เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองคือภาวะที่เลือดคั่งจำนวนมากซึ่งอยู่ระหว่างเยื่อหุ้มสมองชั้นนอกและเยื่อหุ้มสมองชั้นใน ส่งผลให้สมองถูกกดทับ

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบแยกส่วนมีสัดส่วนประมาณ 2 ใน 5 ของจำนวนเลือดออกในกะโหลกศีรษะทั้งหมด และจัดอยู่ในกลุ่มอาการเลือดออกประเภทต่างๆ มากที่สุด ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุ ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบเฉียบพลันมีสัดส่วน 1-5% และในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุรุนแรงมีสัดส่วน 9-22% ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองมักพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง (3:1) พบได้ในทุกกลุ่มอายุ แต่พบได้บ่อยกว่าในผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ระบาดวิทยา

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองส่วนใหญ่เกิดจากการบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุ แต่พบได้น้อยมากในโรคหลอดเลือดในสมอง (เช่น ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดแดงโป่งพอง หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำผิดปกติ เป็นต้น) และในบางกรณีอาจเกิดจากการใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบแยกส่วนคิดเป็นประมาณ 2 ใน 5 ของจำนวนเลือดออกในกะโหลกศีรษะทั้งหมด และจัดเป็นเลือดออกประเภทแรกในบรรดาเลือดออกทั้งหมด เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันคิดเป็น 1-5% ของผู้ที่ได้รับบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุ และคิดเป็น 9-22% ของผู้ที่ได้รับบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุรุนแรง เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองมักพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง (3:1) พบได้ในทุกกลุ่มอายุ แต่พบได้บ่อยในผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

สาเหตุ เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองส่วนใหญ่เกิดจากการบาดเจ็บที่กะโหลกศีรษะและสมอง แต่พบได้น้อยกว่ามากในโรคหลอดเลือดในสมอง (เช่น ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดแดงโป่งพอง หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำผิดปกติ เป็นต้น) และในบางกรณีอาจเกิดจากการรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

กลไกการเกิดโรค

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองมักเกิดขึ้นจากการบาดเจ็บที่ศีรษะซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกันไป ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันมักเกิดจากการบาดเจ็บที่ศีรษะและสมองอย่างรุนแรง ในขณะที่ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันและ (โดยเฉพาะ) เรื้อรังมักเกิดจากการบาดเจ็บเล็กน้อย ซึ่งแตกต่างจากภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเกิดขึ้นไม่เพียงแต่ที่ด้านที่ใช้ยารักษาบาดแผลเท่านั้น แต่ยังเกิดขึ้นที่ด้านตรงข้ามด้วย (โดยมีความถี่ใกล้เคียงกัน)

กลไกในการเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแตกต่างกัน ในกรณีของการบาดเจ็บที่ด้านข้างและด้านข้าง จะคล้ายคลึงกับการเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองในระดับหนึ่ง กล่าวคือ สารเคมีที่กระทบกระเทือนจิตใจที่มีบริเวณสัมผัสเพียงเล็กน้อยจะเข้าไปทำลายศีรษะที่เคลื่อนไหวหรือเคลื่อนไหวเล็กน้อย ทำให้เกิดรอยฟกช้ำที่สมองและหลอดเลือดในเยื่อหุ้มสมองหรือเปลือกสมองแตกในบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ

การเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองที่อยู่ตรงกันข้ามกับตำแหน่งที่ใช้ยารักษาบาดแผลมักเกิดจากการเคลื่อนตัวของสมอง ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อศีรษะซึ่งเคลื่อนไหวค่อนข้างเร็วไปกระแทกกับวัตถุขนาดใหญ่ที่หยุดนิ่งหรือเคลื่อนที่ช้า (เช่น ตกจากที่สูง จากยานพาหนะที่กำลังเคลื่อนที่ลงบนถนน รถยนต์ มอเตอร์ไซค์ ล้มถอยหลัง เป็นต้น) ในกรณีนี้ เส้นเลือดที่เรียกว่าสะพานที่ไหลเข้าสู่ไซนัสซากิตตัลด้านบนจะแตกออก

การเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองอาจเกิดขึ้นได้แม้จะไม่ได้ใช้ยารักษาบาดแผลโดยตรงที่ศีรษะก็ตาม การเปลี่ยนแปลงความเร็วหรือทิศทางการเคลื่อนไหวอย่างรวดเร็ว (เช่น การหยุดกะทันหันของการเคลื่อนที่เร็ว การตกจากที่สูงลงมาที่เท้า ก้น ฯลฯ) อาจทำให้ซีกสมองเคลื่อนตัวและเส้นเลือดที่เกี่ยวข้องแตกได้เช่นกัน

นอกจากนี้ เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองด้านตรงข้ามอาจเกิดขึ้นได้เมื่อมีการใช้สารก่อบาดแผลที่มีบริเวณกว้างกับศีรษะที่ตรึงไว้ โดยที่กะโหลกศีรษะไม่ได้ผิดรูปเฉพาะที่แต่เป็นสมองเคลื่อนตัว โดยมักมีเส้นเลือดที่ไหลเข้าไปในไซนัสซากิตตัลแตก (เช่น โดนท่อนไม้ โดนวัตถุตก โดนหิมะ โดนรถชน ฯลฯ) มักมีกลไกที่แตกต่างกันเข้ามาเกี่ยวข้องพร้อมๆ กันในการก่อตัวของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ซึ่งอธิบายความถี่ที่สำคัญของตำแหน่งที่เกิดขึ้นทั้งสองข้างได้

ในบางกรณี เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเกิดจากการบาดเจ็บโดยตรงของไซนัสหลอดเลือดดำ เมื่อความสมบูรณ์ของเยื่อหุ้มสมองถูกทำลายด้วยการแตกของหลอดเลือด และเมื่อหลอดเลือดแดงในเปลือกสมองได้รับความเสียหาย

ในการพัฒนาของภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบกึ่งเฉียบพลันและ (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง) เรื้อรัง ภาวะเลือดออกรองก็มีบทบาทสำคัญเช่นกัน ซึ่งเกิดขึ้นจากการถูกทำลายของความสมบูรณ์ของหลอดเลือดภายใต้อิทธิพลของปัจจัยที่ทำให้เกิดอาการเสื่อม บวมบริเวณหลอดเลือด และบวมบริเวณหลอดเลือด

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

อาการ เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

อาการของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองนั้นแตกต่างกันมาก นอกเหนือไปจากปริมาณเลือด แหล่งที่มาของเลือด อัตราการสร้าง ตำแหน่งที่ตั้ง การแพร่กระจาย และปัจจัยอื่นๆ แล้ว อาการเหล่านี้ยังเกิดจากความเสียหายของสมองที่เกิดขึ้นพร้อมกันบ่อยครั้งกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับเลือดออกในช่องไขสันหลัง โดยมักเกิดขึ้นทั้งสองข้าง (เนื่องจากกลไกการกระทบกระแทก)

