การรักษาอาการบาดเจ็บที่สมอง

การรักษาอาการบาดเจ็บที่สมองจะเริ่มที่จุดเกิดเหตุ อย่างไรก็ตาม ก่อนทำการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย จำเป็นต้องให้แน่ใจว่าทางเดินหายใจเปิดได้และห้ามเลือดไหลออกจากภายนอก สิ่งสำคัญอย่างยิ่งคือการหลีกเลี่ยงการเคลื่อนตัวของโครงสร้างกระดูกสันหลังหรือกระดูกอื่นๆ ซึ่งอาจทำให้ไขสันหลังและหลอดเลือดได้รับความเสียหาย จำเป็นต้องตรึงกระดูกสันหลังทั้งหมดด้วยปลอกคอและโล่ยาวแบบแข็งจนกว่าจะยืนยันความมั่นคงของกระดูกสันหลังทั้งหมดได้จากการตรวจที่เหมาะสม รวมถึงวิธีการสร้างภาพ หลังจากการตรวจระบบประสาทอย่างรวดเร็วในเบื้องต้น ควรบรรเทาอาการปวดด้วยยาแก้ปวดโอปิออยด์ออกฤทธิ์สั้น (เช่น เฟนทานิล)

ในโรงพยาบาล หลังจากการตรวจเบื้องต้นอย่างรวดเร็ว ควรบันทึกข้อมูลทางระบบประสาท (GCS การตอบสนองของรูม่านตา) ความดันโลหิต ชีพจร และอุณหภูมิร่างกายเป็นประจำเป็นเวลาหลายชั่วโมง เนื่องจากการเสื่อมสภาพใดๆ จำเป็นต้องได้รับการแก้ไขทันที ผลการตรวจ CT และ GCS ซ้ำๆ จะช่วยจำแนกความรุนแรงของการบาดเจ็บ ซึ่งจะช่วยกำหนดแนวทางการรักษาในทิศทางที่ถูกต้อง

หลักสำคัญของการรักษาการบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุคือการรักษาให้การแลกเปลี่ยนก๊าซในปอดเป็นปกติและเลือดไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ การรักษาภาวะขาดออกซิเจน ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง ความดันโลหิตต่ำ และความดันในกะโหลกศีรษะสูงในระยะเริ่มต้นอย่างเข้มข้นจะช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้ ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่ควรทราบและป้องกัน ได้แก่ ภาวะอุณหภูมิร่างกายสูง ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และความไม่สมดุลของน้ำ

เพื่อรักษาการไหลเวียนของเลือดไปยังสมองตามปกติในกรณีที่มีเลือดออกจากการบาดเจ็บ (ภายนอกหรือภายใน) จะต้องหยุดเลือดทันที และต้องเติมปริมาตรภายในหลอดเลือดด้วยสารละลายที่เหมาะสม (สารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% บางครั้งอาจใช้การถ่ายเลือด) การแนะนำสารละลายไฮโปโทนิก (โดยเฉพาะสารละลายกลูโคส 5%) ถือเป็นข้อห้ามเนื่องจากมีน้ำอิสระมากเกินไปในสารละลายดังกล่าว นอกจากนี้ จะต้องแก้ไขภาวะไฮเปอร์เทอร์เมียด้วย

การรักษาอาการบาดเจ็บที่สมองเล็กน้อย

ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในแผนกฉุกเฉินร้อยละ 80 ที่มี TBI มีอาการบาดเจ็บเล็กน้อย (GCS) หากหมดสติชั่วครู่หรือไม่มีเลย สัญญาณชีพคงที่ การสแกน CT ปกติ และสถานะทางปัญญาและระบบประสาทปกติ ผู้ป่วยดังกล่าวสามารถกลับบ้านได้ โดยให้สมาชิกในครอบครัวติดตามอาการของผู้ป่วยที่บ้านเป็นเวลา 24 ชั่วโมง แนะนำให้สมาชิกในครอบครัวส่งผู้ป่วยกลับโรงพยาบาลหาก: หมดสติ มีอาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ ปวดศีรษะแย่ลง อาเจียน หรือการทำงานของสมองแย่ลง

ผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงเลย แต่มีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยจาก CT ควรเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและควรได้รับการติดตามสังเกตและทำ CT ซ้ำ

การรักษาอาการบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุปานกลางถึงรุนแรง

การบาดเจ็บระดับปานกลางเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่สมองโดยเฉลี่ย 10% ที่เข้ารับการรักษาในแผนกฉุกเฉิน โดยมักไม่จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ (ในกรณีที่ไม่มีการบาดเจ็บอื่น) หรือต้องตรวจวัดความดันภายในกะโหลกศีรษะ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีแนวโน้มที่จะเกิดอาการแย่ลง ผู้ป่วยเหล่านี้จึงควรเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและสังเกตอาการ แม้ว่าการสแกน CT จะปกติก็ตาม

พบการบาดเจ็บรุนแรงในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในแผนกฉุกเฉินร้อยละ 10 ผู้ป่วยเหล่านี้ต้องเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต เนื่องจากปฏิกิริยาป้องกันของทางเดินหายใจมักจะลดลงและความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยเหล่านี้จึงได้รับการสอดท่อช่วยหายใจในขณะที่มีมาตรการลดความดันในกะโหลกศีรษะ การสังเกตแบบไดนามิกโดยใช้ GCS และการกำหนดการตอบสนองของรูม่านตา จำเป็นต้องทำ CT ซ้ำ

ความดันภายในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น

ผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่สมองซึ่งต้องได้รับการดูแลทางเดินหายใจหรือเครื่องช่วยหายใจจะต้องใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก เนื่องจากการใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูกมีความเสี่ยงต่อความดันในกะโหลกศีรษะที่สูงขึ้น เพื่อลดความเสี่ยงต่อความดันในกะโหลกศีรษะที่สูงขึ้นระหว่างการใส่ท่อช่วยหายใจด้วยวิธีนี้ ควรใช้ยาที่เหมาะสม ตัวอย่างเช่น ผู้เชี่ยวชาญบางคนแนะนำให้ฉีดลิโดเคนเข้าเส้นเลือดดำในขนาด 1.5 มก./กก. 1-2 นาที ก่อนให้ยาคลายกล้ามเนื้อ ยาคลายกล้ามเนื้อที่ใช้กันทั่วไปคือ ซักซาเมโทเนียมคลอไรด์ในขนาด 1 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ อีโทมิเดตถือเป็นตัวเลือกที่ดีในการเหนี่ยวนำการดมยาสลบ เนื่องจากยานี้มีผลต่อความดันโลหิตน้อยมาก (ขนาดยาสำหรับผู้ใหญ่คือ 0.3 มก./กก. หรือ 20 มก. สำหรับผู้ใหญ่ที่มีขนาดเฉลี่ย ในเด็กคือ 0.2-0.3 มก./กก.) หรืออีกวิธีหนึ่ง ถ้าไม่มีภาวะความดันโลหิตต่ำและไม่น่าจะเกิดขึ้น ให้ใช้พรอพอฟอลและใช้ระหว่างการใส่ท่อช่วยหายใจในขนาด 0.2 ถึง 1.5 มก./กก.

ความเพียงพอของออกซิเจนและการระบายอากาศจะประเมินโดยองค์ประกอบของก๊าซในเลือดและการตรวจวัดออกซิเจนในเลือด (หากเป็นไปได้ ให้วัดความเข้มข้นของ CO2 ในกระแสเลือดด้วย) เป้าหมายคือรักษาระดับ p ให้เป็นปกติ (38-42 มม. ปรอท) ในอดีต แนะนำให้หายใจเร็วเพื่อป้องกัน (p ตั้งแต่ 25 ถึง 35 มม. ปรอท) อย่างไรก็ตาม แม้ว่า p ต่ำจะช่วยลดความดันในกะโหลกศีรษะเนื่องจากหลอดเลือดสมองตีบ แต่ในทางกลับกันก็ลดการไหลเวียนของเลือดในกะโหลกศีรษะและอาจทำให้เกิดภาวะขาดเลือดได้ ในเรื่องนี้ การหายใจเร็วจะใช้เฉพาะในชั่วโมงแรกๆ เพื่อต่อสู้กับความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น ซึ่งไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยวิธีอื่น โดยจะสูงถึง p ตั้งแต่ 30 ถึง 35 มม. ปรอท และเป็นเวลาสั้นๆ เท่านั้น

ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่สมองอย่างรุนแรงและไม่ปฏิบัติตามคำสั่งง่ายๆ โดยเฉพาะผู้ที่มีผลการสแกน CT ผิดปกติ แนะนำให้ทำการสังเกตและติดตามความดันในกะโหลกศีรษะและ IVD แบบไดนามิก เป้าหมายหลักคือรักษาความดันในกะโหลกศีรษะให้น้อยกว่า 20 mmHg และ IVD ไม่เกิน 50-70 mmHg การไหลออกของหลอดเลือดดำจากสมอง (ซึ่งจะช่วยลดความดันในกะโหลกศีรษะ) สามารถเพิ่มได้โดยการยกศีรษะของเตียงขึ้น 30° และวางศีรษะของผู้ป่วยให้ตรงแนวกลาง หากมีสายสวนหัวใจห้องล่าง การระบายน้ำไขสันหลังจะช่วยลดความดันในกะโหลกศีรษะได้เช่นกัน

การป้องกันอาการกระสับกระส่าย การทำงานของกล้ามเนื้อมากเกินไป (เช่น ในอาการเพ้อคลั่ง) และความเจ็บปวด จะช่วยป้องกันความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นได้ด้วย Propofol มักใช้ในการสงบประสาทในผู้ใหญ่ เนื่องจากยาออกฤทธิ์เร็วและหายเร็ว (0.3 มก./กก./ชม. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำอย่างต่อเนื่อง ปรับเป็น 3 มก./กก./ชม.) ไม่จำเป็นต้องให้ยาแบบโบลัส ความดันโลหิตต่ำอาจเป็นผลข้างเคียงได้ เบนโซไดอะซีพีน (เช่น มิดาโซแลม โลราซีแพม) ยังใช้ในการสงบประสาท ยาต้านโรคจิตจะทำให้การตื่นตัวช้าลง และควรหลีกเลี่ยงหากเป็นไปได้ อาจใช้ฮาโลเพอริดอลได้หลายวันในอาการเพ้อคลั่ง หากอาการเพ้อคลั่งเป็นเวลานาน อาจใช้ทราโซโดน กาบาเพนติน วัลโพรเอต หรือควีเทียพีน แม้ว่าจะไม่ชัดเจนว่าเหตุใดยาเหล่านี้จึงดีกว่าฮาโลเพอริดอล อาจจำเป็นต้องใช้ยาคลายกล้ามเนื้อเป็นครั้งคราว ในกรณีดังกล่าว จำเป็นต้องให้ยาระงับประสาทอย่างเพียงพอ เนื่องจากไม่สามารถประเมินอาการตื่นตัวทางคลินิกได้ภายใต้เงื่อนไขเหล่านี้ ยาแก้ปวดประเภทโอปิออยด์มักจำเป็นสำหรับการบรรเทาปวดอย่างเพียงพอ

