปัสสาวะ เลือดออกในปัสสาวะ และในบางกรณี อาจเกิดกลุ่มอาการไตวายและความดันโลหิตสูง การดำเนินโรคของโรคไตอักเสบจากเมซานจิโอโปรลิเฟอเรทีฟค่อนข้างดี จากการสังเกตในระยะแรก อัตราการรอดชีวิต 10 ปี (ก่อนที่จะเกิดภาวะไตวายระยะสุดท้าย) อยู่ที่ 81% ปัจจุบัน มีแนวโน้มที่จะแยกแยะรูปแบบทางคลินิกและทางสัณฐานวิทยาที่แตกต่างกันได้ ขึ้นอยู่กับประเภทของอิมมูโนโกลบูลินที่แพร่หลายในตะกอนของไต

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สาเหตุและการเกิดโรคไตอักเสบ IgA

สาเหตุและพยาธิสภาพของโรคไตอักเสบ IgA อยู่ระหว่างการศึกษาวิจัยอย่างเข้มข้น สมมติฐานหนึ่งชี้ให้เห็นถึงการไกลโคไซเลชันของ IgA ที่ผิดปกติ ซึ่งนำไปสู่การสะสมในไตและทำให้เกิดการกระตุ้นเม็ดเลือดขาวและปฏิกิริยาอักเสบ

มีการหารือเกี่ยวกับไวรัส (และการติดเชื้ออื่นๆ) อาหาร และแอนติเจนภายในร่างกายในฐานะปัจจัยที่อาจทำให้เกิดโรคได้ ในบรรดาไวรัส กำลังศึกษาบทบาทที่เป็นไปได้ของไวรัสทางเดินหายใจ ไซโตเมกะโลไวรัส และไวรัสเอปสเตน-บาร์การฉายรังสี UHF ที่ต่อมทอนซิล (อาจกระตุ้น ARVI) ทำให้ผลการวิเคราะห์ปัสสาวะแย่ลง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีประวัติภาวะปัสสาวะเป็นเลือดมาก

มีรายงานเกี่ยวกับบทบาทเชิงสาเหตุของไมโคทอกซิน เชื่อกันว่าไมโคทอกซินที่เข้าสู่ลำไส้และไปรบกวนการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันของเยื่อเมือก อาจเป็นสาเหตุของ IgA-H ในมนุษย์ได้

ในบรรดาแอนติเจนของอาหาร บทบาทของกลูเตนได้รับการพิสูจน์แล้วในผู้ป่วยบางราย ในซีรั่มของผู้ป่วย IgA-H ไทเตอร์ IgA-AT ต่อกลีอะดินและโปรตีนจากอาหารอื่นๆ จะเพิ่มขึ้น บทบาทของแอนติเจนภายในร่างกาย ซึ่งรวมถึงโปรตีนจากภาวะช็อกจากความร้อน ก็มีความเป็นไปได้

ปัจจัยทางพันธุกรรมก็มีความสำคัญเช่นกัน มีการอธิบายความสัมพันธ์ระหว่างโรคไตอักเสบ IgA กับ HLA-BW35 เช่นเดียวกับแอนติเจน HLA-DR4 กรณีทางพันธุกรรมก็เป็นไปได้ มีข้อบ่งชี้ถึงความเชื่อมโยงระหว่างการดำเนินไปของโรค IgA-H กับโพลีมอร์ฟิซึมของยีน ACE

ความเสียหายของไตมีลักษณะเฉพาะคือ glomerulonephritis แบบโฟกัสหรือแบบกระจาย หรือ glomerulonephritis แบบแพร่กระจายประเภทอื่น ปัจจุบัน มีแนวโน้มที่จะจำแนก glomerulonephritis ประเภทอื่นที่มีการสะสม IgA ในไตเป็น IgA-H ทางสัณฐานวิทยา กิจกรรมของ IgA-H ประเมินได้จากสัญญาณเดียวกันกับกิจกรรมของประเภทอื่น

