โปรตีนในปัสสาวะ

โปรตีนในปัสสาวะคือการขับโปรตีนออกทางปัสสาวะเกินค่าปกติ (30-50 มก./วัน) ซึ่งมักเป็นสัญญาณของความเสียหายของไต

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

สาเหตุ โปรตีนในปัสสาวะ

ในกรณีที่มีเม็ดเลือดขาวสูงในปัสสาวะอย่างชัดเจน โดยเฉพาะเลือดออกในปัสสาวะ การตอบสนองเชิงคุณภาพเชิงบวกของโปรตีนในปัสสาวะเกิดจากการสลายขององค์ประกอบของเซลล์ในระหว่างการปัสสาวะนานๆ ในสถานการณ์นี้ โปรตีนในปัสสาวะเกิน 0.3 กรัม/วัน ถือเป็นอาการทางพยาธิวิทยา

การทดสอบโปรตีนตกตะกอนให้ผลบวกปลอมในกรณีที่มีสารทึบแสงที่ประกอบด้วยไอโอดีน ยาปฏิชีวนะจำนวนมาก (เพนิซิลลินหรือเซฟาโลสปอริน) และเมแทบอไลต์ซัลโฟนาไมด์ในปัสสาวะ

ในระยะเริ่มแรกของการพัฒนาของโรคไตส่วนใหญ่ โปรตีนในพลาสมาที่มีโมเลกุลต่ำ (อัลบูมิน เซรูโลพลาสมิน ทรานสเฟอริน ฯลฯ) มักจะแทรกซึมเข้าไปในปัสสาวะ อย่างไรก็ตาม เป็นไปได้ที่จะตรวจพบโปรตีนที่มีโมเลกุลสูง (อัลฟา 2-แมโครโกลบูลิน วาย-โกลบูลิน) ซึ่งมักพบในผู้ที่ไตได้รับความเสียหายอย่างรุนแรงและมีโปรตีนในปัสสาวะ "จำนวนมาก"

โปรตีนในปัสสาวะแบบเลือกสรรประกอบด้วยโปรตีนที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำไม่เกิน 65,000 kDa โดยส่วนใหญ่เป็นอัลบูมิน โปรตีนในปัสสาวะแบบไม่เลือกสรรมีลักษณะเฉพาะคือมีการขับโปรตีนที่มีโมเลกุลปานกลางและสูงออกมากขึ้น ได้แก่₂ -macroglobulin, beta-lipoproteins และ y-globulin เป็นหลักในองค์ประกอบของโปรตีนในปัสสาวะ นอกจากโปรตีนในพลาสมาแล้ว โปรตีนที่มีต้นกำเนิดจากไตจะถูกกำหนดในปัสสาวะด้วย ซึ่งก็คือ uroprotein ของ Tamm-Horsfall ที่หลั่งออกมาจากเยื่อบุผิวของหลอดไตที่ม้วนงอ

โปรตีนในปัสสาวะของไตเกิดจากการที่โปรตีนในพลาสมาถูกกรองผ่านหลอดเลือดฝอยของไตเพิ่มขึ้น ซึ่งขึ้นอยู่กับโครงสร้างและการทำงานของผนังหลอดเลือดฝอยของไต คุณสมบัติของโมเลกุลโปรตีน ความดัน และความเร็วของการไหลเวียนของเลือด ซึ่งจะกำหนด SCF โปรตีนในปัสสาวะของไตเป็นสัญญาณบ่งชี้ที่สำคัญของโรคไตส่วนใหญ่

ผนังของหลอดเลือดฝอยของไตประกอบด้วยเซลล์เยื่อบุผิว (ที่มีช่องเปิดโค้งมนระหว่างเซลล์) เยื่อฐานสามชั้น - เจลที่เติมความชื้น และเซลล์เยื่อบุผิว (พอโดไซต์) ที่มีกลุ่มเซลล์ที่มีก้าน เนื่องจากมีโครงสร้างที่ซับซ้อน ผนังของหลอดเลือดฝอยของไตจึงสามารถ "ร่อน" โมเลกุลพลาสมาจากหลอดเลือดฝอยเข้าไปในช่องว่างของแคปซูลของไตได้ และหน้าที่ของ "ตะแกรงโมเลกุล" นี้ขึ้นอยู่กับความดันและความเร็วของการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดฝอยเป็นส่วนใหญ่

