วัณโรคและโรคตับ

ความผิดปกติของการทำงานและโครงสร้างของตับในผู้ป่วยวัณโรคอาจเกิดจากอิทธิพลของพิษจากวัณโรค ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด การรับประทานยาต้านวัณโรค โรคที่เกี่ยวข้อง และรอยโรคจากวัณโรคในระบบตับและทางเดินน้ำดี

ผลของพิษจากวัณโรคส่งผลต่อการทำงานของเอนไซม์ การสังเคราะห์โปรตีน การแข็งตัว และการขับถ่ายของตับ ทำให้การไหลเวียนของเลือดในอวัยวะลดลง และอัตราการกำจัดยาช้าลง วัณโรครูปแบบทั่วไปอาจมาพร้อมกับตับและม้ามโต โดยทั่วไปแล้ว อะไมโลโดซิสซึ่งเกิดขึ้นพร้อมกับวัณโรค จะทำให้ตับเสียหายได้ 70-85% ของกรณี

ในระดับเซลล์ ภาวะขาดออกซิเจนทำให้ห่วงโซ่การหายใจเปลี่ยนไปสู่เส้นทางการออกซิเดชันของกรดซัคซินิกที่สั้นลงและมีพลังงานมากขึ้น อีกทั้งยังยับยั้งระบบโมโนออกซิเดส ส่งผลให้โครงสร้างของเอนโดพลาสมิก เรติคูลัมเสียหาย และการขนส่งในเซลล์เกิดการหยุดชะงัก

ลำดับการสูญเสียการทำงานของตับในภาวะขาดออกซิเจนได้รับการกำหนดไว้แล้ว ได้แก่ การสังเคราะห์โปรตีน การสร้างเม็ดสี การสร้างโปรทรอมบิน การสังเคราะห์คาร์โบไฮเดรต การขับถ่าย การสร้างยูเรีย การสร้างไฟบริโนเจน การสร้างเอสเทอร์ริฟิเคชันของคอเลสเตอรอล การทำงานของเอนไซม์ การทำงานของการขับถ่ายได้รับผลกระทบก่อน การทำงานของการดูดซึมจะลดลงเฉพาะในภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวระยะที่ 3 นอกจากนี้ยังมีความสัมพันธ์แบบผกผันอีกด้วย: การเพิ่มพยาธิสภาพของตับให้กับโรคปอดทำให้การระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง ซึ่งเกิดจากความเสียหายของเซลล์ในระบบเรติคูโลเอนโดทีเลียมและระบบหัวใจและหลอดเลือด และการทำงานของเซลล์ตับที่บกพร่อง

วัณโรคร่วมกับตับเสื่อม

ความเสียหายของตับเป็นสาเหตุหลักประการหนึ่งของการแพ้ยาในวัณโรคเนื่องจากอวัยวะนี้มีบทบาทสำคัญในระบบการล้างพิษ อุบัติการณ์ของตับอักเสบจากยาพิษคิดเป็น 4-16% ของภาวะแทรกซ้อนของการรักษาด้วยยา โดยจะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาที่รับประทานยา ตับอักเสบจากยาจะมีลักษณะเฉพาะคือ อาการอาหารไม่ย่อย ปวดท้อง ตับโต บางครั้งมีดีซ่านในเยื่อเมือกและตาขาว ผิวหนังคัน อาการนำไม่ค่อยพบ อาการอักเสบและไซโทไลติกมักพบร่วมกับภาวะคั่งน้ำดีปานกลาง การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่าระดับของทรานส์อะมิเนส ฟอสฟาเทสอัลคาไลน์ โคลีนเอสเทอเรส และบิลิรูบินเพิ่มขึ้น ในบางกรณี เมื่อใช้ยาต้านวัณโรค ตับอักเสบรุนแรงอาจเกิดขึ้นได้ กลไกการพัฒนาคือภูมิคุ้มกันและพิษ การทำงานของตับผิดปกติจะคงอยู่เป็นเวลา 2-4 เดือนหลังจากอาการทางคลินิกหายไป มีการบันทึกความสัมพันธ์ระหว่างการทนต่อการรักษาและอายุของผู้ป่วย ในผู้ป่วยสูงอายุจำเป็นต้องเปลี่ยนรูปแบบการรักษาเนื่องจากผลข้างเคียงและในวัยชราจำเป็นต้องลดขนาดยา ข้อมูลเกี่ยวกับความเป็นพิษต่อตับของยาต้านวัณโรคค่อนข้างขัดแย้งกันเนื่องจากคุณสมบัตินี้เกี่ยวข้องไม่เพียงกับโครงสร้างทางเคมีของยาเท่านั้น แต่ยังรวมถึงคุณสมบัติของความสามารถในการเผาผลาญของตับของผู้ป่วยแต่ละราย ขนาดของการไหลเวียนเลือดในตับ ระดับการพัฒนาของการเชื่อมต่อระหว่างพอร์ทอคาวัล ระดับการจับของยากับโปรตีนในพลาสมา เป็นต้น

