การตรวจเส้นประสาทสมอง คู่ที่ II: เส้นประสาทตา (n. opticus)

เส้นประสาทตาทำหน้าที่นำกระแสประสาทการมองเห็นจากจอประสาทตาไปยังคอร์เทกซ์ของกลีบท้ายทอย

เมื่อทำการเก็บประวัติผู้ป่วย จะพิจารณาว่าผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงการมองเห็นหรือไม่ การเปลี่ยนแปลงของความคมชัดในการมองเห็น (ไกลหรือใกล้) เป็นความรับผิดชอบของจักษุแพทย์ ในกรณีที่มีอาการมองเห็นพร่ามัวชั่วคราว ลานสายตาจำกัด การมองเห็นด้วยแสงจ้า หรือภาพหลอนที่ซับซ้อน จำเป็นต้องตรวจเครื่องวิเคราะห์ภาพทั้งหมดอย่างละเอียด สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของความบกพร่องทางการมองเห็นชั่วคราวคือไมเกรนที่มีออร่าการมองเห็น ความผิดปกติทางการมองเห็นส่วนใหญ่มักเกิดจากแสงวาบหรือแสงซิกแซกเป็นประกาย (โฟโตไซซี) การสั่นไหว การสูญเสียส่วนหนึ่งของส่วนการมองเห็นหรือลานสายตาทั้งหมด ออร่าการมองเห็นของไมเกรนจะเกิดขึ้น 0.5-1 ชั่วโมง (หรือน้อยกว่านั้น) ก่อนเกิดอาการปวดศีรษะ โดยเฉลี่ยจะคงอยู่ 10-30 นาที (ไม่เกิน 1 ชั่วโมง) อาการปวดศีรษะจากไมเกรนจะเกิดขึ้นไม่เกิน 60 นาทีหลังจากออร่าสิ้นสุดลง ภาพหลอนทางสายตา เช่น การมองเห็นแบบแสงจ้า (แสงวาบ ประกายไฟ แสงซิกแซก) อาจแสดงถึงรัศมีของอาการชักแบบโรคลมบ้าหมูซึ่งมีจุดศูนย์กลางทางพยาธิวิทยาไประคายเคืองคอร์เทกซ์ในบริเวณร่องแคลคารีน

ความคมชัดในการมองเห็นและการศึกษา

จักษุแพทย์จะเป็นผู้กำหนดความสามารถในการมองเห็น ในการประเมินความสามารถในการมองเห็นในระยะไกล จะใช้ตารางพิเศษที่มีวงกลม ตัวอักษร และตัวเลข ตารางมาตรฐานที่ใช้ในยูเครนประกอบด้วยแถวสัญลักษณ์ (ออปโตไทป์) 10-12 แถว โดยขนาดจะลดลงจากบนลงล่างตามลำดับเลขคณิต เมื่อตรวจสอบการมองเห็นจากระยะ 5 เมตร ตารางควรมีแสงสว่างเพียงพอ บรรทัดฐาน (ความสามารถในการมองเห็น 1) คือความสามารถในการมองเห็นที่ผู้ทดสอบสามารถแยกแยะออปโตไทป์ของเส้นที่ 10 (นับจากด้านบน) จากระยะนี้ หากผู้ทดสอบสามารถแยกแยะสัญลักษณ์ของเส้นที่ 9 ได้ ความสามารถในการมองเห็นของเขาจะเท่ากับ 0.9 เส้นที่ 8 จะเท่ากับ 0.8 เป็นต้น กล่าวอีกนัยหนึ่ง การอ่านแต่ละบรรทัดถัดไปจากบนลงล่างบ่งชี้ว่าความสามารถในการมองเห็นเพิ่มขึ้น 0.1 การตรวจการมองเห็นในระยะใกล้จะทำโดยใช้ตารางพิเศษอื่นๆ หรือโดยการขอให้ผู้ป่วยอ่านข้อความจากหนังสือพิมพ์ (โดยปกติแล้ว จะสามารถแยกแยะตัวหนังสือหนังสือพิมพ์ขนาดเล็กได้จากระยะ 80 ซม.) หากความสามารถในการมองเห็นไม่ดีจนผู้ป่วยไม่สามารถอ่านอะไรได้จากระยะไกล แพทย์จะจำกัดตัวเองให้นับนิ้วเท่านั้น (มือของแพทย์จะวางอยู่ระดับเดียวกับดวงตาของผู้ป่วย) หากทำไม่ได้ แพทย์จะขอให้ผู้ป่วยระบุว่าอยู่ในห้องที่มืดหรือมีแสงสว่าง การมองเห็นลดลง ( ตาขี้เกียจ ) หรือตาบอดสนิท (ตาบอดสนิท)เกิดขึ้นเมื่อจอประสาทตาหรือเส้นประสาทตาได้รับความเสียหาย เมื่อตาบอดดังกล่าว ปฏิกิริยาโดยตรงของรูม่านตาต่อแสงจะหายไป (เนื่องจากส่วนรับความรู้สึกของส่วนสะท้อนของรูม่านตาถูกขัดจังหวะ) แต่ปฏิกิริยาของรูม่านตาตอบสนองต่อแสงที่ส่องไปยังดวงตาที่แข็งแรงยังคงอยู่ (ส่วนส่งออกของส่วนสะท้อนของรูม่านตาซึ่งแสดงด้วยเส้นใยของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 ยังคงอยู่) การสูญเสียการมองเห็นจะค่อยๆ แย่ลงเมื่อเส้นประสาทตาหรือไคแอสมาถูกกดทับโดยเนื้องอก

