โรคตับอักเสบบีเรื้อรัง: การรักษา

ผู้ป่วยควรตรวจหาเชื้อโรคติดต่อ นี่เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งถ้าเป็น HBeAg-positive แยกครอบครัวและคู่นอนของผู้ป่วยควรได้รับการตรวจหา HBsAg และ anti-HBc ในกรณีที่ผลการตรวจไม่ถูกต้องของการวิจัยพวกเขาแนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี

ไม่จำเป็นต้องนอนพัก ต้องมีการให้น้ำหนักร่างกาย กำลังไฟฟ้าเป็นปกติ ควรหลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์เนื่องจากช่วยเพิ่มการพยากรณ์โรคสำหรับผู้ให้ HBsAg อย่างไรก็ตามไวน์หรือเบียร์ 1-2 แก้วต่อวันเป็นที่ยอมรับได้หากเป็นส่วนหนึ่งของไลฟ์สไตล์ของผู้ป่วย

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคตับอักเสบบีเรื้อรังจะนำไปสู่ชีวิตปกติ การสนับสนุนด้านจิตใจเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อป้องกันไม่ให้ "ถอนตัวสู่ความเจ็บป่วย"

มีความจำเป็นต้องค้นหาว่าผู้ป่วยเจ็บป่วยอย่างไรอาการรุนแรงหรือความล้มเหลวของตับ biopsy ตับเจาะมักจะนำหน้าการแต่งตั้งของการรักษา การปรากฏตัวของโรคตับอักเสบเรื้อรังอย่างรุนแรงด้วยโรคตับแข็งเป็นที่เห็นได้ชัดทำให้จำเป็นต้องแก้ไขปัญหาเรื่องการรักษาเป็นเรื่องเร่งด่วน วิธีการรักษาผู้ป่วยที่มีความสามารถในการติดต่อสูงในระยะการลอกเลียนแบบและผู้ป่วยที่มีความไม่ต่อเนื่องต่ำในระยะของการผสมผสานของไวรัสจะแตกต่างกัน

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

ผู้ป่วย HBeAg และ HBV-DNA positive

การรักษาไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง B มีจุดมุ่งหมายเพื่อยับยั้งการแพร่ระบาดทำลายไวรัสป้องกันการเกิดตับแข็งในตับและอาจเป็นมะเร็งตับ (hepatocellular carcinoma) วิธีการรักษาไม่ได้ช่วยลดผู้ป่วยของไวรัสอย่างไรก็ตามการรักษาด้วยไวรัสที่ประสบความสำเร็จจะช่วยลดความรุนแรงของกระบวนการและเนื้อร้ายของ hepatocytes ที่เกิดขึ้นได้

Interferon-A

พิจารณาความเป็นไปได้ในการใช้ interferon-a (IFN-a) ทั้งสอง lymphoblastoid และ recombinant Interferon ช่วยเพิ่มการแสดงออกของโปรตีน HLA class I และสามารถเพิ่มกิจกรรมของ interleukin-2 (IL-2) และทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ได้รับผลกระทบ

Interferon ในการรักษาผู้ป่วย HBeAg-positive: meta-analysis (15 การศึกษา)

	การหายตัวไปของ%
	HBsAg	HBeAg
เมื่อรักษา IFN	7.8	33
โดยธรรมชาติ	1.8	12

Interferon-a ใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีการทำซ้ำไวรัสตับอักเสบบีซึ่งเป็นที่ยอมรับโดยการทดสอบในเชิงบวกสำหรับ HBeAg และ HBV-DNA และถ้าจำเป็นให้ HBeAg ใน hepatocytes

ตามโครงการที่นำมาใช้ในสหรัฐอเมริกามีการใช้ยา 5 ล้านหน่วยต่อวันหรือ 10 ล้านหน่วยสัปดาห์ละ 3 ครั้งเป็นเวลา 16 สัปดาห์ ปริมาณเหล่านี้สูงกว่าในยุโรปและก่อให้เกิดผลข้างเคียงมากมายซึ่งเป็นเหตุให้ความถี่ของการหยุดชะงักของการรักษาสูง การเพิ่มขึ้นของระยะเวลาในการรักษาหรือการใช้ยาที่สูงขึ้นไม่มีผลต่อประสิทธิผลของการรักษา

