น้ำคร่ำ: โครงสร้างและหน้าที่

น้ำคร่ำ หรือน้ำคร่ำ คือสภาพแวดล้อมที่ทารกในครรภ์เจริญเติบโตภายในโพรงมดลูก ไม่ใช่แค่ "น้ำรอบตัวทารก" เท่านั้น แต่เป็นระบบไดนามิกที่เกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโต การเคลื่อนไหว การเจริญเติบโตของปอดและระบบทางเดินอาหาร และการปกป้องสายสะดือจากการถูกกดทับ [1]

องค์ประกอบและปริมาณของของเหลวจะเปลี่ยนแปลงไปตลอดการตั้งครรภ์ ในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ เยื่อหุ้มและรกมีส่วนช่วย ในขณะที่ในภายหลัง กระบวนการของทารกในครรภ์ โดยเฉพาะการขับปัสสาวะและการดูดซึมของเหลว จะเริ่มมีบทบาทสำคัญมากขึ้น [2]

น้ำคร่ำไหลเวียนอยู่ตลอดเวลา: ทารกในครรภ์กลืนน้ำคร่ำเข้าไปและเคลื่อนไหว "หายใจ" หลังจากนั้นน้ำคร่ำก็จะกลับเข้าไปในโพรง ดังนั้น การประเมินปริมาตรจึงไม่ใช่การวิเคราะห์แบบ "ครั้งเดียวจบ" แต่เป็นการวัดสมดุลปัจจุบันของการสร้างและการใช้งาน [3]

ในทางปฏิบัติ น้ำคร่ำถือเป็นหนึ่งในตัวบ่งชี้ทางอ้อมที่สำคัญที่สุดของสุขภาพทารกในครรภ์และการทำงานของรก การลดลงหรือเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องของปริมาณน้ำคร่ำอาจเกี่ยวข้องกับภาวะรกทำงานบกพร่อง เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ความผิดปกติแต่กำเนิด การติดเชื้อ และการแตกของถุงน้ำคร่ำ [4]

ตารางที่ 1. แนวทางโดยประมาณสำหรับปริมาณน้ำคร่ำตามอายุครรภ์

ระยะเวลาตั้งครรภ์	คำอธิบายปริมาตรทั่วไป	ความหมายเชิงปฏิบัติ
34 สัปดาห์	โดยเฉลี่ยประมาณ 800 มิลลิลิตร	โดยทั่วไปค่าปริมาตรสูงสุด
40 สัปดาห์	โดยเฉลี่ยประมาณ 600 มิลลิลิตร	ภาวะเสื่อมถอยทางสรีรวิทยาเมื่อครบกำหนดคลอด
เงื่อนไขใดๆ	การวัดแบบไดนามิกและอัลตราซาวนด์มีความสำคัญมากกว่าหน่วย "ลิตร"	การตัดสินใจต่างๆ จะขึ้นอยู่กับข้อมูลจากการตรวจอัลตราซาวนด์

[5]

กระบวนการสร้างและการสร้างน้ำคร่ำใหม่

ในช่วงไตรมาสที่สองและโดยเฉพาะอย่างยิ่งในไตรมาสที่สาม แหล่งที่มาหลักของน้ำคร่ำคือปัสสาวะของทารกในครรภ์ หากการไหลเวียนของเลือดผ่านรกลดลง การไหลเวียนของเลือดไปยังไตของทารกในครรภ์และปริมาณปัสสาวะจะลดลง และปริมาณของเหลวอาจลดลง [6]

เส้นทางหลักของการ "สูญเสีย" ของเหลวคือผ่านการกลืนของทารกในครรภ์และการดูดซึมในระบบทางเดินอาหาร ดังนั้น สภาวะที่ขัดขวางการกลืนหรือการผ่านของเนื้อหา เช่น ความผิดปกติแต่กำเนิดของระบบทางเดินอาหารบางอย่าง อาจนำไปสู่ภาวะน้ำคร่ำมากเกินไป [7]

นอกจากนี้ยังมีเส้นทางการแลกเปลี่ยนเพิ่มเติมผ่านเยื่อหุ้มและรก ดังนั้นปริมาณของเหลวจึงขึ้นอยู่กับไม่เพียงแต่ “ปัสสาวะและการกลืน” เท่านั้น แต่ยังขึ้นอยู่กับคุณสมบัติของเยื่อหุ้ม การไหลเวียนของเลือดในรก การอักเสบ และความสมบูรณ์ของเยื่อหุ้มทารกในครรภ์ด้วย [8]

สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าความรู้สึกในช่องท้องที่ "น้อยตามความรู้สึกส่วนตัว" หรือ "มากตามความรู้สึกส่วนตัว" ไม่ได้หมายความว่าจะวินิจฉัยโรคได้ ผู้หญิงตั้งครรภ์บางรายที่มีภาวะน้ำคร่ำมากเกินไปอาจมีอาการเพียงเล็กน้อย ในขณะที่บางรายแม้จะมีปริมาณน้ำคร่ำปกติก็อาจรู้สึกท้องอืดอย่างเห็นได้ชัดเนื่องจากตำแหน่งของทารกในครรภ์ ความตึงตัวของมดลูก หรือรูปร่างของร่างกาย [9]

ตารางที่ 2. สมดุลระหว่างการสร้างและการใช้ประโยชน์ของน้ำคร่ำ

กลไก	ของเหลวนั้น "เคลื่อนที่" ไปทางไหน?	อะไรที่เกิดการชำรุดเสียหายบ่อยที่สุดในทางพยาธิวิทยา?
การสร้างปัสสาวะของทารกในครรภ์	เข้าไปในโพรงน้ำคร่ำ	ภาวะรกทำงานบกพร่อง ความผิดปกติของไตบางประการ
การกลืนกินของทารกในครรภ์	จากโพรงน้ำคร่ำไปจนถึงระบบทางเดินอาหาร	ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ความผิดปกติทางระบบประสาท
การแลกเปลี่ยนผ่านเยื่อหุ้มและรก	ระหว่างโพรงและกระแสเลือดของมารดา	การอักเสบ การทำงานผิดปกติของรก
การสูญเสียเนื่องจากการแตกของเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ	ออกมาทางช่องคลอด	การรั่วไหลและการแตกของเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ

[10]

แพทย์วัดปริมาณอย่างไร และตัวเลขเหล่านั้นหมายความว่าอย่างไร

การวัด "ลิตร" โดยตรงเป็นไปไม่ได้ ดังนั้นจึงใช้การตรวจอัลตราซาวนด์ (US) ด้วยวิธีเชิงปริมาณ วิธีการที่ใช้กันทั่วไปมีสองวิธี ได้แก่ ดัชนีน้ำคร่ำ (AFI) และช่องแนวตั้งที่ใหญ่ที่สุด หรือที่รู้จักกันในชื่อช่องที่ลึกที่สุดช่องเดียว (SDP) [11]

สำหรับภาวะน้ำคร่ำน้อย มักใช้เกณฑ์ต่อไปนี้: AFI 5 ซม. หรือน้อยกว่า หรือ SDP น้อยกว่า 2 ซม. สำหรับภาวะน้ำคร่ำมาก จะใช้ SDP 8 ซม. หรือมากกว่า และเมื่อคำนวณ AFI พวกเขาจะเน้นที่เกณฑ์ประมาณ 24 ซม. หรือสูงกว่าในคำแนะนำสำหรับภาวะน้ำคร่ำมาก [12]

การประเมินน้ำคร่ำเป็นส่วนหนึ่งของโปรไฟล์ทางชีวฟิสิกส์ของทารกในครรภ์ โดยเกณฑ์หนึ่งสำหรับสุขภาพที่ดีคือการมีถุงน้ำคร่ำอย่างน้อย 2 ซม. ดังนั้น ค่าที่ "ก้ำกึ่ง" มักจะต้องได้รับการประเมินใหม่ เปรียบเทียบกับการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ อัลตราซาวนด์ดอปเลอร์ และอัตราการเต้นของหัวใจ มากกว่าที่จะเป็นการตัดสินใจโดยอัตโนมัติ [13]

การวัดจะได้รับผลกระทบจากเทคนิค ตำแหน่งของเซ็นเซอร์ ตำแหน่งของหญิงตั้งครรภ์ และแม้กระทั่งปริมาณน้ำในร่างกาย ในบางสถานการณ์ แนะนำให้ทำการประเมินซ้ำหลังจากดื่มน้ำแล้ว เว้นแต่จะมีข้อห้าม เพื่อลดความเสี่ยงของการวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำน้อยเกินจริงเนื่องจากปัจจัยชั่วคราว [14]