สัญญาณของการละเมิด

การสูญเสียการมองเห็นชั่วคราวในตาข้างเดียว (ตาบอดข้างเดียวชั่วคราว หรือ amaurosis fugax - มาจากภาษาละตินว่า "หายวับไป") อาจเกิดจากการขาดเลือดไปเลี้ยงจอประสาทตาชั่วคราว อาการนี้ผู้ป่วยอธิบายว่าเป็น "ม่านที่เลื่อนลงมาจากบนลงล่าง" เมื่อเกิดขึ้น และเรียกว่า "ม่านที่เลื่อนขึ้น" เมื่อม่านเลื่อนกลับ การมองเห็นมักจะกลับคืนมาภายในไม่กี่วินาทีหรือไม่กี่นาที การมองเห็นลดลงอย่างเฉียบพลันและค่อยเป็นค่อยไปในช่วง 3-4 วัน จากนั้นจึงกลับคืนมาภายในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์ และมักมีอาการปวดตา ร่วมด้วย เป็นลักษณะเฉพาะของโรคเส้นประสาทอักเสบหลังลูกตาการสูญเสียการมองเห็นอย่างกะทันหันและต่อเนื่องเกิดขึ้นพร้อมกับกระดูกของโพรงกะโหลกศีรษะด้านหน้าในบริเวณช่องตาหัก มีรอยโรคหลอดเลือดของเส้นประสาทตาและหลอดเลือดแดงขมับอักเสบ เมื่อบริเวณจุดแยกของหลอดเลือดแดงฐานถูกบล็อกและเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายทั้งสองข้างของกลีบท้ายทอยซึ่งส่งผลให้ศูนย์การมองเห็นหลักของซีกสมองทั้งสองซีกได้รับความเสียหาย จะเกิดภาวะการมองเห็นแบบ "ท่อ" หรืออาการตาบอดของเปลือกสมอง ภาวะการมองเห็นแบบ "ท่อ" เกิดจากภาวะตาบอดครึ่งซีกทั้งสองข้างโดยยังคงมองเห็นส่วนกลาง (จุดรับภาพ) ของตาทั้งสองข้างได้ การคงการมองเห็นในบริเวณการมองเห็นส่วนกลางที่แคบนั้นอธิบายได้จากข้อเท็จจริงที่ว่าบริเวณจุดรับภาพบริเวณขั้วของกลีบท้ายทอยได้รับเลือดจากแอ่งหลอดเลือดแดงหลายแอ่ง และในกรณีที่กลีบท้ายทอยเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ส่วนใหญ่มักจะยังคงมองเห็นได้ปกติ ความสามารถในการมองเห็นของผู้ป่วยเหล่านี้จะลดลงเล็กน้อย แต่ผู้ป่วยจะมีอาการเหมือนคนตาบอด อาการตาบอด "เปลือกสมอง" เกิดขึ้นในกรณีที่มีการเชื่อมต่อระหว่างกิ่งเปลือกสมองของหลอดเลือดแดงสมองส่วนกลางและส่วนหลังไม่เพียงพอในบริเวณเปลือกสมองท้ายทอยที่รับผิดชอบการมองเห็นส่วนกลาง (จอประสาทตา) อาการตาบอดของเปลือกสมองมีลักษณะเฉพาะคือยังคงมีปฏิกิริยาของรูม่านตาต่อแสงอยู่ เนื่องจากเส้นทางการมองเห็นจากจอประสาทตาไปยังก้านสมองไม่ได้รับความเสียหาย อาการตาบอดของเปลือกสมองที่มีความเสียหายทั้งสองข้างที่บริเวณกลีบท้ายทอยและบริเวณข้างขม่อม-ท้ายทอยในบางกรณีอาจรวมกับการปฏิเสธความผิดปกตินี้ อาการตาบอดสี อาการตาพร่ามัวของการเคลื่อนไหวของลูกตาร่วมกัน (ผู้ป่วยไม่สามารถจ้องไปที่วัตถุที่อยู่รอบนอกของลานสายตาได้) และไม่สามารถรับรู้และสัมผัสวัตถุด้วยสายตาได้ อาการผิดปกติทั้งสองอย่างนี้รวมกันเรียกว่ากลุ่มอาการของบาลินต์

