ภาวะเกสโทซิสในระหว่างตั้งครรภ์

ภาวะตั้งครรภ์ไม่พร้อมเป็นภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือมีการทำงานของอวัยวะและระบบต่างๆ ที่สำคัญผิดปกติอย่างมาก โดยเกิดขึ้นหลังจากตั้งครรภ์ได้ 20 สัปดาห์และนานถึง 48 ชั่วโมงหลังคลอด

อาการทางคลินิก ได้แก่ความดันโลหิตสูงโปรตีนใน ปัสสาวะ อาการบวมน้ำและอาการไตวายเฉียบพลันในโรค trophoblastic ภาวะ gestosis อาจเกิดขึ้นก่อนสัปดาห์ที่ 20 ของ การตั้งครรภ์ กลุ่มอาการ HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) เป็นกลุ่มอาการ gestosis ที่รุนแรง ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือเม็ดเลือดแดงแตก เอนไซม์ตับทำงานเพิ่มขึ้น และเกล็ดเลือดต่ำ การวินิจฉัยโรคครรภ์เป็นพิษจะทำได้เมื่อมีอาการชัก

ในรัสเซีย ภาวะ gestosis ได้รับการวินิจฉัยในหญิงตั้งครรภ์ 12-21% ภาวะรุนแรงพบใน 8-10% ภาวะ gestosis รุนแรงเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของมารดาพบใน 21% ของผู้ป่วย อัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์อยู่ที่ 18-30% กลุ่มอาการ HELLPพบในหญิงตั้งครรภ์ 4-20% ที่มีครรภ์เป็นพิษ อัตราการเสียชีวิตของมารดาด้วยภาวะนี้สูงถึง 24% และอัตราการเสียชีวิตของมารดาด้วยภาวะนี้อยู่ที่ 8-60%

คำพ้องความหมายของ gestosis

ภาวะตั้งครรภ์เกิน, OPG-gestosis, การตั้งครรภ์เกินระยะหลัง, ภาวะเป็นพิษในครรภ์, โรคไต, ครรภ์เป็นพิษ, ครรภ์เป็นพิษ/ครรภ์เป็นพิษ

รหัส ICD-10

ตารางแสดงการเปรียบเทียบชื่อโรคตาม ICD-10 กับการจำแนกประเภทภายในประเทศของสมาคมสูตินรีแพทย์แห่งรัสเซีย

การปฏิบัติตามการจำแนกประเภท ICD-10 ของ gestosis ของสมาคมสูตินรีแพทย์แห่งรัสเซีย

รหัส ICD-10	ไอซีดี-10	อาร์เอฟ
โอ11	ความดันโลหิตสูงที่มีอยู่ก่อนร่วมกับโปรตีนในปัสสาวะ	การตั้งครรภ์*
O12.2	อาการบวมน้ำที่เกิดจากการตั้งครรภ์และมีโปรตีนในปัสสาวะ	การตั้งครรภ์*
โอ13	ความดันโลหิตสูงที่เกิดจากการตั้งครรภ์โดยไม่มีโปรตีนในปัสสาวะอย่างมีนัยสำคัญ
O14.0	ครรภ์เป็นพิษ (โรคไต) ที่มีความรุนแรงปานกลาง	การตั้งครรภ์ระยะปานกลาง*
O14.1	ครรภ์เป็นพิษขั้นรุนแรง	ภาวะตั้งครรภ์ผิดปกติขั้นรุนแรง*
O14.9	ครรภ์เป็นพิษ (โรคไต) ไม่ระบุรายละเอียด	ครรภ์เป็นพิษ

* เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะตั้งครรภ์เกิน จะต้องใช้มาตรา Goke ที่ปรับปรุงโดย GM Savelyeva

ขนาด Goke ดัดแปลงโดย GM Savelyeva

อาการ	คะแนน
	1	2	3	4
อาการบวมน้ำ	เลขที่	ที่หน้าแข้งหรือน้ำหนักขึ้นผิดปกติ	บริเวณหน้าแข้ง ผนังหน้าท้อง	ทั่วไป
โปรตีนในปัสสาวะ, กรัม/ลิตร	เลขที่	0.033-0.132	0.133-1.0	>1.0
ความดันโลหิตซิสโตลิก มม.ปรอท	<130	130-150	150-170	มากกว่า 170
ความดันโลหิตไดแอสโตลิก มม.ปรอท	<85	85-90	90-110	>110
ระยะเวลาของการตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยภาวะ gestosis เป็นครั้งแรก	เลขที่	36-40	30-35	24-30
ภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ช้าลง	เลขที่		ล่าช้า 1-2 สัปดาห์	ล่าช้า 3 สัปดาห์ขึ้นไป
โรคประจำตัว	เลขที่	เกิดขึ้นก่อนการตั้งครรภ์	ในระหว่างตั้งครรภ์	ภายนอกและในระหว่างตั้งครรภ์

ความรุนแรงของภาวะ gestosis จะสอดคล้องกับผลรวมคะแนนที่ได้รับ:

