วัณโรคและโรคปอดเรื้อรังแบบไม่จำเพาะ

ในงานทางคลินิกประจำวัน แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านปอดและปอดมักพบปัญหาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างโรคปอดเรื้อรังแบบไม่จำเพาะ (CNLD) กับวัณโรค ความถี่ของ CNLD ในผู้ป่วยวัณโรคปอดอยู่ระหว่าง 12-15 ถึง 90% และมีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นในรูปแบบทำลายล้างและเรื้อรัง บทนี้จะตรวจสอบโรคสองชนิด ได้แก่ โรคหอบหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ซึ่งร่วมกับวัณโรคของระบบทางเดินหายใจ

วัณโรคมักเกิดขึ้นร่วมกับวัณโรคเรื้อรัง (paratuberculous process) โดยสามารถเกิดโรค 2 โรคในผู้ป่วยรายเดียวกันได้ในเวลาเดียวกัน (metaboberculosis process) วัณโรคเรื้อรังบางครั้งเกิดขึ้นจากวัณโรคโดยมีปัจจัยภายนอกที่ยังคงอยู่ (post-tuberculous process) วัณโรคเรื้อรังก่อให้เกิดโรคที่เกิดจากการอุดตันหรือทำให้โรคนี้รุนแรงขึ้น ทำให้การขับถ่ายเมือกและขนจมูกแย่ลงและแพร่กระจายไป การใช้ยาคอร์ติคอยด์แบบระบบสามารถทำให้เกิดวัณโรคหรืออาการกำเริบได้

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเป็นภาวะที่สามารถป้องกันและรักษาได้ โดยมีลักษณะเฉพาะคือทางเดินหายใจอุดตันซึ่งไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ทางเดินหายใจอุดตันซึ่งมักจะลุกลามมากขึ้น เกิดจากการตอบสนองของปอดต่อการอักเสบที่ผิดปกติเมื่อสัมผัสกับอนุภาคหรือก๊าซที่เป็นอันตราย โดยเฉพาะควันบุหรี่ แม้ว่าโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจะส่งผลต่อปอด แต่โรคนี้ยังทำให้เกิดความผิดปกติของระบบอื่นๆ อย่างมากอีกด้วย

อาการของโรควัณโรคในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังนั้นไม่ค่อยดีนัก จำเป็นต้องตรวจเสมหะก่อนเพื่อดูว่ามีจุลินทรีย์ที่ไม่ใช่โรควัณโรคหรือไม่และดื้อต่อยาปฏิชีวนะหรือไม่ และต้องตรวจสอบการทำงานของการหายใจออก (การตรวจการไหลเวียนของเลือดและกราฟการไหลเวียนของเลือด-ปริมาตร) โดยประเมินความสามารถในการกลับคืนสู่ภาวะปกติของอาการหลอดลมอุดกั้น (การทดสอบการสูดยาขยายหลอดลมในกรณีที่มีการอุดกั้น) ในกรณีส่วนใหญ่ ผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมักเป็นผู้สูบบุหรี่ เป็นที่ทราบกันดีว่าควันบุหรี่ไม่เพียงแต่ส่งผลต่อมนุษย์เท่านั้น แต่ยังส่งผลต่อไมโคแบคทีเรียด้วย โดยทำให้เกิดการกลายพันธุ์ของเชื้อเพิ่มขึ้นพร้อมกับการก่อตัวของเชื้อที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ และกระตุ้นการเผาผลาญและแนวโน้มในการแพร่พันธุ์ของเชื้อ ทำให้การรักษามีประสิทธิภาพมากขึ้นเมื่อเทียบกับเชื้อที่ไวต่อยา เมื่ออายุมากขึ้น จำนวนผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังร่วมกับโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังก็เพิ่มมากขึ้นเช่นกัน

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) แบ่งตามความรุนแรงได้เป็น 4 ระยะ โดยอาศัยอาการทางคลินิกและพารามิเตอร์ของสไปโรแกรม

