โรคปอดบวมจากเชื้อแบคทีเรีย Legionellae สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

ปัจจุบันมีการระบุเชื้อแบคทีเรีย Legionella ไว้มากกว่า 30 ชนิด โดย 19 ชนิดก่อให้เกิดโรคปอดบวมในมนุษย์ ชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดคือ Legionella pneumophila โดยเชื้อ Legionella pneumophila ถูกแยกได้ครั้งแรกในปี 1977 จุลินทรีย์ชนิดนี้ได้รับการตั้งชื่อตาม American Legion ซึ่งเกิดการระบาดของโรคปอดบวมในหมู่ผู้เข้าร่วมการประชุม

แบคทีเรีย ลีเจียนเนลลาเป็นแบคทีเรียแกรมลบ ไม่ใช่ส่วนหนึ่งของจุลินทรีย์ในสรีรวิทยาของมนุษย์ มักพบในสิ่งแวดล้อมทางน้ำ อาศัยอยู่ในระบบปรับอากาศ ระบบระบายอากาศ ในระบบประปาในห้องอาบน้ำ อ่างอาบน้ำ เครื่องทำน้ำอุ่น ในทะเลสาบ แม่น้ำ ลำธาร แหล่งที่มาหลักของการระบาดของการติดเชื้อคือละอองลอยที่มีแบคทีเรียลีเจียนเนลลาจากระบบปรับอากาศ รวมถึงในอ่างอาบน้ำและฝักบัว มีข้อบ่งชี้ว่าแบคทีเรียลีเจียนเนลลาสามารถพบได้ในน้ำดื่มที่ไหลผ่านก๊อกน้ำที่ปนเปื้อน รวมทั้งในระบบบำบัดน้ำเสีย นอกจากนี้ยังพบในอ่างเก็บน้ำเทียมและโครงสร้างชลประทาน

เชื้อแบคทีเรีย Legionella pneumophila เข้าสู่ปอดผ่านละอองฝอยในอากาศ การติดเชื้อแบคทีเรีย Legionella สามารถทำให้เกิดโรคปอดอักเสบทั้งที่เกิดในชุมชนและในโรงพยาบาล

กลุ่มคนต่อไปนี้มีความเสี่ยงต่อโรคปอดบวมจากเชื้อ Legionella มากที่สุด:

• ป่วยด้วยโรคพิษสุราเรื้อรัง;
• ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดลมและปอดเรื้อรังร่วมด้วย
• ผู้สูบบุหรี่;
• ผู้ป่วยโรคเบาหวาน;
• ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง;
• การได้รับยากดภูมิคุ้มกัน;
• บุคคลที่ทำงานในห้องปรับอากาศ รวมถึงผู้ที่ทำงานเกี่ยวข้องกับสิ่งแวดล้อมทางน้ำ น้ำเสียจากโรงงาน น้ำเสีย และห้องอาบน้ำ

อาการทางคลินิกของโรคปอดบวมจากเชื้อเลจิโอเนลลา

โรคปอดบวมจากเชื้อแบคทีเรีย Legionella เป็นโรคที่ส่งผลกระทบต่อผู้คนทุกวัย แต่ผู้ชายวัยกลางคนมักได้รับผลกระทบมากกว่า ระยะฟักตัวของโรคอยู่ระหว่าง 2 ถึง 10 วัน (โดยเฉลี่ย 7 วัน) โรคนี้เริ่มด้วยอาการไม่สบาย อ่อนแรงทั่วไป ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อและข้อ

ในวันที่ 2-3 นับจากเริ่มมีอาการของโรค ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการหนาวสั่นอย่างรุนแรง อุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นถึง 39-40 องศาเซลเซียสหรือสูงกว่านั้น ตั้งแต่วันที่ 4-7 จะเริ่มมีอาการไอ โดยในช่วงแรกจะมีอาการไอแห้ง จากนั้นจะมีเสมหะแยกตัวออกมา โดยมักจะมีเลือดปนมาด้วย ผู้ป่วยหลายรายจะมีเสมหะเป็นหนอง อาจมีอาการหายใจถี่ขึ้นอย่างเห็นได้ชัด

ในโรคปอดบวมจากเชื้อ Legionella ในกรณีส่วนใหญ่จะส่งผลกระทบต่อปอดส่วนล่าง โดยเฉพาะปอดด้านขวา ซึ่งเมื่อตรวจร่างกายจะสังเกตเห็นเสียงเคาะเบา ๆ เสียงกรอบแกรบ และมีเสียงปอดเป็นจังหวะเบา ๆ

