Glomerulosclerosis โฟกัส - segmental

glomerulosclerosis ส่วนปลายโฟกัสเป็นตัวแปรที่หายากมากของ glomerulonephritis, 5-10% ผู้ใหญ่ที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังเรื้อรัง (ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา 6%).

[1], [2], [3], [4],

สาเหตุ glomerulosclerosis โฟกัสส่วน

เช่นเดียวกับการเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุดของ glomeruli ที่มีปล้องโฟกัส Glomerulosclerosis พยาธิวิทยาที่สำคัญคือการสูญเสียของเซลล์เยื่อบุผิว (podocytes) ที่ตรวจพบโดยเฉพาะกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนและกล่าวถึงบทบาทของปัจจัยเดียวที่รับผิดชอบและการซึมผ่านของหลอดเลือดและ "podotsitoz" แต่เมื่อ Glomerulosclerosis ปล้องโฟกัสเปลี่ยนแปลง podocytes ซึ่งมีความสามารถของการจำลองแบบค่อยๆนำไปสู่การพัฒนาของหลายเส้นโลหิตตีบ ยืนยันบทบาทเป็นไปได้ของการไหลเวียนของปัจจัยทางพยาธิวิทยาสามารถทำหน้าที่เป็นคำอธิบายของผู้หญิงคนหนึ่งที่มี steroidrezistentnym Glomerulosclerosis โฟกัสปล้องผู้ให้กำเนิดเด็กสองคนกับโปรตีนและ hypoalbuminemia A: ทั้งเด็กโปรตีนและกลุ่มอาการของโรคไตหายไปตามลำดับที่ 2 และ 3 สัปดาห์หลังคลอด

แม้จะมีการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในระดับปานกลาง แต่ความก้าวหน้าของโรคจะลดลง การพยากรณ์โรคเป็นเรื่องร้ายแรงโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับโรคไตอักเสบ นี้เป็นหนึ่งในรูปแบบที่ไม่เอื้ออำนวยมากที่สุดของ glomerulonephritis ซึ่งไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันที่ใช้งานอยู่ การคลอดที่เกิดขึ้นเองมีน้อยมาก ในผู้ใหญ่อัตราการรอดตาย 5 ปีคือ 70-73%

ถ้าโดยทั่วไปในผู้ใหญ่เป็นตัวแปรที่หายากมากของโรคไตอักเสบจากนั้นในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของไตเทอร์มิสัดส่วนเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นตามข้อมูล USRDS (กรณีของผู้ป่วยที่มีภาวะไตขั้วในสหรัฐอเมริกา) ที่ตีพิมพ์ในปี 1998 ที่ 12,970 ในหมู่ผู้ป่วยที่มีรูปแบบลักษณะทางสัณฐานวิทยาที่เป็นที่รู้จักของไตซึ่งได้รับการบำบัดทดแทนไตใน 1992-1996. ใน 6497 (50%) glomerulosclerosis โฟกัสโฟกัส

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

อาการ glomerulosclerosis โฟกัสส่วน

อาการของ Glomerulosclerosis ปล้องโฟกัสโดดเด่นด้วยกลุ่มอาการของโรคไต (67%) หรือโปรตีนถาวรผู้ป่วยส่วนใหญ่รวมกับปัสสาวะ (ปัสสาวะขั้นต้นแม้จะหายาก), ครึ่งหนึ่ง - จาก  ความดันโลหิตสูง

ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 15-20% พบบ่อยในเด็กซึ่งเป็นสาเหตุของโรคไตเรื้อรังที่มีสเตียรอยด์มากที่สุด

ลักษณะทางสัณฐานวิทยาเป็นลักษณะเฉพาะของ glomerulosclerosis ที่แบ่งส่วน (glomeruli บางส่วนเป็น sclerized) ส่วนหนึ่งของ glomeruli (focal changes); ที่เหลือ glomeruli ที่จุดเริ่มต้นของโรคยังคงอยู่

