ภาวะเฉียบพลันและฉุกเฉินของโรควัณโรค: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ไอเป็นเลือดและมีเลือดออก

อาการไอเป็นเลือด คือการมีเลือดสีแดงปนในเสมหะหรือน้ำลาย ซึ่งเลือดที่แข็งตัวบางส่วนหรือของเหลวออกมาเป็นหยดๆ

เลือดออกในปอดคือการที่เลือดจำนวนมากถูกปล่อยออกมาในหลอดลม ผู้ป่วยมักจะไอเป็นเลือดหรือเลือดผสมกับเสมหะ ความแตกต่างระหว่างเลือดออกในปอดและไอเป็นเลือดนั้นส่วนใหญ่อยู่ที่ปริมาณ ผู้เชี่ยวชาญจาก European Respiratory Society (ERS) กำหนดให้เลือดออกในปอดเป็นภาวะที่ผู้ป่วยเสียเลือด 200 ถึง 1,000 มล. ภายใน 24 ชั่วโมง

ในภาวะเลือดออกในปอด ผู้ป่วยจะไอออกมาเป็นเลือดในปริมาณมากในคราวเดียว อย่างต่อเนื่องหรือเป็นระยะๆ ขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดที่ออก ในรัสเซีย มักจะแยกเลือดออกเป็นปริมาณน้อย (ไม่เกิน 100 มล.) ปานกลาง (ไม่เกิน 500 มล.) และมากหรือมาก (เกิน 500 มล.) ควรทราบว่าผู้ป่วยและคนรอบข้างมักจะไอออกมาในปริมาณมากเกินควร ผู้ป่วยอาจไม่ไอเลือดออกจากทางเดินหายใจ แต่อาจดูดหรือกลืนเข้าไป ดังนั้น การประเมินปริมาณเลือดที่เสียไปจากภาวะเลือดออกในปอดจึงเป็นเพียงการประเมินโดยประมาณเท่านั้น

เลือดออกในปอดมากเป็นเหตุการณ์ร้ายแรงที่คุกคามชีวิตและอาจนำไปสู่การเสียชีวิต สาเหตุของการเสียชีวิตได้แก่ ภาวะขาดออกซิเจนหรือภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ จากการมีเลือดออก เช่น ปอดอักเสบจากการสำลัก วัณโรคที่ลุกลาม หัวใจล้มเหลวในปอด อัตราการเสียชีวิตจากการมีเลือดออกมากอยู่ที่ 80% และจากการเสียเลือดในปริมาณน้อยอยู่ที่ 7-30%

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

พยาธิสภาพของโรคเลือดออกในปอด

สาเหตุของเลือดออกในปอดมีความหลากหลายมาก ขึ้นอยู่กับโครงสร้างของโรคปอดและการปรับปรุงวิธีการรักษา ในผู้ป่วยวัณโรค เลือดออกในปอดมักมีลักษณะแทรกซ้อน เช่น ปอดบวมชนิดมีเนื้อตาย วัณโรคชนิดมีเนื้อตายเป็นก้อน บางครั้งเลือดออกอาจเกิดจากวัณโรคตับแข็งหรือปอดอักเสบหลังวัณโรค เลือดออกในปอดมากอาจเกิดขึ้นได้ในกรณีที่หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองแตกในหลอดลมใหญ่ด้านซ้าย สาเหตุอื่นๆ ของเลือดออกในปอด ได้แก่ รอยโรคจากเชื้อราและปรสิตในปอด และอันดับแรกคือ แอสเปอร์จิลโลมาในโพรงที่เหลือหรือซีสต์ในอากาศ ในกรณีที่ไม่บ่อยครั้ง แหล่งที่มาของเลือดออกมักเกี่ยวข้องกับหลอดลมคาร์ซินอยด์ โรคหลอดลมโป่งพอง โรคนิ่วในหลอดลม สิ่งแปลกปลอมในเนื้อปอดหรือในหลอดลม ภาวะกล้ามเนื้อปอดตาย โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ความผิดปกติของลิ้นหัวใจไมทรัลร่วมกับความดันโลหิตสูงในระบบไหลเวียนเลือดปอด และภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดปอด

สาเหตุทางสัณฐานวิทยาของเลือดออกในกรณีส่วนใหญ่เกิดจากหลอดเลือดแดงหลอดลมโป่งพองและบางลง ซึ่งเป็นรอยต่อที่คดเคี้ยวและเปราะบางระหว่างหลอดเลือดแดงหลอดลมและหลอดเลือดแดงปอดที่ระดับต่างๆ แต่ส่วนใหญ่อยู่ที่ระดับของหลอดเลือดแดงขนาดเล็กและหลอดเลือดฝอย หลอดเลือดจะก่อตัวเป็นบริเวณที่มีหลอดเลือดมากเกินไปเมื่อเกิดความดันโลหิตสูง การกัดกร่อนหรือการแตกของหลอดเลือดที่เปราะบางดังกล่าวในเยื่อเมือกหรือในชั้นใต้เยื่อเมือกของหลอดลมทำให้เกิดเลือดออกในเนื้อเยื่อปอดและหลอดลมส่วนต้น เลือดออกในปอดในระดับความรุนแรงที่แตกต่างกัน เลือดออกในปอดมักเกิดขึ้นน้อยครั้งกว่าเนื่องจากผนังหลอดเลือดถูกทำลายในระหว่างกระบวนการเน่าเปื่อยเป็นหนองหรือจากเม็ดเลือดในหลอดลมหรือโพรง

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

อาการเลือดออกในปอด

เลือดออกในปอดมักพบในผู้ชายวัยกลางคนและผู้สูงอายุ อาการเริ่มแรกคือไอเป็นเลือด แต่สามารถเกิดขึ้นทันทีได้เมื่ออาการดีขึ้น โดยปกติแล้ว ไม่สามารถคาดเดาได้ว่าจะเกิดเลือดออกเมื่อใด เลือดสีแดงเข้มหรือสีเข้มจะไอออกมาทางปากในรูปแบบบริสุทธิ์หรือร่วมกับเสมหะ เลือดอาจออกทางจมูกได้เช่นกัน โดยปกติแล้วเลือดจะเป็นฟองและไม่แข็งตัว สิ่งสำคัญคือต้องระบุลักษณะของกระบวนการทางพยาธิวิทยาที่เป็นต้นเหตุและระบุแหล่งที่มาของเลือดออกการวินิจฉัยเลือดออกในปอดมักทำได้ยากแม้จะใช้เครื่องเอกซเรย์และวิธีการส่องกล้องที่ทันสมัย

เมื่อทำการตรวจประวัติผู้ป่วย แพทย์จะให้ความสนใจกับโรคปอด หัวใจ และเลือด ข้อมูลที่ได้รับจากผู้ป่วย ญาติของผู้ป่วย หรือแพทย์ที่สังเกตอาการอาจมีคุณค่าในการวินิจฉัย ดังนั้น ในกรณีของเลือดออกในปอด ซึ่งแตกต่างจากเลือดออกจากหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหาร เลือดจะออกมาพร้อมอาการไอและมีฟองเสมอ สีแดงเข้มของเลือดบ่งบอกว่ามาจากหลอดเลือดแดงหลอดลม และสีเข้มบ่งบอกว่ามาจากหลอดเลือดแดงปอด เลือดจากหลอดเลือดของปอดมีปฏิกิริยาเป็นกลางหรือเป็นด่าง และเลือดจากหลอดเลือดของระบบย่อยอาหารมักจะเป็นกรด บางครั้งอาจพบแบคทีเรียที่ทนกรดในเสมหะที่ผู้ป่วยเลือดออกในปอดปล่อยออกมา ซึ่งทำให้สงสัยว่าอาจเป็นวัณโรคได้ทันที ผู้ป่วยเองแทบจะไม่รู้สึกว่าเลือดถูกปล่อยออกมาจากปอดข้างใดหรือบริเวณใด ความรู้สึกส่วนตัวของผู้ป่วยมักไม่สอดคล้องกับความเป็นจริงและควรมีการประเมินด้วยความระมัดระวัง

การวินิจฉัยภาวะเลือดออกในปอด

ช่วงเวลาที่สำคัญที่สุดในการตรวจเบื้องต้นของผู้ป่วยที่เป็นโรคเลือดเป็นเลือดและมีเลือดออกในปอดคือการวัดความดันเลือดแดง การประเมินความดันเลือดแดงต่ำเกินไปอาจทำให้ขั้นตอนการรักษาในภายหลังทั้งหมดไม่คุ้มค่า