• 7 หรือต่ำกว่า - ภาวะตั้งครรภ์ไม่รุนแรง
• 8-11 - การตั้งครรภ์ระยะปานกลาง
• 12 ขึ้นไป - ครรภ์เป็นพิษขั้นรุนแรง

ระบาดวิทยา

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา อุบัติการณ์ของภาวะ gestosis เพิ่มขึ้นและผันผวนระหว่าง 7 ถึง 22% ภาวะ gestosis ยังคงเป็นหนึ่งในสามสาเหตุหลักของการเสียชีวิตของมารดาในประเทศพัฒนาแล้วและกำลังพัฒนา [ 1 ] ในสหรัฐอเมริกา ภาวะ gestosis อยู่ในอันดับที่สองในบรรดาสาเหตุของการเสียชีวิตของมารดา รองจากโรคต่างๆ ที่เกิดขึ้นภายนอกอวัยวะสืบพันธุ์ และในแง่ของจำนวนผู้เสียชีวิต สูงกว่าอัตราการเสียชีวิตจากเลือดออกในครรภ์ การติดเชื้อ และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ในระหว่างตั้งครรภ์ เมื่อพิจารณาโครงสร้างของสาเหตุของการเสียชีวิตของมารดา ภาวะ gestosis อยู่ในอันดับสามอย่างสม่ำเสมอและคิดเป็น 11.8 ถึง 14.8% [ 2 ] ยังคงเป็นสาเหตุหลักของการเจ็บป่วยในทารกแรกเกิด (640–780‰) และอัตราการเสียชีวิต (18–30‰) ตามข้อมูลขององค์การอนามัยโลก เด็ก 1 ใน 5 คนที่เกิดจากแม่ที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษจะมีพัฒนาการทางร่างกายและจิตใจที่บกพร่องในระดับหนึ่ง และอัตราการเกิดในวัยทารกและวัยเด็กตอนต้นนั้นสูงกว่ามาก ผลกระทบทางสังคมและการเงินนั้นสูงมาก [ 3 ], [ 4 ]

, [ 5 ],,,

สาเหตุ การตั้งครรภ์

สาเหตุของภาวะตั้งครรภ์

สาเหตุของภาวะ gestosis ยังไม่ได้รับการยืนยัน แต่มีการพิสูจน์แล้วว่ามีความเกี่ยวข้องกับทารกในครรภ์และรก ไม่สามารถจำลองภาวะ gestosis ในสัตว์ได้ ปัจจัยและระดับความเสี่ยงของภาวะ gestosis แสดงอยู่ในตาราง

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะตั้งครรภ์

ปัจจัย	ระดับความเสี่ยง
โรคไตเรื้อรัง	20:1
ความเป็นเนื้อเดียวกันของยีน T235 (แองจิโอเทนซิโนเจน)	20:1
ความไม่สมดุลของยีน T235	4:1
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง	10:1
กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด	10:1
ประวัติครอบครัวเป็นโรคครรภ์เป็นพิษ	5:1
พรีมิปารา	3:1
การตั้งครรภ์แฝด	4:1
การละเมิดการเผาผลาญไขมัน	3:1
อายุ >35	3:1
โรคเบาหวาน	2:1
เชื้อสายแอฟริกันอเมริกัน	1.5:1

ระดับเศรษฐกิจและสังคมที่ต่ำและอายุน้อยเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะตั้งครรภ์แฝดที่ไม่ได้รับการตระหนักจากทุกคน

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

กลไกการเกิดโรค

ปัจจุบันมีทฤษฎีต่างๆ เกี่ยวกับการเกิดโรค gestosis การศึกษาล่าสุดทำให้สามารถเสนอทฤษฎี SIRS ที่มีการสร้าง PON และการพัฒนาของความผิดปกติของหลอดเลือด การหดตัวของหลอดเลือดทั่วไป ภาวะเลือดน้อย ความผิดปกติของคุณสมบัติการไหลและการแข็งตัวของเลือด การไหลเวียนโลหิตระดับจุลภาค การเผาผลาญเกลือน้ำ

บทบาทที่สำคัญที่สุดในการพัฒนา SIRS เกิดจากกระบวนการทางพยาธิสรีรวิทยาทั่วไป - ภาวะขาดเลือดและการไหลเวียนเลือดกลับคืน ซึ่งพัฒนาในรกก่อนแล้วจึงเกิดขึ้นในอวัยวะสำคัญ นักวิจัยหลายคนสังเกตเห็นว่าภาวะขาดเลือดของรกเกิดจากภูมิคุ้มกันเป็นหลัก ซึ่งเกี่ยวข้องกับปัจจัยที่ก่อให้เกิดการรุกรานทางภูมิคุ้มกันจากทารกในครรภ์และภูมิคุ้มกันบกพร่องในแม่ ระบบหลอดเลือดของรกเป็นจุดเชื่อมโยงหลักสำหรับการรุกรานทางภูมิคุ้มกัน ในเวลาเดียวกัน การทำงานของระบบคอมพลีเมนต์ การผลิตไซโตไคน์ โดยเฉพาะ TNF การปลดปล่อยเอนโดทอกซิน การทำงานของเกล็ดเลือดจะถูกบันทึกไว้ ซึ่งนำไปสู่ความเสียหายทั่วไปต่อเอนโดทีเลียมของหลอดเลือด การกระตุกและภาวะขาดเลือดของอวัยวะสำคัญ ความผิดปกติของเอนโดทีเลียมทำให้การซึมผ่านของสิ่งกีดขวางทางฮีโมฮีมาติกเพิ่มขึ้น การไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อลดลง และเกิดกลุ่มอาการ MODS [ 14 ]

