ภาวะเฉียบพลันและฉุกเฉินสำหรับวัณโรค: สาเหตุอาการการวินิจฉัยการรักษา

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

ไอเป็นเลือดและมีเลือดออก

ไอเป็นเลือดคือมีเลือดแดงในเสมหะหรือน้ำลายการปล่อยของเหลวคายแต่ละครั้งหรือเลือดจับตัวเป็นบางส่วน

เลือดออก ogochnoe - ส่องเป็นจำนวนมากของเลือดเข้าสู่เซลล์หลอดลมที่ ของเหลวหรือปนเปื้อนเสมหะเลือดของผู้ป่วยตามกฎไอ ความแตกต่างระหว่างเลือดออกในปอดและไอเป็นเลือดส่วนใหญ่เป็นปริมาณ ผู้เชี่ยวชาญของสมาคมโรคระบบทางเดินหายใจในยุโรป (European Respiratory Society: ERS) หมายถึงภาวะที่ผู้ป่วยเสียเลือด 200 ถึง 1,000 มิลลิลิตรภายใน 24 ชั่วโมง

ในกรณีที่มีเลือดออกในปอดเลือดจะถูกไอจำนวนมากพร้อมกันอย่างต่อเนื่องหรือไม่สม่ำเสมอ ขึ้นอยู่กับปริมาณของเลือดที่สกัดในรัสเซียมันเป็นธรรมเนียมในการแยกเลือดออกขนาดเล็ก (สูงถึง 100 มล.) ขนาดกลาง (สูงถึง 500 มล.) และขนาดใหญ่หรือขนาดใหญ่ (มากกว่า 500 มล.) มันควรจะเป็นพาหะในใจว่าผู้ป่วยและสภาพแวดล้อมของพวกเขามีแนวโน้มที่จะเกินปริมาณเลือดที่จัดสรร ผู้ป่วยไม่สามารถไอเลือดบางส่วนจากทางเดินหายใจ แต่ดูดหรือกลืน ดังนั้นการประเมินปริมาณการสูญเสียเลือดในการตกเลือดในปอดจึงเป็นค่าโดยประมาณ

การตกเลือดในปอดมากมายเป็นอันตรายอย่างยิ่งต่อชีวิตและอาจนำไปสู่ความตาย สาเหตุของการเสียชีวิตคือภาวะขาดอากาศหายใจหรือภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของการมีเลือดออกเช่นปอดบวมสำลักการลุกลามของวัณโรคและโรคหัวใจปอด อัตราการเสียชีวิตในกรณีที่มีเลือดออกมากถึง 80% และมีการเสียเลือดน้อยลง - 7-30%

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

กลไกการเกิดโรคของการตกเลือดในปอด

สาเหตุของการตกเลือดในปอดมีความหลากหลายมาก พวกเขาขึ้นอยู่กับโครงสร้างของโรคปอดและการปรับปรุงวิธีการรักษาของพวกเขา ในผู้ป่วยวัณโรคเลือดออกในปอดมีความซับซ้อนมากขึ้นโดยรูปแบบ infiltrative ปอดบวม caseous, fibro-cavernous วัณโรค บางครั้งมีเลือดออกเกิดขึ้นกับวัณโรคตับแข็งหรือโพสต์วัณโรคปอดพังผืด มีเลือดออกในปอดมากมายสามารถเกิดขึ้นได้ในกรณีที่หลอดเลือดโป่งพองแตกในหลอดลมหลักซ้าย สาเหตุอื่นของการตกเลือดในปอด ได้แก่ รอยโรคของเชื้อราและปรสิตของปอดและในตอนแรก - aspergilloma ในโพรงที่เหลือหรือถุงอากาศ น้อยกว่าปกติแหล่งที่มาของการมีเลือดออกมีความเกี่ยวข้องกับ carcinoid หลอดลม, ผู้ป่วย, broncho-lithitis, ร่างกายต่างประเทศในเนื้อเยื่อปอดหรือในหลอดลม, กล้ามเนื้อปอด, endometriosis, mitral วาล์วโรคที่มีความดันโลหิตสูงในการไหลเวียนของปอด

พื้นฐานทางสัณฐานวิทยาสำหรับการมีเลือดออกในกรณีส่วนใหญ่เป็นหลอดเลือดโป่งพองพองและบาง aneurysmally, anastomoses ซับซ้อนและเปราะบางระหว่างหลอดเลือดหลอดลมและปอดในระดับที่แตกต่างกัน แต่ส่วนใหญ่ในระดับของหลอดเลือดแดงและเส้นเลือดฝอย เรือในรูปแบบ hypervascular โซนที่มีความดันโลหิตสูง การกัดกร่อนหรือการแตกของหลอดเลือดที่เปราะบางเช่นนั้นในเยื่อเมือกหรือในชั้น submucous ของหลอดลมทำให้เกิดการตกเลือดในเนื้อเยื่อปอดและในต้นไม้หลอดลม มีเลือดออกในปอดที่ความรุนแรงแตกต่างกัน มีเลือดออกน้อยกว่าปกติเกิดขึ้นเนื่องจากการทำลายของผนังหลอดเลือดในระหว่างกระบวนการหนอง - เนื้อตายหรือจากเม็ดในหลอดลมหรือโพรง

[16], [17], [18]

อาการที่เกิดจากการตกเลือดในปอด

ภาวะเลือดออกในปอดมักพบในชายวัยกลางคนและผู้สูงอายุ มันเริ่มต้นด้วยไอเป็นเลือด แต่อาจเกิดขึ้นโดยฉับพลันกับพื้นหลังของสภาพที่ดี ให้ความเป็นไปได้และเวลาที่มีเลือดออกตามกฎเป็นไปไม่ได้ เลือดสีแดงหรือสีเข้มจะถูกล้างออกทางปากในรูปแบบบริสุทธิ์หรือด้วยเสมหะ เลือดสามารถถูกขับออกทางจมูก เลือดมักเป็นฟองและไม่จับตัวเป็นก้อน เป็นสิ่งสำคัญเสมอที่จะสร้างธรรมชาติของกระบวนการทางพยาธิวิทยาพื้นฐานและกำหนดแหล่งที่มาของการตกเลือด การวินิจฉัยการตกเลือดในปอดมักเป็นเรื่องยากมากแม้ว่าจะใช้วิธีเอกซเรย์และการส่องกล้องที่ทันสมัย

เมื่อชี้แจงประวัติศาสตร์ให้ความสนใจกับโรคของปอด, หัวใจ, เลือด ข้อมูลที่ได้รับจากผู้ป่วยญาติของเขาหรือแพทย์ที่ดูเขาอาจมีค่าการวินิจฉัยที่สำคัญ ดังนั้น มีเลือดออกในปอด ซึ่งแตกต่างจากการมีเลือดออกจากหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหารเลือดจะถูกขับออกมาด้วยอาการไอและเป็นฟอง สีแดงเลือดบ่งบอกถึงการดูดซึมจากหลอดเลือดแดงหลอดลมและสีเข้มจากระบบหลอดเลือดแดงปอด เลือดจากเส้นเลือดในปอดมีปฏิกิริยาเป็นกลางหรือด่างและเลือดจากหลอดเลือดของระบบย่อยอาหารมักเป็นกรด บางครั้งในเสมหะที่หลั่งออกมาจากผู้ป่วยที่มีเลือดออกในปอดสามารถตรวจพบแบคทีเรียที่ทนกรดซึ่งทำให้เกิดความสงสัยว่าจะเป็นวัณโรคทันที ผู้ป่วยมักไม่ค่อยรู้สึกว่าปอดถูกปล่อยออกมาจากบริเวณใด ความรู้สึกส่วนตัวของผู้ป่วยมักไม่จริงและควรประเมินด้วยความระมัดระวัง

การวินิจฉัยโรคเลือดออกในปอด

ช่วงเวลาที่สำคัญที่สุดในการตรวจสอบเบื้องต้นของผู้ป่วยที่มีไอเป็นเลือดและเลือดออกในปอดคือการวัดความดันโลหิต การประเมินความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดต่ำไปอาจทำให้ขั้นตอนทางการแพทย์ต่อไปหมดไป

