ภาวะรกหลุดก่อนกำหนดซึ่งอยู่ตำแหน่งปกติ

การแยกตัวของรกจากผนังมดลูกก่อนกำหนดก่อนคลอดและหลังจากตั้งครรภ์ได้ 20 สัปดาห์ถือเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดประการหนึ่งที่ส่งผลต่อการเจ็บป่วยของมารดา รวมถึงการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของมารดาในช่วงรอบคลอด [ 1 ], [ 2 ]

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของรกลอกตัวก่อนกำหนดนั้นคาดว่าอยู่ในช่วง 0.6–1% ของการตั้งครรภ์ในสหรัฐอเมริกา[ 3 ] แต่อุบัติการณ์ที่รายงานนั้นต่ำกว่า (0.4–0.5%) ในประเทศยุโรปตอนเหนือ5 และสูงกว่า (3.5–3.8%) ในบางประเทศเอเชียใต้[ 4 ]

อัตราการเสียชีวิตของมารดาในโรคนี้คือ 1.6–15.6% อัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์คือ 20–35.0‰ [ 5 ], [ 6 ] ความเสี่ยงของการผ่าตัดคลอดมีตั้งแต่ 2.4 ถึง 61.8 (ช่วงอุบัติการณ์: 33.3–91%) และเป็นผลลัพธ์ของการคลอดที่รายงานบ่อยที่สุดที่เกี่ยวข้องกับการคลอดก่อนกำหนด [ 7 ]

อาการ การหลุดลอกก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติ

โดยทั่วไป การแยกตัวของรกก่อนกำหนดซึ่งอยู่ในตำแหน่งปกติจะมีอาการของมารดา เช่น มีเลือดออกจากช่องคลอด ปวดท้องและบีบตัวในช่องท้อง และ/หรือหัวใจของทารกในครรภ์เต้นผิดปกติ[ 8 ],[ 9 ] อาการดังกล่าวยังมีลักษณะเฉพาะคือ รกทำงานผิดปกติเรื้อรังและแยกตัวออกจากผนังมดลูก ซึ่งเมื่ออาการลุกลาม อาจส่งผลให้พื้นผิวของรกที่ใช้สำหรับแลกเปลี่ยนออกซิเจนและส่งสารอาหารไปยังทารกในครรภ์ลดลง[ 10 ] กระบวนการนี้อาจทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดน้ำหนักแรกเกิดต่ำคลอดก่อนกำหนดและการเสียชีวิตของทารกในครรภ์เพิ่มขึ้น ภาวะรกหลุดก่อนกำหนดที่รุนแรงอาจลุกลามอย่างรวดเร็วจนทำให้มารดาเสียเลือดมากทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนและทารกในครรภ์เสียชีวิตซึ่งอาจนำไปสู่ความจำเป็นในการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน [ 11 ]

รูปแบบ

ไม่มีการจำแนกประเภทเดียวสำหรับภาวะรกหลุดก่อนกำหนดซึ่งอยู่ตำแหน่งปกติ

กรณีมีการแยกตัวของรกที่อยู่ตำแหน่งปกติ จะแยกได้ดังนี้:

• การแยกตัวที่มีเลือดออกภายนอกหรือมองเห็นได้ - เลือดออกจากช่องคลอด;
• การแยกตัวที่มีเลือดออกภายในหรือซ่อนอยู่ เลือดจะสะสมระหว่างรกและผนังมดลูก ทำให้เกิดเลือดออกใต้รก
• การแยกตัวที่มีเลือดออกรวมกันหรือผสมกัน - มีทั้งเลือดออกที่ซ่อนเร้นและมองเห็นได้ โดยแบ่งตามบริเวณที่แยกตัวได้ดังนี้:
• บางส่วน (ก้าวหน้า หรือไม่ก้าวหน้า)
• สมบูรณ์.

