Extracapillary (รวดเร็วก้าวหน้า) glomerulonephritis

glomerulonephritis นอกของไฟเบอร์ - การแสดงตนกว่า 50% ของ glomeruli นอกของไฟเบอร์เซลล์เซลล์หรือเสี้ยวเส้นใยประจักษ์ทางการแพทย์ glomerulonephritis ก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว glomerulonephritis ความก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว ถือว่าเป็นสถานการณ์ฉุกเฉินทางไตที่จำเป็นต้องมีมาตรการวินิจฉัยและการรักษาอย่างเร่งด่วน ลักษณะทางคลินิกของโรคไตเนื้องอกที่มีความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วมีลักษณะเป็นอาการทางคลินิกโดยมีภาวะความหนาวเย็นเฉียบพลันและความล้มเหลวไตวายที่รวดเร็ว (ภายในไม่กี่สัปดาห์หรือเป็นเดือน) ความถี่ของโรคไตอักเสบอย่างรวดเร็วคือ 2-10% ทุกรูปแบบของเนื้องอกในกระเพาะปัสสาวะ, จดทะเบียนในโรงพยาบาลโรคไตเฉพาะ.

[1], [2], [3], [4],

กลไกการเกิดโรค

"เสี้ยว" เป็นผลมาจากความเสียหายที่จะเด่นชัด glomerular ผนังหลอดเลือดฝอยแตกและการรุกของโปรตีนในพลาสมาและเซลล์อักเสบเข้าไปในพื้นที่ของแคปซูล Shymlanskaya-โบว์แมน องค์ประกอบโทรศัพท์มือถือ "เสี้ยว" ส่วนใหญ่เป็น proliferating เซลล์เยื่อบุผิวขม่อมและขนาดใหญ่ เสี้ยว Evolution - การถดถอยของพังผืดหรือ - ขึ้นอยู่กับระดับของการสะสมของขนาดใหญ่ในพื้นที่ของแคปซูลโบว์แมน-Shymlanskaya และความสมบูรณ์ของโครงสร้างของมัน เด่นของเซลล์ macrophage semilunar มาพร้อมกับการแตกของแคปซูลตามใบเสร็จรับเงินของเซลล์และสิ่งของ myofibroblasts เซลล์เหล่านี้การสังเคราะห์โปรตีนเมทริกซ์: ชนิดของคอลลาเจน I และ III, fibronectin ซึ่งนำไปสู่การเกิดพังผืดเสี้ยวกลับไม่ได้

บทบาทสำคัญในกระบวนการกฎระเบียบของสถานที่และการสะสมของขนาดใหญ่ใน semilunar ออก chemokines - monocyte chemoattractant โปรตีนชนิดที่ 1 และ macrophage อักเสบโปรตีน-la (MIP-1a) การแสดงออกสูงของ chemokines ในรูปแบบของเสี้ยววาง macrophage สูงตรวจพบได้อย่างรวดเร็วโดยความคืบหน้า glomerulonephritis กับหลักสูตรที่รุนแรงที่สุดและการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

[5], [6], [7]

อาการ extracapillary (รวดเร็วก้าวหน้า) glomerulonephritis

อาการที่ก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว glomerulonephritis  รวมถึงสองส่วนประกอบ: ซินโดรม ostronefritichesky (ซินโดรมโรคไตอักเสบเฉียบพลัน) และไตวายความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วซึ่งในแง่ของการสูญเสียการทำงานของไตเป็นสื่อกลางระหว่างเฉียบพลันและเรื้อรังไตวายเช่น หมายถึงการพัฒนาของอุเมียร์ภายในหนึ่งปีนับจากอาการแรกของโรค

อัตราความก้าวหน้านี้จะเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าของระดับ creatinine ในซีรัมทุกๆ 3 เดือนของโรค อย่างไรก็ตามการเสียชีวิตมักเกิดขึ้นในเวลาเพียงไม่กี่ (1-2) สัปดาห์ซึ่งเป็นไปตามเกณฑ์สำหรับภาวะไตวายเฉียบพลัน

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

รูปแบบ

ชนิดของภูมิคุ้มกันบกพร่องของระบบภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรวดเร็ว