เพื่อแยกเลือดออกจากทางเดินหายใจส่วนบนมันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะตรวจสอบช่องจมูกในสถานการณ์ที่ยากลำบากด้วยความช่วยเหลือของโสตนาสิกลาริงซ์วิทยา เหนือบริเวณที่มีเลือดออกในปอดฟัง rales และ crepitus เปียก หลังจากการตรวจร่างกายตามปกติการถ่ายภาพรังสีในสองแผนเป็นสิ่งจำเป็นในทุกกรณี CT ที่ให้ข้อมูลมากที่สุดและ arteriography หลอดลม กลยุทธ์การวินิจฉัยเพิ่มเติมเป็นรายบุคคล ขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วยลักษณะของโรคที่เป็นต้นตำรับความต่อเนื่องหรือการหยุดเลือดและควรเกี่ยวข้องกับการรักษาอย่างใกล้ชิด

การทดสอบเลือดดำจำเป็นต้องมีจำนวนเกล็ดเลือด การประเมินปริมาณเฮโมโกลบินและการหาค่าดัชนีการแข็งตัวของเลือดการตรวจหาฮีโมโกลบินเมื่อเวลาผ่านไปเป็นตัวบ่งชี้การสูญเสียเลือด

ในเงื่อนไขที่ทันสมัยการถ่ายภาพรังสีด้วยระบบดิจิตอลช่วยให้สามารถมองเห็นปอดได้อย่างรวดเร็ว อย่างไรก็ตามตามผู้เชี่ยวชาญของ ERS ใน 20-46% มันเป็นไปไม่ได้ที่จะตรวจสอบการแปลของเลือดเพราะมันไม่ได้เปิดเผยพยาธิวิทยาหรือการเปลี่ยนแปลงเป็นทวิภาคี CT ความละเอียดสูงช่วยให้มองเห็นภาพของผู้ป่วยโรคหลอดลมอักเสบ การใช้ความเปรียบต่างช่วยในการระบุการละเมิดความสมบูรณ์ของหลอดเลือดโป่งพองและความผิดปกติของหลอดเลือดแดง

Bronchoscopy สำหรับการตกเลือดในปอดถือว่าเป็นข้อห้ามเมื่อ 20-25 ปีก่อน ในปัจจุบันด้วยการปรับปรุงการระงับความรู้สึกและเทคนิคการวิจัยทำให้หลอดลมขยายตัวกลายเป็นวิธีการที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยและรักษาอาการตกเลือดในปอด ขณะนี้เป็นวิธีเดียวที่ช่วยให้คุณตรวจสอบระบบทางเดินหายใจและดูแหล่งที่มาของการมีเลือดออกโดยตรงหรือตรวจสอบหลอดลมที่ปล่อยเลือดอย่างถูกต้อง สำหรับ bronchoscopy ในผู้ป่วยที่มีอาการตกเลือดที่ปอดจะมีการใช้หลอดลมขยายหลอดลมทั้งแบบแข็งและแบบยืดหยุ่น หลอดลมแบบแข็งช่วยให้การดูดเลือดมีประสิทธิภาพมากขึ้นและการระบายอากาศที่ดีขึ้นของปอดและความยืดหยุ่น - เพื่อดูหลอดลมขนาดเล็ก

ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกในปอดสาเหตุของการที่ไม่ชัดเจน, bronchoscopy และโดยเฉพาะอย่างยิ่ง arteriography หลอดลมมักจะเปิดเผยแหล่งที่มาของการมีเลือดออก เพื่อดำเนินการเกี่ยวกับหลอดลม arteriography มีความจำเป็นต้องเจาะเส้นเลือดแดงภายใต้ยาชาเฉพาะที่และโดยใช้วิธี Seldinger ดำเนินการสายสวนพิเศษเข้าไปในหลอดเลือดแดงใหญ่และต่อไปที่ปากของหลอดเลือดแดงหลอดลม หลังจากการแนะนำวิธีการแก้ปัญหารังสีในภาพเปิดเผยสัญญาณโดยตรงหรือโดยอ้อมของการตกเลือดในปอด อาการโดยตรงคือการเกิดขึ้นของความคมชัดเกินขีด จำกัด ของผนังหลอดเลือดและในกรณีที่มีเลือดออกหยุดการบดเคี้ยว สัญญาณทางอ้อมของการตกเลือดในปอดคือการขยายตัวของเครือข่ายของหลอดเลือดแดงหลอดลม (hypervascularization) ในบางพื้นที่ของปอด, การขยายตัวของหลอดเลือดโป่งพอง aneurysmal, การเกิดลิ่มเลือดของสาขาต่อพ่วงของหลอดเลือดหลอดลม, ลักษณะของ anastomotic

รักษาอาการตกเลือดในปอด

มีสามขั้นตอนหลักในการจัดการผู้ป่วยที่มีเลือดออกในปอดมากมาย:

• การช่วยชีวิตและการปกป้องระบบทางเดินหายใจ
• ความมุ่งมั่นของเว็บไซต์ตกเลือดและสาเหตุของมัน;
• หยุดเลือดและป้องกันการเกิดซ้ำ

ความเป็นไปได้ของการปฐมพยาบาลเบื้องต้นที่มีประสิทธิภาพสำหรับการตกเลือดในปอดตรงกันข้ามกับการมีเลือดออกภายนอกทั้งหมดมี จำกัด นอกสถาบันการแพทย์ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกในปอดเป็นสิ่งสำคัญที่พฤติกรรมที่ถูกต้องของผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพซึ่งผู้ป่วยและสภาพแวดล้อมของเขาต้องการการดำเนินการที่รวดเร็วและมีประสิทธิภาพ การกระทำเหล่านี้ควรประกอบด้วยในการรักษาในโรงพยาบาลฉุกเฉินของผู้ป่วย ในแบบคู่ขนานพวกเขาพยายามโน้มน้าวให้ผู้ป่วยไม่ต้องกลัวการสูญเสียเลือดและไม่ยับยั้งอาการไอ ในทางตรงกันข้าม - มันเป็นสิ่งสำคัญที่จะกระอักเลือดทั้งหมดจากระบบทางเดินหายใจ สำหรับจุดประสงค์ของเงื่อนไขที่ดีกว่าสำหรับการไอเลือดตำแหน่งของผู้ป่วยในระหว่างการขนส่งควรอยู่ประจำหรือกึ่งนั่ง จำเป็นต้องเข้าโรงพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในปอดในโรงพยาบาลเฉพาะทางโดยมีเงื่อนไขว่าจะต้องมีภาวะ bronchoscopy, การเอ็กซ์เรย์เอกซ์เรย์ของหลอดเลือด

อัลกอริทึมสำหรับการรักษาผู้ป่วยที่มีเลือดออกในปอด:

• วางผู้ป่วยทางด้านที่มีเลือดออกในปอดตั้งอยู่;
• กำหนดการสูดดมออกซิเจน, etamzilat (เพื่อลดการซึมผ่านของผนังหลอดเลือด), ยากล่อมประสาท, ยาต้านการแข็งตัว;
• ลดความดันโลหิตและความดันในการไหลเวียนของปอด (ganglioblockers: azametonium bromide, trimethophan camsilate; clonidine);
• ดำเนินการ bronchoscopy;
• กำหนดปริมาณที่เหมาะสมของการแทรกแซงการผ่าตัด (การผ่าตัดปอด, ปอดอักเสบ ฯลฯ );
• ดำเนินการภายใต้การดมยาสลบด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจของท่อสองช่องหรือปิดกั้นปอดที่ได้รับผลกระทบโดยการแนะนำของหลอดช่องทางเดียว endobronchial;
• ดำเนินการ bronchoscopy ฆ่าเชื้อในตอนท้ายของการดำเนินการ

วิธีการในการหยุดการตกเลือดในปอดอาจเป็นทางเภสัชวิทยา, การส่องกล้อง, การส่องกล้องตรวจ X-ray และการผ่าตัด

วิธีการทางเภสัชวิทยารวมถึงความดันเลือดต่ำในหลอดเลือดที่ควบคุมซึ่งมีประสิทธิภาพมากในการมีเลือดออกจากหลอดเลือดที่มีการไหลเวียนขนาดใหญ่ ลดความดันโลหิตซิสโตลิกเป็น 85-90 มม. ปรอท สร้างเงื่อนไขที่ดีสำหรับการเกิดลิ่มเลือดและหยุดเลือด เพื่อจุดประสงค์นี้ให้ใช้หนึ่งในยาต่อไปนี้