ตามความรุนแรงของอาการทางคลินิก อาการหลุดลอกจะแบ่งออกเป็น:

• อาการเล็กน้อย (การหลุดของรกบางส่วน)
• ระยะกลาง(การหลุดลอกของเนื้อรก 1/4 ส่วน)
• รุนแรง (มีเนื้อเยื่อรกหลุดลอกมากกว่า 2/3)

การวินิจฉัย การหลุดลอกก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติ

สตรีมีครรภ์มักได้รับการวินิจฉัยว่าตั้งครรภ์ช้าเป็นเวลานาน ความดันโลหิตสูง โรคไต และโรคติดเชื้อเฉียบพลัน ไม่ค่อยพบบ่อยนักที่ทารกจะคลอดก่อนกำหนดหลังจากทารกคลอดออกมาภายนอกร่างกายการเจาะน้ำคร่ำการบาดเจ็บที่ช่องท้องจากสาเหตุต่างๆ และการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วของปริมาตรมดลูกอันเนื่องมาจากการแตกของน้ำคร่ำในภาวะน้ำคร่ำมาก [ 12 ]

• ในกรณีที่รกหลุดออกก่อนกำหนดในระดับเล็กน้อยในระหว่างตั้งครรภ์ แสดงว่าสภาพของหญิงตั้งครรภ์อยู่ในเกณฑ์ดี เยื่อเมือกและผิวหนังที่มองเห็นได้มีสีปกติหรือซีดเล็กน้อย ชีพจรเต้นเร็วแต่มีการเติมเต็มที่น่าพอใจ มีอาการปวดมดลูกเล็กน้อย มักไม่มีสัญญาณของเลือดออกภายนอก บางครั้งมีเลือดออกเล็กน้อยจากบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ สภาพของทารกในครรภ์อยู่ในเกณฑ์ดี ในระหว่างตั้งครรภ์ การวินิจฉัยสามารถทำได้โดยใช้การอัลตราซาวนด์ (การตรวจพบเลือดคั่งในรกหากเลือดไม่ไหลออกมา) การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายจะทำได้หลังคลอด โดยจะตรวจพบรอยบุ๋มรูปหลุมและลิ่มเลือดบนพื้นผิวรกของมารดา
• ในกรณีรกหลุดก่อนกำหนดในระดับปานกลางในระหว่างตั้งครรภ์ ภาวะของหญิงตั้งครรภ์จะปานกลาง อาการช็อกจากเลือดออกจะปรากฏ: เยื่อเมือกที่มองเห็นได้และผิวหนังจะซีดอย่างรวดเร็ว ผิวเย็นเมื่อสัมผัส ชื้น ชีพจรเต้นบ่อย ไส้และแรงตึงอ่อน ความดันเลือดแดงต่ำ หายใจเร็ว มดลูกตึง มีความหนาแน่น รูปร่างไม่สมมาตรเนื่องจากมีเลือดออกจากรก และรู้สึกเจ็บอย่างรุนแรงเมื่อคลำที่บริเวณใดบริเวณหนึ่ง มักพบการโป่งพองและแรงตึงในบริเวณที่รกหลุดก่อนกำหนดเมื่ออยู่บริเวณผนังด้านหน้าของมดลูก เนื่องจากมดลูกมีอาการปวด จึงไม่สามารถคลำส่วนเล็ก ๆ ของทารกในครรภ์ได้ การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์มีการแสดงออกหรืออ่อนแอลง หัวใจเต้นเร็วหรือหัวใจเต้นช้าในทารกในครรภ์เมื่อฟังเสียง อาจทำให้เสียชีวิตได้เนื่องจากภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลัน ตรวจหาการตกขาวมีเลือด (สีใสหรือสีเข้ม) จากบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์
• ในกรณีการคลอดก่อนกำหนดที่รุนแรง โรคจะเริ่มขึ้นอย่างกะทันหัน มีอาการปวดท้องอย่างรุนแรง อ่อนแรงอย่างรุนแรง เวียนศีรษะ และมักจะเป็นลม ผิวหนังและเยื่อเมือกที่มองเห็นได้ซีด ใบหน้ามีเหงื่อออกมาก ชีพจรเต้นเร็ว มีเสียงและความตึงตัวน้อยลง ความดันโลหิตต่ำ ช่องท้องขยายออกอย่างรวดเร็ว มดลูกตึง เจ็บเมื่อกด มีอาการบวมเฉพาะที่ ไม่สามารถระบุส่วนเล็ก ๆ ของทารกในครรภ์และการเต้นของหัวใจได้เนื่องจากมดลูกมีน้ำเสียงและเจ็บมาก เลือดออกภายนอกจากบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ไม่มีหรือมีปานกลาง มักเป็นเลือดรองและมีน้อยกว่าเลือดออกภายใน ประเภทของภาวะรกลอกตัวมีความสำคัญมากในการวินิจฉัย
• ในกรณีรกลอกตัวบริเวณขอบ จะพบเลือดออกภายนอก ซึ่งโดยปกติจะไม่มาพร้อมกับอาการปวด ในกรณีรกลอกตัวบริเวณกลางและเกิดเลือดคั่ง จะไม่มีเลือดออกภายนอกแม้จะมีอาการปวดอย่างรุนแรงก็ตาม ถือเป็นรูปแบบที่อันตรายอย่างยิ่ง ส่งผลให้ทารกในครรภ์เสียชีวิต และเกิดภาวะขาดเลือดอย่างรุนแรงในมารดา ภาพคลาสสิกของรกลอกตัวก่อนกำหนดซึ่งอยู่ตำแหน่งปกติพบได้ในสตรีเพียง 10% ในสตรีมีครรภ์ 1 ใน 3 ราย ไม่มีอาการปวด ซึ่งถือเป็นสัญญาณการวินิจฉัยที่สำคัญอย่างหนึ่งของพยาธิวิทยาชนิดนี้ อาการทางคลินิกที่สำคัญของภาวะรกลอกตัว ได้แก่ การตกขาวเป็นเลือดจากบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ และสัญญาณของภาวะขาดออกซิเจนในมดลูกของทารกในครรภ์

