โรคไตอักเสบจากเยื่อเมือก (Membranous glomerulonephritis)

โรคไตอักเสบแบบเยื่อเมือก (โรคไตอักเสบแบบเยื่อเมือก) มีลักษณะเด่นคือผนังหลอดเลือดฝอยของไตหนาขึ้นทั่วร่างกาย ร่วมกับการสะสมของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันใต้เยื่อบุผิวทั่วร่างกาย การแตกตัวและการเพิ่มจำนวนของ GBM การแบ่งตัวของเซลล์มีน้อยมากหรือแทบไม่มีเลย แอนติเจนที่รับผิดชอบต่อการสร้างคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันในโรคไตอักเสบแบบเยื่อเมือกเบื้องต้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด

[ 1 ], [ 2 ]

ระบาดวิทยา

ผู้เขียนหลายคนระบุว่าความถี่ของโรคไตอักเสบแบบเยื่อเมือกในโรคไตอักเสบทุกประเภทอยู่ที่ 3-15% จากข้อมูลของ P. Zucchelli และ S. Pasquali (1998) จากการตรวจชิ้นเนื้อ 4,060 ครั้งที่ดำเนินการในช่วง 25 ปีที่ผ่านมา พบโรคไตอักเสบแบบเยื่อเมือกใน 319 ราย (7.8%)

โรคไตอักเสบแบบเยื่อเมือก (Membranous nephropathy) เกิดขึ้นได้ในทุกช่วงอายุ โดยมักเกิดในผู้ใหญ่ (โดยเฉพาะในวัย 30-50 ปี) มากกว่าในเด็ก โรคนี้เกิดในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง และมักรุนแรงกว่า ในผู้ใหญ่ โรคไตอักเสบแบบเยื่อเมือกเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคไต (20-40% ของผู้ป่วย) ส่วนในเด็กที่เป็นโรคไต พบน้อยกว่า 1% ของผู้ป่วย

ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ อาการหลักๆ ของโรคไตอักเสบจากเยื่อเมือก (โรคไตอักเสบจากเยื่อเมือก) คือ กลุ่มอาการไต ซึ่งมักพบโปรตีนในปัสสาวะน้อยกว่าโดยไม่มีกลุ่มอาการไต ผู้ป่วยร้อยละ 25-40 อาจเกิดภาวะเลือดออกในปัสสาวะและความดันโลหิตสูงได้ ผู้ป่วยร้อยละ 20-50 มักพบภาวะเลือดออกในปัสสาวะและความดันโลหิตสูงในช่วงเริ่มต้นของโรค ต่อมาจะเกิดความดันโลหิตสูงขึ้น ปริมาณสารเติมเต็มในซีรั่มมักจะปกติเกือบตลอดเวลา ไม่ค่อยลดลง (เช่น ในกรณีที่มีสาเหตุเกี่ยวข้องกับไวรัสตับอักเสบบีหรือโรคแพ้ภูมิตัวเอง)

ในโรคไตอักเสบประเภทนี้ มักสามารถเชื่อมโยงกับแอนติเจนที่ทราบแล้วได้ (ในผู้ป่วย 30-35%) เช่น HBV เนื้องอก ยา

ในเรื่องนี้ ในทางคลินิก จำเป็นต้องตรวจคนไข้ที่เป็นโรคไตอักเสบชนิดเยื่อเมมเบรนอย่างละเอียดเป็นพิเศษ เพื่อที่จะตรวจพบเนื้องอก (โดยเฉพาะในปอด ไต) การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ฯลฯ ได้เป็นอันดับแรก

ลักษณะพิเศษอีกประการหนึ่งคือมักพบร่วมกับโรคระบบต่างๆ และโรคอื่นๆ เช่นโรคลูปัสเอริทีมาโทซัส โรคไทรอยด์อักเสบจากภูมิคุ้มกัน โรคเชื้อเกรน โรคเบาหวาน โรคสะเก็ดเงิน เป็นต้น

ในผู้ป่วยที่มีโรคไตอักเสบชนิดเยื่อเมือกที่มีกลุ่มอาการไต ภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดจะเกิดขึ้นบ่อยกว่าในโรคไตอักเสบชนิดมีโครงสร้างอื่น

RC Atkins และ R. Bellomo (1993) ได้จัดทำตัวเลขความถี่ของการเกิดลิ่มเลือดในผู้ป่วยโรคไตอักเสบชนิดเยื่อพังผืด จากการสังเกตและข้อมูลวรรณกรรม ดังนี้ ลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำไต 29% ลิ่มเลือดในเส้นเลือดอุดตันในปอด 17% และลิ่มเลือดในเส้นเลือดส่วนปลายแขนปลายขา 17%