ภายใต้สภาวะทางพยาธิวิทยา ขนาดของ "รูพรุน" จะเพิ่มขึ้น การสะสมของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเฉพาะที่ในผนังหลอดเลือดฝอย ทำให้การซึมผ่านของโมเลกุลขนาดใหญ่เพิ่มขึ้น นอกจากขนาดของ "รูพรุน" ของไตแล้ว ปัจจัยไฟฟ้าสถิตยังมีความสำคัญอีกด้วย เยื่อฐานของไตมีประจุลบ กระบวนการที่มีก้านของโพโดไซต์ก็มีประจุลบเช่นกัน ภายใต้สภาวะปกติ ประจุลบของตัวกรองไตจะขับไล่แอนไอออน - โมเลกุลที่มีประจุลบ (รวมถึงโมเลกุลอัลบูมิน) การเปลี่ยนแปลงประจุจะส่งเสริมการกรองอัลบูมิน สันนิษฐานว่าการหลอมรวมของกระบวนการที่มีก้านนั้นเทียบเท่ากับการเปลี่ยนแปลงประจุในเชิงสัณฐานวิทยา

โปรตีนในปัสสาวะของท่อไตเกิดจากความไม่สามารถของท่อไตส่วนต้นในการดูดซึมโปรตีนในพลาสมาโมเลกุลต่ำที่กรองอยู่ในไตปกติ โปรตีนในปัสสาวะมักไม่เกิน 2 กรัมต่อวัน โปรตีนที่ขับออกมาได้แก่ อัลบูมิน รวมถึงเศษส่วนที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำกว่า (ไลโซไซม์ เบตา₂ไมโครโกลบูลิน ไรโบนิวคลีเอส ห่วงโซ่แสงอิสระของอิมมูโนโกลบูลิน) ซึ่งไม่มีในบุคคลที่มีสุขภาพแข็งแรงและในโปรตีนในปัสสาวะของไตเนื่องจากการดูดซึมกลับ 100% โดยเยื่อบุผิวของท่อไตที่ม้วนงอ ลักษณะเด่นของโปรตีนในปัสสาวะของท่อไตคือ เบตา₂ไมโครโกลบูลินมีมากกว่าอัลบูมิน และไม่มีโปรตีนโมเลกุลสูง โปรตีนในปัสสาวะของท่อไตพบได้ในกรณีที่ท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างช่องว่างของไตได้รับความเสียหาย เช่น ไตอักเสบและเนื้อเยื่อระหว่างช่องว่างของไต ไตอักเสบจากไตอักเสบ ไตโปแตสเซียม-เพนิก ไตตายเฉียบพลันของท่อไต การปฏิเสธการปลูกถ่ายไตเรื้อรัง โปรตีนในปัสสาวะของท่อไตยังเป็นลักษณะเฉพาะของโรคท่อไตพิการแต่กำเนิดและที่เกิดภายหลังหลายชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง กลุ่มอาการ ของFanconi

โปรตีนในปัสสาวะ "ล้น" เกิดขึ้นจากการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของโปรตีนโมเลกุลต่ำ (ห่วงโซ่แสงของอิมมูโนโกลบูลิน ฮีโมโกลบิน ไมโอโกลบิน) ในพลาสมาของเลือด ในกรณีนี้ โปรตีนเหล่านี้จะถูกกรองโดยโกลเมอรูลัสที่ไม่เปลี่ยนแปลงในปริมาณที่เกินความสามารถในการดูดซึมกลับของหลอดไต นี่คือกลไกของโปรตีนในปัสสาวะในมะเร็งไมอีโลม่าหลายแห่ง (โปรตีนในปัสสาวะเบนซ์-โจนส์) และโรคพลาสมาเซลล์ผิดปกติชนิดอื่น รวมถึงไมโอโกลบินในปัสสาวะ

โปรตีนในปัสสาวะที่ทำหน้าที่ได้นั้นมีความแตกต่างกัน กลไกการพัฒนาและความสำคัญทางคลินิกของโปรตีนในปัสสาวะส่วนใหญ่ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด

• โปรตีนในปัสสาวะขณะยืนหรือเดินเป็นเวลานาน ("โปรตีนในปัสสาวะในเดือนมีนาคม") และจะหายไปอย่างรวดเร็วเมื่ออยู่ในท่านอนราบ ปริมาณโปรตีนที่ขับออกมาในปัสสาวะไม่เกิน 1 กรัมต่อวัน โปรตีนในปัสสาวะขณะยืนเป็นเวลานานเป็นโรคไตและไม่จำเพาะเจาะจง และจากการศึกษาเชิงคาดการณ์ในระยะยาวพบว่ามักไม่ร้ายแรง เมื่อแยกโรคออกจากกัน จะไม่มีสัญญาณอื่นๆ ของความเสียหายของไต (การเปลี่ยนแปลงของตะกอนในปัสสาวะ ความดันโลหิตสูงขึ้น) มักพบในช่วงวัยรุ่น (13-20 ปี) และจะหายไปในคนครึ่งหนึ่งหลังจากเริ่มมีอาการ 5-10 ปี โดยทั่วไปแล้ว จะไม่มีการตรวจโปรตีนในปัสสาวะทันทีหลังจากที่ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนราบ (รวมถึงในตอนเช้าก่อนลุกจากเตียง)
• โปรตีนในปัสสาวะที่เกิดจากความเครียด ซึ่งพบหลังจากออกกำลังกายอย่างหนักในผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงอย่างน้อย 20% รวมถึงนักกีฬา ดูเหมือนว่าจะไม่เป็นอันตรายเช่นกัน เมื่อพิจารณาจากกลไกการเกิดขึ้น โปรตีนในปัสสาวะจะเรียกว่าเป็นหลอดไต ซึ่งเกิดจากการไหลเวียนเลือดในไตที่เปลี่ยนไปและภาวะขาดเลือดของหลอดไตส่วนต้น
• ในกรณีมีไข้และมีอุณหภูมิร่างกาย 39-41 องศาเซลเซียส โดยเฉพาะในเด็ก ผู้สูงอายุ และผู้สูงอายุ อาจตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะที่มีไข้ ซึ่งเกิดจากการทำงานของไตที่ผิดปกติ ไม่ทราบกลไกการเกิดโปรตีนในปัสสาวะ การเกิดโปรตีนในปัสสาวะในผู้ป่วยที่มีไข้บางครั้งอาจบ่งชี้ถึงความเสียหายของไต ซึ่งสังเกตได้จากการเปลี่ยนแปลงของตะกอนในปัสสาวะ (เม็ดเลือดขาว เลือดออกในปัสสาวะ) ค่าการขับโปรตีนในปัสสาวะที่สูง โดยเฉพาะค่าไต และความดันโลหิตสูง

โปรตีนในปัสสาวะเกิน 3 กรัม/วันเป็นสัญญาณสำคัญของโรคไต

โปรตีนในปัสสาวะและการดำเนินของโรคไตเรื้อรัง

ความสำคัญของโปรตีนในปัสสาวะในฐานะเครื่องหมายของความก้าวหน้าของความเสียหายของไตนั้นส่วนใหญ่กำหนดโดยกลไกการออกฤทธิ์ที่เป็นพิษของส่วนประกอบแต่ละส่วนของโปรตีนอัลตราฟิลเตรตบนเซลล์เยื่อบุผิวของหลอดไตส่วนต้นและโครงสร้างอื่น ๆ ของหลอดไตและอินเตอร์สติเชียมของไต

ส่วนประกอบของโปรตีนอัลตราฟิลเตรตที่มีฤทธิ์เป็นพิษต่อไต

โปรตีน	กลไกการออกฤทธิ์
ไข่ขาว	การแสดงออกของคีโมไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบเพิ่มขึ้น (โปรตีนดึงดูดเคมีโมโนไซต์ชนิด 1, RANTES*) ผลกระทบที่เป็นพิษต่อเซลล์เยื่อบุผิวหลอดไตส่วนต้น (การโอเวอร์โหลดและการแตกของไลโซโซมพร้อมกับการปลดปล่อยเอนไซม์ที่เป็นพิษต่อเซลล์) การเหนี่ยวนำการสังเคราะห์โมเลกุลการหดตัวของหลอดเลือด ทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนในโครงสร้างท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอด การกระตุ้นการตายของเซลล์เยื่อบุหลอดส่วนต้น
ทรานสเฟอริน	การเหนี่ยวนำการสังเคราะห์ส่วนประกอบเสริมโดยเซลล์เยื่อบุผิวท่อส่วนต้น เพิ่มการแสดงออกของคีโมไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ การก่อตัวของอนุมูลอิสระออกซิเจนที่มีปฏิกิริยา
ส่วนประกอบเสริม	การก่อตัวของ MAC ที่เป็นพิษต่อเซลล์** (C5b-C9)

