เลือดออกในช่องกะโหลกศีรษะ

ภาวะเลือดออกในช่องกะโหลกศีรษะหรือในกะโหลกศีรษะเป็นภาวะที่เลือดคั่งในเนื้อเยื่อนอกหลอดเลือดและถูกจำกัดปริมาณ ซึ่งเลือดจะรั่วไหลและแข็งตัวระหว่างเยื่อหุ้มสมองหรือเข้าไปในเนื้อเยื่อสมอง ภาวะดังกล่าวถือเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

ระบาดวิทยา

จากสถิติพบว่าในการบาดเจ็บที่ศีรษะและสมอง มักเกิดภาวะเลือดออกระหว่างเยื่อดูราและเยื่อหุ้มสมองในร้อยละ 25 ของผู้ป่วย และเกิดภาวะเลือดออกในสมองประมาณ 35 รายต่อประชากร 100,000 ราย ในการบาดเจ็บรุนแรง มักเกิดภาวะเลือดออกในสมองเฉียบพลันในผู้ได้รับบาดเจ็บโดยเฉลี่ยร้อยละ 20

พบเลือดออกในช่องไขสันหลังประมาณ 1-3% ในเด็กที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะแบบปิด

สาเหตุ ของเลือดออกในกะโหลกศีรษะ

ภาวะเลือดออกในกะโหลกศีรษะจากการบาดเจ็บเป็นภาวะที่พบบ่อยที่สุด และการบาดเจ็บที่สมอง (traumatic brain injury) รวมทั้งกระดูกกะโหลกศีรษะหัก และภาวะสมอง ช้ำมี เลือดออกร่วมกับหลอดเลือดเสียหาย เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะนี้

เลือดออกในช่องกะโหลกศีรษะในเด็กส่วนใหญ่มักเกิดจากการบาดเจ็บที่สมองแต่อาจเกิดขึ้นเองได้ในกรณีที่มีเลือดออกในช่องกะโหลกศีรษะในโรควิลเลอบรันด์และเนื้องอกในช่องกะโหลกศีรษะ ในทารกแรกเกิด เลือดออกในช่องไขสันหลังอาจเกิดจากการคลอดโดยใช้คีมหรือเครื่องดูดสูญญากาศ [ 1 ]

นอกจากนี้ สาเหตุของเลือดออกในกะโหลกศีรษะอาจเกี่ยวข้องกับเลือดออกในสมองที่เกิดขึ้นก่อนหน้านี้ (ในอดีตกาลอันยาวนาน) ในหลอดเลือดที่ทำลายสมอง [ 2 ]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ อายุ ผู้สูงอายุและเด็ก ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง และการบริโภคสารกันเลือดแข็ง (กรดอะซิติลซาลิไซลิก ฯลฯ) อย่างต่อเนื่อง

นอกจากนี้ ความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง (โดยเฉพาะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง) จะสูงขึ้นในกรณีต่อไปนี้:

• การผ่าตัดกะโหลกศีรษะและสมอง (เช่น การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ)
• หลอดเลือดสมองโป่งพอง;
• ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำในสมอง
• ความผิดปกติของเกล็ดเลือดที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือด - ภาวะเกล็ดเลือดสูง;
• โรคการแข็งตัวของเลือดในรูปแบบการแข็งตัวของเลือดแบบแพร่กระจายในหลอดเลือด ( DIC )
• ความเสียหายของหลอดเลือดเปลือกสมองเนื่องจากโรคอะไมลอยด์แองจิโอพาธีในสมอง
• โรคเกล็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุ;
• โรคโลหิตจางเฉียบพลันชนิดลิมโฟบลาสติกและชนิดเม็ดเลือดรูปเคียว

กลไกการเกิดโรค

ผู้เชี่ยวชาญอธิบายสาเหตุของการเกิดเลือดออกในกะโหลกศีรษะโดยการละเมิดความสมบูรณ์ของผนังหลอดเลือด (หลอดเลือดแดง หลอดเลือดดำ เส้นเลือดฝอย) รวมถึงหลอดเลือดนูน (หลอดเลือดที่อยู่บนพื้นผิวนูนของซีกโลกใหญ่) ของสมองในบริเวณกลีบหน้า กลีบขมับ กลีบข้าง และกลีบท้ายทอย) และการรั่วไหลของเลือดเข้าไปในเนื้อเยื่อโดยรอบ

