โรคปอดอักเสบเรื้อรังในเด็ก: ลักษณะเฉพาะและการสังเกต

ในอดีต "ปอดบวมเรื้อรัง" หมายถึงการอักเสบของเนื้อเยื่อปอดที่เกิดขึ้นซ้ำหรือเป็นระยะยาวหลังจากเกิดปอดบวมเฉียบพลัน ปัจจุบันคำนี้ยังไม่ชัดเจนในเด็ก เนื่องจากอาการเรื้อรังของผู้ป่วยส่วนใหญ่อธิบายได้ด้วยภาวะ 3 ประการ ได้แก่ หลอดลมอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเรื้อรัง (อาการไอมีเสมหะนานกว่า 4 สัปดาห์ หายได้ด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม) โรคหลอดลมโป่งพอง (หลอดลมขยายตัวแบบถาวรที่ได้รับการยืนยันทางภูมิลักษณ์) และกลุ่มอาการที่กว้างกว่าที่เรียกว่าโรคปอดอักเสบหนองเรื้อรัง การเปลี่ยนจากการกำหนดนิยามที่คลุมเครือไปสู่การวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจงนี้ ช่วยให้ผลการรักษาในเด็กดีขึ้น [1]

อาการทางคลินิกที่สำคัญคืออาการไอเรื้อรังและมีเสมหะนานกว่า 4 สัปดาห์ ในเด็กก่อนวัยเรียน อาการนี้มักสะท้อนถึงการอักเสบของแบคทีเรียที่ยังคงดำเนินอยู่ในหลอดลม ขณะที่ในเด็กนักเรียนและวัยรุ่น อัตราการเกิดโรคหลอดลมโป่งพอง โรคปอดและหลอดลมอักเสบชนิดซีสต์ไฟโบรซิสที่ไม่พบอาการซีสต์ไฟโบรซิส การสำลัก และภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องเพิ่มขึ้น การรักษาที่เหมาะสมประกอบด้วยการตรวจยาปฏิชีวนะตั้งแต่ระยะแรก การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ความละเอียดสูงอย่างทันท่วงที และการประเมินปัจจัยเสี่ยง [2]

สมาคมระหว่างประเทศชั้นนำแนะนำแนวทางแบบเป็นขั้นตอน: ขั้นแรก ให้ตัด "สัญญาณเตือนภัย" ร้ายแรงออกไป (เช่น สิ่งแปลกปลอม ไอเป็นเลือด น้ำหนักลด ภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด) จากนั้นให้การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียที่มุ่งเป้าไปที่เชื้อแบคทีเรียก่อโรคทั่วไป และหากการตอบสนองไม่สมบูรณ์ จึงจะดำเนินการตรวจวินิจฉัยด้วยภาพขั้นสูงและการวินิจฉัยแบบรุกราน อัลกอริทึมนี้ช่วยลดความเสี่ยงของการวินิจฉัยโรคหอบหืดเกินจริงและการจ่ายยาสเตียรอยด์สูดพ่นเกินขนาด [3]

กลยุทธ์การรักษาในปัจจุบันไม่เพียงแต่ประกอบด้วยยาปฏิชีวนะและการขูดล้างทางเดินหายใจเท่านั้น แต่ยังรวมถึงโปรแกรมฟื้นฟูระยะยาว การฉีดวัคซีน การให้ความรู้แก่ครอบครัว และสำหรับโรคหลอดลมโป่งพอง การใช้ยาแมโครไลด์เพื่อป้องกัน การกายภาพบำบัด การจัดการจุลินทรีย์ และการติดตามผลแบบรายบุคคลในศูนย์เฉพาะทาง การเลือกวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุ ระดับของการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของหลอดลม และสภาพของจุลินทรีย์ในทางเดินหายใจ [4]

รหัสตาม ICD-10 และ ICD-11

การจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 10 ไม่มีหมวดหมู่เฉพาะที่คงที่สำหรับ "โรคปอดบวมเรื้อรัง" ในเด็ก ในทางปฏิบัติ การเข้ารหัสข้อมูลจะอิงตามรหัสเฉพาะของโรค: J47 "โรคหลอดลมโป่งพอง" (โดยมีข้อกำหนด J47.0 สำหรับการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างเฉียบพลันที่เกิดขึ้นพร้อมกัน และ J47.1 สำหรับการกำเริบของโรคโดยไม่ติดเชื้อ) หรือรหัสโรคปอดบวมที่เกี่ยวข้องจากบล็อก J12-J18 สำหรับอาการเฉียบพลัน วิธีการนี้สะท้อนถึงแนวปฏิบัติทางคลินิกและการกำหนดเส้นทางการรักษาที่ทันสมัย [5]

การจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 11 ใช้บล็อก CA24 "Bronchiectasis" และบล็อก CA40 "Pneumonia" ซึ่งสามารถเชื่อมต่อและเพิ่มตัวขยายหลอดลมได้ วิธีนี้ช่วยให้สามารถเข้ารหัสได้ทั้งการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของหลอดลมเรื้อรังและการติดเชื้อเฉพาะบุคคล รหัสนี้ถูกเลือกโดยพิจารณาจากลักษณะทางคลินิก ข้อมูลภาพทางการแพทย์ที่ได้รับการยืนยัน และข้อมูลทางจุลชีววิทยา [6]