ตารางที่ 3 เกณฑ์การตรวจอัลตราซาวนด์และการตีความผลโดยทั่วไป

ตัวบ่งชี้	นอร์ม	ระดับน้ำต่ำ	ภาวะน้ำคร่ำมากเกินไป
เอสดีพี	2-8 ซม.	น้อยกว่า 2 ซม.	8 ซม. ขึ้นไป
เอเอฟไอ	มากกว่า 5 ซม. และน้อยกว่า 24 ซม.	5 ซม. หรือน้อยกว่า	24 ซม. ขึ้นไป ในบางแหล่งข้อมูลระบุว่า 25 ซม.

[15]

ระดับน้ำต่ำ: สาเหตุ ความเสี่ยง และสิ่งที่มักทำกัน

ภาวะน้ำคร่ำน้อย คือ การลดลงของปริมาณน้ำคร่ำเมื่อเทียบกับอายุครรภ์ ซึ่งมักวินิจฉัยได้ด้วยการอัลตราซาวนด์ ไม่ใช่ "โรคที่เป็นอิสระ" แต่โดยปกติแล้วมักสะท้อนถึงปัญหาที่ต้องระบุ เช่น การไหลเวียนของเลือดในรกลดลง การแตกของถุงน้ำคร่ำ ปริมาณปัสสาวะของทารกในครรภ์ลดลง หรือความผิดปกติแต่กำเนิด [16]

สาเหตุทั่วไปประการหนึ่งในช่วงตั้งครรภ์ระยะท้ายคือภาวะรกทำงานบกพร่องและการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ถูกจำกัด ในสถานการณ์เช่นนี้ จะมีการประเมินการสูญเสียของเหลวร่วมกับการตรวจอัลตราซาวนด์ดอปเลอร์ โปรไฟล์ทางชีวฟิสิกส์ การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ และข้อมูลการตรวจติดตามหัวใจ และกลยุทธ์การรักษาจะขึ้นอยู่กับความรุนแรงและระยะของการตั้งครรภ์ [17]

ความเสี่ยงของภาวะน้ำคร่ำน้อยขึ้นอยู่กับระยะและสาเหตุ การขาดน้ำอย่างรุนแรงและเป็นเวลานานในช่วงต้นของการตั้งครรภ์อาจนำไปสู่พัฒนาการของแขนขาและปอดที่บกพร่อง ในช่วงหลังของการตั้งครรภ์ ภาวะทนต่อการคลอดไม่ได้ ภาวะทารกในครรภ์มีปัญหา และความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการคลอดโดยการผ่าตัดเป็นเรื่องที่พบได้บ่อยกว่า [18]

โดยทั่วไป การรักษาจะเกี่ยวข้องกับการระบุสาเหตุที่แท้จริง การสังเกตแบบไดนามิก และการติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์ แนวทางแนะนำให้มีการติดตามผลทุก 1-2 สัปดาห์เพื่อประเมินระดับน้ำคร่ำและสุขภาพของทารกในครรภ์ รวมถึงการติดตามการเจริญเติบโตที่บ่อยขึ้นหากสงสัยว่ามีการเจริญเติบโตช้า การตัดสินใจเกี่ยวกับระยะเวลาการคลอดจะพิจารณาเป็นรายบุคคล โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากภาวะน้ำคร่ำน้อยเกิดขึ้นเพียงอย่างเดียวและไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ [19]