การตรวจโพรงจมูกและคอหอยเพื่อแยกเลือดออกจากทางเดินหายใจส่วนบนนั้นมีความจำเป็นอย่างยิ่ง โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโสตศอนาสิกวิทยาจะเป็นผู้ให้คำแนะนำ ซึ่งหากเป็นกรณีที่ยากลำบาก แพทย์จะได้ยินเสียงครวญครางและเสียงกรอบแกรบในบริเวณที่มีเลือดออกในปอด หลังจากการตรวจร่างกายตามปกติแล้ว แพทย์จะต้องทำการเอกซเรย์โดยใช้ภาพฉายสองภาพในทุกกรณี โดย CT และการตรวจหลอดเลือดแดงหลอดลมจะให้ข้อมูลได้ดีที่สุด ส่วนวิธีการวินิจฉัยเพิ่มเติมนั้นขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล โดยจะขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วย ลักษณะของโรคที่เป็นอยู่ การมีเลือดออกต่อเนื่องหรือหยุดไหล และควรเกี่ยวข้องกับการรักษาอย่างใกล้ชิด

การวิเคราะห์เลือดดำจะต้องรวมถึงการนับเกล็ดเลือด การประเมินปริมาณฮีโมโกลบิน และการกำหนดพารามิเตอร์การแข็งตัวของเลือด การกำหนดฮีโมโกลบินในไดนามิกเป็นตัวบ่งชี้การเสียเลือดที่เข้าถึงได้

ในสภาพปัจจุบัน เอกซเรย์ดิจิทัลช่วยให้มองเห็นปอดได้อย่างรวดเร็วและระบุตำแหน่งของกระบวนการได้ อย่างไรก็ตาม ผู้เชี่ยวชาญ ERS ระบุว่าใน 20-46% เอกซเรย์ดิจิทัลไม่สามารถระบุตำแหน่งของเลือดออกได้ เนื่องจากเอกซเรย์ไม่สามารถระบุพยาธิสภาพได้ หรืออาจเป็นการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นทั้งสองข้างก็ได้ CT ความละเอียดสูงช่วยให้มองเห็นหลอดลมโป่งพองได้ การใช้สารทึบแสงช่วยในการระบุความผิดปกติของความสมบูรณ์ของหลอดเลือด หลอดเลือดโป่งพอง และหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำผิดปกติ

การส่องกล้องตรวจหลอดลมเพื่อรักษาอาการเลือดออกในปอดถือเป็นข้อห้ามเมื่อ 20-25 ปีก่อน ปัจจุบัน ด้วยการพัฒนาวิธีการตรวจและการใช้ยาสลบ การส่องกล้องตรวจหลอดลมจึงกลายเป็นวิธีที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยและรักษาภาวะเลือดออกในปอด จนถึงปัจจุบัน นี่เป็นวิธีเดียวเท่านั้นที่ช่วยให้คุณตรวจระบบทางเดินหายใจและมองเห็นแหล่งที่มาของเลือดออกได้โดยตรง หรือระบุหลอดลมที่เลือดออกได้อย่างแม่นยำ สำหรับการส่องกล้องตรวจหลอดลมในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในปอด จะใช้ทั้งกล้องส่องหลอดลมแบบแข็งและแบบยืดหยุ่น (Fibrobronchoscope) กล้องส่องหลอดลมแบบแข็งช่วยให้ดูดเลือดได้มีประสิทธิภาพมากขึ้น และช่วยระบายอากาศในปอดได้ดีขึ้น ส่วนกล้องส่องหลอดลมแบบยืดหยุ่นช่วยให้ตรวจหลอดลมขนาดเล็กได้

ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกในปอดซึ่งยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด การส่องกล้องตรวจหลอดลมและโดยเฉพาะอย่างยิ่งการตรวจหลอดเลือดแดงหลอดลมมักช่วยให้ระบุแหล่งที่มาของเลือดออกได้ การตรวจหลอดเลือดแดงหลอดลมจำเป็นต้องเจาะหลอดเลือดแดงต้นขาภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่ แล้วใช้เทคนิค Seldinger เพื่อสอดสายสวนพิเศษเข้าไปในหลอดเลือดแดงใหญ่ แล้วจึงสอดเข้าไปในปากหลอดเลือดแดงหลอดลม หลังจากใส่สารละลายทึบรังสีเข้าไปแล้ว จะตรวจพบสัญญาณเลือดออกในปอดโดยตรงหรือโดยอ้อมบนภาพ สัญญาณโดยตรงคือสารทึบรังสีถูกปล่อยออกมาเกินผนังหลอดเลือด และหากเลือดหยุดไหล สารทึบรังสีก็จะอุดตัน อาการทางอ้อมของเลือดออกในปอด ได้แก่ การขยายตัวของเครือข่ายหลอดเลือดแดงหลอดลม (hypervascularization) ในบริเวณบางส่วนของปอด หลอดเลือดโป่งพอง การอุดตันของกิ่งส่วนปลายของหลอดเลือดแดงหลอดลม การปรากฏของเครือข่ายของรอยต่อระหว่างหลอดเลือดแดงหลอดลมและหลอดเลือดแดงปอด

การรักษาภาวะเลือดออกในปอด

การจัดการผู้ป่วยที่มีเลือดออกในปอดมาก มีขั้นตอนหลัก 3 ขั้นตอน:

• การช่วยชีวิตและการป้องกันระบบทางเดินหายใจ;
• การระบุตำแหน่งเลือดออกและสาเหตุ
• การหยุดเลือดและป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำ

ความเป็นไปได้ของการปฐมพยาบาลที่มีประสิทธิผลสำหรับเลือดออกในปอดนั้นไม่เหมือนกับเลือดออกภายนอกทั้งหมด เนื่องจากมีข้อจำกัดมาก นอกสถานพยาบาล พฤติกรรมที่ถูกต้องของบุคลากรทางการแพทย์มีความสำคัญสำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกในปอด ซึ่งผู้ป่วยและสภาพแวดล้อมของเขาต้องการการดำเนินการที่รวดเร็วและมีประสิทธิภาพ การดำเนินการเหล่านี้ควรประกอบด้วยการนำผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลฉุกเฉิน ในเวลาเดียวกัน พวกเขาพยายามโน้มน้าวผู้ป่วยไม่ให้กลัวการเสียเลือดและไม่กลั้นไอโดยสัญชาตญาณ ในทางตรงกันข้าม การไอเอาเลือดทั้งหมดออกจากทางเดินหายใจเป็นสิ่งสำคัญ เพื่อให้มีสภาพที่ดีขึ้นสำหรับการไอเป็นเลือด ตำแหน่งของผู้ป่วยระหว่างการเคลื่อนย้ายควรเป็นนั่งหรือกึ่งนั่ง จำเป็นต้องนำผู้ป่วยที่มีเลือดออกในปอดเข้าโรงพยาบาลเฉพาะทางที่มีเงื่อนไขสำหรับการส่องกล้องหลอดลม การตรวจเอกซเรย์ความคมชัดของหลอดเลือด และการรักษาทางศัลยกรรมของโรคปอด

ขั้นตอนการรักษาผู้ป่วยโรคเลือดออกในปอด:

• ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงข้างที่แหล่งเลือดออกในปอด
• กำหนดให้ใช้ยาสูดพ่นออกซิเจน, เอแทมซิเลต (เพื่อลดการซึมผ่านของผนังหลอดเลือด), ยาคลายเครียด, ยาแก้ไอ;
• ลดความดันโลหิตและความดันในระบบไหลเวียนเลือดในปอด (ยาบล็อกปมประสาท: อะซาเมโทเนียมโบรไมด์, ไตรเมโทแฟนแคมซิเลต; โคลนิดีน);
• ทำการส่องกล้องหลอดลม;
• กำหนดขอบเขตที่เหมาะสมที่สุดของการผ่าตัด (การตัดปอด, การผ่าตัดปอดออก ฯลฯ)
• ดำเนินการผ่าตัดภายใต้การดมยาสลบโดยการใส่ท่อช่วยหายใจแบบ 2 ช่องหรือการปิดกั้นปอดที่ได้รับผลกระทบด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจแบบช่องเดียว
• ทำการฆ่าเชื้อการส่องกล้องหลอดลมเมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด

วิธีการหยุดเลือดออกในปอดสามารถทำได้ทั้งทางเภสัชวิทยา, การส่องกล้อง, การเอกซเรย์ทางหลอดเลือด และการผ่าตัด

