ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น (ความดันในกะโหลกศีรษะสูง)

ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง คือภาวะที่มีความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นเนื่องจากมีรอยโรคที่ครอบครองพื้นที่ในกะโหลกศีรษะ หรือโพรงสมองมีการขยายตัวเนื่องจากภาวะน้ำในสมองคั่ง

[ 1 ], [ 2 ]

สาเหตุของความดันภายในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น

สาเหตุของความดันภายในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นอาจเป็นดังนี้:

1. การอุดตันของระบบโพรงหัวใจเนื่องจากการบาดเจ็บแต่กำเนิดหรือที่เกิดภายหลัง
2. กระบวนการภายในกะโหลกศีรษะที่มีปริมาตร รวมทั้งเลือดออก
3. การดูดซึมน้ำไขสันหลังโดยเม็ดเลือดในเยื่อหุ้มสมองลดลง ซึ่งอาจได้รับความเสียหายจากโรคต่างๆเช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง หรือการบาดเจ็บที่สมอง
4. ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ (pseudotumor cerebri)
5. อาการบวมน้ำในสมองแบบแพร่กระจายหลังจากได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
6. ความดันโลหิตสูงระบบรุนแรง
7. การหลั่งน้ำไขสันหลังมากเกินไปจากเนื้องอกของกลุ่มเส้นประสาทคอรอยด์ ซึ่งพบได้น้อยมาก

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

การไหลเวียนของน้ำไขสันหลัง

• น้ำไขสันหลัง (CSF) สร้างขึ้นจากกลุ่มเส้นใยคอรอยด์ที่อยู่บริเวณโพรงสมอง
• ออกจากโพรงสมองด้านข้าง เข้าสู่โพรงสมองที่ 3 ผ่านรูของมอนโร
• จากโพรงหัวใจที่ 3 ผ่านท่อส่งน้ำซิลเวียน เข้าสู่โพรงหัวใจที่ 4
• จากโพรงสมองที่ 4 น้ำหล่อสมองและไขสันหลัง (CSF) จะไหลผ่านรูของ Luschka และ Magendie เข้าไปในช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมอง ไหลไปรอบๆ ไขสันหลัง จากนั้นจึงล้างสมอง
• จะถูกดูดซึมเข้าสู่ระบบการระบายน้ำดำของสมองผ่านทางเม็ดเลือดของเยื่อหุ้มอะแร็กนอยด์

ความดัน CSF ปกติเมื่อเจาะน้ำไขสันหลังคือ < 80 มม. H2O ในทารก < % มม. H2O ในเด็ก และ < 210 มม. H2O ในผู้ใหญ่

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

อาการของความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น

อาการของความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นได้แก่ ปวดศีรษะข้างเดียว อาเจียน และปุ่มประสาทตาบวม

เมื่อความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นเป็นเวลานาน ระดับความรู้สึกตัวจะลดลง การตอบสนองของรูม่านตาที่อ่อนแอหรือไม่สมดุลจะค่อยๆ หายไปโดยสิ้นเชิง มีอาการความดันโลหิตสูงและหัวใจเต้นช้า หมดสติ และเสียชีวิต

[ 12 ], [ 13 ]

ลักษณะความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นในเด็ก

• ปริมาตรศีรษะที่ค่อนข้างใหญ่และกล้ามเนื้อคอที่อ่อนแอทำให้สมองของเด็กเสี่ยงต่อการบาดเจ็บจากการเร่ง-ลดความเร็วได้มากขึ้น
• ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี อาจชดเชยอาการบวมของสมองได้ด้วยการขยายกระดูกกะโหลกศีรษะ และสามารถประเมินได้โดยการสังเกตกระหม่อมและวัดเส้นรอบวงศีรษะ การแตกของกะโหลกศีรษะพบได้น้อยกว่าในผู้ใหญ่
• บาดแผลจากเนื้อเยื่ออ่อนของศีรษะและเลือดออกในกะโหลกศีรษะอาจทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำได้ เนื่องจากศีรษะมีขนาดที่ค่อนข้างใหญ่และค่า CBV มีขนาดเล็ก
• ภาวะเลือดออกในกะโหลกศีรษะที่ต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดพบได้น้อยกว่าในผู้ใหญ่ (ร้อยละ 20-30 ของ TBI ในเด็ก และร้อยละ 50 ในผู้ใหญ่)
• การไหลเวียนเลือดในสมองจะสูงกว่าในเด็กเมื่อเทียบกับผู้ใหญ่ และอาจเป็นการ "ป้องกัน" ความเสียหายจากการขาดเลือดได้
• ผลลัพธ์ทางระบบประสาทในเด็กดีกว่าในผู้ใหญ่ที่มีคะแนน GCS เท่ากันหลังจากการช่วยชีวิต