การตรวจภูมิคุ้มกันบกพร่องพบ IgM บ่อยครั้งที่รูปแบบทางสัณฐานวิทยาของการเปลี่ยนแปลงนี้เป็นเรื่องยากที่จะแยกแยะออกจาก "การเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุด" ใน glomerulus; มีการกล่าวถึงความเป็นไปได้ของการเปลี่ยนแปลงของ "การเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุด" กับ glomerulosclerosis โฟกัสโฟกัส (FSSS) มีความคิดเห็นร่วมกันไม่ได้โดยผู้เขียนทั้งหมดที่ว่ามันคือ - พันธุ์ความรุนแรงที่แตกต่างกันหรือขั้นตอนที่แตกต่างกันของโรคเดียวกันยูไนเต็ดโดยคำว่า "โรคไต nephrotic ไม่ทราบสาเหตุ"

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

การรักษา glomerulosclerosis โฟกัสส่วน

ผู้ป่วย Glomerulosclerosis ปล้องโฟกัสโดยไม่ต้องดาวน์ซินโดรไตมีความล่าช้าทางคลินิกโรคไตอักเสบหรือ hypertonic มีการพยากรณ์โรคที่ค่อนข้างดี (10 ปีอยู่รอดของไต> 80%) ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะรักษาด้วยภูมิคุ้มกันที่ใช้งานไม่ได้ระบุ (ยกเว้นในกรณีที่กิจกรรมที่เพิ่มขึ้นจะแสดงอาการอื่น ๆ - ซินโดรม ostronefriticheskim) เมื่อ Glomerulosclerosis ปล้องโฟกัสโดยไม่แสดงอาการของโรคไตความดันโลหิตสูงยาเสพติดส่วนใหญ่ยา ACE inhibitors ซึ่งมีผล antiproteinuric และชะลอการพัฒนาและความก้าวหน้าของไตวายเรื้อรังที่ประเด็นความดันโลหิตเป้าหมายควรจะเป็น 120 125/80 มิลลิเมตรปรอท

ในผู้ป่วยที่มี Glomerulosclerosis ปล้องโฟกัสที่มีอาการไต, การคาดการณ์ร้ายแรง: ระยะสุดท้ายโรคไตวายเรื้อรัง (ESRD) เกิดขึ้นภายใน 6-8 ปีที่มีโปรตีนที่> 14 กรัม / 24 ชั่วโมง - ใน 2-3 ปี

การพัฒนาการให้อภัยของโรคไตเนิร์ดอย่างมีนัยสำคัญช่วยเพิ่มการพยากรณ์โรค ยกตัวอย่างเช่นในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาที่สมบูรณ์หรือการให้อภัยบางส่วนความถี่ของการสิ้นขั้นไตวายใน 5.5 ปีของการติดตามได้ 28% เมื่อเทียบกับ 60% ในผู้ป่วยที่ทนไฟ การคาดการณ์ยังขึ้นอยู่กับความมั่นคงของการให้อภัย: การกำเริบของโรคไตทำให้คาดการณ์ได้ไม่ดีเท่าในผู้ป่วยที่ปฐมภูมิ อย่างไรก็ตามเมื่อเริ่มมีอาการไม่มีสัญญาณทางคลินิกหรือทางสัณฐานวิทยาที่เชื่อถือได้ซึ่งสามารถคาดการณ์ผลลัพธ์ของการรักษา glomerulosclerosis ที่มีส่วนปลายโฟกัสได้ ตัวบ่งชี้ที่ดีที่สุดของการพยากรณ์โรคในผู้ป่วยที่มี Glomerulosclerosis ปล้องโฟกัสที่มีอาการไตคือความจริงของการตอบสนองต่อการรักษาของ Glomerulosclerosis ปล้องโฟกัส - การพัฒนาของการให้อภัยของโรคไต

