โรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์

ภาวะพิษสุราเรื้อรังเป็นสาเหตุของโรคตับแข็งร้อยละ 50

โรคนี้จะเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคตับแข็งร้อยละ 10-30 ในเวลา 10-20 ปีหลังจากเริ่มใช้แอลกอฮอล์ในทางที่ผิด

[ 1 ], [ 2 ]

อาการ โรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์

โรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์มีลักษณะเด่นดังนี้:

• ในระยะเริ่มแรกโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์มักมีก้อนขนาดเล็ก การตรวจชิ้นเนื้อตับทางจุลพยาธิวิทยามักพบภาวะตับมีไขมัน และมีสัญญาณของโรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์เฉียบพลัน (เนื้อตายของเซลล์ตับ ภาวะเซลล์ตับแตกจากแอลกอฮอล์ การแทรกซึมของนิวโทรฟิล)
• ในระยะต่อมา โรคตับแข็งแบบ macronodular และแบบผสมจะพัฒนาขึ้น และอาการของโรคตับไขมันจะลดลง
• อาการของความดันเลือดพอร์ทัลสูงมีมากกว่าอาการของความไม่เพียงพอของเซลล์ตับในภาพทางคลินิก
• พื้นฐานสำหรับการกำเริบของโรคตับแข็งโดยทั่วไปคือภาวะตับอักเสบจากแอลกอฮอล์เฉียบพลันที่กลับมาเป็นซ้ำเมื่อดื่มแอลกอฮอล์อย่างต่อเนื่อง
• การปรับปรุงในสภาพทั่วไปและการหายจากอาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการหลังจากการหยุดการดื่มแอลกอฮอล์ถือเป็นลักษณะเฉพาะอย่างยิ่ง
• เร็วกว่าโรคตับแข็งจากไวรัสอย่างเห็นได้ชัด โดยอาการของการขาดโปรตีนและวิตามินจะปรากฏชัดเจน
• มีอาการทางระบบของการเป็นพิษจากแอลกอฮอล์เรื้อรัง (โรคเส้นประสาทส่วนปลายอักเสบ กล้ามเนื้อฝ่อ ระบบหัวใจและหลอดเลือดเสียหายพร้อมกับกลุ่มอาการไฮเปอร์ไดนามิก เช่น หัวใจเต้นเร็ว หายใจถี่ ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง เลือดคั่งที่ใบหน้าพร้อมกับเส้นเลือดฝอยในผิวหนังขยายตัว โดยเฉพาะบริเวณจมูก เป็นต้น)

โรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์แบบคลาสสิกมีลักษณะเป็นก้อนเนื้อเล็กๆ โครงสร้างโซนปกติไม่สามารถตรวจพบได้ในตับ และยากต่อการตรวจพบหลอดเลือดดำในโซน 3 การสร้างต่อมน้ำเหลืองมักเกิดขึ้นช้า ซึ่งเห็นได้ชัดว่าเกิดจากฤทธิ์ยับยั้งการสร้างตับใหม่ของแอลกอฮอล์ ตับอาจสะสมไขมันในปริมาณที่แตกต่างกัน อาจพบตับอักเสบจากแอลกอฮอล์เฉียบพลันในโรคตับแข็ง เมื่อมีเนื้อตายและพังผืดมาแทนที่ โรคตับแข็งอาจลุกลามจากก้อนเนื้อเล็กๆ เป็นก้อนเนื้อใหญ่ แต่โดยปกติแล้วภาวะนี้จะมาพร้อมกับการลดลงของไขมันสะสม ในระยะสุดท้าย การยืนยันสาเหตุของโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์จากภาพทางเนื้อเยื่อวิทยาทำได้ยาก

โรคตับแข็งอาจเกิดขึ้นโดยมีสาเหตุมาจากพังผืดรอบเซลล์โดยไม่มีการตายของเซลล์และการอักเสบที่ชัดเจน ในห่วงโซ่ของเหตุการณ์ที่นำไปสู่การเกิดโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์ การเปลี่ยนแปลงที่มองเห็นได้ครั้งแรกอาจเป็นการแพร่พันธุ์ของไมโอไฟโบรบลาสต์และการสะสมของคอลลาเจนในโซน 3

ระดับธาตุเหล็กในตับที่เพิ่มขึ้นอาจเกิดจากการดูดซึมธาตุเหล็กที่เพิ่มขึ้น ธาตุเหล็กในเครื่องดื่ม (โดยเฉพาะไวน์) การแตกของเม็ดเลือดแดง และการเชื่อมต่อระหว่างผนังหลอดเลือดกับผนังหลอดเลือด อย่างไรก็ตาม ระดับธาตุเหล็กในคลังของร่างกายจะเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยเท่านั้น