ขอบเขตการมองเห็นและการศึกษาของพวกเขา

ลานสายตาคือพื้นที่ว่างที่ตาที่นิ่งมองเห็น ความสมบูรณ์ของลานสายตาถูกกำหนดโดยสถานะของเส้นทางการมองเห็นทั้งหมด (เส้นประสาทตา เส้นทางการมองเห็น รังสีของตา พื้นที่การมองเห็นในเปลือกสมอง ซึ่งตั้งอยู่ในร่องแคลคารีนบนพื้นผิวด้านในของกลีบท้ายทอย) เนื่องจากการหักเหและการตัดกันของแสงในเลนส์ และการเปลี่ยนผ่านของเส้นใยการมองเห็นจากครึ่งหนึ่งเดียวกันของเรตินาในไคแอสมา สมองครึ่งขวาจึงรับผิดชอบต่อความสมบูรณ์ของครึ่งซ้ายของลานสายตาของแต่ละตาลานสายตาจะได้รับการประเมินแยกกันสำหรับแต่ละตา มีหลายวิธีในการประเมินโดยประมาณ

• การประเมินลานสายตาแต่ละบุคคลแบบสลับกัน แพทย์นั่งตรงข้ามกับผู้ป่วย ผู้ป่วยใช้ฝ่ามือปิดตาข้างหนึ่งและมองสันจมูกของแพทย์ด้วยตาอีกข้างหนึ่ง เคลื่อนค้อนหรือขยับนิ้วไปตามขอบจากด้านหลังศีรษะของผู้ป่วยไปยังกึ่งกลางลานสายตา และให้ผู้ป่วยสังเกตช่วงเวลาที่ค้อนหรือขยับนิ้วปรากฏขึ้น การตรวจจะทำสลับกันทั้งสี่ส่วนของลานสายตา
• วิธี "คุกคาม" ใช้ในกรณีที่จำเป็นต้องตรวจสอบลานสายตาของผู้ป่วยที่ไม่สามารถเข้าถึงการสนทนาได้ (ภาวะพูดไม่ได้ พูดไม่ได้ ฯลฯ) แพทย์จะขยับนิ้วที่ยื่นออกมาของมือเข้าใกล้รูม่านตาของผู้ป่วยด้วยท่าทาง "คุกคาม" อย่างรุนแรง (จากขอบไปตรงกลาง) เพื่อสังเกตการกระพริบตา หากลานสายตายังปกติ ผู้ป่วยจะกระพริบตาเพื่อตอบสนองต่อนิ้วที่เข้ามาใกล้ ตรวจลานสายตาทั้งหมดของตาแต่ละข้าง