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สาเหตุ โรคไตอักเสบจากเยื่อ (Membranous glomerulonephritis)

การติดเชื้อ	เนื้องอก	ยา
โรคตับอักเสบ บี,ซี มาลาเรีย วัณโรค โรคใบไม้ในตับ โรคเท้าช้าง ซิฟิลิส โรคอีคิโนค็อกคัส	มะเร็งไต มะเร็งปอด มะเร็งลำไส้ มะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง	ดี-เพนิซิลลามีน การเตรียมตัวก่อนการลงทอง แคปโตพริล ยาต้านการอักเสบ

การดำเนินโรคของภาวะไตอักเสบจากเยื่อ (โรคไตอักเสบจากเยื่อ) ค่อนข้างดี (โดยเฉพาะในผู้หญิง) อาจหายเองได้ ไตวายเกิดขึ้นในผู้ป่วยเพียง 50% เท่านั้น S. Hogan et al. (1995) จากการวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังของรายงานที่ตีพิมพ์จำนวนมาก ระบุความถี่ของภาวะไตวายเรื้อรังที่กลับมาเป็นซ้ำดังนี้: 14% หลังจาก 5 ปี 35% หลังจาก 10 ปี และ 41% หลังจาก 15 ปี ปัจจัยต่อไปนี้ส่งผลเสียต่อการพยากรณ์โรค: เพศชาย อายุมากกว่า 50 ปี กลุ่มอาการไตวายรุนแรง โปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 10 กรัมต่อวัน ความดันโลหิตสูง ค่าครีเอตินินในซีรั่มเพิ่มขึ้นเร็ว (ในช่วง 3-5 ปีแรก) การเปลี่ยนแปลงของท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดไตอย่างรุนแรง ไม่มีการหายเอง (เกิดขึ้นเองหรือหลังจากการรักษา)

โรคไตอักเสบแบบเยื่อเกิดขึ้นซ้ำในเนื้อเยื่อที่ปลูกถ่ายในผู้ป่วยประมาณร้อยละ 10 และอาจเกิดขึ้นในเนื้อเยื่อที่ปลูกถ่ายไตใหม่ได้ด้วย

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การรักษา โรคไตอักเสบจากเยื่อ (Membranous glomerulonephritis)

การรักษาโรคไตอักเสบชนิดเยื่อเมือก (membranous nephropathy) จะแตกต่างกันระหว่างผู้ป่วยที่มีและไม่มีกลุ่มอาการไต

ผู้ป่วยที่ไม่มีกลุ่มอาการไตวายแต่มีการทำงานของไตปกติไม่จำเป็นต้องได้รับการบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกัน เนื่องจากความเสี่ยงในการเกิดไตวายมีน้อยมากและไม่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการไตวาย ผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการสังเกตอาการเป็นประจำเพื่อตรวจพบการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิต โปรตีนในปัสสาวะ และครีเอตินินอย่างทันท่วงที

หากระดับโปรตีนในปัสสาวะสูงเกิน 1.5-2.0 กรัม/วัน ควรใช้ยา ACE inhibitor ซึ่งจะช่วยลดระดับโปรตีนในปัสสาวะและชะลอความก้าวหน้าของโรค และหากระดับคอเลสเตอรอลสูง ควรใช้ยาลดไขมันในเลือด

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการไตเสื่อมและไตทำงานได้ปกติ วิธีการรักษาจะแตกต่างกัน

โดยทั่วไปถือว่าให้การบำบัดตามอาการที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วยเหล่านี้: ยาขับปัสสาวะ ยาต้าน ACE - เพื่อลดโปรตีนในปัสสาวะและชะลอการเกิดกระบวนการ หากจำเป็น - ยาลดความดันโลหิต ยาลดไขมันในเลือดชนิดอื่นๆ ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการเกิดลิ่มเลือด (ความคิดเห็นเกี่ยวกับผลหลังนี้ยังคงไม่ชัดเจน)

ความจำเป็นในการใช้ยาภูมิคุ้มกันเป็นประเด็นที่ถกเถียงกันมากที่สุดในการรักษาโรคไตอักเสบชนิดเยื่อเมือก (membranous nephropathy)

นักวิจัยจำนวนหนึ่งเชื่อว่า MN มีการพยากรณ์โรคที่ดีมาก ดังนั้นผู้ป่วยจึงไม่ควรรับการบำบัดที่เป็นอันตราย ยกเว้นในสถานการณ์ที่ไตทำงานผิดปกติ โปรตีนในปัสสาวะรุนแรง (>10 กรัม/วัน) หรือมีอาการ NS รุนแรง ซึ่งทำให้สภาพของผู้ป่วยแย่ลง