• Trimethophan camsilate - สารละลาย 0.05-0.1% ในสารละลายน้ำตาลกลูโคส 5% หรือสารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ (30-50 หยดต่อนาทีและมากกว่านั้น)
• โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ - 0.25-10 ไมโครกรัม / กิโลกรัมต่อนาทีทางหลอดเลือดดำ
• Azametonium bromide - 0.5-1 มล. ของสารละลาย 5%, เข้ากล้ามเนื้อ - การกระทำหลังจาก 5-15 นาที
• Isosorbide ไดไนเตรต - 0.01 กรัม (ใต้ลิ้น 2 เม็ด) สามารถใช้ร่วมกับสารยับยั้งเอนไซม์ angiotensin แปลง

ในกรณีที่มีเลือดออกจากหลอดเลือดแดงปอดความดันภายในจะลดลงโดยการให้ทางหลอดเลือดดำของ aminophylline (5-10 มล. ของสารละลาย 2.4% ของ aminophylline จะเจือจางใน 10-20 มล. 40% ของน้ำตาลกลูโคสและฉีดเข้าไปในเส้นเลือดภายใน 4-6 นาที) สำหรับเลือดออกในปอดทั้งหมด, สำหรับการเพิ่มขึ้นของการแข็งตัวของเลือด, ยับยั้ง fibrinolysis - สารละลาย 5% ของกรด aminocaproic ในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% - สูงถึง 100 มล. สามารถบริหารทางหลอดเลือดดำ การบริหารแคลเซียมคลอไรด์ทางหลอดเลือดดำ การใช้ etamzilat, menadione sodium bisulfide, กรด aminocaproic, aprotinin ไม่จำเป็นสำหรับการหยุดเลือดออกในปอดและดังนั้นจึงไม่สามารถแนะนำสำหรับวัตถุประสงค์นี้ ในกรณีที่มีเลือดออกในปอดขนาดเล็กและขนาดกลางเช่นเดียวกับในกรณีที่เป็นไปไม่ได้ที่จะเข้าโรงพยาบาลผู้ป่วยในโรงพยาบาลเฉพาะอย่างรวดเร็ววิธีการทางเภสัชวิทยาช่วยให้หยุดเลือดออกในปอดในผู้ป่วย 80-90%

วิธีส่องกล้องเพื่อหยุดการตกเลือดในปอดคือหลอดลมที่มีผลโดยตรงกับแหล่งที่มาของการมีเลือดออก (diathermocoagulation, เลเซอร์ photocoagulation) หรือการบดเคี้ยวของหลอดลมที่ไหลเวียนของเลือด การได้รับสัมผัสโดยตรงมีประสิทธิภาพโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีเลือดออกจากเนื้องอกหลอดลม การบดเคี้ยวของหลอดลมสามารถใช้สำหรับการตกเลือดในปอดขนาดใหญ่ สำหรับการบดเคี้ยวโดยใช้สายสวนบอลลูนซิลิโคน, ฟองน้ำโฟม, ผ้าโปร่งตาข่าย ระยะเวลาของการบดเคี้ยวดังกล่าวอาจแตกต่างกัน แต่โดยปกติแล้ว 2-3 วันก็เพียงพอ การบดเคี้ยวของหลอดลมป้องกันการสำลักของเลือดไปยังส่วนอื่น ๆ ของระบบหลอดลมและบางครั้งหยุดเลือดสมบูรณ์ หากจำเป็นการผ่าตัดต่อเนื่องของการบดเคี้ยวของหลอดลมทำให้เพิ่มเวลาในการเตรียมความพร้อมสำหรับการผ่าตัดและเพื่อปรับปรุงเงื่อนไขในการใช้งาน

ในผู้ป่วยที่มีเลือดหยุดหยุดควรทำการผ่าตัดหลอดลมให้เร็วที่สุดโดยเฉพาะใน 2-3 วันแรก มันมักจะเป็นไปได้ที่จะตรวจสอบแหล่งที่มาของการมีเลือดออก ซึ่งมักจะเป็นหลอดลมปล้องที่มีเศษเลือดจับตัวเป็นก้อน การเริ่มต้นใหม่ของ bronchoscopy เลือดออกตามกฎไม่ได้กระตุ้น

วิธีที่มีประสิทธิภาพในการหยุดยั้งการตกเลือดในปอดคือการอุดตันของหลอดเลือดด้วยเอ็กซเรย์เอ็กซ์ ความสำเร็จของ embolization ของหลอดเลือดแดงหลอดลมขึ้นอยู่กับทักษะของแพทย์ มันควรจะดำเนินการโดยนักรังสีวิทยาที่มีประสบการณ์ซึ่งเป็นเจ้าของ angiography ขั้นแรกจะทำการตรวจหลอดเลือดเพื่อตรวจสอบบริเวณที่มีเลือดออกจากหลอดเลือดแดงหลอดลม เมื่อต้องการทำเช่นนี้ให้ใช้สัญญาณเช่นขนาดของหลอดเลือดระดับของการ hypervascularization เช่นเดียวกับสัญญาณของการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือด วัสดุหลายชนิดใช้สำหรับการทำให้เป็นก้อน แต่ก่อนอื่น polyvinyl แอลกอฮอล์ (PVA) ในรูปแบบของอนุภาคขนาดเล็กที่แขวนอยู่ในตัวกลางความคมชัด X-ray พวกเขาไม่สามารถละลายและป้องกันการทบทวนซ้ำ สารอีกอย่างคือฟองน้ำเจลาตินซึ่งน่าเสียดายที่นำไปสู่การวิเคราะห์ซ้ำดังนั้นจึงใช้เป็นอาหารเสริมเพื่อ PVA เท่านั้น ไม่แนะนำให้ใช้ Isobutyl-2-cyanoacrylate รวมถึงเอทานอลเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดเนื้อร้ายเนื้อเยื่อ การตอบสนองทันทีต่อความสำเร็จของ embolization หลอดเลือดหลอดลมถูกบันทึกไว้ใน 73-98% ของผู้ป่วย ในเวลาเดียวกันมีการอธิบายภาวะแทรกซ้อนค่อนข้างมากซึ่งบ่อยครั้งที่สุดคืออาการเจ็บหน้าอก เป็นไปได้ว่ามันจะมีลักษณะขาดเลือดและมักจะหายไป ภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายที่สุดคือภาวะขาดเลือดไขสันหลังซึ่งเกิดขึ้นใน 1% ของผู้ป่วยทั้งหมด ความน่าจะเป็นของภาวะแทรกซ้อนนี้สามารถลดลงได้โดยใช้ระบบไมโครโคแอกเซียลเพื่อทำสิ่งที่เรียกว่า supraselective embolization

วิธีการผ่าตัดถือเป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มีแหล่งเลือดออกมากและไม่มีประสิทธิภาพของมาตรการอนุรักษ์หรือเงื่อนไขที่คุกคามชีวิตของผู้ป่วยโดยตรง ตัวชี้วัดที่มีน้ำหนักมากที่สุดสำหรับการผ่าตัดเลือดออกในปอดคือการปรากฏตัวของ aspergilloma

การดำเนินการสำหรับการตกเลือดในปอดอาจเป็นเหตุฉุกเฉินเร่งด่วนล่าช้าและวางแผน การผ่าตัดฉุกเฉินจะทำในช่วงเลือดออก เร่งด่วน - หลังจากหยุดเลือดและล่าช้าหรือวางแผน - หลังจากหยุดเลือดการตรวจพิเศษและการเตรียมการก่อนการผ่าตัดเต็มรูปแบบ กลวิธีที่คาดหวังมักจะนำไปสู่การมีเลือดออกซ้ำ, โรคปอดบวมและความก้าวหน้าของโรค

การผ่าตัดหลักสำหรับการตกเลือดในปอดคือการผ่าตัดปอดโดยการกำจัดส่วนที่ได้รับผลกระทบและแหล่งที่มาของการมีเลือดออก บ่อยครั้งมากส่วนใหญ่ในกรณีของการมีเลือดออกในผู้ป่วยวัณโรคปอด, ยุบแทรกแซงการผ่าตัด (ทรวงอก, extrapleural กรอก), เช่นเดียวกับการบดเคี้ยวของหลอดลม, ligation ของหลอดเลือดหลอดลมสามารถใช้.