ความผิดปกติทางพยาธิวิทยาในระบบประสาทส่วนกลาง

ในระบบประสาทส่วนกลาง พบว่ามีภาวะขาดเลือดเนื่องจากหลอดเลือดสมองตีบหรือสมองบวม ซึ่งทำให้เกิดอาการผิดปกติทางสายตา เช่น กลัวแสง เห็นภาพซ้อน มองเห็นไม่ชัด มองเห็นจุดบอด หรือ "จุดบอด" เมื่อทำการตรวจ EEG มักจะเห็นจังหวะที่ช้าและยาวนาน (ในรูปแบบของคลื่น θ หรือ σ) หรือบางครั้งอาจรวมถึงกิจกรรมโฟกัสที่เปลี่ยนแปลงช้าๆ หรือสัญญาณสไปก์แบบพารอกซิสมา

อาการปวดศีรษะอาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยครรภ์เป็นพิษร้อยละ 40 และในผู้ป่วยร้อยละ 80 ที่อาจเกิดอาการครรภ์เป็นพิษในภายหลัง โดยอาจมีอาการคลื่นไส้ หงุดหงิด รู้สึกกลัว และการมองเห็นบกพร่อง

ความผิดปกติทางพยาธิวิทยาในระบบหัวใจและหลอดเลือด

ความดันโลหิตสูง ซึ่งอาจเป็นผลจากการกระตุกของหลอดเลือด เป็นสัญญาณบ่งชี้ระยะเริ่มต้นของภาวะครรภ์เป็นพิษ ในระยะแรกของโรค ความดันโลหิตจะไม่คงที่ขณะพักผ่อน และจังหวะชีวภาพในแต่ละวันจะเปลี่ยนแปลงไปตามความผันผวนของความดันโลหิต ในระยะแรก ความดันโลหิตจะไม่ลดลงในเวลากลางคืน แต่ต่อมาจะพบความสัมพันธ์แบบผกผันเมื่อความดันโลหิตเริ่มสูงขึ้นขณะนอนหลับ ความไวของหลอดเลือดต่ออะดรีนาลีนและนอร์เอพิเนฟรินที่ไหลเวียนอยู่ในเลือดและแองจิโอเทนซิน II จะเพิ่มขึ้น

ในผู้ป่วยที่มีภาวะ gestosis รุนแรง ปริมาตรพลาสมาและระดับโปรตีนในพลาสมาจะลดลงเนื่องจากการขับถ่ายออกทางปัสสาวะและสูญเสียผ่านผนังหลอดเลือดฝอยที่มีรูพรุน ความดันออนโคซิสจะลดลง โดยตัวบ่งชี้อยู่ที่ระดับ 20 และ 15 มม.ปรอท ในผู้ป่วยโรคปานกลางและรุนแรงตามลำดับ

โรคทางพยาธิวิทยาในระบบทางเดินหายใจ

ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงที่สุด ซึ่งมักเกิดจากแพทย์ คือ OL สาเหตุของการเกิดภาวะแทรกซ้อนมีดังนี้

• ความดันออนโคติกต่ำพร้อมกับความดันไฮโดรสแตติกภายในหลอดเลือดเพิ่มขึ้นพร้อมกัน
• เพิ่มการซึมผ่านของเส้นเลือดฝอย

ความผิดปกติทางพยาธิวิทยาในระบบขับถ่าย

สตรีมีครรภ์ส่วนใหญ่ที่มีภาวะ gestosis มักมีการไหลเวียนของเลือดไปยังไตลดลงและมี CF ร่วมกับระดับครีเอตินินในซีรั่มที่เพิ่มขึ้น สาเหตุของ CF ลดลงคือ ไตบวม หลอดเลือดฝอยของไตแคบลง และการสะสมของไฟบรินในเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือด (glomerular-capillary endotheliosis) ความสามารถในการซึมผ่านที่เพิ่มขึ้นส่งเสริมให้ความเข้มข้นของโปรตีนที่มีน้ำหนักโมเลกุลสูงในปัสสาวะเพิ่มขึ้นตามสัดส่วน เช่น ทรานสเฟอร์รินและโกลบูลิน แม้จะมีภาวะปัสสาวะน้อย (เช่น ขับปัสสาวะน้อยกว่า 20-30 มล./ชม. เป็นเวลา 2 ชม.) แต่การเกิดไตวายนั้นค่อนข้างหายาก ภาวะเนื้อตายเฉียบพลันของท่อไตมักเป็นสาเหตุของไตวายที่สามารถกลับคืนสู่สภาพปกติได้ ซึ่งมีการพยากรณ์โรคที่ดีมาก ตามกฎทั่วไป ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด DIC และภาวะเลือดน้อยในเลือด มักจะเกิดขึ้นก่อนการเกิดไตวาย