วิธีการทางเภสัชวิทยา ได้แก่ การควบคุมความดันโลหิตต่ำในหลอดเลือดแดง ซึ่งมีประสิทธิภาพมากในการหยุดเลือดจากหลอดเลือดของระบบไหลเวียนเลือดทั่วร่างกาย การลดความดันโลหิตซิสโตลิกลงเหลือ 85-90 มม.ปรอท จะสร้างสภาวะที่เอื้ออำนวยต่อการเกิดลิ่มเลือดและการหยุดเลือด เพื่อจุดประสงค์นี้ จะใช้ยาตัวใดตัวหนึ่งต่อไปนี้

• ไตรเมโทเฟนแคมซิเลต - สารละลาย 0.05-0.1% ในสารละลายกลูโคส 5% หรือสารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% ฉีดเข้าเส้นเลือดดำโดยการหยด (30-50 หยดต่อนาทีหรือมากกว่านั้น)
• โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ - 0.25-10 mcg/kg ต่อ 1 นาที ฉีดเข้าเส้นเลือด
• อะซาเมโทเนียมโบรไมด์ - 0.5-1 มล. ของสารละลาย 5% ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ - ออกฤทธิ์ใน 5-15 นาที
• ไอโซซอร์ไบด์ไดไนเตรต - 0.01 กรัม (2 เม็ดใต้ลิ้น) สามารถใช้ร่วมกับสารยับยั้งเอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซินได้

ในกรณีที่มีเลือดออกจากหลอดเลือดแดงปอด ความดันภายในจะลดลงโดยการให้อะมิโนฟิลลีนทางเส้นเลือดดำ (สารละลายอะมิโนฟิลลีน 2.4% 5-10 มิลลิลิตรเจือจางในสารละลายกลูโคส 40% 10-20 มิลลิลิตร แล้วให้ทางเส้นเลือดดำเป็นเวลา 4-6 นาที) สำหรับเลือดออกในปอดทั้งหมด เพื่อเพิ่มการแข็งตัวของเลือดเล็กน้อย สามารถให้ยาต้านการสลายไฟบรินทางเส้นเลือดดำโดยการหยด - กรดอะมิโนคาโปรอิก 5% ในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% สูงสุด 100 มิลลิลิตร การให้แคลเซียมคลอไรด์ทางเส้นเลือดดำ การใช้เอแทมซิเลต เมนาไดโอโซเดียมไบซัลไฟด์ กรดอะมิโนคาโปรอิก และอะโปรตินินไม่สำคัญต่อการหยุดเลือดออกในปอด ดังนั้นจึงไม่สามารถแนะนำให้ใช้เพื่อจุดประสงค์นี้ ในกรณีของเลือดออกในปอดเล็กน้อยถึงปานกลาง รวมทั้งในกรณีที่ไม่สามารถส่งผู้ป่วยเข้ารักษาในโรงพยาบาลเฉพาะทางได้อย่างรวดเร็ว วิธีการทางเภสัชวิทยาสามารถหยุดเลือดออกในปอดได้ร้อยละ 80-90 ของผู้ป่วย

วิธีการส่องกล้องเพื่อหยุดเลือดออกในปอดคือการส่องกล้องตรวจหลอดลมโดยเจาะตรงไปที่แหล่งเลือดออก (การแข็งตัวของเลือดด้วยความร้อน การแข็งตัวของเลือดด้วยแสงเลเซอร์) หรือการอุดตันหลอดลมที่เลือดไหลเข้าไป การเจาะตรงจะได้ผลดีเป็นพิเศษในกรณีที่มีเลือดออกจากเนื้องอกในหลอดลม การอุดตันหลอดลมสามารถใช้ได้ในกรณีที่มีเลือดออกในปอดจำนวนมาก การอุดตันดังกล่าวจะใช้สายสวนบอลลูนซิลิโคน ฟองน้ำโฟม และผ้าก็อซสำหรับอุด ระยะเวลาการอุดตันอาจแตกต่างกันไป แต่โดยทั่วไป 2-3 วันก็เพียงพอ การอุดตันหลอดลมจะช่วยป้องกันไม่ให้เลือดไหลเข้าไปในส่วนอื่นๆ ของระบบหลอดลม และบางครั้งอาจช่วยหยุดเลือดได้ในที่สุด หากจำเป็นต้องผ่าตัดครั้งต่อไป การอุดตันหลอดลมจะทำให้สามารถเพิ่มระยะเวลาในการเตรียมตัวสำหรับการผ่าตัดและปรับปรุงเงื่อนไขในการผ่าตัดได้

ในผู้ป่วยที่เลือดหยุดไหลแล้ว ควรทำการส่องกล้องหลอดลมโดยเร็วที่สุด โดยควรทำภายใน 2-3 วันแรก ในกรณีนี้ มักจะสามารถระบุแหล่งที่มาของเลือดได้ โดยปกติแล้ว เลือดจะออกเฉพาะหลอดลมที่แยกเป็นส่วนๆ และมีเลือดแข็งตัวเหลืออยู่ การส่องกล้องหลอดลมโดยทั่วไปจะไม่ทำให้เลือดไหลออกมาอีก

วิธีที่มีประสิทธิภาพในการหยุดเลือดออกในปอดคือการอุดหลอดเลือดที่เลือดออกด้วยเอกซเรย์ ความสำเร็จของการอุดหลอดเลือดแดงหลอดลมขึ้นอยู่กับทักษะของแพทย์ ควรให้รังสีแพทย์ผู้มีประสบการณ์ด้านการตรวจหลอดเลือดทำการตรวจหลอดเลือด การตรวจหลอดเลือดแดงจะทำก่อนเพื่อระบุตำแหน่งเลือดออกจากหลอดเลือดแดงหลอดลม โดยจะใช้สัญญาณต่างๆ เช่น ขนาดของหลอดเลือด ระดับของหลอดเลือดที่มีเลือดมากเกินปกติ และสัญญาณของการแยกหลอดเลือด วัสดุต่างๆ ที่ใช้อุดหลอดเลือดนั้นส่วนใหญ่จะเป็นโพลีไวนิลแอลกอฮอล์ (PVA) ในรูปของอนุภาคขนาดเล็กที่แขวนลอยอยู่ในตัวกลางที่ทึบรังสี วัสดุเหล่านี้ไม่สามารถดูดซึมได้ จึงทำให้ไม่สามารถเปิดหลอดเลือดใหม่ได้ สารอีกชนิดหนึ่งคือฟองน้ำเจลาติน ซึ่งน่าเสียดายที่นำไปสู่การเปิดหลอดเลือดใหม่ ดังนั้นจึงใช้เฉพาะเป็นส่วนผสมของ PVA เท่านั้น ไม่แนะนำให้ใช้ไอโซบิวทิล-2-ไซยาโนอะคริเลตและเอธานอล เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดเนื้อเยื่อตาย พบว่าการอุดหลอดเลือดแดงหลอดลมได้ผลทันทีใน 73-98% ของกรณี มีรายงานภาวะแทรกซ้อนหลายอย่าง โดยภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดคืออาการเจ็บหน้าอก ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากภาวะขาดเลือดและมักจะหายเอง ภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายที่สุดคือภาวะขาดเลือดในไขสันหลัง ซึ่งเกิดขึ้นได้ 1% ของกรณี ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนนี้สามารถลดลงได้โดยใช้ระบบไมโครคาเททเตอร์แบบโคแอกเซียลสำหรับการอุดหลอดเลือดแบบเหนือหลอดเลือด

การรักษาด้วยการผ่าตัดถือเป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยที่มีแหล่งเลือดออกจำนวนมากและเมื่อวิธีการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมไม่ได้ผลหรือมีอาการที่คุกคามชีวิตของผู้ป่วยโดยตรง ข้อบ่งชี้ที่สำคัญที่สุดสำหรับการผ่าตัดเพื่อรักษาเลือดออกในปอดคือการมีแอสเปอร์จิลโลมา

การผ่าตัดเลือดออกในปอดอาจเป็นแบบฉุกเฉิน เร่งด่วน ล่าช้า หรือวางแผน การผ่าตัดฉุกเฉินจะทำในขณะที่เลือดไหล การผ่าตัดเร่งด่วนจะทำหลังจากที่เลือดหยุดไหลแล้ว และการผ่าตัดล่าช้าหรือวางแผนไว้จะทำหลังจากที่เลือดหยุดไหลแล้ว การตรวจพิเศษและการเตรียมการก่อนการผ่าตัดอย่างสมบูรณ์ การวางแผนล่วงหน้ามักทำให้มีเลือดออกซ้ำๆ ปอดบวมจากการสำลัก และโรคลุกลาม