[ 14 ], [ 15 ]

โรคโพรงสมองบวมน้ำ

ภาวะโพรงสมองบวมน้ำคือภาวะที่โพรงสมองมีการขยายตัว

ความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นอาจเกี่ยวข้องกับโรคโพรงสมองคั่งน้ำ 2 ประเภท

ภาวะน้ำคั่งในสมองซึ่งน้ำไขสันหลังไหลผ่านจากระบบโพรงสมองเข้าไปในช่องใต้เยื่อหุ้มสมองได้โดยไม่มีปัญหา การอุดตันการไหลของน้ำไขสันหลังอยู่ในบริเวณฐานของโพรงสมองหรือในช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง ซึ่งการดูดซึมของเม็ดเลือดแพ็กคิโอเนียนอาจบกพร่องได้

ภาวะน้ำในสมองคั่งแบบไม่ติดต่อกันมักเกิดจากการที่น้ำหล่อสมองและไขสันหลังไหลเวียนในระบบโพรงสมองหรือในช่องเปิดของโพรงสมองที่ 4 ไม่เพียงพอ ทำให้น้ำหล่อสมองและไขสันหลังไม่ไหลไปถึงช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

อาการของโรคสมองบวมน้ำ

อาการทั่วไปของโรคสมองบวมน้ำ

1. อาการปวดศีรษะอาจเกิดขึ้นได้ตลอดเวลา โดยเฉพาะในตอนเช้า ซึ่งอาจรบกวนการนอนหลับได้ โดยทั่วไป อาการปวดที่เพิ่มมากขึ้นภายใน 6 สัปดาห์ ผู้ป่วยจะต้องไปพบแพทย์ อาการปวดศีรษะอาจเป็นแบบทั่วไปหรือเฉพาะที่ และจะรุนแรงขึ้นเมื่อขยับศีรษะ ก้มตัว หรือไอ ผู้ป่วยที่เคยปวดศีรษะมาก่อนอาจรายงานว่ามีอาการเปลี่ยนไป แต่ในบางกรณี อาการปวดศีรษะอาจไม่เป็นอีกเลย
2. อาการคลื่นไส้และอาเจียนอย่างกะทันหัน ซึ่งมักรุนแรง อาจช่วยบรรเทาอาการปวดหัวได้บ้าง อาการอาเจียนอาจเป็นอาการที่เกิดขึ้นเองหรืออาจเกิดขึ้นก่อนอาการปวดหัวนานถึงหนึ่งเดือน โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกของโพรงหัวใจที่สี่
3. ความบกพร่องของสติสัมปชัญญะอาจเป็นเพียงเล็กน้อย โดยมีอาการง่วงนอนและง่วงซึม ความบกพร่องที่สำคัญอย่างกะทันหันบ่งชี้ถึงความเสียหายของก้านสมองที่มีเนื้อเยื่อยื่นออกมาหรือซีรีเบลลัมเคลื่อน และต้องได้รับการดูแลทันที

อาการทางสายตาของโรคโพรงสมองบวมน้ำ

1. การรบกวนการมองเห็นชั่วคราวที่เกิดขึ้นไม่กี่วินาทีถือเป็นเรื่องปกติในผู้ป่วยที่เป็นโรคหมอนรองกระดูกอุดตัน
2. อาการตาเหล่ในแนวนอนเกิดจากแรงตึงของเส้นประสาทอะบดูเซนส์เหนือพีระมิด ซึ่งเป็นอาการเฉพาะที่ที่ผิด
3. ความบกพร่องทางการมองเห็นจะปรากฏในภายหลังในผู้ป่วยที่มีภาวะเส้นประสาทตาฝ่อเนื่องมาจากหมอนรองกระดูกคั่งค้างเป็นเวลานาน

