มัลติฮิดัสในหญิงตั้งครรภ์ในช่วงปลายการตั้งครรภ์: สัญญาณอัลตราซาวนด์ การจัดการการคลอดบุตร

น้ำคร่ำมากเกินปกติ (Polyhydramnios หรือ hydramnion) คือภาวะที่มีน้ำคร่ำสะสมมากเกินไปในช่องน้ำคร่ำ โดยภาวะน้ำคร่ำมากเกินปกติจะทำให้มีน้ำคร่ำเกิน 1.5 ลิตร และอาจสูงถึง 2-5 ลิตร และบางครั้งอาจถึง 10-12 ลิตรหรือมากกว่านั้น ตามรายงานของผู้เขียนหลายราย พบว่าภาวะนี้เกิดขึ้นในสตรีมีครรภ์ 0.6-1.7%

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

สาเหตุของภาวะน้ำคร่ำมากเกินปกติ

ภาวะทางพยาธิวิทยาของการตั้งครรภ์ที่อาจเกิดภาวะน้ำคร่ำมากเกินปกติได้:

• โรคเบาหวาน;
• การติดเชื้อเฉียบพลันหรือเรื้อรัง โดยเฉพาะการติดเชื้อ TORCH
• กระบวนการอักเสบของอวัยวะสืบพันธุ์เพศหญิง;
• การตั้งครรภ์แฝด;
• ความไม่เข้ากันทางไอโซซีโรโลยีของเลือดของแม่และทารกในครรภ์ ส่วนใหญ่มักจะเกิดจากปัจจัย Rh
• การตั้งครรภ์
• โรคหัวใจและหลอดเลือด;
• โรคโลหิตจาง;
• ฮีโมโกลบินผิดปกติ (อัลฟาธาลัสซีเมีย)
• ความผิดปกติของพัฒนาการของทารกในครรภ์;
• พยาธิวิทยาของรก (chorionangioma)

สาเหตุของภาวะน้ำคร่ำมากเกิน โรคเบาหวานถือเป็นสาเหตุหลักถึงร้อยละ 25

ปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำมากเกินปกติโดยตรงคือการติดเชื้อ มีการพิสูจน์แล้วว่าอาการอักเสบของเนื้อเยื่อรกและเยื่อหุ้มของทารกในครรภ์พบในร้อยละ 50 ของกรณีที่มีภาวะน้ำคร่ำมากเกินปกติ

ความถี่ของความผิดปกติแต่กำเนิดของทารกในครรภ์ที่มีน้ำคร่ำมาก ตามคำกล่าวของผู้เขียนหลายราย จะผันผวนภายในช่วงที่ค่อนข้างกว้าง และไม่น้อยกว่า 20%

ความผิดปกติแต่กำเนิดที่พบบ่อยที่สุดที่มีน้ำคร่ำมากเกินปกติคือ ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง (anencephaly, hydrocephalus, microcephaly, spina bifida ฯลฯ) และระบบย่อยอาหาร (esophageal atresia, duodenum atresia, colon, Hirschsprung's disease, Meckel's diverticulum, diaphragmatic hernia, omphalocele, gastroschisis ฯลฯ)

เป็นที่ทราบกันดีว่ากลไกต่อไปนี้เป็นพื้นฐานของการพัฒนาภาวะน้ำคร่ำมากเกินปกติ:

• การผลิตส่วนประกอบของน้ำคร่ำมากเกินไปของเยื่อบุน้ำคร่ำและการกำจัดส่วนประกอบเหล่านี้ออกไปล่าช้า (การติดเชื้อ TORCH กระบวนการอักเสบของอวัยวะสืบพันธุ์เพศหญิง)
• การซึมผ่านของเลือดมากเกินไปผ่านหลอดเลือดของทารกในครรภ์ ซึ่งสังเกตเห็นได้ในทารกในครรภ์ที่ได้รับเลือดในกรณีตั้งครรภ์แฝด หรือในกรณีที่มีเนื้องอกหลอดเลือดรกแพร่หลาย
• การหยุดชะงักหรือการขาดหายไปของกลไกการกลืนน้ำคร่ำของทารกในครรภ์เป็นหนึ่งในกลไกที่ควบคุมปริมาณน้ำคร่ำ (ข้อบกพร่องแต่กำเนิดของระบบย่อยอาหารของทารกในครรภ์)
• การซึมผ่านของของเหลวเพิ่มเติมผ่านผิวหนังที่มีตำหนิขนาดใหญ่ของทารกในครรภ์ (เทอราโทมาที่เป็นแผลและความผิดปกติอื่น ๆ ของทารกในครรภ์)

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

อาการของน้ำคร่ำมากเกินปกติ

ภาวะน้ำคร่ำมากเกินปกติจะแยกได้เป็นภาวะเฉียบพลันและเรื้อรัง ภาวะน้ำคร่ำมากเกินปกติจะค่อยๆ พัฒนาขึ้น และโดยทั่วไปแล้วหญิงตั้งครรภ์จะปรับตัวให้เข้ากับภาวะนี้ได้ ภาวะน้ำคร่ำมากเกินปกติเกิดขึ้นได้ยากมาก เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว อาการจะชัดเจนขึ้น บางครั้งพบในฝาแฝดที่เกิดมาไข่ใบเดียวกัน และพบได้บ่อยกว่านั้นมาก โดยพบในโรคติดเชื้อ (โดยเฉพาะไวรัส) และทารกมีรูปร่างผิดปกติ ซึ่งมักเกิดในช่วงอายุครรภ์ 16-24 สัปดาห์

