Erythema annulare คืออะไร?

แพทย์ผิวหนังเรียกภาวะผิวหนังแดงผิดปกติในบริเวณจำกัดว่าโรคผิวหนังอักเสบ (จากภาษากรีก erythros ซึ่งแปลว่าสีแดง) ส่วนโรคผิวหนังอักเสบแบบวงแหวนหรือแบบวงแหวน (จากภาษาละติน annulus ซึ่งแปลว่าวงแหวน) ไม่ใช่โรค แต่เป็นผื่นผิวหนังชนิดหนึ่งที่มีเลือดคั่งเฉพาะจุดเป็นวงชัดเจน [ 1 ]

ระบาดวิทยา

ตามกฎแล้ว สถิติการเกิดอาการจะไม่ถูกเก็บรักษาไว้ ดังนั้นไม่ทราบว่าอาการผิวหนังแดงเป็นวงแหวนเกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน

อย่างไรก็ตาม เป็นที่ทราบกันดีว่าโรคไลม์ (หลังจากถูกเห็บกัด) มักเกิดอาการแดงประเภทนี้ในผู้ป่วย 70-80%

และในเกือบ 70% ของกรณี อาการผิวหนังแดงเป็นวงแหวนเป็นอาการของโรคผิวหนัง โดยเฉพาะโรคเชื้อรา

เด็กที่มีไข้รูมาติกเฉียบพลันประมาณ 10–20% จะพัฒนาเป็นโรคอีริทีมา มาร์จินาตัม แอนนูลาร์[ 2 ]

สาเหตุ Erythema annulare คืออะไร?

จุดแดงรูปวงแหวนเป็นอาการของอาการต่างๆเช่นเดียวกับจุดแดงประเภทอื่นๆบนผิวหนังของร่างกาย ดังนั้น คำว่ากลุ่มอาการผื่นแดงวงแหวนจึงหมายถึงการรวมกันของลักษณะทางสัณฐานวิทยาของผื่นประเภทนี้และอาการร่วมอื่นๆ เช่น อาการคัน ลอก หนาตัวของผิวหนัง เป็นต้น

บ่อยครั้งไม่สามารถระบุสาเหตุเฉพาะของ erythema annulare (หรือตัวกระตุ้นเฉพาะ) ได้ แต่ไม่ได้หมายความว่าไม่มีสาเหตุดังกล่าว อาการทางผิวหนังดังกล่าวมักเกิดจากการติดเชื้อ

หากอาการผิวหนังแดงเป็นวงแหวนจากการถูกยุงกัด รวมถึงแมลงอื่นๆ บางชนิด สามารถเกิดขึ้นได้ด้วยความอ่อนไหวของมนุษย์ที่เพิ่มขึ้นเท่านั้น ก็แสดงว่าอาการผิวหนังแดงเป็นวงแหวนหลังจากการถูกเห็บในวงศ์ ixodid ซึ่งแพร่เชื้อสไปโรคีต Borrelia burgdorferi กัด ถือเป็นอาการทางผิวหนังที่บอกโรคได้ของโรค Lyme (Lyme borreliosis )

ผื่นแดงวงแหวนที่เคลื่อนตัวในโรคบอร์เรลิโอซิสจะเกิดขึ้นภายในไม่กี่วันหลังจากถูกกัด มีลักษณะกลมและขยายตัวอย่างรวดเร็ว จุดที่มีเลือดคั่งตรงกลางจะค่อยๆ จางลง และอาจมีจุดหรือตุ่มขึ้นที่บริเวณที่ถูกกัด อาการของโรคบอร์เรลิโอซิสในระยะเริ่มต้น ได้แก่ มีไข้ อ่อนแรงทั่วไป ปวดกล้ามเนื้อและข้อ นอกจากนี้ยังพบผื่นแดงวงแหวนและต่อมน้ำเหลืองโต ซึ่งก็คือต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นโตขึ้น

