วัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวี

อาการ ภาพทางคลินิก และการพยากรณ์โรคของวัณโรคขึ้นอยู่กับระยะของการติดเชื้อเอชไอวีและถูกกำหนดโดยระดับความบกพร่องของการตอบสนองของภูมิคุ้มกัน

การจำแนกทางคลินิกของการติดเชื้อ HIV

1. ระยะฟักตัว
2. ระยะของการแสดงอาการขั้นต้น

ตัวเลือกการไหล

• ก. ไม่มีอาการ.
• ข. การติดเชื้อเฉียบพลันที่ไม่มีโรคแทรกซ้อน
• ข. การติดเชื้อเฉียบพลันที่มีโรคแทรกซ้อน

3. ระยะใต้คลินิก
4. ระยะของโรคแทรกซ้อน

4A. น้ำหนักลดน้อยกว่า 10% โรคเชื้อรา ไวรัส แบคทีเรีย บนผิวหนังและเยื่อเมือก คออักเสบเรื้อรัง ไซนัสอักเสบ งูสวัด

เฟสต่างๆ

• ความก้าวหน้าในกรณีที่ไม่มีการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส โดยมีการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสเป็นพื้นฐาน
• การหายจากโรค (เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ หลังจากการรักษาด้วยยาต้านไวรัส โดยมีพื้นฐานมาจากการรักษาด้วยยาต้านไวรัส)

4B. น้ำหนักลดมากกว่า 10% ท้องเสียหรือมีไข้โดยไม่ทราบสาเหตุนานกว่าหนึ่งเดือน มีรอยโรคของไวรัส แบคทีเรีย เชื้อรา และโปรโตซัวในอวัยวะภายในซ้ำๆ กัน มีซาร์โคมาของคาโปซีเฉพาะที่ มีงูสวัดเป็นซ้ำหรือแพร่กระจาย ระยะต่างๆ

• ความก้าวหน้าในกรณีที่ไม่มีการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส โดยมีการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสเป็นพื้นฐาน
• การหายจากโรค (เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ หลังจากการรักษาด้วยยาต้านไวรัส โดยมีพื้นฐานมาจากการรักษาด้วยยาต้านไวรัส)

4B. Cachexia โรคที่เกิดจากไวรัส แบคทีเรีย ไมโคแบคทีเรีย เชื้อรา โปรโตซัว และปรสิตทั่วไป รวมถึงโรคติดเชื้อแคนดิดาในหลอดอาหาร หลอดลม หลอดลมใหญ่ ปอด ปอดบวมจากเชื้อนิวโมซิสติส เนื้องอกมะเร็ง รอยโรคในระบบประสาทส่วนกลาง

เฟสต่างๆ

• ความก้าวหน้าในกรณีที่ไม่มีการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส โดยมีการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสเป็นพื้นฐาน
• การหายจากโรค (เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ หลังจากการรักษาด้วยยาต้านไวรัส โดยมีพื้นฐานมาจากการรักษาด้วยยาต้านไวรัส)

5. ระยะสุดท้าย

ในระยะฟักตัวของการติดเชื้อเอชไอวี ก่อนที่จะเกิดการเปลี่ยนแปลงของซีรัม ไวรัสจะขยายพันธุ์อย่างรวดเร็ว ซึ่งมักนำไปสู่ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ในสภาวะที่ภูมิคุ้มกันของร่างกายลดลง ผู้ที่ติดเชื้อไมโคแบคทีเรียอาจเกิดวัณโรคได้ในช่วงนี้ ซึ่งมักถือว่าเป็นอาการแสดงของการติดเชื้อเอชไอวีในระยะท้าย (ระยะ 4B, 4C และ 5) ส่งผลให้การพยากรณ์โรคผิดพลาด และมีการสั่งจ่ายยาและสังเกตอาการที่ไม่สอดคล้องกับระยะเหล่านี้

ระยะเริ่มต้นของอาการแสดงซึ่งเกิดขึ้นในรูปแบบของการติดเชื้อเฉียบพลัน มักจะสังเกตเห็นได้ในช่วง 3 เดือนแรกหลังจากการติดเชื้อ อาจเกิดขึ้นก่อนการเปลี่ยนแปลงของซีรัม (การปรากฏตัวของแอนติบอดีต่อเอชไอวีในเลือด) ดังนั้นในผู้ป่วยวัณโรคที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อเอชไอวี ควรตรวจซ้ำอีกครั้งหลังจาก 2-3 เดือน อาการทางคลินิกของวัณโรคในระยะนี้ของการติดเชื้อเอชไอวีไม่แตกต่างจากผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดเชื้อเอชไอวี

การสังเกตอาการผู้ป่วยวัณโรคในระยะเริ่มต้นเป็นเวลานาน พบว่าหลังจากภูมิคุ้มกันลดลงชั่วคราว ภูมิคุ้มกันจะกลับคืนมาและการรักษาโรควัณโรคตามปกติได้ผลดี หลังจากการรักษาหลักเสร็จสิ้น อาการทั่วไปของผู้ป่วยมักจะน่าพอใจเป็นเวลาหลายปี: ไม่มีการกำเริบของโรควัณโรค ภูมิคุ้มกันจะไม่เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ และไม่มีโรค แทรกซ้อนอื่นๆ เกิดขึ้น การติดเชื้อเอชไอวีในช่วงเวลานี้สามารถทำให้เกิดอาการทางคลินิกเพิ่มเติมที่ต้องแยกความแตกต่างจากวัณโรคได้ เช่น ต่อมน้ำเหลืองโต ตับ ม้าม ท้องเสียอาการเยื่อ หุ้ม สมอง

อาการทางคลินิกหลักของการติดเชื้อเอชไอวีในระยะแฝงคือต่อมน้ำเหลืองโตทั่วร่างกายอย่างต่อเนื่อง ซึ่งต้องแยกความแตกต่างจากวัณโรคของต่อมน้ำเหลืองส่วนปลาย ในต่อมน้ำเหลืองโตทั่วร่างกายอย่างต่อเนื่อง ต่อมน้ำเหลืองมักจะยืดหยุ่น ไม่เจ็บปวด ไม่ติดอยู่กับเนื้อเยื่อโดยรอบ และผิวหนังด้านบนไม่เปลี่ยนแปลง ระยะแฝงมีระยะเวลาตั้งแต่ 2-3 ถึง 20 ปีหรือมากกว่านั้น แต่โดยเฉลี่ยแล้วจะคงอยู่นาน 6-7 ปี

ในสภาวะที่ไวรัสแพร่พันธุ์อย่างต่อเนื่องในร่างกายของผู้ติดเชื้อเอชไอวี ความสามารถในการชดเชยของระบบภูมิคุ้มกันในระยะปลายแฝงจะลดลงและภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรงจะเกิดขึ้น โอกาสที่วัณโรคจะเกิดเพิ่มขึ้นอีกครั้ง และยิ่งภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรงมากขึ้นเท่าใด ปฏิกิริยาของเนื้อเยื่อต่อเชื้อวัณโรคก็จะเปลี่ยนแปลงมากขึ้นเท่านั้น ปฏิกิริยาที่ก่อให้เกิดโรคจะหายไป ปฏิกิริยาทางเลือกอื่นที่มีการแพร่กระจายของเชื้อจะเพิ่มมากขึ้น