ผลข้างเคียงของระบบก่อนหน้านี้มักเกิดขึ้นชั่วคราวเกิดขึ้นในช่วงสัปดาห์ที่ 1 ของการรักษา 4-8 ชั่วโมงหลังการฉีดและหยุดยาพาราเซตามอล ภาวะแทรกซ้อนในภายหลังในรูปแบบของความผิดปกติทางจิตโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับพื้นหลังของความเจ็บป่วยทางจิตที่มีอยู่แล้วเป็นข้อบ่งชี้ในการหยุดการรักษาด้วย interferon การปรากฏตัวของ anamnesis ของความผิดปกติทางจิตเป็นข้อห้ามในการแต่งตั้ง interferon การเปลี่ยนแปลงภูมิต้านทานอัตโนมัติจะเกิดขึ้นในช่วง 4-6 เดือนหลังจากเริ่มการรักษารวมถึงการปรากฏตัวของแอนติบอดี antimitochondrial และ antithyroid antibodies การปรากฏตัวของแอนติบอดีต่อ microsomes ต่อมไทรอยด์ก่อนที่จะเริ่มรักษาเป็นข้อห้ามในการแต่งตั้ง interferon นอกจากนี้ยังเป็นไปได้ในการพัฒนาของการติดเชื้อแบคทีเรียโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับโรคตับแข็งของตับ

การตอบสนองในเชิงบวกคือลักษณะการหายตัวไปของ HBeAg และ HBV DNA และการเพิ่มขึ้นของ transaminase ในซีรั่มประมาณ 8 สัปดาห์เนื่องจากการหลั่งของ hepatocytes ที่ติดเชื้อ การตรวจชิ้นเนื้อตับแสดงการลดลงของการอักเสบและเนื้อร้ายในเซลล์ตับ รูปแบบการทำซ้ำของ HBV หายไปจากตับ Anti-HBe ปรากฏหลังจากผ่านไปประมาณ 6 เดือน HBsAg จะหายไปเพียง 5-10% โดยปกติเมื่อการรักษาเริ่มขึ้นในช่วงเวลาที่เป็นไปได้ของโรค การกำจัด HBsAg อาจล่าช้าเป็นเวลาหลายเดือน

ผลข้างเคียงของ Interferon

ตอนต้น

• กลุ่มอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่
• อาการปวดกล้ามเนื้อมักจะชั่วคราว
• อาการปวดหัว
• ความเกลียดชัง

สาย

• ความอ่อนแอ
• ปวดกล้ามเนื้อ
• ความหงุดหงิด
• ความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้า
• ลดน้ำหนักตัว
• โรคท้องร่วง
• ผมร่วง
• Mielosupressiya
• การติดเชื้อแบคทีเรีย
• การปรากฏตัวของภูมิคุ้มกัน autoimmune
• ระบบประสาทของระบบทางเดินอาหาร
• การกำบังของตะไคร่แบนสีแดง

การรักษาด้วย interferon เป็นสิ่งที่ไม่ต้องสงสัยเลย ตามการวิเคราะห์ข้อมูลจาก 15 การทดลองการควบคุมประสิทธิภาพของ interferon ในผู้ป่วย HBeAg บวกมีการหายตัวไปบ่อยมากขึ้น 4 เท่าของ HBsAg และ 3 ครั้งการสูญเสีย HBeAg บ่อยมากขึ้นเมื่อเทียบกับการควบคุม

ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งที่ได้รับการปลดปล่อย (decompensated xirrhosis) มีผลข้างเคียงโดยเฉพาะจากการติดเชื้อที่เป็นข้ออ้างในการหยุดการรักษาด้วย interferon หรือลดปริมาณลง ในกลุ่มของเด็กแม้ปริมาณต่ำ (เช่น 1 ล้านหน่วย 3 ครั้งต่อสัปดาห์) ของ interferon แบบเศษส่วนจะมีประสิทธิภาพ แต่ในกลุ่ม B หรือ C ผลการรักษาไม่ดีและมีผลข้างเคียงมาก

ประสิทธิภาพของ interferon - การรักษาแสดงออกในระยะยาวของการเสียชีวิตของโรคตับใน 8 ใน 15 ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ HBV เรื้อรังและ glomerulonephritis ในกรณีของโรคไตมักจะมีการปรับปรุง

ผลลัพธ์เหล่านี้ได้รับในผู้ป่วยผู้ใหญ่ของเชื้อชาติขาวที่มีสภาพทั่วไปที่ดีและชดเชยโรคตับ ผลดีน้อยจะได้รับในผู้ป่วยชาวจีนรวมทั้งเฉียบพลันหลังจากการให้อภัยทำได้โดยใช้ interferon สังเกตใน 25% และไวรัสตับอักเสบบีดีเอ็นเอจะไม่สามารถตรวจพบได้ในเพียง 17% ของผู้ป่วยที่หายไป HBeAg

Interferon มีประสิทธิภาพในเด็ก ปริมาณยา 7.5 ล้านหน่วยต่อ m ²สัปดาห์ละ 3 ครั้งเป็นเวลา 6 เดือนทำให้มีการพัฒนา HBVAg ใน anti-HBe ถึง 30%

อัตราความสำเร็จต่ำรวมกับค่าใช้จ่ายในการรักษาและผลข้างเคียงที่สูงทำให้ยากที่จะเลือกผู้ป่วยในการรักษาด้วย interferon มันแสดงให้เห็นถึงแพทย์ (ศัลยแพทย์ทันตแพทย์พยาบาลนักศึกษาแพทย์ช่างเทคนิคห้องปฏิบัติการ) และบุคคลที่มักเปลี่ยนคู่ครองของตน ประสิทธิผลที่ยิ่งใหญ่ที่สุดของการรักษาคือการสังเกตในผู้ที่ได้รับเชื้อไวรัสตับอักเสบเฉียบพลันที่มีกิจกรรม ALT สูงและระดับต่ำของ viremia

อะนาล๊อกของ nucleosides

ปัจจุบันมีการศึกษาประสิทธิผลของ nucleoside analogs ในการรักษาโรคติดเชื้อ HBV เรื้อรัง adenine-arabinoside-5-monophosphate (APA-AMP) เป็นยาฆ่าแมลงที่เป็นสารสังเคราะห์ purine nucleoside ที่มีฤทธิ์ต้านไวรัสต่อ HBV แต่การศึกษาต่อไปไม่ได้เกิดขึ้นเนื่องจากความเป็นพิษต่อระบบประสาท (ปวดกล้ามเนื้อ, เส้นประสาทส่วนปลาย) สังเกตได้ตลอดการรักษา การศึกษาล่าสุดได้แสดงให้เห็นว่าเป็นผลมาจากการรักษา ARA-AMP ใน 37% ของผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังไวรัสตับอักเสบบีติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีของดีเอ็นเอจะหายไปในเลือด แต่การตอบสนองที่สมบูรณ์และมีเสถียรภาพจะได้รับเพียงในระดับต่ำของการจำลองแบบไวรัสตับอักเสบบี อาการปวดกล้ามเนื้อเกิดจากการสิ้นสุดของการรักษาในผู้ป่วย 47%

