โรคตับอักเสบเรื้อรัง บี: การรักษา

ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจการติดเชื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากผู้ป่วยมี HBeAg เป็นบวก ควรตรวจครอบครัวและคู่ครองของผู้ป่วยแยกกันเพื่อดูว่ามี HBsAg และ anti-HBc หรือไม่ หากผลการตรวจเป็นลบ แนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี

ไม่จำเป็นต้องนอนพักผ่อน ควรออกกำลังกายในปริมาณที่เหมาะสม ควรรับประทานอาหารตามปกติ ควรหลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์ เนื่องจากแอลกอฮอล์จะช่วยให้การพยากรณ์โรคของผู้ป่วย HBsAg ดีขึ้น อย่างไรก็ตาม หากเป็นส่วนหนึ่งของวิถีชีวิตของผู้ป่วย ควรดื่มไวน์หรือเบียร์ 1-2 แก้วต่อวัน

ผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังบีส่วนใหญ่ใช้ชีวิตได้ตามปกติ จำเป็นต้องได้รับการสนับสนุนทางจิตใจเพื่อป้องกันไม่ให้เกิด "อาการเจ็บป่วย"

จำเป็นต้องค้นหาว่าผู้ป่วยสามารถแพร่เชื้อได้มากเพียงใด อาการรุนแรงแค่ไหน หรือตับวายหรือไม่ โดยทั่วไปแล้ว การตรวจชิ้นเนื้อตับจะทำก่อนการนัดหมายการรักษา การมีตับอักเสบเรื้อรังรุนแรงร่วมกับตับแข็ง ย่อมบังคับให้ต้องรักษาอย่างเร่งด่วน แนวทางการรักษาผู้ป่วยที่มีการแพร่เชื้อสูงในระยะการแพร่เชื้อซ้ำและผู้ป่วยที่มีการแพร่เชื้อต่ำในระยะการผสานไวรัสนั้นแตกต่างกัน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ผู้ป่วยที่มีผล HBeAg และ HBV-DNA บวก

การรักษาโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังมีจุดมุ่งหมายเพื่อระงับการแพร่กระจาย ทำลายไวรัส ป้องกันการเกิดตับแข็ง และอาจรวมถึงมะเร็งตับด้วย ไม่มีวิธีการรักษาใดที่สามารถกำจัดไวรัสออกจากร่างกายของผู้ป่วยได้ อย่างไรก็ตาม การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสที่ได้ผลจะช่วยลดความรุนแรงของกระบวนการดังกล่าวและภาวะเซลล์ตับตายได้

อินเตอร์เฟอรอน-เอ

ควรพิจารณาใช้อินเตอร์เฟอรอน-เอ (IFN-a) ทั้งลิมโฟบลาสต์อยด์และรีคอมบิแนนท์ อินเตอร์เฟอรอนช่วยเพิ่มการแสดงออกของโปรตีน HLA คลาส I และอาจเพิ่มการทำงานของอินเตอร์ลิวคิน-2 (IL-2) และทำลายเซลล์ตับที่เป็นโรคได้

อินเตอร์เฟอรอนในการรักษาผู้ป่วยที่เป็น HBeAg-positive: การวิเคราะห์เชิงอภิมาน (15 การศึกษา)

	การหายตัวไป, %
	เอชบีเอสเอจี	เอชบีเอจี
ในการรักษา IFN	7.8	33
เกิดขึ้นโดยธรรมชาติ	1.8	12

อินเตอร์เฟอรอน-เอใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่มี HBV ที่จำลองแบบได้เท่านั้น ซึ่งจะพิจารณาจากการทดสอบ HBeAg และ HBV DNA ในเชิงบวก และหากจำเป็น ก็จะรวมถึง HBeAg ในเซลล์ตับด้วย

ในสหรัฐอเมริกา แพทย์จะฉีดยาใต้ผิวหนังวันละ 5 ล้านหน่วยสากล หรือ 10 ล้านหน่วยสากล 3 ครั้งต่อสัปดาห์ เป็นเวลา 16 สัปดาห์ ซึ่งปริมาณยาดังกล่าวสูงกว่าที่ใช้ในยุโรป และก่อให้เกิดผลข้างเคียงมากมาย จึงมักมีการหยุดการรักษาบ่อยครั้ง การเพิ่มระยะเวลาการรักษาหรือใช้ยาในปริมาณที่สูงขึ้นจะไม่ส่งผลต่อประสิทธิภาพของการรักษา

ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นกับระบบในระยะเริ่มแรกมักจะเกิดขึ้นชั่วคราว เกิดขึ้นภายในสัปดาห์แรกของการรักษา 4-8 ชั่วโมงหลังการฉีด และจะบรรเทาได้ด้วยพาราเซตามอล ภาวะแทรกซ้อนในระยะหลังในรูปแบบของความผิดปกติทางจิต โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากภูมิหลังของโรคทางจิตที่มีอยู่ก่อนแล้ว เป็นข้อบ่งชี้ในการหยุดการรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอน ประวัติความผิดปกติทางจิตถือเป็นข้อห้ามในการใช้อินเตอร์เฟอรอน การเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกันจะเกิดขึ้น 4-6 เดือนหลังจากเริ่มการรักษา และรวมถึงการปรากฏของแอนติบอดีต่อนิวเคลียส แอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรีย และแอนติบอดีต่อไทรอยด์ การมีแอนติบอดีต่อไมโครโซมของไทรอยด์ก่อนเริ่มการรักษาถือเป็นข้อห้ามในการใช้อินเตอร์เฟอรอน นอกจากนี้ การติดเชื้อแบคทีเรียยังเป็นไปได้ โดยเฉพาะในตับแข็ง

การตอบสนองในเชิงบวกนั้นมีลักษณะเฉพาะคือ HBeAg และ HBV DNA หายไป และมีการเพิ่มขึ้นชั่วคราวของกิจกรรมทรานส์อะมิเนสในซีรั่มในสัปดาห์ที่ 8 โดยประมาณ เนื่องมาจากเซลล์ตับที่ติดเชื้อสลายตัว การตรวจชิ้นเนื้อตับเผยให้เห็นการลดลงของการอักเสบและการตายของเซลล์ตับ รูปแบบการจำลองแบบของ HBV หายไปจากตับ Anti-HBe ปรากฏขึ้นหลังจากประมาณ 6 เดือน HBsAg หายไปเพียง 5-10% โดยปกติเมื่อเริ่มการรักษาในระยะเริ่มต้นของโรค การกำจัด HBsAg อาจใช้เวลานานหลายเดือน

ผลข้างเคียงของอินเตอร์เฟอรอน

แต่แรก

• อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่
• อาการปวดกล้ามเนื้อ มักเกิดขึ้นชั่วคราว
• ปวดศีรษะ
• อาการคลื่นไส้

ช้า

• ความอ่อนแอ
• อาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ
• ความหงุดหงิด
• ความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้า
• ลดน้ำหนัก
• ท้องเสีย
• ผมร่วง
• การกดเม็ดเลือด
• การติดเชื้อแบคทีเรีย
• การเกิดขึ้นของแอนติบอดีต่อภูมิคุ้มกันตนเอง
• โรคเส้นประสาทตาอักเสบ
• อาการกำเริบของโรคไลเคนพลานัส

การรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอนมีประสิทธิผลอย่างไม่ต้องสงสัย จากการวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังของการศึกษาวิจัยแบบควบคุม 15 รายการเกี่ยวกับประสิทธิผลของอินเตอร์เฟอรอน พบว่าผู้ป่วยที่ตรวจพบ HBeAg ในเชิงบวกมีอัตราการสูญเสีย HBsAg สูงขึ้น 4 เท่า และมีอัตราการสูญเสีย HBeAg สูงขึ้น 3 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม

ผู้ป่วยตับแข็งที่สูญเสียความสามารถในการรักษาจะมีอาการข้างเคียง โดยเฉพาะการติดเชื้อ ซึ่งเป็นสาเหตุให้ต้องหยุดการรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอนหรือลดขนาดยา ในกลุ่มเด็ก A การให้อินเตอร์เฟอรอนเอในปริมาณต่ำ (เช่น 1 ล้านยูนิต 3 ครั้งต่อสัปดาห์) โดยแบ่งขนาดยาอาจได้ผล แต่ในกลุ่ม B หรือ C ผลลัพธ์จะออกมาไม่ดีนักและพบผลข้างเคียงมากมาย

ประสิทธิภาพของการรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอน-เอแสดงให้เห็นในการรักษาโรคตับในระยะยาวในผู้ป่วย 8 รายจาก 15 รายที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังและไตอักเสบ โดยทั่วไปอาการจะดีขึ้นในระหว่างที่เป็นโรคไต

ผลลัพธ์เหล่านี้ได้รับจากผู้ป่วยผิวขาวที่เป็นผู้ใหญ่ซึ่งมีสุขภาพทั่วไปดีและมีโรคตับที่ได้รับการชดเชย ผลลัพธ์ที่ไม่ค่อยดีได้รับจากผู้ป่วยที่มีเชื้อสายจีน ซึ่งพบอาการกำเริบหลังจากการหายจากโรคด้วยอินเตอร์เฟอรอนใน 25% และพบ HBV DNA ตรวจไม่พบใน 17% ของผู้ป่วยที่ HBeAg หายไป

อินเตอร์เฟอรอนอาจมีประสิทธิภาพในเด็ก โดย^ให้ ยาขนาดรวม 7.5 ล้าน U/m2 3 ครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลา 6 เดือน ส่งผลให้ HBeAg ถูกแปลงเป็นแอนตี้-HBe ร้อยละ 30

อัตราความสำเร็จที่ต่ำ ร่วมกับค่าใช้จ่ายในการรักษาที่สูงและผลข้างเคียง ทำให้การคัดเลือกผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอนทำได้ยาก อินเตอร์เฟอรอนเหมาะสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ (ศัลยแพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล นักศึกษาแพทย์ ช่างเทคนิคห้องปฏิบัติการ) และบุคคลที่เปลี่ยนคู่นอนบ่อยครั้ง อินเตอร์เฟอรอนจะมีประสิทธิภาพในการรักษาสูงสุดในผู้ที่เคยเป็นไวรัสตับอักเสบเฉียบพลัน มีกิจกรรม ALT สูง และมีไวรัสในเลือดต่ำ

อนาล็อกนิวคลีโอไซด์

ปัจจุบัน ประสิทธิภาพของสารอนาล็อกนิวคลีโอไซด์ในการรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังกำลังอยู่ในระหว่างการศึกษาวิจัย อะดีนีน อาราบิโนไซด์ 5-โมโนฟอสเฟต (ARA-AMP) เป็นนิวคลีโอไซด์พิวรีนสังเคราะห์ที่มีฤทธิ์ต้านไวรัสตับอักเสบบี การสังเกตในช่วงแรกยืนยันผลดังกล่าว แต่ไม่ได้ดำเนินการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมเนื่องจากพบพิษต่อระบบประสาท (ปวดกล้ามเนื้อ เส้นประสาทส่วนปลายอักเสบ) ตลอดการรักษา การศึกษาวิจัยล่าสุดแสดงให้เห็นว่าจากผลของการรักษาด้วย ARA-AMP DNA ของไวรัสตับอักเสบบีจะหายไปจากเลือดในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง 37% แต่การตอบสนองที่สมบูรณ์และต่อเนื่องจะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อไวรัสตับอักเสบบีมีการจำลองตัวเองในระดับต่ำเท่านั้น อาการปวดกล้ามเนื้อเป็นสาเหตุของการหยุดการรักษาในผู้ป่วย 47%

สารอนาล็อกของนิวคลีโอไซด์ไม่มีฤทธิ์ต่อต้านไวรัสตับอักเสบบี และถูกกระตุ้นด้วยเอนไซม์ที่มีอยู่ในเซลล์ เอนไซม์เหล่านี้มีความเฉพาะเจาะจงสูงต่อสิ่งมีชีวิตแต่ละชนิด (มนุษย์หรือสัตว์) แต่ละประเภทเซลล์ และแต่ละระยะของวงจรเซลล์ ทำให้ยากต่อการเปรียบเทียบข้อมูลจากการศึกษาเชิงทดลอง เช่น การศึกษาที่ดำเนินการกับเซลล์เพาะเลี้ยงสัตว์ที่ติดเชื้อไวรัสเฮปาดนาไวรัส กับข้อมูลจากการศึกษาในมนุษย์ ความแตกต่างเฉพาะสายพันธุ์อาจทำให้ความเป็นพิษของสารประกอบเหล่านี้แตกต่างกันได้