อัตราการตายในการผ่าตัดจะแตกต่างกันไปตั้งแต่ 1 ถึง 50% หากมีข้อห้ามในการผ่าตัด (เช่นการหายใจล้มเหลว) จะมีการใช้ตัวเลือกอื่น มีการพยายามที่จะแนะนำโซเดียมหรือโพแทสเซียมไอโอไดด์เข้าไปในโพรงการปลูกฝัง amphotericin B โดยมีหรือไม่มี N-acetylcysteine ผ่านสายสวน transbronchial หรือ percutaneous การรักษาด้วยยาต้านเชื้อราระบบของ asperigilloma นำไปสู่การมีเลือดออกในขณะที่น่าผิดหวัง

หลังจากมีเลือดออกมากบางครั้งอาจจำเป็นต้องเปลี่ยนเลือดที่เสียไปบางส่วน เพื่อจุดประสงค์นี้มีการใช้มวลเม็ดเลือดแดงและพลาสมาสดแช่แข็ง ในระหว่างและหลังการผ่าตัดเลือดออกในปอด, bronchoscopy เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการฟื้นฟูของ bronchi เนื่องจากของเหลวและการแข็งตัวของเลือดที่เหลืออยู่ในพวกเขาก่อให้เกิดการพัฒนาของโรคปอดอักเสบ หลังจากหยุดเลือดออกในปอดเพื่อป้องกันโรคปอดบวมและการกำเริบของวัณโรคก็จำเป็นต้องกำหนดยาปฏิชีวนะในวงกว้างและยาต้านวัณโรค

พื้นฐานสำหรับการป้องกันการตกเลือดในปอดคือการรักษาโรคปอดอย่างทันท่วงทีและมีประสิทธิภาพ ในกรณีที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดรักษาโรคปอดที่มีเลือดออกในประวัติศาสตร์การผ่าตัดจะต้องดำเนินการในเวลาที่เหมาะสมและตามแผนที่วางไว้

[19], [20]

Pneumothorax ที่เกิดขึ้นเอง

Pneumothorax ที่เกิดขึ้นเอง - การไหลของอากาศเข้าสู่โพรงเยื่อหุ้มปอดซึ่งเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติราวกับว่าเป็นไปตามธรรมชาติโดยไม่ทำให้ผนังหน้าอกหรือปอดเสียหาย อย่างไรก็ตามในกรณีส่วนใหญ่ที่มี pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองอาจเป็นรูปแบบที่แน่นอนของโรคปอดและปัจจัยที่มีส่วนทำให้เกิดขึ้นได้

เป็นการยากที่จะประเมินความถี่ของ pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองตามที่มักเกิดขึ้นและถูกกำจัดโดยไม่มีการวินิจฉัยที่แน่นอน ผู้ชายในหมู่ผู้ป่วยที่มี pneumothorax เกิดขึ้นเอง 70-90% ส่วนใหญ่มีอายุระหว่าง 20 และ 40 ปี ทางด้านขวา pneumothorax สังเกตบ่อยกว่าด้านซ้าย

[21], [22], [23]

สาเหตุของอาการปอดอักเสบที่เกิดขึ้นเองคืออะไร?

ทุกวันนี้pneumothorax นั้นไม่ได้พบว่ามีวัณโรคปอด แต่มีถุงลมโป่งพองที่ลุกลามอย่างรวดเร็วหรือในท้องถิ่นซึ่งเป็นผลมาจากการระเบิดของฟองอากาศ - วัว

ภาวะถุงลมโป่งพองที่พบบ่อยมักเป็นโรคที่เกิดจากพันธุกรรมซึ่งขึ้นอยู่กับความไม่เพียงพอของสารยับยั้งα ₁ antitrypsin elastase ในสาเหตุของโรคถุงลมโป่งพองทั่วไปการสูบบุหรี่การสูดดมอากาศเสียมีความสำคัญ ถุงลมโป่งพองที่มีการแปลเป็นภาษาท้องถิ่นซึ่งมักจะอยู่ที่ปลายปอดอาจพัฒนาขึ้นเนื่องจากวัณโรคก่อนหน้า และบางครั้งกระบวนการอักเสบที่ไม่เฉพาะเจาะจง

ในการก่อตัวของวัวที่มีถุงลมโป่งพองในท้องถิ่นความพ่ายแพ้ของหลอดลมเล็กและหลอดลมอักเสบเป็นสิ่งสำคัญด้วยการก่อตัวของกลไกการอุดกั้นของวาล์วซึ่งทำให้เกิดความดันภายในหลอดเลือดเพิ่มขึ้นในบริเวณ subpleural ของปอดและการแตกของ Bullae อาจเป็น subpleural และไม่ยื่นออกมาเหนือพื้นผิวของปอดหรือเป็นฟองที่เกี่ยวข้องกับฐานกว้างแสงหรือลำต้นแคบ พวกเขาเป็นโสดและหลาย ๆ ครั้งบางครั้งในรูปแบบของพวงองุ่น เส้นผ่านศูนย์กลางของวัวจากเข็มหมุดนั้นสูงถึง 10-15 ซม. ผนังของวัวมักจะบางและโปร่งใส ในทางจุลชีววิทยาประกอบด้วยเส้นใยยืดหยุ่นน้อยปกคลุมจากด้านในด้วยชั้นของ Mesothelium ในกลไกของการเกิดขึ้นของ pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองในภาวะถุงลมโป่งพองบทบาทนำเป็นของการเพิ่มขึ้นของความดัน intrapulmonary ในโซนของ bulla ผนังบาง ในบรรดาเหตุผลที่เพิ่มขึ้นของความดันมีความสำคัญหลักของความเครียดทางกายภาพของผู้ป่วย, การยกของแรงโน้มถ่วง, การผลัก, ไอ ในเวลาเดียวกันการเพิ่มแรงดันใน bulla และการแตกของผนังสามารถเลื่อนได้โดยกลไกของวาล์วที่ฐานแคบและผนังขาดเลือด

นอกเหนือจากภาวะถุงลมโป่งพองที่พบบ่อยหรือมีการแปลแล้ว, ปัจจัยต่อไปนี้อาจมีความสำคัญในสาเหตุของการเกิด pneumothorax ที่เกิดขึ้นเอง:

• ทะลุเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอดของโพรงวัณโรค;
• ความร้าวฉานของถ้ำที่ฐานของเยื่อหุ้มปอดในระหว่างการเก็บรักษา pneumothorax เทียม;
• ความเสียหายของเนื้อเยื่อปอดในระหว่างการวินิจฉัยและการรักษา transthoracic เจาะ:
• ฝีความก้าวหน้าหรือเน่าเปื่อยของปอด;
• ทำลายปอดบวม
• กล้ามเนื้อปอดไม่ค่อย - ถุงปอด; โรคมะเร็ง การแพร่กระจายของเนื้องอกมะเร็ง Sarcoidosis, berylliosis, histiocytosis x, เชื้อราในปอดและแม้กระทั่งโรคหอบหืด

Pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองชนิดพิเศษนั้นสัมพันธ์กับรอบประจำเดือน สาเหตุของการเกิด pneumothorax นี้เกิดจากการแตกของวัวที่มีการแปลเฉพาะที่ซึ่งเกิดขึ้นระหว่างการปลูกถ่าย intrapulmonary หรือ subpleural ของเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูก

ในผู้ป่วยบางราย pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองพัฒนาอย่างต่อเนื่องทั้งสองด้าน แต่มีกรณีของ pneumothorax ทวิภาคีพร้อมกัน ภาวะแทรกซ้อนของ pneumothorax รวมถึงการก่อตัวของของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอดมักจะเซรุ่มบางครั้งเลือดเซรุ่มเซรุ่มหรือไฟบริน ในผู้ป่วยวัณโรค, มะเร็ง, โรคติดเชื้อรา, ฝีหรือเนื้อตายเน่าของปอด, สารหลั่งมักจะติดเชื้อจุลินทรีย์ที่ไม่เชิญชมและเยื่อหุ้มปอดอักเสบเป็นหนอง (pyopneumothorax) ร่วม pneumothorax ด้วย pneumothorax การแทรกซึมของอากาศในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังเนื้อเยื่อ mediastinal ( pneumomediastinum ) และเส้นเลือดอุดตันในอากาศจะสังเกตเห็นได้ยาก การรวมกันที่เป็นไปได้ของ pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองกับการตกเลือด intrapleural (hemopneumothorax) แหล่งที่มาของการตกเลือดเป็นทั้งสถานที่ของการเจาะของปอดหรือขอบของการแตกของ adhesions เยื่อหุ้มปอด ภาวะเลือดออกในเส้นเลือดดำอาจมีนัยสำคัญและทำให้เกิดอาการของภาวะ hypovolemia และโรคโลหิตจาง

อาการของ pneumothorax ที่เกิดขึ้นเอง

คลินิกอาการปอดที่เกิดขึ้นเองเนื่องจากอากาศเข้ามาในโพรงเยื่อหุ้มปอดและการเกิดขึ้นของการล่มสลายปอด บางครั้ง pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองได้รับการวินิจฉัยในการตรวจเอ็กซ์เรย์เท่านั้น อย่างไรก็ตามอาการทางคลินิกส่วนใหญ่มักจะค่อนข้างเด่นชัด โรคนี้มักจะ เกิดขึ้นทันทีและผู้ป่วยสามารถระบุเวลาเริ่มต้นได้อย่างถูกต้อง ข้อร้องเรียนหลักคืออาการเจ็บหน้าอก, ไอแห้ง, หายใจถี่, ใจสั่น ปวดสามารถแปลเป็นภาษาท้องถิ่นในช่องท้องส่วนบนและบางครั้งเข้มข้นในหัวใจแผ่ไปที่แขนซ้ายและกระดูกสะบักใน hypochondrium ในบางกรณีรูปภาพอาจคล้ายกับภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน, กล้ามเนื้อหัวใจตาย, เยื่อหุ้มปอดอักเสบ, เยื่อพรุน, แผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น, ถุงน้ำดีอักเสบ, ตับอ่อนอักเสบ อาการปวดอาจค่อยๆบรรเทาลง ต้นกำเนิดของความเจ็บปวดนั้นยังไม่ชัดเจนอย่างที่เห็นในกรณีที่ไม่มีการเกาะติดของเยื่อหุ้มปอด ในเวลาเดียวกันกับการกำหนด pneumothorax เทียมมักจะไม่มีอาการปวดอย่างมีนัยสำคัญ

ในกรณีที่รุนแรงของ pneumothorax ที่เกิดขึ้นเอง, สีซีดของผิวหนัง, ตัวเขียวและเหงื่อเย็นเป็นลักษณะ อิศวรที่มีความดันโลหิตเพิ่มขึ้น สามารถแสดงอาการของการช็อก มากขึ้นอยู่กับความเร็วของการพัฒนาของ pneumothorax ระดับของการพังทลายของปอดการกำจัดของอวัยวะ mediastinal อายุและสถานะการทำงานของผู้ป่วย

ปอดอักเสบที่เกิดขึ้นเองขนาดเล็กด้วยความช่วยเหลือของวิธีการทางกายภาพจะไม่ได้รับการวินิจฉัย ด้วยปริมาณอากาศจำนวนมากในโพรงเยื่อหุ้มปอดที่ด้านข้างของปอดบวมทำให้เกิดเสียงเพอร์คัชชันชนิดบรรจุกล่องซึ่งจะทำให้เสียงระบบทางเดินหายใจถูกลดทอนหรือขาดหายไปอย่างมาก การแทรกซึมของอากาศใน mediastinum บางครั้งทำให้ถุงลมโป่งพอง mediastinal ซึ่งแสดงออกทางคลินิกด้วยเสียงแหบแห้ง

[24],

การวินิจฉัย pneumothorax ที่เกิดขึ้นเอง

วิธีการที่ให้ข้อมูลมากที่สุดสำหรับการวินิจฉัยโรคปอดอักเสบที่เกิดขึ้นเองทั้งหมดคือการตรวจด้วยเอ็กซเรย์ รูปภาพถูกสร้างขึ้นจากการสูดดมและหายใจออก ในกรณีหลังขอบปอดที่ถูกยุบจะถูกตรวจจับได้ดีขึ้น กำหนดระดับของการล่มสลายของปอด, การแปลของ adhesions เยื่อหุ้มปอด, ตำแหน่งของประจัน, การมีหรือไม่มีของของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอด. มันเป็นสิ่งสำคัญเสมอในการระบุพยาธิสภาพของปอดซึ่งเป็นสาเหตุของ pneumothorax ที่เกิดขึ้นเอง โชคไม่ดีที่การตรวจเอ็กซ์เรย์ตามปกติแม้จะมีการดูดอากาศก็ไม่ได้ผล CT เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการจดจำถุงลมโป่งพองในท้องถิ่นและในวงกว้าง มันมักจะขาดไม่ได้สำหรับการแยก pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองจากถุงปอดหรือ bulla ที่มีผนังบางบวมและบวม

ปริมาณของความดันอากาศในโพรงเยื่อหุ้มปอดและธรรมชาติของหลุมในปอดสามารถประเมินได้โดยใช้ manometry ซึ่งจะทำการเจาะโพรงเยื่อหุ้มปอดและเข็มเชื่อมต่อกับมาตรวัดแรงดันน้ำของอุปกรณ์ pneumothorax โดยปกติแล้วความดันจะเป็นค่าลบนั่นคือ ด้านล่างบรรยากาศหรือใกล้ศูนย์ ตามการเปลี่ยนแปลงความดันในกระบวนการดูดอากาศเราสามารถตัดสินเกี่ยวกับคุณสมบัติทางกายวิภาคของข้อความปอด หลักสูตรทางคลินิกของ pneumothorax ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับคุณสมบัติของมัน

ในระหว่างการเจาะของ bulla ขนาดเล็กจะมีเพียงการรับอากาศเข้าสู่โพรงเยื่อหุ้มปอดเพียงขั้นเดียวเท่านั้น หลังจากปอดพังทลายลงช่องเล็ก ๆ ในกรณีนี้จะปิดตัวเองอากาศก็ถูกดูดซับและปอดอักเสบจะถูกกำจัดภายในสองสามวันโดยไม่มีการรักษาใด ๆ อย่างไรก็ตามด้วยการไหลเวียนของอากาศที่ต่อเนื่องแม้เพียงเล็กน้อย pneumothorax ก็สามารถอยู่ได้นานหลายเดือนและหลายปี pneumothorax ดังกล่าวในกรณีที่ไม่มีแนวโน้มที่จะยุบปอดยุบและในสภาพของการรักษาล่าช้าหรือไม่ได้ผลจะค่อยๆกลายเป็นเรื้อรัง (“ โรค pneumothorax” ตามคำศัพท์เก่า) ปอดถูกปกคลุมด้วยไฟบรินและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันซึ่งก่อตัวเป็นเส้นหนามากขึ้นหรือน้อยลง ต่อมาเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในส่วนของเยื่อหุ้มปอดจะขยายตัวเป็นปอดแข็งและละเมิดความยืดหยุ่นตามปกติ โรคตับแข็งของ pleurogenic ของปอดพัฒนาซึ่งสูญเสียความสามารถในการเรียบและเรียกคืนการทำงานปกติแม้หลังจากการผ่าตัดเปลือกออกจากพื้นผิวของผู้ป่วยมักจะมีการหายใจล้มเหลวพัฒนาความดันโลหิตสูงในการไหลเวียนของปอด pneumothorax ที่มีอยู่นานสามารถนำไปสู่ empyema เยื่อหุ้มปอด