ผื่นแดงเป็นรูปวงแหวนจะปรากฏที่ใบหน้า ลำตัว ขา และแขน โดยมีลักษณะเป็นแผ่นเรียบหรือเป็นสะเก็ด มีจุดสีจางๆ ตรงกลาง เป็นโรคลูปัส หรือโรควัณโรคบนผิวหนัง ที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Mycobacterium tuberculosis

ในโรคซิฟิลิสรอง (เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Treponema pallidum) ผู้ป่วยบางรายจะสังเกตเห็นผื่นแดงแบบแรงเหวี่ยงของ Biett's anulare ร่วมกับอาการผิวหนังหนาขึ้นตามขอบของจุดกลมๆ ที่ลำตัว ฝ่าเท้า และฝ่ามือ

ในบรรดาการติดเชื้อไวรัสที่ทำให้เกิดผื่นแดงเป็นรูปวงแหวน ผู้เชี่ยวชาญเน้นย้ำถึงไวรัสเริมชนิดที่ 3 (Varicella zoster virus) ซึ่งทำให้เกิดโรคเริมงูสวัดซึ่งเรียกว่าโรคงูสวัด

โรคติดเชื้อโมโนนิวคลีโอซิสที่เกี่ยวข้องกับไวรัสเริมชนิดที่ 4 (ไวรัส Epstein-Barr) มีอาการแสดงเช่น ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอบวม คอหอยบวมแดงอย่างรุนแรง ต่อมทอนซิลอักเสบ และผิวหนังบริเวณลำตัวส่วนบนแดงเป็นวงแหวน เป็นต้น

อาการแพ้ทางผิวหนังยังพบได้บ่อยในโรคที่เกิดจากปรสิต ดังนั้น การติดเชื้อปรสิตที่มีแฟลกเจลเลต (Trypanosomes) ซึ่งแพร่กระจายโดยแมลงไทรอะโทไมน์ที่กัดคน จะทำให้เกิดผื่นแดงเป็นวงแหวนในโรคชาคัส ( American trypanosomiasis )

แน่นอนว่าผื่นผิวหนังอักเสบเรื้อรังอาจเกี่ยวข้องกับโรคเชื้อรา เช่น โรคผิวหนังที่เกิดจากเชื้อรา Trichophyton concentricum, Tinea pedis, Malassezia furfur (ตัวอย่างเช่น เมื่อเชื้อรา Trichophyton concentricum, Tinea pedis, Malassezia furfur ติดเชื้อ) อย่างไรก็ตาม ในผู้ใหญ่ ผื่นผิวหนังอักเสบเรื้อรังมักเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด

แต่สาเหตุอาจไม่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ ตัวอย่างเช่น ผื่นแดงรูปวงแหวนในโรค SLE (โรคแพ้ภูมิตัวเองแบบระบบ) มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดผิวหนังกึ่งเฉียบพลัน โดยส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นที่ลำตัว ต้นขา และก้น รายละเอียดในเอกสารเผยแพร่ - การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังในโรค SLE

ไม่ใช่ทุกคนที่จะมีผื่นแดงเป็นวงแหวนในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มีลักษณะอักเสบ บริเวณที่ได้รับผลกระทบได้แก่ ผิวหนังบริเวณลำตัวและแขนขา (จากด้านใน) ไม่มีอาการคัน

นอกจากนี้ โรคเอริทีมา แอนนูลาร์ อาจเกิดจากแพทย์ โดยมีสาเหตุจากยาและวัคซีนบางชนิด[ 3 ]

ปัจจัยเสี่ยง

นอกเหนือจากโรคที่ได้กล่าวมาข้างต้นแล้ว ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดผื่นแดงวงแหวน ได้แก่:

• โรคซาร์คอยโดซิส;
• โรคตับอักเสบซี, โรคตับที่มีภาวะน้ำดีคั่ง, โรคตับแข็ง;
• โรคคอพอกเป็นพิษแบบแพร่กระจายที่นำไปสู่ภาวะไทรอยด์ทำงานมากเกินไป
• โรคโจเกรน;
• พยาธิสภาพของต่อมไร้ท่อ (โดยเฉพาะเบาหวาน)
• โรคมะเร็ง (ส่วนใหญ่มักเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งไมอีโลม่า เนื้องอกของเต้านม ต่อมลูกหมาก หรือต่อมไทมัส)
• ความรู้สึกไวของร่างกายเพิ่มขึ้นและ/หรือมีแนวโน้มที่จะเกิดอาการแพ้
• ความเสี่ยงทางพันธุกรรม
• การตั้งครรภ์

กลไกการเกิดโรค

นักวิจัยพิจารณาการเกิดโรคของผื่นแดงชนิดนี้ว่าเป็นการพัฒนาของปฏิกิริยาไวเกิน – ต่อผิวหนังและหลอดเลือด (มีการไหลเวียนของเลือดเพิ่มขึ้นในเส้นเลือดฝอยชั้นผิว) ซึ่งเกี่ยวข้องกับการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อแอนติเจน: ในโรคเชื้อราและปรสิต การติดเชื้อจุลินทรีย์และไวรัส [ 4 ]

บทบาทสำคัญในกลไกการเกิดโรคผื่นแดงวงแหวนเกิดจากการเพิ่มขึ้นของระดับอีโอซิโนฟิลในเลือด - อีโอซิโนฟิลเลีย

บางครั้งอาการผิวหนังแดงแบบวงแหวนเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการพาราเนื้องอกในวิทยาเนื้องอก และสาเหตุหลักของการเกิดโรคนี้คือผลของไซโตไคน์ แมคโครฟาจที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก และปัจจัยที่ก่อให้เกิดการสร้างหลอดเลือดใหม่ (โดยเฉพาะปัจจัยการเจริญเติบโตของหลอดเลือดเอนโดทีเลียล VEGF-A)

ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน อาการผิวหนังแดงแบบวงแหวนธรรมดาส่วนใหญ่มักเกิดจากการสะสมของผลิตภัณฑ์ขั้นปลายของการไกลเคชั่นขั้นสูงของโปรตีนในเนื้อเยื่อ ซึ่งกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาอักเสบ

โรค Erythema annulare ทางพันธุกรรมที่ไม่ทราบสาเหตุในทารกถ่ายทอดโดยยีน ซึ่งเป็นรูปแบบการถ่ายทอดทางยีนแบบถ่ายทอดลักษณะเด่น

ในสตรีมีครรภ์ อาการผิวหนังแดงเป็นวงแหวนเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน ซึ่งก็คือระดับเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนในเลือดที่เพิ่มขึ้น

จากด้านเนื้อเยื่อวิทยา พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงบางอย่างในชั้นต่างๆ ของผิวหนัง เช่น การอักเสบแบบมีของเหลวไหลออกมาเป็นบริเวณกว้างและการฝ่อของเซลล์ผิวหนัง (โดยกระบวนการสร้างเคราตินหยุดชะงัก) การขยายตัวของเซลล์ Langerhans ในชั้นที่มีหนาม การเสื่อมสลายของเซลล์ในชั้นฐาน อาการบวมของชั้นปุ่มเนื้อ และในเนื้อเยื่อรอบๆ ผิวหนัง เส้นเลือดฝอยจะแทรกซึมของเซลล์ทีลิมโฟไซต์และอีโอซิโนฟิลแบบกระจาย [ 5 ]

รูปแบบ

โรคผื่นแดงวงแหวนมีหลายประเภท

• โรคอีริทีมา แอนนูลาร์ รูมาติกา

ก็แยกออกตามหลักสาเหตุ

• โรคอีริทีมา แอนนูลาร์ ไมแกรนส์

ถือเป็นอาการเรื้อรัง เมื่อเทียบกับอาการของโรคผิวหนังจากสาเหตุต่างๆ และในหลายๆ กรณียังเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อและมะเร็งวิทยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการแดงดังกล่าวมักเกิดขึ้นร่วมกับโรคไลม์บอร์เรลิโอซิส