เป็นเวลานานก็เชื่อว่าการรักษาของ glomerulosclerosis โฟกัสโฟกัสด้วยโรคไต immunosuppressants เป็นโรคไร้ประโยชน์ ในปัจจุบันผู้ป่วยบางรายที่ได้รับการรักษาในระยะยาวอาจได้รับการบรรเทาอาการทั้งหมดหรือบางส่วน การเพิ่มความถี่ในการคลอดมีความเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของระยะเวลาในการรักษา glucocorticoid เริ่มแรก ในการศึกษาในสิ่งที่มันเป็นไปได้เพื่อให้บรรลุความถี่สูงของการให้อภัยปริมาณเริ่มต้นของ prednisone [โดยปกติ 1 มิลลิกรัม / kghsut) ถึง 80 มก. / วัน] ถูกเก็บรักษาประมาณ 2-3 เดือนแล้วค่อย ๆ ลดลงในช่วงการรักษาที่ตามมา

ในบรรดาผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ตอบสนองต่อการรักษาโฟกัส glucocorticoids ปล้อง Glomerulosclerosis น้อยกว่า 1/3 ให้อภัยเต็มรูปแบบการพัฒนาใน 2 เดือนและส่วนใหญ่ - หลังจาก 6 เดือนของการรักษา เวลาที่ต้องใช้ก่อนการพัฒนาการให้อภัยที่สมบูรณ์อยู่ที่เฉลี่ย 3-4 เดือน บนพื้นฐานนี้ก็คือตอนนี้นำเสนอการกำหนดต้านทานเตียรอยด์ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มี Glomerulosclerosis ปล้องหลักโฟกัสการเก็บรักษาของโรคไตหลังจาก 4 เดือนของการรักษาด้วย prednisolone ที่ขนาด 1 มิลลิกรัม / kghsut ก)

การรักษา Corticosteroid ของ glomerulosclerosis โฟกัสส่วนที่มี glomerulosclerosis โฟกัสส่วนหัวจะแสดงในภาวะที่มีโรคไตอักเสบ; (creatinine ไม่เกิน 3 mg%); ไม่มีข้อห้ามสำหรับการรักษา corticosteroid อย่างแน่นอน

ด้วยโรคไตที่เกิดขึ้นครั้งแรกที่เกิดขึ้น:

• prednisolone ในขนาด 1-1.2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม) เป็นเวลา 3-4 เดือน
• ในการพัฒนาสมบูรณ์หรือบางส่วนปริมาณการให้อภัยลดลงไป 0.5 mg / kghsut) (หรือ 60 มิลลิกรัมทุกวันอื่น ๆ ) และการรักษา Glomerulosclerosis ปล้องโฟกัสต่อเนื่องอีก 2 เดือนครั้นแล้วค่อยๆ prednisolone (ภายใน 2 เดือน) ยกเลิก;
• ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการเริ่มต้นยา prednisolone จะลดลงอย่างรวดเร็วภายใน 4-6 สัปดาห์;
• ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปีจะได้รับ prednisolone ทุกวัน (1-2 มก. / กก. เป็นเวลา 48 ชั่วโมงสูงสุด 120 มิลลิกรัมเป็นเวลา 48 ชั่วโมง) - ผลที่ได้จะเปรียบเทียบได้กับผลลัพธ์ของผู้ป่วยเด็กที่ได้รับ prednisolone ทุกวัน นี้สามารถอธิบายได้จากการลดลงของอายุที่เกี่ยวข้องกับการกวาดล้างของ  corticosteroidsซึ่งช่วยยืดผลกระทบภูมิคุ้มกันของพวกเขา;
• cytostatics ร่วมกับ glucocorticoids ในการรักษาครั้งแรกไม่ได้เพิ่มความถี่ในการลดอาการเมื่อเทียบกับ glucocorticoids เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตามในอนาคตผู้ป่วยที่ได้รับยา cytotoxic มีอาการกำเริบน้อยลงกว่าผู้ที่ได้รับ corticosteroids เพียงอย่างเดียว (18% เมื่อเทียบกับ 55%) นั่นคือ remissions มีเสถียรภาพมากขึ้น หากการให้อภัยยังคงอยู่นานกว่า 10 ปีความน่าจะเป็นของการกำเริบของโรคก็มีน้อย