ขึ้นอยู่กับกลไกการทำลายชั้นนำภาพทางคลินิกและตัวบ่งชี้ทางห้องปฏิบัติการได้ระบุชนิดของภูมิคุ้มกันบกพร่องหลักสามชนิดที่มีความก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว

[15], [16], [17], [18], [19]

ประเภท I ("anti", "anti-BMC-jade")

เนื่องจากผลเสียหายของแอนติบอดีบนเมมเบรนฐานของ glomeruli มีโรคไตหรือเป็นโรคที่มีความผิดปกติของปอดและไต (Goodpasture's syndrome) มีลักษณะเป็น "ประเภทเส้น" ของการเรืองแสงของแอนติบอดีในการตรวจชิ้นเนื้อไตและการปรากฏตัวของแอนติบอดีที่หมุนเวียนไปยังเยื่อหุ้มปอดของ glomeruli ในซีรั่มในเลือด

Type II ("immunocomplex")

เรียกโดยฝากของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันในแผนกต่าง ๆ ของไต glomeruli (ใน mesangium และ capillary ผนัง) ในการตรวจชิ้นเนื้อไตชนิดเรืองแสง "ละเอียด" จะถูกเปิดเผยในซีรั่มแอนตี้ - BMC และ ANCA ไม่อยู่ โดยทั่วไปมีความผิดปรกติของ glomerulonephritis ที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วซึ่งเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ (glomerulonephritis post-streptococcal), cryoglobulinemia, lupus erythematosus systemic

Type III ("ภูมิคุ้มกันต่ำ")

ความเสียหายเกิดจากการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันของเซลล์เช่น neutrophils และ monocytes ที่ ANCA ใช้งาน บริษัท โกลว์ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน (ภูมิคุ้มกันบกพร่อง, สมบูรณ์) ในการตรวจชิ้นเนื้อขาดหรือเล็กน้อย (pauci ภูมิคุ้มกัน« maloimmunny" glomerulonephritis) ตรวจพบในซีรั่ม ANCA กำกับการโปร-3 หรือ myeloperoxidase ประเภทนี้ EKGN - ประกาศของ vasculitis ANCA ที่เกี่ยวข้อง (polyangiitis กล้องจุลทรรศน์ Wegener ของ granulomatosis) - มันศูนย์รวมในประเทศหรือระบบการทำงานของไต

ในทุกประเภท glomerulonephritis ก้าวหน้าอย่างรวดเร็วมากกว่าครึ่งหนึ่ง (55%) อยู่ใน glomerulonephritis ANCA เกี่ยวข้องก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว (III ชนิด) สองชนิดอื่น ๆ ของ glomerulonephritis ก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว (I และ II) มีการกระจายประมาณเท่า ๆ กัน (20% และ 25%)

โดยการปรากฏตัวของเครื่องหมายทางภูมิคุ้มกันต่างๆ (และการรวมกันของพวกเขา) สามารถสมมติประเภทปล่อยก๊าซเรือนกระจกในการตรวจชิ้นเนื้อไตและตามกลไกความเสียหาย - ชนิดของกระบวนการก่อโรคของไตที่ก้าวหน้าอย่างรวดเร็วก็เป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องพิจารณาเมื่อเลือกโปรแกรมการรักษา

การวินิจฉัย extracapillary (รวดเร็วก้าวหน้า) glomerulonephritis

การวินิจฉัยภาวะไตวายเนื้องอกในกระแสเลือดอย่างรวดเร็วจำเป็นต้องยกเว้นเงื่อนไขที่คล้ายคลึงกับภายนอก (จำลอง) ของ glomerulonephritis ที่มีความก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว แต่มีลักษณะแตกต่างกันดังนั้นจึงจำเป็นต้องใช้วิธีการรักษาที่แตกต่างออกไป มีสามกลุ่มของโรค:

• โรคไตอักเสบ - โพรงหลังติดเชื้อเฉียบพลันและเฉียบพลัน เป็นกฎที่มีการพยากรณ์โรคที่ดีซึ่งใน immunosuppressants จะใช้เฉพาะในบางกรณี;
• acute tubular necrosis กับความสม่ำเสมอของตัวเองแน่นอนและการรักษา;
• กลุ่มหลอดเลือดโรคไตวายเรื้อรังแผลหลอดเลือดรวมกระสุนต่างๆและธรรมชาติต่างๆ (การเกิดลิ่มเลือดและเส้นเลือดอุดตันที่เส้นเลือดไตที่สำคัญ scleroderma ไต  Microangiopathy หลอดเลือดดำอุดตัน ) ในกรณีส่วนใหญ่เงื่อนไขเหล่านี้สามารถแยกออกได้ทางคลินิก บนมืออื่น ๆ , คุณลักษณะของอาการ extrarenal อาจบ่งบอกถึงสถานะของโรคที่มักจะพัฒนาอย่างรวดเร็วก้าวหน้า glomerulonephritis ( erythematosus โรคลูปัส, vasculitis ระบบปฏิกิริยายาเสพติด)

[20], [21], [22], [23], [24]

การรักษา extracapillary (รวดเร็วก้าวหน้า) glomerulonephritis

Glomerulonephritis นอกของไฟเบอร์ (เทียบเท่าทางคลินิก - ความก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว glomerulonephritis) เกิดขึ้นบ่อยครั้งมากขึ้นตามการประกาศของโรคทางระบบ (erythematosus โรคลูปัส, vasculitis ระบบที่จำเป็น cryoglobulinemia ผสม ฯลฯ ) อย่างน้อย - เป็นโรคไม่ทราบสาเหตุ แต่นอกของไฟเบอร์รักษา (ความก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว) glomerulonephritis เดียวกัน

การพยากรณ์โรคของผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเนื้องอกไตอย่างรวดเร็วจะพิจารณาจากความรุนแรง (ความชุก) ของแผล - จำนวนของ glomeruli ที่มีระยะเวลา semilunar ถ้าแผลที่กว้างขวาง (เสี้ยว 50% ของ glomeruli และอื่น ๆ ) มีความก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว glomerulonephritis ไม่ค่อยได้รับการให้อภัยที่เกิดขึ้นเองและในกรณีที่ไม่มีการบำบัดพิเศษอยู่รอดของไตไม่เกิน 6-12 เดือน

ที่มีระดับขนาดเล็กของการทำลาย (30% ของ glomeruli และน้อยกว่า) โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเสี้ยวซ้อนทับบน glomerulonephritis มาก่อน (เช่น IgA-โรคไตอักเสบไตอักเสบโพสต์เชื้อ), การทำงานของไตบกพร่องอาจเป็นธรรมชาติฟื้นตัวบางครั้งก็ไปที่ระดับเดิม

ที่มีรอยโรคในระดับปานกลาง (30-50% ของ glomeruli) การสูญเสียการทำงานของไตที่เกิดขึ้นอย่างช้า ๆ แต่ไม่นอกของไฟเบอร์รักษา (ความก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว) ยังคงพัฒนา glomerulonephritis ไตวาย terminal, การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันจึงเป็นผู้ป่วยทุกรายมีความก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว glomerulonephritis crescentic กับกว้างขวาง (ในแผล 50% หรือ glomeruli มากขึ้น ) เว้นแต่ทางคลินิกและทางสัณฐานวิทยาปัจจัยการพยากรณ์โรคที่ไม่ได้พูดคุยเกี่ยวกับการกลับไม่ได้ของกระบวนการแม้ว่า "ก้าวร้าว" การรักษาและถ้า immunosupre การรักษาด้วยการบ่งบอกไม่ได้เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงสูงของภาวะแทรกซ้อน

ถ้าเป็นไปไม่ได้ที่จะทำการตรวจชิ้นเนื้อ (ซึ่งเป็นสถานการณ์ทั่วไปทั้งหมด) วิธีการรักษาจะเหมือนกัน

หลักการรักษา glomerulonephritis อย่างรวดเร็ว (extracapillary glomerulonephritis)