• เอริทีมา แอนนูลาร์ เซนทริฟิวกัม

คำพ้องความหมาย: ผื่นแดงวงแหวน Darier, ผื่นแดงขอบวงแหวน อาการแรกปรากฏเป็นตุ่มสีชมพูเล็กๆ ซึ่งค่อยๆ ขยายใหญ่ขึ้นจนกลายเป็นจุดเลือดคั่ง (หรือแผ่นบางๆ) ที่มีรูปร่างกลมหรือรี การเพิ่มขึ้นเกิดขึ้นแบบแรงเหวี่ยงออกจากจุดกึ่งกลางไปยังขอบ ซึ่งด้านในอาจมีสะเก็ดของผิวหนังที่ลอกเป็นขุยปกคลุมอยู่ ในเวลาเดียวกัน รอยแดงตรงกลางจะค่อยๆ ลดลงและหายไป

• โรคเอริทีมา มัลติฟอร์ม แอนนูลาร์

เป็นจุดแดงเข้มที่ชัดเจนและไม่คัน ซึ่งจะค่อยๆ ขยายขนาดขึ้นจนกลายเป็นคราบ บริเวณตรงกลางของผื่นแดงจะค่อยๆ หายไปหรือเปลี่ยนโครงสร้างและสี

นอกจากนี้ ผู้เชี่ยวชาญบางคนยังแยกแยะ: โรคเม็ดเลือดแดงเคลื่อนที่แบบเน่าสลาย (โดยมีการเกิดตุ่มพุพอง ซึ่งหลังจากแผลหายแล้วจะมีสะเก็ดปิดปกคลุมไว้) และโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองแบบคงอยู่ - ในโรคมะเร็ง

โรคผื่นแดงวงแหวนในเด็ก

ในวัยทารก อาการผื่นแดงแบบวงแหวนพบได้น้อย และจากการปฏิบัติพบว่า อาการที่พบบ่อยที่สุดในวัยนี้คืออาการผื่นแดงแบบวงแหวนที่ไม่ทราบสาเหตุ [ 6 ]

Parvovirus B19 (วงศ์ Parvoviridae, สกุล Erythroparvovirus) ที่ส่งผลต่อเด็กทำให้เกิดไม่เพียงแต่ผื่นแดงทั่วไปที่แก้มเท่านั้น ภายในหนึ่งถึงสองสัปดาห์ ผื่นที่เรียกว่า Chamer's erythema annulare อาจปรากฏขึ้นที่ลำตัวและแขนขา โดยส่วนกลางของผื่นจะค่อยๆ จางลง หลังจากนั้นไม่กี่สัปดาห์ ผื่นจะหายไปเอง แต่ในช่วงปีแรกของชีวิตเด็ก ผื่นอาจกลับมาเป็นซ้ำได้โดยไม่มีผลข้างเคียงใดๆ [ 7 ]

ไข้รูมาติกอาจมีอาการแดงเป็นวงแหวนซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนหลังต่อมทอนซิลอักเสบจากเชื้อสเตรปโตค็อกคัสหรือคอหอยอักเสบในเด็กและวัยรุ่น ซึ่งอาการนี้เป็นหนึ่งในอาการหลักที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบของข้อหรือกล้ามเนื้อหัวใจ สำหรับรายละเอียดเพิ่มเติม โปรดดูที่ไข้รูมาติก

ในกรณีนี้ แผ่นผื่นแดงรูปวงแหวนที่มีจุดศูนย์กลางใสที่ไม่ก่อให้เกิดความรู้สึกใดๆ มีขนาดใหญ่ขึ้นอย่างรวดเร็วและหายไปอย่างรวดเร็ว แต่ก็อาจเกิดอาการซ้ำได้