การผ่าตัดหลักสำหรับเลือดออกในปอดคือการผ่าตัดปอดโดยเอาส่วนที่ได้รับผลกระทบและแหล่งที่มาของเลือดออกออก การผ่าตัดดังกล่าวพบได้น้อยมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยวัณโรคปอดที่มีเลือดออก การผ่าตัดแบบยุบตัว (thoracoplasty, extrapleural fill) รวมถึงการผ่าตัดอุดหลอดลม การผูกหลอดเลือดแดงหลอดลมก็สามารถทำได้

อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดมีตั้งแต่ 1 ถึง 50% หากมีข้อห้ามในการผ่าตัด (เช่น ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลว) ให้ใช้วิธีการอื่นแทน มีการพยายามใส่โซเดียมไอโอไดด์หรือโพแทสเซียมไอโอไดด์เข้าไปในโพรงจมูก โดยใส่แอมโฟเทอริซินบีร่วมกับหรือไม่ร่วมกับเอ็น-อะเซทิลซิสเทอีนผ่านสายสวนผ่านหลอดลมหรือผ่านผิวหนัง การรักษาด้วยยาต้านเชื้อราแบบระบบสำหรับแอสเปอร์จิลโลมาที่ทำให้มีเลือดออกจนถึงขณะนี้ยังคงน่าผิดหวัง

หลังจากเลือดออกมาก อาจจำเป็นต้องทดแทนเลือดที่เสียไปบางส่วน โดยจะใช้เม็ดเลือดแดงและพลาสมาสดแช่แข็ง ระหว่างและหลังการผ่าตัดเลือดออกในปอด จำเป็นต้องส่องกล้องหลอดลมเพื่อฆ่าเชื้อในหลอดลม เนื่องจากของเหลวที่เหลือและเลือดที่จับตัวเป็นก้อนในหลอดลมจะทำให้เกิดโรคปอดบวมจากการสำลัก หลังจากหยุดเลือดออกในปอดแล้ว จะต้องสั่งยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมและยาต้านวัณโรคเพื่อป้องกันปอดบวมจากการสำลักและการกำเริบของโรควัณโรค

พื้นฐานในการป้องกันเลือดออกในปอดคือการรักษาโรคปอดอย่างทันท่วงทีและมีประสิทธิภาพ ในกรณีที่จำเป็นต้องรักษาโรคปอดด้วยการผ่าตัดโดยมีประวัติเลือดออก ควรทำการผ่าตัดอย่างทันท่วงทีและวางแผนไว้

[ 19 ], [ 20 ]

โรคปอดรั่วแบบไม่ทราบสาเหตุ

โรคปอดรั่วแบบไม่ทราบสาเหตุคือภาวะที่อากาศเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดโดยธรรมชาติ ซึ่งเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ โดยไม่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อผนังทรวงอกหรือปอด อย่างไรก็ตาม ในกรณีโรคปอดรั่วแบบไม่ทราบสาเหตุส่วนใหญ่ อาจระบุได้ว่าเกิดจากพยาธิสภาพของปอดและปัจจัยบางอย่างที่ทำให้เกิดโรคนี้ได้

การประมาณความถี่ของภาวะปอดรั่วแบบไม่ทราบสาเหตุนั้นทำได้ยาก เนื่องจากมักเกิดขึ้นและหายขาดได้หากไม่มีการวินิจฉัยที่ชัดเจน ผู้ป่วยภาวะปอดรั่วแบบไม่ทราบสาเหตุคิดเป็นร้อยละ 70-90 ส่วนใหญ่เป็นผู้ชาย โดยส่วนใหญ่มีอายุระหว่าง 20-40 ปี โดยจะพบภาวะปอดรั่วทางด้านขวามากกว่าด้านซ้ายเล็กน้อย

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

อะไรที่ทำให้เกิดภาวะปอดรั่วแบบไม่ทราบสาเหตุ?

ในปัจจุบันโรคปอดรั่ว แบบ ไม่ทราบสาเหตุส่วนใหญ่มักไม่เกิดจากวัณโรคปอด แต่เกิดจากถุงลมโป่งพองแบบกระจายทั่วร่างกายหรือเฉพาะที่ อันเป็นผลจากการแตกของฟองอากาศ

โรคถุงลมโป่งพองทั่วไปมักเป็นโรคทางพันธุกรรม ซึ่งเกิดจากการขาดสารยับยั้งอีลาสเตส อัลฟา_1-แอนติทริปซิน การสูบบุหรี่และสูดอากาศที่เป็นพิษเป็นสาเหตุสำคัญของโรคถุงลมโป่งพองทั่วไป โรคถุงลมโป่งพองเฉพาะที่ซึ่งมักเกิดขึ้นที่บริเวณปลายปอด อาจเกิดจากวัณโรค และบางครั้งอาจเกิดจากกระบวนการอักเสบที่ไม่จำเพาะ

การก่อตัวของตุ่มน้ำในถุงลมโป่งพองในท้องถิ่น ความเสียหายของหลอดลมขนาดเล็กและหลอดลมฝอยที่มีการสร้างกลไกการอุดตันของลิ้นหัวใจมีความสำคัญ ซึ่งทำให้ความดันภายในถุงลมเพิ่มขึ้นในส่วนใต้เยื่อหุ้มปอดของปอดและการแตกของผนังกั้นระหว่างถุงลมที่ยืดออกมากเกินไป ตุ่มน้ำอาจอยู่ใต้เยื่อหุ้มปอดและนูนขึ้นมาเล็กน้อยเหนือพื้นผิวของปอดหรือเป็นฟองอากาศที่เชื่อมต่อกับปอดด้วยฐานกว้างหรือก้านแคบ อาจเป็นฟองอากาศเดียวหรือหลายฟองอากาศ บางครั้งมีลักษณะเป็นพวงองุ่น เส้นผ่านศูนย์กลางของตุ่มน้ำตั้งแต่หัวหมุดจนถึง 10-15 ซม. ผนังของตุ่มน้ำมักจะบางมากและโปร่งใส จากการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา ตุ่มน้ำประกอบด้วยเส้นใยยืดหยุ่นจำนวนเล็กน้อยที่ปกคลุมจากด้านในด้วยชั้นเยื่อบุช่องท้อง กลไกของภาวะปอดแฟบในถุงลมโป่งพองโดยธรรมชาติในภาวะถุงลมโป่งพองมีตุ่มน้ำ สาเหตุหลักคือความดันภายในปอดที่เพิ่มขึ้นในบริเวณตุ่มน้ำที่มีผนังบาง สาเหตุที่สำคัญที่สุดของความดันที่เพิ่มขึ้น ได้แก่ การออกกำลังกายของผู้ป่วย การยกน้ำหนัก การผลัก และการไอ ขณะเดียวกัน กลไกของลิ้นหัวใจที่ฐานแคบและผนังของตุ่มน้ำอาจทำให้เกิดภาวะขาดเลือดได้ ส่งผลให้ความดันในตุ่มน้ำเพิ่มขึ้นและผนังของตุ่มน้ำแตก

นอกจากภาวะถุงลมโป่งพองแบบกระจายทั่วร่างกายหรือเฉพาะที่แล้ว ปัจจัยต่อไปนี้อาจมีความสำคัญต่อสาเหตุของภาวะปอดรั่วแบบไม่ทราบสาเหตุ:

• การเจาะช่องวัณโรคเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด;
• การแตกของโพรงบริเวณฐานของไขสันหลังเมื่อทำการผ่าตัดถุงลมในโพรงเยื่อหุ้มปอดเทียม
• ความเสียหายต่อเนื้อเยื่อปอดในระหว่างการเจาะเพื่อวินิจฉัยและรักษาผ่านทรวงอก:
• ฝีแตกหรือเนื้อตายในปอด
• ปอดอักเสบชนิดทำลายล้าง;
• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในปอด พบไม่บ่อย - ซีสต์ในปอด มะเร็ง การแพร่กระจายของเนื้องอกร้าย โรคซาร์คอยด์โรคเบริลเลียม โรคฮิสติโอไซโตซิส X โรคเชื้อราในปอด และแม้แต่โรคหอบหืด

โรคปอดรั่วแบบเฉพาะที่มักเกิดขึ้นพร้อมกับรอบเดือน สาเหตุของโรคปอดรั่วดังกล่าวคือการแตกของตุ่มน้ำในโพรงมดลูกซึ่งเกิดจากการฝังตัวของเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกในปอดหรือใต้เยื่อหุ้มปอด