ผู้สนับสนุนการบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันสนับสนุนการรักษาในระยะเริ่มต้น เนื่องจากผู้ป่วยบางส่วนอาจเกิดภาวะไตวายและภาวะแทรกซ้อนรุนแรงจากโรคไต (โดยเฉพาะภาวะลิ่มเลือดอุดตันและภาวะหลอดเลือดหัวใจอื่นๆ) การเริ่มการบำบัดในระยะหลังเมื่อไตวายและเกิดการเปลี่ยนแปลงของท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดไตจะมีประสิทธิภาพน้อยลง นอกจากนี้ ผู้ป่วยไตวายยังมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันสูงขึ้น เราเชื่อว่าการบำบัดแบบเข้มข้นนั้นมีข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและโรคไตทุกราย

ข้อมูลจากการศึกษาวิจัยขนาดใหญ่ล่าสุดระบุว่าอัตราการรอดชีวิตของไตใน 10 ปีของผู้ป่วย MN และกลุ่มอาการไตเสื่อมที่ไม่ได้รับการรักษาอยู่ที่ 60-65% ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษา 38% มีอาการหายเองตามธรรมชาติ (ทั้งหมดหรือบางส่วน) แต่ในกรณีส่วนใหญ่ อาการนี้จะปรากฏหลังจากมีกลุ่มอาการไตเสื่อมเป็นเวลา 2 ปีเท่านั้น และอาการไม่คงที่อย่างยิ่ง

ปัจจัยหลักที่ทำนายการพยากรณ์โรคไตได้ในระดับหนึ่งได้รับการพิสูจน์แล้ว โดยความเสี่ยงสูงสุดในการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันคือในผู้ชายสูงอายุ ผู้ป่วยที่มีโปรตีนในปัสสาวะสูงและต่อเนื่อง (>1 กรัม/วัน) การทำงานของไตลดลงในช่วงแรก ไตเสื่อมลงเฉพาะจุด และมีการเปลี่ยนแปลงของท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดไตอย่างรุนแรง ในขณะเดียวกัน ไม่สามารถทำนายได้อย่างแน่นอนว่าผู้ป่วยรายใดจะเกิดภาวะสงบโดยธรรมชาติ

ผลการรักษาภาวะไตอักเสบจากเยื่อเมือก (Membranous nephropathy) ด้วยวิธีการต่างๆ

สำหรับวิธีการบำบัดแบบออกฤทธิ์ (กดภูมิคุ้มกัน) จะให้ความชอบกับยากลุ่มไซโตสแตติก (ยาอัลคิเลตติ้ง) หรือยาที่ประกอบด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์และยากลุ่มไซโตสแตติกรวมกัน

ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดได้มาจากการศึกษาหลายศูนย์ในอิตาลีเป็นระยะเวลา 10 ปี ได้แก่ การรักษาเป็นเวลา 6 เดือนโดยการสลับการให้เมทิลเพรดนิโซโลนและคลอร์บูตินทุกเดือน (ระบบการรักษาของ S. Ponticelli) เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาตามอาการ จะพบว่าความถี่ของการหายจากโรคไตเพิ่มขึ้น 2 เท่า (62% และ 33% ตามลำดับ) และลดความถี่ของภาวะไตวายเรื้อรัง (8% และ 40% หลังจาก 10 ปี)

ยกเว้นการศึกษาวิจัยที่ไม่ได้ควบคุม 2 รายการที่ทำในผู้ป่วยจำนวนเล็กน้อยแล้ว ไม่มีข้อมูลใดที่จะสนับสนุนประสิทธิภาพของอะซาไธโอพรีน

ทางเลือกอื่นที่เป็นไปได้สำหรับการใช้เพรดนิโซโลนร่วมกับคลอร์บูติน คือ การรักษาโรคไตอักเสบแบบเยื่อเมือก (โรคไตอักเสบแบบเยื่อเมือก) ด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์หรือไซโคลสปอรินเพียงอย่างเดียว

คอร์ติโคสเตียรอยด์ถูกใช้เป็นยาเดี่ยวน้อยลง ในผู้ป่วย 5-10% อาจเกิดอาการสงบได้ภายในระยะเวลาสั้นๆ แต่ในกรณีส่วนใหญ่ ต้องใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในปริมาณสูงเป็นเวลานานจึงจะหาย

แนะนำให้รับประทานเพรดนิโซโลนวันเว้นวัน (200 มก. ทุก 48 ชั่วโมง) เป็นเวลา 6-12 เดือน