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

อาการของโรคไตอักเสบ IgA

อาการของโรคไต IgA มักเกิดขึ้นในช่วงอายุน้อย โดยส่วนใหญ่มักเกิดในผู้ชาย ในผู้ป่วยร้อยละ 50 มักพบ ภาวะเลือดออกในปัสสาวะ ซ้ำๆ ซึ่งมักเกิดขึ้นพร้อมกับโรคทางเดินหายใจที่มีไข้ในช่วงไม่กี่วันหรือแม้กระทั่งชั่วโมงแรกของการเจ็บป่วย ("synpharyngeal macrohematuria") และมักเกิดขึ้นน้อยลงหลังจากเป็นโรคอื่นๆ การฉีดวัคซีน หรือการออกกำลังกายอย่างหนัก ภาวะเลือดออกในปัสสาวะมักมาพร้อมกับอาการปวดแปลบๆ บริเวณหลังส่วนล่าง เล็กน้อย ความดันโลหิตสูงชั่วคราว และบางครั้งอาจมีไข้ ภาวะเลือดออกในปัสสาวะมักเกิดขึ้นพร้อมกับภาวะไตวายเฉียบพลันจากปัสสาวะน้อยชั่วคราว ซึ่งน่าจะเกิดจากการอุดตันของหลอดไตจากเม็ดเลือดแดง

ในกรณีส่วนใหญ่ อาการเหล่านี้จะหายไปโดยไม่มีร่องรอย อย่างไรก็ตาม มีคำอธิบายของผู้ป่วยที่การทำงานของไตไม่ฟื้นตัวเต็มที่หลังจากไตวายเฉียบพลัน

ในผู้ป่วยรายอื่นๆ ไตอักเสบ IgA แฝงอยู่ โดยมีอาการไมโครเฮโมทีฟในปัสสาวะ มักมีโปรตีนในปัสสาวะเล็กน้อย ในผู้ป่วย 15-50% (โดยปกติแล้วเป็นผู้สูงอายุและ/หรือมีไมโครเฮโมทีฟในปัสสาวะ) อาจเกิดกลุ่มอาการไตวายในระยะท้าย (จากการสังเกตของเรา พบในผู้ป่วย 25%) และใน 30-35% พบความดันโลหิตสูง ในผู้ป่วยไมโครเฮโมทีฟในปัสสาวะของเรา มักมีอาการทั่วร่างกาย เช่น ปวดข้อ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ โรคเรย์โนด์ โพลิปนิวโรพาที กรดยูริกในเลือดสูง

โรคไตอักเสบ IgA

โรคไตอักเสบชนิดเมซานจิโอโปรลิเฟอเรทีฟ (mesangioproliferative glomerulonephritis) เป็นโรคไตอักเสบชนิดที่มีอิมมูโนโกลบูลินเอสะสมในไตอักเสบชนิด IgA (glomeruli-IgA nephropathy, IgA-H) และโรคเบอร์เกอร์ (Berger's disease) ซึ่งในปี 1967 J. Berger และคณะได้ให้คำอธิบายไว้ว่าเป็นโรคเลือดออกในปัสสาวะชนิดไม่ร้ายแรงที่กลับมาเป็นซ้ำ ในปีต่อๆ มา จากการสังเกตในระยะยาว พบว่าการทำงานของไตในผู้ป่วยผู้ใหญ่ร้อยละ 20-50 จะเสื่อมลงเมื่อเวลาผ่านไป ปัจจุบัน โรคนี้ถือเป็นโรคเรื้อรังหรือค่อยๆ ลุกลาม

ปัจจุบันขอบเขตของ IgA-H กำลังขยายตัวอย่างมาก นักวิจัยหลายคนรวมโรคไตอักเสบชนิดอื่นๆ ไว้ในกลุ่มนี้ด้วย โดยตรวจพบ IgA ใน glomeruli ในขณะเดียวกัน คำว่า "ไตอักเสบ IgA" หรือที่มักเรียกกันว่า "ไตอักเสบ IgA" ค่อยๆ ถูกแทนที่ด้วยคำว่า "ไตอักเสบแบบ Mesangioproliferative" แม้ว่าจะมีการระบุไว้ว่า IgA-H จัดอยู่ในกลุ่มใหญ่ของไตอักเสบแบบ Mesangioproliferative ซึ่งรวมถึง glomerulonephritis ที่มีการสะสมของ C3 และ IgG เช่นเดียวกับ glomerulonephritis ที่มีการสะสมของ IgM

ปัญหามีความซับซ้อนมากยิ่งขึ้นจากความสัมพันธ์ที่ไม่ชัดเจนระหว่าง IgA-H และหลอดเลือดอักเสบมีเลือดออก (Schonlein-Henoch purpura) โดยที่ระดับ IgA ในซีรั่มยังเพิ่มสูงขึ้นและพบการสะสมของ IgA ในไต ทำให้มีความเป็นไปได้ว่า IgA-H เป็นรูปแบบอวัยวะเดียวของหลอดเลือดอักเสบมีเลือดออก