ในกรณีนี้ ในระยะแรกของกระบวนการทางพยาธิวิทยา การแข็งตัวของเลือด (coagulation) เริ่มต้นจากภายนอกหลอดเลือด ซึ่งเกิดจากการรวมตัว (การยึดเกาะ) ของเกล็ดเลือดและการก่อตัวของลิ่มเลือด ซึ่งประกอบด้วยเม็ดเลือดแดง เกล็ดเลือด และซีรัม ในระยะต่อมา เซลล์เม็ดเลือดแดงจะถูกแมคโครฟาจและเซลล์เกลียจับกิน ซึ่งนำไปสู่การปลดปล่อยฮีโมโกลบินของเลือด ซึ่งรวมกับโมเลกุลออกซิเจนที่มีอยู่ในเนื้อเยื่อ และเกิดการสลายตัวพร้อมกับการก่อตัวของฮีโมโกลบินที่มีออกซิเจน (oxyhemoglobin) และผลพลอยได้จากการแตกตัวของฮีโมโกลบิน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ฮีมอิสระ (ส่วนที่ไม่ใช่โปรตีนของโมเลกุลฮีโมโกลบิน) ซึ่งฝังอยู่ในเยื่อหุ้มเซลล์และมีผลเป็นพิษต่อเซลล์ในรูปแบบของความเสียหายจากออกซิเดชัน

นอกจากนี้ ดีออกซีฮีโมโกลบินภายในเซลล์ (ฮีโมโกลบินที่ไม่มีออกซิเจนจับอยู่) จะก่อตัวขึ้นที่ขอบของเลือดคั่งและเปลี่ยนเป็นเมทฮีโมโกลบินภายในเซลล์ ซึ่งไม่สามารถจับและขนส่งออกซิเจนได้ ส่งผลให้มีอาการบวมน้ำนอกเซลล์จากหลอดเลือดของเนื้อเยื่อสมองโดยรอบเนื่องมาจากการซึมผ่านของกำแพงกั้นเลือด-สมองที่เพิ่มขึ้น [ 3 ]

อาการ ของเลือดออกในกะโหลกศีรษะ

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีเลือดออกในช่องไขสันหลังจะมีอาการง่วงนอนมากขึ้นตั้งแต่ได้รับบาดเจ็บ และหนึ่งในสามของผู้ป่วยจะหมดสติ หากผู้ป่วยยังมีสติอยู่ อาการแรกที่เกิดจากความดันในกะโหลกศีรษะที่สูงขึ้นและเนื้อเยื่อสมองบวมร่วมด้วยจะแสดงออกมาด้วยอาการปวดศีรษะมากขึ้นเรื่อยๆ คลื่นไส้ อาเจียน รูม่านตาขยายและมีขนาดแตกต่างกัน และอาการชัก (อาการชักกระตุกทั่วไป)

ควรทราบว่าในเกือบครึ่งหนึ่งของกรณี อาจมีอาการดีขึ้นในระยะสั้นตามมาด้วยการเสื่อมสภาพอย่างรวดเร็ว ซึ่งก็คือ ช่วงเวลาที่ชัดเจนในภาวะเลือดออกในกะโหลกศีรษะที่เกิดขึ้นระหว่างผิวด้านนอกของเยื่อดูราและกะโหลกศีรษะ ระยะเวลาของช่วงเวลาดังกล่าวจะแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการบาดเจ็บ

เมื่อเผชิญกับภาวะหมดสติภายหลังการได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ การจัดโครงสร้างภาพทางคลินิกของภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเป็นเรื่องยาก เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว ผู้ป่วยจะเข้าสู่ภาวะโคม่าในสมอง อย่างรวดเร็ว (ซึ่งในเกือบครึ่งหนึ่งของกรณีอาจถึงขั้นเสียชีวิต)

ภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลังและในสมองส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและทำให้เกิดอาการภายในระยะเวลาสั้นๆ ภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลังขนาดใหญ่จะกดทับสมองและอาจทำให้เนื้อสมองบวมและเคลื่อนตัวได้ ส่งผลให้มีอาการสับสนและหมดสติ สูญเสียการตอบสนองหรือเพิ่มขึ้น อัมพาตทั้งร่างกายข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง หายใจลำบากและหัวใจเต้นช้า

นอกจากนี้ ยังมีรายงานอาการวิงเวียนศีรษะและสูญเสียการทรงตัว ความยากลำบากในการพูด สมาธิ และปัญหาด้านความจำ (โดยเฉพาะอาการเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเรื้อรังในผู้สูงอายุ) ร่วมกับอาการเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง [ 4 ]

รูปแบบ

มีเลือดออกในกะโหลกศีรษะหลายประเภท เช่น เลือดออกนอกเยื่อหุ้มสมอง (epidural) เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง (subdural) และเลือดออกในสมอง (intracerebral)

ภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลังมักเกิดจากการบาดเจ็บ เมื่อหลอดเลือดได้รับความเสียหายและเลือดคั่งค้างระหว่างผิวด้านในของโพรงกะโหลกศีรษะกับผิวด้านนอกของเยื่อหุ้มสมองส่วนดูรามาเตอร์ ใน 90% ของกรณี ภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลังมักเกิดจากกระดูกกะโหลกศีรษะหัก ซึ่งเกิดจากการที่เลือดถูกดึงออกมาจากหลอดเลือดในเยื่อหุ้มสมองส่วนดูรามาเตอร์ (โดยปกติคือหลอดเลือดแดง) ที่แตกเนื่องจากกระดูกที่หัก หรือจากไซนัสหลอดเลือดดำในกะโหลกศีรษะที่ได้รับความเสียหาย

ตำแหน่งของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองคือช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมองที่อยู่ระหว่างเยื่อดูราของสมองและเยื่อหุ้มสมองอะแร็กนอยด์ (เยื่อหุ้มสมองของแมงมุม) เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองอาจเป็นแบบเฉียบพลัน (อาการและสัญญาณมักจะปรากฏทันทีหลังจากได้รับบาดเจ็บ) แบบกึ่งเฉียบพลัน (อาการจะปรากฏไม่กี่วันหลังจากได้รับบาดเจ็บ) และแบบเรื้อรัง (โดยมีอาการที่อาจปรากฏหลังจากผ่านไประยะเวลาหนึ่ง) เลือดออกที่ขยายใหญ่ขึ้นทำให้เนื้อเยื่อสมองถูกกดทับและส่งผลให้หมดสติ

เมื่อเลือดสะสมในเนื้อเยื่อสมอง เลือดคั่งในสมองจะถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคเลือดออกในสมอง และในการบาดเจ็บที่สมองอย่างรุนแรง 10% เลือดออกในสมองถือเป็นโรคหลักในสมอง โดยมักเกิดขึ้นที่บริเวณฐานของสมองส่วนหน้าและขมับของซีกสมองใหญ่หรือในสมองน้อย ในเลือดออกในสมองเหล่านี้ เนื้อเยื่อได้รับความเสียหายพร้อมกับอาการบวมน้ำ ความดันในกะโหลกศีรษะสูงที่ดื้อต่อการรักษา และการทำงานของเซลล์ประสาทในบริเวณนั้นลดลง [ 5 ]

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ภาวะแทรกซ้อนและผลสืบเนื่องของเลือดออกในกะโหลกศีรษะ ได้แก่:

• ภาวะสมองบวม;
• อาการบีบตัวของสมอง;
• ความดันภายในกะโหลกศีรษะสูง;
• ภาวะขาดออกซิเจนและภาวะสมองขาดเลือด

ภาวะเลือดออกใน mesencephalon (สมองส่วนกลาง) เกิดจากภาวะแทรกซ้อนของภาวะกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงเฉียบพลัน - ข้างเดียวหรือสองข้าง

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเรื้อรังอาจมีภาวะแทรกซ้อนจากภาวะเฮโมไซเดอโรซิสในสมองแบบผิวเผิน (การสะสมของเฮโมไซเดอรินที่ได้จากฮีมและเมแทบอไลต์ของธาตุเหล็กอื่นๆ บนบริเวณสมอง) ร่วมกับการสูญเสียการได้ยินจากประสาทรับความรู้สึก อาการอะแท็กเซียในสมองน้อย (ความผิดปกติของการประสานงานการเคลื่อนไหว) และปัญหาในการเปล่งเสียง

ผลที่ตามมาของเลือดออกในกะโหลกศีรษะภายหลังการได้รับบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุไม่เพียงแต่จะทำให้เกิดปัญหาทางระบบประสาทที่สำคัญเท่านั้น แต่ยังมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเนื่องจากการกดทับและ/หรือการขาดออกซิเจนของสมองอีกด้วย

ในกรณีที่เกิดการบาดเจ็บขณะคลอด เลือดออกในช่องกะโหลกศีรษะของทารกแรกเกิดอาจทำให้ทารกเสียชีวิตได้เช่นกัน ตัวอย่างเช่น ในกรณีที่มีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มสมองหรือในช่องเนื้อสมองจำนวนมากอันเนื่องมาจากหลอดเลือดแตกในบริเวณไซนัสหลอดเลือดดำรูปเคียวของสมองใหญ่ หรือในก้านสมองน้อย ในกรณีที่กระดูกข้างขม่อมของทารกถูกกดทับระหว่างการคลอดบุตรตามธรรมชาติ ทารกที่รอดชีวิตอาจแสดงอาการของความบกพร่องทางระบบประสาทเฉพาะที่ในภายหลัง โดยเฉพาะอาการชักจากโรคลมบ้าหมู อาการชักกระตุก (เกร็งหรือกระตุก) ความบกพร่องทางการได้ยิน ความบกพร่องทางการพูด เป็นต้น รวมถึงอาการอื่นๆ [ 6 ]