การรักษา relapses ในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย glucocorticoids

• ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มี Glomerulosclerosis Segmental โฟกัสกำเริบ steroidchuvstvitelnym เกิดขึ้นน้อยกว่าเด็กและในกรณีส่วนใหญ่ (> 75%) ในระหว่างการรักษาที่สองที่คุณสามารถฟื้นการให้อภัยของโรคไต 
• เมื่อเกิดอาการกำเริบของโรคในช่วงปลาย (หลังจาก 6 เดือนขึ้นไปหลังจากเลิกใช้ corticosteroids) glucocorticoids ซ้ำ ๆ ก็เพียงพอที่จะได้รับการบรรเทาอาการ
• ด้วยการกำเริบบ่อย (2 กำเริบหรือมากกว่าสำหรับ 6 เดือนหรือ 3-4 การกำเริบของโรคภายใน 1 ปี) เช่นเดียวกับการพึ่งพาเตียรอยด์หรือไม่พึงปรารถนาของปริมาณสูง glucocorticoids แสดงให้เห็นว่ายาพิษหรือ cyclosporin A.
• การรักษาด้วย Cytostatic ช่วยให้คุณได้รับการบรรเทาอาการซ้ำใน 70% ของผู้ป่วยที่มีความไวต่อเตี๊ยรอยด์ cyclophosphamide (2 mg / kg) หรือ hlorbutin (0.1-0.2 mg / kg) สำหรับ 8-12 สัปดาห์ที่ผ่านมามักจะรวมกับหลักสูตรระยะสั้นของ prednisone [1 mg / kghsut) เป็นเวลา 1 เดือนตามด้วยการถอนเงิน]
• cyclosporine [5-6 มก. / (kghsut) ใน 2 ปริมาณ] ยังมีประสิทธิภาพสูงในผู้ป่วยที่มีความไวต่อเตียรอยด์: ส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายใน 1 เดือน อย่างไรก็ตามโดยปกติสำหรับการบำรุงรักษาของการให้อภัยการบริโภคคงที่ของยาเสพติดเป็นสิ่งจำเป็น: การลดขนาดยาหรือการยกเลิกใน 75% ของกรณีสิ้นสุดในการกำเริบของโรค

การรักษา glomerulosclerosis โฟกัสโฟกัสทนต่อเตียรอยด์

นี่เป็นปัญหาที่ยากที่สุด ใช้วิธี 2 วิธีคือการรักษาด้วย cytostatic หรือ cyclosporin A

• Cyclophosphamide หรือคลอร์บูทินโดยไม่คำนึงถึงระยะเวลา (ตั้งแต่ 2 ถึง 3 เดือนถึง 18 เดือน) ทำให้ผู้ป่วยทนต่อยาสเตียรอยด์น้อยกว่า 20% ในการสังเกตของเรา 25% ของพวกเขาพัฒนาอาการเมตตาหลัง 8-12 หลักสูตรของการรักษาด้วยชีพจรกับ cyclophosphamide
• Cyclosporine โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเทียบกับ prednisolone ในขนาดต่ำทำให้เกิดการคลอดที่มีความถี่เกือบเท่ากัน (25% ของผู้ป่วย) ถ้าการให้อภัยไม่เกิดขึ้นภายใน 4-6 เดือนการรักษา glomerulosclerosis ในส่วนปลายโฟกัสกับ cyclosporine ยังไม่เป็นที่พอใจ ในการสังเกตของเรา cyclosporine ทำให้เกิดการสลบในผู้ป่วย 7 รายจาก 10 รายที่มี glomerulosclerosis ที่มีส่วนปลายโฟกัสกับโรคไตเนื้องอกที่ขึ้นกับเตียรอยด์หรือเป็นโรคไตเรื้อรัง