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

การรักษา โรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์

โรคตับแข็งเป็นโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ดังนั้นการรักษาจึงควรเน้นไปที่การแก้ไขภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น ความดันเลือดในพอร์ทัลสูง โรคสมองเสื่อม และภาวะท้องมาน การเผาผลาญยาโดยเฉพาะยากล่อมประสาทเกิดการผิดปกติ ซึ่งต้องใช้ความระมัดระวังมากขึ้น ไดอะซีแพมดูเหมือนจะเป็นยาที่ปลอดภัยที่สุด

การเสริมด้วยถั่วเหลืองบริสุทธิ์ กรดไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน และสารสกัดเลซิตินที่มีฟอสฟาติดิลโคลีน 94-98% (สารออกฤทธิ์หลักของ Essentiale) ช่วยป้องกันการเกิดพังผืดในผนังกั้นห้องและตับแข็งในลิงบาบูนที่สัมผัสกับแอลกอฮอล์เป็นเวลานาน กลไกของผลกระทบนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่อาจเกี่ยวข้องกับการกระตุ้นไลโปไซต์คอลลาจิเนส

ในผู้ป่วยที่เป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง การตัดท่อปัสสาวะผ่านช่องคอ รวมถึงการตัดท่อปัสสาวะผ่านคอที่ตับและใส่ขดลวด ช่วยลดเลือดออกจากหลอดเลือดขอดได้ แต่โรคตับอักเสบจะเกิดขึ้นใน 30% ของผู้ป่วย และอัตราการรอดชีวิตเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ผลลัพธ์ที่ได้จากการตัดท่อปัสสาวะแบบเลือกเฉพาะม้ามและท่อปัสสาวะจะแย่ลงในผู้ป่วยที่เป็นโรคพิษสุราเรื้อรังมากกว่าในผู้ป่วยที่ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ โดยทั่วไป ผู้ป่วยที่เป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง โดยเฉพาะหากยังคงดื่มแอลกอฮอล์อยู่ จะไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดใดๆ ได้ดี

การปลูกถ่ายตับสำหรับโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์

ในสหรัฐอเมริกา ผู้ป่วย 20,000 รายเสียชีวิตจากภาวะตับวายซึ่งเป็นระยะสุดท้ายของโรคตับจากแอลกอฮอล์ทุกปี อัตราการเสียชีวิตในระยะเริ่มต้นจากการปลูกถ่ายตับในผู้ป่วยโรคตับจากแอลกอฮอล์นั้นเท่ากับในผู้ป่วยโรคตับชนิดอื่น การคัดเลือกผู้ป่วยเพื่อการปลูกถ่ายเป็นเรื่องยาก

ผู้ที่ติดสุราเองก็ต้องรับผิดชอบต่อการพัฒนาของตับแข็ง หลังจากการปลูกถ่าย ผู้ป่วยอาจเริ่มดื่มอีกครั้ง ซึ่งทำให้การบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันมีความซับซ้อน ผู้ที่ติดสุราควรแข่งขันกับผู้ป่วยรายอื่นหรือไม่ หากจำนวนอวัยวะที่บริจาคมีจำกัด ผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกให้รับการปลูกถ่ายตับควรมีสภาพจิตใจที่มั่นคงและมีปัจจัยทางสังคมและเศรษฐกิจที่จำเป็น มีงานทำที่สามารถกลับมาทำต่อได้หลังการผ่าตัด และไม่ควรมีโรคนอกตับ เช่น โรคพิษสุราเรื้อรังในสมอง ควรงดแอลกอฮอล์อย่างน้อย 6 เดือน ซึ่งเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดสำหรับการกลับเป็นซ้ำหลังการปลูกถ่าย ผู้ป่วยควรปรึกษาจิตแพทย์ ลงนามใน "สัญญาต่อต้านแอลกอฮอล์" ซึ่งผู้ป่วยจะต้องงดแอลกอฮอล์และเข้ารับการฟื้นฟูก่อนและหลังการผ่าตัด ยิ่งติดตามผลนานเท่าไร อาการกำเริบก็จะยิ่งรุนแรงมากขึ้นเท่านั้น โรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์สามารถพัฒนาได้อย่างรวดเร็วใน "ตับใหม่" จากผู้รับการปลูกถ่ายตับ 23 รายที่กลับมาดื่มสุราอีกครั้ง มี 22 รายที่มีผลการตรวจชิ้นเนื้อตับว่าเป็นโรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ภายใน 177-711 วัน และ 4 รายเป็นโรคตับแข็ง