ลักษณะเปรียบเทียบภาวะน้ำคร่ำมากเกินเฉียบพลันและเรื้อรัง

น้ำคร่ำมากเกินปกติเฉียบพลัน	อาการน้ำคร่ำมากเกินปกติ
เกิดขึ้นได้น้อยมาก	เกิดขึ้นบ่อยครั้ง
การสะสมของเหลวอย่างรวดเร็ว	การสะสมของเหลวเกิดขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป
ตรวจจับได้นานถึง 20 สัปดาห์	จะตรวจพบในระยะหลังของการตั้งครรภ์
ตรวจพบความผิดปกติของทารกในครรภ์ได้ 100%	ความผิดปกติของทารกในครรภ์ไม่สามารถตรวจพบได้เสมอไป

ภาวะน้ำคร่ำมากในฝั่งแม่อาจทำให้มีอาการมดลูกโตเล็กน้อย การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์เพิ่มขึ้น หายใจลำบาก ไม่สบายท้อง และเจ็บปวด (ในภาวะน้ำคร่ำมากเฉียบพลัน) ในระยะหลัง ภาวะน้ำคร่ำมากอาจทำให้เกิดสัญญาณของการแท้งบุตรและคลอดก่อนกำหนด

ความสูงของก้นมดลูกและเส้นรอบวงของช่องท้องสูงกว่าอายุครรภ์ที่คาดไว้มาก มดลูกตึง มีความแข็งและยืดหยุ่นได้ดี และเมื่อคลำจะพบว่ามีการเปลี่ยนแปลง ส่วนต่างๆ ของทารกในครรภ์คลำได้ยาก ทารกในครรภ์จะเปลี่ยนตำแหน่งได้ง่ายเมื่อคลำ ส่วนที่นำเสนอจะอยู่สูงเหนือทางเข้าอุ้งเชิงกรานเล็ก เสียงหัวใจของทารกในครรภ์จะอู้อี้และได้ยินไม่ชัด อาจสังเกตเห็นการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์มากเกินไป ในระหว่างการคลอดบุตร ตรวจพบกระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์ตึงระหว่างการตรวจทางช่องคลอด โดยไม่คำนึงถึงการบีบตัวของมดลูก

ผลที่ตามมา

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นในการตั้งครรภ์:

• อาการอาเจียน (ร้อยละ 36 ของหญิงตั้งครรภ์)
• ภัยคุกคามของการแท้งบุตรและคลอดก่อนกำหนด
• การแท้งบุตรในระยะท้าย, คลอดก่อนกำหนด (7.3%)
• ตำแหน่งทารกในครรภ์ผิดปกติ (6.5%)
• ภาวะเครียดของทารกในครรภ์;
• โรคการเจริญเติบโตช้าในครรภ์
• การตั้งครรภ์ระยะท้าย (5-20%)
• การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนกำหนด

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำมากเกินปกติ

นอกเหนือจากการศึกษาอาการบ่นของหญิงตั้งครรภ์อย่างละเอียดและการตรวจทางสูติศาสตร์ภายนอกเพื่อระบุภาวะน้ำคร่ำมากแล้ว การทำอัลตราซาวนด์ยังมีความสำคัญมากอีกด้วย

ปัจจุบันมีวิธีการหลักๆ 2 วิธีในการวัดปริมาณน้ำคร่ำด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์:

• การกำหนดดัชนีน้ำคร่ำ (AFI) ถือเป็น "มาตรฐานทองคำ" ในการกำหนดดัชนีน้ำคร่ำ จะต้องแบ่งโพรงมดลูกออกเป็น 4 ส่วน จากนั้นในแต่ละส่วนจะกำหนดความลึกของน้ำคร่ำที่แยกจากส่วนต่างๆ ของทารกในครรภ์มากที่สุด ผลรวมของค่าทั้ง 4 ค่าคือ AFI การวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำน้อยจะได้รับการยอมรับในกรณีที่ดัชนีน้ำคร่ำต่ำกว่า 5% ภาวะน้ำคร่ำมากจะมีลักษณะเฉพาะคือมีค่า AFI เพิ่มขึ้นมากกว่า 97.5%

• การกำหนดขนาดของถุงน้ำคร่ำที่ใหญ่ที่สุดซึ่งปราศจากชิ้นส่วนเล็กๆ ของทารกในครรภ์และสายสะดือ โดยวัดในระนาบที่ตั้งฉากกันสองระนาบ ในกรณีนี้ 2-8 ซม. เป็นค่าปกติ 1-2 ซม. เป็นภาวะที่อยู่กึ่งกลาง <1 ซม. คือภาวะน้ำคร่ำ น้อย >8 ซม. คือภาวะน้ำคร่ำมาก อัลตราซาวนด์ช่วยวินิจฉัยข้อบกพร่องในการพัฒนาของทารกในครรภ์ที่มักพบร่วมกับพยาธิสภาพของน้ำคร่ำนี้