ในผู้ป่วยบางราย ปอดแฟบแบบเฉียบพลันจะเกิดขึ้นตามลำดับทั้งสองข้าง แต่มีบางกรณีที่ปอดแฟบแบบเฉียบพลันทั้งสองข้างพร้อมกัน ภาวะแทรกซ้อนของปอดแฟบ ได้แก่ การเกิดของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอด มักเป็นซีรัม บางครั้งเป็นซีรัม-เลือดออก หรือเป็นไฟบริน ในผู้ป่วยวัณโรคระยะรุนแรง มะเร็ง เชื้อรา ฝีหนองหรือเนื้อตายในปอด ของเหลวมักติดเชื้อจุลินทรีย์ที่ไม่จำเพาะ และเยื่อหุ้มปอดอักเสบแบบมีหนอง (pyopneumothorax) จะรวมเข้ากับปอดแฟบ ในบางกรณี ปอดแฟบอาจเกิดการแทรกซึมของอากาศเข้าไปในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง เข้าไปในเนื้อเยื่อช่องกลางทรวงอก ( pneumomediastinum ) และเกิดการอุดตันของอากาศ ภาวะปอดแฟบแบบเฉียบพลันและเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด (hemopneumothorax) อาจเกิดขึ้นพร้อมกันได้ แหล่งที่มาของเลือดออกอาจเป็นบริเวณที่ปอดทะลุหรือบริเวณขอบของพังผืดเยื่อหุ้มปอดแตก เลือดออกภายในเยื่อหุ้มปอดอาจรุนแรงและทำให้เกิดอาการของภาวะเลือดน้อยและโลหิตจาง

อาการของโรคปอดรั่วแบบไม่ทราบสาเหตุ

อาการทางคลินิกของโรคปอดรั่วแบบไม่ทราบสาเหตุเกิดจากอากาศเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดและการเกิดภาวะปอดยุบตัว บางครั้งสามารถวินิจฉัยโรคปอดรั่วแบบไม่ทราบสาเหตุได้โดยการเอกซเรย์เท่านั้น อย่างไรก็ตาม อาการทางคลินิกส่วนใหญ่มักจะรุนแรงมาก โรคนี้มักเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน และผู้ป่วยสามารถระบุเวลาเริ่มต้นของโรคได้อย่างแม่นยำ อาการหลักๆ ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอก ไอแห้ง หายใจถี่ ใจสั่นอาการปวดอาจเกิดขึ้นเฉพาะบริเวณช่องท้องส่วนบน และบางครั้งอาจรุนแรงขึ้นที่บริเวณหัวใจ โดยร้าวไปที่แขนซ้ายและสะบัก ไปจนถึงบริเวณใต้เยื่อหุ้มปอด ในบางกรณี ภาพอาจคล้ายกับภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน กล้ามเนื้อหัวใจตาย เยื่อหุ้มปอดอักเสบ แผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้นทะลุ ถุงน้ำดีอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ อาการปวดอาจค่อยๆ บรรเทาลง สาเหตุของอาการปวดยังไม่ชัดเจนนัก เนื่องจากปรากฏขึ้นแม้จะไม่มีพังผืดเยื่อหุ้มปอดก็ตาม ในขณะเดียวกัน เมื่อมีการทำปอดรั่วแบบเทียม มักจะไม่มีอาการปวดมากนัก

ในกรณีรุนแรงของโรคปอดรั่วแบบเฉียบพลัน ผิวซีด ตัวเขียว เหงื่อออกมาก หัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตสูง อาการช็อกอาจแสดงออกมาได้ ขึ้นอยู่กับความเร็วในการพัฒนาของโรคปอดรั่ว ระดับของการยุบตัวของปอด การเคลื่อนตัวของอวัยวะในช่องกลางทรวงอก อายุ และสภาพการทำงานของผู้ป่วย

ภาวะปอดแฟบเล็กน้อยที่เกิดขึ้นเองไม่สามารถวินิจฉัยได้ด้วยวิธีทางกายภาพเสมอไป เมื่อมีอากาศเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดด้านข้างของปอดแฟบมาก ก็จะได้ยินเสียงเคาะกล่อง เสียงหายใจจะเบาลงหรือหายไปอย่างรวดเร็ว การที่อากาศเข้าไปในช่องทรวงอกบางครั้งอาจทำให้เกิดภาวะถุงลมโป่งพองในช่องทรวงอก ซึ่งอาการทางคลินิกจะแสดงให้เห็นด้วยเสียงแหบ

[ 24 ]

การวินิจฉัยภาวะปอดรั่วแบบไม่ทราบสาเหตุ

การตรวจเอกซเรย์เป็นวิธีที่ให้ข้อมูลได้ดีที่สุดสำหรับการวินิจฉัยโรคปอดแฟบทุกประเภท โดยจะถ่ายภาพขณะหายใจเข้าและหายใจออก ในกรณีหลังนี้ จะเห็นขอบของปอดที่ยุบตัวได้ชัดเจนขึ้น จะสามารถระบุระดับของการยุบตัวของปอด ตำแหน่งของพังผืดในเยื่อหุ้มปอด ตำแหน่งของช่องกลางทรวงอก การมีหรือไม่มีของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดได้ การระบุพยาธิสภาพของปอดที่ทำให้เกิดโรคปอดแฟบแบบธรรมชาติถือเป็นสิ่งสำคัญเสมอ น่าเสียดายที่การตรวจเอกซเรย์แบบธรรมดา แม้จะทำการดูดอากาศเข้าไปแล้ว มักจะไม่ได้ผล การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์มีความจำเป็นในการระบุโรคถุงลมโป่งพองในบริเวณและที่แพร่กระจาย นอกจากนี้ การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ยังจำเป็นอย่างยิ่งในการแยกแยะโรคปอดแฟบแบบธรรมชาติจากซีสต์ในปอดหรือถุงลมโป่งพองขนาดใหญ่ที่มีผนังบาง

ความดันอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอดและลักษณะของช่องเปิดในปอดสามารถประเมินได้โดยใช้มาโนมิเตอร์ โดยทำการเจาะช่องเยื่อหุ้มปอดแล้วต่อเข็มเข้ากับมาโนมิเตอร์น้ำของอุปกรณ์ตรวจปอดรั่ว โดยปกติแล้วความดันจะเป็นลบ กล่าวคือ ต่ำกว่าความดันบรรยากาศหรือใกล้ศูนย์ การเปลี่ยนแปลงของความดันระหว่างกระบวนการดูดอากาศสามารถใช้เพื่อตัดสินลักษณะทางกายวิภาคของการสื่อสารระหว่างปอดกับเยื่อหุ้มปอดได้ การดำเนินโรคของปอดรั่วในทางคลินิกขึ้นอยู่กับลักษณะเป็นส่วนใหญ่

เมื่อมีการเจาะช่องเยื่อหุ้มปอดขนาดเล็ก มักจะพบว่ามีการไหลของอากาศเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดเพียงครั้งเดียวเท่านั้น หลังจากปอดยุบ รูเล็กๆ ในกรณีดังกล่าวจะปิดลงเอง อากาศจะถูกดูดซับ และโรคปอดรั่วจะถูกกำจัดภายในไม่กี่วันโดยไม่ต้องรักษาใดๆ อย่างไรก็ตาม หากมีการไหลของอากาศเพียงเล็กน้อย โรคปอดรั่วอาจคงอยู่ได้นานหลายเดือนและหลายปี โรคปอดรั่วดังกล่าวซึ่งไม่มีแนวโน้มที่จะยืดตรงและได้รับการรักษาในระยะหลังหรือไม่ได้ผล จะกลายเป็นเรื้อรังในที่สุด ("โรคปอดรั่ว" ในศัพท์เก่า) ปอดถูกปกคลุมด้วยไฟบรินและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ซึ่งก่อตัวเป็นเยื่อใยหนาขึ้นหรือน้อยลง ต่อมา เนื้อเยื่อเกี่ยวพันจากเยื่อหุ้มปอดในช่องท้องจะเติบโตเป็นปอดที่แข็งและทำลายความยืดหยุ่นตามปกติของปอดอย่างรุนแรง โรคตับแข็งจากเยื่อหุ้มปอด (Pleurogenic cirrhosis) เป็นโรคที่ปอดไม่สามารถยืดตรงและฟื้นฟูการทำงานตามปกติได้แม้จะผ่าตัดเอาเยื่อหุ้มปอดออกจากผิวปอดแล้วก็ตาม ผู้ป่วยมักประสบกับภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเรื้อรัง และความดันโลหิตสูงในระบบไหลเวียนเลือดของปอด ภาวะปอดรั่วเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดภาวะเยื่อหุ้มปอดบวมได้