ในระยะ 4A อาการของโรคแทรกซ้อนที่มีลักษณะเฉพาะของการติดเชื้อเอชไอวีจะปรากฏเป็นครั้งแรก เนื่องจากภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องไม่ปรากฏให้เห็นในช่วงนี้ ดังนั้นภาพทางคลินิก รังสีวิทยา และสัณฐานวิทยาโดยทั่วไปจึงไม่แตกต่างจากภาพลักษณะเฉพาะของวัณโรค

ในผู้ป่วยระยะ 4B ซึ่งโดยทั่วไปจะเกิดขึ้น 6-10 ปีหลังจากติดเชื้อ HIV ภาพเอกซเรย์จะมีลักษณะผิดปกติมากขึ้นเรื่อยๆ

ในระยะ 4B มีอาการเบี่ยงเบนจากอาการแสดงวัณโรคทั่วไปอย่างชัดเจนยิ่งขึ้น โดยกระบวนการดังกล่าวมีลักษณะทั่วไป โดยมักจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงใดๆ เลยในภาพเอกซเรย์ทรวงอก เมื่อมีภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรง โรคแทรกซ้อนอื่นๆ ก็จะเกิดขึ้น ซึ่งทำให้การวินิจฉัยวัณโรคมีความซับซ้อนมากขึ้น

โดยทั่วไป ในระยะท้ายของการติดเชื้อ HIV (4B, 4C และ 5) โครงสร้างของรูปแบบวัณโรคจะถูกครอบงำ (มากกว่า 60%) โดยกระบวนการแพร่กระจายและวัณโรคของต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอก

มักมีการระบุกลุ่มอาการทางรังสีวิทยาสามกลุ่ม ได้แก่ การแพร่กระจายของมะเร็งแบบโฟกัสหรือแบบโฟกัสทั้งสองข้าง การเพิ่มขึ้นของต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกสามกลุ่มขึ้นไป เยื่อหุ้มปอดอักเสบแบบมีของเหลวไหลออก ในขณะที่การเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วในภาพรังสีวิทยาอาจเกิดขึ้นได้ทั้งในทิศทางบวกและทิศทางลบ โพรงฟันผุในระยะท้ายของการติดเชื้อเอชไอวีตรวจพบได้เพียง 20-30% ของกรณี ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของปฏิกิริยาของเนื้อเยื่อเมื่อเทียบกับภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง

ภาพทางคลินิกที่ชัดเจนอาจเกิดขึ้นก่อนการแพร่กระจายของมะเร็งประมาณ 4-14 สัปดาห์ ในผู้ป่วยบางรายอาจไม่พบการเปลี่ยนแปลงใดๆ บนภาพรังสีเลย อาการทางคลินิกที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ อาการพิษรุนแรง ได้แก่ เหงื่อออกมาก อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นถึง 39 ^องศาเซลเซียส ในบางกรณี ผู้ป่วยอาจมีอาการไออย่างเจ็บปวดและมีเสมหะน้อยมาก ซึ่งอาจไม่มีก็ได้ ผู้ป่วยหนึ่งในสามรายตรวจพบอาการแค็กเซีย

เปอร์เซ็นต์ของแบคทีเรียที่ขับออกมาในผู้ป่วยในระยะ "ปลาย" ของการติดเชื้อ HIV ไม่เกิน 20-35% ซึ่งเกี่ยวข้องกับการลดลงของจำนวนผู้ป่วยวัณโรคในระยะสลายตัวในช่วงเวลานี้ การทดสอบวัณโรคในระยะ "ปลาย" ของการติดเชื้อ HIV ส่วนใหญ่ไม่ได้ให้ข้อมูลใดๆ

ในระหว่างการตรวจสอบทางพยาธิสัณฐานของต่อมน้ำเหลืองที่ถูกเอาออก มักพบกลุ่มก้อนขนาดใหญ่ที่มีการขยายตัวทั้งหมด

การตรวจทางสัณฐานวิทยาส่วนใหญ่บันทึกปฏิกิริยาที่เปลี่ยนแปลง (เนื้อตาย) - 76% การแพร่กระจายมีลักษณะเป็นเม็ดเลือด ในบางกรณีสามารถระบุได้ด้วยการตรวจทางเนื้อเยื่อเท่านั้น เซลล์ Pirogov-Langhans ที่เป็นเอพิทีเลียลและเซลล์ขนาดใหญ่แทบจะไม่มีเลย และแทนที่จะเกิดการก่อตัวเป็นก้อนแบบปกติของวัณโรค กลับพบเนื้อตายจากการแข็งตัวและการละลายเป็นหนองมากกว่า ในรอยเปื้อนจากบริเวณเหล่านี้ ในการสังเกตส่วนใหญ่ (72%) พบเชื้อวัณโรคจำนวนมาก ซึ่งเทียบได้กับการเพาะเชื้อบริสุทธิ์ ในเรื่องนี้ ในผู้ป่วยที่อยู่ในระยะท้ายของการติดเชื้อเอชไอวี (4B, 4C และ 5) การตรวจทางสัณฐานวิทยาและแบคทีเรียของชิ้นเนื้อที่นำมาตรวจมีความสำคัญเป็นพิเศษสำหรับการตรวจพบวัณโรคได้ทันท่วงที

นอกจากนี้ สำหรับการวินิจฉัยโรควัณโรคและโรคแทรกซ้อนอื่นๆ ในช่วงเวลานี้ แนะนำให้ใช้วิธี PCR ซึ่งช่วยตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อก่อโรคในน้ำไขสันหลัง น้ำเยื่อหุ้มปอด น้ำล้างปอด และชิ้นเนื้อเพื่อตรวจวินิจฉัยได้

ความยากในการวินิจฉัยวัณโรคยังเกิดจากความจริงที่ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มีโรคแทรกซ้อนอื่นๆ เกิดขึ้นด้วย เช่น โรคปากเปื่อยจากเชื้อรา โรคติดเชื้อราในช่องท้อง โรคเริมที่กลับมาเป็นซ้ำ การติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัสที่ชัดเจน โรคสมองเสื่อมจาก HIV มะเร็งเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของคาโปซี โรคทอกโซพลาสโมซิสในสมอง โรคปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย โรคคริปโตค็อกคาโคซิส และโรคแอสเปอร์จิลโลซิส

ผลของการรักษาในช่วงนี้ขึ้นอยู่กับความตรงเวลาของการตรวจพบวัณโรคที่ไม่ปกติและการกำหนดให้มีการบำบัดที่เหมาะสม หากไม่ตรวจพบวัณโรคในเวลาที่กำหนด กระบวนการดังกล่าวจะลุกลามไปทั่วและการรักษาก็จะไม่ได้ผล

[ 1 ], [ 2 ]

การตรวจหาเชื้อวัณโรคในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี

ขอแนะนำว่าทันทีหลังจากการวินิจฉัยการติดเชื้อ HIV ก่อนที่จะเกิดภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรควัณโรคควรได้รับการติดตามแบบไดนามิกต่อไปโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ ซึ่งในระยะท้ายของการติดเชื้อ HIV เมื่อมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง แพทย์จะสามารถกำหนดแนวทางการป้องกันหรือการรักษาหลักสำหรับวัณโรคได้ทันที

