โรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

โรคแกรนูโลมาของเวเกเนอร์ (คำพ้องความหมาย: แกรนูโลมาเนื้อตาย, แกรนูโลมาบริเวณหน้ากลาง) เป็นโรคแกรนูโลมาที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองที่รุนแรงและเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ โดยมีสาเหตุมาจากภาวะหลอดเลือดอักเสบเน่าตายซึ่งมีความเสียหายต่อหลอดเลือดขนาดเล็กในทางเดินหายใจส่วนบน โดยเฉพาะเยื่อเมือกของโพรงจมูกและไต

ระบาดวิทยาของโรคแกรนูโลมาของเวเกเนอร์

โรคเนื้อเยื่อพังผืดแบบเวเกเนอร์พบได้ค่อนข้างน้อย โดยเกิดได้เท่าๆ กันในผู้ชายและผู้หญิง (อายุเฉลี่ยอยู่ที่ 25-45 ปี) อัตราการเกิดโรคอยู่ที่ 0.05-3 ต่อประชากร 100,000 คน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

สาเหตุของโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันชนิดเวเกเนอร์

สาเหตุของโรค granulomatosis ของ Wegener ยังคงไม่ทราบแน่ชัด

โรคแกรนูโลมาของเวเกเนอร์มีความเกี่ยวข้องกับหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA ดังนั้นการตรวจพบ ANCA ในซีรั่มเลือดซึ่งทำหน้าที่เป็นปัจจัยก่อโรคของโรคจึงถือเป็นเครื่องหมายเฉพาะของโรคนี้ได้ โรคนี้จะไปขัดขวางกระบวนการควบคุมการผลิตไซโตไคน์ (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12)

การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสัณฐานวิทยาแสดงโดยเนื้อตายแบบไฟบรินอยด์ของผนังหลอดเลือดซึ่งเกิดการแทรกซึมของเม็ดเลือดขาวรอบหลอดเลือดบริเวณจุดเนื้อตาย และการเกิดเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวชนิดแกรนูโลมาที่มีแมคโครฟาจ ลิฟโฟไซต์ และเซลล์ที่มีนิวเคลียสหลายเซลล์ขนาดยักษ์ตามมา

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

พยาธิสภาพของโรคแกรนูโลมาของเวเกเนอร์

การเปลี่ยนแปลงที่พบมี 2 ประเภท ได้แก่ เนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวที่มีเนื้อตายและหลอดเลือดอักเสบที่มีเนื้อตาย เนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวที่มีเนื้อตายเป็นเนื้อเยื่อที่มีเนื้อตายขนาดต่างๆ กัน เนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวที่มีเนื้อตายเป็นเนื้อเยื่อที่มีเนื้อตายจำนวนมาก ล้อมรอบไปด้วยเนื้อเยื่อที่มีรูปร่างหลายแบบซึ่งประกอบด้วยเม็ดเลือดขาวที่มีนิวโทรฟิล เม็ดเลือดขาวลิมโฟไซต์ และเซลล์พลาสมา ซึ่งบางครั้งอาจเป็นเม็ดเลือดขาวที่มีอีโอซิโนฟิล เซลล์เยื่อบุผิวมีน้อยหรือไม่มีเลย พบเซลล์ยักษ์ที่มีนิวเคลียสหลายนิวเคลียสซึ่งเป็นประเภทสิ่งแปลกปลอม เนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวที่มีเนื้อตายเป็นเนื้อเยื่อที่มีผลต่อหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำขนาดเล็ก ซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา และการเจริญของเซลล์เกิดขึ้นตามลำดับ เนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวที่มีเนื้อตายเป็นเนื้อเยื่อไฟบรินอยด์เป็นลักษณะเด่นของผนังหลอดเลือด ซึ่งถูกแทรกซึมโดยเม็ดเลือดขาวที่มีนิวโทรฟิลเป็นส่วนใหญ่พร้อมกับการแตกสลายของนิวเคลียส ("ฝุ่นนิวเคลียส") ผนังหลอดเลือดอาจถูกทำลายพร้อมกับการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดพร้อมกับการเกิดหลอดเลือดโป่งพองเฉียบพลันซึ่งบางครั้งอาจแตกออกได้ ซึ่งนำไปสู่ภาวะเลือดออก ภาวะเนื้อเยื่ออักเสบแบบ Wegener's granulomatosis มักเกิดขึ้นบ่อยโดยเฉพาะในหลอดเลือดอักเสบขนาดเล็กที่ไหลเวียนเลือด โดยส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นที่ไต ปอด และชั้นไขมันใต้ผิวหนัง ภาวะเนื้อเยื่ออักเสบแบบเน่าเปื่อยร่วมกับการอุดตันและแผลที่ส่วนกลาง ซึ่งรวมถึงที่จุดเลือดออกใต้ผิวหนัง มักพบที่ผิวหนัง ในบริเวณแผลเป็น ผิวหนังและต่อมน้ำเหลืองใต้ผิวหนัง มักพบเนื้อเยื่ออักเสบแบบเน่าเปื่อยและหลอดเลือดอักเสบแบบเน่าเปื่อย การขยายตัวของเยื่อบุภายในหลอดเลือดอาจทำให้ช่องว่างของหลอดเลือดอุดตันได้