วิธีการวิจัยพิเศษ

การประเมินความรุนแรงของการเสียเลือด

• การตรวจเลือดทางชีวเคมี (โปรตีนน้อยกว่า 60 ก./ล.)
• การหยุดเลือด: [ 13 ]
  • ระยะการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป - มีปริมาณธรอมโบพลาสตินและโปรทรอมบิน เพิ่มขึ้น เวลาในการแข็งตัวของเลือดน้อยกว่า 4 นาที การทดสอบพาราโคแอกกูเลชัน (เอธานอล บี-แนฟทอล โปรตามีนซัลเฟต) ไม่เปลี่ยนแปลง
  • ระยะเปลี่ยนผ่าน - ระดับไฟบริโนเจนน้อยกว่า 2 กรัม/ลิตร ผลการทดสอบพาราโคแอกกูเลชั่นเป็นบวก ปริมาณผลิตภัณฑ์จากการย่อยสลายไฟบรินเพิ่มขึ้น เวลาของธรอมบินมากกว่า 30–35 วินาที เวลาของโปรทรอมบินมากกว่า 20 วินาที ปริมาณแอนติทรอมบิน III น้อยกว่า 75%
  • ระยะการแข็งตัวของเลือดต่ำ: ระดับไฟบริโนเจนต่ำกว่า 1.5 กรัม/ลิตร ผลการทดสอบพาราโคแอกกูเลชั่นมักเป็นลบ ระดับผลิตภัณฑ์สลายไฟบรินมากกว่า 2×10 ^-2กรัม/ลิตร เวลาของธรอมบินมากกว่า 35 วินาที เวลาของโปรทรอมบินมากกว่า 22 วินาที ระดับแอนติธรอมบิน III 30–60% จำนวนเกล็ดเลือดลดลง
• อัลตร้าซาวด์ (เพื่อระบุตำแหน่งการหลุดลอกของรก ขนาดของเลือดออกหลังรก และโครงสร้าง) ในกรณีที่มีการหลุดลอกของรกบริเวณขอบมดลูกร่วมกับมีเลือดออกภายนอก มักไม่สามารถตรวจพบได้
• ซีทีจี.
• ดอปเปลอร์