วิธีการที่กล่าวถึงนี้เกี่ยวข้องกับการคัดกรอง โดยจะตรวจพบข้อบกพร่องของลานสายตาได้แม่นยำยิ่งขึ้นโดยใช้เครื่องมือพิเศษ - เส้นรอบวง

สัญญาณของการละเมิด

ความผิดปกติของลานสายตาข้างเดียวมักเกิดจากพยาธิสภาพของลูกตา จอประสาทตา หรือเส้นประสาทตา กล่าวอีกนัยหนึ่ง ความเสียหายต่อเส้นทางการมองเห็นก่อนที่เส้นทางการมองเห็นจะข้ามกัน (ไคแอสมา) ทำให้เกิดความผิดปกติของลานสายตาในตาข้างเดียว ซึ่งอยู่ด้านที่ได้รับผลกระทบ ความผิดปกติของลานสายตาสองข้าง (hemianopsia) อาจเป็นแบบ bittemporal (ตาทั้งสองข้างสูญเสียลานสายตาขมับ กล่าวคือ ตาขวามีลานสายตาขวา ตาซ้ายมีลานสายตาซ้าย) หรือแบบ homonymous (ตาแต่ละข้างสูญเสียลานสายตาเท่ากัน ไม่ว่าจะเป็นซ้ายหรือขวา) ความผิดปกติของลานสายตาสองข้างขมับเกิดขึ้นโดยมีรอยโรคในบริเวณที่เส้นใยประสาทตาข้ามกัน (เช่น ความเสียหายต่อไคแอสมาในโอไนโซจิและต่อมใต้สมอง) ความผิดปกติของลานสายตาแบบเดียวกันเกิดขึ้นเมื่อเส้นประสาทตา รังสีตา หรือคอร์เทกซ์การมองเห็นได้รับผลกระทบ กล่าวคือ เมื่อทางเดินการมองเห็นเหนือไคแอสมาได้รับผลกระทบ (ความผิดปกติเหล่านี้เกิดขึ้นในลานสายตาที่อยู่ตรงข้ามกับรอยโรค หากรอยโรคอยู่ในซีกซ้าย ลานสายตาด้านขวาของทั้งสองตาจะได้รับผลกระทบ และในทางกลับกัน) ความเสียหายต่อกลีบขมับส่งผลให้เกิดข้อบกพร่องในควอแดรนต์บนแบบเดียวกันของลานสายตา (ภาวะไม่มีการรับรู้ของควอแดรนต์บนด้านตรงข้าม) และความเสียหายต่อกลีบข้างทำให้เกิดข้อบกพร่องในควอแดรนต์ล่างแบบเดียวกันของลานสายตา (ภาวะไม่มีการรับรู้ของควอแดรนต์ล่างด้านตรงข้าม)

ความผิดปกติของลานสายตาที่เกิดจากการนำสัญญาณภาพมักไม่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของความคมชัดในการมองเห็น แม้ว่าจะมีข้อบกพร่องของลานสายตาส่วนปลายอย่างมีนัยสำคัญ แต่การมองเห็นตรงกลางก็อาจยังคงอยู่ได้ ผู้ป่วยที่มีข้อบกพร่องของลานสายตาที่เกิดจากความเสียหายต่อเส้นทางการมองเห็นเหนือไคแอสมาอาจไม่รู้ตัวถึงการมีอยู่ของความเสียหายดังกล่าว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีความเสียหายของกลีบข้างขม่อม

[ 1 ]

จอประสาทตาและการตรวจดู

การตรวจจอประสาทตาด้วยเครื่องตรวจจักษุ จะทำการตรวจ ดูหัวประสาทตา (Papilla) (ส่วนแรกของประสาทตาที่มองเห็นระหว่างการส่องกล้องตรวจจักษุ) จอประสาทตา และหลอดเลือดของจอประสาทตา ลักษณะที่สำคัญที่สุดของจอประสาทตาคือ สีของหัวประสาทตา ความชัดเจนของขอบ จำนวนหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (ปกติ 16-22 เส้น) การมีจังหวะของหลอดเลือดดำ ความผิดปกติหรือการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาใดๆ เช่น เลือดออก มีของเหลวไหลออก การเปลี่ยนแปลงของผนังหลอดเลือดในบริเวณจุดเหลือง (macula) และรอบนอกของจอประสาทตา