ตารางที่ 1 ตัวอย่างการเข้ารหัส

ตัวจำแนกประเภท	บท	ตัวอย่างโค้ด	เมื่อใดควรใช้
ไอซีดี-10	โรคทางเดินหายใจส่วนล่างเรื้อรัง	J47 (หมวดหมู่ย่อย J47.0, J47.1, J47.9)	สำหรับโรคหลอดลมโป่งพองในเด็ก (ยืนยันโดยการสร้างภาพ) [7]
ไอซีดี-10	โรคปอดอักเสบ	เจ12-เจ18	สำหรับอาการปอดบวมเฉียบพลัน ไม่ใช่สำหรับอาการ "เรื้อรัง" ในระยะยาว
ไอซีดี-11	โรคหลอดลมโป่งพอง	ซีเอ24	ภาวะหลอดลมขยายเรื้อรังในเด็ก [8]
ไอซีดี-11	โรคปอดอักเสบ	CA40 (รวม CA40.Z)	โรคปอดบวมเฉียบพลันที่มีหรือไม่มีข้อบ่งชี้ของเชื้อก่อโรค [9]

ระบาดวิทยา

ความชุกของการวินิจฉัย "โรคปอดบวมเรื้อรัง" ในเด็กแบบ "ประวัติ" นั้นประเมินได้ยากเนื่องจากคำนี้ถูกละทิ้งไป แต่ข้อมูลที่นำเสนอกลับเป็นสองภาวะหลัก โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังจากเชื้อแบคทีเรียเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอาการไอมีเสมหะเรื้อรังในเด็กก่อนวัยเรียน ในคลินิกดูแลระดับตติยภูมิ พบว่าอาการนี้พบในเด็กจำนวนมากที่มีอาการไอนานกว่า 4 สัปดาห์ [10]

โรคหลอดลมโป่งพองในเด็กพบได้น้อย แต่ได้รับการวินิจฉัยบ่อยขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา เนื่องจากการตรวจภาพทางรังสีวิทยาและความรู้ทางคลินิกที่ดีขึ้น ทะเบียนข้อมูลระหว่างประเทศแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่เริ่มมีอาการตั้งแต่วัยเด็กตอนต้น และภาระของโรคจะสูงหากได้รับการวินิจฉัยล่าช้า [11]

ภาระที่ระบบสาธารณสุขต้องแบกรับนั้นมหาศาล ได้แก่ การใช้ยาปฏิชีวนะซ้ำหลายครั้ง การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การทำกายภาพบำบัดเป็นเวลานาน และความจำเป็นในการติดตามอาการแบบสหวิทยาการ การตรวจพบและการรักษาอย่างทันท่วงทีจะช่วยลดความเสี่ยงของการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของหลอดลมที่ไม่สามารถย้อนกลับได้และการสูญเสียการทำงานของปอด [12]

การประมาณการทางระบาดวิทยาแตกต่างกันไปในแต่ละภูมิภาค ขึ้นอยู่กับอัตราการฉีดวัคซีน คุณภาพน้ำดื่ม อุบัติการณ์ของกลุ่มอาการสำลัก และการเข้าถึงบริการด้านปอดในเด็ก สิ่งนี้เน้นย้ำถึงความสำคัญของมาตรการคัดกรองโรคไอเรื้อรังในท้องถิ่น [13]

ตารางที่ 2. จุดสังเกตทางระบาดวิทยา

ตัวบ่งชี้	การตีความสมัยใหม่
โรคปอดบวมเรื้อรัง	แทนที่ด้วยคำเรียกเฉพาะ
โรคหลอดลมอักเสบจากแบคทีเรียในระยะยาว	สาเหตุทั่วไปของอาการไอมีเสมหะนานกว่า 4 สัปดาห์ในเด็กก่อนวัยเรียน [14]
โรคหลอดลมโป่งพองในเด็ก	โรคที่หายากแต่ได้รับการวินิจฉัยน้อย มักเริ่มมีอาการในช่วงวัยเด็ก [15]
ภาระต่อระบบ	ความต้องการยาปฏิชีวนะสูง การกายภาพบำบัด การสังเกตอาการ

เหตุผล

ในเด็กบางราย กระบวนการอักเสบเรื้อรังมักเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียชนิดต่างๆ ในระบบทางเดินหายใจอย่างต่อเนื่อง (เช่น เชื้อ Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella) ซึ่งทำให้เกิดเสมหะและไอมีเสมหะเรื้อรัง หากได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมอย่างทันท่วงที อาการต่างๆ ก็จะบรรเทาลงโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ [16]

ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดภาวะหลอดลมโป่งพอง (bronchiectasis) ซึ่งเป็นภาวะที่หลอดลมขยายตัวอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้การขับเสมหะลดลง และมีแนวโน้มที่จะติดเชื้อซ้ำ ภาวะนี้อาจเกิดจากการติดเชื้อรุนแรงในระยะแรก การสำลัก ความผิดปกติของการขับเสมหะ ความผิดปกติแต่กำเนิด และภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ในกรณีขั้นสูง การเปลี่ยนแปลงรูปร่างจะไม่สามารถกลับคืนสู่ปกติได้ [17]