S. Ponticelli et al. (1993) รายงานการให้อภัย 50% (21% เสร็จสมบูรณ์และ 29% บางส่วน) steroidrezistentnyh cyclosporin ในการรักษาผู้ใหญ่ที่มีอาการของโรคไตและ Glomerulosclerosis ปล้องโฟกัส อย่างไรก็ตามผู้เขียนที่กำหนดต้านทานเตียรอยด์เป็นขาดการตอบสนองหลังจาก 6 สัปดาห์ของการรักษาด้วย prednisone 1 มิลลิกรัม / (kghsut) ที่ไม่สอดคล้องกับมาตรฐานที่ทันสมัย (4 เดือนของความล้มเหลวของการรักษา Glomerulosclerosis Segmental โฟกัส) หลังจากการถอนตัวของยาแล้วความถี่ของการกลับเป็นซ้ำก็สูงมาก แต่จำนวนผู้ป่วยไตวายเนื้องอกสุดท้ายลดลง 3 ครั้งน้อยกว่าในผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก เป็นส่วนหนึ่งของผู้ป่วยที่ได้รับการสนับสนุนจาก cyclosporine เป็นเวลานาน (อย่างน้อยหนึ่งปี) มันก็เป็นไปได้ที่จะค่อย ๆ ยกเลิกยาโดยไม่มีการพัฒนาของการกำเริบของโรค

ดังนั้นแม้ว่าในผู้ป่วยที่มีความต้านทานต่อเตียรอยด์ไม่มีวิธีใดที่มีประสิทธิผลก็ตาม cyclosporine ดูเหมือนว่าจะมีข้อดีมากกว่ายาที่เป็นประโยชน์ต่อยา cytotoxic

ควรใช้ Cyclosporin ในผู้ป่วยที่มี glomerulosclerosis ที่มีส่วนปลายโฟกัสกับความผิดปกติของไตที่มีอยู่แล้วและการเปลี่ยนแปลงของ tubulointerstitial ด้วยความระมัดระวัง ผู้ป่วยที่ต้องรักษาด้วย cyclosporine นานกว่า 12 เดือนต้องมีการตรวจชิ้นเนื้อไตซ้ำเพื่อประเมินระดับความเป็นพิษต่อไต (ความรุนแรงของเส้นโลหิตตีบ)

วิธีการที่ไม่เป็นภูมิคุ้มกันในการรักษา glomerulosclerosis ส่วนปลายโฟกัส

มี glomerulosclerosis โฟกัสโฟกัส, inhibitors ACE มีประสิทธิภาพมากที่สุด; ความสำเร็จบางอย่างสามารถทำได้และการรักษาไขมันลด

ดังนั้นเมื่อรักษาผู้ป่วยที่มี glomerulosclerosis โฟกัสโฟกัสควรปฏิบัติตามคำแนะนำต่อไปนี้:

• สรุปเกี่ยวกับความต้านทานต่อเตียรอยด์ของผู้ป่วยที่มี glomerulosclerosis โฟกัสและกลุ่มอาการของโรคไตสามารถทำได้เฉพาะหลังจาก 3-4 เดือนของการรักษาด้วย corticosteroids;
• cytostatics และ cyclosporin ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้นในผู้ป่วยที่มีอาการของโรคไต steroidchuvstvitelnym (แสดงกับการเป็นซ้ำบ่อยหรือพึ่งพาเตียรอยด์) แต่อาจนำไปสู่การให้อภัยใน 20-25% ของกรณี steroidrezistentnyh;
• มีประสิทธิภาพหรือไม่สามารถที่จะดำเนินการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง, inhibitors ACE และยาเสพติด hypolipidemic จะมีการระบุ