ความผิดปกติทางพยาธิวิทยาในระบบการแข็งตัวของเลือด

พบภาวะเกล็ดเลือดต่ำน้อยกว่า 100x109/l ในผู้ป่วยที่มีภาวะ gestosis รุนแรง 15% ซึ่งเกิดจากการบริโภคเกล็ดเลือดที่เพิ่มขึ้น ซึ่งเกิดจากความไม่สมดุลระหว่างพรอสตาไซคลินและธรอมบอกเซน ความเข้มข้นของไฟบริโนเปปไทด์ที่เพิ่มขึ้น ระดับของแฟกเตอร์ฟอนวิลเลอบรันด์ กิจกรรมของแฟกเตอร์วิลล์ที่สูง และปริมาณแอนติทรอมบิน III ที่ลดลง บ่งชี้ถึงการทำงานของคาสเคดการแข็งตัวของเลือด อาจพบภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในผู้ป่วยที่มีภาวะตับทำงานผิดปกติร่วมกับกลุ่มอาการ HELLP การเกิดกลุ่มอาการ DIC เรื้อรังเกิดขึ้นในผู้ป่วยร้อยละ 7 ที่มีภาวะ gestosis รุนแรง

ความผิดปกติทางพยาธิวิทยาในตับ

สาเหตุของภาวะตับทำงานผิดปกติยังไม่ชัดเจน อาจเกิดการเปลี่ยนแปลงได้เนื่องจากเนื้อตายบริเวณรอบพอร์ทัล เลือดออกใต้แคปซูล หรือการสะสมของไฟบรินในไซนัสของตับ ภาวะตับทำงานผิดปกติในภาวะ gestosis รุนแรงอาจส่งผลเสียต่อการกำจัดยาที่ตับเผาผลาญออกจากร่างกาย การแตกของตับเองนั้นพบได้น้อยมากและส่งผลให้เสียชีวิตใน 60% ของกรณี

อ่านเพิ่มเติม: ภาวะเกสโทซิส - สาเหตุและการเกิดโรค

รูปแบบ

ความซับซ้อนของปัญหาภาวะ gestosis แสดงให้เห็นได้จากการขาดการจำแนกประเภทที่เป็นหนึ่งเดียวทั่วโลก มีคำแนะนำที่แตกต่างกันมากมายเกี่ยวกับคำศัพท์สำหรับการกำหนดภาวะความดันโลหิตสูงที่ตรวจพบในระหว่างตั้งครรภ์ นอกเหนือไปจากคำว่า "gestosis" แล้ว ยังมีคำต่อไปนี้ที่ใช้ในต่างประเทศด้วย ได้แก่ ครรภ์เป็นพิษและครรภ์เป็นพิษ ความดันโลหิตสูงที่เกิดจากการตั้งครรภ์ และภาวะ OPG-gestosis (อาการบวมน้ำที่ปอด ภาวะ P-โปรตีนในปัสสาวะ ภาวะ H-ความดันโลหิตสูง)

ปัจจุบันมีการจัดประเภทที่ได้รับการยอมรับในโลกดังนี้:

• สมาคมนานาชาติเพื่อการศึกษาความดันโลหิตสูงในการตั้งครรภ์
• การจัดองค์กรของ gestosis;
• สมาคมสูตินรีแพทย์และนรีเวชวิทยาแห่งอเมริกา
• สมาคมญี่ปุ่นเพื่อการศึกษาภาวะพิษในครรภ์

การจำแนกประเภททางคลินิกของภาวะเกสโตซิสถูกนำมาใช้

1. อาการบวมน้ำ
2. การตั้งครรภ์:
   1. ระดับอ่อน;
   2. ระดับปานกลาง;
   3. ระดับรุนแรง
3. ครรภ์เป็นพิษ
4. ครรภ์เป็นพิษ

ภาวะเกสโทซิสยังแบ่งออกเป็นภาวะบริสุทธิ์และภาวะรวมกัน กล่าวคือ ภาวะที่เกิดขึ้นจากโรคเรื้อรังที่มีอยู่ก่อนการตั้งครรภ์ ความถี่ของภาวะเกสโทซิสแบบรวมกัน ซึ่งการดำเนินโรคขึ้นอยู่กับโรคก่อนหน้านี้ อยู่ที่ประมาณร้อยละ 70 ภาวะเกสโทซิสแบบรวมกันมีลักษณะเฉพาะคือมีอาการทางคลินิกในระยะเริ่มต้นและมีอาการรุนแรงกว่า โดยมักมีอาการของโรคที่ทำให้เกิดภาวะเกสโทซิสเป็นหลัก

