การผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน

การผ่าคลอดฉุกเฉินจะดำเนินการในสถานการณ์ต่อไปนี้:

1. ภัยคุกคามต่อชีวิตของแม่หรือเด็กทันที
2. พยาธิสภาพของแม่หรือทารกในครรภ์ที่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อชีวิตโดยตรง
3. ความจำเป็นในการคลอดก่อนกำหนดโดยที่มารดาและทารกในครรภ์ไม่มีพยาธิสภาพ
4. ในเวลาที่เหมาะกับทั้งคนไข้และสูตินรีแพทย์

[ 1 ], [ 2 ]

การเตรียมตัวก่อนผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน

• การตรวจร่างกายก่อนผ่าตัดแบบรวดเร็วจะทำเพื่อตรวจหาอาการแพ้ ยาที่รับประทาน การใช้ยาสลบก่อนหน้านี้ และสุขภาพโดยรวม นอกจากนี้ยังจำเป็นต้องแจ้งให้แพทย์ทราบด้วยว่ารับประทานอาหารหรือดื่มน้ำครั้งสุดท้ายเมื่อใด
• สร้างช่องทางเข้าทางเส้นเลือดดำหากยังไม่ได้สร้าง เริ่มการให้สารน้ำในร่างกาย เช่น การให้สารละลายคริสตัลลอยด์อย่างรวดเร็ว หรือการให้คอลลอยด์/เลือด หากปริมาณเลือดต่ำเกินไป
• ก่อนใช้ยา: โซเดียมซิเตรต 0.3 M 30 มล. ต่อ os หากวางแผนหรือคาดว่าจะเป็นโรคข้อเสื่อม สามารถให้เมโทโคลพราไมด์ 10 มก. หรือแรนิติดีน 50 มก. เข้าทางเส้นเลือดได้หากมีเวลา
• ตำแหน่งที่พิงหลังโดยเอียงไปทางด้านซ้าย - วางสิ่งของไว้ใต้ด้านขวาหรือเอียงระนาบของโต๊ะ หากคาดว่าจะไม่มีการล่าช้าใดๆ เมื่อเริ่มใช้ยาสลบและผ่าตัด - สามารถใช้ตำแหน่งนี้ได้ทันที หากเกิดความล่าช้า - ควรใช้ตำแหน่งที่อยู่ด้านซ้ายทั้งหมด เนื่องจากตำแหน่งนี้จะทำให้การกดทับหลอดเลือดแดงใหญ่และโพรงจมูกมีน้อยที่สุด
• ควรเริ่มการให้ออกซิเจนล่วงหน้าทันทีที่ผู้ป่วยอยู่บนโต๊ะผ่าตัด

การผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน: การเลือกวิธีการดมยาสลบ

• การดมยาสลบสามารถเริ่มได้เร็วกว่าการดมยาสลบแบบอื่น แต่การดมยาสลบอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายต่อชีวิตได้สำหรับแม่และอาจทำให้ทารกในครรภ์เกิดภาวะซึมเศร้าได้ ปัจจัยที่ต้องชี้แจงอย่างรวดเร็วเพื่อตัดสินใจเลือกการดมยาสลบ ได้แก่ ความเร่งด่วนของสถานการณ์ (สอบถามกับศัลยแพทย์) ความต้องการของแม่ (สอบถามผู้ป่วย) และข้อห้ามและความยากลำบากเฉพาะ (ประวัติโดยย่อตามที่กล่าวข้างต้น การตรวจทางเดินหายใจก่อนผ่าตัด ดัชนีมวลกาย หลัง สถานะการแข็งตัวของเลือด) หากพยายามดมยาสลบเฉพาะจุด จะต้องกำหนดระยะเวลาให้แน่ชัดก่อนเริ่มการดมยาสลบ
• วิธีการใช้สายสวนเอพิดิวรัลที่วางไว้แล้วนั้นแตกต่างกันไป

ในบางกรณี สายสวนไขสันหลังที่มีฤทธิ์ระงับปวดเพียงพอสำหรับการคลอดบุตรอาจไม่เพียงพอที่จะรับประกันว่าการผ่าตัดจะไม่เจ็บปวด โรงพยาบาลบางแห่งจะฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าไปในสายสวนไขสันหลังทันทีที่ตัดสินใจผ่าตัดคลอด ในขณะที่บางแห่งก็พยายามผ่าตัดกระดูกสันหลังทุกครั้งที่ทำได้ วิธีการเลือกทางเลือกอื่นจะอธิบายไว้ด้านล่าง