ควรรักษาปริมาณเลือดหมุนเวียนและความเข้มข้นของออสโมลาร์ให้อยู่ในระดับปกติ แม้ว่าจะยอมรับการเพิ่มความเข้มข้นของออสโมลาร์ในพลาสมาเล็กน้อยก็ได้ (ความเข้มข้นของออสโมลาร์ในพลาสมาเป้าหมายอยู่ที่ 295 ถึง 320 mOsm/kg) ยาขับปัสสาวะแบบออสโมซิสทางเส้นเลือด (เช่น แมนนิทอล) จะใช้เพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะและรักษาความเข้มข้นของออสโมลาร์ในพลาสมา อย่างไรก็ตาม ควรใช้มาตรการนี้เฉพาะกับผู้ป่วยที่มีอาการแย่ลงและผู้ป่วยที่มีเลือดออกในช่วงก่อนผ่าตัดเท่านั้น ให้ใช้แมนนิทอล 20% ในขนาด 0.5-1.0 g/kg เป็นเวลา 15-30 นาที ทำซ้ำในขนาด 0.25-0.5 g/kg บ่อยเท่าที่สถานการณ์ทางคลินิกต้องการ (โดยปกติไม่เกิน 6 ครั้งใน 8 ชั่วโมง) ซึ่งจะช่วยลดความดันในกะโหลกศีรษะได้หลายชั่วโมง ควรใช้แมนนิทอลด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบอย่างรุนแรง หัวใจหรือไตวาย หรือหลอดเลือดดำในปอดอุดตัน เนื่องจากแมนนิทอลสามารถขยายปริมาตรภายในหลอดเลือดได้อย่างรวดเร็ว เนื่องจากยาขับปัสสาวะแบบออสโมซิสจะเพิ่มการขับของเหลวเมื่อเทียบกับไอออน Na ⁺การใช้แมนนิทอลเป็นเวลานานอาจส่งผลให้เกิดการสูญเสียน้ำและโซเดียมในเลือดสูง ฟูโรเซไมด์ 1 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดอาจลดปริมาณของเหลวในร่างกายโดยรวม โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากต้องการหลีกเลี่ยงภาวะปริมาตรเลือดสูงชั่วคราวที่เกี่ยวข้องกับแมนนิทอล ควรตรวจสอบสมดุลของของเหลวและอิเล็กโทรไลต์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้ยาขับปัสสาวะแบบออสโมซิส ขณะนี้กำลังศึกษาสารละลายน้ำเกลือ 3% เป็นทางเลือกในการควบคุมความดันในกะโหลกศีรษะ

การหายใจเร็วเกินไป (เช่น CO2 _p 30 ถึง 35 mmHg) อาจจำเป็นในช่วงเวลาสั้นๆ เมื่อ_{ความดันในกะโหลก} ศีรษะที่สูง ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบมาตรฐาน การรักษาทางเลือกสำหรับการบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงซึ่งรักษาไม่ได้คือการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะแบบลดแรงกด ขั้นตอนนี้เกี่ยวข้องกับการนำแผ่นกระดูกออกจากโพรงกะโหลกศีรษะ (ซึ่งจะถูกใส่กลับเข้าไปใหม่) และทำศัลยกรรมดูราเมเทอร์ ซึ่งช่วยให้อาการบวมแพร่กระจายออกไปเกินกะโหลกศีรษะ

วิธีการรักษาอาการบาดเจ็บที่สมองอีกวิธีหนึ่งคืออาการโคม่าจากเพนโทบาร์บิทัล อาการโคม่าจะเกิดขึ้นได้จากการให้เพนโทบาร์บิทัลในขนาด 10 มก./กก. เป็นเวลา 30 นาที จากนั้นให้ 5 มก./กก. ต่อชั่วโมง นานสูงสุด 3 ครั้ง จากนั้นให้ 1 มก./กก. ต่อชั่วโมง สามารถปรับขนาดยาได้โดยชะลอการเพิ่มขึ้นของกิจกรรม EEG ซึ่งต้องได้รับการติดตามอย่างต่อเนื่อง ความดันโลหิตต่ำเกิดขึ้นบ่อยครั้ง การรักษาประกอบด้วยการให้ของเหลวหรือยาเพิ่มความดันโลหิตหากจำเป็น

ประสิทธิภาพของการรักษาภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำแบบระบบยังไม่ได้รับการพิสูจน์ กลูโคคอร์ติคอยด์สำหรับการควบคุมความดันในกะโหลกศีรษะไม่มีประโยชน์ การศึกษาระดับนานาชาติล่าสุดพบว่าการใช้ยานี้มีผลที่แย่ลง

