Cor pulmonale เรื้อรังในวัณโรค

วัณโรคในปอดโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับรูปแบบเรื้อรังและด้วยกระบวนการที่แพร่หลายมีการละเมิดในระบบหัวใจและหลอดเลือด เป็นศูนย์กลางในโครงสร้าง โรคหัวใจและหลอดเลือดในวัณโรคปอดเป็นของเรื้อรัง .

โรคหัวใจปอดเรื้อรัง - ขวากระเป๋าหน้าท้องยั่วยวนตามด้วยการขยายหรือไม่เพียงพอเนื่องจากความดันสูงในการไหลเวียนของปอด (precapillary ดันโลหิตสูงปอด) ความผิดปกติที่เกิดขึ้นในรอยโรคปอดการแลกเปลี่ยนก๊าซแผลของเรือขนาดเล็กและขนาดใหญ่ผิดปกติหน้าอก.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

อะไรทำให้หัวใจปอดเรื้อรังในวัณโรค?

หลายปีที่ผ่านมาความถี่ในการตรวจหาโรคปอดเรื้อรังกับวัณโรคปอดเพิ่มขึ้น ด้วยการรักษาวัณโรคด้อยกว่าและการเปลี่ยนแปลงลักษณะของโรคผู้ป่วยวัณโรคจำนวนมากจะกลายเป็นผู้ป่วยโรคหัวใจ นี่เป็นเพราะความเป็นจริง ว่ากลุ่มอาการของโรคหัวใจเรื้อรังปอดเมื่อเวลาผ่านไปจะกลายเป็นค่าที่โดดเด่นและเป็นตัวกำหนดผลของการเกิดโรค ความพิการในช่วงต้นและความตายสูงในการพัฒนาของหัวใจปอดบ่งชี้ถึงความสำคัญทางการแพทย์และสังคมของปัญหา

กลุ่มความเสี่ยงในการพัฒนาความผิดปกติทางด้านขวาของกระเป๋าหน้าท้องในผู้ป่วยวัณโรคปอด:

• ผู้ป่วยใหม่ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยด้วยกระบวนการเฉียบพลันทั่วไป (วัณโรคแทรกซึม, โรคปอดบวมที่เป็นเบาหวาน) พร้อมกับความมึนเมาที่รุนแรง
• ผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบของโรคหลอดลมอย่างรุนแรงซึ่งเป็นผลมาจากวัณโรคที่ใช้งานอยู่และเป็นวัณโรคที่ไม่ได้ใช้งาน (การกำเริบของกระบวนการในรูปแบบเรื้อรังของวัณโรคในปอดหลังผ่าตัดแทรกแซงบาดแผล)

การปรากฏตัวของพยาธิสภาพพื้นหลัง (pneumosclerosis, bronchitis เรื้อรัง bronchiectasis, ถุงลมโป่งพองของปอด) ทำให้เกิดความรุนแรงของโรค

การเกิดโรคปอดเรื้อรังในวัณโรค

โดยไม่คำนึงถึงสาเหตุของกลไกการเกิดโรคหัวใจปอดเรื้อรังเป็นปกติ: การเกิดโรคจะค่อยๆเพิ่มขึ้นในความดันในปอดหมุนเวียนเพิ่มขึ้นภาระในช่องทางขวาของหัวใจและยั่วยวน

กลไกที่เป็นไปได้ของการเกิดโรค:

• ลดพื้นที่ผิวของถุงอัณฑะและเส้นเลือดฝอยของปอด
• vasoconstriction ในปอดอันเป็นผลมาจากการขาดออกซิเจนในถุง (ออยเลอร์ - Lilestrand reflex) หรือ acidosis;
• ความหนืดของเลือดเพิ่มขึ้น
• การเพิ่มขึ้นของอัตราการไหลเวียนโลหิตในปอด

อาการของโรคหัวใจปอดเรื้อรังในวัณโรค

ภาพทางคลินิกของโรครวมถึงอาการของกระบวนการหลักและสัญญาณของความล้มเหลวในปอด - หัวใจ