ตารางที่ 4 สาเหตุทั่วไปของภาวะน้ำคร่ำน้อย และสิ่งที่มักได้รับการตรวจสอบ

สาเหตุที่เป็นไปได้	อะไรบ้างที่จะช่วยให้คุณได้ไอเดีย?	โดยทั่วไปแล้วมีการประเมินอะไรบ้าง
การแตกของเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ	การรั่วไหล, กางเกงในเปียก, ปริมาณน้ำคร่ำลดลงเมื่อตรวจด้วยอัลตราซาวนด์	การตรวจด้วยเครื่องมือถ่างช่องคลอด การทดสอบการรั่วไหล การวัดอุณหภูมิ และสัญญาณของการติดเชื้อ
ภาวะรกทำงานบกพร่อง	ทารกในครรภ์มีขนาดเล็ก การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ลดลง	การตรวจอัลตราซาวนด์เพื่อติดตามการเจริญเติบโต, อัลตราซาวนด์ดอปเปลอร์, การตรวจประเมินทางชีวฟิสิกส์
ความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะของทารกในครรภ์	ข้อสงสัยที่เกิดจากการตรวจอัลตราซาวนด์ทางกายวิภาค	การตรวจอัลตราซาวนด์โดยผู้เชี่ยวชาญ การปรึกษาหารือเกี่ยวกับการวินิจฉัยทางพันธุกรรมตามความเหมาะสม
ปัจจัยทางการแพทย์และโรคของมารดา	ความดันโลหิตสูง เบาหวาน การใช้ยาบางชนิด	การประเมินสภาพของมารดา การแก้ไขปัจจัยเสี่ยง

[20]

ภาวะน้ำคร่ำมากเกินไป: จาก "ไม่ทราบสาเหตุ" ไปจนถึงสาเหตุที่ต้องตรวจสอบ

ภาวะน้ำคร่ำมากเกินไปคือภาวะที่มีปริมาณน้ำคร่ำเพิ่มขึ้น ซึ่งได้รับการยืนยันเชิงปริมาณด้วยอัลตราซาวนด์ แนวทางปฏิบัติสำหรับภาวะน้ำคร่ำมากเกินไปในครรภ์เดี่ยวใช้เกณฑ์ SDP 8 ซม. หรือมากกว่า หรือ AFI 24 ซม. หรือมากกว่า [21]

บางกรณีเป็นแบบไม่ทราบสาเหตุ หมายความว่าไม่มีสาเหตุที่ทราบแน่ชัด โดยเฉพาะในกรณีที่ไม่รุนแรง อย่างไรก็ตาม การตรวจพบภาวะน้ำคร่ำมากเกินไปมักจะกระตุ้นให้มีการตรวจสอบแบบเจาะจง เช่น การประเมินการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต การทำอัลตราซาวนด์ทางกายวิภาคอย่างละเอียด และหากจำเป็น ให้พิจารณาการติดเชื้อและสาเหตุทางภูมิคุ้มกัน [22]

ความเสี่ยงทางคลินิกอาจรวมถึงการคลอดก่อนกำหนด ภาวะทารกในครรภ์อยู่ในท่าผิดปกติ ภาวะสายสะดือยื่นออกมาเมื่อน้ำคร่ำแตก และภาวะตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมดลูกขยายตัวมากเกินไป ยิ่งมีภาวะน้ำคร่ำมากเกินไปและตรวจพบได้เร็วเท่าใด ก็ยิ่งต้องมีการวางแผนการจัดการและสถานที่คลอดอย่างรอบคอบมากขึ้นเท่านั้น [23]

แนวทางการรักษาขึ้นอยู่กับความรุนแรงและสาเหตุ สำหรับภาวะน้ำคร่ำมากเกินไปที่ไม่ทราบสาเหตุแบบไม่รุนแรง แนวทางปฏิบัติเน้นย้ำว่าเพียงแค่นี้ไม่จำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังก่อนคลอดที่เข้มงวดขึ้นเสมอไป และโดยทั่วไปแล้วสามารถคลอดเองได้เมื่อครบกำหนด การแทรกแซงจะใช้เมื่อมีอาการ ความรุนแรง หรือสาเหตุที่ระบุได้ นอกจากนี้ยังมีการระบุไว้อย่างชัดเจนว่าอินโดเมทาซินไม่ได้ใช้เพื่อลดปริมาณน้ำคร่ำเพียงอย่างเดียว [24]

ตารางที่ 5 ระดับความรุนแรงของภาวะน้ำคร่ำมากเกินไปและวิธีการรักษาทั่วไป

ระดับ	เกณฑ์ SDP	เกณฑ์ AFI	พวกเขามักจะทำอะไรกัน?
แสงสว่าง	8-11.9 ซม.	24-29.9 ซม.	ค้นหาสาเหตุ สังเกตอาการ และวางแผนการคลอดตามข้อบ่งชี้ทั่วไป
ปานกลาง	12-15.9 ซม.	30-34.9 ซม.	การติดตามตรวจสอบที่บ่อยขึ้น การประเมินสาเหตุ การพูดคุยเกี่ยวกับความเสี่ยงของการคลอดบุตร
หนัก	16 ซม. ขึ้นไป	35 ซม. ขึ้นไป	หากมีอาการรุนแรง ควรส่งตัวไปรักษาที่ศูนย์การแพทย์ระดับสูง และอาจพิจารณาการลดปริมาณน้ำคร่ำได้