ภาพทางคลินิกประกอบด้วยอาการทั่วไปของสมอง เฉพาะที่ และก้านสมองรอง ซึ่งเกิดจากการกดทับและเคลื่อนของสมองพร้อมกับการเกิดความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะ โดยทั่วไปจะมีช่วงที่เรียกว่า "เบา" ซึ่งเป็นช่วงเวลาหลังจากได้รับบาดเจ็บ เมื่อไม่มีอาการทางคลินิกของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ระยะเวลาของช่วง "เบา" (ขยายหรือหายไป) ในเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแตกต่างกันมาก ตั้งแต่หลายนาทีและหลายชั่วโมง (ในระยะเฉียบพลัน) ไปจนถึงหลายวัน (ในระยะกึ่งเฉียบพลัน) ในระยะเรื้อรัง ช่วงเวลานี้อาจยาวนานถึงหลายสัปดาห์ หลายเดือน หรือแม้แต่หลายปี ในกรณีดังกล่าว อาการทางคลินิกของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองอาจเกิดจากปัจจัยต่างๆ เช่น การบาดเจ็บเพิ่มเติม ความดันโลหิตผันผวน เป็นต้น ในอาการฟกช้ำที่สมองร่วมด้วย มักจะไม่มีช่วง "เบา" ในเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง การเปลี่ยนแปลงของสภาวะจิตสำนึกเป็นคลื่นและค่อยเป็นค่อยไปจะเด่นชัดกว่าการฉีดยาชาเข้าไขสันหลัง อย่างไรก็ตามบางครั้งผู้ป่วยอาจเข้าสู่อาการโคม่าอย่างกะทันหัน เช่น ภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลัง

ดังนั้น ลักษณะสามระยะของความผิดปกติของสติ (การสูญเสียสติขั้นต้นหลังจากได้รับบาดเจ็บ การฟื้นตัวในช่วงระยะเวลาหนึ่ง และการหมดสติซ้ำในเวลาต่อมา) ซึ่งมักมีการอธิบายไว้เมื่อกำหนดลักษณะของการดำเนินโรคทางคลินิกของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองอาจไม่มีอยู่

ต่างจากภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลัง ซึ่งความผิดปกติของสติสัมปชัญญะจะเกิดขึ้นตามประเภทของก้านสมองเป็นหลัก โดยภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มสมอง โดยเฉพาะแบบกึ่งเฉียบพลันและเรื้อรัง การสลายตัวของสติสัมปชัญญะตามประเภทของเปลือกสมองมักจะสังเกตได้พร้อมกับการพัฒนาของภาวะที่คิดไม่ตก สับสน คล้ายเพ้อ ความจำเสื่อมที่มีลักษณะเฉพาะของโรคคอร์ซาคอฟ รวมทั้ง "จิตใจส่วนหน้า" ซึ่งจะมีการวิพากษ์วิจารณ์ภาวะของตนลดลง ความเป็นธรรมชาติ ความสุขุม พฤติกรรมที่ไร้สาระ และการควบคุมการทำงานของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานที่บกพร่อง

ในภาพทางคลินิกของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง มักพบอาการกระสับกระส่ายทางจิตและการเคลื่อนไหว ในกรณีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง มักพบอาการชักแบบโรคลมบ้าหมูบ่อยกว่าเล็กน้อยเมื่อเทียบกับอาการชักแบบฉีดเข้าช่องไขสันหลัง อาการชักกระตุกแบบทั่วไปมักเป็นอาการหลัก

อาการปวดศีรษะในผู้ป่วยที่สัมผัสถูกกับก้อนเลือดใต้เยื่อหุ้มสมองเป็นอาการที่เกิดขึ้นเกือบตลอดเวลา ร่วมกับอาการปวดศีรษะซึ่งมีอาการเหมือนเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (ปวดร้าวไปที่ลูกตา ด้านหลังศีรษะ ปวดเมื่อยขณะเคลื่อนไหวตา กลัวแสง ฯลฯ) และปวดเฉพาะที่เมื่อถูกเคาะกระโหลกศีรษะ อาการปวดศีรษะจากความดันโลหิตสูงแบบกระจายพร้อมกับความรู้สึก "ปวดตุบๆ" ที่ศีรษะนั้นพบได้บ่อยกว่าในผู้ป่วยที่มีก้อนเลือดใต้เยื่อหุ้มสมองมากกว่าในผู้ป่วยที่มีก้อนเลือดใต้เยื่อหุ้มสมอง อาการปวดศีรษะที่ทวีความรุนแรงขึ้นพร้อมก้อนเลือดใต้เยื่อหุ้มสมองมักมาพร้อมกับอาการอาเจียน

จากการสังเกตอาการเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองประมาณครึ่งหนึ่งพบว่าหัวใจเต้นช้า สำหรับอาการเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองนั้น ซึ่งแตกต่างจากอาการเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองตรงที่การคั่งของเลือดในก้นสมองเป็นองค์ประกอบที่เกิดขึ้นบ่อยกว่าของอาการกดทับ ในผู้ป่วยที่มีอาการเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเรื้อรัง อาจตรวจพบหมอนรองกระดูกคั่งน้ำพร้อมกับความสามารถในการมองเห็นที่ลดลงและส่วนหนึ่งของหมอนรองเส้นประสาทตาฝ่อ ควรสังเกตว่าเนื่องจากอาการฟกช้ำในสมองที่เกิดขึ้นพร้อมกันอย่างรุนแรง เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง โดยเฉพาะอาการเฉียบพลัน มักมาพร้อมกับความผิดปกติของก้านสมองในรูปแบบของความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ ความดันโลหิตของหลอดเลือดแดงสูงหรือต่ำ ภาวะอุณหภูมิร่างกายสูงเร็ว การเปลี่ยนแปลงของโทนกล้ามเนื้อแบบกระจาย และทรงกลมสะท้อน

สำหรับภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ซึ่งแตกต่างจากภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง อาการทางสมองทั่วไปมักพบมากกว่าอาการเฉพาะจุดที่พบได้ทั่วไป อย่างไรก็ตาม การเกิดรอยฟกช้ำร่วมและอาการเคลื่อนของสมอง อาจทำให้เกิดความสัมพันธ์ที่ซับซ้อนของกลุ่มอาการต่างๆ ในภาพทางคลินิกของโรคได้