โรคปอดรั่วแบบรุนแรงและเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ คือ โรคปอดรั่วแบบมีลิ้นหัวใจรั่ว ลิ้นหัวใจรั่ว หรือโรคปอดรั่วแบบคืบหน้า โรคนี้เกิดขึ้นเมื่อลิ้นหัวใจรั่วระหว่างปอดกับเยื่อหุ้มปอดที่บริเวณที่เยื่อหุ้มปอดทะลุ เมื่อหายใจเข้า อากาศจะเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดผ่านรูที่ทะลุ และเมื่อหายใจออก ลิ้นหัวใจที่ปิดอยู่จะป้องกันไม่ให้อากาศไหลออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด ส่งผลให้ปริมาณอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอดเพิ่มขึ้นทุกครั้งที่หายใจเข้า และความดันภายในเยื่อหุ้มปอดจะเพิ่มขึ้น ปอดที่อยู่ด้านข้างของปอดรั่วจะยุบตัวลงอย่างสมบูรณ์ อวัยวะในช่องอกจะเคลื่อนไปทางด้านตรงข้าม โดยปริมาตรของปอดข้างที่สองจะลดลง หลอดเลือดดำหลักจะเคลื่อน โค้งงอ และถูกบีบอัด และเลือดที่ไหลไปยังหัวใจจะลดลง ส่วนโดมของกะบังลมจะเคลื่อนลงและแบนลง การแตกของพังผืดระหว่างเยื่อหุ้มปอดข้างขม่อมและช่องเยื่อหุ้มปอดภายในเกิดขึ้นได้ง่าย ทำให้เกิดภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด

ผู้ป่วยที่มีภาวะปอดแฟบจากแรงตึงจะมีอาการหายใจลำบากอย่างรุนแรง ตัวเขียว เสียงเปลี่ยนไป และกลัวความตาย โดยปกติผู้ป่วยจะนั่งในท่าเดิม ความวิตกกังวลและความกระสับกระส่าย กล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่ช่วยหายใจจะทำหน้าที่หายใจ ผนังหน้าอกด้านข้างของปอดแฟบจะล้าลงขณะหายใจ ช่องว่างระหว่างซี่โครงจะเรียบหรือนูนขึ้น บางครั้งโพรงเหนือไหปลาร้าจะนูนขึ้นด้วย การคลำจะเผยให้เห็นว่าแรงกระตุ้นด้านยอดของหัวใจเคลื่อนไปทางด้านตรงข้ามกับปอดแฟบ และไม่มีเสียงสั่นของเสียงที่ด้านข้างของปอดแฟบ อาจตรวจพบภาวะถุงลมโป่งพองใต้ผิวหนัง การเคาะจะเผยให้เห็นว่าเยื่อหูอักเสบและอวัยวะในช่องอกเคลื่อนตัว ส่วนการฟังเสียงจะเผยให้เห็นว่าไม่มีเสียงหายใจที่ด้านข้างของปอดแฟบ อุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นเป็นครั้งคราว การตรวจเอกซเรย์ยืนยันและชี้แจงข้อมูลทางคลินิก ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันร่วมกับความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตรุนแรงซึ่งพัฒนาเป็นภาวะปอดแฟบเนื่องจากแรงตึงซึ่งไม่มีมาตรการรักษาอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว

[ 25 ], [ 26 ]

การรักษาอาการปอดแฟบแบบไม่ทราบสาเหตุ

ภาวะปอดรั่วแบบไม่ทราบสาเหตุควรได้รับการรักษาในโรงพยาบาล โดยมักไม่จำเป็นต้องให้การรักษาพิเศษใดๆ เมื่อมีอากาศเข้าไปในปอดมากเกินความจำเป็น การเจาะช่องเยื่อหุ้มปอดจะต้องทำโดยให้อากาศเข้าออกให้หมด หากทำได้ การเจาะจะทำภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่ตามแนวเส้นกึ่งกลางไหปลาร้าในช่องระหว่างซี่โครงที่ 2 หากไม่สามารถเอาอากาศออกได้หมดและอากาศยังไหลเข้าไปในเข็มได้ "ไม่สิ้นสุด" จะต้องสอดสายซิลิโคนเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดเพื่อดูดอากาศออกอย่างต่อเนื่อง ในภาวะปอดรั่ว จะต้องสอดสายซิลิโคนเข้าไปตามแนวเส้นกึ่งกลางรักแร้ในช่องระหว่างซี่โครงที่ 6 การดูดอากาศออกอย่างต่อเนื่องด้วยสุญญากาศ 10-30 ซม. H2O ในกรณีส่วนใหญ่จะทำให้การไหลของอากาศออกจากช่องเยื่อหุ้มปอดหยุดลง หากปอดตรงตามข้อมูลการตรวจเอกซเรย์แล้ว จะต้องทำการดูดอากาศออกต่อไปอีก 2-3 วัน จากนั้นจึงถอดสายสวนออก อย่างไรก็ตาม บางครั้งอากาศที่ผ่านสายสวนยังคงไหลต่อไปอีก 4-5 วัน ในสถานการณ์เช่นนี้ มักจะฉีดสารละลายโซเดียมไบคาร์บอเนตหรือเตตราไซคลินเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด รวมทั้งฉีดพ่นผงทัลค์บริสุทธิ์ ซึ่งทำให้เกิดพังผืดในเยื่อหุ้มปอด อาจลองปิดปอดโดยใช้ไฟฟ้าหรือกาวชีวภาพผ่านกล้องตรวจทรวงอกที่สอดเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด อย่างไรก็ตาม หากมีอากาศเข้าเป็นเวลานาน การรักษาด้วยการผ่าตัดมักจะใช้การผ่าตัดทรวงอกแบบส่องกล้องหรือการผ่าตัดแบบเปิดที่มีการรบกวนน้อยที่สุด

ในกรณีของโรคปอดแฟบแบบตึง ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการดูแลฉุกเฉิน โดยทำการระบายช่องเยื่อหุ้มปอดพร้อมทั้งดูดอากาศตลอดเวลา การบรรเทาอาการของผู้ป่วยชั่วคราวสามารถทำได้ง่ายกว่านี้ โดยแทงเข็มหนา 1-2 เข็มหรือเข็มเจาะเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด เทคนิคนี้ช่วยลดแรงกดภายในเยื่อหุ้มปอดและขจัดภัยคุกคามต่อชีวิตของผู้ป่วยได้ทันที ในกรณีของโรคปอดแฟบแบบเฉียบพลันทั้งสองข้าง ควรทำการระบายช่องเยื่อหุ้มปอดทั้งสองข้างด้วยการดูดอากาศ การรักษาผู้ป่วยที่มีโรคปอดแฟบแบบตึงและเฉียบพลันทั้งสองข้าง ควรดำเนินการในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก หน่วยช่วยชีวิต หรือหน่วยผ่าตัดปอดเฉพาะทาง

ในผู้ป่วย 10-15% ภาวะปอดแฟบแบบไม่ทราบสาเหตุจะเกิดขึ้นซ้ำหลังจากการรักษาด้วยการเจาะและระบายของเหลว หากสาเหตุของการเกิดขึ้นและช่องเยื่อหุ้มปอดยังว่างอยู่ ในกรณีที่เกิดซ้ำ แนะนำให้ทำการส่องกล้องตรวจทรวงอกและกำหนดวิธีการรักษาต่อไปตามภาพที่ระบุ

โรคเส้นเลือดอุดตันในปอด

โรคเส้นเลือดอุดตันในปอดเป็นภาวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิต เนื่องจากสามารถขัดขวางการไหลเวียนเลือดไปยังส่วนสำคัญของปอดได้

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

สาเหตุของโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด

ภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอดอาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีวัณโรคปอดชนิดไฟโบรคาเวอร์นัสหรือเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากวัณโรค ในผู้ป่วยสูงอายุ และในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังในปอด โดยมักจะเกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัดอย่างกว้างขวาง

ลิ่มเลือดจากหลอดเลือดดำส่วนลึกของส่วนล่างของร่างกายและหลอดเลือดดำในอุ้งเชิงกรานจะเข้าสู่ห้องโถงด้านขวาพร้อมกับการไหลเวียนของเลือด จากนั้นจึงเข้าสู่ห้องล่างขวาซึ่งลิ่มเลือดจะแตกออกเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อย จากห้องล่างขวา ลิ่มเลือดจะเข้าสู่ระบบไหลเวียนของปอด

การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในปอดจำนวนมากนั้นมาพร้อมกับความดันในหลอดเลือดแดงปอดที่เพิ่มขึ้น ซึ่งส่งผลให้ความต้านทานของหลอดเลือดทั้งหมดในปอดเพิ่มขึ้น เกิดภาวะหัวใจห้องล่างขวาทำงานหนักเกินไป ปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจลดลง และเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน

อาการของโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด

อาการทางคลินิกของโรคหลอดเลือดอุดตันไม่ชัดเจน ผู้ป่วยมักมีอาการหายใจลำบาก ไอ กลัว หายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว การตรวจฟังเสียงหัวใจพบว่าเสียงที่เปล่งออกมาในหลอดเลือดแดงปอดเพิ่มขึ้น มีอาการหลอดลมหดเกร็ง (หายใจมีเสียงหวีดแห้ง) ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและโรคหลอดเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงปอดมีลักษณะเฉพาะคือมีอาการเจ็บหน้าอกและไอเป็นเลือด ผู้ป่วยจะรู้สึกปวดตามเส้นเลือดดำส่วนปลายแขนและขาส่วนล่างบวม

[ 30 ], [ 31 ]

การวินิจฉัยโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด

การเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบของก๊าซ: ความดันบางส่วนของออกซิเจนในเลือดแดงลดลง (เนื่องจากการแยกเลือด) และคาร์บอนไดออกไซด์ (เป็นผลจากการหายใจเร็วเกินไป) ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันอย่างกะทันหัน เมื่อตรวจทางรังสีวิทยา จะพบว่าปริมาตรปอดลดลงและบางครั้งมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ทำให้เกิดการเติมเลือดน้อยลงและหลอดเลือดแดงฮิลัสขยายตัวในบริเวณที่เกิดลิ่มเลือด วิธีการเสริมสำหรับการวินิจฉัยลิ่มเลือดอุดตันในปอด (การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน การตรวจเลือดด้วยการไหลเวียนของเลือด การตรวจหลอดเลือดปอด) แทบจะไม่สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยวัณโรคที่มีอาการรุนแรงและเกิดลิ่มเลือดอุดตันอย่างกะทันหัน

การรักษาโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด

• ทันทีหลังจากการวินิจฉัย จำเป็นต้องให้โซเดียมเฮปารินทางเส้นเลือดดำ 10,000 หน่วย จากนั้นจึงให้ยาทุก ๆ ชั่วโมง 1-1,500 หน่วย จนกระทั่งเพิ่มขึ้น 1.5-2 เท่าของค่าเริ่มต้นของ APTT อาจเริ่มต้นด้วยการให้โซเดียมเฮปารินทางเส้นเลือดดำในขนาด 80 หน่วยต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมง จากนั้นจึงให้โซเดียมเฮปารินใต้ผิวหนังต่อไป 3,000 หน่วยภายใต้การควบคุมพารามิเตอร์ของการแข็งตัวของเลือด
• พร้อมกันนั้นหรือหลังจาก 2-3 วัน แนะนำให้กำหนดยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดทางอ้อมทางปาก (วาร์ฟาริน เอทิลบิสคูมาซิเตท) จนกว่าเวลาโปรทรอมบินจะเพิ่มขึ้น 1.5 เท่า
• ออกซิเจนบำบัด 3-5 ลิตร/นาที;
• เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเส้นเลือดอุดตันในปอดอย่างรุนแรงและกำหนดให้ใช้ยาละลายลิ่มเลือด ควรหยุดการบำบัดด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดเพราะไม่จำเป็น
• ในกรณีที่มีภาวะลิ่มเลือดอุดตันอย่างรุนแรง แนะนำให้ใช้ยูโรไคเนสฉีดเข้าเส้นเลือดดำด้วยปริมาณ 4,000 ยูนิต/กก. นาน 10 นาที จากนั้นฉีดเข้าเส้นเลือดดำโดยหยดปริมาณ 4,000 ยูนิต/กก. นาน 12-24 ชั่วโมง หรือสเตรปโตไคเนสฉีดเข้าเส้นเลือดดำด้วยปริมาณ 250,000 ยูนิต นาน 30 นาที จากนั้นฉีด 100 ยูนิต/ชั่วโมง นาน 12-72 ชั่วโมง
• เมื่อระบุตำแหน่งที่แน่นอนของลิ่มเลือดได้ หรือเมื่อการบำบัดด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือยาละลายลิ่มเลือดไม่ได้ผล จะต้องมีการผ่าตัดลิ่มเลือด

โรคปอดบาดเจ็บเฉียบพลัน

กลุ่มอาการบาดเจ็บที่ปอดเฉียบพลัน (ALIS) และกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลันในผู้ใหญ่ (ARDS) เป็นภาวะบวมน้ำในปอดที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ มีอาการหายใจล้มเหลวรุนแรง และขาดออกซิเจนอย่างรุนแรงจนไม่สามารถรับออกซิเจนได้ สาเหตุของภาวะ ALI และ ARDS คือ ความเสียหายของเส้นเลือดฝอยในปอดและเยื่อบุถุงลมเนื่องจากการอักเสบและการซึมผ่านของหลอดเลือดในปอดที่เพิ่มขึ้น ซึ่งส่งผลให้เกิดภาวะบวมน้ำในปอด การแยกหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดที่แพร่กระจาย และการเกิดลิ่มเลือดในปอด ภาวะบวมน้ำในปอดทำให้สารลดแรงตึงผิวเสียหายและความยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อปอดลดลง

ข้อมูลการตรวจทางคลินิกไม่ได้ช่วยให้เราแยกความแตกต่างระหว่างภาวะบวมน้ำในปอดจากหัวใจ (CPE) กับ ARDS ได้เสมอไป อย่างไรก็ตาม ในระยะเริ่มแรกของการพัฒนา มีความแตกต่างบางประการ

อาการบวมน้ำในปอดจากหัวใจเกิดจากแรงดันที่เพิ่มขึ้นในเส้นเลือดฝอยในปอดเมื่อเทียบกับความสามารถในการซึมผ่านปกติของหลอดเลือดในปอด

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

อาการของโรคปอดบาดเจ็บเฉียบพลัน

ความรุนแรงของอาการทางคลินิกของ COL เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยจะมีอาการกระสับกระส่าย รู้สึกกลัว หายใจไม่ออก เจ็บบริเวณหัวใจ หายใจมีเสียงหวีด กล้ามเนื้อระหว่างซี่โครงมีส่วนร่วมในการหายใจ มีอาการคั่งในปอดเมื่อฟังเสียง ขาดออกซิเจนและมีอาการเขียวคล้ำ ไอมีเสมหะสีชมพูเป็นฟอง การเปลี่ยนแปลงของเอ็กซ์เรย์จะเกิดขึ้นช้ากว่าเล็กน้อย: ความโปร่งใสของช่องปอดลดลง รากปอดขยายขึ้น ปริมาตรของหัวใจเพิ่มขึ้น และมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด

อาการทางคลินิกของการบาดเจ็บที่ปอดเฉียบพลันจะไม่ปรากฏทันที เช่นเดียวกับอาการช็อกจากหัวใจ แต่จะปรากฏทีละน้อย ได้แก่ หายใจลำบากมากขึ้น ตัวเขียว หายใจมีเสียงหวีดในปอด (ปอดเปียก) เมื่อตรวจด้วยรังสีวิทยา จะตรวจพบการแทรกซึมของปอดทั้งสองข้างโดยมีรูปแบบปอดที่ไม่เปลี่ยนแปลงมาก่อน

การวินิจฉัยโรคปอดบาดเจ็บเฉียบพลัน

ในการตรวจทางรังสีวิทยา ในกลุ่มอาการบาดเจ็บที่ปอดเฉียบพลัน จะสังเกตเห็นรูปแบบคล้ายตาข่ายของปอด เงาของหลอดเลือดพร่ามัว โดยเฉพาะในส่วนล่าง และรูปแบบหลอดเลือดที่เพิ่มมากขึ้นในบริเวณรากปอด ("พายุหิมะ" "ผีเสื้อ" "ปีกของนางฟ้าแห่งความตาย")

การเปลี่ยนแปลงขององค์ประกอบของก๊าซในเลือด: ภาวะขาดออกซิเจนในหลอดเลือดแดงพร้อมกับภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงและภาวะกรดเกินในเลือด ในขณะที่ภาวะขาดออกซิเจนในหลอดเลือดแดงไม่สามารถขจัดออกไปได้แม้จะมีออกซิเจนในความเข้มข้นสูงในส่วนผสมที่สูดดมเข้าไป การเกิดหรือดำเนินของโรคปอดบวมร่วมกับภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวอย่างรุนแรงมักเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตในผู้ป่วยเหล่านี้