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

การดมยาสลบ

• ทางการแล้ว การให้ออกซิเจนก่อนการวางยาสลบจะต้องใช้เครื่องช่วยหายใจแบบออกซิเจน 100% หายใจผ่านหน้ากากที่กระชับพอดีเป็นเวลา 3 นาที การใช้ CPAP เพิ่มเติมหรือหายใจเข้าลึกๆ หลายๆ ครั้งสามารถลดการยุบตัวของทางเดินหายใจและปรับปรุงอัตราส่วนการระบายอากาศ/การไหลเวียนของเลือด รวมถึงการลดไนโตรเจนและ PaO2 ได้ด้วย การระบายอากาศด้วยปริมาตรลมหายใจออก 3 นาทีช่วยให้ลดไนโตรเจนได้มีประสิทธิภาพมากกว่าการให้ออกซิเจนก่อนการวางยาสลบด้วยการหายใจ VEP 4 ครั้ง
• ในกรณีที่มารดามีภาวะเลือดต่ำหรือความดันโลหิตต่ำ แนะนำให้ใช้ยาสลบด้วยเคตามีนหรืออีโทมิเดตแทนไทโอเพนทัล
• ในกรณีทารกในครรภ์ไม่เพียงพอ ให้รักษาระดับ FiO2 ไว้ที่ 100% ในระหว่างการคลอด และเพิ่มความเข้มข้นของยาสลบสูดพ่นเพื่อชดเชย N20 ที่ขาดหายไป

การดมยาสลบไขสันหลัง

• ในสถานการณ์เร่งด่วนที่สุด อาจต้องใช้ "การดมยาสลบแบบรวดเร็ว" แพทย์วิสัญญีจะทราบตำแหน่งที่จะเจาะไขสันหลัง แต่เนื่องจากสายสะดือหย่อนหรือถูกกดทับ บางครั้งอาจต้องงดนั่งหรือนอนตะแคง หลังจากเจาะไขสันหลังและให้ยาสลบเฉพาะที่แล้ว ผู้ป่วยจะถูกวางหงายขึ้น โดยเอียงไปทางด้านซ้าย
• การให้ยาโอปิออยด์ชนิดไลโปฟิลิกเพิ่มเติม (เฟนทานิล 25 มก. หรือไดมอร์ฟีน 0.3 มก.) อาจช่วยลดความรู้สึกไม่สบายจากการบล็อกประสาทสัมผัสในระดับหนึ่งได้ แต่การรอให้ยานี้มาถึงไม่ควรเป็นเหตุผลในการชะลอการเริ่มต้นการดมยาสลบที่ไขสันหลัง ควรจำไว้ว่าบรรจุภัณฑ์ของแอมพูลอาจไม่ปลอดเชื้อ
• ปริมาณยาที่กำหนดจะทำให้เกิดการบล็อกไขสันหลังในระดับที่สูงขึ้นหากให้หลังจากฉีดยาชาเฉพาะที่แบบฉีดเข้าไขสันหลัง ผลกระทบนี้จะยิ่งมากขึ้นหากปริมาณยาชาเฉพาะที่เข้มข้นที่ได้รับล่าสุดมีปริมาณมากขึ้น (ผลกระทบจากการบล็อกเพิ่มเติม) ในทำนองเดียวกัน การบล็อกไขสันหลังในระดับสูงจนเป็นอันตรายซึ่งอาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจนั้นพบได้บ่อยกว่าหลังฉีดยาชาเฉพาะที่แบบฉีดเข้าไขสันหลัง (1 ใน 60 รายเทียบกับ 1 ในหลายพันรายหลังฉีดยาชาเฉพาะที่แบบฉีดเข้าไขสันหลังเพียงอย่างเดียว) และความเสี่ยงนี้เชื่อกันว่ามีมากขึ้นหลังฉีดยาชาเฉพาะที่แบบฉีดเข้าไขสันหลังเมื่อไม่นานมานี้ ปริมาณยาที่ใช้เพื่อบล็อกไขสันหลังในสถานการณ์นี้เป็นประเด็นที่ถกเถียงกันมาก: ปริมาณยาที่สูงเกินไปจะทำให้เกิดการบล็อกในปริมาณมาก และปริมาณยาที่ต่ำเกินไปจะทำให้เกิดการบล็อกไม่เพียงพอ

ในกรณีเร่งด่วนระดับ 2 หรือ 3 บางครั้งอาจแนะนำให้ใช้ยาสลบแบบฉีดเข้าไขสันหลังร่วมกับยาชาเฉพาะที่ขนาดต่ำ

ในสถานการณ์เร่งด่วนมากขึ้น ความคิดเห็นทั่วไปคือเห็นด้วยกับการฉีดยาเข้าไขสันหลังเพียงครั้งเดียว และลดปริมาณยาชาเฉพาะที่ลง 20-40%