โรคนี้แตกต่างจากโรคเยื่อหุ้มหลอดเลือดอักเสบแบบมีปุ่ม (nodular periarteritis) ซึ่งหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำได้รับผลกระทบด้วย โดยส่วนใหญ่มีขนาดปานกลาง และสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวแบบเนื้อตาย อย่างไรก็ตาม ในโรคเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวแบบ Wegener หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำขนาดเล็กจะได้รับผลกระทบมากกว่าในโรคเยื่อหุ้มหลอดเลือดอักเสบ และเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวมักจะตายได้เสมอ ในระยะเริ่มแรกนั้น การแยกความแตกต่างระหว่างโรคทั้งสองนี้ทำได้ยากมาก ในระยะต่อมา โรคเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวแบบ Wegener มักพบเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวที่มีเม็ดเลือดขาวชนิดอีโอซิโนฟิล (eosinophilic granulocytes) เช่นเดียวกับเซลล์เยื่อบุผิวและเซลล์ยักษ์ที่อยู่บริเวณแนวรัศมีรอบ ๆ เนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาว

ฮิสโตเจเนซิสของโรคแกรนูโลมาของเวเกเนอร์

ผู้เขียนส่วนใหญ่เชื่อมโยงการเกิดโรคเม็ดเลือดขาวชนิด Wegener กับความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันที่ทำให้เกิดปฏิกิริยาทางหลอดเลือดที่ไวเกินปกติ ซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วจากการตรวจหาคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันคงที่ (IgG) และส่วนประกอบของคอมพลีเมนต์ (C3) ในรอยโรค โดยเฉพาะในไต โดยใช้วิธีการอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์ พบตะกอนที่เป็นเม็ดตามเยื่อฐานซึ่งเป็นคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกัน พบคอมเพล็กซ์แอนติเจน-แอนติบอดีใต้ผิวหนังด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน SV Gryaznov และคณะ (1987) เชื่อว่าการป้องกันแบคทีเรียถูกเปลี่ยนแปลงไปในโรคนี้ ซึ่งอาจเกิดจากข้อบกพร่องของนิวโทรฟิล ซึ่งก่อให้เกิดการติดเชื้อ มีการตรวจพบออโตแอนติบอดีแบบไซโตฟิลิกต่อโครงสร้างไซโตพลาสซึมของเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล (ANCA) และโมโนไซต์ในระดับที่น้อยกว่า ซึ่งก่อนหน้านี้ถือว่าจำเพาะต่อโรคนี้ อย่างไรก็ตาม ความจำเพาะของแอนติบอดีเหล่านี้กำลังถูกตั้งคำถามในปัจจุบัน เนื่องจากตรวจพบแอนติบอดีเหล่านี้ในหลอดเลือดอักเสบชนิดอื่นๆ เช่น Takayasu arteritis, Kawasaki arteritis เป็นต้น

อาการของโรคเนื้อเยื่ออักเสบแบบเวเกเนอร์

มักเกิดขึ้นบ่อยในผู้ใหญ่แต่ก็พบในเด็กได้เช่นกัน โดยจะแยกเป็นลักษณะทั่วไป ขอบเขต และเฉพาะที่ (เนื้อเยื่ออักเสบที่ใบหน้า) ผู้เขียนบางคนถือว่าลักษณะเฉพาะที่เป็นโรคที่ไม่เกี่ยวข้องกัน ในรูปแบบทั่วไป นอกจากแผลเน่าเปื่อยของเยื่อเมือกของจมูก ไซนัส และทางเดินหายใจส่วนบน ซึ่งนำไปสู่การทำลายล้างอย่างกว้างขวางแล้ว ยังมีการเปลี่ยนแปลงในอวัยวะภายใน (ปอด ไต ลำไส้) ที่เกิดจากความเสียหายของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำขนาดเล็กอีกด้วย พบจุดที่เป็นหินปูนในปอด และไตอักเสบแบบเฉพาะจุดหรือแบบกระจายในไต ในรูปแบบขอบเขต จะสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงในปอดและนอกปอดอย่างรุนแรง (รวมถึงผิวหนัง) แต่ไม่มีความเสียหายของไตอย่างชัดเจน ในรูปแบบเฉพาะที่ ผิวหนังจะเปลี่ยนแปลงโดยมีการทำลายเนื้อเยื่อใบหน้าอย่างชัดเจนเป็นหลัก

อาการทางคลินิกหลักของโรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์ ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงของแผลเน่าในทางเดินหายใจส่วนบน (โรคจมูกอักเสบจากแผลเน่า โรคกล่องเสียงอักเสบ โรคไซนัสอักเสบ) หลอดลมและหลอดลมฝอย และความเสียหายของปอดและไต

เป็นเวลานานที่เชื่อกันว่าการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในหัวใจนั้นค่อนข้างหายากในโรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์ และไม่ส่งผลต่อการพยากรณ์โรค สาเหตุนี้เกิดจากความเสียหายของหัวใจในระดับต่ำหรือไม่มีอาการ ดังนั้น โรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์จึงมีลักษณะเฉพาะคือหลอดเลือดหัวใจอักเสบแบบไม่มีอาการ ได้มีการรายงานกรณีการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบไม่มีอาการปวด อย่างไรก็ตาม พบว่าความเสียหายของหลอดเลือดหัวใจเกิดขึ้นในผู้ป่วย 50% (ตามชุดการชันสูตรพลิกศพ) ผลทั่วไปของหลอดเลือดหัวใจอักเสบอาจเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขยาย (DCM) กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากแกรนูโลมาโตซิส ลิ้นหัวใจพิการ และเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเป็นครั้งคราว ซึ่งสามารถอธิบายได้จากการมีส่วนเกี่ยวข้องของแอริโอลขนาดเล็กของอุปกรณ์ลิ้นหัวใจและเยื่อหุ้มหัวใจ ความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงพบได้ในผู้ป่วยที่มีโรคแบบทั่วไปที่มีไตเข้ามาเกี่ยวข้องในกระบวนการทางพยาธิวิทยา

ผิวหนังมีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการนี้เป็นอันดับสองในผู้ป่วยประมาณ 50% มีแผลเป็นเนื้อตายจำนวนมากที่บริเวณกลางใบหน้าอันเป็นผลจากการแพร่กระจายของกระบวนการนี้จากโพรงจมูก แผลเป็นเนื้อตายของเยื่อบุช่องปาก โดยส่วนใหญ่ ในระยะท้ายของกระบวนการนี้ อาจมีผื่นที่มีลักษณะหลากหลาย เช่น จุดเลือดออก ผื่นแดงเป็นตุ่ม ผื่นแดงเป็นตุ่ม ผื่นเนื้อตายเป็นก้อน แผลเป็นเนื้อตาย เช่น ผื่นผิวหนังอักเสบที่ลำตัวและส่วนปลายของแขนขา การพยากรณ์โรคไม่ดี มีการอธิบายถึงการพัฒนาของกระบวนการเนื้องอกทั่วไปในรูปแบบของฮิสติโอไซโตซิสของมะเร็งกับพื้นหลังของการบำบัดด้วยยากดภูมิคุ้มกันสำหรับโรคนี้

โรคผิวหนังที่คล้ายกัน แต่โดยปกติจะไม่มีส่วนประกอบของเลือดออก สามารถสังเกตเห็นได้ในสิ่งที่เรียกว่า lymphomatoid granulomatous ซึ่งแตกต่างจาก granulomatosis ของ Wegener ตรงที่มีรอยโรคที่ปอดเป็นหลักโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงในทางเดินหายใจส่วนบน และอาจรวมถึงไตด้วย มีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองเพิ่มขึ้น และมีลิมโฟไซต์ที่ไม่ปกติใน infiltrates ที่มีรูปร่างหลากหลาย

การจำแนกโรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์

ขึ้นอยู่กับภาพทางคลินิก จะมีการจำแนกรูปแบบเฉพาะ (ความเสียหายที่แยกกันต่ออวัยวะ หู คอ จมูก ตา) จำกัด (อาการทางระบบโดยไม่มีไตอักเสบ) และแบบทั่วไป ในปี 1976 มีการเสนอการจำแนกประเภท ELK (De Remee R. et al.) โดยจะแบ่งรูปแบบออกเป็น "ไม่สมบูรณ์" (ความเสียหายที่แยกกันต่ออวัยวะ หู คอ จมูก หรือปอด) และ "สมบูรณ์" (ความเสียหายต่ออวัยวะสองหรือสามอวัยวะ: E - อวัยวะ หู คอ จมูก, L - ปอด, K - ไต)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

การวินิจฉัยโรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์

ข้อมูลทางห้องปฏิบัติการไม่พบความผิดปกติใดๆ ที่จำเพาะต่อโรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์