ในบรรดาอาการเฉพาะที่ของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง บทบาทที่สำคัญที่สุดคือการขยายรูม่านตาข้างเดียวซึ่งลดลงหรือสูญเสียการตอบสนองต่อแสงของรูม่านตา การขยายรูม่านตาซึ่งอยู่ด้านข้างเดียวกันกับเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง พบในครึ่งหนึ่งของการสังเกต (และใน 2 ใน 3 ของกรณีที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลัน) ซึ่งมากกว่าจำนวนผลลัพธ์ที่คล้ายกันในเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองอย่างมีนัยสำคัญ การขยายรูม่านตาที่ด้านตรงข้ามกับเลือดออกนั้นพบได้น้อยกว่ามาก โดยเกิดจากรอยฟกช้ำของซีกตรงข้ามหรือการละเมิดของก้านสมองที่อยู่ตรงข้ามกับเลือดออกในช่องเปิดของเต็นท์สมองน้อย ในเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลัน การขยายรูม่านตาข้างเดียวกันสูงสุดโดยมีการสูญเสียการตอบสนองต่อแสงเป็นส่วนใหญ่ ในเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบกึ่งเฉียบพลันและเรื้อรัง การขยายรูม่านตามักจะปานกลางและเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา โดยไม่มีการสูญเสียการตอบสนองของแสง บ่อยครั้ง การเปลี่ยนแปลงของเส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตาจะมาพร้อมกับอาการหนังตาตกของเปลือกตาด้านบนในด้านเดียวกัน รวมถึงการเคลื่อนไหวของลูกตาที่จำกัด ซึ่งอาจบ่งบอกถึงการเกิดโรคของระบบกล้ามเนื้อและตาจากรากประสาทกะโหลกศีรษะไปจนถึงฐาน

ภาวะเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองแบบเฉียบพลันนั้น แตกต่างจากภาวะเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองตรงที่มีความสำคัญในการวินิจฉัยน้อยกว่าภาวะขยายรูม่านตา ในภาวะเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง บทบาทในการแบ่งข้างของอาการแบบพีระมิดจะเพิ่มขึ้น หากภาวะเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองถึงขั้นอัมพาตครึ่งซีก มักเกิดจากอาการฟกช้ำในสมองร่วมด้วย เมื่อภาวะเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองเกิดขึ้นใน "รูปแบบบริสุทธิ์" ภาวะเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองแบบพีระมิดมักจะมีลักษณะเฉพาะคือ มีอาการกระตุกของกล้ามเนื้อบริเวณปลายแขนขาข้างตรงข้ามกับภาวะเลือดคั่ง ภาวะที่เส้นประสาทสมองคู่ที่ 7 ไม่เพียงพอในภาวะเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองมักมีสีเลียนแบบ

ในภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ภาวะพีระมิดเฮมิซินโดรมมักเกิดขึ้นมากกว่าในภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบข้างเดียวกันหรือทั้งสองข้างเนื่องจากอาการฟกช้ำหรือสมองเคลื่อนตัวพร้อมกัน การลดลงอย่างรวดเร็วอย่างมีนัยสำคัญของอาการอัมพาตครึ่งซีกจากการเคลื่อนตัวของก้านสมองและความเสถียรของภาวะพีระมิดเฮมิซินโดรมที่เปรียบเทียบได้เนื่องจากอาการฟกช้ำของสมองช่วยแยกแยะสาเหตุได้ นอกจากนี้ ควรจำไว้ด้วยว่าอาการพีระมิดและอาการเฉพาะที่อื่นๆ อาจเกิดจากตำแหน่งของภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองทั้งสองข้าง

ในภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง อาการระคายเคืองในรูปแบบของอาการชักแบบโฟกัส มักเกิดขึ้นที่ด้านข้างลำตัวตรงข้ามกับที่เกิดภาวะเลือดออก

เมื่อมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเกิดขึ้นในซีกสมองที่ถนัด มักจะตรวจพบความผิดปกติในการพูด โดยส่วนใหญ่มักจะเป็นความผิดปกติทางการรับความรู้สึก

ความผิดปกติของความไวเกิดขึ้นน้อยกว่าอาการพีระมิดอย่างเห็นได้ชัด แต่ยังคงเกิดขึ้นบ่อยครั้งในภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองมากกว่าภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง และมีลักษณะเฉพาะไม่เพียงแค่ภาวะไฮแพลงเจเซียเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความผิดปกติของความไวต่อความรู้สึกประเภทเอพิคริคริทด้วย สัดส่วนของอาการนอกพีระมิดที่มีภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง โดยเฉพาะอาการเรื้อรังนั้นค่อนข้างสูง โดยแสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงของโทนของกล้ามเนื้อ ความตึงทั่วไปและการเคลื่อนไหวที่ช้า ปฏิกิริยาตอบสนองของออโตเมติกในช่องปาก และปฏิกิริยาตอบสนองของการหยิบจับ

รูปแบบ

ความคิดเห็นเกี่ยวกับการพัฒนาของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองที่ค่อนข้างช้าเมื่อเทียบกับเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองนั้นมีอิทธิพลในวรรณกรรมมาช้านาน ในปัจจุบัน ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันมักจะไม่ด้อยกว่าเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองในอัตราการพัฒนาที่รวดเร็ว เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบ่งออกเป็นเฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน และเรื้อรังตามการดำเนินโรค เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันได้แก่ เลือดออกในสมองที่มีอาการทางคลินิกในวันที่ 1-3 หลังจากได้รับบาดเจ็บที่กะโหลกศีรษะและสมอง เลือดออกกึ่งเฉียบพลันในวันที่ 4-10 และเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเรื้อรัง ซึ่งมีอาการทางคลินิก 2 สัปดาห์ขึ้นไปหลังจากได้รับบาดเจ็บ วิธีการตรวจภาพแบบไม่รุกรานได้แสดงให้เห็นว่าเงื่อนไขเหล่านี้มีเงื่อนไขมาก อย่างไรก็ตาม การแบ่งออกเป็นเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน และเรื้อรังยังคงมีความสำคัญทางคลินิก

[ 18 ], [ 19 ]

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลัน

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันในประมาณครึ่งหนึ่งของกรณีจะแสดงอาการโดยมีอาการกดทับสมองภายใน 12 ชั่วโมงแรกหลังได้รับบาดเจ็บ ควรแยกความแตกต่างระหว่างภาพทางคลินิกของภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันออกเป็น 3 ประเภทหลัก

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

เวอร์ชั่นคลาสสิค

อาการคลาสสิกนั้นพบได้น้อย โดยจะมีอาการเปลี่ยนแปลงของสติสัมปชัญญะเป็น 3 ระยะ (สูญเสียสติหลักในขณะที่ได้รับบาดเจ็บ ช่วงเวลา "เบา" ที่ขยายออกไป และอาการสติสัมปชัญญะหยุดลงเป็นลำดับที่สอง)