ความถี่ของภาวะไตอักเสบ IgA ในกลุ่มโรคไตอักเสบชนิดอื่นๆ อยู่ที่ประมาณ 30% ในเอเชีย และ 10-12% ในยุโรปและออสเตรเลีย ในบางประเทศ (ญี่ปุ่น) ภาวะไตอักเสบ IgA กลายเป็นภาวะที่พบได้บ่อย (25-50%) ในกลุ่มโรคไตอักเสบเรื้อรังทุกราย จากข้อมูลของคลินิกของเรา พบว่าพบ IgA ใน 12.7% จาก 1,218 รายที่ได้รับการยืนยันทางสัณฐานวิทยาของโรคไตอักเสบ IgA (8.5% ของชิ้นเนื้อทั้งหมด)

การวินิจฉัยโรคไตอักเสบ IgA

ในซีรั่มเลือดของผู้ป่วย 35-60% จะมีปริมาณ IgA สูงขึ้น โดยรูปแบบโพลิเมอร์เป็นส่วนใหญ่ ระดับของการเพิ่มขึ้นของ IgA ไม่ได้สะท้อนถึงการดำเนินไปทางคลินิกของโรคและไม่ส่งผลต่อการพยากรณ์โรค นอกจากนี้ ยังตรวจพบการไทเตอร์สูงของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันที่มี IgA ในซีรั่ม ซึ่งในบางกรณีมีแอนติบอดีต่อแอนติเจนของแบคทีเรีย ไวรัส และอาหาร โดยปกติแล้วส่วนประกอบของซีรั่มจะปกติ

การวินิจฉัยแยกโรคไต IgA จะดำเนินการกับโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ เนื้องอกของไต โรคไตอักเสบ IgA ในหลอดเลือดอักเสบมีเลือดออกและโรคพิษสุราเรื้อรัง กลุ่มอาการ Alport และโรคเยื่อฐานบาง

โรคเยื่อฐานบาง (เลือดออกในปัสสาวะแบบทางพันธุกรรมที่ไม่ร้ายแรง) เป็นโรคที่มีการพยากรณ์โรคที่ดี โดยเกิดขึ้นพร้อมกับภาวะเลือดออกในปัสสาวะเล็กน้อย มักถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางยีนเด่น ไม่มีการสะสมของ IgA ในไต เพื่อยืนยันการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย จำเป็นต้องวัดความหนาของ GBM ด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน ซึ่งคือ 191 นาโนเมตรในโรคเยื่อบาง และ 326 นาโนเมตรใน IgA-H

การดำเนินไปของ IgA-H ค่อนข้างดี โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นโรคเลือดออกในปัสสาวะ ผู้ป่วยร้อยละ 15-30 มักเกิดภาวะไตวายหลังจาก 10-15 ปี และอาการจะค่อยๆ แย่ลง

ปัจจัยที่ทำให้การพยากรณ์โรคไต IgA แย่ลง ได้แก่:

• ภาวะไมโครฮีมูเรียรุนแรง
• โปรตีนในปัสสาวะเด่นชัด
• ความดันโลหิตสูง;
• ภาวะไตวาย;
• ความรุนแรงของการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยา (glomerular sclerosis, interstitium)
• การสะสมของ IgA ในผนังของหลอดเลือดส่วนปลาย
• เพศชาย;
• อายุที่เริ่มเป็นโรคมากขึ้น

L. Frimat และคณะ (1997) ระบุปัจจัยทางคลินิกหลัก 3 ประการของการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีในงานศึกษาเชิงคาดการณ์ ได้แก่ เพศชาย ระดับโปรตีนในปัสสาวะรายวันสูงกว่า 1 กรัม และระดับครีเอตินินในซีรั่มสูงกว่า 150 มิลลิโมล/ลิตร

IgA-H มักเกิดขึ้นซ้ำในกราฟต์ โดยพบได้ร้อยละ 50 ของผู้รับภายใน 2 ปี อย่างไรก็ตาม การปลูกถ่ายไตจากศพมีอัตราการรอดชีวิตของกราฟต์ดีกว่าโรคไตชนิดอื่น ไม่แนะนำให้ปลูกถ่ายจากพี่น้องที่มี HLA เหมือนกัน