การรักษาโรคปอดเรื้อรังแบบไม่จำเพาะในโรควัณโรค

การรักษาพื้นฐานสำหรับโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังระดับปานกลางถึงรุนแรง ได้แก่ ยาต้านโคลิเนอร์จิกที่ออกฤทธิ์สั้น (ไอพราโทรเปียมโบรไมด์) และออกฤทธิ์ยาว (ไทโอโทรโทรเปียมโบรไมด์) โดยอาจใช้ยาผสมคงที่ร่วมกับยากระตุ้น β _2- adrenergic (ไอพราโทรเปียมโบรไมด์กับเฟโนเทอรอล ไอพราโทรเปียมโบรไมด์กับซัลบูตามอล) แพทย์จะเลือกรูปแบบการให้ยา (ยาสูดพ่นแบบมีมาตรวัดขนาด ยาสูดพ่นผงแห้ง หรือเครื่องพ่นละออง) โดยพิจารณาจากความพร้อมของยา ทักษะและความสามารถของผู้ป่วย และความทนทานของแต่ละบุคคล ประสิทธิภาพของยาเหล่านี้ได้รับการพิสูจน์แล้วในผู้ป่วยวัณโรคของอวัยวะทางเดินหายใจที่มีกลุ่มอาการหลอดลมอุดกั้น ควรใช้กลูโคคอร์ติคอยด์สูดพ่น (IGCS) เมื่อผลการทดสอบเป็นบวกเท่านั้น (การรักษาด้วยการทดสอบ IGCS ภายใต้การควบคุมด้วยเครื่องวัดปริมาตรปอดก่อนและหลังการรักษา) หากค่า FEV1 เพิ่มขึ้น_12-15 % (และไม่น้อยกว่า 200 มล.) แนะนำให้ใช้ ICS หรือยาผสมคงที่ของ ICS และ β2 adrenergic agonists (budesonide กับ formoterol, fluticasone กับ salmeterol) ยาที่เลือกใช้คือธีโอฟิลลินที่ออกฤทธิ์ช้า แต่เนื่องจากมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงสูง จึงให้ยาสูดพ่นแทน การเผาผลาญธีโอฟิลลินจะถูกขัดขวางโดยไรฟาไมซิน กลูโคคอร์ติคอยด์แบบระบบซึ่งแนะนำให้ใช้กับโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเป็นการบำบัดทดสอบสองสัปดาห์นั้น ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในโรควัณโรคและเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับการบำบัดสาเหตุที่ซับซ้อนเต็มรูปแบบเท่านั้น ยาละลายเสมหะและยาควบคุมเสมหะ (ambroxol, acetylcysteine) จะถูกกำหนดให้ใช้เฉพาะในกรณีที่มีเสมหะที่แยกออกได้ยากเท่านั้น

ในกรณีที่โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังกำเริบ ให้ใช้ตัวกระตุ้นเบต้า_2-อะดรีเนอร์จิกออกฤทธิ์สั้นหรือยาผสม (ยาพ่นละอองที่มีตัวเว้นระยะหรือเครื่องพ่นละอองยา) ให้ใช้สเตียรอยด์แบบระบบในระยะสั้น (เช่น เพรดนิโซโลน 30 มก. ต่อวัน รับประทานทางปากเป็นเวลา 14 วัน) เฉพาะผู้ป่วยที่ปฏิบัติตามคำแนะนำและได้รับการบำบัดแบบเต็มรูปแบบและไม่มีข้อห้ามในการบำบัดด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์เท่านั้น ในรายที่มีอาการรุนแรง แนะนำให้ใช้เครื่องช่วยหายใจแบบไม่รุกราน การส่งตัวผู้ป่วยไปยังห้องไอซียู และใช้ออกซิเจนแบบไหลต่ำ

การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะจะถูกกำหนดให้กับผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังในกรณีที่มีอาการติดเชื้อแบคทีเรีย (มีเสมหะมากขึ้น สีเสมหะเปลี่ยนไปเป็นสีเหลืองหรือสีเขียว มีอาการหรือมีไข้เพิ่มขึ้น) ยาที่ใช้ ได้แก่ อะมิโนเพนิซิลลินที่ยับยั้งเบต้าแล็กทาเมส มาโครไลด์ชนิดใหม่ (อะซิโธรมัยซิน คลาริโทรมัยซิน) ฟลูออโรควิโนโลนสำหรับ "ทางเดินหายใจ" (เลโวฟลอกซาซิน โมซิฟลอกซาซิน เจมิฟลอกซาซิน) ควรสังเกตว่าฟลูออโรควิโนโลนหลายชนิดมีประสิทธิภาพต่อเชื้อวัณโรคและสามารถรวมอยู่ในแผนการรักษาสำหรับวัณโรคที่ดื้อยาได้

โรคหอบหืดเป็นโรคทางเดินหายใจเรื้อรังซึ่งเกี่ยวข้องกับเซลล์และองค์ประกอบของเซลล์จำนวนมาก การอักเสบเรื้อรังเกี่ยวข้องกับหลอดลมที่มีปฏิกิริยาไวเกินปกติ ซึ่งนำไปสู่อาการหายใจมีเสียงหวีด หายใจถี่ แน่นหน้าอก และไอซ้ำๆ โดยเฉพาะในเวลากลางคืนหรือตอนเช้าตรู่ โรคนี้มักเกี่ยวข้องกับการอุดตันของการไหลเวียนของอากาศแบบกระจายแต่ไม่แน่นอน ซึ่งมักจะกลับคืนสู่สภาวะปกติได้ ไม่ว่าจะเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติหรือได้รับการรักษา ผู้ป่วยโรคหอบหืดมีแนวโน้มที่จะเกิดอาการแพ้ยาได้มากกว่า