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องมีส่วนสำคัญ ได้แก่ ภาวะกรดไหลย้อนจากกระเพาะอาหารและหลอดอาหารร่วมกับการสำลักสิ่งแปลกปลอม ความผิดปกติแต่กำเนิดของทางเดินหายใจ ภาวะซิเลียรีดิสคิเนเซียปฐมภูมิ และภาวะขาดอิมมูโนโกลบูลิน การระบุปัจจัยเหล่านี้เป็นสิ่งสำคัญในกรณีที่โรคกลับมาเป็นซ้ำหรือขาดการตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน [18]

การอักเสบเรื้อรังที่พบได้น้อยมักเกิดจากการติดเชื้อไมโคแบคทีเรียหรือเชื้อราชนิดผิดปกติในเด็กที่มีปัจจัยเสี่ยงเฉพาะ ภาวะเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยเฉพาะทางและการรักษาระยะยาวพร้อมการติดตามความปลอดภัยอย่างเข้มงวด [19]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะหลอดลมอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเรื้อรัง ได้แก่ อายุก่อนวัยเรียน การเข้าร่วมกลุ่มเด็ก การติดเชื้อไวรัสในอดีต การได้รับควันบุหรี่ และมลพิษทางอากาศทั้งภายในและภายนอกอาคาร ปัจจัยเหล่านี้เพิ่มความเสี่ยงต่ออาการไอมีเสมหะเรื้อรังและความจำเป็นในการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ [20]

โรคหลอดลมโป่งพองมักสัมพันธ์กับการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างที่รุนแรงในระยะเริ่มแรก ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ความผิดปกติแต่กำเนิด กลุ่มอาการสำลัก ภาวะกล้ามเนื้อซิเลียรีผิดปกติแบบปฐมภูมิ และการเริ่มการรักษาที่เหมาะสมล่าช้าสำหรับการอักเสบจากแบคทีเรียเรื้อรัง ยิ่งเริ่มการรักษาที่เหมาะสมช้าเท่าไหร่ ความเสี่ยงต่อการเปลี่ยนแปลงของหลอดลมที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้ก็จะยิ่งสูงขึ้นเท่านั้น [21]

ปัจจัยทางสังคมที่กำหนดสุขภาพ เช่น สภาพความเป็นอยู่ คุณภาพน้ำ การเข้าถึงบริการปฐมภูมิ และผู้เชี่ยวชาญด้านปอด ก็มีอิทธิพลต่อผลลัพธ์เช่นกัน โปรแกรมการตรวจพบอาการไอเรื้อรังตั้งแต่เนิ่นๆ สามารถลดภาระของโรคและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้พิการได้ [22]

ในวัยรุ่น ควรพิจารณาถึงการสัมผัสสารระคายเคืองทางเดินหายใจจากการทำงานและครัวเรือน แม้ว่าในเด็กจะพบได้น้อยกว่าผู้ใหญ่ก็ตาม ไม่ว่าอายุเท่าไหร่ การโทษ "หลอดลมอักเสบ" เพียงอย่างเดียวโดยไม่ตรวจสอบสาเหตุที่แท้จริงนั้นเป็นอันตราย เพราะอาจทำให้เสียเวลา [23]

การเกิดโรค

เมื่อการอักเสบของแบคทีเรียเป็นเวลานาน วงจรจะพัฒนาอย่างต่อเนื่อง: เสมหะที่มีคุณสมบัติรีโอโลยีบกพร่องจะถูกกักเก็บไว้ในหลอดลม การขับเมือกออกจากเยื่อเมือกจะบกพร่อง นิวโทรฟิลจะถูกกระตุ้น โปรตีเอสและตัวกลางการอักเสบจะถูกปล่อยออกมา ซึ่งยิ่งทำลายเยื่อบุผิว ยาปฏิชีวนะที่เลือกโดยพิจารณาจากเชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นไปได้จะช่วยหยุดวงจร และอาการไอจะหายไป [24]

ในโรคหลอดลมโป่งพอง การเปลี่ยนแปลงโครงสร้าง (รวมถึงการสูญเสียความยืดหยุ่นและส่วนประกอบของกระดูกอ่อน) เกิดขึ้นที่ผนังหลอดลม นำไปสู่การขยายตัว หลอดลมที่ขยายตัวจะถูกกำจัดออกน้อยลง และเมือกที่คั่งค้างจะส่งเสริมให้เกิดการตั้งรกรากและการอักเสบของแบคทีเรีย ก่อให้เกิด "วงจรอุบาทว์" ของการติดเชื้อและการเปลี่ยนแปลงโครงสร้าง [25]

ยิ่งการอักเสบยังคงอยู่นานโดยไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม โอกาสที่ปอดจะฟื้นฟูสภาพอย่างถาวรและเสื่อมถอยก็ยิ่งสูงขึ้น ดังนั้น ระเบียบวิธีสมัยใหม่จึงเน้นย้ำถึงการระบุเด็กที่มีอาการไอมีเสมหะเรื้อรังตั้งแต่ระยะเริ่มแรก การตรวจหาเชื้อแบคทีเรียอย่างรวดเร็ว และการกายภาพบำบัดระบบทางเดินหายใจที่เหมาะสม [26]