ในขณะที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะและสมองในระดับไม่รุนแรง (สมองฟกช้ำเล็กน้อยหรือปานกลาง) จะสังเกตเห็นการสูญเสียสติในระยะสั้น ในระหว่างการฟื้นฟู จะสังเกตเห็นอาการมึนงงหรืออาการอื่นๆ เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

ในช่วงที่จิตแจ่มใส ซึ่งกินเวลานาน 10-20 นาทีถึงหลายชั่วโมง บางครั้งนาน 1-2 วัน ผู้ป่วยจะบ่นว่าปวดหัว คลื่นไส้ เวียนศีรษะ และความจำเสื่อม เมื่อมีพฤติกรรมและการรับรู้สภาพแวดล้อมอย่างเหมาะสม ผู้ป่วยจะรู้สึกอ่อนล้าอย่างรวดเร็วและกระบวนการทางปัญญาและความจำช้าลง อาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ในช่วงที่จิตแจ่มใส มักจะไม่รุนแรงและกระจายไปทั่ว

ต่อมา อาการมึนงงจะรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ โดยมีอาการง่วงนอนมากขึ้นหรือมีอาการทางจิตและการเคลื่อนไหวผิดปกติ ผู้ป่วยจะมีอาการไม่สบายตัว ปวดศีรษะมากขึ้นอย่างรวดเร็ว และอาเจียนกลับมาอีก อาการเฉพาะที่ในรูปแบบของการขยายม่านตาทั้งสองข้าง ความผิดปกติของพีระมิดด้านตรงข้ามและความไวต่อความรู้สึก รวมถึงความผิดปกติอื่นๆ ของบริเวณคอร์เทกซ์ที่ค่อนข้างใหญ่ จะแสดงออกมาอย่างชัดเจนมากขึ้น ร่วมกับการหมดสติ อาการกลุ่มอาการก้านสมองรองจะพัฒนามาพร้อมกับอาการหัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตสูง การเปลี่ยนแปลงของจังหวะการหายใจ ความผิดปกติของระบบเวสติบูโล-กลอกตาและพีระมิดทั้งสองข้าง และอาการชักกระตุก

[ 25 ], [ 26 ]

ตัวเลือกที่มีช่องว่าง "แสง" ที่ถูกลบออก

มักพบอาการแบบนี้ เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองมักเกิดขึ้นร่วมกับอาการฟกช้ำในสมองอย่างรุนแรง การสูญเสียสติในระยะแรกมักจะถึงระดับโคม่า อาการที่บริเวณสมองและก้านสมองที่เกิดจากความเสียหายของเนื้อสมองในระยะแรกจะแสดงออกมา ต่อมาจะสังเกตเห็นการฟื้นตัวของสติบางส่วนก่อนที่จะเกิดอาการมึนงง ซึ่งมักจะเป็นอาการที่รุนแรงมาก ในช่วงเวลานี้ ความผิดปกติของการทำงานที่สำคัญจะลดลงบ้าง ในผู้ที่ฟื้นจากอาการโคม่า อาจมีอาการกระสับกระส่ายทางจิตและพยายามหาตำแหน่งที่เหมาะสม มักจะตรวจพบอาการปวดศีรษะและอาการเยื่อหุ้มสมอง หลังจากช่วงเวลาหนึ่ง (ตั้งแต่ไม่กี่นาทีจนถึง 1-2 วัน) ช่วงเวลา "เบา" ที่หายไปจะถูกแทนที่ด้วยการหยุดสติซ้ำๆ จนถึงอาการมึนงงหรือโคม่าพร้อมกับความผิดปกติของการทำงานที่สำคัญที่เพิ่มมากขึ้น การพัฒนาของความผิดปกติของระบบการทรงตัวและการเคลื่อนไหวของลูกตา และสมองแข็งเกร็ง ในขณะที่ภาวะโคม่าเกิดขึ้น อาการเฉพาะที่เกิดจากเลือดคั่งจะแย่ลง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง รูม่านตาขยายข้างเดียวจะปรากฏขึ้นหรือรุนแรงขึ้น อัมพาตครึ่งซีกเพิ่มมากขึ้น และบางครั้งอาจเกิดอาการชักได้

ตัวเลือกที่ไม่มีช่องว่าง "แสง"

มักพบตัวแปรที่ไม่มีช่วง "เบา" โดยมักจะเกิดกับการบาดเจ็บที่สมองอย่างรุนแรงหลายครั้ง อาการมึนงง (และบ่อยครั้งคือโคม่า) ตั้งแต่ช่วงที่ได้รับบาดเจ็บจนถึงการผ่าตัดหรือการเสียชีวิตของผู้ป่วยจะไม่ส่งผลกระทบเชิงบวกที่สำคัญใดๆ

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบเฉียบพลัน

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบกึ่งเฉียบพลัน แตกต่างจากภาวะเลือดออกเฉียบพลัน ตรงที่ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบกึ่งเฉียบพลันจะมีลักษณะเฉพาะคือกลุ่มอาการกดทับจะค่อย ๆ พัฒนาขึ้น และช่วงที่ "ไม่มีเลือดออก" จะยาวนานกว่าอย่างเห็นได้ชัด ในเรื่องนี้ มักถือว่าเป็นอาการกระทบกระเทือนทางสมองหรือบาดเจ็บที่สมอง และบางครั้งอาจถือว่าเป็นโรคที่ไม่เกิดจากการบาดเจ็บ (เช่น ไข้หวัดใหญ่ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ โรคใต้เยื่อหุ้มสมองที่เกิดขึ้นเอง การเมาสุรา เป็นต้น) แม้ว่าภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบกึ่งเฉียบพลันมักจะเกิดขึ้นเร็ว แต่โดยทั่วไปอาการทางคลินิกที่คุกคามจะเกิดขึ้น 3 วันหลังได้รับบาดเจ็บ ความรุนแรงของการบาดเจ็บมักจะน้อยกว่าภาวะเลือดออกเฉียบพลัน ในกรณีส่วนใหญ่ มักเกิดร่วมกับการบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย

การเปลี่ยนแปลงของจิตสำนึกในสามระยะมีลักษณะเฉพาะของภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบเฉียบพลันมากกว่าภาวะเลือดออกเฉียบพลัน ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักหมดสติในช่วงแรกตั้งแต่ไม่กี่นาทีไปจนถึงหนึ่งชั่วโมง ระยะ "ตื่น" ในเวลาต่อมาอาจกินเวลานานถึง 2 สัปดาห์ โดยแสดงอาการออกมาในรูปแบบที่ขยายออกไปตามปกติ