นอกจากนี้ ยังควรคำนึงถึงทางเลือกในการวินิจฉัยที่มีความสำคัญเท่าเทียมกัน เช่น โรคลูปัสเอริทีมาโทซัสในทารกแรกเกิด โรคเริมงูสวัดในเด็กและโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ในเด็กด้วย [ 8 ]

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ในบางกรณี อาการแดงเป็นวงแหวนอาจหายไปเอง (บางครั้งมีอาการกำเริบเป็นระยะๆ) ในบางกรณี หากการติดเชื้อรุนแรงหรือเป็นโรคทั่วร่างกาย อาจเกิดผลที่ตามมาและ/หรือภาวะแทรกซ้อนได้

ดังนั้น ในระยะท้ายของโรคไลม์บอร์เรลิโอซิส ผิวหนังแดงจะนำไปสู่โรคผิวหนังอักเสบเรื้อรังซึ่งส่งผลต่อพื้นผิวภายนอกของแขนและขาส่วนบนและส่วนล่าง

หากอาการผิวหนังแดงทำให้เกิดอาการคันอย่างรุนแรง ผิวหนังที่ถูกเกาอาจติดเชื้อแทรกซ้อนจนเกิดการอักเสบได้ [ 9 ]

การวินิจฉัย Erythema annulare คืออะไร?

แม้ว่าผื่นผิวหนังสีแดงเป็นรูปวงแหวนอย่างน้อยครึ่งหนึ่งยังคงถือว่าเป็นอาการที่ไม่ทราบสาเหตุ การวินิจฉัยเริ่มต้นด้วยการตรวจดูด้วยสายตา การตรวจสอบประวัติการรักษาของผู้ป่วย (รวมถึงยาที่ใช้ทั้งหมดและวัคซีนที่ได้รับล่าสุด) และการตรวจผิวหนัง

สำหรับการทดสอบในห้องปฏิบัติการ จะทำการตรวจเลือด ได้แก่ การตรวจทางคลินิกทั่วไปและการตรวจรายละเอียด การตรวจปัจจัยรูมาตอยด์ การตรวจ ELISA เพื่อหาแอนติบอดี (ต่อไวรัส วัณโรคไมโคแบคทีเรีย สเตรปโตค็อกคัส) การตรวจส่วนประกอบ C3 ของส่วนประกอบในเลือดการตรวจอีโอซิโนฟิล การตรวจฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ นอกจากนี้ยังต้องทำการตรวจปัสสาวะและอุจจาระทั่วไปด้วย อาจต้องทดสอบภูมิแพ้ด้วย

เพื่อตัดการติดเชื้อราออกไป จะต้องทำการขูดผิวหนัง และอาจต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อผิวหนังและการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาเพื่อยืนยันการวินิจฉัย

การวินิจฉัยด้วยเครื่องมืออาจจำกัดอยู่เพียงการส่องกล้องผิวหนังเท่านั้น

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

อาการผื่นแดงแบบวงแหวนเป็นอาการที่ไม่จำเพาะ ดังนั้น งานที่การวินิจฉัยแยกโรคต้องแก้ไขคือ การตรวจสอบปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคและแยกแยะผื่นประเภทอื่น ๆ เช่น ในโรคผิวหนังอักเสบแบบมีเนื้อเยื่อเป็นก้อนและแบบมีภูมิแพ้ผิวหนังและเชื้อราผิวหนัง โรคสะเก็ดเงินแบบมีคราบ (แบบแผ่น) โรคเต้านมโต โรคผิวหนังอักเสบเรื้อรัง ฯลฯ [ 10 ]

การรักษา Erythema annulare คืออะไร?