• เพื่อป้องกันการสูญเสียความหายนะกลับไม่ได้การทำงานของไตเป็นความจำเป็นเร่งด่วนที่จะเริ่มต้นการรักษาทันทีหลังจากการสร้างการวินิจฉัยทางคลินิกของ glomerulonephritis ก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว (ostronefritichesky ซินโดรมร่วมกับไตวายความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วในไตปกติและยกเว้นขนาดของสาเหตุอื่น ๆ ของภาวะไตวายเฉียบพลัน) การรักษาที่ล่าช้าเป็นเวลาหลายวันอาจทำให้ประสิทธิภาพของยาแย่ลงได้ด้วยการพัฒนาการรักษาภาวะ anuria เกือบจะไม่ประสบผลสำเร็จทุกครั้ง นี้เป็นรูปแบบเฉพาะของไตทางเลือกของการรักษาที่ใช้งานหมายถึงว่ามีความจำเป็นน้อยลงที่จะคิดเกี่ยวกับความเป็นไปได้ของผลข้างเคียงที่เป็นพิษของการรักษาในผู้ป่วยที่ไม่สามารถจะหนักกว่าผลธรรมชาติ
• มีความจำเป็น (ถ้าเป็นไปได้) การศึกษาฉุกเฉินของซีรั่มสำหรับการมี anti-BMP-AT และ ANCA; การตรวจชิ้นเนื้อเป็นที่น่าพอใจสำหรับการวินิจฉัย (บัตรประจำตัวของ glomerulonephritis ก้าวหน้าอย่างรวดเร็วและชนิดของแอนติบอดีเรืองแสง - เส้นเม็ด "maloimmunnogo") และในระดับที่มากขึ้นสำหรับการพยากรณ์โรคและยืนยันความจำเป็นของการรักษาด้วยการก้าวร้าว
• การรักษาควรเริ่มต้นโดยไม่ชักช้าก่อนที่จะมีการศึกษาวินิจฉัย (serological morphological) กับ pulse therapy ด้วย methylprednisolone ซึ่งถือว่าเป็นมาตรฐานสากล ประสบการณ์ของหมอยืนยันว่ายุทธวิธีดังกล่าวมีความชอบธรรมอย่างสมบูรณ์รวมถึงความเป็นไปไม่ได้ที่จะทำ biopsy ในผู้ป่วยจำนวนมาก ตัวแทน alkylating (cyclophosphamide ปริมาณยูเอชทีดีกว่า) - องค์ประกอบบำบัด glucocorticoid ที่จำเป็นเพิ่มเติมโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มี vasculitis (ในประเทศหรือระบบการทำงานของไต) และการไหลเวียนของ ANCA
• plasmapheresis เข้มข้นร่วมกับ immunosuppressants มีคุณค่า:
  • กับการป้องกัน - BMP - โรคไตอักเสบโดยที่การรักษาจะเริ่มต้นในช่วงต้นก่อนที่จะมีความจำเป็นในการฟอกไต;
  • ในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคเอดส์ - โรคไตอักเสบที่จำเป็นต้องทำการฟอกเลือด แต่ไม่ได้มีอาการทางสัณฐานวิทยาของโรคที่ไม่สามารถย้อนกลับได้
  • จะมีประโยชน์ในสถานการณ์อื่น ๆ ก่อนที่จะทำ "พัลส์" กับไซโคลฟอสฟอไรด์
• การพยากรณ์โรคในระยะยาวขึ้นอยู่กับความรุนแรงของความเสียหายของไตเริ่มต้นความถี่ของการกำเริบของโรคการมีโรคที่เป็นระบบ งานที่สำคัญของการรักษาต่อไป - การป้องกันและรักษาโรคกำเริบ (เพิ่มขึ้นในเวลาที่เหมาะสมในปริมาณของยากดภูมิคุ้มกัน) และผลกระทบต่อกลไกที่ไม่ใช่ภูมิคุ้มกันของความก้าวหน้าของไต (การยับยั้ง ACE)

ข้อเสนอแนะสำหรับการรักษารูปแบบของโรคไตอักเสบอย่างรวดเร็ว

Anti-BMP-nephritis (Type I no Glassock, 1997) รวมถึงกลุ่มอาการของ Goodpasture เมื่อ creatinine <600 pmol / L (6.8 mg%) - prednisone [60 mg / (kghsut) ภายใน] cyclophosphamide [2-3 mg / kghsut)] และ plasmapheresis เข้มข้นทุกวัน (10-14 ประชุมกับเซสชั่นก่อนถูกลบ 2 ลิตรของพลาสมา) เมื่อมาถึงอย่างต่อเนื่องปริมาณการปรับปรุง prednisolone ก็ค่อย ๆ ลดลงในช่วง 12 สัปดาห์ถัดไปและ cyclophosphamide ยกเลิกสมบูรณ์หลังจาก 10 สัปดาห์ของการรักษา ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังปานกลางและโปรตีนยูเรียแสดงให้เห็นถึงการรับประทานยา ACE inhibitors ในระยะยาว ด้วยอาการกำเริบคำตอบเดียวกันก็ถูกนำมาใช้อีกครั้ง