ในช่วง "ช่วงสว่าง" ผู้ป่วยจะอยู่ในอาการจิตสำนึกที่แจ่มใสหรือมีอาการมึนงงเพียงเล็กน้อยเท่านั้น การทำงานของอวัยวะสำคัญต่างๆ จะไม่ได้รับผลกระทบ และหากพบว่าความดันโลหิตสูงขึ้นและหัวใจเต้นช้า อาการเหล่านี้จะไม่รุนแรงมากนัก อาการทางระบบประสาทมักจะไม่รุนแรงนัก บางครั้งอาจแสดงอาการออกมาเป็นอาการเดียว

พลวัตของการสูญเสียสติครั้งที่สองในเหยื่อนั้นแปรผันได้

บางครั้งอาจสังเกตเห็นการแกว่งตัวของจิตสำนึกในลักษณะคลื่นภายในขอบเขตของอาการมึนงงในระดับต่างๆ และบางครั้งอาจถึงขั้นมึนงง ในบางกรณี อาการหมดสติซ้ำจะเกิดขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป โดยเกิดขึ้นบ่อยขึ้นเรื่อยๆ ทีละน้อยตลอดระยะเวลาหลายชั่วโมงและหลายวัน และเกิดขึ้นน้อยลงเรื่อยๆ โดยเข้าสู่ภาวะโคม่าอย่างรุนแรง ในขณะเดียวกัน ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ยังมีผู้ที่มีอาการอื่นๆ ของการกดทับสมองเพิ่มขึ้น ซึ่งส่งผลให้จิตสำนึกบกพร่องในระยะยาวภายในขอบเขตของอาการมึนงงระดับปานกลาง

ในภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบเฉียบพลัน อาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางจิตใจได้ เช่น ทัศนคติเชิงลบต่ออาการป่วยของตนเอง ความสับสนเกี่ยวกับสถานที่และเวลา ความสุขสบาย พฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม และอาการเฉื่อยชาหรือไม่สนใจ

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบเฉียบพลันมักแสดงอาการเป็นอาการทางจิตและการเคลื่อนไหวที่เกิดจากอาการปวดศีรษะ เนื่องจากมีผู้ป่วยจำนวนมากที่จะติดต่อได้ อาการปวดศีรษะที่เพิ่มมากขึ้นจึงปรากฏชัดเจนกว่าภาวะเลือดออกเฉียบพลัน ซึ่งเป็นอาการหลัก อาการดังกล่าวร่วมกับอาการอาเจียน หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตสูง และการคั่งของเลือดในก้นสมองถือเป็นองค์ประกอบสำคัญในการวินิจฉัยกลุ่มอาการกดทับ โดยอาการเหล่านี้มักจะเกิดขึ้นที่ด้านข้างของภาวะเลือดออก

อาการที่เกิดจากเซลล์ต้นกำเนิดในภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบเฉียบพลันพบได้น้อยกว่าภาวะเลือดออกเฉียบพลันมาก และอาการเหล่านี้มักจะเป็นอาการรองในขั้นเริ่มต้น - การกดทับ ในบรรดาอาการที่เกิดขึ้นข้างเคียง อาการที่สำคัญที่สุดคือ การขยายม่านตาทั้งสองข้างและภาวะปิรามิดที่ไม่เพียงพอในข้างตรงข้าม ซึ่งอาการเหล่านี้จะปรากฏขึ้นหรือเพิ่มขึ้นในระหว่างการสังเกต ควรคำนึงว่าในระยะของการเสื่อมสภาพทางคลินิกโดยรวม รูม่านตาอาจขยายขึ้นที่ด้านตรงข้ามของภาวะเลือดออกด้วย ภาวะปิรามิดในภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบเฉียบพลันมักเกิดขึ้นในระดับปานกลางและเกิดขึ้นน้อยกว่าในภาวะเลือดออกเฉียบพลันมาก โดยจะเกิดขึ้นทั้งสองข้าง เนื่องจากผู้ป่วยสามารถตรวจพบอาการของซีกสมองได้เกือบตลอดเวลา แม้ว่าอาการดังกล่าวจะไม่รุนแรงหรือแสดงอาการเฉพาะที่ เช่น ความผิดปกติของความไว ลานสายตา รวมถึงความผิดปกติของการทำงานของเปลือกสมองส่วนที่สูงขึ้นก็ตาม เมื่อภาวะเลือดออกไปอยู่ที่ซีกสมองที่ถนัด ความผิดปกติทางอะเฟสิกจะเกิดขึ้นในครึ่งหนึ่งของกรณี ผู้ป่วยบางรายเกิดอาการชักแบบโฟกัสที่ด้านตรงข้ามของร่างกาย

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเรื้อรัง

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองถือเป็นอาการเรื้อรังหากตรวจพบหรือนำออกภายใน 14 วันหรือมากกว่าหลังจากได้รับบาดเจ็บที่สมอง อย่างไรก็ตาม ลักษณะเด่นหลักของอาการเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองไม่ใช่ระยะเวลาในการตรวจยืนยัน แต่เป็นการสร้างแคปซูลที่ให้ความเป็นอิสระในระดับหนึ่งเมื่ออยู่ร่วมกับสมอง และกำหนดพลวัตทางคลินิกและพยาธิสรีรวิทยาที่ตามมาทั้งหมด

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

การวินิจฉัย เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

เมื่อตรวจพบเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง มักจะต้องเอาชนะความยากลำบากที่เกิดจากอาการทางคลินิกและแนวทางการรักษาที่หลากหลาย ในกรณีที่เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองไม่ได้มาพร้อมกับความเสียหายของสมองอย่างรุนแรงร่วมด้วย การวินิจฉัยจะอาศัยการเปลี่ยนแปลงของสติสัมปชัญญะในสามระยะ ได้แก่ การสูญเสียสติเบื้องต้นในขณะที่ได้รับบาดเจ็บ ช่วงเวลาที่ "รู้ตัว" และการสูญเสียสติซ้ำๆ เนื่องมาจากการกดทับของสมอง

หากอาการทางคลินิกแสดงอาการปวดศีรษะแบบเฉียบพลันร่วมกับอาการอื่นๆ การเปลี่ยนแปลงทางจิตแบบ "หน้าผาก" และอาการทางจิตพลศาสตร์ ก็อาจสันนิษฐานได้ว่ามีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง กลไกการบาดเจ็บอาจสรุปได้ว่ามีการกระทบศีรษะด้วยวัตถุทื่อ (โดยปกติจะกระทบบริเวณท้ายทอย หน้าผาก หรือซากิตตัล) การกระทบศีรษะด้วยวัตถุขนาดใหญ่ หรือการเปลี่ยนแปลงความเร็วของการเคลื่อนไหวอย่างรวดเร็ว ซึ่งไม่ได้ทำให้เกิดการกระทบเฉพาะที่ แต่ทำให้สมองเคลื่อนไปในโพรงกะโหลกศีรษะ อาจทำให้หลอดเลือดดำที่เชื่อมกับสมองแตก และเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองที่ด้านตรงข้ามกับบริเวณที่ใช้ยา