ปัจจุบัน การวินิจฉัยภาวะ gestosis ในรัสเซียได้รับการยืนยันตามการจำแนกสถิติโรคและปัญหาสุขภาพที่เกี่ยวข้องระหว่างประเทศ ฉบับที่ 10 (1998) ซึ่งได้รับการรับรองโดยสมัชชาอนามัยโลกครั้งที่ 43 บล็อกที่ 2 ของหมวดสูติศาสตร์เรียกว่า "อาการบวมน้ำ โปรตีนในปัสสาวะ และความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์ คลอดบุตร และหลังคลอด"

การใช้การจำแนกประเภททางสถิติและทางคลินิกของภาวะตั้งครรภ์ผิดปกติเพื่อประเมินภาวะเจ็บป่วยทำให้มีการตีความตัวบ่งชี้ทางสถิติและการประเมินความรุนแรงของโรคนี้แตกต่างกัน

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

การวินิจฉัย การตั้งครรภ์

เกณฑ์สำหรับภาวะครรภ์เป็นพิษขั้นรุนแรง

• ความดันโลหิตซิสโตลิกมากกว่า 160 มม.ปรอท หรือความดันโลหิตไดแอสโตลิกมากกว่า 110 มม.ปรอท ในการวัด 2 ครั้ง เป็นเวลา 6 ชั่วโมง
• โปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 5 กรัม/วัน
• ภาวะปัสสาวะลำบาก
• โพรงจมูกระหว่างช่องจมูกหรือถุงลม (มักมีสาเหตุจากการรักษา)
• ภาวะผิดปกติของเซลล์ตับ (กิจกรรม ALT และ AST เพิ่มขึ้น)
• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ, เม็ดเลือดแดงแตก, กลุ่มอาการ DIC
• การจำกัดการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ เกณฑ์สำหรับภาวะครรภ์เป็นพิษ
• ความผิดปกติของสมอง: ปวดศีรษะ, สายตาผิดปกติ, กล้ามเนื้อกระตุก, การมองเห็นบกพร่อง
• อาการปวดในบริเวณเหนือลิ้นปี่หรือใต้ลิ้นปี่ขวา คลื่นไส้ อาเจียน (HELLP syndrome)

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

การวินิจฉัยภาวะ gestosis ไม่ใช่เรื่องยาก และขึ้นอยู่กับภาพทางคลินิก ข้อมูลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ อายุครรภ์ที่พบความดันโลหิตสูงหรือโปรตีนในปัสสาวะเป็นครั้งแรกจะช่วยให้วินิจฉัยโรคได้อย่างถูกต้อง การเกิดความดันโลหิตสูงหรือโปรตีนในปัสสาวะก่อนตั้งครรภ์หรือก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์เป็นลักษณะของความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (จำเป็นหรือรอง) หรือพยาธิสภาพของไต ความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นในช่วงกลางการตั้งครรภ์ (20-28 สัปดาห์) อาจเกี่ยวข้องกับภาวะ gestosis ในระยะเริ่มต้นหรือความดันโลหิตสูงเรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุ ในกรณีหลัง ความดันโลหิตมักจะลดลงในไตรมาสแรก และการลดลง "ทางสรีรวิทยา" นี้อาจเด่นชัดยิ่งขึ้นในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงจำเป็น ทำให้ไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้ในระหว่างตั้งครรภ์

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

การทดสอบในห้องปฏิบัติการที่แนะนำสำหรับการวินิจฉัยและการรักษาความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์นั้นมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อแยกความแตกต่างระหว่างภาวะ gestosis กับความดันโลหิตสูงเรื้อรังหรือชั่วคราวและโรคไต นอกจากนี้ยังช่วยในการประเมินความรุนแรงของภาวะ gestosis อีกด้วย ความพยายามในการค้นหาวิธีการตรวจคัดกรองที่เหมาะสมนั้นไม่ประสบผลสำเร็จจนถึงปัจจุบัน ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าพารามิเตอร์ต่างๆ เช่น การวัดความดันโลหิตในช่วงกลางการตั้งครรภ์ การตรวจวัดความดันโลหิตขณะเดิน β-hCG ในซีรั่ม ความไวต่อแองจิโอเทนซิน II การขับแคลเซียมในปัสสาวะ แคลลิเครอินในปัสสาวะ ดอปเปลอร์ของหลอดเลือดแดงมดลูก ไฟโบนิคตินในพลาสมา และการทำงานของเกล็ดเลือด อาจมีความสำคัญทางสถิติในฐานะเครื่องหมายเริ่มต้นของพยาธิวิทยานี้ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการพิสูจน์คุณค่าในทางปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