พยากรณ์

ปัจจัยดังต่อไปนี้จะเลวร้ายยิ่งกว่าการคาดการณ์ของ glomerulosclerosis โฟกัสโฟกัส:

• การปรากฏตัวของโรคไตเรื้อรัง;
• ภาวะโลหิตจาง
• ความดันโลหิตสูง;
• hypercholesterolemia รุนแรง;
• ขาดการตอบสนองต่อการรักษา

การรอดชีวิต 10 ปีของผู้ป่วยที่มี glomerulosclerosis ที่มีส่วนปลายโฟกัสด้วยโรคไต (91) เป็น 50% และไม่มีภาวะไตอักเสบ (44), 90% ตามวรรณคดีพบว่าความล้มเหลวของไตเทอร์มินเนทิสต์เกิดขึ้นใน 5 ปีใน 55% ของผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาในการเข้ารับการรักษาครั้งแรกและเพียง 3% ของผู้ที่ตอบสนอง ท่ามกลางสัญญาณทางสัณฐานวิทยาสำหรับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีคือการพัฒนาของเส้นโลหิตตีบในบริเวณที่เป็นไขกระดูกการเปลี่ยนแปลงอย่างรุนแรงใน tubules, interstitium และเส้นเลือดรวมทั้งการเจริญเติบโตมากเกินไปของ glomeruli ขนาดของ glomeruli ดีคาดการณ์ความอยู่รอดไตและการตอบสนองต่อเตียรอยด์

รูปแบบที่แยกออกมาและพิเศษทางสัณฐานวิทยาของ Glomerulosclerosis ปล้องโฟกัสกับการพยากรณ์โรคที่น่าสงสารมาก - ยุบ glomerulopathy ซึ่ง spadenie จุด (ยุบ) ของเส้นเลือดฝอยไตและทำเครื่องหมายยั่วยวนและ hyperplasia ของเซลล์เยื่อบุผิว microcysts หลอดเยื่อบุผิวท่อเสื่อมอาการบวมน้ำที่คั่นระหว่าง ภาพเดียวกันได้อธิบายไว้สำหรับการติดเชื้อเอชไอวีและการเสพเฮโรอีน คลินิกมีลักษณะเป็นโรคไตเรื้อรังที่รุนแรงขึ้นในช่วงเริ่มต้นของ creatinine ในซีรัม

บางครั้งมีอาการไข้และไข้ขึ้นอยู่กับความเป็นไปได้ที่จะกล่าวถึงสาเหตุของเชื้อไวรัส

Glomerulosclerosis ส่วนปลายโฟกัสมักจะเกิดขึ้นบ่อยครั้งในการปลูกถ่าย - ประมาณ 1/4 ของผู้ป่วยบ่อยกว่าในเด็ก กรณีครอบครัวที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับ glomerulosclerosis ส่วนปลายโฟกัสจะอธิบายซึ่งเป็นหลักสูตรที่ก้าวหน้าความต้านทานต่อการใช้สเตียรอยด์และการกำเริบของ glomerulosclerosis ที่มีส่วนปลายโฟกัสหลังจากการปลูกถ่ายเป็นลักษณะเฉพาะ

ปัญหาปล้อง Glomerulosclerosis โฟกัสมีความซับซ้อนโดยความจริงที่ว่ามีการเปลี่ยนแปลงก้านเดียวที่เป็นไปได้ในรัฐอื่น ๆ ทางพยาธิวิทยา - ในกรดไหลย้อนโรคไตลดเนื้อเยื่อมวลไต (เช่นไต remnantnoy - หลังการทดลองกำจัด 5/6 ทำงานเนื้อเยื่อ), โรคอ้วน, ทางพันธุกรรม ปัจจัยการเผาผลาญอาหาร (ไขมันกลูโคส) การละเมิดการกระทำการไหลเวียนโลหิต (ความดันโลหิตสูงการขาดเลือด, hyperfiltration) และอื่น ๆ

[17], [18]