เมื่อต้องระบุภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ควรคำนึงถึงอาการทางสมองทั่วไปที่มักพบมากกว่าอาการเฉพาะที่ แม้ว่าอัตราส่วนเหล่านี้จะแตกต่างกันก็ตาม ลักษณะของอาการเฉพาะที่ในภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบแยกส่วน (ความนิ่ม ความชุก และมักเป็นทั้งสองข้าง) สามารถช่วยในการวินิจฉัยได้ การสันนิษฐานว่าเป็นภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองอาจได้รับการสนับสนุนโดยอ้อมจากลักษณะของอาการในซีกสมอง การตรวจพบความผิดปกติของความไวจะพบได้บ่อยกว่าในภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง อาการที่กะโหลกศีรษะและฐานกะโหลกศีรษะ (และโดยเฉพาะอย่างยิ่ง การขยายรูม่านตาทั้งสองข้างพร้อมกัน) มักจะเด่นชัดกว่าในภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

การวินิจฉัยภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเป็นเรื่องยากโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับความเสียหายของสมองอย่างรุนแรงร่วมด้วย เมื่อไม่มีหรือไม่มีช่วง "ตื่นตัว" ในผู้ป่วยที่มีอาการมึนงงหรือโคม่า หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตสูง อาการชักจากโรคลมบ้าหมู ทำให้เกิดความกังวลเกี่ยวกับความเป็นไปได้ที่สมองจะถูกกดทับ การเกิดหรือแนวโน้มที่จะเกิดอาการผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ ภาวะอุณหภูมิร่างกายสูง อัมพาตจากการมองขึ้นบน กล้ามเนื้อสมองแข็ง อาการทางพยาธิวิทยาทั้งสองข้าง และพยาธิสภาพของก้านสมองอื่นๆ สนับสนุนสมมติฐานที่ว่าสมองถูกกดทับจากภาวะเลือดออก

การตรวจพบร่องรอยการบาดเจ็บในบริเวณท้ายทอย หน้าผาก หรือซากิตตัล (โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากทราบกลไกของการบาดเจ็บ) อาการทางคลินิก (เลือดออก น้ำไขสันหลังไหลจากจมูก หู) และภาพรังสีของกระดูกฐานกะโหลกศีรษะหัก ทำให้สามารถวินิจฉัยภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองได้คร่าวๆ สำหรับภาวะเลือดออกด้านข้าง ควรพิจารณาด้านที่มีรูม่านตาขยายก่อน

ในกรณีของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ซึ่งแตกต่างจากการฉีดยาชาไขสันหลัง การตรวจกะโหลกศีรษะนั้นไม่ใช่ลักษณะเฉพาะและมีความสำคัญสำหรับการวินิจฉัยเฉพาะที่ ในเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลัน มักจะตรวจพบการแตกของฐานกะโหลกศีรษะ โดยมักจะลามไปถึงส่วนกลางและส่วนหลัง แต่พบน้อยกว่า คือ แตกไปถึงโพรงกะโหลกศีรษะด้านหน้า ตรวจพบความเสียหายร่วมกันของกระดูกฐานและโพรงกะโหลกศีรษะ กระดูกหักแยกชิ้นของโพรงกะโหลกศีรษะพบได้น้อยกว่า หากตรวจพบความเสียหายของกระดูกโพรงในเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลัน ความเสียหายดังกล่าวมักจะเกิดขึ้นอย่างกว้างขวาง ควรคำนึงว่า แตกต่างจากการฉีดยาชาไขสันหลัง ความเสียหายของกระดูกในเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองมักพบที่ด้านตรงข้ามกับเลือดออก โดยทั่วไป ความเสียหายของกระดูกจะไม่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันหนึ่งในสามราย และใน 2 ใน 3 รายที่มีเลือดออกกึ่งเฉียบพลัน

เสียงสะท้อนเชิงเส้นอาจช่วยให้สามารถจดจำเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองได้ง่ายขึ้น โดยเปิดเผยการเคลื่อนออกด้านข้างของพื้นผิวที่กระทบกระแทกซึ่งกดทับสมอง

ในการตรวจหลอดเลือดสมองสำหรับเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองจากภาพตรง อาการ "ขอบ" มักเป็นลักษณะทั่วไป คือ โซนไม่มีหลอดเลือดรูปเคียวในรูปแบบของแถบที่มีความกว้างต่างกัน "ขอบ" จะทำให้รูปแบบหลอดเลือดของซีกสมองที่ถูกบีบอัดเคลื่อนตัวออกจากส่วนโค้งของกะโหลกศีรษะไปตามความยาวจากรอยต่อซากิตตัลไปจนถึงฐานของกะโหลกศีรษะ ซึ่งสามารถมองเห็นได้จากภาพในระนาบหน้าผาก ควรคำนึงว่าอาการ "ขอบ" มักแสดงออกมาชัดเจนกว่าในระยะเส้นเลือดฝอยหรือหลอดเลือดดำ การเคลื่อนตัวของหลอดเลือดแดงสมองส่วนหน้าก็เป็นลักษณะเฉพาะเช่นกัน การถ่ายภาพหลอดเลือดด้านข้างสำหรับเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองส่วนนูนนั้นไม่ค่อยชัดเจนนัก อย่างไรก็ตาม สำหรับเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองที่อยู่ในรอยแยกระหว่างซีกสมอง ภาพด้านข้างก็ให้ผลชัดเจนเช่นกัน เนื่องจากเผยให้เห็นการกดตัวลงของหลอดเลือดแดงรอบกระดูก

CT และ MRI มีบทบาทสำคัญในการจดจำเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง และในการชี้แจงตำแหน่ง ขนาด และผลกระทบต่อสมอง

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันที่ปรากฏในการสแกน CT มักมีลักษณะเป็นบริเวณรูปพระจันทร์เสี้ยวซึ่งมีความหนาแน่นเพิ่มขึ้นอย่างสม่ำเสมอ

ในกรณีส่วนใหญ่ เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองจะลามไปทั้งซีกสมองหรือเกือบทั้งซีกสมอง เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองมักจะลามไปทั้งสองข้างและลามไปถึงรอยแยกระหว่างซีกสมองและเต็นท์ซีรีเบลลี ค่าสัมประสิทธิ์การดูดซึมของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันจะสูงกว่าความหนาแน่นของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเนื่องจากหลังผสมกับน้ำไขสันหลังและ/หรือเศษซาก ด้วยเหตุผลนี้ ขอบด้านในของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลัน ซึ่งซ้ำกับพื้นผิวของสมองด้านล่าง อาจมีโครงร่างที่ไม่ชัดเจน ตำแหน่งของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองที่ผิดปกติ - ในรอยแยกระหว่างซีกสมอง เหนือหรือใต้เต็นท์ ที่ฐานของโพรงกะโหลกศีรษะกลาง - เป็นการพบที่หายากกว่าการนูน