ระดับครีเอตินิน> 600 มม. / ลิตรการรักษาแบบก้าวร้าวไม่ได้ผล ผู้ป่วยที่ต้องฟอกไตจะต้องได้รับการปฏิบัติอย่างอนุรักษ์นิยมยกเว้นสำหรับกรณีดังกล่าวเมื่อโรคเพิ่งเริ่มต้นกับความก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว (1-2 สัปดาห์) และการเปลี่ยนแปลงในการตรวจชิ้นเนื้อไตอาจพลิกกลับ (เซลล์ชนิดเสี้ยวท่ออ่อนหรือพังผืดออฟไลน์)

Immunocomplex fastly progressive glomerulonephritis (ชนิดที่ II ตาม Glassock, 1997)

การรักษาภาวะกระเพาะปัสสาวะอักเสบอย่างรวดเร็ว (extracapillary) (fast-progressive) เหมือนกัน แต่ไม่เกิดภาวะ plasmapheresis methylprednisolone (1000 มก. 3-5 วัน) ด้วยการรับประทาน prednisolone ต่อมปาก [60 mg / kghsut]] ไม่ใช่ทุกคนพิจารณาว่าจำเป็นต้องเพิ่ม cytostatics (cyclophosphamide ในพัลส์หรือภายใน) ด้วย glomerulonephritis ยาที่ทำให้เกิด cytotoxic มีประสิทธิภาพในระบบ lupus erythematosus หรือ cryoglobulinemia (หลังไม่รวมไวรัสตับอักเสบที่เกิดจาก HCV) การติดเชื้อ HCV แสดงให้เห็นถึงการเพิ่ม interferon alfa ข้อดีของการเกิดภาวะ plasmapheresis ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีเพียงอย่างเดียวคือมีภาวะ glomerulonephritis ที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในผู้ป่วย cryoglobulinemia ในกรณีที่จำเป็นต้องใช้ยา prednisolone ในระยะเริ่มแรก azathioprine [2 mg / kghsut] สามารถเปลี่ยนเป็น] ได้

โรคไขสันหลังร่างที่มีความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วของ Maloimmune ที่สัมพันธ์กับ ANCA (ประเภท III ไม่มี Glassock, 1997)

ส่วนใหญ่มักเป็นผู้ป่วยที่เป็นโรค vasculitis ที่หยุดนิ่ง - มีระบบ ( granulomatosis ของ Wegener  หรือ microscopic polyarteritis) หรือ จำกัด โดยไตเท่านั้น ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดคือการรักษาด้วย cyclophosphamide (ภายในหรือทางหลอดเลือดดำในรูปของพัลส์) ร่วมกับ glucocorticoids (เช่นภายในหรือทางหลอดเลือดดำ) มีการเสนอรูปแบบต่างๆของการปราบปรามและการบำบัดรักษาในช่วงเริ่มต้น

ผู้ป่วยที่มี Wegener granulomatozom glomerulonephritis ก้าวหน้าอย่างรวดเร็วและประเภทที่สามแอนติบอดีกับโปร-3 แนะนำยาวเป็นเทคนิคสำหรับการปราบปรามกิจกรรมกระบวนการ cyclophosphamide และสำหรับการรักษาด้วยการบำรุงรักษา ผู้ป่วยที่มีกล้องจุลทรรศน์ polyarteritis ก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว glomerulonephritis ประเภท III และป้องกัน myeloperoxidase แนะนำหลักสูตรระยะสั้นของ cyclophosphamide เพื่อให้การปราบปรามการทำกิจกรรมและการต้อนรับที่ยาวนานของ azathioprine สำหรับการรักษาด้วยการบำรุงรักษา Plasmapheresis แสดงให้เห็นว่ามีพัฒนาการของไตวายอย่างรวดเร็วและมีการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อไตที่อาจเกิดขึ้นได้ กำหนดให้ plasmapheresis 7-10 ครั้งภายใน 2 สัปดาห์ หากไม่มีผลบวกในขณะนี้ PF จะถูกยกเลิก