การดมยาสลบไขสันหลังแบบลำดับเร็ว

• จัดเตรียมบุคลากรเพิ่มเติมเพื่อติดตามและใส่สายสวนเส้นเลือด - อย่าเริ่มการใส่ไขสันหลังจนกว่าจะใส่สายสวน IV และยึดแน่นแล้ว
• ในระหว่างการพยายามทำการดมยาสลบไขสันหลัง ผู้ป่วยจะต้องได้รับออกซิเจนล่วงหน้า
• เทคนิคการไม่สัมผัส - สวมถุงมือเท่านั้น คลอร์เฮกซิดีนบนผ้าเช็ดปากที่ผ่านการฆ่าเชื้อ ใช้บรรจุภัณฑ์ถุงมือเป็นพื้นผิวที่ผ่านการฆ่าเชื้อ
• เติมเฟนทานิล 25 มก. ลงในบูพิวกาอีนหนัก 0.5% ปริมาณ 2.5 มล. หากมีเวลาเพียงพอ และหากการส่งเฟนทานิลล่าช้า ให้เพิ่มบูพิวกาอีนเป็น 3 มล.
• การแทรกซึมในพื้นที่ไม่จำเป็น
• ความพยายามเจาะกระดูกสันหลังมีเพียงหนึ่งครั้งเท่านั้น ส่วนครั้งที่สองจะสามารถทำได้เฉพาะในกรณีที่การแก้ไขรับประกันว่าจะประสบความสำเร็จเท่านั้น
• หากจำเป็นต้องเริ่มการผ่าตัดเมื่อระดับการบล็อกอยู่ที่ >T10 และลดลง ให้เตรียมเปลี่ยนไปใช้ยาสลบ แจ้งให้ผู้หญิงที่กำลังคลอดบุตรทราบ

การดมยาสลบแบบฉีดเข้าไขสันหลังขั้นตอนเดียว

• ยาชาเฉพาะที่ที่ใช้: ลิโดเคน 2%, บูพิวกาอีน 0.5%, ส่วนผสม 50:50, แอล-บูพิวกาอีน 0.5%, โรพิวกาอีน 0.75%
• สารเติมแต่งที่เป็นไปได้:
  • อะดรีนาลีน 1:200,000 (100 มก. ต่อสารละลายยาชาเฉพาะที่ 20 มล.)
  • โซเดียมไบคาร์บอเนต 8.4% (2 มล. ต่อลิโดเคน 20 มล. หรือส่วนผสมของลิโดเคนกับบูพิวกาอีน 0.2 มล. ต่อบูพิวกาอีน 20 มล.)
  • เฟนทานิล 100 มก.
• มีการพิสูจน์แล้วว่าส่วนผสมบางอย่างสามารถเร่งผลได้ แต่ควรคำนึงถึงเวลาในการเตรียมส่วนผสมด้วย
• ในกรณีเร่งด่วนระดับ 1 ควรพิจารณาการให้ยาสลบในห้องคลอด

การผ่าตัดคลอดแบบฉุกเฉินจำเป็นต้องเตรียมสิ่งของต่อไปนี้:

• หยดสำหรับการแช่อย่างรวดเร็ว;
• ยาเพิ่มความดันโลหิต
• การจัดหาออกซิเจนและความสามารถในการระบายอากาศของปอด

ในระหว่างการผ่าตัดคลอดแบบฉุกเฉิน แพทย์ควรทำการประเมินความปลอดภัยทุกๆ 15 วินาที:

• เข็มอยู่ในช่องไขสันหลังหรือไม่ (คือมีรอยรั่วหรือไม่)
• การเจาะไขสันหลังล้มเหลวหรือไม่ - มีการบล็อกมอเตอร์มากเกินไป ± ความดันโลหิตต่ำซ้ำๆ หรือไม่
• ยานี้ต้องฉีดเข้าเส้นเลือดใช่ไหม?
• การบล็อคมีประสิทธิผลหรือไม่ - จำเป็นต้องฉีดซ้ำบ่อยๆ หรือไม่ ± มีอาการของพิษจากยาชาเฉพาะที่หรือไม่

หากจำเป็นอาจต้องให้ยาเพิ่มเติมทุก ๆ 2 นาที

ปริมาณรวมมาตรฐานสำหรับการบริหารเพิ่มเติมคือ 20 มล. หากบล็อกสูงและหนาแน่น ให้ลดเหลือ 15 มล. ซึ่งถือว่าผู้หญิงตัวเตี้ย

บูพิวกาอีน 0.5%

• ฉีด 3 มล. (±1 มล. สำหรับช่องว่างของสายกรอง) รอ 30 วินาที ประเมินการเปลี่ยนแปลงของการบล็อก (เช่น ความรู้สึกเย็นที่ S1 การเหยียดเท้าขึ้น) ซึ่งอาจบ่งชี้ถึงการให้ยาทางกระดูกสันหลัง
• ให้ยาอีก 2 มล. รอ 1 นาที แล้วประเมินอาการ (รสชาติแปลกๆ เสียงดังในหู) ซึ่งอาจบ่งชี้ว่าให้ยาทางเส้นเลือด
• เข้าสู่ส่วนที่เหลือ

ลิโดเคน 2%

ในส่วนของบูพิวกาอีน แต่:

• ขั้นแรก ฉีด 2 มล. (±1 มล. สำหรับ “ช่องว่างว่าง” ของสายสวนตัวกรอง)
• เพิ่มอีก 3 มล.
• เข้าสู่ส่วนที่เหลือ

ในระหว่างขั้นตอนต่างๆ เช่น การผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน แพทย์ต้องอยู่เคียงข้างผู้หญิงและคอยสื่อสารอยู่เสมอ ตรวจวัดความดันโลหิตและชีพจร เตรียมพร้อมรับมือกับภาวะอุดตันสูง หมายเหตุ: หากเกิดการทะลุของเยื่อดูราหรือสงสัยว่าเยื่อดูราฉีกขาด จะไม่สามารถฉีดยาเพิ่มเติมในห้องคลอดได้

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]