รูปแบบที่รุนแรงและเป็นอันตรายถึงชีวิตของ pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองคือความเครียด, วาล์ว, วาล์วหรือ pneumothorax ที่ก้าวหน้า มันเกิดขึ้นในกรณีของการก่อตัวของการสื่อสารปอด - ปอดเยื่อหุ้มปอดในสถานที่ของการเจาะของเยื่อหุ้มปอดอวัยวะภายใน ในระหว่างการสูดดมอากาศจะเข้าสู่รูทะลุเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอดและในระหว่างการหายใจออกวาล์วปิดจะป้องกันไม่ให้มันหนีออกจากโพรงเยื่อหุ้มปอด เป็นผลให้ในแต่ละลมหายใจปริมาณของอากาศในโพรงเยื่อหุ้มปอดจะเพิ่มขึ้นความดัน intrapleural เพิ่มขึ้น ปอดที่ด้านข้างของปอดบวมจะยุบตัวจนหมด มีการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะเมดิแอสตินัมในทิศทางตรงกันข้ามกับการลดลงของปริมาณปอดที่สอง กำจัดงอและบีบเส้นเลือดหลักลดการไหลเวียนของเลือดไปยังหัวใจ ตกลงไปและกลายเป็นโดมแบนของไดอะแฟรม ช่องว่างระหว่าง adhesions ของเยื่อหุ้มปอดข้างขม่อมและอวัยวะภายในที่มีการก่อตัวของ hemopneumothorax เกิดขึ้นได้อย่างง่ายดาย

ในผู้ป่วยที่มีอาการปอดอักเสบรุนแรงอาการหายใจลำบากและอาการตัวเขียวจะปรากฏขึ้นเสียงของการเปลี่ยนแปลงเสียงผู้ป่วยจะรู้สึกกลัวตาย มักจะสังเกตท่านั่งบังคับและความวิตกกังวลความตื่นเต้นของผู้ป่วย กล้ามเนื้อเสริมช่วยในการหายใจ ผนังหน้าอกด้าน pneumothorax ล่าช้าเมื่อหายใจเข้าช่องว่างระหว่างซี่โครงจะเรียบหรือปล่อยออกมา บางครั้งแอ่ง supraclavicular ยื่นออกมา ในการคลำการกำจัดของแรงกระตุ้นเชิงปลายของหัวใจในทิศทางที่ตรงข้ามกับ pneumothorax ถูกจัดตั้งขึ้นไม่มีเสียงสั่นสะเทือนที่ด้านข้างของ pneumothorax อาจตรวจพบถุงลมโป่งพองใต้ผิวหนัง ด้วยการกระทบ, การอักเสบของเยื่อบุผิวสูงและการขับถ่ายของเมดิแอสตินัม, โดยการตรวจคนไข้ - การขาดเสียงทางเดินหายใจด้านข้างของปอดบวม อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นเป็นครั้งคราว การตรวจเอ็กซ์เรย์ยืนยันและชี้แจงข้อมูลทางคลินิก ความล้มเหลวทางเดินหายใจเฉียบพลันที่เกิดจากความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตอย่างรุนแรงในกรณีที่ไม่มีมาตรการรักษาที่พัฒนาด้วยอาการปอดอักเสบรุนแรงสามารถนำไปสู่การเสียชีวิตของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว

[25], [26]

การรักษา pneumothorax ที่เกิดขึ้นเอง

การรักษา pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองควรดำเนินการในโรงพยาบาล ด้วยชั้นบาง ๆ ของอากาศระหว่างปอดและผนังอกไม่จำเป็นต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ ในกรณีที่มีอากาศจำนวนมากจำเป็นต้องเจาะช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยการดูดอากาศทั้งหมดถ้าเป็นไปได้ การเจาะจะดำเนินการภายใต้ยาชาเฉพาะที่ในบรรทัด midclavicular ในช่องว่างระหว่างซี่โครงที่สอง ถ้ามันเป็นไปไม่ได้ที่จะเอาอากาศออกทั้งหมดและมันยังคงไหลไปยังเข็ม“ ไม่สิ้นสุด” ต้องใส่สายสวนซิลิโคนเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอดเพื่อการหายใจต่อเนื่อง ใน hemopneumothorax สายสวนที่สองจะถูกแทรกตามแนวซอกใบกลางในช่องว่างระหว่างซี่โครงที่หก ความมุ่งมั่นอย่างต่อเนื่องกับสูญญากาศของน้ำ 10-30 ซม. ศิลปะ ในกรณีส่วนใหญ่นำไปสู่การหยุดการไหลของอากาศจากโพรงเยื่อหุ้มปอด หากในเวลาเดียวกันตามข้อมูลการตรวจเอ็กซ์เรย์ปอดยืดตรงความทะเยอทะยานก็ดำเนินต่อไปอีก 2-3 วัน และจากนั้นสายสวนจะถูกลบออก อย่างไรก็ตามบางครั้งการไหลของอากาศผ่านสายสวนเป็นเวลา 4-5 วัน ในสถานการณ์เช่นนี้พวกเขามักใช้การนำสารละลายไบคาร์บอเนตหรือ tetracycline เข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอดรวมถึงการฉีดพ่นแป้งทัลคัมบริสุทธิ์ซึ่งก่อให้เกิดการพัฒนาของ adhesions เยื่อหุ้มปอด อาจมีความพยายามในการปิดผนึกปอดด้วยวิธีการทางไฟฟ้าหรือกาวชีวภาพผ่านทรวงอกที่ถูกนำเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอด อย่างไรก็ตามบ่อยครั้งที่มีการไหลเวียนของอากาศเป็นเวลานานการรักษาด้วยการผ่าตัดจะใช้วิธีการผ่าตัดผ่านกล้อง thoracoscopic

ในกรณีที่ปอดอักเสบรุนแรงผู้ป่วยต้องการความช่วยเหลือฉุกเฉิน - การระบายของโพรงเยื่อหุ้มปอดด้วยการสำลักของอากาศอย่างต่อเนื่อง การบรรเทาอาการของผู้ป่วยเป็นการชั่วคราวสามารถทำได้ง่ายๆโดยการใส่เข็มหนา 1-2 อันหรือ trocar เข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอด เทคนิคนี้ช่วยให้คุณลดความกดดันภายในร่างกายและกำจัดภัยคุกคามต่อชีวิตของผู้ป่วยในทันที ด้วย pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองทั้งสองข้าง, การระบายความทะเยอทะยานของโพรงเยื่อหุ้มปอดทั้งสองจะถูกระบุ การรักษาผู้ป่วย pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองและรุนแรงทั้งสองข้างนั้นเป็นที่พึงปรารถนาที่จะดำเนินการในหอผู้ป่วยหนักหอผู้ป่วยหนักหรือแผนกศัลยกรรมปอดเฉพาะ

ใน 10-15% ของผู้ป่วย, pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองหลังการรักษาด้วยการเจาะและการระบายน้ำเกิดขึ้นอีกถ้าเหตุผลของการเกิดขึ้นและโพรงเยื่อหุ้มปอดฟรียังคงอยู่ สำหรับอาการกำเริบนั้นแนะนำให้ทำทรวงอกด้วยวิดีโอและช่วยกำหนดกลยุทธ์การรักษาที่ตามมาตามรูปแบบที่เปิดเผย

เส้นเลือดอุดตันที่ปอด

การอุดตันในปอดเป็นภาวะที่คุกคามชีวิตซึ่งการไหลเวียนของเลือดในส่วนสำคัญของปอดอาจจะบกพร่อง

[27], [28], [29]

สาเหตุของการเกิดเส้นเลือดอุดตันที่ปอด

เส้นเลือดอุดตันที่ปอดสามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยวัณโรคปอดที่มีลักษณะเป็นโพรงอย่างกว้างขวางหรือวัณโรค empyema ในผู้ป่วยสูงอายุและในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจโรคปอดเรื้อรังบ่อยครั้งหลังการผ่าตัดอย่างกว้างขวาง

เลือดอุดตันจากหลอดเลือดดำลึกของแขนขาและเส้นเลือดอุ้งเชิงกรานที่มีการไหลเวียนของเลือดเข้าสู่ห้องโถงด้านขวาจากนั้นเข้าไปในช่องด้านขวาซึ่งมีการแยกส่วน จากลิ่มเลือดในโพรงที่ถูกต้องจะตกลงไปในการไหลเวียนของปอด