การคัดเลือกผู้ป่วยมีความสำคัญอย่างยิ่ง ผู้ป่วยที่ถูกปฏิเสธการปลูกถ่ายเนื่องจากอาการยังดีอยู่ ควรได้รับการติดตามอาการ เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีอาการแย่ลงในภายหลัง ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการปลูกถ่ายเนื่องจากอาการรุนแรงเกินไปหรือสภาพจิตใจไม่มั่นคงจะมีอัตราการรอดชีวิตสั้นกว่าผู้รับการปลูกถ่ายอย่างเห็นได้ชัด เป็นเรื่องยากมากที่จะพิสูจน์เหตุผลในการปลูกถ่ายตับในผู้ป่วยโรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์เฉียบพลัน ซึ่งมีโอกาสน้อยกว่าที่จะงดแอลกอฮอล์ก่อนการผ่าตัด เมื่อเทียบกับผู้ป่วยตับแข็งจากแอลกอฮอล์ระยะสุดท้ายที่ปฏิบัติตามการรักษา ไม่ควรปลูกถ่ายตับในผู้ป่วยโรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์เฉียบพลัน จนกว่าจะมีวิธีการที่เชื่อถือได้ในการคาดการณ์การกำเริบของโรคและโดยเฉพาะอย่างยิ่งการกำเริบของโรคพิษสุราเรื้อรัง การศึกษาประเด็นเหล่านี้ต้องการการทดลองที่มีการออกแบบควบคุมอย่างดี

เกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยโรคตับจากแอลกอฮอล์เพื่อเข้ารับการปลูกถ่ายตับ

• งดการดื่มแอลกอฮอล์ 6 เดือน
• กลุ่มเด็กซี
• สถานะทางสังคมเศรษฐกิจที่มั่นคง
• งานที่คนไข้จะกลับมาทำหลังผ่าตัด
• ไม่มีความเสียหายต่ออวัยวะอื่น ๆ ที่เกิดจากแอลกอฮอล์

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์นั้นดีกว่าโรคตับแข็งชนิดอื่นมาก และขึ้นอยู่กับว่าผู้ป่วยสามารถเอาชนะการติดแอลกอฮอล์ได้หรือไม่ ซึ่งขึ้นอยู่กับการสนับสนุนของครอบครัว แหล่งเงินทุน และสถานะทางเศรษฐกิจและสังคม การศึกษากลุ่มคนงานจำนวนมากที่มีภาวะตับแข็งจากแอลกอฮอล์ในบอสตัน ซึ่งหลายคนอาศัยอยู่ในสลัม พบว่าระยะเวลาการรอดชีวิตโดยเฉลี่ยของกลุ่มนี้คือ 33 เดือนนับจากการวินิจฉัยโรค เมื่อเทียบกับ 16 เดือนสำหรับผู้ป่วยตับแข็งที่ไม่มีแอลกอฮอล์ การศึกษาที่มหาวิทยาลัยเยลเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยจากกลุ่มที่มีฐานะทางเศรษฐกิจและสังคมสูงกว่าซึ่งป่วยเป็นโรคตับแข็งซึ่งมีภาวะแทรกซ้อนคือ ท้องมาน ตัวเหลือง และอาเจียนจากการป้อนอาหาร ระยะเวลาการรอดชีวิตของผู้ป่วยมากกว่า 60 เดือนในมากกว่า 50% ของผู้ป่วย หากผู้ป่วยยังคงดื่มแอลกอฮอล์ต่อไป ตัวเลขนี้จะลดลงเหลือ 40% ในขณะที่หากพวกเขาหยุดดื่มแอลกอฮอล์ ตัวเลขจะเพิ่มขึ้นเป็น 60% ข้อมูลที่คล้ายกันนี้ได้รับในอังกฤษ การบริโภคแอลกอฮอล์ในปริมาณมากอย่างต่อเนื่องมีความสัมพันธ์กับระยะเวลาการรอดชีวิตที่ต่ำ

ผู้หญิงที่เป็นโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์จะมีอายุสั้นกว่าผู้ชาย

ผลการตรวจชิ้นเนื้อตับเป็นตัวบ่งชี้การพยากรณ์โรคที่ดีที่สุด พังผืดในโซน 3 และโรคเส้นโลหิตแข็งรอบหลอดเลือดดำเป็นลักษณะการพยากรณ์โรคที่ไม่พึงประสงค์อย่างยิ่ง ในปัจจุบัน การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวสามารถตรวจพบได้ด้วยการตรวจชิ้นเนื้อตับด้วยการย้อมเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เหมาะสมเท่านั้น

ในโรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ การมีสัญญาณทางจุลพยาธิวิทยาของภาวะท่อน้ำดีอุดตันถือเป็นสัญญาณบ่งชี้ที่ไม่ดี ในผู้ป่วยที่รอดชีวิตจากโรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์เฉียบพลัน การตรวจชิ้นเนื้อตับจะเผยให้เห็นปัจจัยการแพร่พันธุ์ของเซลล์ตับ TGF-a และปัจจัยการเจริญเติบโตของเซลล์ตับมากขึ้น

การศึกษาวิจัยหนึ่งพบว่าผู้ป่วยโรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ร้อยละ 50 เกิดภาวะตับแข็งหลังจาก 10 ถึง 13 ปี ในการศึกษาวิจัยอีกกรณีหนึ่ง พบว่าผู้ป่วยโรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ร้อยละ 23 เกิดภาวะตับแข็งหลังจากเฉลี่ย 8.1 ปี ภาวะไขมันพอกตับอาจไม่ก่อให้เกิดภาวะตับแข็ง

ผู้ป่วยที่มีแต่พังผืดและก้อนเนื้อในตับโดยไม่มีสัญญาณของโรคตับอักเสบ จะมีแนวโน้มการพยากรณ์โรคเดียวกันกับผู้ป่วยที่มีไขมันพอกตับแต่ไม่มีตับแข็งและโรคตับอักเสบ

อาการแสดงการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีอย่างอิสระ ได้แก่ โรคสมอง อัลบูมินในซีรั่มต่ำ PT สูง และฮีโมโกลบินต่ำ ผู้ป่วยที่มีอาการตัวเหลืองและเลือดไหลเวียนไม่ดีอย่างต่อเนื่องและมีอาการก่อนโคม่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคตับไต

ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะร่างกายทรุดโทรม อาการจะดีขึ้นอย่างช้าๆ อาการตัวเหลืองและท้องมานที่เห็นได้ชัดเจนเป็นเวลา 3 เดือนขึ้นไปบ่งชี้ถึงการพยากรณ์โรคที่ร้ายแรง ในระยะหลัง เราไม่สามารถคาดหวังได้ว่าการงดแอลกอฮอล์จะส่งผลต่อการพยากรณ์โรคได้ ความเสียหายนั้นไม่สามารถย้อนกลับได้ อัตราการเสียชีวิตสูงสุดในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งหรือโรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ รวมถึงโรคทั้งสองโรคนี้พบในปีแรกของการสังเกตอาการ

การตรวจพบไมโตคอนเดรียขนาดยักษ์ในชิ้นเนื้อตับบ่งชี้ว่าเป็นโรค "ไม่รุนแรง" และมีอัตราการรอดชีวิตที่สูงขึ้น

ผู้ป่วยโรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์มักมีอาการแย่ลงในช่วงไม่กี่สัปดาห์แรกหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล อาการอักเสบอาจหายได้ภายใน 1-6 เดือน โดยผู้ป่วย 20-50% จะเสียชีวิต ผู้ป่วยที่มี PV สูงขึ้นอย่างเห็นได้ชัดและไม่ตอบสนองต่อวิตามินเคที่ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ และมีระดับบิลิรูบินในซีรั่มเกิน 340 ไมโครโมล (20 มก.%) มีแนวโน้มว่าจะเป็นโรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ได้ไม่ดีนัก แม้แต่ในผู้ป่วยที่งดดื่มแอลกอฮอล์ก็หายได้ช้า

การศึกษาหลายศูนย์ที่ดำเนินการในโรงพยาบาลทหารผ่านศึกพบว่าผู้ป่วยโรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์และตับแข็งมีแนวโน้มจะมีอาการแย่ลง ปัจจัยที่ทำนายการรอดชีวิต ได้แก่ อายุ ปริมาณแอลกอฮอล์ที่ดื่ม อัตราส่วน AST/ALT และความรุนแรงของโรค โดยพิจารณาจากผลการตรวจทางสัณฐานวิทยาและทางคลินิก พบอัตราการเสียชีวิตสูงในผู้ป่วยที่ขาดสารอาหารซึ่งงดอาหารก่อนเข้ารับการรักษาไม่นาน บิลิรูบินในซีรั่มและ PT ถูกใช้เพื่อกำหนดฟังก์ชันแยกแยะสำหรับการประเมินการพยากรณ์โรคในโรคตับอักเสบจากแอลกอฮอล์

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]