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การรักษาโรคไตอักเสบจากการแพร่กระจายของเมซานจิโอและโรคไตอักเสบ IgA

ปัจจุบันยังไม่มีการพัฒนาวิธีรักษาโรคไตอักเสบจากเมซานจิโอโพรลิเฟอเรทีฟและโรคไตอักเสบจาก IgA สาเหตุส่วนหนึ่งอาจอธิบายได้จากผลลัพธ์ของโรคที่มีความแปรปรวนสูง (ไตวายระยะสุดท้ายเกิดขึ้นในผู้ป่วยบางรายเท่านั้น และเกิดขึ้นในอัตราที่แตกต่างกัน) และความยากลำบากในการทำนายการพยากรณ์โรคในผู้ป่วยแต่ละราย แม้จะคำนึงถึงปัจจัยทางคลินิกและการพยากรณ์โรคที่มีอยู่แล้วก็ตาม การศึกษาส่วนใหญ่ที่ดำเนินการจนถึงปัจจุบัน ซึ่งสรุปได้ว่าโปรตีนในปัสสาวะลดลงหรือการทำงานคงที่เป็นผลจากการบำบัดนั้น มักอาศัยการสังเกตเป็นรายบุคคลหรือการวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลัง

การกำจัดจุดติดเชื้อ การผ่าตัดต่อมทอนซิล

ประสิทธิภาพของมาตรการอื่นๆ ที่มุ่งเป้าไปที่การป้องกันการกำเริบของการติดเชื้อ เช่น การกำจัดแหล่งที่มาของการติดเชื้อ (การผ่าตัดต่อมทอนซิล) และการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะในระยะยาว ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ การผ่าตัดต่อมทอนซิลช่วยลดจำนวนครั้งของภาวะเลือดออกในปัสสาวะ และบางครั้งอาจช่วยลดโปรตีนในปัสสาวะและระดับของ IgA ในซีรั่ม มีหลักฐานว่าการผ่าตัดต่อมทอนซิลอาจยับยั้งการดำเนินไปของกระบวนการไตได้ ในเรื่องนี้ การผ่าตัดต่อมทอนซิลอาจแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการต่อมทอนซิลอักเสบกำเริบบ่อยครั้ง

นักเขียนบางคนเชื่อว่าการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในระยะสั้นสำหรับการติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลันหรือทางเดินอาหารเป็นสิ่งที่สมเหตุสมผล โดยเฉพาะเมื่อการติดเชื้อกระตุ้นให้เกิดภาวะเลือดออกในปัสสาวะเป็นจำนวนมาก

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์และไซโตสแตติก

ไม่มีหลักฐานบ่งชี้ถึงผลกระทบที่สำคัญของยากดภูมิคุ้มกัน (กลูโคคอร์ติคอยด์หรือการใช้ร่วมกับยาต้านเซลล์) ต่อการดำเนินของโรคในรูปแบบที่ค่อยๆ รุนแรงขึ้น

การศึกษาขนาดใหญ่ในศูนย์หลายแห่งของอิตาลีที่ประเมินประสิทธิภาพของกลูโคคอร์ติคอยด์ (สูตรสลับกัน) ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการดำเนินโรค โดยมีระดับโปรตีนในปัสสาวะ 1-3.5 กรัม/วัน ยืนยันว่ามีโปรตีนในปัสสาวะลดลงและการทำงานของไตมีเสถียรภาพ

จากการสังเกตของเรา พบว่าการบำบัดแบบไซโตสแตติกมีประสิทธิผลในผู้ป่วยโรคไตอักเสบจากเมซานจิโอโพรลิเฟอเรทีฟร้อยละ 59 จากการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ พบว่าการบำบัดด้วยการกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสฟาไมด์มีประสิทธิผลเท่ากับการบำบัดด้วยยารับประทาน แต่มีผลข้างเคียงน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ

ไซโคลฟอสฟามายด์, ไดไพริดาโมล, วาร์ฟาริน (ฟีนิลิน)