เมื่อระบุโรคที่ทำให้เกิดอาการผื่นแดงวงแหวนได้แล้ว การรักษาหลักจะมุ่งเป้าไปที่โรคดังกล่าว

หากอาการนี้เกี่ยวข้องกับไวรัสเริมชนิดที่ 3 จำเป็นต้องรักษาโรคงูสวัด

ในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์รุนแรงที่มีอายุมากกว่า 18 ปี สามารถใช้ Etanercept (Enbrel) ได้ โดยให้ยาฉีดใต้ผิวหนัง ยานี้ต้องใช้ด้วยความระมัดระวังและเฉพาะในกรณีที่ไม่มีการติดเชื้อเฉียบพลันและเรื้อรัง ผลข้างเคียง ได้แก่ การเกิดการอักเสบติดเชื้อในบริเวณต่างๆ และอาการทางผิวหนัง ผลเสียต่อระบบประสาท ระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบทางเดินปัสสาวะ และระบบทางเดินอาหาร

อ่านเพิ่มเติม – การรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

โรคผิวหนังสามารถรักษาได้ด้วยยาทาภายนอก - ยาทาต้านเชื้อราที่มีประสิทธิภาพ

นอกจากนี้ยังมียาสำหรับบรรเทาอาการคัน เช่นยาแก้แพ้ชนิดรับประทาน หรือยาทาแก้คันแบบทาภายนอก

การบำบัดเฉพาะที่โดยทั่วไปจะใช้ขี้ผึ้งที่มีส่วนผสมต่างๆ กันสำหรับผื่นผิวหนังและในหลายๆ กรณี ขี้ผึ้งและครีมเหล่านี้จะมีคอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นส่วนประกอบ อย่างไรก็ตาม แนะนำให้ใช้ยาที่ไม่ใช่ฮอร์โมนด้วย ได้แก่ ขี้ผึ้ง Protopic (ผสมทาโครลิมัส) หรือ ครีม Elidel (ผสมพิเมโครลิมัส)

ในกรณีที่ไม่มีโรคเชื้อรา อาจกำหนดให้ใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในระบบได้ เช่น เมทิลเพรดนิโซโลนเบตาสแปน (เบตาเมทาโซน ไดโปรสแปน) เป็นต้น โดยแพทย์ผู้ทำการรักษาจะเป็นผู้กำหนดความเหมาะสมและรูปแบบการใช้ยาในขนาดที่กำหนดเท่านั้น

สามารถใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับโรคอีริทีมาแอนนูลาร์ได้หรือไม่? การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียสำหรับการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสจะทำกับไข้รูมาติก สำหรับรายละเอียดเพิ่มเติม โปรดดู - การรักษาการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส

ยาปฏิชีวนะยังใช้หลังจากถูกเห็บกัดและในกรณีของผื่นแดงเป็นวงแหวนในโรคไทรพาโนโซมิเอซิสในอเมริกา โรคนี้จะได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่มีส่วนประกอบของไนโตรฟูแรน ซึ่งรวมถึงนิฟูร์ติม็อกซ์ ยานี้มีข้อห้ามใช้ในกรณีที่มีปัญหาไตและตับ และผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ และปวดศีรษะ [ 11 ]

การป้องกัน

ไม่มีมาตรการใดๆ ที่จะป้องกันไม่ให้เกิดอาการดังกล่าวได้

พยากรณ์

แม้ว่าจะยังไม่สามารถระบุสาเหตุของภาวะ erythema anulare ได้ แต่ก็อาจหายได้เอง

ในกรณีอื่นๆ อาการนี้จะปรากฏอยู่เป็นเวลานานพอสมควร ตั้งแต่สามเดือนถึงหนึ่งปีหรือมากกว่านั้น แต่โดยตัวมันเองไม่ได้ส่งผลต่อการพยากรณ์โรค อย่างไรก็ตาม การกลับมาเป็นซ้ำของอาการทางผิวหนังของโรคเรื้อรังอาจส่งผลเสียต่อความเป็นอยู่โดยทั่วไปและลดคุณภาพชีวิตลง