• * RANTES (ควบคุมเมื่อมีการกระตุ้น โดยที่เซลล์ทีลิมโฟไซต์ปกติแสดงและหลั่งออกมา) - สารที่ถูกกระตุ้นซึ่งแสดงและหลั่งออกมาโดยเซลล์ทีลิมโฟไซต์ปกติ
• **MAC - คอมเพล็กซ์โจมตีเมมเบรน

เซลล์เมแซนจิโอไซต์และเซลล์กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดจำนวนมากจะเกิดการเปลี่ยนแปลงที่คล้ายคลึงกัน ซึ่งบ่งบอกถึงการได้มาซึ่งคุณสมบัติหลักของแมคโครฟาจ โมโนไซต์จากเลือดจะเคลื่อนที่อย่างแข็งขันเข้าไปในทูบูโลอินเตอร์สติเชียมของไต และเปลี่ยนเป็นแมคโครฟาจด้วยเช่นกัน โปรตีนในพลาสมากระตุ้นให้เกิดกระบวนการอักเสบและพังผืดของทูบูโลอินเตอร์สติเชียม ซึ่งเรียกว่าการปรับโครงสร้างโปรตีนยูริกของทูบูโลอินเตอร์สติเชียม

ความรุนแรงของการปรับโครงสร้างโปรตีนในท่อไตและอินเตอร์สติเชียมเป็นหนึ่งในปัจจัยหลักที่กำหนดอัตราการดำเนินของภาวะไตวายในโรคไตเรื้อรัง ความสัมพันธ์ระหว่างการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของครีเอตินินในซีรั่มกับขนาดของโปรตีนในปัสสาวะและการเกิดพังผืดในท่อไตและอินเตอร์สติเชียมได้รับการพิสูจน์ซ้ำแล้วซ้ำเล่าสำหรับโรคไตอักเสบเรื้อรังและอะไมโลโดซิสของไต ในรูปแบบต่างๆ

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

อาการ โปรตีนในปัสสาวะ

โปรตีนในปัสสาวะมักเป็นสัญญาณของโรคไตโปรตีนในปัสสาวะที่มีปริมาณมาก ("มาก") ถือเป็นเครื่องหมายของความรุนแรงและการทำงานของความเสียหายของไตด้วย

รูปแบบ

โดยทั่วไปจะแบ่งโปรตีนในปัสสาวะออกเป็นประเภทต่างๆ ตามปริมาณโปรตีนในพลาสมาและปัสสาวะ ดังนี้

• การคัดเลือก;
• ไม่เลือกปฏิบัติ

ตามการแปล:

• ไต
• คลอง

โดยสาเหตุ:

• โปรตีนในปัสสาวะ "ล้น"
• โปรตีนในปัสสาวะแบบทำงาน:
  • ภาวะยืนตรง
  • ไม่ทราบสาเหตุ;
  • โปรตีนในปัสสาวะที่เกิดจากความเครียด
  • โปรตีนในปัสสาวะมีไข้

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การวินิจฉัย โปรตีนในปัสสาวะ

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ

เมื่อกำหนดอัตราการขับถ่ายโปรตีนในปัสสาวะเชิงปริมาณในช่วงค่าไม่เกิน 1 กรัมต่อวัน วิธีไพโรกัลลอลจะมีความไวที่เหนือกว่าวิธีซัลโฟซาลิไซลิกที่ใช้กันทั่วไป

โปรตีนในปัสสาวะมีหลายประเภทและสามารถจำแนกได้ดังนี้:

โปรตีนในปัสสาวะเมื่อลุกจากเตียงได้รับการยืนยันจากผลการทดสอบพิเศษ โดยเก็บปัสสาวะในตอนเช้าก่อนลุกจากเตียง จากนั้นเก็บปัสสาวะหลังจากอยู่ในท่าตั้งตรง (ควรเป็นหลังจากเดินด้วยภาวะลอร์โดซิสสูงเกินไป) เป็นเวลา 1-2 ชั่วโมง หากพบว่าโปรตีนในปัสสาวะถูกขับออกมาเพิ่มขึ้นเฉพาะในส่วนที่สอง ก็ยืนยันได้ว่ามีโปรตีนในปัสสาวะเมื่อลุกจากเตียง