อนาล็อกนิวคลีโอไซด์ชนิดรับประทานชนิดใหม่ ได้แก่ ฟิอาลูริดีน ลามิวูดีน และแฟมไซโคลเวียร์ โปรไฟล์ความเป็นพิษนั้นกำหนดโดยความสัมพันธ์กับดีเอ็นเอในไมโตคอนเดรียและนิวเคลียส หากความสัมพันธ์กับดีเอ็นเอในนิวเคลียสมีมากกว่า ความเป็นพิษจะปรากฏภายในไม่กี่สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม หากความสัมพันธ์กับดีเอ็นเอในไมโตคอนเดรียมีมากกว่า อาการพิษจะปรากฏหลังจากการรักษาเป็นเวลาหลายเดือนเท่านั้น ซึ่งสามารถอธิบายได้ด้วยปริมาณสำรองการทำงานจำนวนมากของไมโตคอนเดรียและจำนวนสำเนาดีเอ็นเอต่อไมโตคอนเดรียที่มาก อาการรุนแรงของกลุ่มอาการพิษ ได้แก่ กล้ามเนื้ออ่อนแรง โรคเส้นประสาทอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ ตับทำงานผิดปกติ และกรดแล็กติกในเลือดสูง

การศึกษาเบื้องต้นแสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่ดีจากการรักษาด้วยฟิอาลูริดีน โดยระดับ DNA ของไวรัสตับอักเสบบีลดลงอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม การศึกษาในระยะยาวถูกระงับอย่างมีเหตุผลเนื่องจากเกิดพิษต่อไมโตคอนเดรียอย่างรุนแรงและส่งผลให้อาสาสมัครเสียชีวิต

Lamivudine ยับยั้งเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับ ซึ่งจำเป็นสำหรับการถอดรหัสของพรีจีโนม RNA ของ HBV ไปเป็น DNA ของ HBV การรักษาในขนาดยา 100-300 มก./วัน เป็นเวลา 12 สัปดาห์จะให้ผลที่น่าพอใจ DNA ของ HBV หายไป การศึกษาวิจัยแบบควบคุมกำลังดำเนินการอยู่ ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับพิษต่อไมโตคอนเดรียที่อาจเกิดขึ้นได้ การหยุดใช้ยาอาจทำให้ตับอักเสบรุนแรงขึ้น

Lamivudine และ famciclovir ถูกใช้เพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำหลังการปลูกถ่ายในผู้ป่วยที่ผลตรวจ HBV DNA บวกและมีภาวะตับแข็ง

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

คอร์ติโคสเตียรอยด์

คอร์ติโคสเตียรอยด์ช่วยเพิ่มการจำลองของไวรัส และหลังจากการหยุดใช้ จะสังเกตเห็น "การฟื้นตัวของภูมิคุ้มกัน" ในรูปแบบของการลดลงของความเข้มข้นของดีเอ็นเอของไวรัสตับอักเสบบี หลังจากคอร์ติโคสเตียรอยด์ จะต้องให้การรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอนแบบครบชุด อย่างไรก็ตาม อินเตอร์เฟอรอนไม่ได้ถูกกำหนดให้กับผู้ป่วยที่ป่วยหนัก เนื่องจากการตอบสนองของภูมิคุ้มกันที่เพิ่มขึ้นอาจนำไปสู่ภาวะเซลล์ตับล้มเหลว นอกจากนี้ การศึกษาวิจัยแบบควบคุมที่เปรียบเทียบการบำบัดด้วยอินเตอร์เฟอรอนเพียงอย่างเดียวกับการรักษาด้วยเพรดนิโซโลนตามด้วยอินเตอร์เฟอรอนไม่พบข้อดีใดๆ ของการบำบัดแบบผสม อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่มีกิจกรรมของเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสในซีรั่มในช่วงแรกน้อยกว่า 100 IU/L การเพิ่มเพรดนิโซโลนในการรักษาช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