เพื่อระบุบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงในการเป็นโรควัณโรคโดยมีประวัติการติดเชื้อ HIV จึงมีมาตรการดังต่อไปนี้:

• ผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อ HIV ทุกคนจะต้องได้รับการตรวจจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านวัณโรค ซึ่งจะบันทึกประวัติโดยละเอียดเกี่ยวกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของวัณโรคไว้ในบัตรผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยจะได้รับข้อมูลเกี่ยวกับวัณโรคและมาตรการป้องกัน และแนะนำให้ไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านวัณโรคทันทีเพื่อตรวจและทดสอบตามกำหนดหากมีอาการที่บ่งบอกว่าเป็นวัณโรค:
• ทันทีหลังจากลงทะเบียนและหลังจากนั้น 1-2 ครั้งต่อปี (ขึ้นอยู่กับระดับความเสี่ยงของวัณโรคและระยะของการติดเชื้อ HIV การวินิจฉัยทางรังสีวิทยาของอวัยวะทรวงอก (สร้างไฟล์เอกซเรย์ให้กับผู้ป่วย)
• ในการลงทะเบียนผู้ป่วยติดเชื้อ HIV จะมีการตรวจหาเชื้อวัณโรค (2 TE) และในช่วงการสังเกตแบบไดนามิก จะทำการตรวจ 1-2 ครั้งต่อปี (ขึ้นอยู่กับระดับความเสี่ยงของวัณโรคและระยะของการติดเชื้อ HIV โดยจะบันทึกผลไว้ในบัตรสังเกตอาการที่คลินิก)

ในช่วงเวลาของการสังเกตแบบไดนามิกของผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV เมื่อตรวจพบอาการภูมิแพ้ การเปลี่ยนแปลง หรือการเพิ่มขึ้นของปฏิกิริยาต่อทูเบอร์คูลิน แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านฟิสิโอจะตัดสินใจในการสั่งยาต้านวัณโรคให้กับผู้ป่วยเป็นรายบุคคล โดยคำนึงถึงระยะของการติดเชื้อ HIV และข้อมูลเชิงวัตถุ

ในบุคคลที่มีเสมหะ จะมีการตรวจหาเชื้อวัณโรค หากมีอาการทางคลินิกหรือทางห้องปฏิบัติการของวัณโรคนอกปอด หากเป็นไปได้ จะทำการตรวจทางแบคทีเรียวิทยาของสารคัดหลั่งที่เกี่ยวข้องและ/หรือใช้วิธีการตรวจอื่นๆ ที่ระบุ

ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ทุกรายจากกลุ่มเสี่ยงต่อวัณโรคที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากอาการทั่วไปทรุดลง จะต้องได้รับการตรวจจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ

การตรวจติดตามผู้ป่วยนอกที่ติดเชื้อเอชไอวีในกลุ่มเสี่ยงสูงต่อวัณโรค (แต่ไม่มีอาการทางคลินิก) ดำเนินการโดยแพทย์เฉพาะทางด้านโรคติดเชื้อที่ห้องตรวจคัดกรองโรคในศูนย์โรคเอดส์ การจัดห้องดังกล่าวในสถาบันต่อต้านวัณโรคจะทำให้ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องมาพบแพทย์ที่ศูนย์วัณโรค

ผู้ป่วยที่มีอาการวัณโรคจะถูกส่งไปที่ห้องตรวจวินิจฉัยอ้างอิงของคลินิกวัณโรค สาระสำคัญของการจัดห้องดังกล่าวคือต้องมีทางเข้าแยกต่างหาก ดังนั้น จึงลดความเชื่อมโยงระหว่างผู้ป่วยวัณโรคที่มีความเสี่ยงทางระบาดวิทยาและผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องจากสาเหตุต่างๆ ที่มาตรวจที่คลินิกวัณโรคให้เหลือน้อยที่สุด

การตรวจคัดกรองวัณโรคในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี

ในระยะเริ่มแรกของการติดเชื้อเอชไอวี วัณโรคจะมีอาการปกติ ดังนั้น การตรวจคัดกรองในช่วงนี้จึงดำเนินการเช่นเดียวกับผู้ที่ไม่ได้เป็นวัณโรค

ข้อบ่งชี้สำหรับการวินิจฉัยวัณโรคที่ไม่ได้กำหนดไว้ล่วงหน้าในเด็กมีอยู่ในภาคผนวก G4 ของคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขของรัสเซียลงวันที่ 21 มีนาคม พ.ศ. 2546 M2 109 “เกี่ยวกับการปรับปรุงมาตรการป้องกันโรควัณโรคในสหพันธรัฐรัสเซีย”

ภายใต้สภาวะเริ่มแรกของการพัฒนาภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ความเสี่ยงต่อการเกิดวัณโรคเพิ่มขึ้น ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องเพิ่มความถี่ในการตรวจคัดกรอง และนำวิธีการตรวจวัณโรคเพิ่มเติมมาใช้

การกำหนดการวินิจฉัยโรควัณโรคร่วมกับการติดเชื้อเอชไอวี

เมื่อตรวจพบวัณโรคในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ควรมีการวินิจฉัยทางคลินิกที่สมบูรณ์ดังนี้:

• ระยะของการติดเชื้อ HIV;
• การวินิจฉัยอย่างละเอียดเกี่ยวกับวัณโรคและโรคแทรกซ้อนอื่นๆ ตัวอย่างเช่น หากผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ในระยะที่มีอาการเบื้องต้น (ซึ่งกินเวลาหนึ่งปีนับจากเริ่มมีการติดเชื้อเฉียบพลันหรือมีการเปลี่ยนแปลงของซีรัมในร่างกาย) เกิดเป็นวัณโรคเนื่องจากภูมิคุ้มกันลดลงชั่วคราว การวินิจฉัยคือ: การติดเชื้อ HIV ระยะที่มีอาการเบื้องต้น (PV)

จากนั้นจึงทำการวินิจฉัยโดยละเอียดเกี่ยวกับวัณโรค (โดยสังเกตได้ว่ามีหรือไม่มีการขับถ่ายแบคทีเรีย) และโรคอื่นๆ ที่เกิดขึ้นตามมาในภายหลัง การจำแนกประเภททางคลินิกของวัณโรคที่ใช้ในการวินิจฉัยโรคนั้นนำเสนอไว้ในภาคผนวกของคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุขของรัสเซีย ลงวันที่ 21 มีนาคม 2546 ฉบับที่ 109 "เกี่ยวกับการปรับปรุงมาตรการป้องกันโรควัณโรคในสหพันธรัฐรัสเซีย"

หากผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีเกิดโรควัณโรคอย่างจำกัดหลังจากสิ้นสุดระยะอาการเบื้องต้นและไม่มีอาการทางคลินิกใดๆ ที่บ่งชี้ถึงความไม่เพียงพอของระบบภูมิคุ้มกัน (หรืออาการทางห้องปฏิบัติการที่บ่งชี้ถึงภูมิคุ้มกันบกพร่อง) ก็ไม่ควรพิจารณาว่าเป็นโรคแทรกซ้อน ในกรณีดังกล่าว การวินิจฉัยจะระบุถึงระยะแฝงของการติดเชื้อเอชไอวี

วัณโรคในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ซึ่งเกิดขึ้นหลังจากสิ้นสุดระยะอาการหลัก บ่งบอกถึงระยะของโรครองที่มีปัจจัยอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้:

• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรง ได้รับการยืนยันโดยวิธีการทางห้องปฏิบัติการ (CD4 <0.2x10 ⁹ /l) หรือได้รับการวินิจฉัยจากอาการทางคลินิก (โรคแคนดิดา โรคเริม ฯลฯ)
• การแพร่กระจายของกระบวนการวัณโรค;
• การลดลงอย่างมีนัยสำคัญของปฏิกิริยาที่บันทึกไว้ในระหว่างการตรวจทางสัณฐานวิทยาของเนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการวัณโรค (เช่น ต่อมน้ำเหลือง)

การรักษาโรควัณโรคในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี

การรักษาโรควัณโรคในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีมีอยู่ 2 แนวทาง

• การจัดการควบคุมการรักษาโรค TB ในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV
  • การวินิจฉัยวัณโรคในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV จะต้องได้รับการยืนยันโดยการตรวจ CVK ทางพยาธิวิทยา ซึ่งประกอบด้วยแพทย์ที่เชี่ยวชาญด้านการติดเชื้อ HIV และมีความคุ้นเคยกับลักษณะของการดำเนินโรคของวัณโรคในระยะท้ายของการติดเชื้อ HIV
  • การรักษาโรควัณโรคในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV จะดำเนินการตามแผนการบำบัดโรควัณโรคมาตรฐานที่ได้รับการอนุมัติจากกระทรวงสาธารณสุขของรัสเซีย แต่ต้องคำนึงถึงรายละเอียดเฉพาะของการรักษาโรคนี้ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ด้วย
  • ในระหว่างการให้เคมีบำบัด บุคลากรทางการแพทย์จะคอยติดตามการรับประทานยาป้องกันวัณโรคและยาต้านไวรัสของผู้ป่วย
  • ภายหลังจากการรักษาโรคหลักวัณโรคเสร็จสิ้นแล้ว แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการติดเชื้อ HIV จะให้การดูแลผู้ป่วยต่อไปเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรค
• การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์สูง
• การสร้างระบบการปรับตัวทางด้านจิตใจและสังคมของผู้ป่วยวัณโรคร่วมกับการติดเชื้อเอชไอวี
  • การดำเนินการให้คำปรึกษาแบบวางแผนและแบบวิกฤตสำหรับผู้ป่วย ญาติของผู้ป่วย หรือคนที่ตนรัก โดยนักจิตอายุรเวชจากศูนย์เอดส์ประจำเขต
  • ก่อนเริ่มการรักษาจำเป็นต้องพูดคุยกับผู้ป่วยซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อให้การสนับสนุนทางจิตใจแก่ผู้ป่วย อธิบายความแตกต่างระหว่างระยะเริ่มต้นและระยะท้ายของการติดเชื้อ HIV โน้มน้าวให้ผู้ป่วยเชื่อว่าจำเป็นต้องรักษาในโรงพยาบาลเฉพาะทางในระยะยาวทันที แนะนำให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตต่อไปในครอบครัว ญาติพี่น้องและคนใกล้ชิด รวมถึงกิจกรรมการทำงานที่เป็นไปได้ ผู้ป่วยจะต้องได้รับแจ้งเกี่ยวกับวิธีการแพร่เชื้อทั้งสองประเภท มาตรการป้องกัน กฎเกณฑ์ในการสื่อสารกับคู่ครองทางเพศ ในระหว่างการรักษา ผู้ป่วยวัณโรคและติดเชื้อ HIV จะต้องได้รับการสนับสนุนทางจิตใจอย่างต่อเนื่องเพื่อเสริมสร้างทัศนคติต่อการปฏิบัติตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัด งดใช้ยาและแอลกอฮอล์
  • ความช่วยเหลือให้คำปรึกษาอย่างครอบคลุมจากนักสังคมสงเคราะห์ของศูนย์เอดส์ประจำเขตถึงผู้ป่วย ญาติหรือคนที่พวกเขารัก ในเรื่องการจ้างงาน ที่อยู่อาศัย สวัสดิการต่างๆ ฯลฯ

สถานที่ในการดูแลผู้ป่วยในสำหรับผู้ป่วยวัณโรคร่วมกับการติดเชื้อ HIV ขึ้นอยู่กับระยะและความชุกในหน่วยงานที่เป็นส่วนหนึ่งของสหพันธรัฐรัสเซีย

ในกรณีไม่กี่กรณีของพยาธิวิทยาแบบผสมผสานในสาขาหนึ่งของสหพันธรัฐรัสเซีย การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในระยะที่เกิดโรคแทรกซ้อนจะดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญด้านการติดเชื้อ HIV แต่จำเป็นต้องมีการให้คำปรึกษาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อที่มีคุณสมบัติสูง เนื่องจากนอกเหนือจากการรักษาผู้ป่วยวัณโรคแล้ว ยังจำเป็นต้องรักษาการติดเชื้อ HIV การวินิจฉัยและการรักษาโรคแทรกซ้อนอื่นๆ ด้วย ในเวลาเดียวกัน จำเป็นต้องปฏิบัติตามมาตรการป้องกันการแพร่ระบาดทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อวัณโรค

ในระยะเริ่มแรกของการติดเชื้อ HIV (2,3,4A) การรักษาผู้ป่วยเหล่านี้จะดำเนินการโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ โดยต้องปรึกษาหารือกับผู้เชี่ยวชาญด้าน HIV ก่อน

เมื่อตรวจพบการติดเชื้อ HIV เป็นครั้งแรกในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ศูนย์วัณโรค จำเป็นต้องดำเนินการสอบสวนทางระบาดวิทยาของกรณีการติดเชื้อ HIV เพื่อจุดประสงค์นี้ ศูนย์ป้องกันและควบคุมโรคเอดส์ในหน่วยงานที่เป็นส่วนหนึ่งของสหพันธรัฐรัสเซียจะต้องกำหนดขั้นตอนการดำเนินการในศูนย์วัณโรคและผู้เชี่ยวชาญที่รับผิดชอบความตรงเวลาและคุณภาพของงานนี้โดยคำนึงถึงสภาพท้องถิ่น

หากมีความต้องการการบำบัดทางพยาธิวิทยาแบบผสมผสานสูงในหน่วยงานที่เป็นส่วนหนึ่งของสหพันธรัฐรัสเซีย จะมีการจัดตั้งแผนกเฉพาะทางขึ้น โดยมีบุคลากรประกอบด้วยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านพยาธิวิทยาและผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ

ข้อบ่งชี้ในการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส

เป้าหมายของการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์สูง (HAART):

• การยืดอายุ;
• การรักษาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยติดเชื้อที่ไม่มีอาการ
• การปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกของโรครอง
• การป้องกันการเกิดโรคแทรกซ้อน;
• ช่วยลดความเสี่ยงในการติดเชื้อเอชไอวี