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

• วิสัญญีแพทย์: จำเป็นต้องทำคลอดทางหน้าท้อง
• แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านทารกแรกเกิด-ผู้ช่วยชีวิต: ความจำเป็นในการช่วยชีวิตเมื่อแรกเกิดทารกที่มีภาวะขาดออกซิเจนปานกลางหรือรุนแรง

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การวินิจฉัยแยกโรคควรทำเมื่อมีอาการดังต่อไปนี้

• ภาวะเลือดออกจากรกเกาะต่ำมักไม่เกี่ยวข้องกับโรคหลอดเลือด ( ภาวะgestosisความดันโลหิตสูง ) และpyelonephritisภาวะช็อกจากเลือดออกไม่ใช่เรื่องปกติ ภาวะเลือดออกซ้ำๆ โดยไม่มีอาการปวดเป็นเรื่องปกติ มดลูกไม่เจ็บปวดเมื่อคลำ มีรูปร่างและขนาดปกติ ทารกในครรภ์มักอยู่ในท่าก้น เฉียง ขวาง ส่วนที่อยู่ตรงมดลูกจะอยู่สูงเหนือทางเข้าอุ้งเชิงกรานเล็ก ทารกในครรภ์จะได้รับบาดเจ็บเล็กน้อย
• เลือดออกจากไซนัสรกฉีกขาดจะเกิดขึ้นอย่างกะทันหันในช่วงปลายของการตั้งครรภ์หรือระยะแรกของการคลอด โดยปกติจะหยุดภายใน 10 นาที เลือดที่ไหลออกมาจะมีสีแดงเข้ม อาจมีเลือดออกซ้ำๆ กันได้ สตรีมีครรภ์ที่มีพยาธิสภาพนี้มักมีภาวะตั้งครรภ์ไม่พร้อมและตั้งครรภ์หลายครั้ง การพยากรณ์โรคสำหรับทารกในครรภ์เป็นไปในทางที่ดี การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายจะทำได้หลังคลอดเมื่อตรวจพบไซนัสที่เสียหายและลิ่มเลือดที่เกาะอยู่บริเวณขอบรก
• การแตกของหลอดเลือดในสายสะดือที่มีการยึดติดอยู่กับเยื่อหุ้มปอด เลือดออก (จากทารกในครรภ์) เกิดขึ้นอย่างกะทันหันพร้อมกับการแตกของถุงน้ำคร่ำที่เกิดขึ้นเองหรือเกิดขึ้นเอง ปานกลาง มีสีแดงเข้ม ส่งผลให้ทารกในครรภ์เสียชีวิตอย่างรวดเร็ว ทารกในครรภ์ที่ตายจะมีสีขาวซีด (โลหิตจาง) ควรสันนิษฐานถึงพยาธิสภาพนี้หากการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เริ่มมีปัญหาทันทีหลังจากถุงน้ำคร่ำแตกและเริ่มมีเลือดออก การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายจะทำได้หลังจากตรวจรก: หลอดเลือดในสายสะดือที่เสียหายจะยึดติดอยู่กับถุงน้ำคร่ำหรือกับกลีบรกอีกกลีบหนึ่ง
• มดลูกแตกในระหว่างตั้งครรภ์ (ตามแผลเป็น) มดลูกหลังจากแตกจะมีขนาดลดลง ทารกในครรภ์ตายและคลำได้ใต้ผนังหน้าท้อง หญิงตั้งครรภ์อยู่ในภาวะช็อก (ผิวซีด ชีพจรเต้นเป็นเส้น ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว) แนะนำให้ทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้องฉุกเฉินและโดยทั่วไปต้องตัดมดลูกออก
• เลือดออกจากเส้นเลือดขอดที่แตกในช่องคลอดเยื่อบุตาโปนติ่งเนื้อและมะเร็งปากมดลูกสามารถแยกแยะได้โดยการตรวจช่องคลอดและปากมดลูกโดยใช้กระจกที่ให้ความร้อน