ความแตกต่างระหว่าง ALI และ ARDS อยู่ที่การแสดงออกเชิงปริมาณของระดับความเสียหายของปอดและการเปลี่ยนแปลงของดัชนีออกซิเจน ในกรณีของ ALI ดัชนีออกซิเจนอาจต่ำกว่า 300 และสำหรับ ARDS อาจต่ำกว่า 200 (ค่าปกติคือ 360-400 ขึ้นไป)

[ 35 ], [ 36 ]

การรักษาอาการบาดเจ็บปอดเฉียบพลัน

• การบำบัดด้วยออกซิเจนแบบควบคุมอย่างต่อเนื่อง
• การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียโดยคำนึงถึงความไวของจุลินทรีย์
• กลูโคคอร์ติคอยด์ (เพรดนิโซโลน, เมทิลเพรดนิโซโลน, ไฮโดรคอร์ติโซน)
• ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ - NSAIDs (ไดโคลฟีแนค);
• สารป้องกันการแข็งตัวของเลือดโดยตรง (โซเดียมเฮปารินและสารประกอบที่คล้ายกัน)
• ไนเตรต (ไนโตรกลีเซอรีน) และยาขยายหลอดเลือดส่วนปลาย (โซเดียมไนโตรปรัสไซด์)
• ยาบำรุงหัวใจ (โดปามีน, โดบูทามีน)
• ยาขับปัสสาวะ (ฟูโรเซไมด์, กรดเอทาครินิก, สไปโรโนแลกโทน)
• อิมัลชันสารลดแรงตึงผิวสำหรับการสูดดม (surfactant-BL และ surfactant-HL)
• ยาแก้แพ้ (คลอโรไพรามีน, โพรเมทาซีน);
• ยาแก้ปวด (มอร์ฟีน, ไตรเมเพอริดีน, ลอร์โนซิแคม);
• สารต้านอนุมูลอิสระ;
• ไกลโคไซด์ของหัวใจ (สโตรแฟนธินเค, ไกลโคไซด์ลิลลี่ออฟเดอะวัลเลย์ ฯลฯ) ในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม
• การช่วยหายใจแบบเทียมพร้อมด้วยแรงดันบวกขณะสิ้นสุดการหายใจออกถ้าจำเป็น

ควรเริ่มการบำบัดด้วยออกซิเจนทันทีหลังจากเริ่มมีอาการของระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน โดยให้ออกซิเจนผ่านสายสวนหรือหน้ากากทางจมูกภายใต้การควบคุมของเครื่องวัดออกซิเจนในเลือดและองค์ประกอบของก๊าซในเลือด ความเข้มข้นของออกซิเจนในส่วนผสมที่สูดดมเข้าไปสามารถเพิ่มจาก 50 เป็น 90% ในช่วงที่ ARDS เกิดขึ้นสูงสุดเป็นระยะเวลาสั้นๆ เพื่อเพิ่ม pO2 _ในเลือดแดงให้สูงกว่า 60 มม.ปรอท

การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียด้วยยาที่มีสเปกตรัมกว้างมักถูกกำหนดโดยอาศัยประสบการณ์โดยไม่ต้องรอผลการทดสอบแบคทีเรีย ในการรักษา ARDS จะใช้กลูโคคอร์ติคอยด์อย่างแพร่หลาย ซึ่งช่วยลดอาการบวมน้ำที่เกี่ยวข้องกับความเสียหายของปอด มีฤทธิ์ต้านการกระแทก ลดโทนของหลอดเลือดที่ต้านทานและเพิ่มโทนของหลอดเลือดที่ทำหน้าที่เก็บประจุ และลดการผลิตฮีสตามีน นอกจากนี้ ยังแนะนำให้ใช้ NSAID และยาแก้แพ้ ซึ่งจะปิดกั้นการสะสมของผลิตภัณฑ์สลายไฟบริโนเจนและลดการซึมผ่านของหลอดเลือด

เพื่อป้องกันการลุกลามของการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดและการเกิดลิ่มเลือด จึงใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด

ในการพัฒนา ARDS จะมีการกำหนดให้ใช้ยาขับปัสสาวะทางเส้นเลือดและทางปากเพื่อลดความรุนแรงหรือหยุดอาการบวมน้ำในปอด ควรให้ยาฟูโรเซไมด์เป็นพิเศษ (ยานี้มีผลขยายหลอดเลือดในเส้นเลือดและช่วยลดการคั่งของเลือดในปอด)

ไนเตรตและยาขยายหลอดเลือดส่วนปลายช่วยบรรเทาการไหลเวียนของเลือดในปอด ไนโตรกลีเซอรีนและโซเดียมไนโตรปรัสไซด์ใช้ในการรักษา ARDS โดยให้ยาทางเส้นเลือด ยาจะส่งผลต่อหลอดเลือดในปอด ลดความต้านทานส่วนปลาย เพิ่มการทำงานของหัวใจ และเพิ่มประสิทธิภาพของยาขับปัสสาวะ

อะดรีโนมิเมติกที่มีฤทธิ์กระตุ้นหัวใจและกระตุ้นการหลั่งฮอร์โมน (โดพามีน โดบูทามีน) ใช้ในการบำบัดแบบเข้มข้นด้วยการฉีดเข้าเส้นเลือดเพื่อลดปริมาณเลือดที่ออกสู่หัวใจและความดันโลหิตต่ำ ฟอสโฟครีเอทีนใช้เพื่อปรับปรุงการเผาผลาญของกล้ามเนื้อหัวใจและการไหลเวียนโลหิตในระดับจุลภาค โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด

มอร์ฟีนไม่เพียงแต่มีฤทธิ์ระงับปวดและสงบประสาทเท่านั้น แต่ยังช่วยลดโทนของหลอดเลือดดำและกระจายการไหลเวียนของเลือด ทำให้เลือดไปเลี้ยงบริเวณส่วนปลายดีขึ้นอีกด้วย

อาการบวมน้ำในปอดแบบแทรกระหว่างช่องและถุงลมจะนำไปสู่ความเสียหายต่อสารลดแรงตึงผิวของปอดอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ซึ่งจะมาพร้อมกับแรงตึงผิวที่เพิ่มขึ้นและการรั่วไหลของของเหลวเข้าไปในถุงลม ดังนั้นใน ARDS จึงจำเป็นต้องกำหนดให้สูดดมสารลดแรงตึงผิว 3% BL emulsion โดยเร็วที่สุดโดยหยอดยาและใช้เครื่องสูดดมแบบกลไก การใช้เครื่องสูดดมอัลตราโซนิกเป็นที่ยอมรับไม่ได้ เนื่องจากสารลดแรงตึงผิวจะถูกทำลายเมื่อรักษาด้วยอัลตราซาวนด์

ความก้าวหน้าของ ARDS ที่มีภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวอย่างรุนแรงเป็นข้อบ่งชี้ในการส่งผู้ป่วยไปยังเครื่องช่วยหายใจแบบสร้างแรงดันบวกเมื่อหายใจออก (PEEP) โหมดนี้แนะนำให้รักษาระดับ pO2 _> 60 mmHg โดยให้ FiO2 ≤0.6

การใช้ PEEP ในระหว่างการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจช่วยให้สามารถระบายอากาศในถุงลมที่ยุบตัวได้ เพิ่มความสามารถในการทำงานที่เหลือและความยืดหยุ่นของปอด ลดการใช้ทางแยก และเพิ่มออกซิเจนในเลือด การใช้ PEEP ร่วมกับความดันต่ำ (น้อยกว่า 12 ซม. H2O) ช่วยป้องกันการทำลายสารลดแรงตึงผิวและความเสียหายของเนื้อเยื่อปอดจากการสัมผัสออกซิเจนในบริเวณนั้น PEEP ที่เกินค่าความต้านทานของปอดจะส่งผลให้เกิดการอุดตันของการไหลเวียนของเลือดและการลดลงของปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ อาจทำให้ออกซิเจนในเนื้อเยื่อแย่ลง และเพิ่มความรุนแรงของอาการบวมน้ำในปอด

เพื่อลดความเสี่ยงของการบาดเจ็บที่ปอดจากการรักษาพยาบาลระหว่างการช่วยหายใจด้วยเครื่อง แนะนำให้ใช้เครื่องช่วยหายใจแบบควบคุมความดัน ซึ่งจะช่วยป้องกันความเสี่ยงของภาวะปอดพองเกินได้ โดยให้ปริมาตรลมหายใจออกที่น้อยและอัตราส่วนการหายใจเข้า/หายใจออกที่กลับหัวระหว่างการช่วยหายใจด้วยเครื่องในผู้ป่วย ARDS