ภูมิทัศน์ทางจุลชีววิทยาในเด็กที่มีอาการไอเรื้อรังและหลอดลมโป่งพองแตกต่างจากในผู้ใหญ่ และเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วภายใต้อิทธิพลของยาปฏิชีวนะ สภาพแวดล้อม และอายุ ซึ่งนำมาพิจารณาเมื่อเลือกการบำบัดและในโปรแกรมการจัดการยาต้านจุลชีพ [27]

อาการ

อาการหลักคืออาการไอเรื้อรังแบบมีเสมหะนานกว่า 4 สัปดาห์ โดยมักจะแย่ลงในตอนเช้า ในหลอดลมอักเสบจากแบคทีเรียที่เป็นมานาน อาการไอจะมีลักษณะเหนียวข้น มีเสมหะ และมักจะหายได้ด้วยยาปฏิชีวนะตามใบสั่งแพทย์อย่างถูกต้อง หากอาการกลับมาเป็นซ้ำหลังจากผ่านไปหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน จำเป็นต้องได้รับการประเมินปัจจัยเสี่ยงอีกครั้งและให้ความรู้แก่ครอบครัว [28]

อาการเพิ่มเติม ได้แก่ ความเหนื่อยล้า ความทนทานต่อการออกกำลังกายต่ำ หายใจมีเสียงหวีด เสียงหวีด เป็นหวัดบ่อย และการติดเชื้อเป็นเวลานาน เด็กบางคนอาจมีอาการไซนัสอักเสบและหูชั้นกลางอักเสบซ้ำๆ ซึ่งบ่งชี้ถึงความจำเป็นในการระบุปัจจัยที่ทำให้เกิดโรค (เช่น อะดีนอยด์อักเสบ ภูมิแพ้จมูก และโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง) [29]

โรคหลอดลมโป่งพองมักมีอาการอักเสบเรื้อรังร่วมด้วย ได้แก่ เสมหะเหนียวข้นอย่างต่อเนื่อง อาการกำเริบเป็นระยะๆ ร่วมกับมีไข้ หายใจลำบากขณะออกแรง และอาจมีอาการนิ้วล็อกหากอาการยังคงอยู่ ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการไอเป็นเลือด ซึ่งเป็น "สัญญาณเตือน" และจำเป็นต้องได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วน [30]

อาการที่น่าตกใจ ได้แก่ น้ำหนักลด เหงื่อออกตอนกลางคืน ภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดเรื้อรัง และต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำๆ อาการเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยอย่างละเอียด รวมถึงการตรวจหาภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง การสำลัก ความผิดปกติแต่กำเนิด และการติดเชื้อที่หายาก [31]

การจำแนกประเภท รูปแบบ และขั้นตอน

ในทางคลินิก มีสามประเภทหลักที่ "แทนที่" แนวคิดที่คลุมเครือของโรคปอดบวมเรื้อรังในเด็ก ได้แก่ โรคหลอดลมอักเสบจากแบคทีเรียชนิดเรื้อรัง โรคหลอดลมโป่งพองในเด็ก และโรคปอดอักเสบจากหนองเรื้อรัง (คำรวมที่ครอบคลุมถึงโรคหลอดลมอักเสบจากแบคทีเรียชนิดเรื้อรังชนิดเรื้อรัง และรูปแบบเริ่มต้นก่อนโรคหลอดลมโป่งพองที่เห็นได้ชัด) วิธีการนี้เป็นที่ยอมรับในแนวทางปฏิบัติระหว่างประเทศ [32]

ความรุนแรงของโรคหลอดลมโป่งพองถูกกำหนดโดยความถี่ของการกำเริบ ความรุนแรงของอาการ การทดสอบการทำงานของปอด และข้อมูลภาพรังสี ในเด็ก เกณฑ์อัตราส่วนระหว่างหลอดลมต่อเส้นผ่านศูนย์กลางหลอดเลือดที่ใช้ในการยืนยันโรคหลอดลมโป่งพองจะแตกต่างจากเกณฑ์ในผู้ใหญ่ และควรได้รับการประเมินโดยรังสีแพทย์เด็ก [33]

โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังจากแบคทีเรียอาจมีลักษณะเฉพาะคือ มีอาการเพียงครั้งเดียว มีอาการซ้ำๆ หรือตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะมาตรฐานได้ไม่ครบถ้วน ซึ่งกระตุ้นให้ต้องค้นหาสาเหตุอื่นๆ แนวทางปฏิบัตินี้ช่วยลดการวินิจฉัยโรคหอบหืดเกินจริงและช่วยให้การฟื้นตัวเร็วขึ้น [34]

การจัดระยะของโรคปอดอักเสบเรื้อรังที่มีหนองในกลุ่มกว้างในเด็กมักมีการทำงานได้ตั้งแต่ "อาการไอเรื้อรังที่ควบคุมได้" ไปจนถึง "อาการกำเริบบ่อยและการทำงานของปอดลดลง" ซึ่งช่วยในการวางแผนความถี่ในการเข้ารับการรักษาและขอบเขตของการฟื้นฟู [35]