การศึกษาแนะนำสำหรับการคัดกรองภาวะ gestosis

ทดสอบ	การให้เหตุผล
ฮีมาโตคริต	ความเข้มข้นของเลือดช่วยยืนยันการวินิจฉัยภาวะ gestosis (ค่าฮีมาโตคริตมากกว่า 37%) และทำหน้าที่เป็นตัวบ่งชี้ความรุนแรงของพยาธิวิทยา ค่าอาจต่ำหากภาวะ gestosis มาพร้อมกับภาวะเม็ดเลือดแดงแตก
การนับเกล็ดเลือด	เกล็ดเลือดต่ำน้อยกว่า 1 แสนต่อมิลลิลิตร แสดงว่าตั้งครรภ์ผิดปกติรุนแรง
ปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ	ความดันโลหิตสูงร่วมกับโปรตีนในปัสสาวะ >300 มก./วัน บ่งชี้ภาวะตั้งครรภ์ผิดปกติรุนแรง
ความเข้มข้นของครีเอตินินในซีรั่ม	ความเข้มข้นของครีเอตินินที่เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อรวมกับภาวะปัสสาวะลำบาก บ่งชี้ถึงภาวะตั้งครรภ์ผิดปกติรุนแรง
ความเข้มข้นของกรดยูริกในซีรั่ม	การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของกรดยูริกในซีรั่มบ่งชี้ว่า
กิจกรรมของเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสในซีรั่ม	การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมทรานส์อะมิเนสในซีรั่มบ่งชี้ถึงภาวะ gestosis รุนแรงที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับตับ
ความเข้มข้นของอัลบูมินในซีรั่ม	การลดลงของความเข้มข้นของอัลบูมินบ่งบอกถึงระดับความเสียหาย (การซึมผ่าน) ของเอนโดทีเลียม

เกณฑ์การวินิจฉัยโรค HELLP

• อาการปวดในบริเวณลิ้นปี่หรือใต้ชายโครงขวา
• อาการตาขาวของเปลือกแข็งและผิวหนัง
• ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก เม็ดเลือดแดงแตก ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง LDH >600 U.
• เพิ่มการทำงานของเอนไซม์ตับ AST >70 U.
• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ: จำนวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100x10 ⁹ /ล.

อ่านเพิ่มเติม: เกสโทซิส - การวินิจฉัย

การรักษา การตั้งครรภ์

ข้อบ่งชี้ในการคลอดคือภาวะครรภ์เป็นพิษรุนแรงและครรภ์เป็นพิษ การตั้งครรภ์ควรยืดเยื้อออกไปตราบเท่าที่สภาพแวดล้อมภายในมดลูกเหมาะสมต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการของทารกในครรภ์โดยไม่เสี่ยงต่อสุขภาพของมารดา ควรให้การรักษาร่วมกับสูติแพทย์-นรีแพทย์และวิสัญญีแพทย์-เครื่องช่วยหายใจ โดยควรอยู่ในห้องไอซียูโดยเฉพาะ

การรักษาอาการ gestosis รุนแรง ได้แก่ การป้องกันอาการชัก การให้ยาลดความดันโลหิต และการบำบัดด้วยการให้เลือด (ITT)

อ่านเพิ่มเติม: เกสโทซิส - การรักษา

การป้องกันโรคลมชัก

แมกนีเซียมซัลเฟต

ในสตรีมีครรภ์ที่มีอาการ gestosis รุนแรงและครรภ์เป็นพิษ ให้ใช้แมกนีเซียมซัลเฟตเพื่อป้องกันอาการชักจากครรภ์เป็นพิษ โดยให้ยาขนาดเริ่มต้น 4 กรัมเป็นเวลา 10-15 นาที จากนั้นให้ยาฉีดเข้าเส้นเลือดเพื่อการรักษาในอัตรา 1-2 กรัมต่อชั่วโมง หลังจากนั้น แมกนีเซียมซัลเฟตในเลือดจะมีความเข้มข้นในการรักษาเท่ากับ 4-6 มิลลิโมลต่อลิตร และรักษาระดับไว้เป็นเวลา 4 ชั่วโมง ในระหว่างการให้แมกนีเซียมซัลเฟต ควรติดตามการตอบสนองของเข่าและการขับปัสสาวะ การหายไปของการตอบสนองของเข่าเป็นสัญญาณของภาวะแมกนีเซียมในเลือดสูง ในกรณีนี้ ควรหยุดการให้แมกนีเซียมซัลเฟตก่อนที่จะเกิดการตอบสนองของเข่า ไอออนแมกนีเซียมหมุนเวียนในเลือดในรูปแบบอิสระและโปรตีนในพลาสมา ไอออนเหล่านี้จะถูกขับออกทางไต ครึ่งชีวิตของบุคคลที่มีสุขภาพแข็งแรงอยู่ที่ประมาณ 4 ชั่วโมง การทำงานของไตบกพร่อง (ปริมาณการขับปัสสาวะน้อยกว่า 35 มล./ชม.) อาจทำให้เกิดภาวะแมกนีเซียมในเลือดสูง ดังนั้นจึงควรลดขนาดยาแมกนีเซียมซัลเฟตลง