เยื่อหุ้มปอดมักเกี่ยวข้องกับกระบวนการอักเสบ แต่ไม่ชัดเจนนัก เยื่อหุ้มปอดอักเสบมักเกิดจากไฟบริน โดยมีอาการเจ็บหน้าอกขณะหายใจและไอ และมีเสียงเสียดสีของเยื่อหุ้มปอด ผู้ป่วยประมาณ 50% จะเกิดเยื่อหุ้มปอดอักเสบแบบมีของเหลวไหลออกมา โดยมีอาการเหมือนเสียงเคาะเบาๆ และไม่มีการหายใจแบบมีถุงน้ำในบริเวณเดียวกัน อย่างไรก็ตาม ปริมาณของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดมักจะไม่มาก

โรคปอดบวมจากเชื้อแบคทีเรีย Legionella มักมีอาการรุนแรง เช่น หายใจล้มเหลวรุนแรง ช็อกจากการติดเชื้อพิษ ปอดบวมน้ำ อาจเกิดกลุ่มอาการการแข็งตัวของเลือดแบบแพร่กระจายร่วมกับระบบไหลเวียนเลือดบกพร่อง ปอดขาดเลือด กระเพาะอาหาร ลำไส้ เลือดออกในมดลูก ไอเป็นเลือด ปัสสาวะเป็นเลือดได้

โรคปอดบวมจากเชื้อแบคทีเรีย Legionella มักส่งผลต่ออวัยวะและระบบอื่นๆ เช่น ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร (อาเจียน ท้องเสีย) ตับเสียหาย (ตับโต บิลิรูบินในเลือดสูง กลุ่มอาการไซโตไลซิสที่มีระดับอะลานีนอะมิโนทรานสเฟอเรสในเลือดสูง) ไตเสียหาย (เลือดในปัสสาวะน้อย โปรตีนในปัสสาวะ อาจเป็นภาวะไตวายเฉียบพลัน) ระบบประสาทส่วนกลางเสียหาย (ปวดหัว เวียนศีรษะ หมดสติ อาการชา ในกรณีที่รุนแรง - เพ้อ ประสาทหลอน หมดสติ)

อาการของโรคปอดบวมจากเชื้อ Legionella ที่แสดงออกมาทางเอ็กซ์เรย์นั้นมีความหลากหลาย ในระยะเริ่มแรกของโรค จะตรวจพบเงาที่แทรกซึมแบบไม่สม่ำเสมอในข้างเดียว ซึ่งอาจครอบคลุมพื้นที่ทั้งหมดหรือครอบคลุมทั้งกลีบก็ได้ เงาที่แทรกซึมจากการอักเสบอาจเกิดขึ้นทั้งสองข้างและมักจะรวมกันเป็นหนึ่งเดียว

ควรเน้นย้ำว่าใน 15-25% ของกรณี อาจพบรอยโรคแบบช่องว่างระหว่างเนื้อเยื่อเป็นหลัก

พบการหลั่งน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดค่อนข้างบ่อย และบางครั้งก็เกิดฝีในปอดด้วย

ข้อมูลห้องปฏิบัติการ เมื่อตรวจเลือดส่วนปลาย ตรวจพบเม็ดเลือดขาวสูง (จำนวนเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นเป็น 10-15 x 10 ⁷ลิตร) มีการเปลี่ยนแปลงสูตรเม็ดเลือดขาวไปทางซ้าย ลิมโฟไซต์ต่ำ บางครั้งอาจพบเกล็ดเลือดต่ำ ESR เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว (สูงถึง 60-80 มม./ชม.)

การวิเคราะห์เลือดทางชีวเคมีมีลักษณะเฉพาะคือ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำ กิจกรรมของอะมิโนทรานสเฟอเรสเพิ่มขึ้น ฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ บิลิรูบิน และระดับอัลบูมินลดลง

โรคทหารผ่านศึกในโรงพยาบาล

โรคทหารผ่านศึกในโรงพยาบาลคือการระบาดของโรคที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลซึ่งมีแหล่งติดเชื้อร่วมกัน โดยมีอัตราการเสียชีวิตสูง (15-20%)

โรคเลจิโอเนลโลซิสในโรงพยาบาลมีรูปแบบทางคลินิก 3 แบบ:

• โรคปอดบวมเฉียบพลัน - มีลักษณะเริ่มต้นแบบเฉียบพลัน;
• โรคถุงลมอักเสบเฉียบพลัน - มีอาการทางคลินิกคล้ายกับปอดบวมเฉียบพลัน (เริ่มมีอาการเฉียบพลัน มีไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ อ่อนแรงทั่วไป ไอแห้ง หายใจลำบากมากขึ้น) อาการฟังเสียงเฉพาะคือมีเสียงดังกรอบแกรบทั้งสองข้างเป็นวงกว้าง อาจเกิดโรคถุงลมอักเสบเฉียบพลันเป็นเวลานานและเกิดโรคถุงลมอักเสบแบบพังผืดตามมาพร้อมกับระบบทางเดินหายใจล้มเหลวอย่างค่อยเป็นค่อยไป
• โรคหลอดลมอักเสบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง

ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว อัตราการเสียชีวิตจากโรคเลจิโอแนร์นั้นสูง สาเหตุหลักของการเสียชีวิตคือความเสียหายของปอดโดยรวมทั้งสองข้าง ภาวะระบบทางเดินหายใจหรือตับไตล้มเหลวอย่างรุนแรง ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ และภาวะสมองเสื่อมจากสารพิษ

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคทหารผ่านศึกในโรงพยาบาล

ในการวินิจฉัยโรคปอดบวมจากเชื้อ Legionella จะต้องคำนึงถึงประเด็นหลักต่อไปนี้

1. โดยคำนึงถึงปัจจัยทางระบาดวิทยา (การมีเครื่องปรับอากาศ การทำงานในห้องน้ำ ห้องอาบน้ำ ฯลฯ)
2. การวิเคราะห์ภาพทางคลินิกข้างต้น
3. การใช้เกณฑ์การวินิจฉัยของนอตติงแฮม
4. การแยกเชื้อ Legionella จากเสมหะ สิ่งที่ดูดผ่านหลอดลม สิ่งที่ดูดผ่านกล้องหลอดลม น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด เลือด โดยเพาะเลี้ยงบนวุ้นที่มีสารสกัดจากยีสต์และถ่าน การเติบโตของเชื้อ Legionella ในวัฒนธรรมเป็นสัญญาณการวินิจฉัยที่สำคัญที่สุด เนื่องจากเชื้อ Legionella ไม่ใช่ตัวแทนของจุลินทรีย์ปกติ สามารถตรวจพบเชื้อ Legionella ในวัฒนธรรมเสมหะได้เพียง 30-70% ของกรณีเท่านั้น
5. การระบุแบคทีเรียลีเจียนเนลลาในเสมหะและวัสดุทางชีวภาพอื่นๆ โดยใช้วิธีการอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์โดยอาศัยการย้อมสเมียร์ด้วยแอนติบอดีโมโนโคลนอลที่จับคู่กับสีย้อมเรืองแสงโดยตรง (วิธีตรง) หรือตรวจพบในสเมียร์ด้วยแอนติเจนรองที่ติดฉลากด้วยฟลูออเรสซีน (วิธีทางอ้อม) สเมียร์จะถูกตรวจสอบภายใต้กล้องจุลทรรศน์เรืองแสง
6. การตรวจหาแบคทีเรีย Legionella ในเสมหะและวัสดุทางชีวภาพอื่นๆ โดยใช้ปฏิกิริยาลูกโซ่โพลีเมอเรส วิธีนี้ใช้การตรวจจับชิ้นส่วน DNA หรือ RNA ที่จำเพาะต่อเชื้อก่อโรคในวัสดุทางชีวภาพ วิธีนี้มีความไวสูงมากและแทบจะขจัดผลบวกปลอมออกไปได้ แต่ปัจจุบันใช้กันในห้องปฏิบัติการวิจัยเป็นหลัก การตรวจหาแอนติบอดีต่อแบคทีเรีย Legionella ในซีรั่มเลือดของผู้ป่วย การเพิ่มระดับแอนติบอดีขึ้นสี่เท่าเป็นอย่างน้อย 1:128 ถือเป็นการยืนยันการวินิจฉัย การเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 1:128 ในซีรั่มตัวอย่างเดียวของผู้ป่วยที่กำลังฟื้นตัวยืนยันการวินิจฉัยโรคปอดบวมจากแบคทีเรีย Legionella เมื่อมีภาพทางคลินิกที่เหมาะสม อย่างไรก็ตาม การเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางการวินิจฉัยของระดับแอนติบอดีมักจะสังเกตได้ 3-6 สัปดาห์หลังจากเริ่มเกิดโรค การกำหนดระดับแอนติบอดีต่อแบคทีเรีย Legionella เพียงครั้งเดียวมีค่าการวินิจฉัยที่มากกว่า 1:1024 การตรวจหาแอนติเจนของแบคทีเรีย Legionella ในปัสสาวะ

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคปอดบวมจากเชื้อเลจิโอเนลลาในนอตทิงแฮม

ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังผู้ป่วยเข้ารับการรักษา	ภายใน 2-4 วันข้างหน้า
เคยเจ็บป่วยมาก่อน มีพิษและมีอุณหภูมิร่างกายสูงเกิน (น้อยกว่า 39 องศาเซลเซียส เป็นเวลา 4-5 วัน) อาการไอ ท้องเสีย สับสน หรืออาการหลายอย่างรวมกัน ภาวะลิมโฟไซต์ต่ำ (ลิมโฟไซต์น้อยกว่า 10 x 10 9 /l) ร่วมกับภาวะเม็ดเลือดขาวสูง (เม็ดเลือดขาวไม่น้อยกว่า 15 x 10 9 /l) ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (โซเดียมต่ำกว่า 130 มิลลิโมลต่อลิตร)	หลักฐานเอกซเรย์ของการรวมตัวของปอด (แม้จะใช้ยาปฏิชีวนะตามแบบแผน) การทำงานของตับผิดปกติโดยไม่มีอาการตับอักเสบที่ชัดเจน - ระดับบิลิรูบินหรืออะมิโนทรานสเฟอเรสสูงกว่าค่าปกติ 2 เท่า ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ (ระดับอัลบูมินต่ำกว่า 25 กรัม/ลิตร)

การรักษาโรคปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเลจิโอเนลลา

ลักษณะเด่นของโรคปอดบวมจากเชื้อ Legionella คือตำแหน่งภายในเซลล์ของเชื้อก่อโรค (ภายในเซลล์แมคโครฟาจถุงลมและเซลล์อื่นๆ) ยาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการรักษาโรคปอดบวมจากเชื้อ Legionella คือยาที่สะสมในความเข้มข้นสูงภายในเซลล์ที่ทำหน้าที่จับกินและซึมผ่านเข้าไปในสารคัดหลั่งจากหลอดลมได้ดี เชื้อ Legionella มีความไวสูงต่อยากลุ่มแมโครไลด์ (เช่น อีริโทรไมซิน และโดยเฉพาะอย่างยิ่งยากลุ่มแมโครไลด์ชนิดใหม่ เช่น อะซิโธรมัยซิน ร็อกซิโธรมัยซิน คลาริโทรมัยซิน เป็นต้น) เตตราไซคลิน ฟลูออโรควิโนโลน ริแฟมพิซิน ไตรเมโทพริม ซัลฟาเมทอกซาโซล

ยาตัวแรกคืออีริโทรไมซิน สามารถรับประทานได้ 0.5 กรัม วันละ 4 ครั้ง แต่การรับประทานทางปากไม่ได้ให้ผลคงที่เสมอไป และมักทำให้เกิดอาการอาหารไม่ย่อย (คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง) ดังนั้น ควรให้อีริโทรไมซินฟอสเฟตหรืออีริโทรไมซินแอสคอร์เบตทางเส้นเลือดดำโดยหยด 1 กรัมต่อวัน (มีคำแนะนำให้สูงสุด 2-4 กรัมต่อวัน) ในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิกหรือสารละลายกลูโคส 5% ที่ความเข้มข้นไม่เกิน 1 มก./มล.

การให้เอริโทรไมซินทางเส้นเลือดดำต่อเนื่องเป็นเวลา 5-7 วัน อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยบางราย การรักษาด้วยเอริโทรไมซินอาจไม่ได้ผลเนื่องจากไม่มีผลในการฆ่าเชื้อแบคทีเรีย ในกรณีนี้ อาจแนะนำให้ใช้อะซิโธรมัยซิน (ซูมาเมด) โรซิโธรมัยซิน และคลาริโทรมัยซิน ส่วนเตตราไซคลิน โดยเฉพาะดอกซีไซคลินและมิโนไซคลิน รวมถึงริแฟมพิซิน (0.15-0.3 กรัม ทุก 6 ชั่วโมงทางปาก) ค่อนข้างมีประสิทธิภาพ สามารถรับประทานยาเหล่านี้ได้เป็นเวลา 10-14 วัน ฟลูออโรควิโนโลนมีฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรียได้ชัดเจนที่สุด ได้แก่ ซิโปรฟลอกซาซิน ออฟลอกซาซิน เนฟลอกซาซิน โลเมฟลอกซาซิน เฟลโรซาซิน สปาร์ฟลอกซาซิน ในกรณีที่รุนแรงเป็นพิเศษ แนะนำให้ใช้อิมิพีเนม (ไทแนม)

• โรคปอดบวม - การรักษาและโภชนาการ
• ยาต้านแบคทีเรียสำหรับรักษาโรคปอดบวม
• การรักษาโรคปอดบวมโดยวิธีพยาธิวิทยา
• การรักษาตามอาการของโรคปอดบวม
• การรับมือกับภาวะแทรกซ้อนของโรคปอดบวมเฉียบพลัน
• กายภาพบำบัด การออกกำลังกาย การบริหารการหายใจ ผู้ป่วยโรคปอดบวม
• การรักษาและฟื้นฟูผู้ป่วยโรคปอดบวมในสถานพยาบาลและรีสอร์ท

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]