อุบัติการณ์ของโรคร่วมที่เพิ่มขึ้น (วัณโรคและโรคปอดเรื้อรังที่ไม่จำเพาะ โรคทางเดินอาหาร ระบบตับและทางเดินน้ำดี เบาหวาน) นำไปสู่อุบัติการณ์ของความเสียหายของตับที่เพิ่มมากขึ้น ในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา อุบัติการณ์ของวัณโรคปอดร่วมกับโรคตับเพิ่มขึ้น 23 เท่า และคิดเป็น 16-22% ของผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ที่ได้รับการวินิจฉัย และ 38-42% ในผู้ป่วยเรื้อรัง ในผู้ป่วยวัณโรคปอด ผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังได้รับการวินิจฉัยโรคตับโดยอิสระ 1% ของผู้ป่วย โรคตับอักเสบรองคิดเป็น 10-15% ของภาวะแทรกซ้อนทั้งหมดของการรักษาด้วยยา โครงสร้างของไวรัสตับอักเสบรอง: 36-54% - ไวรัสตับอักเสบแบบไม่จำเพาะ 16-28% - เกิดจากยา 3-8% - วัณโรคเฉพาะ 2% - แอลกอฮอล์ การรวมกันของวัณโรคปอดกับโรคตับที่มีสาเหตุไม่ใช่ไวรัสดำเนินไปในเชิงลบและมีแนวโน้มที่จะดำเนินต่อไป

การรวมกันของไวรัสตับอักเสบบีและวัณโรคทำให้ระยะดีซ่านรุนแรงขึ้น ขนาดของตับเพิ่มขึ้นและค่าพารามิเตอร์ทางชีวเคมีเบี่ยงเบนไป มักสังเกตเห็นฮีโมแกรมมากขึ้น การทำให้เป็นกลางและการทำให้ไม่ทำงานของกรดไอโซนิโคตินิกไฮดราไซด์ (IAH) ช้าลง ความเป็นพิษต่อตับของริแฟมพิซินและไพราซินาไมด์เพิ่มขึ้น ตับอักเสบเรื้อรังเกิดขึ้นบ่อยขึ้น 3 เท่า ในผู้ป่วยวัณโรคปอด - พาหะของเครื่องหมายไวรัสตับอักเสบบี พบปฏิกิริยาพิษต่อตับต่อยาต้านวัณโรคใน 85% ของผู้ป่วย โรคนี้มีลักษณะเริ่มต้นเฉียบพลันกว่า ภาพทางคลินิกที่เด่นชัด และประสิทธิภาพการรักษาต่ำ การทำงานของตับในผู้ป่วยดังกล่าวจะลดลงแม้กระทั่งก่อนเริ่มการรักษาและไม่เป็นปกติระหว่างการบำบัดวัณโรค ความเสียหายของไวรัสตับอักเสบซีมักพบในผู้ป่วยวัณโรคปอดเรื้อรัง ปฏิกิริยาเชิงบวกต่อแอนติบอดีต่อไวรัสตับอักเสบซี ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดปฏิกิริยาต่อพิษต่อตับเมื่อสั่งยาต้านวัณโรค