การให้เมทิลเพรดนิโซโลนทางเส้นเลือดดำ (1 กรัมใน 3 วัน - ในเดือนที่ 1, 3 และ 5) ร่วมกับการรับประทานเพรดนิโซโลนวันเว้นวัน (0.5 มก./กก. ทุก 48 ชั่วโมง) ถือเป็นรูปแบบการรักษาอีกแบบหนึ่งที่ผู้ป่วยยอมรับได้ดี แม้ว่าจะมีประสิทธิผลน้อยกว่าการใช้เพรดนิโซโลนร่วมกับคลอร์บูตินก็ตาม

จากการทดลองทางคลินิกที่ไม่ได้ควบคุม พบว่าไซโคลสปอรินทำให้โรคไตหายขาดได้อย่างสมบูรณ์ใน 20% ของผู้ป่วย และโรคไตหายขาดบางส่วนในอีก 25% ของผู้ป่วย แต่หลังจากหยุดใช้ไซโคลสปอรินแล้ว ผู้ป่วยส่วนใหญ่ก็เกิดอาการกำเริบขึ้นอย่างรวดเร็ว ในผู้ป่วยบางราย โรคไตสามารถรักษาให้หายขาดได้เป็นเวลานานด้วยขนาดยาที่ค่อนข้างต่ำ [3.0-3.5 มก./กก./วัน] และหากหยุดยาช้าๆ ความเสี่ยงของการกำเริบของโรคจะลดลงอย่างมาก

การรักษาโรคไตอักเสบแบบเยื่อเมือก (membranous nephropathy) ในผู้ป่วยสูงอายุ

การพยากรณ์โรคไตในผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปีมักจะแย่กว่าในคนอายุน้อย อย่างไรก็ตาม จากการสังเกตของ P. Passerini (1993) และ S. Rollino (1995) พบว่าผลการบำบัดด้วย MP และคลอร์บูตินเป็นเวลา 6 เดือนในผู้ที่มีอายุมากกว่าและต่ำกว่า 65 ปีไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ขณะเดียวกัน ผลข้างเคียงในผู้สูงอายุมักเกิดขึ้นบ่อยและรุนแรงกว่า ดังนั้น ในการบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกัน ควรให้ยาในผู้สูงอายุน้อยกว่าในคนหนุ่มสาว

แนวทางการรักษาสำหรับผู้ป่วยไตวายจะเหมือนกับผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตปกติ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มีความไวสูงต่อผลข้างเคียงของยากดภูมิคุ้มกัน จึงควรเริ่มการรักษาเฉพาะเมื่อมีโอกาสประสบความสำเร็จเท่านั้น

การให้เมทิลเพรดนิโซโลนแบบพัลส์ตามด้วยเพรดนิโซโลนแบบรับประทานในปริมาณปานกลางในผู้ป่วยไตวายบางราย ส่งผลให้ระดับครีเอตินินลดลงชั่วคราว การให้ไซโคลฟอสฟามายด์ในระยะยาว (1-2 ปี) หรือการรักษาด้วยเมทิลเพรดนิโซโลนและคลอร์บูตินเป็นเวลา 6 เดือน จะให้ผลลัพธ์ที่น่าพอใจยิ่งขึ้น แต่เพื่อลดความเป็นพิษ ควรลดขนาดยา MP ลงเหลือ 0.5 กรัมทางเส้นเลือดดำ และคลอร์บูติน 0.1 มก./กก. ต่อวัน

ในกรณีที่มีข้อห้ามต่อการบำบัดที่กดภูมิคุ้มกัน หรือไม่ได้ผล อาจต้องรักษาด้วยยา ACE inhibitor ยาที่ลดไขมันในเลือด ไดไพริดาโมล และอาจรวมถึงเฮปารินด้วย

ข้อบ่งชี้ในการรักษาผู้ป่วยโรคไตอักเสบชนิดเยื่อพังผืดที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง

ตัวบ่งชี้	รักษา	อย่ารักษา
ครีเอตินิน	<4.5 มก.%	>4.5 มก.%
อัลตร้าซาวด์ไต:
ขนาด	ต่ำกว่าปกติ	ลดลง
เพิ่มความดังของเสียงสะท้อน	ปานกลาง	แสดงออก
การตรวจชิ้นเนื้อไต:
โรคเส้นโลหิตแข็งบริเวณเมแซนเจียล	ปานกลาง	แสดงออก
พังผืดระหว่างช่องว่าง	ปานกลาง	แสดงออก
การสะสมภูมิคุ้มกัน	สด	ไม่มี