เมื่อตัดสินใจเลือก HAART ซึ่งการดำเนินการที่ไม่เพียงพออาจมีความเสี่ยงต่อการก่อตัวของสายพันธุ์ไวรัสที่ดื้อยา นอกเหนือจากเกณฑ์ทางการแพทย์แล้ว จำเป็นต้องคำนึงถึงเกณฑ์ทางสังคมจิตวิทยา เช่น ความพร้อมและความสามารถของผู้ป่วยในการเข้ารับการรักษาตามที่กำหนดอย่างครบถ้วน หากจำเป็น จำเป็นต้องกระตุ้นความสนใจของผู้ป่วยในการบำบัด (การให้คำปรึกษา การสนับสนุนด้านจิตสังคม ฯลฯ) เลือกแผนการใช้ยาที่สะดวกที่สุดสำหรับเขา ก่อนที่จะสั่ง HAART ผู้ป่วยต้องลงนามในความยินยอมโดยสมัครใจ

การมีการติดเชื้อ HIV ในตัวไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการสั่งจ่ายยา HAART การกำหนดยาเร็วเกินไปถือว่าไม่เหมาะสม และการกำหนดยาช้าเกินไปจะมีผลที่แย่ลง

การอ่านค่าสัมบูรณ์;

• ทางคลินิก: ระยะที่ 2B, 2C หรือ 4B, 4C ในระยะการดำเนินของโรค
• ห้องปฏิบัติการ: จำนวน CD4 น้อยกว่า 0.2x10 ⁹ /l ค่าที่อ่านได้:
• ทางคลินิก: ระยะ 4A (ไม่คำนึงถึงระยะใด) 4B, 4C ในระยะสงบโรค
• .ห้องปฏิบัติการ: จำนวน CD4 เท่ากับ 0.2-0.35x109 ^/ l ระดับ RNA ของ HIV (“ปริมาณไวรัส”) มากกว่า 100,000 ชุดใน 1 มล.

ในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ที่เกี่ยวข้อง ผู้เชี่ยวชาญและแนวทางปฏิบัติบางรายแนะนำให้เริ่มการบำบัด ในขณะที่บางรายแนะนำให้ติดตามผู้ป่วยต่อไปโดยไม่สั่งยา ในสถานการณ์นี้ ศูนย์วิทยาศาสตร์และวิธีการของรัฐบาลกลางสำหรับโรคเอดส์แนะนำให้เริ่มการรักษาด้วยความปรารถนาและความเชื่อมั่นของผู้ป่วยในการปฏิบัติตามการรักษาอย่างเต็มใจ รวมทั้งหากมีข้อบ่งชี้ที่เกี่ยวข้องทั้งทางคลินิกและห้องปฏิบัติการสำหรับการบำบัดในเวลาเดียวกัน

ระดับของลิมโฟไซต์ CD4 และ RNA ของ HIV จะถูกนำมาพิจารณาเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการแต่งตั้ง HAART หากผู้ป่วยไม่ได้มีโรคใดๆ ที่มาพร้อมกับกระบวนการอักเสบหรือได้รับการฉีดวัคซีนภายในหนึ่งเดือนก่อนการประเมิน

หากมีการระบุข้อบ่งชี้ทางห้องปฏิบัติการสำหรับการแต่งตั้ง HAART เป็นครั้งแรก และไม่มีข้อบ่งชี้ทางคลินิกสำหรับการเริ่มการบำบัด จำเป็นต้องมีการศึกษาซ้ำเพื่อตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษา:

• โดยมีระยะห่างอย่างน้อย 4 สัปดาห์ โดยมีระดับ CD4 น้อยกว่า 0.2x10 ⁹ /l
• โดยมีระยะห่างอย่างน้อย 1.2 สัปดาห์ โดยมีค่า CD4 เท่ากับ 0.2-0.35x10 /l

เมื่อกำหนดให้ใช้ยา HAART เพื่อวัตถุประสงค์ทางคลินิก ควรคำนึงไว้ด้วยว่าในผู้ป่วยที่ใช้ยาจิตเวช โรคที่เกิดจากเชื้อราและแบคทีเรีย (โรคที่ผิวหนังและเยื่อเมือก ฝี เสมหะ ปอดบวม เยื่อบุหัวใจอักเสบ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ฯลฯ) มักไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อเอชไอวี แต่เกิดจากอาการภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เกิดจากการใช้ยา ในกรณีดังกล่าว จำเป็นต้องตรวจจำนวนลิมโฟไซต์ CD4 เพื่อกำหนดให้ใช้ยา HAART

ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ แนะนำให้เริ่มการรักษาด้วย HAART ด้วยสูตรการรักษาที่ประกอบด้วยยา 2 ชนิดจากกลุ่มยาต้าน HIV reverse transcriptase แบบนิวคลีโอไซด์ และยา 1 ชนิดจากกลุ่มยาต้าน HIV reverse transcriptase แบบไม่ใช่นิวคลีโอไซด์ อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยมีการติดเชื้อ HIV ในระยะ 4B (ระยะการดำเนินโรค) โดยมีระดับลิมโฟไซต์ CD4 น้อยกว่า 0.05x10 ⁹ /l หรือจำนวน RNA ของ HIV มากกว่า 1 ล้านสำเนาใน 1 มล. แนะนำให้เริ่มการรักษาด้วยสูตรการรักษาที่ประกอบด้วยยา 1 ชนิดจากกลุ่มยาต้าน HIV protease และยา 2 ชนิดจากกลุ่มยาต้าน HIV reverse transcriptase แบบนิวคลีโอไซด์

แผนการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสแบบออกฤทธิ์ขั้นแรก

สูตรการรักษา HAART ขั้นแรกที่แนะนำ:

• เอฟาวิเรนซ์ 0.6 กรัม วันละครั้ง + ซิโดวูดิน 0.3 กรัม 2 ครั้ง หรือ 0.2 กรัม 3 ครั้งต่อวัน + ลามิวูดิน 0.15 กรัม 2 ครั้งต่อวัน

สำหรับผู้ป่วยบางราย ไม่สามารถกำหนดให้ใช้ยา HAART มาตรฐานได้ (สาเหตุหลักคือ ผลข้างเคียงของยาที่รวมอยู่ในยาดังกล่าวมีมากมาย) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง:

• เอฟาวิเรนซ์มีข้อห้ามใช้ในสตรีมีครรภ์และสตรีที่วางแผน (หรือพิจารณา) ตั้งครรภ์และคลอดบุตรในขณะที่ได้รับการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส ยานี้ไม่แนะนำสำหรับสตรีมีครรภ์ที่ไม่ได้ใช้การคุมกำเนิดด้วยวิธีกั้น และสำหรับผู้ที่ทำงานในเวลากลางคืน
• ไม่แนะนำให้ใช้ยาซิโดวูดินกับผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางและเม็ดเลือดขาวต่ำ หากระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่า 80 กรัม/ลิตร สามารถใช้สตาวูดินร่วมกับยา HAART แทนซิโดวูดินได้

หากพบข้อห้ามที่แน่นอนหรือที่เกี่ยวข้องกับยาใดๆ ที่แนะนำสำหรับการรักษาตามมาตรฐาน จะมีการปรับเปลี่ยนข้อห้ามดังกล่าว