ในความเข้มข้นที่ใช้ในการรักษา แมกนีเซียมซัลเฟตจะยับยั้งการส่งผ่านของระบบประสาทและกล้ามเนื้อและระบบประสาทส่วนกลางโดยมีอิทธิพลต่อตัวรับกรดกลูตามิก ในปริมาณสูง อาจทำให้เกิดการรบกวนการนำสัญญาณของหัวใจและหัวใจเต้นช้า ผลข้างเคียงที่อันตรายที่สุดและเป็นอันตรายถึงชีวิตจากแมกนีเซียมซัลเฟตคือภาวะหยุดหายใจเนื่องจากการส่งผ่านของระบบประสาทและกล้ามเนื้อช้าลง ในกรณีที่ได้รับยาเกินขนาด ให้ฉีดแคลเซียมกลูโคเนต 1 กรัมหรือแคลเซียมคลอไรด์ 300 มิลลิกรัมเข้าทางเส้นเลือด

ผลของแมกนีเซียมซัลเฟต

ผลกระทบ	ความเข้มข้นของไอออนแมกนีเซียมในพลาสมาเลือด มิลลิโมลต่อลิตร
ระดับพลาสม่าปกติ	1.5-2.0
ขอบเขตการบำบัด	4.0-8.0
การเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (การยืดระยะ PQ, การขยายตัวของ QRS complex)	5.0-10.0
การสูญเสียรีเฟล็กซ์เอ็นส่วนลึก	10.0
ภาวะหยุดหายใจ	12.0-15.0
หยุดหายใจ ไซนัสอักเสบ และ AV block	15.0
ภาวะหัวใจล้มเหลว	20.0-25.0

จะให้การบำบัดด้วยยากันชักเป็นเวลา 24 ชั่วโมงหลังคลอด

การบำบัดโรคความดันโลหิตสูง

แนะนำให้รักษาด้วยยาลดความดันโลหิตหากความดันโลหิตเกิน 140/90 มม. ปรอท ไม่ควรลดความดันไดแอสตอลของหลอดเลือดแดงอย่างรวดเร็ว เพราะอาจทำให้เลือดไปเลี้ยงรกได้น้อยลง ในการเลือกใช้ยาและติดตามความเหมาะสมของการรักษา ควรกำหนดพารามิเตอร์ของการไหลเวียนเลือดส่วนกลาง (echoCG, rheovasography) และติดตามความดันโลหิตทุกวัน ยาขับปัสสาวะมีข้อบ่งใช้ในการรักษาภาวะ OL เท่านั้น

การบำบัดโรคความดันโลหิตสูง

การตระเตรียม	ระดับ	การรักษาภาวะครรภ์เป็นพิษ	การรักษาภาวะครรภ์เป็นพิษขั้นรุนแรง	ผลข้างเคียง
โคลนิดีน	อะดรีเนอร์จิกอะโกนิสต์	100-300 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือด	สูงสุด 300 mcg/วัน ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือรับประทาน	อาการถอนยานอนหลับ
ไฮดราลาซีน	ยาขยายหลอดเลือดส่วนปลาย	5-10 มก. IV สามารถซ้ำได้หลังจาก 15-30 นาที	20-40 มก.	ภาวะหัวใจเต้นเร็วแบบรีเฟล็กซ์
นิเฟดิปิน	สารยับยั้งช่องแคลเซียม	10 มก. ต่อ os ทุก ๆ 15-20 นาที จนกว่าจะได้ผล ให้ ยาทางหลอดเลือดช้า ๆ 6-10 mcg/kg จากนั้นใช้ปั๊มฉีด 6-14.2 mcg/kg ต่อ 1 นาที	10-30 มก. รับประทาน	อาการปวดหัว ภาวะหัวใจเต้นเร็วแบบรีเฟล็กซ์
ลาเบทาลอล	α-, β-สารยับยั้งอะดรีเนอร์จิก	5-10 มก. IV สามารถทำซ้ำได้เป็นสองเท่าหลังจาก 15 นาที สูงสุดไม่เกิน 300 มก.	100-400 มก. รับประทานทุก 8 ชั่วโมง	ภาวะหัวใจเต้นช้าในทารกในครรภ์และมารดา
โพรพราโนลอล	ยาบล็อกเบต้าแบบไม่จำเพาะ	10-20 มก. รับประทาน	10-20 มก. รับประทาน	ภาวะหัวใจเต้นช้าของมารดา

ยาหลัก ได้แก่ นิเฟดิปิน โคลนิดีน และอะนาพริลิน การใช้ไนโตรกลีเซอรีนและโซเดียมไนโตรปรัสไซด์อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงและไม่แนะนำให้ใช้ การใช้เอทีโนลอลอาจทำให้การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ช้าลง ผลการศึกษาแบบสุ่มหลายฉบับแสดงให้เห็นว่าการบำบัดด้วยยาลดความดันโลหิตในสตรีที่มีภาวะตั้งครรภ์ไม่พร้อมหรือครรภ์เป็นพิษไม่ได้ช่วยให้ผลการรักษาในระยะก่อนคลอดดีขึ้น