ในระยะเริ่มแรกของหัวใจปอดเรื้อรังอาการของโรคหัวใจในผู้ป่วยวัณโรคจะถูกซ่อนไว้โดยอาการของโรค อาการเด่นมึนเมาหรือระบบทางเดินหายใจล้มเหลว. ไอ, หายใจลำบากมีไข้ ฯลฯ ภาวะหยุดหายใจขณะตรวจพบในมากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยในกรณีที่ไม่มีการเกิดโรคหัวใจอินทรีย์มันเป็นเพราะความล้มเหลวของระบบทางเดินหายใจลดลงเป็นยาขยายหลอดลมออกซิเจนสูดดม อาการที่สำคัญ - "อบอุ่น" ตัวเขียว (เป็นผลมาจากหลอดเลือดแดง hypoxemia) ความเข้มเขียวสอดคล้องกับความรุนแรงของอาการระบบทางเดินหายใจและระดับของการหายใจล้มเหลวได้ โรคเขียวชอุ่มมักมีลักษณะกระจาย แต่ก็ยังไม่เด่นชัด ("ผิวหินอ่อน" หรือ acrocyanosis)

นอกเหนือไปจากอาการตัวเขียวและหายใจสัญญาณของ hypoxemia และ hypercapnia รู้สึกเวียนศีรษะ, ปวดหัว, อาการมึนงงและปวด paroxysmal อัดในหัวใจ ความเจ็บปวดในหัวใจอาจเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของการเผาผลาญ (การขาดออกซิเจน, ความเป็นพิษของการติดเชื้อวัณโรค) ในฐานะของการขยายตัวทางขวาหัวใจอาจเกิดขึ้น "อาการปวดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ" เนื่องจากการบีบอัดซ้ายหลอดเลือดหัวใจหลักเพิ่มขึ้นลำต้นปอดในผู้ป่วยสูงอายุที่มีอาการปวดหัวใจปอดเรื้อรังอาจเกิดจากหลอดเลือดของหลอดเลือดหัวใจตีบ

เช่นเดียวกับการเกิดโรคหัวใจอื่น ๆ ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจปอดในระยะที่ 1 สามารถอยู่ในสภาพสมบูรณ์ได้เป็นเวลานาน ผลกระทบอย่างต่อเนื่องของ mycobacteria ที่นำไปสู่การ decompensation

มีการทรุดตัวสามองศา ในระดับแรกการหายใจลำบากจะถูกตรวจพบในเวลาที่เหลือ มีค่าน้อยกว่า 55% ของค่าที่ต้องการลดลงสองเท่า (สูงสุด 12-15 วินาที) ของเวลาเก็บกักหายใจ (การทดสอบของ Stange) ในการตรวจสอบ: ปานกลาง cyanosis, epigastric pulsation, เพิ่มขึ้นเล็กน้อยในตับ เสียงของหัวใจถูกอู้อี้พวกเขาฟังเสียงสำเนียงที่ 11 เหนือหลอดเลือดแดงในปอดเผยให้เห็นความดันเลือดสูงขึ้นลดความอิ่มตัวของเส้นเลือดในเลือด O ₂ถึง 90%

ที่การชดเชยระดับที่สองของผู้ป่วยจะทำให้เกิดอาการหายใจไม่ออกในขณะที่ร่างกายมีอาการท้องเฟ้อหัวใจเต้นเร็วและลดความดันโลหิตสูง ตับขยายใหญ่ขึ้นความเจ็บปวดที่เกิดจากความเย้ายวนหรืออาการบวมที่ขา ขอบของหัวใจจะเลื่อนไปทางขวาเสียงบนปลายของหัวใจเป็นหูหนวกสำเนียงของเสียงที่สองมากกว่าหลอดเลือดแดงปอดจะแตกต่างกัน ลดความอิ่มตัวของเลือดในหลอดเลือดแดงด้วยออกซิเจนเป็น 85% อาการของโรคปอดในระยะยาวคืออาการไอการหายใจไม่ออก (คล้ายกับการโจมตีด้วยโรคหอบหืดในหลอดลม) อุณหภูมิของลูกหลาน ในปอดมีการฟังเพลงเขย่าแล้วมีเสียงแสนยานุภาพที่แห้งและชื้นของหูฟังที่แตกต่างกันและหากมีกระบวนการโฟกัสจะได้ยินเสียงฮืด ๆ ในบางไซต์