วิธีการตรวจเพิ่มเติมสำหรับภาวะน้ำคร่ำมากเกินปกติคือการตรวจสามขั้นตอน (การกำหนดความเข้มข้นของอัลฟาฟีโตโปรตีน ฮอร์โมนโกนาโดโทรปินในมนุษย์ และเอสไตรออลอิสระในซีรั่มเลือดของหญิงตั้งครรภ์เมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์) ซึ่งทำให้สามารถสงสัยความผิดปกติของทารกในครรภ์และพยาธิสภาพของรกได้ ระดับโปรแลกตินที่ลดลงเมื่อเทียบกับค่าปกติในอายุครรภ์ที่กำหนดก็ถือเป็นสัญญาณบ่งชี้ภาวะน้ำคร่ำมากเกินปกติเช่นกัน

เมื่อพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของการเกิดการติดเชื้อในครรภ์เป็นพิษ รวมถึงบทบาทสำคัญของความไม่เข้ากันทางซีรั่มของเลือดของแม่และทารกในครรภ์ในการพัฒนาของภาวะครรภ์เป็นพิษ จึงขอแนะนำให้ทำการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการติดเชื้อ TORCH และแอนติบอดีต่อปัจจัย Rh และฮีโมไลซินในภาวะขัดแย้งระหว่าง ABO และ Rh

[ 12 ], [ 13 ]

การรักษาภาวะน้ำคร่ำมากเกินปกติ

สตรีมีครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคน้ำคร่ำมากเกินปกติจะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและเข้ารับการตรวจอย่างละเอียดเพื่อระบุสาเหตุของการเกิดโรค (การติดเชื้อเรื้อรัง ความผิดปกติของทารกในครรภ์ โรคเบาหวาน ภาวะ Rh factor ไวต่อสิ่งเร้ามากขึ้น เป็นต้น) การรักษาภาวะน้ำคร่ำมากเกินปกติจะขึ้นอยู่กับลักษณะของพยาธิสภาพที่ระบุ หากทารกในครรภ์มีความผิดปกติจนไม่สามารถดำรงชีวิตได้ การตั้งครรภ์จะยุติลง

ควบคู่ไปกับการบำบัดตามหลักฐานทางพยาธิวิทยาสำหรับภาวะน้ำคร่ำมากเกินปกติ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ (โรวาไมซิน เป็นต้น) จะดำเนินการควบคู่กัน และบางครั้งการเจาะน้ำคร่ำจะทำโดยเอาส่วนหนึ่งของน้ำคร่ำออกด้วย (ประสิทธิภาพของการแทรกแซงดังกล่าวค่อนข้างต่ำ และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนสูง) ควรจำไว้ว่าการเจาะน้ำคร่ำไม่ใช่ขั้นตอนการรักษา หลังจากดำเนินการแล้ว ปริมาตรของน้ำคร่ำจะกลับคืนมาอย่างรวดเร็ว มีข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาภาวะน้ำคร่ำมากเกินปกติด้วยอินโดเมทาซิน (25 มก. ทุก 6 ชั่วโมง) แม้ว่าข้อมูลนี้อาจมีความเสี่ยงที่ท่อน้ำแดงในทารกในครรภ์จะปิดก่อนกำหนดก็ตาม

แนวทางและการจัดการภาวะคลอดที่มีน้ำคร่ำมากเกินปกติ

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการคลอดบุตรที่มีน้ำคร่ำมากเกินปกติ:

• ตำแหน่งที่ไม่ถูกต้อง;
• การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนกำหนด
• การหย่อนของห่วงสายสะดือและชิ้นส่วนเล็ก ๆ ของทารกในครรภ์เนื่องจากน้ำคร่ำแตก
• อาการอ่อนแรงในการคลอดบุตร (เนื่องจากมดลูกยืดมากเกินไป การหดตัวลดลง)
• ภาวะรกหลุดก่อนกำหนด (เนื่องจากน้ำคร่ำแตกอย่างรวดเร็ว)
• เลือดออกหลังคลอดและในระยะหลังคลอดระยะแรก (ความดันโลหิตตกเนื่องจากมดลูกยืดมากเกินไป)

ดังนั้นในระหว่างการคลอดบุตรจึงจำเป็นต้องป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่กล่าวมาข้างต้น

ควรให้ความสำคัญเป็นพิเศษกับสภาพของทารกในครรภ์ เนื่องจากอัตราการสูญเสียน้ำคร่ำมากเกินปกติในช่วงรอบคลอดจะสูงกว่าปกติถึง 2 เท่า นอกจากนี้ ทารกแรกเกิดยังต้องได้รับความเอาใจใส่เป็นพิเศษ เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในมดลูก ความผิดปกติแต่กำเนิด และโรคเม็ดเลือดแดงแตก