ผู้ที่เป็นโรคตับแข็งจะมีความเสี่ยงในการเกิดวัณโรคเพิ่มขึ้น ส่วนผู้ป่วยวัณโรคเฉียบพลันและโรคตับแข็งจะมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

เมื่อรวมวัณโรคปอดและโรคพิษสุราเรื้อรังเข้าด้วยกัน อาจทำให้ทนต่อยาต้านวัณโรคได้ไม่ดี (สูงถึง 60%) และตับเสียหาย (สูงถึง 80%) แอลกอฮอล์จะไปขัดขวางการเผาผลาญไขมัน ทำให้เกิดการแทรกซึมของไขมันในตับ ลดความเข้มข้นของการเผาผลาญสารออกฤทธิ์ทางชีวภาพ ยับยั้งการสังเคราะห์โปรตีนในเซลล์ตับและความสามารถในการสร้างใหม่ อาจเกิดผลทางพิษวิทยาโดยตรงของเอธานอลต่อตับ ผู้ป่วยดังกล่าวมีลักษณะเฉพาะคือมีปฏิกิริยาพิษ แพ้พิษ และไม่แพ้ ด้วยอุบัติการณ์ของอาการพิษจากสารพิษและการติดยาที่สูง จึงสามารถคาดการณ์ได้ว่าปัญหาปฏิกิริยาพิษต่อตับจะเพิ่มขึ้น

อุบัติการณ์ของวัณโรคในผู้ป่วยเบาหวานสูงกว่าอุบัติการณ์ในประชากรทั่วไปถึง 5 เท่า ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ไขมันในเลือดสูง และกรดคีโตนในเลือดสูงร่วมกับพิษวัณโรค การเจาะชิ้นเนื้อเพื่อตรวจจะพบพยาธิสภาพในรูปแบบของโปรตีนและไขมันผิดปกติ การเปลี่ยนแปลงการอักเสบ และตับแข็งได้ร้อยละ 100 ของกรณี ซึ่งทำให้ไม่สามารถใช้เคมีบำบัดวัณโรคปอดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งเป็นหนึ่งในสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาบ่อยครั้ง วัณโรคปอดร่วมกับเบาหวานได้รับการวินิจฉัยบ่อยกว่า 3 เท่าในผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงการทำลายปอดแบบกระจายทั่วร่างกาย มากกว่าวัณโรคเฉพาะที่ที่ไม่มีการแพร่กระจายและการทำลาย

วัณโรคตับอาจเป็นอาการแสดงเพียงอย่างเดียวของโรคหรือส่วนหนึ่งของกระบวนการแพร่กระจาย โดยทางสัณฐานวิทยา ความเสียหายของตับแบ่งออกเป็น 3 รูปแบบหลัก ได้แก่ วัณโรคตับที่แพร่กระจายเป็นวงกว้าง วัณโรคตับเป็นก้อนใหญ่ และคล้ายเนื้องอก เส้นทางหลักของความเสียหายของตับคือทางเลือด ในวัณโรคตับแบบกระจาย ตับมักจะเกี่ยวข้องกับการอักเสบแบบมีเนื้อเยื่อเป็นก้อนเฉียบพลัน วัณโรคตับต้องได้รับการบำบัดวัณโรคแบบมาตรฐาน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

การรักษาโรคตับในผู้ป่วยวัณโรค

การป้องกันความเสียหายของการทำงานของตับในโรควัณโรคและการแก้ไขความผิดปกติอย่างทันท่วงทีเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากปัจจัยเหล่านี้จะกำหนดความเป็นไปได้ของการใช้เคมีบำบัด การจัดการ และการผ่าตัดโดยใช้ยาสลบที่เหมาะสม