เมื่อเวลาผ่านไป ความหนาแน่นของเลือดจะลดลงเรื่อยๆ อันเป็นผลจากการที่เลือดที่ไหลออกมาเหลวและเม็ดสีเลือดแตกตัว ทำให้วินิจฉัยได้ยาก โดยเฉพาะในกรณีที่ค่าสัมประสิทธิ์การดูดซึมของเลือดที่เปลี่ยนแปลงและเนื้อสมองโดยรอบยังคงเท่าเดิม เลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองจะมีความหนาแน่นเท่ากันภายใน 1-6 สัปดาห์ การวินิจฉัยจึงอาศัยอาการแทรกซ้อน เช่น การกดทับหรือการเคลื่อนตัวของร่องใต้เยื่อหุ้มสมองที่นูนขึ้นตรงกลาง การตีบแคบของโพรงสมองด้านข้าง และการเคลื่อนตัวของโครงสร้างเส้นกึ่งกลาง ระยะความหนาแน่นเท่ากันจะตามมาด้วยระยะความหนาแน่นลดลง ซึ่งค่าสัมประสิทธิ์การดูดซึมของเลือดที่หกจะเข้าใกล้ความหนาแน่นของน้ำไขสันหลัง ในกรณีเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมอง จะพบปรากฏการณ์ของการตกตะกอน โดยส่วนล่างของเลือดคั่งจะมีความหนาแน่นสูงอันเป็นผลจากการตกตะกอนขององค์ประกอบเลือดที่มีความหนาแน่นสูง และส่วนบนจะมีความหนาแน่นเท่ากันหรือต่ำ

ในกรณีของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์จะแสดงสัญญาณการลดลงของช่องว่างสำรองในกะโหลกศีรษะเป็นส่วนใหญ่ ได้แก่ ระบบโพรงสมองแคบลง ช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมองส่วนนูนถูกกดทับ ความผิดปกติของฐานโพรงสมองในระดับปานกลางหรือรุนแรง โครงสร้างแนวกลางที่เคลื่อนตัวอย่างมีนัยสำคัญจะมาพร้อมกับการเกิดภาวะโพรงสมองคั่งน้ำเคลื่อนร่วมกับภาวะโพรงสมองคั่งน้ำถูกกดทับ เมื่อเลือดคั่งอยู่ในโพรงสมองส่วนหลัง จะเกิดภาวะโพรงสมองคั่งน้ำอุดตันเฉียบพลัน

ภายหลังจากเอาเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแล้ว ตำแหน่งและขนาดของระบบโพรงสมอง บริเวณฐานของสมอง และช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมองก็จะกลับสู่ภาวะปกติ

ในภาพ MRI เลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันอาจมีความคมชัดของภาพต่ำเนื่องจากไม่มีเมทฮีโมโกลบิน ใน 30% ของกรณี เลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองเรื้อรังจะปรากฏเป็นไฮโปหรือไอโซเดนซ์บนภาพตัดขวางแบบถ่วงน้ำหนัก T1 แต่เกือบทั้งหมดมีลักษณะเฉพาะคือความเข้มของสัญญาณเพิ่มขึ้นในโหมด T2 ในกรณีที่มีเลือดออกซ้ำๆ ในเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองกึ่งเฉียบพลันหรือเรื้อรัง จะสังเกตเห็นความไม่เป็นเนื้อเดียวกันของโครงสร้าง โดยทั่วไปแล้ว แคปซูลของเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองเรื้อรังจะสะสมสารทึบแสงอย่างเข้มข้น ซึ่งทำให้สามารถแยกแยะจากไฮโกรมาและซีสต์ของอะแร็กนอยด์ได้ MRI ทำให้สามารถตรวจจับเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองที่มีไอโซเดนซ์บน CT ได้สำเร็จ MRI ยังมีข้อได้เปรียบในการเกิดเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองแบบระนาบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเข้าไปในรอยแยกระหว่างซีกสมองหรือขยายออกไปที่ฐาน

[ 35 ], [ 36 ]

การรักษา เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

การรักษาภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองสามารถทำได้ทั้งแบบอนุรักษ์นิยมและแบบผ่าตัด การเลือกวิธีการรักษาจะขึ้นอยู่กับปริมาณของเลือดคั่ง ระยะของการเกิดขึ้น และอาการของผู้ป่วย

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

ข้อบ่งชี้ที่แน่นอนสำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัดมีดังนี้

• ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลัน ส่งผลให้สมองถูกกดทับและเคลื่อนตัว จำเป็นต้องทำการผ่าตัดโดยเร็วที่สุดหลังจากได้รับบาดเจ็บ ยิ่งผ่าตัดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองได้เร็วเท่าไร ผลลัพธ์ที่ได้ก็จะดีเท่านั้น
• ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบกึ่งเฉียบพลันที่มีอาการเฉพาะที่เพิ่มมากขึ้นและ/หรือสัญญาณของความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะ

ในกรณีอื่น ๆ การตัดสินใจในการผ่าตัดจะพิจารณาจากข้อมูลทางคลินิกและรังสีวิทยาร่วมกัน

เทคนิคการผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลัน

การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะแบบกว้างมักระบุไว้สำหรับการกำจัดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันและการหยุดเลือดที่เชื่อถือได้ ขนาดและตำแหน่งของการเจาะกระโหลกศีรษะขึ้นอยู่กับระดับของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองและตำแหน่งของการบาดเจ็บของเนื้อสมองที่เกี่ยวข้อง เมื่อเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองร่วมกับรอยฟกช้ำที่ส่วนขั้ว-ฐานของกลีบหน้าผากและกลีบขมับ ขอบล่างของช่องเจาะกระโหลกศีรษะควรถึงฐานของกะโหลกศีรษะ และขอบอื่นๆ ควรสอดคล้องกับขนาดและตำแหน่งของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง การกำจัดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองจะช่วยหยุดเลือดหากเลือดยังคงไหลออกจากจุดที่ถูกกดทับของสมอง ในกรณีที่สมองเคลื่อนตัวอย่างรวดเร็ว ควรเริ่มการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะด้วยการเจาะรูเล็ก ๆ เพื่อให้สามารถดูดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองบางส่วนได้อย่างรวดเร็ว ซึ่งจะทำให้สมองถูกกดทับน้อยลง จากนั้นจึงควรทำการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะในขั้นตอนที่เหลืออย่างรวดเร็ว อย่างไรก็ตาม ไม่พบความแตกต่างที่สำคัญเมื่อเปรียบเทียบอัตราการเสียชีวิตในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้วิธี "เจาะเอาเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองอย่างรวดเร็ว" ผ่านรูเจาะในตอนแรก และในกลุ่มผู้ป่วยที่ทำการเจาะพลาสติกกระดูกทันที