ตารางที่ 3 วิธีการ “แยกแยะ” คำว่า “ปอดบวมเรื้อรัง” ในเด็ก

หมวดหมู่	คุณสมบัติหลัก	การยืนยัน	กลยุทธ์พื้นฐาน
โรคหลอดลมอักเสบจากแบคทีเรียในระยะยาว	ไอมีเสมหะ >4 สัปดาห์	การตอบสนองทางคลินิกต่อยาปฏิชีวนะเป้าหมาย	หลักสูตรยาปฏิชีวนะ + กายภาพบำบัดระบบทางเดินหายใจ [36]
โรคหลอดลมโป่งพองในเด็ก	ภาวะหลอดลมขยายตัวแบบไม่สามารถกลับคืนได้	เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ความละเอียดสูง	การฟื้นฟู ป้องกันการกำเริบของอาการ ยาปฏิชีวนะ บางครั้งอาจใช้ยาแมโครไลด์เป็นเวลานาน [37]
โรคปอดอักเสบเป็นหนองเรื้อรัง	ไอมีเสมหะเรื้อรัง เสี่ยงต่อการเกิดอาการไอซ้ำ	คลินิก ± การสร้างภาพ	การเพิ่มการวินิจฉัยและการรักษาจนกว่าอาการอักเสบจะบรรเทาลง [38]

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

หากไม่ได้รับการรักษาอย่างเพียงพอ การอักเสบจากแบคทีเรียเป็นเวลานานอาจนำไปสู่ภาวะหลอดลมเปลี่ยนแปลงรูปร่างและภาวะหลอดลมโป่งพอง ซึ่งสัมพันธ์กับคุณภาพชีวิตที่ลดลง ความอดทนทางกายที่ลดลง และอาการกำเริบบ่อย ยิ่งเริ่มการรักษาที่เหมาะสมเร็วเท่าไหร่ โอกาสเกิดการเปลี่ยนแปลงที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ก็จะยิ่งลดลงเท่านั้น [39]

ผู้ป่วยโรคหลอดลมโป่งพองมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อซ้ำเพิ่มขึ้น รวมถึงการกำเริบของโรคที่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะแบบระบบและการรักษาตัวในโรงพยาบาล ภาระของครอบครัวและระบบสาธารณสุขจะเพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากไม่มีโครงการฟื้นฟูสมรรถภาพและการจัดการปัจจัยเสี่ยง [40]

การสูญเสียสมรรถภาพการทำงานของปอดในระยะยาวอาจเกิดขึ้นได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากได้รับการวินิจฉัยล่าช้า รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับหูชั้นกลางและไซนัสข้างจมูก ในกรณีที่มีภาวะไอเป็นเลือด ภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง หรือมีอาการของสิ่งแปลกปลอม จำเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างเร่งด่วน [41]

การเปลี่ยนแปลงทางจุลชีววิทยา (เช่น การติดเชื้อแบคทีเรียบางชนิดอย่างต่อเนื่อง) อาจส่งผลต่อความรุนแรงของโรคและจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนวิธีการรักษา ซึ่งรวมถึงการรักษาระยะยาวและการป้องกัน ซึ่งจำเป็นต้องได้รับความร่วมมือจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านปอดเด็ก [42]

ตารางที่ 4 ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย

ภาวะแทรกซ้อน	ความสำคัญทางคลินิก
โรคหลอดลมโป่งพอง	การปรับโครงสร้างที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ อาการเรื้อรัง [43]
อาการกำเริบบ่อย	การรักษาตัวในโรงพยาบาล การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
การทำงานของปอดลดลง	การจำกัดความทนทานต่อการออกกำลังกาย
ไอเป็นเลือด (พบน้อยในเด็ก)	ธงแดง ต้องมีการประเมินด่วน
ไซนัสอักเสบและโรคหูน้ำหนวกกำเริบ	จำเป็นต้องรักษาจุดโฟกัสหู คอ จมูก

ควรไปพบแพทย์เมื่อไร

คุณควรปรึกษาแพทย์หากอาการไอมีเสมหะยังคงอยู่นานกว่า 4 สัปดาห์ แม้ว่าจะไม่มีไข้ก็ตาม อาการนี้เป็นสัญญาณบ่งชี้ถึงการอักเสบเรื้อรังแบบมีหนองในหลอดลมในเด็ก และไม่ควรมองข้ามว่าเป็น "หวัดเรื้อรัง" [44]

ไอเป็นเลือด หายใจลำบากอย่างรุนแรง เหงื่อออกตอนกลางคืน น้ำหนักลด ภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดอย่างต่อเนื่อง และสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอม ควรได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วน อาการเหล่านี้อาจบ่งชี้ถึงพยาธิสภาพที่รุนแรงและจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยโดยทันที [45]

หากเด็กมีอาการ "ปอดบวม" ในส่วนปอดเดียวกันบ่อยครั้ง หากต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำหลายครั้ง หรือตอบสนองต่อการรักษาตามปกติไม่ดี จำเป็นต้องปรึกษาแพทย์โรคปอดเด็กและค้นหาสาเหตุอย่างละเอียด รวมถึงการตรวจภูมิคุ้มกัน [46]

สิ่งสำคัญสำหรับผู้ปกครองคือต้องบันทึกระยะเวลาของอาการไอ ลักษณะของเสมหะ ปัจจัยกระตุ้น การตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ และนำข้อมูลเหล่านี้มาในวันนัดหมาย วิธีนี้จะช่วยให้การวินิจฉัยที่ถูกต้องแม่นยำและการเลือกวิธีการรักษาเร็วขึ้น [47]