หากผู้ป่วยมีระดับอะลานีนทรานสเฟอเรสที่สอดคล้องกับความเป็นพิษเกรด 2 ขึ้นไป ขอแนะนำให้ใช้การรักษา HAART ร่วมกับยาต้านโปรตีเอสของ HIV

ทางเลือกการรักษา HAART ขั้นแรก:

• โลพินาวิร์ + ริโทนาเวียร์ 0.133/0.033 กรัม 3 แคปซูล วันละ 2 ครั้ง + ซิโดวูดิน 0.3 กรัม 2 ครั้ง หรือ 0.2 กรัม 3 ครั้งต่อวัน + ลามิวูดิน 0.15 กรัม 2 ครั้งต่อวัน

ระบบ HAART ที่แนะนำสำหรับสตรีมีครรภ์:

• เนลฟินาเวียร์ 1.25 กรัม วันละ 2 ครั้ง + ซิโดวูดิน 0.3 กรัม วันละ 2 ครั้ง หรือ 0.2 กรัม วันละ 3 ครั้ง + ลามิวูดิน 0.15 กรัม วันละ 2 ครั้ง

ความถี่ในการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของ HAART:

• ระดับ RNA ของ HIV และจำนวนลิมโฟไซต์ CD4 - 1 และ 3 เดือนหลังจากเริ่ม HAART จากนั้นทุก 3 เดือน
• การตรวจเลือดทางคลินิก - 2 สัปดาห์, 1 เดือน, 3 เดือนหลังจากเริ่ม HAART จากนั้นทุกๆ 3 เดือน
• การตรวจเลือดทางชีวเคมี - 1 และ 3 เดือนหลังจากเริ่ม HAART จากนั้นตรวจทุก 3 เดือน
• ในกรณีที่มีไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง - ตรวจ ALT ครั้งแรก 2 สัปดาห์หลังจากเริ่ม HAART

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ลักษณะเด่นของการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสเรโทรไวรัสที่ออกฤทธิ์สูงในผู้ป่วยวัณโรค

ผู้เชี่ยวชาญบางคนแนะนำให้เลื่อนการใช้ HAART ออกไปจนกว่าจะสิ้นสุดการใช้ยาต้านวัณโรค ในกรณีนี้ การจัดการผู้ป่วยจะง่ายขึ้น การติดเชื้อทั้งสองอย่างจะได้รับการรักษาตามระเบียบปฏิบัติมาตรฐาน และผลข้างเคียงของยาจะไม่เพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่มีจำนวนลิมโฟไซต์ CD4 ต่ำ การล่าช้าในการเริ่มใช้ HAART อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนใหม่ของการติดเชื้อ HIV และอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้ ดังนั้น สำหรับผู้ป่วยวัณโรคที่มีความเสี่ยงสูงมากต่อการลุกลามของการติดเชื้อ HIV (โดยมีจำนวนลิมโฟไซต์ CD4 น้อยกว่า 0.2 10 ⁹ /l หรือกระบวนการวัณโรคโดยทั่วไป) ขอแนะนำไม่ให้เลื่อนการเริ่มใช้ HAART

อาการไม่พึงประสงค์จากยาต้านวัณโรคมักเกิดขึ้นในช่วง 2 เดือนแรกของการรักษา ในเรื่องนี้ ขอแนะนำให้เริ่ม HAART ระหว่าง 2 สัปดาห์ถึง 2 เดือนหลังจากเริ่มการรักษาด้วยยาต้านวัณโรค ขึ้นอยู่กับจำนวนลิมโฟไซต์ CD4

ผู้ป่วยโรควัณโรคควรได้รับการกำหนดให้ใช้ยา HAART หลักที่แนะนำหรือเป็นทางเลือกอื่น

ทางเลือกอื่นสำหรับเอฟาวิเรนซ์ ได้แก่ ซาควินาเวียร์/ริโทนาเวียร์ (400/400 มก. สองครั้งต่อวัน หรือ 1,600/200 มก. ครั้งเดียวต่อวัน) โลพินาเวียร์/ริโทนาเวียร์ (400/100 มก. สองครั้งต่อวัน) และอะบาคาเวียร์ (300 มก. สองครั้งต่อวัน)

หากไม่มีทางเลือกอื่น ให้ใช้เนวิราพีน (200 มก. วันละครั้งเป็นเวลา 2 สัปดาห์ จากนั้นใช้ 200 มก. วันละ 2 ครั้ง) แทนเอฟาวิเรนซ์ เป็นส่วนหนึ่งของการรักษาต่อไปนี้ได้: สตาวูดิน + ลามิวูดิน + เนวิราพีน หรือ ซิโดวูดิน + ลามิวูดิน + เนวิราพีน

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

การเผาผลาญของสารยับยั้งโปรตีเอสของ HIV

ยาไรฟามัยซิน (ไรฟาบูตินและไรแฟมพิซิน) กระตุ้นการทำงานของเอนไซม์ไซโตโครม P450 ที่เผาผลาญสารยับยั้งเอนไซม์รีเวิร์สทรานสคริปเทสที่ไม่ใช่นิวคลีโอไซด์และสารยับยั้งเอนไซม์โปรตีเอสของเอชไอวี และลดความเข้มข้นของยาต้านไวรัสทั้งสองกลุ่มนี้ในซีรั่ม ในทางกลับกัน ยาต้านไวรัสทั้งสองกลุ่มนี้จะเพิ่มความเข้มข้นของไรฟาบูตินและไรแฟมพิซินในซีรั่มด้วยกลไกเดียวกัน ดังนั้น ปฏิกิริยาระหว่างยาจึงอาจทำให้ยาต้านไวรัสไม่มีประสิทธิภาพและยาต้านวัณโรคมีความเป็นพิษมากขึ้น ยาต้านวัณโรคไรฟาบูตินสามารถใช้ร่วมกับสารยับยั้งเอนไซม์โปรตีเอสของเอชไอวีทั้งหมด (ยกเว้นซาควินาเวียร์) และสารยับยั้งเอนไซม์รีเวิร์สทรานสคริปเทสของเอชไอวีที่ไม่ใช่นิวคลีโอไซด์ทั้งหมดได้ หากปรับขนาดยาเป็นระยะๆ

วัณโรคกับความเป็นแม่

การตั้งครรภ์และการคลอดบุตรมักมาพร้อมกับการปรับโครงสร้างของระบบต่อมไร้ท่อ การเปลี่ยนแปลงของภูมิคุ้มกัน การเผาผลาญอาหาร และเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อวัณโรค อุบัติการณ์ของวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์และหญิงคลอดบุตรสูงกว่าอุบัติการณ์วัณโรคในสตรีโดยรวม 1.5-2 เท่า วัณโรคสามารถเกิดขึ้นได้ทุกเมื่อในระหว่างการตั้งครรภ์ แต่พบได้บ่อยขึ้นในช่วง 6 เดือนแรกหลังคลอดบุตร วัณโรคที่เกิดขึ้นในสตรีระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอดมักจะรุนแรงกว่าที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์