การกลายพันธุ์ของไวรัสตับอักเสบบี

การกลายพันธุ์เฉพาะในโปรตีนหลักจะรบกวนการทำงานของเซลล์ T ในระยะหลังของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง และอาจลดประสิทธิภาพของการรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอน การกลายพันธุ์เหล่านี้จะเกิดขึ้นตลอดระยะเวลาของโรคและส่งผลต่อความสามารถของระบบภูมิคุ้มกันของโฮสต์ในการจดจำโฮสต์ การศึกษาวิจัยบางกรณีพบความสัมพันธ์ที่ขัดแย้งกันระหว่างการกลายพันธุ์และการตอบสนองต่ออินเตอร์เฟอรอนที่ไม่ดี และยังไม่ได้รับการยืนยันจากการศึกษาวิจัยอื่นๆ การเกิดขึ้นของโปรตีนกลายพันธุ์ก่อนการรักษามักจะทำนายความล้มเหลวในการกำจัดไวรัส แต่การเปลี่ยนแปลงในบริเวณแกนกลางจะไม่ส่งผลต่อผลลัพธ์โดยรวมของโรค โปรตีนกลายพันธุ์ก่อนการรักษาอาจทำให้เกิดการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีซ้ำอย่างรุนแรงหลังจากการปลูกถ่ายตับ

ปัจจัยที่กำหนดการตอบสนองของผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิดบีต่อการรักษาด้วยยาต้านไวรัส

• เอื้ออำนวย
  • เพศหญิง
  • ความรักต่างเพศ
  • การปฏิบัติตามการรักษา
  • ประวัติการติดเชื้อระยะสั้น
  • กิจกรรมทรานส์อะมิเนสในซีรั่มสูง
  • การปรากฏของสัญญาณทางเนื้อเยื่อวิทยาของกิจกรรม
  • ระดับ HBV DNA ต่ำ
• ไม่เอื้ออำนวย
  • รักร่วมเพศ
  • การติดเชื้อเอชไอวี
  • การติดเชื้อเรื้อรัง
  • ต้นกำเนิดจากภาคตะวันออก

จากการติดตามผลเป็นเวลา 3-7 ปีของผู้ป่วย 23 รายที่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอน พบว่าผู้ป่วย 3 รายกลับเป็นซ้ำ ในขณะที่ผู้ป่วย 20 รายยังคงมีผล HBeAg เป็นลบและไม่มีอาการ และผู้ป่วย 13 รายมีผล HBsAg เป็นลบ

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

ผู้ป่วยที่เป็น HBeAg และ HBV DNA ลบ

ผู้ป่วยเหล่านี้มีลักษณะเฉพาะคืออายุมากและมีโรคตับในระยะที่รุนแรงขึ้น ไม่มีการรักษาเฉพาะสำหรับผู้ป่วยประเภทนี้ ส่วนใหญ่เป็นการรักษาตามอาการและมีสารออกฤทธิ์ที่ทราบกันดีครบถ้วน กรดเออร์โซดีออกซีโคลิก ซึ่งเป็นกรดน้ำดีชนิดชอบน้ำที่ปลอดภัยและไม่เป็นพิษ ช่วยลดผลของกรดน้ำดีที่เป็นพิษซึ่งตกค้างอยู่ในผู้ป่วยที่มีความเสียหายต่อเซลล์ตับ ในขนาดยา 500 มก. ต่อวัน จะลดการทำงานของเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสในซีรั่มในผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรัง ในบางกรณี ตรวจพบแอนติ-HBe แต่พบ HBV DNA ในซีรั่ม

การคัดกรองผู้ป่วยมะเร็งเซลล์ตับ

ผู้ป่วยที่ตรวจพบ HBsAg เป็นบวกและมีตับอักเสบเรื้อรังหรือตับแข็ง โดยเฉพาะผู้ชายที่มีอายุมากกว่า 45 ปี ควรเข้ารับการตรวจป้องกันเป็นประจำเพื่อตรวจพบมะเร็งเซลล์ตับในระยะเริ่มต้นหากสามารถตัดตับออกได้ การตรวจอัลฟาฟีโตโปรตีนในซีรั่มและอัลตราซาวนด์ควรทำทุก 6 เดือน