• การตรวจเลือดทางคลินิก (ภาวะโลหิตจางสีปกติเล็กน้อย, เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล, เกล็ดเลือดสูง, ESR สูงขึ้น)
• ชีวเคมีในเลือด (ระดับโปรตีน C-reactive ที่เพิ่มขึ้น ซึ่งสัมพันธ์กับระดับของกิจกรรมของโรค)
• การศึกษาทางภูมิคุ้มกัน (การตรวจหา ANCA ในซีรั่มเลือด)

เพื่อยืนยันทางสัณฐานวิทยาของการวินิจฉัยโรคแกรนูโลมาของเวเกเนอร์ ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจชิ้นเนื้อจากเยื่อเมือกทางเดินหายใจส่วนบน เนื้อปอด (เปิดหรือผ่านหลอดลม) เนื้อเยื่อรอบดวงตา และในบางกรณีที่พบได้น้อยกว่า อาจมีการตรวจชิ้นเนื้อไต

ในการวินิจฉัยโรคแกรนูโลมาของเวเกเนอร์ จะใช้เกณฑ์การจำแนกประเภทต่อไปนี้ที่เสนอโดย R. Leavitt et al. (1990):

• อาการอักเสบของจมูกและปาก (แผลในช่องปาก มีน้ำมูกเป็นหนองหรือมีเลือดปน)
• การตรวจหาเนื้องอก การมีเนื้อแทรกหรือโพรงบนภาพเอ็กซ์เรย์ทรวงอก
• ภาวะเม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็กในปัสสาวะ (>5 เซลล์เม็ดเลือดแดงในระยะการมองเห็น) หรือการสะสมของเม็ดเลือดแดงในตะกอนปัสสาวะ
• การตรวจชิ้นเนื้อ - การอักเสบแบบมีเนื้อเยื่อเป็นก้อนในผนังหลอดเลือดแดงหรือในช่องรอบหลอดเลือดและนอกหลอดเลือด

การมีเกณฑ์ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไปทำให้เราสามารถวินิจฉัยโรคเนื้อเยื่ออักเสบแบบ Wegener ได้ (ความไว - 88%, ความจำเพาะ - 92%)

[ 15 ]

การรักษาโรคเนื้อเยื่อพังผืดแบบเวเกเนอร์

การรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์เพียงอย่างเดียวจะไม่ใช้ในโรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์ แนะนำให้ใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ร่วมกับไซโคลฟอสฟามายด์ชนิดรับประทาน ควรให้การรักษาด้วยไซโคลฟอสฟามายด์ต่อไปอย่างน้อย 1 ปีหลังจากอาการสงบ เนื่องจากต้องติดตามผลข้างเคียง (ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในปอดและมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ) เมโทเทร็กเซต ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะไตอักเสบแบบลุกลามอย่างรวดเร็วและปอดได้รับความเสียหายอย่างรุนแรง [โดยแพ้ไซโคลฟอสฟามายด์ (ไซโคลฟอสฟามายด์) เพื่อรักษาอาการสงบ] ในรายที่มีอาการรุนแรง แพทย์จะสั่งให้ใช้การบำบัดด้วยการกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสฟามายด์และกลูโคคอร์ติคอยด์ ร่วมกับพลาสมาเฟเรซิส

เพื่อรักษาอาการโรคเนื้อเยื่ออักเสบแบบเวเกเนอร์ให้ทุเลาลงในรูปแบบจำกัดและในระยะเริ่มแรกของโรค ตลอดจนป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ จึงกำหนดให้ใช้โคไตรม็อกซาโซล (ซัลฟาเมทอกซาโซล + ไตรเมโทพริม)

การพยากรณ์โรคแกรนูโลมาของเวเกเนอร์

หากไม่ได้รับการรักษา ผู้ป่วยจะมีอายุขัยเฉลี่ย 5 เดือน การรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์เพียงอย่างเดียวจะเพิ่มอายุขัยเป็น 12 เดือน เมื่อกำหนดให้ใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ร่วมกับไซโคลฟอสเฟไมด์ รวมถึงเมื่อทำพลาสมาเฟเรซิส ความถี่ของการกำเริบของโรคจะไม่เกิน 39% อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 21% และอายุขัย 5 ปีอยู่ที่ 70%

ประวัติความเป็นมาของการออกจำหน่าย

โรคนี้ได้รับการระบุว่าเป็นรูปแบบของโรคทางโนโซโลยีอิสระโดย F. Wegener ในช่วงต้นทศวรรษปี 1930 ในปี 1954 G. Godman และ W. Churg ได้เสนอแนวทางการวินิจฉัยโรคนี้สามประการ (หลอดเลือดอักเสบในปอดและทั่วร่างกาย โรคไตอักเสบ โรคเนื้อตายแบบมีเนื้อเยื่อตายในระบบทางเดินหายใจ)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]