การวินิจฉัย

ขั้นตอนที่ 1 การตรวจทางคลินิกสำหรับอาการไอมีเสมหะเรื้อรัง ยืนยันระยะเวลาที่นานกว่า 4 สัปดาห์ อธิบายลักษณะของเสมหะ และตัดสัญญาณเตือนภัยใดๆ ออกไป ดำเนินการตรวจหู จมูก และลำคออย่างละเอียด และประเมินภาวะโภชนาการและความอิ่มตัวของออกซิเจนขณะพักผ่อนและระหว่างการออกกำลังกาย [48]

ขั้นตอนที่ 2 การตรวจเชื้อแบคทีเรีย หากไม่มี "สัญญาณเตือนภัย" แพทย์จะสั่งยาปฏิชีวนะสำหรับแบคทีเรียทั่วไป (มักใช้อะม็อกซีซิลลินร่วมกับกรดคลาวูลานิกเป็นเวลา 2-4 สัปดาห์) การบรรเทาอาการไอมีเสมหะยืนยันว่าเป็นโรคหลอดลมอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเรื้อรัง และจำเป็นต้องให้ความรู้แก่ครอบครัวเกี่ยวกับการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ [49]

ขั้นตอนที่ 3 การประเมินเพิ่มเติมหากผลการตรวจไม่สมบูรณ์ หากอาการไอยังคงอยู่ จะทำการตรวจทางจุลชีววิทยา (เพาะเชื้อเสมหะหากเป็นไปได้) การตรวจด้วยภาพไซนัส การตรวจสมรรถภาพปอดในเด็กที่ได้รับการผ่าตัด และการสแกน CT ทรวงอกความละเอียดสูงเพื่อวินิจฉัยโรคหลอดลมโป่งพอง (ประเมินโดยรังสีแพทย์เด็กโดยใช้เกณฑ์เฉพาะทางเด็ก) [50]

ขั้นตอนที่ 4 การระบุสาเหตุ หากมีอาการซ้ำ ให้ประเมินการสำลัก ภาวะกรดไหลย้อน ตรวจคัดกรองภูมิคุ้มกัน ทดสอบการกำจัดเมือกในหลอดอาหาร และส่องกล้องตรวจหลอดลมหากสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมหรือกระบวนการเฉพาะที่ หากตรวจพบภาวะหลอดลมโป่งพอง ให้เริ่มโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพและป้องกันการกำเริบของโรค [51]

ตารางที่ 5 อัลกอริทึมการวินิจฉัยแบบทีละขั้นตอน

ขั้นตอน	การกระทำ	เป้า
1	ยืนยันอาการไอมีเสมหะนานกว่า 4 สัปดาห์ ตัด “สัญญาณเตือน” ออกไป	การทดสอบต้านเชื้อแบคทีเรีย [52]
2	ยาปฏิชีวนะแบบกำหนดเป้าหมาย 2-4 สัปดาห์	ยืนยันหลอดลมอักเสบจากแบคทีเรียที่คงอยู่โดยการตอบสนองทางคลินิก [53]
3	จุลชีววิทยา การทำงานของปอด การถ่ายภาพไซนัส การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์	ยกเว้นหลอดลมโป่งพอง ปรับการรักษา [54]
4	ค้นหาสาเหตุ (การสำลัก, ภูมิคุ้มกัน, การกำจัดเมือกขน, การส่องกล้องหลอดลม)	การรักษาและการป้องกันเฉพาะบุคคล [55]

การวินิจฉัยแยกโรค

สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างระหว่างหลอดลมอักเสบเรื้อรังจากแบคทีเรียและโรคหอบหืดหลอดลม โรคหอบหืดชนิดแรกมีอาการไอมีเสมหะมาก และอาการจะดีขึ้นด้วยยาปฏิชีวนะ ในขณะที่โรคหอบหืดจะมีอาการหายใจมีเสียงหวีด มีอาการต่างๆ กัน และตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมและยาต้านการอักเสบ การใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่งแทนกันอย่างไม่ถูกต้องจะนำไปสู่อาการที่ยืดเยื้อ [56]

ควรแยกสิ่งแปลกปลอมในทางเดินหายใจออกในกรณีที่มีอาการไอเฉียบพลัน การเปลี่ยนแปลงเฉพาะที่จากการฟัง และอาการทางรังสีวิทยา ในกรณีเช่นนี้ แนะนำให้ทำการส่องกล้องหลอดลมร่วมกับการถอนและทำความสะอาดเนื้อเยื่อ [57]

ในผู้ป่วยบางราย สาเหตุเกิดจากการสำลักเนื่องจากกรดไหลย้อนหรือความผิดปกติทางระบบประสาทในการกลืน ควรปรึกษาแพทย์ทางเดินอาหารและนักบำบัดการพูด การปรับเปลี่ยนอาหารการกิน และการบำบัดตำแหน่งการกลืน [58]

ในที่สุด ภูมิคุ้มกันบกพร่องและความผิดปกติของกล้ามเนื้อขนตาอาจเป็นสาเหตุของการติดเชื้อซ้ำและหลอดลมโป่งพอง หากกังวล จำเป็นต้องมีการวินิจฉัยเฉพาะทางสูง [59]

ตารางที่ 6. ความแตกต่างระหว่าง phenocopie ทั่วไปมีอะไรบ้าง?