กระบวนการของการเกิดออกซิเดชันของไขมันจะรุนแรงกว่าในรูปแบบการแทรกซึมของวัณโรคปอดมากกว่าในรูปแบบการทำลายล้างเรื้อรังที่แพร่หลาย สิ่งนี้กำหนดให้รวมยาที่มีฤทธิ์ต้านอนุมูลอิสระและฤทธิ์ลดภาวะขาดออกซิเจน ปกป้องเนื้อตับ เข้าในมาตรการการรักษาแบบผสมผสานที่ใช้กันทั่วไป ยาเหล่านี้มีคุณสมบัติต้านการอักเสบ ต้านพังผืด ต้านพิษ จำกัดการสร้างคอลลาเจนและกระตุ้นการสลายของคอลลาเจน แนะนำให้ใช้เฮปาโตโปรเทคเตอร์เพื่อลดการเกิดออกซิเดชันของไขมันและทำให้เยื่อหุ้มเซลล์ของตับมีเสถียรภาพ เมแทบอไลต์ของวงจรเครบส์ใช้เป็นตัวแก้ไขการฟอสโฟรีเลชันออกซิเดชัน ในกรณีที่มีปฏิกิริยาพิษที่รุนแรง ควรยกเลิกการบำบัดเฉพาะและให้สารยับยั้งโปรตีเอสทางเส้นเลือด กลูโคคอร์ติคอยด์ลดผลพิษของยาต้านแบคทีเรีย และเมื่อใช้ในการบำบัดแบบผสมผสาน จะสามารถลดอุบัติการณ์ของการทำงานของตับได้อย่างน่าเชื่อถือ วิธีการดูดซับสารพิษและออกซิเจนแรงดันสูงได้รับการใช้กันอย่างแพร่หลายในกรณีของการทำงานของตับผิดปกติ

การแก้ไขความเสียหายของตับในวัณโรคโดยไม่ต้องใช้ยาเป็นสิ่งที่มีความสำคัญอย่างยิ่งในทางปฏิบัติ ในกรณีนี้ จำเป็นต้องกำหนดประเภทของอะเซทิลเลชัน ยิ่งอัตราเร็วเท่าไร ผลกระทบที่เป็นอันตรายของเมแทบอไลต์ของ GINK ก็จะยิ่งมากขึ้นเท่านั้น การเลือกเส้นทางการให้ยาทางหลอดเลือด วิธีการให้ยาแบบเป็นระยะ การหยุดให้ยากลุ่ม GINK เป็นเวลา 1-2 วันจะช่วยลดความเป็นพิษต่อตับได้อย่างมาก การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อตับจะสังเกตได้น้อยลงหากให้ไอโซไนอาซิดในปริมาณเต็มจำนวนต่อวันครั้งเดียวต่อวัน โดยเฉพาะการให้ทางหลอดเลือด ปฏิกิริยาระหว่างยาสามารถแก้ไขได้โดยเปลี่ยนรูปแบบการรักษา เมื่อกำหนดให้ใช้ริแฟมพิซิน ไพราซินาไมด์ และสเตรปโตมัยซิน 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ความเป็นพิษต่อตับจากการใช้ยาร่วมกันนี้จะลดลง ในกรณีโพลีเคมีบำบัดที่ใช้ยาต้านวัณโรค 4 ถึง 7 ชนิด ยอมรับการใช้ยาหลายรูปแบบได้ แต่ต้องมีเงื่อนไขว่าต้องรับประทานยาไม่เกิน 3-4 ครั้งต่อวัน และต้องไม่ใช้ยาไรแฟมพิซินร่วมกับไอโซไนอาซิด โพรไทโอนาไมด์ เอทิโอนาไมด์ และไพราซินาไมด์ร่วมกัน

ควรคำนึงว่าตัวยาป้องกันระบบทางเดินอาหารและตับสามารถส่งผลต่อการเผาผลาญยาได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง อัลโลชอลจะเร่งการเผาผลาญไอโซไนอาซิด เพิ่มความเป็นพิษต่อตับและลดผลการรักษา ยาลดกรดที่มีอะลูมิเนียมเป็นส่วนประกอบสามารถดูดซับไอโซไนอาซิดและฟลูออโรควิโนโลนได้ ทำให้การดูดซึมและความเข้มข้นของยาในเลือดลดลง

ดังนั้น สภาวะการทำงานของตับในผู้ป่วยวัณโรคจึงขึ้นอยู่กับปัจจัยภายในและภายนอกหลายประการที่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคถุงน้ำดีจะต้องพิจารณาในการทำงาน