การรักษา การหลุดลอกก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติ

เป้าหมายของการรักษาคือการหยุดเลือด

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

มีเลือดออกจากบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ไม่ว่าจะมีปริมาณเท่าใด

การรักษาแบบไม่ใช้ยา

พักผ่อนบนเตียง

การบำบัดด้วยยา

การเลือกวิธีการรักษาภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดนั้นขึ้นอยู่กับความรุนแรงของเลือดออกและสภาพของแม่และทารกในครรภ์ [ 14 ]

ในกรณีภาวะรกลอกตัวในระหว่างตั้งครรภ์ (ไม่เกิน 34–35 สัปดาห์) หากสภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ไม่ทรุดโทรมมาก ไม่มีเลือดออกภายนอกหรือภายในที่ชัดเจน อาจใช้วิธีรอและดูอาการต่อไป

การบำบัดมุ่งเป้าไปที่การรักษาโรคที่ทำให้เกิดการหลุดลอก (ความดันโลหิตสูง ภาวะตั้งครรภ์ไม่พร้อม ฯลฯ) ลดความตึงตัวของมดลูก แก้ไขการหยุดเลือด และต่อสู้กับภาวะโลหิตจางและภาวะช็อก

การรักษาจะดำเนินการภายใต้การควบคุมของอัลตราซาวนด์ ดอปเปลอร์ CTG ซึ่งได้แก่ การพักผ่อนบนเตียง การให้ยาคลายกล้ามเนื้อ ยาต้านเกล็ดเลือด มัลติวิตามิน ยาลดโลหิตจาง:

• drotaverine 2% สารละลาย 2–4 มล. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ, ฉีดเข้าเส้นเลือด;
• เอแทมซิเลตฉีดเข้าเส้นเลือด ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 2–4 มล. จากนั้นฉีด 2 มล. ทุก 4–6 ชั่วโมง ในกรณีที่รกหลุดลอก ไม่ควรใช้ตัวกระตุ้นเบต้า-อะดรีเนอร์จิก

หลักการพื้นฐานในการรักษาภาวะช็อกจากเลือดออก

• การหยุดเลือด
• การรักษาระดับการไหลเวียนเลือดในระดับมหภาคและจุลภาค (การเจือจางเลือดที่ควบคุม)
• การแก้ไขภาวะกรดเมตาโบลิกร่วมด้วย (สารละลายโซเดียมไบคาร์บอเนต 4% ในอัตรา 2 มล./กก.น้ำหนักตัว)
• การให้กลูโคคอร์ติคอยด์ (ไฮโดรคอร์ติโซน 0.7–0.5 กรัมหรือเพรดนิโซโลนหรือเด็กซาเมทาโซนในปริมาณเทียบเท่า)
• รักษาระดับการขับปัสสาวะให้เพียงพอที่ระดับ 50–60 มล./ชม. ด้วยยาฟูโรเซไมด์ขนาดเล็ก (10–20 มก.) หลังจากให้ของเหลวทุกลิตร
• การส่งต่อผู้ป่วยไปยังเครื่องช่วยหายใจในกรณีมีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงเพิ่มขึ้น (PCO2 เพิ่มขึ้นเป็น 60 มม.ปรอท) มีอาการระบบทางเดินหายใจล้มเหลว
• การใช้ยาปฏิชีวนะโดยเริ่มด้วยยาเซฟาโลสปอริน
• การบรรเทาอาการปวดอย่างเพียงพอ