สัญญาณของการละเมิด

อาการบวมของเส้นประสาทตาจะมีลักษณะเป็นป่อง (เส้นประสาทตายื่นออกมาเหนือระดับเรตินาและยื่นเข้าไปในโพรงลูกตา) มีสีแดง (หลอดเลือดในเส้นประสาทตาขยายตัวอย่างรวดเร็วและเต็มไปด้วยเลือด) ขอบเขตของเส้นประสาทตาไม่ชัดเจน จำนวนหลอดเลือดในจอประสาทตาเพิ่มขึ้น (มากกว่า 22) หลอดเลือดดำไม่เต้น มีเลือดออก อาการบวมของเส้นประสาทตาทั้งสองข้าง ( ปุ่มคั่งของเส้นประสาทตา ) สังเกตได้พร้อมกับความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น (กระบวนการปริมาตรในโพรงกะโหลกศีรษะ โรคความดันโลหิตสูงในสมอง ฯลฯ) ในระยะแรก การมองเห็นมักจะไม่ได้รับผลกระทบ หากไม่สามารถกำจัดความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นได้ในเวลาที่เหมาะสม การมองเห็นจะค่อยๆ ลดลงและตาบอดเนื่องจากเส้นประสาทตาฝ่อลงเป็นผลจากภาวะทุติยภูมิ

การคั่งของเส้นประสาทตาต้องแยกความแตกต่างจากการเปลี่ยนแปลงจากการอักเสบ (papillitis, optic neuritis ) และโรคเส้นประสาทตาขาดเลือด ในกรณีเหล่านี้ การเปลี่ยนแปลงในหัวมักจะเป็นข้างเดียว อาการปวดบริเวณลูกตาและการมองเห็นลดลงเป็นลักษณะทั่วไป ความซีดของเส้นประสาทตาร่วมกับการมองเห็นลดลง ลานสายตาแคบลง ปฏิกิริยาของรูม่านตาลดลงเป็นลักษณะเฉพาะของการฝ่อของเส้นประสาทตา ซึ่งเกิดขึ้นในโรคต่างๆ มากมายที่ส่งผลต่อเส้นประสาทนี้ (อักเสบ ผิดปกติ ถ่ายทอดทางพันธุกรรม) การฝ่อของเส้นประสาทตาขั้นต้นเกิดขึ้นพร้อมกับความเสียหายของเส้นประสาทตาหรือไคแอสมา ในขณะที่หัวมีสีซีด แต่มีขอบเขตที่ชัดเจน การฝ่อของเส้นประสาทตารองเกิดขึ้นหลังจากอาการบวมของหัวเส้นประสาทตา ขอบเขตของหัวในตอนแรกไม่ชัดเจน อาจสังเกตเห็นความซีดเฉพาะที่ของครึ่งขมับของเส้นประสาทตาในโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง แต่พยาธิสภาพนี้สามารถสับสนได้ง่ายกับสภาวะปกติของเส้นประสาทตาความเสื่อมของจอประสาทตาแบบเม็ดสีอาจเกิดขึ้นได้ในโรคเสื่อมหรือโรคอักเสบของระบบประสาท ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาที่สำคัญอื่นๆ ที่แพทย์ระบบประสาทควรได้รับการตรวจจอประสาทตา ได้แก่ เนื้องอกหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำของจอประสาทตา และอาการของหลุมเชอร์รี ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในโรคจอประสาทตาเสื่อมหลายชนิด โดยมีลักษณะเฉพาะคือมีรอยโรคกลมๆ สีขาวหรือสีเทาในจุดรับภาพซึ่งมีจุดสีแดงเชอร์รีอยู่ตรงกลาง จุดกำเนิดของโรคนี้เกี่ยวข้องกับการฝ่อของเซลล์ปมประสาทจอประสาทตาและเยื่อหลอดเลือดที่โปร่งใสผ่านเซลล์