สถานะ	อาการนำ	“การทดลอง” การบำบัด	กุญแจสำคัญของการวินิจฉัย
โรคหลอดลมอักเสบจากแบคทีเรียในระยะยาว	ไอมีเสมหะ >4 สัปดาห์	การหายไปเมื่อมียาปฏิชีวนะเป้าหมาย	ไม่มีสัญญาณเตือน ตอบสนองต่อการรักษาดี [60]
โรคหอบหืดหลอดลม	เสียงหวีด ความแปรปรวนของอาการ	การตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมและยาต้านการอักเสบ	ประวัติการแพ้ อาการกลางคืน และอาการออกกำลังกาย
สิ่งแปลกปลอม	อาการเริ่มต้นเฉียบพลัน มีอาการเฉพาะที่	การส่องกล้องหลอดลม	การหายใจไม่สมดุล ประวัติการสำลัก [61]
ความปรารถนา	ไอขณะรับประทานอาหาร กรดไหลย้อน	การบำบัดกรดไหลย้อน การปรับเปลี่ยนการให้อาหาร	การยืนยันโดยการศึกษาหลอดอาหาร/การกลืน [62]
ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง/ภาวะกล้ามเนื้อซิเลียรีผิดปกติ	การติดเชื้อบ่อยครั้ง	การทดสอบเฉพาะทาง	พันธุศาสตร์ การทดสอบการทำงาน [63]

การรักษา

หลักการแรกคือการใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่อย่างเพียงพอสำหรับอาการไอมีเสมหะเรื้อรังโดยไม่มี "สัญญาณเตือน" แนวทางสากลแนะนำให้ใช้ยาที่ครอบคลุมเชื้อจุลินทรีย์ทั่วไป (มักเป็นยาผสมของอะม็อกซีซิลลินและกรดคลาวูแลนิก) เป็นเวลา 2-4 สัปดาห์ พร้อมประเมินการตอบสนองทางคลินิก หากการตอบสนองไม่สมบูรณ์ สามารถขยายระยะเวลาการรักษาหรือปรับขนาดยาตามผลทางจุลชีววิทยา เป้าหมายคือการแก้ไขอาการไอมีเสมหะให้หายขาดอย่างสมบูรณ์ [64]

หลักการที่สองคือกายภาพบำบัดระบบทางเดินหายใจ: สอนเทคนิคการขับเสมหะ การระบายเสมหะตามตำแหน่ง การฝึกหายใจ และการใช้อุปกรณ์ช่วยหายใจแบบต้านทานตามที่ระบุ ควรนำหลักการนี้ไปใช้กับทั้งโรคหลอดลมอักเสบจากแบคทีเรียและโรคหลอดลมโป่งพองในระยะยาว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงที่อาการกำเริบ [65]

องค์ประกอบที่สามคือการฉีดวัคซีนตามปฏิทินแห่งชาติ โดยเน้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคปอดบวมและไข้หวัดใหญ่ ซึ่งจะช่วยลดการเกิดปฏิกิริยาระหว่างไวรัสและแบคทีเรียที่กระตุ้นให้เกิดการอักเสบและอาการกำเริบของโรคหลอดลมโป่งพองซ้ำๆ การสร้างภูมิคุ้มกันให้กับสิ่งแวดล้อมจะช่วยเพิ่มการปกป้องร่วมกันของเด็ก [66]

องค์ประกอบที่สี่คือการจัดการกับอาการกำเริบ เมื่ออาการไอมีเสมหะ มีเสมหะเป็นหนอง มีไข้ และระดับออกซิเจนในเลือดลดลง จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะตั้งแต่เนิ่นๆ การทำกายภาพบำบัดที่เข้มข้นขึ้น และบางครั้งอาจให้ออกซิเจนระยะสั้น ครอบครัวจะได้รับแผนปฏิบัติการเป็นลายลักษณ์อักษร ซึ่งจะช่วยลดความล่าช้าในการเริ่มการรักษา [67]

บล็อกที่ห้าคือกลยุทธ์ระยะยาวสำหรับโรคหลอดลมโป่งพอง: ในเด็กบางราย มีข้อบ่งชี้ให้ใช้ยามาโครไลด์เพื่อป้องกันการกำเริบของโรคบ่อยครั้ง โดยอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านปอดอย่างเคร่งครัด โดยคำนึงถึงความเสี่ยงจากการดื้อยาและผลข้างเคียง การควบคุมการใช้ยาต้านจุลชีพและการติดตามความไวต่อเชื้อจุลินทรีย์เป็นสิ่งจำเป็น [68]

ประเด็นที่หกคือการแก้ไขปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ การหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับควันบุหรี่ การรักษาการติดเชื้อที่หู จมูก และลำคอ การรักษาภาวะกรดไหลย้อนและความผิดปกติของการกลืน การป้องกันการสำลัก และการแก้ไขภาวะโภชนาการ มาตรการเหล่านี้ช่วยลดความถี่ของการกำเริบของโรคและรักษาประสิทธิภาพของการรักษาเบื้องต้น [69]