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

การบำบัดด้วยการให้สารน้ำ-การถ่ายเลือด

เนื่องจากภาวะหลอดเลือดหดตัว ผู้ป่วยครรภ์เป็นพิษจึงมีปริมาตรหลอดเลือดลดลงและไวต่อการรับของเหลว จำเป็นต้องหลีกเลี่ยงการให้ของเหลวในปริมาณมาก เนื่องจากอาจเกิดภาวะน้ำในร่างกายมากเกินไปและภาวะ OL ได้ ในขณะเดียวกัน ไม่สามารถหลีกเลี่ยงการให้สารละลายทางเส้นเลือดได้อย่างสมบูรณ์

ภาวะขาดน้ำปานกลางจะดีกว่าภาวะขาดน้ำมากเกินไป ปริมาตรของ ITT อยู่ที่ประมาณ 1-1.2 ลิตรต่อวัน ควรใช้คริสตัลลอยด์ อัตราการให้ยาไม่เกิน 40-45 มล./ชม. (สูงสุด 80 มล.) หรือ 1 มล./(กก. x ชม.) ใน 2-3 วันแรก ควรให้ยาขับปัสสาวะเป็นบวก (สมดุลของเหลวเป็นลบ) ค่า CVP ที่เหมาะสมคือ 3-4 ซม. H2O ยาขับปัสสาวะใช้เฉพาะใน OL เท่านั้น การถ่ายเลือดอัลบูมินทำได้เฉพาะในกรณีที่อัลบูมินในเลือดต่ำ (น้อยกว่า 25 ก./ลิตร) โดยควรให้หลังคลอด

จำเป็นต้องให้ยาทางเส้นเลือดร่วมกับการดมยาสลบแบบฉีดเข้าไขสันหลัง การให้ยาลดความดันโลหิตทางเส้นเลือด การให้แมกนีเซียมซัลเฟตทางเส้นเลือด ร่วมกับภาวะปัสสาวะน้อยหรือสัญญาณของการขาดน้ำในส่วนกลาง (ที่มีค่า CVP ต่ำ) [ 31 ]

การบำบัดสำหรับโรค HELLP

• สิ่งสำคัญคือต้องแยกโรคตับแตกและมีเลือดออกให้หมดก่อน
• การแตกของเม็ดเลือดและเกล็ดเลือดต่ำเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการแลกเปลี่ยนพลาสมาในโหมดการแลกเปลี่ยนพลาสมาโดยมีการให้ FFP เพิ่มเติม
• ควรหลีกเลี่ยงการถ่ายเลือดเกล็ดเลือด เว้นแต่จะมีเลือดออกอยู่
• การให้กลูโคคอร์ติคอยด์ (ตามแหล่งข้อมูลต่างๆ ตั้งแต่เดกซาเมทาโซน 10 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 12 ชั่วโมง) [ 32 ]

คู่มือการใช้ยาสลบ

ในระหว่างการผ่าคลอด การวางยาสลบแบบฉีดเข้าช่องไขสันหลังจะดีกว่าการวางยาสลบแบบทั่วไป (ยกเว้นในครรภ์เป็นพิษ) จากการศึกษาล่าสุดพบว่าการวางยาสลบแบบฉีดเข้าช่องไขสันหลังและแบบฉีดเข้าช่องไขสันหลังร่วมกันมีความปลอดภัยเทียบเท่าการวางยาสลบแบบฉีดเข้าช่องไขสันหลัง ข้อดีของการวางยาสลบเฉพาะจุดคือ การควบคุมความดันโลหิต การไหลเวียนเลือดของไตและรกในมดลูกที่เพิ่มขึ้น และการป้องกันอาการชักกระตุก อันตรายของการวางยาสลบแบบทั่วไปคือ การไหลเวียนของเลือดไม่เสถียรในระหว่างการเหนี่ยวนำ การใส่ท่อช่วยหายใจ และการถอดท่อช่วยหายใจ ความดันโลหิตสูงและหัวใจเต้นเร็วอาจทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น ความเสี่ยงของการวางยาสลบเฉพาะจุดมักสัมพันธ์กับการเกิดเลือดออกในช่องไขสันหลังและใต้เยื่อหุ้มสมอง

ในระหว่างการคลอดทางช่องคลอด จะมีการฉีดยาชาเข้าช่องไขสันหลัง แม้ว่าจะมีเกล็ดเลือดต่ำ แต่เลือดออกในช่องไขสันหลังและใต้เยื่อหุ้มสมองก็พบได้น้อยมากในสูติศาสตร์ อย่างไรก็ตาม มักจะพบว่ามีการห้ามใช้ยาสลบเฉพาะที่ (จำนวนเกล็ดเลือด70-80x103 ^/ mm3 ⁾

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]