การรักษาอาการบาดเจ็บที่สมองและอาการชัก

ควรป้องกันและรักษาอาการชักเป็นเวลานาน ซึ่งอาจทำให้การบาดเจ็บที่สมองแย่ลงและเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ หากเกิดขึ้น ควรป้องกันและรักษาทันที ในผู้ป่วยที่มีความเสียหายของโครงสร้างอย่างมีนัยสำคัญ (เช่น รอยฟกช้ำขนาดใหญ่หรือเลือดคั่ง บาดเจ็บที่สมอง กะโหลกศีรษะยุบ) หรือ GCS <10 อาจให้ยากันชักเพื่อป้องกันได้ เมื่อใช้ฟีนิโทอิน ควรให้ยาโหลดขนาด 20 มก. ทางเส้นเลือดดำ (อัตราสูงสุด 50 มก./นาที เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น ความดันโลหิตต่ำและหัวใจเต้นช้า) ขนาดเริ่มต้นสำหรับผู้ใหญ่คือ 2-2.7 มก./กก. 3 ครั้งต่อวัน ส่วนเด็กต้องได้รับยาในปริมาณที่สูงขึ้น คือ สูงสุด 5 มก./กก. 2 ครั้งต่อวัน วัดความเข้มข้นของยาในพลาสมาเพื่อปรับขนาดยา ระยะเวลาในการรักษาจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับประเภทของการบาดเจ็บและผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง หากไม่มีอาการชักเป็นเวลา 1 สัปดาห์ ควรหยุดใช้ยากันชัก เนื่องจากยังไม่มีการพิสูจน์คุณค่าของยาในการป้องกันอาการชักในอนาคต การวิจัยเกี่ยวกับยาต้านอาการชักชนิดใหม่ยังคงดำเนินต่อไป

การรักษาอาการบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุที่มีกะโหลกศีรษะแตก

กระดูกกะโหลกศีรษะแตกแบบปิดโดยไม่มีการเคลื่อนตัวไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเฉพาะ สำหรับกระดูกหักแบบยุบ การผ่าตัดอาจมีความจำเป็นในการนำชิ้นส่วนกระดูกออก รัดหลอดเลือดที่เสียหายของเปลือกสมอง ฟื้นฟูเยื่อดูรา และรักษาเนื้อเยื่อสมอง สำหรับกระดูกหักแบบเปิด การผ่าตัดเป็นสิ่งที่จำเป็น การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อยังไม่ชัดเจนเนื่องจากข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิผลของยาปฏิชีวนะยังมีจำกัด และมีปัญหาในการเกิดสายพันธุ์จุลินทรีย์ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับการบาดเจ็บที่สมอง

ในภาวะเลือดออกในกะโหลกศีรษะ เลือดที่หกออกมาจะถูกขับออกด้วยการผ่าตัด การขับเลือดออกอย่างรวดเร็วสามารถป้องกันหรือขจัดการเคลื่อนตัวและการกดทับของสมองได้ อย่างไรก็ตาม ภาวะเลือดออกจำนวนมากไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด รวมถึงภาวะเลือดออกในสมองขนาดเล็ก ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองขนาดเล็กมักได้รับการรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัด ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยการผ่าตัด ได้แก่:

• การเคลื่อนตัวของสมองจากเส้นกลางมากกว่า 5 มม.
• การบีบอัดของถังเก็บน้ำฐาน
• ความก้าวหน้าของอาการทางระบบประสาท

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเรื้อรังอาจต้องผ่าตัดระบายออก แต่ความเร่งด่วนจะน้อยกว่าในกรณีเฉียบพลันมาก ภาวะเลือดออกขนาดใหญ่หรือหลอดเลือดแดงจะรักษาด้วยการผ่าตัด ในขณะที่ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองขนาดเล็กสามารถสังเกตได้แบบไดนามิกโดยใช้ CT