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

ความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ

ความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะโดยไม่ทราบสาเหตุควรได้รับการกล่าวถึงเป็นพิเศษ เนื่องจากอาจต้องพบจักษุแพทย์ ความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะโดยไม่ทราบสาเหตุ หมายถึง ความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่มีก้อนเนื้อในกะโหลกศีรษะหรือโพรงสมองขยายตัวเนื่องจากภาวะน้ำคั่งในสมอง แม้ว่าความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะโดยไม่ทราบสาเหตุจะไม่เป็นอันตรายถึงชีวิต แต่ก็อาจเกิดความบกพร่องทางสายตาถาวรอันเนื่องมาจากการคั่งของหมอนรองกระดูกได้ ผู้ป่วยร้อยละเก้าสิบเป็นผู้หญิงอ้วนในวัยเจริญพันธุ์ ซึ่งมักมีประจำเดือนไม่มา ความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะอาจเกิดจากยา เช่น เตตราไซคลิน กรดนาลิดิซิก และอาหารเสริมธาตุเหล็ก

[ 24 ]

ลักษณะของความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ

1. อาการและข้อร้องเรียนเกี่ยวกับความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นดังที่ได้อธิบายไว้ก่อนหน้านี้
2. การเจาะน้ำไขสันหลังพบแรงดันมากกว่า 210 มม. H2O ความดันอาจสูงขึ้นในผู้ป่วยโรคอ้วนที่มีความดันภายในกะโหลกศีรษะปกติ
3. ผลการศึกษาทางระบบประสาทแสดงให้เห็นว่าโพรงสมองปกติหรือมีขนาดเล็กและมีลักษณะเป็นช่องเปิด

[ 25 ]

ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ

ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ อาการจะยาวนาน มีอาการกำเริบและหายเองได้ ในบางรายอาจกินเวลาเพียงไม่กี่เดือน อัตราการเสียชีวิตค่อนข้างต่ำ การมองเห็นบกพร่องบ่อยครั้งและบางครั้งอาจรุนแรง

จะทราบได้อย่างไรว่าความดันในช่องกะโหลกศีรษะสูงขึ้น?

• ความดันภายในกะโหลกศีรษะมากกว่า 25 mmHg วัดโดยไมโครทรานสดิวเซอร์ภายในเนื้อสมองหรือท่อระบายน้ำจากโพรงสมองส่วนนอก - ความดันน้ำหล่อสมองและไขสันหลังของโพรงสมองส่วนข้างเป็น "มาตรฐานทองคำ" ในการวัดความดันภายในกะโหลกศีรษะ
• ความผิดปกติของคลื่นความดันในกะโหลกศีรษะที่สามารถระบุได้มักเกิดขึ้นจากภาวะหลอดเลือดสมองขยายเป็นระยะๆ อันเป็นการตอบสนองต่อความดันเลือดไหลเวียนในสมอง (CPP) ที่ลดลง และจะหายไปเมื่อความดันโลหิตเพิ่มขึ้น
  • ระดับความกดอากาศ (“A”) ของคลื่นจะเพิ่มขึ้นเป็นระยะ ๆ เป็น 50-100 มม. ปรอท (โดยปกติจะเทียบกับพื้นหลังของความกดอากาศสูงในช่วงแรก) และมักจะกินเวลานานหลายนาที (นานถึง 20 นาที)
  • คลื่น "B" จะมีการผันผวนสั้นกว่าอย่างเห็นได้ชัด โดยกินเวลาประมาณหนึ่งนาที และจะสูงถึง 30-35 มม. ปรอทในช่วงสูงสุด
  • คลื่นความดันภายในกะโหลกศีรษะที่ผิดปกติสะท้อนถึงการยืดหยุ่นภายในกะโหลกศีรษะที่ลดลง

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

การรักษาความดันภายในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น

การรักษาความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นมีเป้าหมาย 2 ประการ ได้แก่ การลดอาการปวดหัวและป้องกันอาการตาบอด

การตรวจสายตาเป็นระยะๆ เป็นสิ่งสำคัญในการตรวจหาการเปลี่ยนแปลงเบื้องต้นและการเปลี่ยนแปลงเชิงก้าวหน้าในบริเวณการมองเห็น

การรักษาความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นต้องใช้ยาและวิธีการดังต่อไปนี้:

• ยาขับปัสสาวะ เช่น อะเซตาโซลามายด์หรือไทอาไซด์ มักจะช่วยลดอาการปวดหัว แต่ผลของยาเหล่านี้ต่อการรักษาการทำงานของการมองเห็นนั้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด
• มักใช้สเตียรอยด์ในระบบในระยะสั้นมากกว่าระยะยาวเนื่องจากอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคอ้วน
• การผ่าตัดเปิดช่องประสาทตา ซึ่งเกี่ยวข้องกับการตัดเยื่อหุ้มสมองออก จะช่วยรักษาการมองเห็นได้อย่างน่าเชื่อถือและมีประสิทธิภาพ หากทำอย่างทันท่วงที อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดดังกล่าวมักไม่สามารถบรรเทาอาการปวดศีรษะได้
• สามารถใช้การเชื่อมต่อช่องท้องส่วนเอวได้ แต่บ่อยครั้งที่ต้องแก้ไขด้วยการผ่าตัดเนื่องจากล้มเหลว

การรักษาฉุกเฉินสำหรับความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น

• การสงบประสาทและระงับปวดเพื่อลดกิจกรรมการเผาผลาญของสมองและลดความผันผวนของความดันโลหิต
• การช่วยหายใจทางกลเพื่อรักษาค่า PaO2 > 13.5 kPa (100 mmHg) และ PaCO2 4.0-4.5 kPa (30-34 mmHg)
• ตำแหน่งให้ส่วนหัวโต๊ะยกขึ้น 15-20° ตำแหน่งคอเป็นกลาง ป้องกันไม่ให้เส้นเลือดบริเวณคออุดตัน
• รักษาระดับความดันโลหิตให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม (>60 mmHg) แต่แก้ไขความดันโลหิตสูงหาก SBP >130 mmHg
• แมนนิทอล 20% (0.5 ก./กก.) หรือยาขับปัสสาวะแบบออสโมซิสอื่น

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

การจัดการเพิ่มเติม

• รักษา IVPP > 60 mmHg เพื่อให้แน่ใจว่าสมองได้รับออกซิเจนเพียงพอด้วยการบำบัดด้วยการทดแทนปริมาตรและยาเพิ่มความดันโลหิต/ยาเพิ่มความดันโลหิต
• รักษาความดันโลหิตเมื่อสูงกว่าขีดจำกัดบนของการควบคุมความดันโลหิตอัตโนมัติ (SBP > 60 mmHg) เพื่อลดอาการบวมของหลอดเลือดในสมองให้เหลือน้อยที่สุด โดยใช้ยาออกฤทธิ์สั้น เช่น ลาเบทาลอลและเอสโมลอล
• ภาวะหายใจเร็วปานกลางถึง PaCO2 4.0-4.5 kPa (30-34 mmHg) ภาวะหายใจเร็วถึง PaCO2 <4.0 kPa (30 mmHg) อนุญาตได้เฉพาะภายใต้เงื่อนไขการตรวจวัดออกซิเจนในสมอง (เช่น การใช้ออกซิเจนในหลอดเลือดดำคอ) ภาวะหายใจเร็วเกินไปอาจทำให้ภาวะขาดเลือดในสมองแย่ลงได้ โดยทำให้เลือดไหลเวียนในสมองต่ำลงจนวิกฤต
• รักษาภาวะไฮเปอร์เทอร์เมีย
• พิจารณาภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติที่เหนี่ยวนำปานกลาง (เป้าหมาย 34 CC) แม้ว่าการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจะไม่แสดงผลลัพธ์ที่ดีขึ้นจากแนวทางนี้ แต่การลดอุณหภูมิในระดับปานกลางมีประสิทธิผลในการลดความดันในกะโหลกศีรษะที่สูงขึ้น
• แมนนิทอล (0.5 กรัม/กก.) โดยทั่วไปเป็นสารละลาย 20%
• การระบายน้ำไขสันหลังผ่านทางสายสวนโพรงสมองมีประสิทธิผลในการลดความดันในช่องกะโหลกศีรษะที่สูงขึ้น แต่เป็นขั้นตอนที่รุกรานและมีความเสี่ยงอยู่ไม่น้อย
• การผ่าตัดเอาแผ่นกระดูกออก (การผ่าตัดลดแรงกดกะโหลกศีรษะ) พร้อมสร้างเยื่อหุ้มสมองใหม่เป็นแนวทางการรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงที่ดื้อต่อการรักษาแบบเดิม

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]