III ระดับของ decompensation - หัวใจล้มเหลวทั้งหมด การพัฒนาของตนได้รับการสนับสนุนจากความผิดปกติของการเผาผลาญลึกการเสื่อมถอยกลับไม่ได้ในกล้ามเนื้อหัวใจที่เกิดจากการขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อและการมึนเมาเพราะการปรากฏตัวของแผล สำเนียงที่สองเสียงของปอดหลอดเลือดแดงหายระบุอาการไม่เพียงพอ tricuspid ญาติและความแออัดของหลอดเลือดดำในการไหลเวียนของระบบ ในผู้ป่วยดังกล่าว hemodynamics รบกวนอย่างมาก (ตับเพิ่มขึ้นกลายเป็นบวมเด่นชัดมากขึ้นเส้นเลือดคอบวมลดลงปัสสาวะออกมีปริมาตรน้ำเข้าไปในช่องท้องหรือเยื่อหุ้มปอด) แม้ว่าบางส่วนของอาการ (อาการตัวเขียวหายใจถี่และอื่น ๆ .) อาจจะเป็นเพราะทั้งปอดและหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยที่มีหมายเหตุ CPH อาการและหัวใจล้มเหลวขวาที่เหมาะสม ( 'นิ่ง' ตับน้ำในช่องท้องบวม) กระบวนการทางพยาธิวิทยาที่เกี่ยวข้องกับช่องซ้ายเห็นได้ชัดเนื่องจากการโหลดเพิ่มขึ้นทางด้านซ้ายของหัวใจที่เกิดจากการปรากฏตัวของหลอดเลือด anastomoses และเนื่องจากการตีบของโพรงเป็นผลมาจากกระเป๋าหน้าท้องกะบังซ้ายที่ยื่นออกมา

การวินิจฉัยโรคหัวใจปอดเรื้อรังในวัณโรค

สำหรับการพัฒนาภาวะหัวใจวายในผู้ป่วยวัณโรคปอดโดยการแสดงละคร การวินิจฉัยโรคหัวใจปอดในระยะแรกของกระบวนการทำให้เกิดปัญหาบางอย่าง แพทย์ส่วนใหญ่เชื่อว่าสำหรับการวินิจฉัยโรคหัวใจปอดเรื้อรังก็เพียงพอที่จะระบุสัญญาณของความดันโลหิตสูงในปอด, การเจริญเติบโตมากเกินไปหัวใจวายขวา, ความล้มเหลวของ ventricular ขวากับโรคพื้นฐาน

เพื่อตรวจวัดความดันในหลอดเลือดแดงปอดมีการใช้เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เอ็มอาร์ไอ "มาตรฐานทองคำ" สำหรับการวินิจฉัยความดันโลหิตสูงในปอดเป็นหัวใจสำคัญในการถ่ายอุจจาระโดยการวัดความดันของการยึดติดกับหลอดเลือดแดงในปอด

สัญญาณรังสีเอกซ์แบบ Pathognomonic ของหัวใจปอดเรื้อรัง: การเพิ่มขึ้นของ ventricle ด้านขวาเอวด้านขวาและการปูดของหลอดเลือดแดงในปอดด้วยตำแหน่งแนวตั้ง (หยด) ของหัวใจ

การเปลี่ยนแปลงของ ECG:

• สัญญาณบ่งบอกถึงการเปลี่ยนแปลงตำแหน่งของหัวใจ (การหมุนตามเข็มนาฬิกาตำแหน่งแนวตั้งของ EOS, การเลื่อนของปลายด้านหลังหัวใจ) ที่เกิดจากการขยายตัวของหัวใจทั้งสองด้านขวาและภาวะอวัยวะ
• การเพิ่มขึ้นของความกว้างของคลื่น P ในการนำมาตรฐาน II และ III คือมากกว่า 0.25 mv (2.5 มม.);
• แบน, กลับและตัวอักษร biphasic ของคลื่น T ใน II และ III นำไปสู่ทรวงอกมาตรฐานและขวาเพิ่มขึ้นด้วยการเพิ่มขึ้นของระดับของภาวะหัวใจล้มเหลวขวาการเปลี่ยนแปลงจะเด่นชัดขึ้นในนำมาตรฐานที่สามและในนำ V ₁ :
• การปิดกั้นที่สมบูรณ์หรือไม่สมบูรณ์ของกลุ่มด้านขวาของมัด
• (เด่นชัดของ R ในทรวงอกทรวงอกด้านขวาและ (หรือ) S - ในทรวงอกซ้าย, การปรากฏตัวของแหลมสูง