ตัวทำละลาย Nucleoside ไม่มีกิจกรรมภายในกับไวรัสตับอักเสบบีและมีการทำงานโดยเอนไซม์ที่อยู่ในเซลล์ เอนไซม์เหล่านี้มีความจำเพาะเจาะจงมากสำหรับแต่ละสายพันธุ์ (มนุษย์หรือสัตว์) แต่ละชนิดของเซลล์และระยะของเซลล์แต่ละเซลล์ ซึ่งทำให้ยากที่จะเปรียบเทียบข้อมูลของการศึกษาทดลองที่ดำเนินการเช่นการเพาะเลี้ยงสัตว์ที่ติดเชื้อ hepadnaviruses ด้วยข้อมูลที่ได้จากการตรวจร่างกายของมนุษย์ คุณลักษณะของสายพันธุ์นอกจากนี้ยังสามารถก่อให้เกิดความแตกต่างในความเป็นพิษของสารเหล่านี้

Nucleosides ช่องปากใหม่ ได้แก่ fialuridine, lamivudine และ famciclovir รายละเอียดความเป็นพิษจะถูกกำหนดโดยความสัมพันธ์ของพวกเขาสำหรับดีเอ็นเอของ mitochondrial และนิวเคลียร์ ถ้าความสัมพันธ์ของ DNA ดีเอ็นเอเหนือกว่าความเป็นพิษจะปรากฏตัวภายในไม่กี่สัปดาห์ อย่างไรก็ตามหากความสัมพันธ์กับดีเอ็นเอของ mitochondrial มีมากกว่าปกติอาการของความเป็นพิษจะเกิดขึ้นเพียงไม่กี่เดือนนับจากเริ่มการรักษา นี้สามารถอธิบายได้ด้วยการสำรองการทำงานที่มีขนาดใหญ่ของ mitochondria และจำนวนมากของสำเนาดีเอ็นเอต่อ mitochondria อาการรุนแรงของโรคพิษ ได้แก่ โรคประสาทอักเสบ, ตับอ่อน, การทำงานของตับบกพร่องและกรดแลคติค

ในการศึกษาเบื้องต้นพบผลลัพธ์ที่ดีของการรักษาด้วย phialuridine ที่มีระดับ HBV-DNA ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตามการศึกษาในระยะยาวถูกระงับไว้อย่างเหมาะสมเนื่องจากมีการพัฒนาความเป็นพิษของ mitochondrial อย่างรุนแรงและผลร้ายแรงในอาสาสมัคร

Lamivudineยับยั้ง transcriptase แบบย้อนกลับที่จำเป็นสำหรับการถอดความ HBV-RNA pregenoma ใน HBV DNA การรักษาที่ปริมาณ 100-300 มก. / วันเป็นเวลา 12 สัปดาห์จะให้ผลลัพธ์ที่น่าสนใจ HBV-DNA หายไป ขณะนี้การศึกษาที่ควบคุมอยู่ ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับความเป็นพิษของ mitochondrial ที่เป็นไปได้ การยกเลิกยาอาจมาพร้อมกับการกำเริบของโรคไวรัสตับอักเสบ

Lamivudine และ famciclovir ถูกนำมาใช้เพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังการปลูกถ่ายในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งตับแข็งในตับด้วย HBV-DNA

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Corticosteroids

Corticosteroids ช่วยเพิ่มการจำลองแบบของไวรัสและหลังจากการเลิกสูบบุหรี่ "การตอบสนองภูมิคุ้มกัน" จะถูกบันทึกไว้ในรูปของการลดลงของความเข้มข้นของ HBV-DNA หลังจากใช้ corticosteroids แล้วจะต้องมีการรักษาด้วย interferon เต็มรูปแบบ แต่ผู้ป่วยที่รุนแรงไม่ได้รับการกำหนดเนื่องจากการเสริมสร้างความเข้มแข็งของการตอบสนองภูมิคุ้มกันอาจทำให้เกิดความไม่เพียงพอของเซลล์ตับ นอกจากนี้การศึกษาแบบควบคุมเปรียบเทียบ interferon monotherapy กับการรักษาด้วย prednisolone ตามด้วยการใช้ interferon ไม่ได้เปิดเผยถึงประโยชน์ของการรักษาด้วยการรวมกัน อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มี basamine serum transaminase ต่ำกว่า 100 IU / L การรักษาด้วย prednisolone ช่วยให้ผลดีขึ้น