วัณโรคที่ปรากฏครั้งแรกในระหว่างตั้งครรภ์

สตรีที่ป่วยเป็นวัณโรคในระหว่างตั้งครรภ์จะมีอาการของโรควัณโรคปอดหลายประเภท

ในสตรีอายุน้อยที่ไม่เคยติดเชื้อมาก่อนซึ่งสัมผัสกับการติดเชื้อ Mycobacterium tuberculosis ขั้นต้น มักจะตรวจพบวัณโรคขั้นต้นได้

การติดเชื้อวัณโรคที่เกิดขึ้นภายในร่างกายมักกลับมาเป็นซ้ำอีก ในกรณีนี้ ผู้ป่วยจะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคที่แพร่กระจายหรือวัณโรคชนิดอื่นๆ ในระยะรุนแรง หากอาการรุนแรงและมีอาการพิษจากวัณโรครุนแรง อาจส่งผลเสียต่อการพัฒนาของทารกในครรภ์และอาจทำให้แท้งบุตรได้

ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ อาการเริ่มแรกของวัณโรคซึ่งเกิดจากอาการมึนเมาเล็กน้อย (อ่อนแรง ไม่สบายตัว เบื่ออาหาร น้ำหนักลด) มักเกี่ยวข้องกับพิษของการตั้งครรภ์ ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ วัณโรค แม้จะมีการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาที่ชัดเจนในปอด มักเกิดขึ้นโดยไม่มีอาการทางคลินิกที่ชัดเจน ซึ่งทำให้การตรวจพบมีความซับซ้อนอย่างมาก

การพัฒนาของวัณโรคในระหว่างตั้งครรภ์อาจเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อเอชไอวี ในกรณีเหล่านี้ รอยโรคของวัณโรคจะพบไม่เพียงแต่ในปอดเท่านั้น แต่ยังรวมถึงอวัยวะอื่นๆ ด้วย

ผลกระทบของการตั้งครรภ์ต่อวัณโรค

สตรีทุกคนไม่ประสบกับอาการกำเริบของโรควัณโรคในระหว่างตั้งครรภ์ วัณโรคมักไม่แสดงอาการในระยะที่มีการอัดตัวกันแน่นและมีการสะสมแคลเซียม และในทางกลับกัน วัณโรคจะมีอาการรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็วหรือลุกลามมากขึ้นในระยะที่มีอาการ โดยผู้ป่วยวัณโรคชนิดมีพังผืดและโพรงมดลูกมักมีอาการรุนแรงเป็นพิเศษ ช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอดเป็นช่วงที่วัณโรคกำเริบได้อันตรายที่สุด โดยการระบาดในช่วงหลังคลอดมักเป็นมะเร็ง

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

ผลกระทบของวัณโรคต่อการตั้งครรภ์และการคลอดบุตร

ในวัณโรคชนิดรุนแรงที่ทำลายล้างหรือแพร่กระจาย มักเกิดพิษในช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์และครึ่งหลังอันเป็นผลจากการมึนเมาและการขาดออกซิเจน และมักเกิดการคลอดก่อนกำหนด ทารกแรกเกิดจะมีน้ำหนักตัวลดลงมากกว่าปกติและฟื้นตัวได้ช้ากว่า การให้การบำบัดเฉพาะในเวลาที่เหมาะสมจะช่วยให้การตั้งครรภ์สามารถคลอดบุตรได้สำเร็จ และหลีกเลี่ยงการกำเริบของระยะหลังคลอด

การวินิจฉัยวัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวี

การตรวจร่างกายจะตรวจพบวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์จากอาการอ่อนแรง อ่อนเพลีย เหงื่อออกมาก เบื่ออาหาร น้ำหนักลด มีไข้ต่ำ ไอแห้งหรือมีเสมหะ หายใจถี่ เจ็บหน้าอก หากมีอาการดังกล่าว สูตินรีแพทย์ของคลินิกฝากครรภ์ควรส่งตัวผู้ป่วยไปที่คลินิกวัณโรค ในคลินิกจะทำการทดสอบ Mantoux โดยใช้ 2 TE PPD-L และทำการทดสอบทางคลินิกในเลือดและปัสสาวะ หากมีเสมหะ จะตรวจหาเชื้อวัณโรคโดยใช้วิธีแบคทีเรียสโคปิกและแบคทีเรียวิทยา นอกจากนี้ยังใช้ PCR อีกด้วย

การตรวจเอกซเรย์ในระหว่างตั้งครรภ์จะดำเนินการเป็นข้อยกเว้นในสถานการณ์การวินิจฉัยที่ซับซ้อน โดยจะปกป้องทารกในครรภ์ด้วยแผ่นตะกั่วหรือผ้ากันเปื้อน

หากสงสัยว่าเป็นโรควัณโรคหรือได้รับการยืนยันการวินิจฉัย สมาชิกในครอบครัวของหญิงตั้งครรภ์จะได้รับการตรวจ

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

การจัดการการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยวัณโรค

ในกรณีส่วนใหญ่ วัณโรคไม่ใช่สาเหตุของการยุติการตั้งครรภ์โดยวิธีธรรมชาติ การบำบัดวัณโรคที่ซับซ้อนมักช่วยให้สามารถรักษาการตั้งครรภ์ไว้ได้โดยไม่เป็นอันตรายต่อสุขภาพของแม่และลูก โดยทั่วไปแล้ว ผู้ป่วยวัณโรคปอดระยะรุนแรงสามารถรักษาการตั้งครรภ์ไว้ได้โดยไม่ทำลายและขับถ่ายแบคทีเรีย ผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบ รวมถึงผู้หญิงที่เคยได้รับการผ่าตัดเพื่อรักษาวัณโรคปอดโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน

ข้อบ่งชี้ในการยุติการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยวัณโรค มีดังนี้

• ความคืบหน้าของการวินิจฉัยวัณโรคปอด วัณโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ วัณโรคเรื้อรัง:
• วัณโรคปอดชนิดไฟโบรคาเวอร์นัส วัณโรคแพร่กระจาย หรือ ตับแข็ง:
• วัณโรคปอดร่วมกับเบาหวาน โรคเรื้อรังของระบบอื่นและอวัยวะอื่นที่มีอาการผิดปกติทางการทำงานรุนแรง (ปอด-หัวใจ, หัวใจและหลอดเลือด, ไตวาย);
• โรควัณโรคปอดซึ่งต้องได้รับการผ่าตัด

ควรยุติการตั้งครรภ์โดยต้องได้รับความยินยอมจากสตรีภายใน 12 สัปดาห์แรก ในช่วงเตรียมการและหลังการยุติการตั้งครรภ์ จำเป็นต้องเพิ่มการบำบัดวัณโรคให้เข้มข้นขึ้น แนะนำให้ตั้งครรภ์ซ้ำไม่เร็วกว่า 2-3 ปี

สตรีมีครรภ์ที่ได้รับการยืนยันว่าเป็นโรควัณโรค จะต้องลงทะเบียนและติดตามอาการโดยแพทย์เฉพาะทางด้านโรควัณโรคและสูตินรีแพทย์ประจำพื้นที่ หากสตรีมีครรภ์ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคชนิดลุกลาม วัณโรคชนิดถ้ำ หรือวัณโรคชนิดไฟโบร-ถ้ำร่วมกับการขับถ่ายแบคทีเรีย ก็ไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของการผ่าตัดปอดเพื่อหยุดการขับถ่ายแบคทีเรียได้อย่างรวดเร็ว