การพัฒนาของเส้นเลือดอุดตันในปอดขนาดใหญ่นั้นมาพร้อมกับการเพิ่มขึ้นของความดันในหลอดเลือดแดงปอดซึ่งนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของความต้านทานของหลอดเลือดรวมในปอด มีช่องว่างด้านขวามากเกินไปการร่วงของหัวใจและการพัฒนาของภาวะหัวใจและหลอดเลือดเฉียบพลัน

อาการของเส้นเลือดอุดตันที่ปอด

อาการทางคลินิกของลิ่มเลือดอุดตันไม่เฉพาะเจาะจง, ผู้ป่วยบ่นหายใจถี่, ไอ, กลัว, หายใจถี่, อิศวร เมื่อการตรวจคนไข้ฟังการเสริมความแข็งแรงของน้ำเสียงที่สองของหลอดเลือดปอด, สัญญาณของหลอดลมหดเกร็ง (หายใจดังเสียงฮืด) ด้วยโรคปอดบวมที่เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจและการอุดตันในระบบหลอดเลือดแดงปอด จำกัด อาการทางคลินิกเช่นอาการเจ็บหน้าอกและไอเป็นเลือด ผู้ป่วยตั้งข้อสังเกตอาการปวดตามหลอดเลือดดำลึกของแขนขาและอาการบวมน้ำที่ขา

[30], [31]

การวินิจฉัยเส้นเลือดอุดตันที่ปอด

การเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบของก๊าซ: การลดลงของความดันบางส่วนของออกซิเจนในเลือดแดง (เนื่องจากการสับเปลี่ยนเลือด) และก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ (อันเป็นผลมาจาก hyperventilation) ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันขนาดใหญ่อย่างกะทันหัน การตรวจเอ็กซ์เรย์เผยให้เห็นปริมาณปอดที่ลดลงและเยื่อหุ้มปอดบางครั้งการปรากฏตัวของพื้นที่ในท้องถิ่นของการเติมเลือดที่ลดลงและการขยายตัวของหลอดเลือดแดงรากใกล้เคียงกับพื้นที่ที่เกิดลิ่มเลือด วิธีการเสริมสำหรับการวินิจฉัยของเส้นเลือดอุดตันที่ปอด (echocardiography, scintigraphy ระบายอากาศ, angiopulmonography) ในสภาพที่รุนแรงของผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคและทันใดพัฒนา thromboembolism ไม่สามารถเข้าถึงได้ในทางปฏิบัติ

รักษาเส้นเลือดอุดตันที่ปอด

• ทันทีหลังจากการวินิจฉัยจะมีการชี้แจง 10,000 Heparin ของโซเดียมเฮควรฉีดทางหลอดเลือดดำจากนั้นยาควรได้รับการบริหารทุก ๆ ชั่วโมงโดย 1-1.5,000 U ก่อนที่จะเพิ่มขึ้นเป็น 1.5-2 เท่าเมื่อเทียบกับค่าเริ่มต้นของ APTT คุณสามารถเริ่มต้นด้วยการแช่โซเดียมเฮปารินได้ในขนาด 80 U / kg ต่อชั่วโมงจากนั้นคุณควรดำเนินการบริหารเฮปารินใต้ผิวหนังต่อไปอีก 3-5 หมื่นหน่วยภายใต้การควบคุมของตัวบ่งชี้การแข็งตัว;
• ในเวลาเดียวกันหรือหลังจาก 2-3 วันจะแนะนำให้ใช้ยา anticoagulants ทางอ้อมรับประทาน (warfarin, ethyl biscumacetate) จนกว่า prothrombin เวลา 1.5 เท่าอีกต่อไป;
• การบำบัดด้วยออกซิเจน 3-5 ลิตร / นาที
• เมื่อมีการวินิจฉัยภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดขนาดใหญ่ได้รับการจัดตั้งขึ้นและมีการกำหนดการรักษาด้วยยา thrombolytic, การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดควรยกเลิกเป็นมากเกินไป;
• แนะนำให้ใช้ urokinase ฉีดเข้าเส้นเลือดดำขนาด 4000 U / kg เป็นเวลา 10 นาทีจากนั้นใช้เวลา 12-24 ชั่วโมงในหลอดเลือดดำที่ 12-24 ชั่วโมงที่ 4,000 U / kg หรือ streptokinase ในขนาด 250,000 U เป็นเวลา 30 นาที / ชม. สำหรับ 12-72 ชั่วโมง;
• เมื่อพิจารณาถึงการแปลที่แน่นอนของ embolus หรือการรักษาด้วย anticoagulant หรือ thrombolytic ที่ไม่ได้ผล

กลุ่มอาการบาดเจ็บที่ปอดเฉียบพลัน

กลุ่มอาการบาดเจ็บของปอดเฉียบพลัน (SOPL) และกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลันในผู้ใหญ่ (ARDSV) - อาการบวมน้ำที่ปอดจากสาเหตุที่ไม่เกี่ยวกับหัวใจที่มีภาวะหายใจล้มเหลวรุนแรงและออกซิเจนขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง เหตุผลสำหรับการพัฒนาของ NEDS และ ARDSV คือความเสียหายต่อเส้นเลือดฝอยในปอดและ endothelium ถุงและถุงเนื่องจากการอักเสบและการเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของเส้นเลือดในปอดที่มีการพัฒนาของอาการบวมน้ำที่คั่นระหว่างปอด อาการบวมน้ำที่ปอดซึ่งส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อสารลดแรงตึงผิวและลดความยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อปอด

ข้อมูลการตรวจทางคลินิกไม่ได้แยกความแตกต่างของปอดบวม cardiogenic (COL) จาก ARDSV อย่างไรก็ตามมีความแตกต่างบางอย่างในช่วงแรกของการพัฒนา

Cardiogenic pulmonary edema เกิดขึ้นเนื่องจากการเพิ่มขึ้นของแรงดันในเส้นเลือดฝอยในปอดกับพื้นหลังของการซึมผ่านปกติของหลอดเลือดปอด

[32], [33], [34],

อาการของอาการบาดเจ็บที่ปอดเฉียบพลัน

ความรุนแรงของอาการทางคลินิกของ QOLs เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยจะตื่นเต้นพวกเขาทราบถึงความรู้สึกของความกลัว, การหายใจไม่ออก, ความเจ็บปวดในพื้นที่หัวใจ, หายใจดังเสียงฮืด, การมีส่วนร่วมในการหายใจของกล้ามเนื้อซี่โครงระหว่างซี่โครง, สัญญาณตรวจคนไข้ของปอดแออัด, ขาดออกซิเจนด้วย acrocyanosis การเปลี่ยนแปลงทางรังสีเกิดขึ้นบ้างในภายหลัง: การลดลงของความโปร่งใสของปอด, การขยายตัวของรากของปอด, การเพิ่มขึ้นของปริมาณหัวใจและปอดไหล

อาการทางคลินิกของโรคของการบาดเจ็บที่ปอดเฉียบพลันไม่ปรากฏขึ้นทันทีเช่นเดียวกับในช็อต cardiogenic แต่ค่อยๆ: หายใจลำบากก้าวหน้า, เขียว, หายใจดังเสียงฮืดในปอด ("ปอดเปียก") การตรวจพบการแทรกซึมของปอดแบบทวิภาคีในการถ่ายภาพรังสีบนพื้นหลังของรูปแบบของปอดที่ไม่เปลี่ยนแปลงก่อนหน้านี้

การวินิจฉัยโรคอาการบาดเจ็บที่ปอดเฉียบพลัน

โดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนล่างและรูปแบบของหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นในบริเวณรากปอด ("พายุหิมะ", "ผีเสื้อ", "ปีกแห่งเทพแห่งความตาย")

การเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบของก๊าซในเลือด: ภาวะขาดออกซิเจนของหลอดเลือดตามด้วยการเพิ่ม hypercapnia และการพัฒนาภาวะเลือดเป็นกรดในขณะที่ภาวะขาดออกซิเจนในเลือดยังไม่ถูกกำจัดแม้จะมีความเข้มข้นของออกซิเจนสูงในส่วนผสมที่สูดดม การพัฒนาหรือความก้าวหน้าของโรคปอดบวมที่มีการหายใจล้มเหลวอย่างรุนแรงมักเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของผู้ป่วยเหล่านี้