ตามมาตรการของรัฐบาลกลาง โรคหอบหืดมีความรุนแรง 4 ระดับ

ขั้นตอนที่ 1 - ยา "ตามความต้องการ"

ผู้ป่วยที่มีอาการระยะสั้นในเวลากลางวันเป็นครั้งคราว (≤2 ครั้งต่อสัปดาห์ในระหว่างวัน) ไม่มีอาการในเวลากลางคืน

• _{ยาสูดพ่น β2 -} อะดรีเนอร์จิก ที่ออกฤทธิ์เร็วเพื่อบรรเทาอาการ (<2 ครั้งต่อสัปดาห์ในระหว่างวัน)
• หากอาการเกิดขึ้นบ่อยมากขึ้นและ/หรือความรุนแรงเพิ่มขึ้นเป็นระยะๆ ควรมีการบำบัดอย่างต่อเนื่องเป็นประจำ (ขั้นตอนที่ 2 ขึ้นไป)

ขั้นตอนที่ 2. หนึ่งในยารักษาต่อเนื่อง + บำบัด

• ICS ขนาดต่ำเป็นการรักษาเรื้อรังเริ่มแรกในทุกช่วงอายุ
• การบำบัดต่อเนื่องทางเลือกด้วยยาต้านลิวโคไตรอีนเมื่อผู้ป่วยไม่สามารถหรือไม่เต็มใจที่จะใช้ ICS

ขั้นตอนที่ 3. ยาหนึ่งหรือสองตัวสำหรับการบำบัดต่อเนื่อง + ยาตามต้องการ

• _{สำหรับผู้ใหญ่ - การรวมกันของ ICS ขนาดต่ำกับ β 2} -adrenergic agonist ที่ออกฤทธิ์ยาวนานในยาสูดพ่นหนึ่งชนิด (fluticasone + salmeterol หรือ budesonide + formoterol) หรือในยาสูดพ่นแยกกัน
• ไม่ควรใช้สารอะดรีเนอร์จิก เบตา ₂ที่ออกฤทธิ์ยาวนานสูดดม (ซัลเมเทอรอลหรือฟอร์โมเทอรอล) เป็นยาเดี่ยว
• สำหรับเด็ก - เพิ่มขนาดยา ICS ให้เป็นค่าเฉลี่ย

ระดับเพิ่มเติม 3 - ตัวเลือกสำหรับผู้ใหญ่

• เพิ่มขนาดยา ICS เป็นขนาดปานกลาง
• ICS ในปริมาณต่ำร่วมกับยาต้านลิวโคไตรอีน
• ธีโอฟิลลินออกฤทธิ์ยาวนานขนาดยาต่ำ

ขั้นตอนที่ 4. ยา 2 ตัว (เสมอ) หรือมากกว่าสำหรับการบำบัดต่อเนื่อง + ยา "ตามต้องการ"

• _{ICS ในปริมาณปานกลางหรือสูงร่วมกับยาสูดพ่น β2 -} adrenergic agonist ที่ออกฤทธิ์ยาวนาน
• การใช้ ICS ในปริมาณปานกลางหรือสูงร่วมกับยาต้านลิวโคไตรอีน
• ธีโอฟิลลีนออกฤทธิ์ยาวนานขนาดต่ำร่วมกับ ICS ขนาดปานกลางหรือสูง ร่วมกับ ตัวกระตุ้นอะดรีเนอร์ จิก β ₂ สูดดม ออกฤทธิ์ยาวนาน

ขั้นตอนที่ 5. ยาเพิ่มเติมสำหรับการบำบัดต่อเนื่อง + การบำบัดตามต้องการ

• การเพิ่มกลูโคคอร์ติคอยด์ชนิดรับประทานเข้ากับยาอื่นในการรักษาเรื้อรังอาจมีประสิทธิภาพ แต่ก็อาจเกิดผลข้างเคียงที่สำคัญได้
• การเพิ่มการบำบัดด้วยยาต้าน IgE เข้ากับยาอื่นๆ ที่ใช้การบำบัดต่อเนื่องจะช่วยปรับปรุงการควบคุมโรคหอบหืดจากภูมิแพ้ในกรณีที่ยังไม่สามารถควบคุมได้

การรักษาโรคหอบหืดในผู้ป่วยวัณโรคจะดำเนินการตามหลักการเดียวกัน แต่คำนึงถึงลักษณะหลายประการ การให้กลูโคคอร์ติคอยด์แบบระบบและ ICS ควรมาพร้อมกับการใช้ยาต้านวัณโรคอย่างควบคุม การขจัดสารธีโอฟิลลินเมื่อรับประทานยาต้านวัณโรค (โดยเฉพาะริแฟมพิซิน) จะลดลง ครึ่งชีวิตจะยาวนานขึ้น ซึ่งจำเป็นต้องลดขนาดยาของกลุ่มธีโอฟิลลิน โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