P ในโอกาสในการขาย II, III, AVF, V ₁และ V 2ลดลงในส่วน ST ในนำเดียวกันเพิ่มขึ้นในผลรวม R ในนำ V ₁และ S ในนำ V ₅ถึง 10 มม.) Echocardiography ช่วยให้คุณสามารถกำหนดขนาดของห้องหัวใจและความหนาของผนังของพวกเขา เพื่อระบุการเจริญเติบโตมากเกินไปในการกำหนดหน้าที่ของการขับไล่การใช้ Doppler Research ช่วยให้มีพื้นฐานอยู่บนความเร็วของการลุกลามและความดันใน tricuspid ในห้องโถงขวาเพื่อคำนวณความดันโลหิตในหลอดเลือดแดงในปอด ข้อมูลข่าวสารของวิธีการนี้อาจน้อยกว่าเมื่อมีอาการกระตุกและภาพที่ไม่ดีเนื่องจากโรคอ้วนหรือถุงลมโป่งพองของปอด

วิธีการถ่ายภาพอื่น ๆ (CT, MRI, radionuclide diagnostics) ช่วยให้เราสามารถประมาณขนาดห้องของหัวใจและหลอดเลือดหลักได้

[8], [9], [10],

การรักษาโรคปอดเรื้อรังในวัณโรค

สิ่งสำคัญในการรักษาคือการรักษาโรคต้นแบบ เมื่อเลือกกลยุทธ์ในการรักษาจำเป็นต้องคำนึงถึงกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาทั้งหมดที่รู้จักกันในปัจจุบันในการพัฒนาหัวใจปอดเรื้อรัง การค้นหาวิธีที่ดีที่สุดในการรักษาผู้ป่วยวัณโรคปอดที่มีหัวใจปอดเรื้อรังในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาแผนการบำบัดรักษาแบบผสมผสานระหว่างโครงสร้างและกลไกการทำงานที่แตกต่างกัน

การรักษาผู้ป่วยหัวใจวายเรื้อรัง:

• การบำบัดด้วยออกซิเจน
• blockers ของช่องแคลเซียมช้า (verapamil, diltiazem, nifedipinn, amlodipine, ฯลฯ );
• การเตรียมตัวของ prostaglandins (alprostadil ฯลฯ );
• blockers ของผู้รับ endothelin (bosentan, ฯลฯ );
• สารยับยั้ง phosphodiesterase ชนิด V (sildenafil);
• ยาขับปัสสาวะ (ใช้สำหรับ hypervolemia)

การบำบัดด้วยออกซิเจนในระยะยาวจะช่วยเพิ่มอายุขัยของผู้ป่วยที่มีภาวะ hypoxemia ในเส้นเลือด กลไกของผลกระทบไม่ชัดเจน

ตัวบล็อกของช่องแคลเซียมช้า - ยาขยายหลอดเลือดรอบข้างลดการใช้ออกซิเจนเพิ่มการผ่อนคลายแบบ diastolic ปรับปรุง hemodynamics

มีความสำคัญอย่างมากต่อปริมาณ Ventricular ทางขวาการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของโพรงสมองด้านขวาและด้านซ้าย ของยาขับปัสสาวะ antagonists aldosterone เป็นที่ต้องการ (spironolactone 0.1-0.2 g 2-4 ครั้งต่อวัน) บางครั้งใช้ saluretics (furosemide ที่ 0.04-0.08 g วันละครั้ง)

ประสิทธิภาพของ cardcos glycosides และ ACE inhibitors ในโรคหัวใจปอดเรื้อรังที่ไม่มีความผิดปกติทางด้านซ้ายจะไม่แสดงให้เห็น