[25]

การรั่วไหลและการแตกของเยื่อหุ้ม: เหตุใดจึงสำคัญอย่างยิ่งที่ไม่ควรพลาด

การรั่วไหลและการแตกของเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ หรือการสูญเสียน้ำก่อนเริ่มการคลอด เป็นสาเหตุสำคัญประการหนึ่งของการสูญเสียน้ำคร่ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากสูญเสียน้ำคร่ำไปทีละน้อย ในกรณีครบกำหนดคลอด ภาวะนี้เกิดขึ้นประมาณ 8% ของการตั้งครรภ์ และความเสี่ยงหลักของมารดาเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อในมดลูก ซึ่งความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาตั้งแต่เยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำแตกจนถึงการคลอด [26]

ในกรณีที่ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดก่อน 37 สัปดาห์ อาการจะขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ ยิ่งอายุครรภ์น้อยเท่าไร ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการคลอดก่อนกำหนดและการติดเชื้อก็ยิ่งสูงขึ้นเท่านั้น เอกสารเกี่ยวกับการแตกของถุงน้ำคร่ำระบุว่า การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำที่เห็นได้ชัดทางคลินิกเกิดขึ้นประมาณ 15-35% ของกรณีที่ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด และการติดเชื้อหลังคลอดเกิดขึ้นประมาณ 15-25% [27]

โดยทั่วไปการวินิจฉัยจะเริ่มต้นด้วยประวัติทางการแพทย์และการตรวจด้วยเครื่องมือตรวจภายใน โดยพยายามลดความเสี่ยงของการติดเชื้อ รวมถึงการประเมินสภาพของทารกในครรภ์และปริมาณของเหลวในช่องคลอดด้วยอัลตราซาวนด์เพื่อเป็นข้อมูลสนับสนุน การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมจะใช้ตามความเหมาะสม โดยคำนึงถึงความเสี่ยงของผลบวกเท็จและบริบททางคลินิก [28]

จากมุมมองในทางปฏิบัติ “สัญญาณอันตราย” ที่สำคัญที่สุดคือ ไข้ หนาวสั่น ปวด มีสารคัดหลั่งมีกลิ่นเหม็น มีเลือดออก ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลง และมีสารคัดหลั่งรั่วซึมที่เกี่ยวข้องกับการคลอดก่อนกำหนด ในสถานการณ์เช่นนี้ มักจำเป็นต้องได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วนที่โรงพยาบาล เนื่องจากกลยุทธ์การรักษาขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ สัญญาณของการติดเชื้อ และสภาพของทารกในครรภ์ [29]

ตารางที่ 6. เมื่อใดจึงจำเป็นต้องขอความช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน หากสงสัยว่ามีปัญหาเกี่ยวกับแหล่งน้ำ

อาการหรือสถานการณ์	ทำไมมันถึงอันตราย?	โดยปกติแล้วพวกเขามักทำอะไรในคลินิกบ้าง?
มีการรั่วไหลของของเหลวใสอย่างต่อเนื่อง	เยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำอาจแตกได้	การตรวจด้วยเครื่องมือถ่างช่องคลอด การทดสอบ การประเมินทารกในครรภ์
มีไข้ หนาวสั่น ปวดท้องน้อย มีกลิ่นตัวไม่พึงประสงค์	ความเสี่ยงของการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ	การวิเคราะห์ การติดตาม การตัดสินใจเกี่ยวกับกลยุทธ์
ตกขาวปนเลือด	ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนของรก	การประเมินอย่างเร่งด่วน, อัลตราซาวนด์, การติดตามอาการ
การเคลื่อนไหวลดลงอย่างมาก	อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์	การตรวจคลื่นหัวใจทารกในครรภ์ (Cardiotocography), โปรไฟล์ทางชีวฟิสิกส์
การคลอดก่อนกำหนดและมีสัญญาณของการรั่วซึม	มีความเสี่ยงสูงต่อทารกในครรภ์	การเข้ารักษาในโรงพยาบาลขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้และแผนการรักษาเฉพาะบุคคล

[30]