ในกรณีคลอดบุตร สตรีที่ป่วยเป็นวัณโรคจะถูกส่งไปที่โรงพยาบาลเฉพาะทางสูตินรีเวช หากไม่มีโรงพยาบาลเฉพาะทางดังกล่าว สูตินรีแพทย์และแพทย์เฉพาะทางด้านสูตินรีเวชจะต้องแจ้งแผนกสูตินรีเวชล่วงหน้าเพื่อดำเนินการตามมาตรการจัดระเบียบเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยต้องสัมผัสกับสตรีที่แข็งแรงที่กำลังคลอดบุตร การคลอดบุตรในผู้ป่วยที่มีวัณโรคระยะรุนแรงมักจะยากกว่าในสตรีที่แข็งแรง โดยเสียเลือดมากกว่าและมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ในกรณีของวัณโรคปอดที่มีการทำงานของหัวใจและปอดไม่เพียงพอ ในกรณีที่มีภาวะปอดรั่ว ควรผ่าตัดคลอดโดยการผ่าตัดคลอด

การติดเชื้อในมดลูกของทารกในครรภ์ด้วยเชื้อวัณโรคนั้นพบได้น้อย กลไกการติดเชื้อดังกล่าวคือผ่านทางเลือดผ่านหลอดเลือดดำสะดือหรือการดูดน้ำคร่ำที่ติดเชื้อ หลังจากคลอดแล้ว การสัมผัสระหว่างทารกกับแม่ที่ป่วยเป็นวัณโรคในแง่ของการติดเชื้อเบื้องต้นด้วยเชื้อวัณโรคและโรควัณโรคนั้นเป็นอันตรายอย่างยิ่ง

การจัดการทารกแรกเกิดที่มีวัณโรคและติดเชื้อเอชไอวี

การดูแลเด็กที่เกิดจากแม่ที่ป่วยเป็นวัณโรค:

• หากหญิงตั้งครรภ์มีวัณโรคระยะรุนแรง โดยไม่คำนึงถึงการแยกเชื้อ Mycobacterium tuberculosis จะต้องดำเนินการดังต่อไปนี้:
  • แพทย์ประจำแผนกสูติกรรมจะได้รับแจ้งล่วงหน้าว่ามารดาที่คลอดบุตรมีวัณโรคหรือไม่
  • หญิงที่กำลังจะคลอดจะถูกวางไว้ในกล่องแยก
  • ทันทีหลังคลอดเด็กจะถูกแยกจากแม่
  • ย้ายเด็กไปกินนมเทียม;
  • เด็กได้รับการฉีดวัคซีน BCG แล้ว;
  • แยกเด็กออกจากแม่ในช่วงสร้างภูมิคุ้มกันอย่างน้อย 8 สัปดาห์ (ส่งเด็กกลับบ้านหาญาติหรือส่งไปที่แผนกเฉพาะทาง หากมีข้อบ่งชี้)
  • หากมีข้อห้ามในการฉีดวัคซีนหรือไม่สามารถแยกตัวได้ จะให้ยาป้องกันเด็ก
  • ก่อนออกจากโรงพยาบาลจะมีการตรวจสอบสภาพแวดล้อมในอนาคตของเด็ก
  • ก่อนปล่อยตัวจะมีการฆ่าเชื้อทุกสถานที่;
  • แม่กำลังเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล
• หากเด็กมีการสัมผัสกับแม่ก่อนที่จะได้รับวัคซีน BCG (เด็กเกิดนอกสถานพยาบาล ฯลฯ) จะต้องดำเนินการดังต่อไปนี้:
  • แม่ถูกส่งไปรักษาที่โรงพยาบาล ลูกถูกแยกจากแม่
  • ไม่ได้ฉีดวัคซีนป้องกันวัณโรค
  • เด็กจะได้รับการกำหนดให้รับเคมีป้องกันเป็นเวลา 3 เดือน
  • หลังการให้เคมีป้องกัน จะทำการทดสอบ Mantoux ด้วย 2 TE
  • ในกรณีที่มีปฏิกิริยา Mantoux เป็นลบกับ 2 TE ให้ทำการฉีดวัคซีน BCG-M
  • หลังจากได้รับวัคซีนแล้ว เด็กจะต้องแยกจากแม่เป็นเวลาอย่างน้อย 8 สัปดาห์
• หากสถานพยาบาลวัณโรคไม่ทราบว่าแม่เป็นวัณโรค และตรวจพบวัณโรคภายหลังให้เด็กได้รับวัคซีน BCG แล้ว จะต้องดำเนินการดังนี้
  • ลูกถูกแยกจากแม่;
  • เด็กจะได้รับการกำหนดให้รับการรักษาป้องกันโดยไม่คำนึงถึงเวลาการฉีดวัคซีน BCG
  • เด็กเหล่านี้อยู่ภายใต้การสังเกตอย่างใกล้ชิดในคลินิกโรคปอดเนื่องจากเป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการเป็นวัณโรคมากที่สุด

คุณแม่จะต้องเข้ารับการตรวจเอกซเรย์ปอด 1-2 วันหลังคลอด จากนั้นจึงพิจารณาข้อมูลทางแบคทีเรียวิทยา เพื่อหาแนวทางเพิ่มเติมในการให้นมบุตรและการรักษาที่จำเป็น

การให้นมบุตรแก่ทารกแรกเกิดทำได้เฉพาะกับแม่ที่เป็นโรควัณโรคในระยะเริ่มต้นเท่านั้น ไม่อนุญาตให้มีการติดเชื้อมัยโคแบคทีเรียม ทูเบอร์คูโลซิส แม่ไม่ควรใช้ยาต้านวัณโรคในช่วงนี้ เพื่อไม่ให้ส่งผลต่อการสร้างภูมิคุ้มกันหลังการฉีดวัคซีน BCG ของลูก

การรักษาโรควัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี

การรักษาโรควัณโรคในหญิงตั้งครรภ์และในมารดาที่ให้นมบุตรจะดำเนินการตามแผนการให้เคมีบำบัดมาตรฐานและวิธีการรักษาแบบรายบุคคล เมื่อเลือกใช้ยา จำเป็นต้องพิจารณาสิ่งต่อไปนี้:

• ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นของกรดอะมิโนซาลิไซลิกและเอทิโอนาไมด์ในรูปแบบของอาการอาหารไม่ย่อย ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ยานี้เพื่อรักษาภาวะพิษจากการตั้งครรภ์
• ผลข้างเคียงของสเตรปโตมัยซินและกานามัยซินต่อตัวอ่อน ซึ่งอาจทำให้เด็กที่มารดาได้รับการรักษาด้วยยาดังกล่าวหูหนวกได้
• ผลข้างเคียงที่อาจเกิดกับทารกในครรภ์ของเอทัมบูทอลและเอทิโอนาไมด์

ยาไอโซไนอาซิดเป็นยาที่อันตรายน้อยที่สุดต่อหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ ควรกำหนดให้ใช้เพื่อการรักษาและป้องกันการกำเริบของโรควัณโรค