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

การกลายพันธุ์ของไวรัสตับอักเสบบี

การกลายพันธุ์เฉพาะของโปรตีนหลักป้องกันเซลล์ T จากการปฏิบัติหน้าที่ของพวกเขาในระยะหลัง ๆ ของการติดเชื้อ HBV เรื้อรังและสามารถลดประสิทธิภาพในการรักษาด้วย interferon การกลายพันธุ์เหล่านี้พัฒนาไปทั่วทั้งโรคและส่งผลต่อความสามารถในการรับรู้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายโดยร่างกาย ข้อมูลของการศึกษาบางอย่างเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของการกลายพันธุ์ที่มีการตอบสนองที่ไม่ดีต่อ interferon ไม่สอดคล้องกันและไม่ได้รับการยืนยันในการศึกษาอื่น ๆ การปรากฏตัวของ mutants pr-core บนพื้นหลังของการรักษามักจะ portends ล้มเหลวในความพยายามที่จะกำจัดไวรัส แต่การเปลี่ยนแปลงในพื้นที่หลักไม่ส่งผลต่อผลของโรคโดยรวม pre-core mutants สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อ HBV รุนแรงหลังปลูกถ่ายตับ

ปัจจัยที่มีผลต่อการตอบสนองของผู้ป่วยโรคตับอักเสบบีเรื้อรังต่อการรักษาด้วยไวรัส

• อย่างดี
  • เพศหญิง
  • ความต้องการทางเพศกับเพศตรงข้าม
  • การยึดมั่นในการรักษา
  • ใบสั่งยาขนาดเล็กที่ติดเชื้อ
  • กิจกรรมระดับสูงของเซรุ่ม transaminases
  • การปรากฏตัวของสัญญาณทาง histological ของกิจกรรม
  • ระดับ HBV-DNA ต่ำ
• ตรงข้าม
  • รักร่วมเพศ
  • การติดเชื้อเอชไอวี
  • การติดเชื้อระยะยาว
  • ต้นกำเนิดจากตะวันออก

ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย interferon ในช่วง 3-7 ปีพบว่าอาการกำเริบรุนแรงขึ้นใน 3 รายในขณะที่ 20 คนยังคงเป็น HBeAg-negative และไม่มีอาการและ 13 คนกลายเป็น HBsAg-negative

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

HBeAg- และ HBV ดีเอ็นเอผู้ป่วยในเชิงลบ

ผู้ป่วยเหล่านี้มีลักษณะอายุที่สูงขึ้นและเป็นโรคตับในระยะต่อมา การรักษาเฉพาะสำหรับผู้ป่วยประเภทนี้ไม่ได้เป็นอาการส่วนใหญ่และรวมทั้งยาเสพติดที่รู้จักกันทั้งหมด กรด Ursodeoxycholic - เป็นกรดน้ำดีที่เป็นอันตรายต่อน้ำไม่กัดกร่อนที่เป็นพิษและไม่เป็นพิษลดผลกระทบของกรดน้ำดีที่เป็นพิษล่าช้าในผู้ป่วยที่มีแผลในหลอดเลือด ในขนาด 500 มิลลิกรัมต่อวันจะช่วยลดกิจกรรมของเซรุ่ม transaminases ในผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรัง ในบางกรณี anti-HBe ถูกตรวจพบ แต่ในที่ที่มี HBV-DNA ในซีรั่ม

การตรวจคัดกรองผู้ป่วยมะเร็งตับ (hepatocellular carcinoma)

ผู้ป่วย HBsAg บวกกับไวรัสตับอักเสบเรื้อรังหรือโรคตับแข็งโดยเฉพาะอย่างยิ่งคนที่มีอายุมากกว่า 45 ปีควรได้รับการเช็คอินปกติขึ้นสำหรับการตรวจหามะเร็งตับ, ผ่าตัดตับเมื่อเป็นไปได้ ตรวจสอบซีรั่มเอฟเฟอโรนและอัลตราซาวนด์ในช่วง 6 เดือน