อ่านเพิ่มเติม - เลือดออกในสมองและผลที่ตามมา

การวินิจฉัย ของเลือดออกในกะโหลกศีรษะ

การวินิจฉัยเลือดออกในกะโหลกศีรษะนั้น หมายถึงการวินิจฉัยการบาดเจ็บที่สมองเป็น หลัก

การตรวจหาเลือดคั่งในกะโหลกศีรษะนั้น จะทำการวินิจฉัยด้วยเครื่องมือ โดยใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) หรือการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ของสมอง จะทำให้สามารถมองเห็นสัญญาณของเลือดคั่งในกะโหลกศีรษะ ซึ่งเป็นเลือดที่แข็งตัวสะสมอยู่ภายนอกหลอดเลือด และระบุตำแหน่งและขนาดของเลือดคั่งได้อย่างแม่นยำ ตัวอย่างเช่น ในภาพ CT เลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันมักจะปรากฏเป็นก้อนเนื้อรูปเคียวที่มีความหนาแน่นสูงเป็นเนื้อเดียวกันขนานกับพื้นผิวด้านในของกะโหลกศีรษะ

นอกจากนี้ยังใช้การตรวจหลอดเลือดสมองด้วย CT หรือการตรวจหลอดเลือดสมองแบบลบด้วยนิ้วด้วย

จำเป็นต้องทำการตรวจเลือด ได้แก่ การตรวจทางคลินิกทั่วไปและการแข็งตัวของเลือด

เพื่อแยกแยะเลือดออกในช่องโพรงสมอง (เลือดออกในช่องโพรงสมอง) จำเป็นต้องวิเคราะห์ของเหลวในร่างกายเลือดออกจะสังเกตได้จากของเหลวในสมองและไขสันหลังมีสีแดง และผลการตรวจน้ำไขสันหลังเพื่อหาเลือดออกในช่องกะโหลกศีรษะอาจมีลักษณะเป็นของเหลวสีเชอร์รีเข้มหรือสีน้ำตาล

นอกจากนี้ การวินิจฉัยแยกโรคควรแยกเลือดออกในสมอง - เลือดออกในสมองซึ่งเกิดจากโรคหลอดเลือดสมองแตกหรือการแตกของหลอดเลือดสมองผิดปกติ; เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง; เนื้องอกเลือดออก; โรคหลอดเลือดสมองผิดปกติอะไมลอยด์ร่วมกับเลือดออกในเนื้อสมอง [ 7 ]

การรักษา ของเลือดออกในกะโหลกศีรษะ

การรักษาเบื้องต้นประกอบด้วยการรักษาการบาดเจ็บของสมองด้วยยาลดอาการบวมน้ำและยาแก้อาเจียน และการติดตามความดันภายในกะโหลกศีรษะ [ 8 ], [ 9 ]

เลือดคั่งขนาดเล็กที่ไม่ก่อให้เกิดอาการจะหายได้เองและไม่จำเป็นต้องรักษาอย่างเข้มข้น แต่ในรายที่รุนแรงจะต้องรักษาด้วยการผ่าตัด ดังนั้น เลือดคั่งในช่องไขสันหลังและเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันส่วนใหญ่จึงจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด [ 10 ]

ประเภทของการผ่าตัดขึ้นอยู่กับประเภทของเลือดคั่ง ตัวเลือก ได้แก่:

• การระบายน้ำโดยการผ่าตัด (ผ่านรูเจาะกระโหลกศีรษะ จากนั้นจึงวางท่อระบายน้ำไว้ในช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมอง)
• การเจาะกะโหลกศีรษะ (การเปิดส่วนหนึ่งของกะโหลกศีรษะ) - เพื่อเอาเลือดออกขนาดใหญ่หลังจากได้รับบาดเจ็บรุนแรง

การป้องกัน

การป้องกันเลือดออกในกะโหลกศีรษะต้องปฏิบัติตามกฎความปลอดภัยและการใช้อุปกรณ์ป้องกันในสถานการณ์ใดๆ ที่อาจทำให้สมองได้รับบาดเจ็บ

พยากรณ์

ภาวะเลือดออกในช่องกะโหลกศีรษะอาจเป็นอันตรายต่อชีวิต และการพยากรณ์โรคจะขึ้นอยู่กับทั้งระดับความเสียหายของสมองที่เกี่ยวข้องและความเร็วในการเอาเลือดออก ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันถือเป็นภาวะที่อันตรายที่สุด เนื่องจากส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อสมองอย่างรุนแรงและภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทที่คงอยู่