การรักษาด้วยการผ่าตัด

ในกรณีรกหลุดออกจากตำแหน่งปกติก่อนกำหนดปานกลางและรุนแรงในระหว่างตั้งครรภ์ แนะนำให้ทำการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินโดยไม่คำนึงถึงว่าทารกในครรภ์ยังมีชีวิตอยู่หรือไม่ ในกรณีที่มีเลือดออกหลายครั้งในผนังมดลูก (มดลูกคูเวเลอร์) ควรตัดมดลูกออกโดยไม่มีส่วนต่อพ่วง เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะมีเลือดออกในช่วงหลังผ่าตัด เนื่องจากมีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติและความดันโลหิตต่ำในมดลูก

การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย

สตรีมีครรภ์ต้องได้รับแจ้งให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทันที หากเกิดเลือดออกแม้เพียงเล็กน้อยจากบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์

การจัดการเพิ่มเติม

วันที่ 2-3 จะทำการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดและปรับสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ต่อไป จากนั้นจึงทำการสวนล้างลำไส้และทำการฝึกหายใจ วันที่ 5-6 จะทำการตรวจอัลตราซาวนด์เพื่อประเมินขนาดของมดลูก โพรงมดลูก สภาพของไหมเย็บ และการมีเลือดออก วันที่ 6-7 จะทำการตัดไหมเย็บออกจากผนังหน้าท้องส่วนหน้า

การป้องกัน

การตรวจวินิจฉัยและรักษาสตรีมีครรภ์ที่มีโรคที่นำไปสู่การหลุดร่วงของรก (ความดันโลหิตสูง การตั้งครรภ์ก่อนกำหนด ฯลฯ) การลดลงของความตึงตัวของมดลูก การแก้ไขการหยุดเลือดอย่างทันท่วงที

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคสำหรับชีวิตของแม่และทารกในครรภ์ยังไม่ชัดเจน ผลลัพธ์ของโรคขึ้นอยู่กับปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรค ความรุนแรงของอาการหลุด ความทันท่วงทีของการวินิจฉัย ลักษณะของเลือดออก (ภายนอก ภายใน) การเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม สภาพร่างกายของหญิงตั้งครรภ์ และระดับความสมบูรณ์ของทารกในครรภ์

แหล่งที่มา

1. Ananth CV, VanderWeele TJ ภาวะรกลอกตัวและอัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ที่มีภาวะคลอดก่อนกำหนดเป็นตัวกลาง: การแยกผลกระทบโดยตรงและโดยอ้อม Am J Epidemiol 2011;174(1):99–108
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G และคณะ ภาวะรกลอกตัว: ปัจจัยเสี่ยง การจัดการ และการพยากรณ์โรคระหว่างมารดาและทารกในครรภ์ การศึกษาแบบกลุ่มตัวอย่างเป็นเวลา 10 ปี Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: ปัจจัยเสี่ยงและผลลัพธ์ของมารดาที่โรงพยาบาลระดับตติยภูมิ J Liaquat Univ Med วิทยาศาสตร์สุขภาพ 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด: ระบาดวิทยา ปัจจัยเสี่ยง และผลที่ตามมา Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดและผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของการตั้งครรภ์ J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์จากภาวะรกลอกตัว J Med Assoc Thai. 2549;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. การนำเสนอทางคลินิกและปัจจัยเสี่ยงของการหยุดชะงักของรก Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM นรีเวชวิทยา: คู่มือระดับชาติ / เอ็ด GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin - ฉบับที่ 2 แก้ไขใหม่ และอื่นๆ - มอสโก: GEOTAR-Media, 2022
9. สูติศาสตร์: คู่มือระดับชาติ / บก. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - ฉบับที่ 2, แก้ไข และเพิ่มเติม - มอสโก: GEOTAR-Media, 2022