ในกรณีที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง เยื่อหุ้มสมองชั้นดูราจะตึง เขียวคล้ำ ไม่เต้นเป็นจังหวะ หรือเต้นเป็นจังหวะเล็กน้อย ยื่นออกมาจากช่องเจาะเยื่อหุ้มสมอง

ในกรณีที่มีรอยฟกช้ำที่ขั้ว-ฐานร่วมกันของกลีบหน้าผากและขมับที่ด้านข้างของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ควรเปิดเยื่อดูราในลักษณะโค้งโดยให้ฐานหันไปทางฐาน เนื่องจากในกรณีดังกล่าว แหล่งที่มาของเลือดออกส่วนใหญ่มักเป็นหลอดเลือดในเปลือกสมองในบริเวณที่เกิดรอยฟกช้ำ ในกรณีที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองในตำแหน่งนูน-พาราซากิตตัล การเปิดเยื่อดูราสามารถทำได้โดยให้ฐานหันไปทางไซนัสซากิตตัลด้านบน

ในกรณีที่มีเลือดออกในสมองและจุดบดขยี้ ลิ่มเลือดและเศษซากในสมองจะถูกกำจัดออกด้วยการชลประทานและการดูดเบาๆ การหยุดเลือดทำได้โดยการแข็งตัวแบบสองขั้ว ฟองน้ำหยุดเลือด หรือสารยึดติดไฟบริน-ทรอมบิน หลังจากเย็บเยื่อดูราหรือศัลยกรรมตกแต่งแล้ว ก็สามารถใส่แผ่นกระดูกกลับเข้าที่และเย็บให้แน่น หากเกิดการหย่อนของเนื้อสมองเข้าไปในบริเวณที่มีการเจาะกระโหลกศีรษะ แผ่นกระดูกจะถูกนำออกและคงสภาพไว้ กล่าวคือ การผ่าตัดจะเสร็จสิ้นด้วยการเจาะกระโหลกศีรษะเพื่อคลายแรงกด

ข้อผิดพลาดในการผ่าตัด ได้แก่ การเอาเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองออกโดยใช้ช่องเจาะเล็กๆ โดยไม่เย็บเยื่อหุ้มสมอง วิธีนี้ช่วยให้เอาเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองส่วนหลักออกได้อย่างรวดเร็ว แต่ก็มีความเสี่ยงที่จะเกิดการหย่อนของเนื้อสมองเข้าไปในช่องเจาะกระดูก ส่งผลให้หลอดเลือดดำนูนถูกกดทับ การไหลเวียนของเลือดดำถูกขัดขวาง และสมองบวมมากขึ้น นอกจากนี้ ในภาวะสมองบวมหลังจากเอาเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองออกโดยใช้ช่องเจาะเล็กๆ ของการเจาะกระโหลกศีรษะแล้ว จะไม่สามารถระบุแหล่งที่มาของเลือดออกและทำการหยุดเลือดได้อย่างน่าเชื่อถือ

การรักษาด้วยยาสำหรับภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

เหยื่อที่มีภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองในขณะที่ยังมีสติสัมปชัญญะชัดเจน โดยมีความหนาของเลือดคั่งน้อยกว่า 10 มม. มีการเคลื่อนตัวของโครงสร้างแนวกลางไม่เกิน 3 มม. โดยที่ไม่มีการกดทับของท่อฐาน มักไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด

สำหรับผู้ป่วยที่อยู่ในอาการมึนงงหรือโคม่า มีภาวะทางระบบประสาทที่คงที่ ไม่มีสัญญาณของการกดทับก้านสมอง ความดันในกะโหลกศีรษะไม่เกิน 25 มม.ปรอท และมีปริมาณเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองไม่เกิน 40 มล. อาจให้การบำบัดแบบอนุรักษ์นิยมภายใต้การควบคุมทางคลินิกแบบไดนามิก ตลอดจนการตรวจด้วย CT และ MRI

การดูดซึมของเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองแบบแบนมักเกิดขึ้นภายในหนึ่งเดือน ในบางกรณี แคปซูลจะก่อตัวขึ้นรอบ ๆ เลือดคั่ง และเลือดคั่งจะเปลี่ยนเป็นเลือดคั่งเรื้อรัง หากในระหว่างการสังเกตแบบไดนามิก การเปลี่ยนแปลงของเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองเป็นเลือดคั่งเรื้อรังอย่างค่อยเป็นค่อยไปมาพร้อมกับอาการของผู้ป่วยที่แย่ลงหรือปวดศีรษะมากขึ้น มีเลือดคั่งในก้นตา จำเป็นต้องมีการผ่าตัดโดยการปิดท่อระบายน้ำจากภายนอก

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

พยากรณ์

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันมักมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีเท่ากับภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลัน เนื่องมาจากภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองมักเกิดขึ้นพร้อมกับความเสียหายของสมองอย่างรุนแรงในระยะเริ่มต้น และยังมาพร้อมกับอัตราการเคลื่อนตัวและกดทับของลำต้นสมองอย่างรวดเร็ว ดังนั้น แม้จะมีการนำวิธีการวินิจฉัยสมัยใหม่มาใช้ แต่ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลันก็มีอัตราการเสียชีวิตที่ค่อนข้างสูง และในผู้ที่รอดชีวิต ความพิการรุนแรงถือเป็นเรื่องสำคัญ

ความเร็วในการตรวจพบและกำจัดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองก็มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการพยากรณ์โรคเช่นกัน ผลลัพธ์ของการรักษาด้วยการผ่าตัดจะดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดภายใน 4-6 ชั่วโมงแรกหลังจากได้รับบาดเจ็บ เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดในภายหลัง ปริมาณของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง รวมถึงอายุของผู้ป่วย มีบทบาทเชิงลบมากขึ้นเรื่อยๆ ต่อผลลัพธ์ที่ตามมาเมื่อปริมาณเลือดออกเพิ่มขึ้น

ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ในภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองยังเกิดจากการพัฒนาของความดันในกะโหลกศีรษะสูงและภาวะสมองขาดเลือด การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้แสดงให้เห็นว่าภาวะขาดเลือดเหล่านี้สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้ด้วยการขจัดการกดทับในสมองอย่างรวดเร็ว ปัจจัยการพยากรณ์โรคที่สำคัญ ได้แก่ อาการบวมน้ำในสมอง ซึ่งมักจะลุกลามขึ้นหลังจากขจัดภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเฉียบพลัน

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]