ความแตกต่างระหว่าง SPL และ ARDSV ส่วนใหญ่อยู่ในการแสดงเชิงปริมาณของความรุนแรงของรอยโรคปอดและการเปลี่ยนแปลงของดัชนีออกซิเจน ด้วย SOPL ดัชนีออกซิเจนอาจต่ำกว่า 300 และ ARDSV ต่ำกว่า 200 (บรรทัดฐานคือ 360–400 หรือมากกว่า)

[35], [36]

การรักษาอาการบาดเจ็บที่ปอดเฉียบพลัน

• การบำบัดด้วยออกซิเจนคงที่
• การบำบัดต้านเชื้อแบคทีเรียคำนึงถึงความไวของจุลินทรีย์;
• glucocorticoids (prednisone, methylprednisolone, hydrocortisone);
• ยาต้านการอักเสบ nonsteroidal - NSAIDs (diclofenac);
• สารต้านการแข็งตัวของเลือดที่ออกฤทธิ์โดยตรง (โซเดียมเฮปารินและแอนะล็อก);
• ไนเตรต (ไนโตรกลีเซอรีน) และ vasodilators ต่อพ่วง (โซเดียม nitroprusside);
• cardiotonics (โดปามีน, โดบูมีน);
• ขับปัสสาวะ (furosemide, กรด ethacrynic, spironolactone);
• อิมัลชั่นลดแรงตึงผิวสำหรับการสูดดม (สารลดแรงตึงผิว BL และสารลดแรงตึงผิว HL);
• ยาต้านฮีสตามีน (chloropyramine, โพเมทาซีน);
• ยาแก้ปวด (มอร์ฟีน, trimeperidine, lornoxicam);
• สารต้านอนุมูลอิสระ;
• การเต้นของหัวใจ glycosides (strophanthin-K, ลิลลี่ของ glycoside หุบเขา ฯลฯ ) ในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามนั้น
• การระบายอากาศประดิษฐ์ด้วยแรงดันบวกเมื่อสิ้นสุดการหมดอายุในกรณีที่จำเป็น

การบำบัดด้วยออกซิเจนควรเริ่มต้นทันทีหลังจากเริ่มมีสัญญาณของการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน การจัดหาออกซิเจนจะดำเนินการผ่านทางสายสวนหรือหน้ากากภายใต้การควบคุมของชีพจร oximetry และองค์ประกอบของก๊าซในเลือด ความเข้มข้นของออกซิเจนในส่วนผสมที่สูดดมสามารถเพิ่มจาก 50 เป็น 90% ที่ความสูงของการพัฒนา ARDSV ในช่วงเวลาสั้น ๆ เพื่อเพิ่ม pO ₂ในเลือดแดงสูงกว่า 60 มม. ปรอท

การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียกับยาเสพติดในวงกว้างมักจะได้รับการพิสูจน์เชิงประจักษ์โดยไม่ต้องรอผลการศึกษาของแบคทีเรีย ในการรักษา ARDSV นั้นมีการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์กันอย่างแพร่หลายซึ่งช่วยลดอาการบวมน้ำที่เกี่ยวข้องกับความเสียหายต่อปอดมีฤทธิ์ต้านการกระแทกลดเสียงของเรือต้านทานและเพิ่มเสียงของภาชนะต้านทานลดการผลิตฮีสตามีน นอกจากนี้ยังแนะนำให้ใช้ยากลุ่ม NSAIDs และ antihistamines ซึ่งจะป้องกันการสะสมของ fibrinogen breakdown products และลดการซึมผ่านของหลอดเลือด

สารต้านการแข็งตัวของเลือดถูกใช้เพื่อป้องกันการลุกลามของการแข็งตัวของหลอดเลือดและการเกิดลิ่มเลือด

ด้วยการพัฒนาของ ARDSV เพื่อลดความรุนแรงหรือบรรเทาอาการบวมน้ำที่ปอด, ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำและช่องปากจะถูกกำหนด การตั้งค่าควรได้รับการ furosemide (มันมีผล vasodilating ในเส้นเลือดและลดความแออัดในปอด)

ไนเตรตและอุปกรณ์ต่อพ่วงช่วยกระตุ้นการไหลเวียนของเลือดในวงกลมขนาดเล็ก Nitroglycerin และโซเดียม nitroprusside กับ ARDSV ถูกนำมาใช้ในรูปแบบของเงินทุนยาเสพติดทำหน้าที่ในเรือปอดลดความต้านทานต่อพ่วงเพิ่มการส่งออกการเต้นของหัวใจและเพิ่มผลของยาขับปัสสาวะ

Adrenomimetics ที่มีผล cardiotonic เด่นชัดและ inotropic (โดปามีน, โดบูมีน) ถูกนำมาใช้ในการรักษาด้วยยาที่ซับซ้อนที่มีการเต้นของหัวใจต่ำและความดันโลหิตต่ำ เพื่อปรับปรุงการเผาผลาญของกล้ามเนื้อหัวใจและจุลภาคโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจขาดเลือดใช้ phosphocreatine

มอร์ฟีนไม่เพียง แต่ให้ความรู้สึกผ่อนคลายเท่านั้น แต่ยังช่วยลดเลือดดำและกระจายการไหลเวียนของเลือด

อาการบวมน้ำคั่นระหว่างและถุงปอดย่อมนำไปสู่ความเสียหายต่อสารลดแรงตึงผิวของปอด นี่คือการเพิ่มขึ้นของแรงตึงผิวและเหงื่อของของเหลวใน alveoli ดังนั้นเมื่อ ARDSV มันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะกำหนดให้สูดดมโดยเร็วที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ด้วย 3% ลดแรงตึงผิว - BL อิมัลชันในรูปแบบของ instillations และด้วยความช่วยเหลือของ การใช้เครื่องช่วยหายใจด้วยอัลตร้าโซนิคไม่เป็นที่ยอมรับเนื่องจากสารลดแรงตึงผิวจะถูกทำลายเมื่ออิมัลชั่นถูกประมวลผลด้วยอัลตร้าซาวด์

ความก้าวหน้าของ ARDSV ด้วยการหายใจล้มเหลวอย่างรุนแรง - ข้อบ่งชี้สำหรับการถ่ายโอนผู้ป่วยไปยังการระบายอากาศเทียมของปอดในโหมดของการสร้างความดันเป็นบวกในตอนท้ายของการหมดอายุ (PDKV) แนะนำให้ใช้ระบบการปกครองสำหรับการรักษา pO ₂ > 60 มม. ปรอท ด้วย FiO2 ≤0.6

การใช้ PEEP ในระหว่างการช่วยหายใจด้วยกลไกช่วยให้สามารถระบายอากาศของถุงลมที่ยุบตัวได้ช่วยเพิ่มความสามารถในการตกค้างในการใช้งานและความยืดหยุ่นของปอด การใช้เครื่องมองลอดที่มีแรงดันต่ำ (คอลัมน์น้ำน้อยกว่า 12 ซม.) ช่วยให้คุณสามารถป้องกันการทำลายของสารลดแรงตึงผิวและทำลายเนื้อเยื่อปอดจากการสัมผัสกับออกซิเจนในท้องถิ่น PDKV มีค่าเกินความต้านทานปอดช่วยป้องกันการไหลเวียนของเลือดและลดการเต้นของหัวใจสามารถทำให้ออกซิเจนในเนื้อเยื่อแย่ลงและเพิ่มความรุนแรงของอาการบวมน้ำที่ปอด

เพื่อลดโอกาสที่จะเกิดความเสียหายต่อปอดในระหว่างการระบายอากาศเชิงกลเราแนะนำให้ใช้เซอร์โวแฟนที่ควบคุมความดัน สิ่งนี้จะช่วยป้องกันความเสี่ยงของการยืดตัวของปอดทำให้ปริมาตรน้ำขึ้นน้ำลงและอัตราส่วนการหายใจกลับหัวต่อการหายใจระหว่างการช่วยหายใจด้วยเครื่องกลในผู้ป่วย ARDSV