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การขับถ่ายโปรตีนในปัสสาวะจะมีค่าที่สำคัญ (มากกว่า 3 กรัม/วัน) ในโรคไตอักเสบเรื้อรัง และพบได้น้อยในโรคไตอักเสบเฉียบพลัน โรคไตอักเสบในโรคระบบ (โรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส โรคเฮนอค-ชอนไลน์ เพอร์พูรา) ไตเสียหายในโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อกึ่งเฉียบพลันและพาราโปรตีนในเลือดต่ำ (มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดมัลติเพิลไมอีโลม่า โรคไครโอโกลบูลิเนเมียแบบผสม) หลอดเลือดดำไตอุดตัน และในโรคไตจากเบาหวาน

พบโปรตีนในปัสสาวะในระดับปานกลาง รวมถึง "ปริมาณเล็กน้อย" (น้อยกว่า 1 กรัมต่อวัน) ไม่เพียงแต่ในผู้ป่วยที่เป็นโรคไตอักเสบเรื้อรัง โรคไบรท์ หรือในบริบทของโรคระบบอื่นๆ เท่านั้น แต่ยังพบในโรคไตจากหลอดเลือดด้วย เช่น ไตถูกทำลายในภาวะความดันโลหิตสูง หลอดเลือดแดงอักเสบเป็นปุ่ม และหลอดเลือดแดงไตตีบแข็ง (โรคไตขาดเลือด)

การเปลี่ยนแปลงของตะกอนในปัสสาวะและการทำงานของไตที่เกิดขึ้นพร้อมกับโปรตีนในปัสสาวะนั้นมีความสำคัญ ในโรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่ โปรตีนในปัสสาวะมักจะเกิดขึ้นพร้อมกับเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ โปรตีนในปัสสาวะที่เกิดขึ้นเองโดยมักเกิดจากไต เป็นลักษณะของหลอดเลือดดำในไตอุดตัน และโดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะอะไมโลโดซิสของไต ภาวะที่โปรตีนถูกขับออกมาในปัสสาวะในปริมาณมากพร้อมกับการทำงานของไตที่เสื่อมลงอย่างต่อเนื่องหรือเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเป็นลักษณะของภาวะอะไมโลโดซิสของไต เช่นเดียวกับโรคไตจากเบาหวาน

การมีอยู่ของไมโครอัลบูมินูเรียในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิด 1 และ 2 ที่มีความดันโลหิตสูงเป็นสัญญาณบ่งชี้การเกิดความเสียหายของไตได้อย่างน่าเชื่อถือ

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

การรักษา โปรตีนในปัสสาวะ

การรักษาโปรตีนในปัสสาวะนั้นขึ้นอยู่กับความรุนแรงของผลการป้องกันไตของยาส่วนใหญ่ (ยากลุ่ม ACE inhibitor ยากลุ่ม angiotensin II receptor blockers statins ยากลุ่มแคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์) ซึ่งเป็นผลมาจากฤทธิ์ต้านโปรตีนในปัสสาวะ

ผลกระทบต่อการปรับโครงสร้างโปรตีนยูริกของท่อไตระหว่างเนื้อเยื่อเป็นหนึ่งในวิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการชะลอความก้าวหน้าของภาวะไตวายเรื้อรัง (“กลยุทธ์การปกป้องไต”)

พยากรณ์

พลวัตของการขับโปรตีนออกทางปัสสาวะมีความสำคัญเมื่อต้องกำหนดการบำบัดทางพยาธิวิทยา การที่โปรตีนในปัสสาวะลดลงอย่างรวดเร็วถือเป็นสัญญาณบ่งชี้ที่ดี

การวินิจฉัยและรักษาโปรตีนในปัสสาวะอย่างทันท่วงทีในกรณีส่วนใหญ่ช่วยให้เราป้องกันได้หรืออย่างน้อยลดอัตราการดำเนินของโรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่ได้

ไมโครอัลบูมินูเรียถือเป็นเครื่องหมายของความผิดปกติของหลอดเลือดโดยทั่วไป ซึ่งบ่งบอกถึงการเสื่อมลงอย่างมีนัยสำคัญไม่เพียงแต่ในเรื่องของการพยากรณ์โรคของไตเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดและหัวใจด้วย รวมถึงในบุคคลที่ไม่ได้เป็นโรคผิดปกติของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต (ดู " การตรวจปัสสาวะทางคลินิก ")

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]