งานวิจัยแบบควบคุมในประเทศสิงคโปร์ที่ใช้ไซโคลฟอสฟาไมด์เป็นเวลา 6 เดือนและยาอีก 2 ตัวเป็นเวลา 3 ปี สามารถลดโปรตีนในปัสสาวะและทำให้การทำงานของไตคงที่ อย่างไรก็ตาม การประเมินซ้ำของผู้ป่วยในการศึกษาวิจัยในประเทศสิงคโปร์หลังจาก 5 ปี พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในอัตราความก้าวหน้าของภาวะไตวายในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาและไม่ได้รับการรักษา

ไซโคลสปอรินในขนาด 5 มก./กก. x วัน) ในการศึกษาแบบสุ่มพบว่าโปรตีนในปัสสาวะ ความเข้มข้นของ IgA ในซีรั่ม และการแสดงออกของตัวรับอินเตอร์ลิวคิน-2 บนเซลล์ T ลดลง V. Chabova และคณะ (1997) ได้รักษาผู้ป่วยโรคไต IgA จำนวน 6 ราย โดยมีโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 3.5 กรัม/วัน (เฉลี่ย 4.66 กรัม/วัน) และระดับครีเอตินินน้อยกว่า 200 ไมโครโมล/ลิตรด้วยไซโคลสปอรินเอ โปรตีนในปัสสาวะลดลงหลังจาก 1 เดือนเหลือ 1.48 และหลังจาก 12 เดือนเหลือ 0.59 กรัม/วัน ภาวะแทรกซ้อน: ความดันโลหิตสูง (ผู้ป่วย 4 ราย) ขนเยอะ (ผู้ป่วย 2 ราย) อาเจียน (ผู้ป่วย 1 ราย) ในการศึกษาของเรา ไซโคลสปอรินเอทำให้เกิดภาวะสงบในผู้ป่วย 4 รายจาก 6 รายที่มี MPGN ที่ดื้อยาหรือต้องพึ่งสเตียรอยด์ร่วมกับกลุ่มอาการไต

น้ำมันปลาที่มีกรดไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนโอเมก้า-3 (ซึ่งยับยั้งการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินที่ทำให้เกิดการอักเสบ) ไม่ได้ผลในผู้ป่วยโรคไตอักเสบ IgA ใน 3 การทดลองแบบควบคุม และช่วยชะลอความก้าวหน้าของภาวะไตวายใน 1 การทดลองแบบควบคุมในผู้ป่วยที่มีการทำงานที่บกพร่องปานกลาง (ครีเอตินิน <3 มก.%) ที่ได้รับน้ำมันปลา 12 กรัม/วันเป็นเวลา 2 ปี

ดังนั้น จากความรุนแรงของการพยากรณ์โรคไต IgA ในรูปแบบต่างๆ อาจแนะนำวิธีการรักษาดังต่อไปนี้:

• การบำบัดแบบเข้มข้นไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในปัสสาวะเพียงชนิดเดียว (โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในปัสสาวะพร้อมกันหลายจุด) ภาวะโปรตีนในปัสสาวะเล็กน้อย (น้อยกว่า 1 กรัม/วัน) และการทำงานของไตปกติ อาจกำหนดให้ใช้ยา ACE inhibitor (เพื่อวัตถุประสงค์ในการปกป้องไต) และ dipyridamole ได้
• ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการดำเนินโรค (โปรตีนในปัสสาวะ >1 กรัม ภายใน 24 ชั่วโมง ความดันโลหิตสูง การทำงานของไตปกติหรือลดลงปานกลาง หรือสัญญาณทางสัณฐานวิทยาของการดำเนินโรค) อาจได้รับการสั่งจ่ายยา:
  • สารยับยั้ง ACE: ใช้ในระยะยาวแม้ในขณะที่ความดันโลหิตปกติ
  • น้ำมันปลา: 12 กรัม/วัน เป็นเวลา 2 ปี (ประสิทธิภาพยังคงน่าสงสัย)
  • คอร์ติโคสเตียรอยด์: การให้เพรดนิโซโลนทางปากทุกวันเว้นวัน โดยเริ่มต้นด้วย 60 มก./วันเป็นเวลา 3 เดือน แล้วค่อยๆ ลดขนาดยาลง
• ผู้ป่วยที่มีโปรตีนในปัสสาวะรุนแรง (>3 กรัม/วัน) หรือมีกลุ่มอาการไตวาย ควรรับการบำบัดที่มีฤทธิ์รุนแรง เช่น กลูโคคอร์ติคอยด์ ไซโตสแตติก (รวมถึงในรูปแบบการบำบัดด้วยพัลส์ CFA)

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]