ประเด็นที่เจ็ดคือการกำหนดลักษณะเฉพาะของจุลชีววิทยา: การเพาะเชื้อในเสมหะและการปรับสูตรยามีประโยชน์ในกรณีที่อาการกำเริบซ้ำ ในบางกรณีอาจใช้ยาปฏิชีวนะชนิดสูดดม (ตามที่ระบุและในศูนย์เฉพาะทาง) หากสงสัยว่ามีเชื้อไมโคแบคทีเรียชนิดผิดปกติ แนะนำให้ใช้การรักษาแบบผสมผสานระยะยาว พร้อมติดตามความเป็นพิษ [70]

จุดเน้นที่แปดคือโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพ ได้แก่ การออกกำลังกายสม่ำเสมอ การฝึกหายใจ แผนกิจกรรม และการสนับสนุนทางจิตใจ วัยรุ่นได้รับการสอนถึงความสำคัญของความมุ่งมั่น การติดตามอาการด้วยตนเอง และการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ เมื่อพบสัญญาณแรกของการกลับมาเป็นซ้ำ [71]

ประเด็นที่เก้าคือการจัดการแบบสหวิทยาการ ได้แก่ กุมารแพทย์โรคปอด โสตศอนาสิกแพทย์ นักกายภาพบำบัด และหากจำเป็น แพทย์ระบบทางเดินอาหาร นักภูมิคุ้มกันวิทยา และนักโภชนาการ การนัดพบแพทย์ร่วมกันและแผนการรักษาแบบรวมศูนย์ช่วยลดการพลาดการรักษาและปรับปรุงผลลัพธ์ระยะยาว [72]

ครั้งที่ 10 – การติดตามและติดตามผล: การประเมินอาการ ความถี่ของการกำเริบของโรค ความจำเป็นในการใช้ยาปฏิชีวนะ การออกกำลังกาย การวัดการทำงานของปอดในเด็กที่ให้ความร่วมมือ การตรวจภาพทางรังสีเป็นระยะตามที่ระบุ ซึ่งช่วยให้สามารถปรับการรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ทันท่วงที [73]

ตารางที่ 7 สรุปกลยุทธ์การรักษา

ทิศทาง	ตัวอย่าง	บันทึก
การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรีย	อะม็อกซิลิน/คลาวูลาเนต 2-4 สัปดาห์	เป้าหมายคือการทำให้อาการไอมีเสมหะหายไปอย่างสมบูรณ์ [74]
กายภาพบำบัด	การระบายน้ำตามตำแหน่ง เทคนิคการหายใจ	การฝึกอบรมครอบครัวและการควบคุมอุปกรณ์ [75]
การฉีดวัคซีน	โรคปอดอักเสบจากเชื้อนิวโมคอคคัส ไข้หวัดใหญ่	การลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ
การป้องกันการกำเริบของโรค	มาโครไลด์ตามข้อบ่งใช้	อยู่ภายใต้การกำกับดูแลและมีผู้จัดการเท่านั้น [76]
การแก้ไขปัจจัย	เลิกบุหรี่ รักษาโรคกรดไหลย้อน	ลดการกลับเป็นซ้ำ
การฟื้นฟูสมรรถภาพ	โปรแกรมกิจกรรม	การปรับปรุงคุณภาพชีวิต

การป้องกัน

การป้องกันเริ่มต้นด้วยการตรวจพบอาการไอเรื้อรังตั้งแต่ระยะเริ่มแรก และการตรวจยาปฏิชีวนะอย่างทันท่วงที แนะนำให้ครอบครัวทราบว่าอาการไอเรื้อรังนานกว่า 4 สัปดาห์จำเป็นต้องได้รับการประเมิน และการ "รอจนหาย" จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไอซ้ำ [77]

การฉีดวัคซีน การกำจัดควันบุหรี่ การรักษาการติดเชื้อที่หู จมูก และลำคอ และการแก้ไขปัญหากรดไหลย้อนและปัญหาการกลืนในเด็กที่มีความผิดปกติทางระบบประสาท เป็นสิ่งสำคัญ สิ่งเหล่านี้ช่วยลดโอกาสการเกิดอาการซ้ำและการกำเริบของโรค [78]

หากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดลมโป่งพอง การป้องกันประกอบด้วยการทำกายภาพบำบัดอย่างสม่ำเสมอ การฝึกอบรมเทคนิคการเคลียร์ทางเดินหายใจ การวางแผนปฏิบัติการเป็นลายลักษณ์อักษรสำหรับการกำเริบของโรค และการจัดการปัจจัยเสี่ยง แผนการรักษาส่วนบุคคลได้รับการพัฒนาขึ้นที่ศูนย์โรคปอด [79]

กำลังมีการนำมาตรการระดับชุมชนมาใช้เพื่อปรับปรุงคุณภาพอากาศและน้ำ รวมถึงการเข้าถึงบริการดูแลสุขภาพขั้นพื้นฐาน ยิ่งเด็กได้รับบริการจากผู้เชี่ยวชาญเร็วเท่าไหร่ ค่าใช้จ่ายและความรุนแรงของการรักษาในอนาคตก็จะยิ่งลดลงเท่านั้น [80]

พยากรณ์

ด้วยการวินิจฉัยที่ทันท่วงทีและการรักษาที่เหมาะสม โรคหลอดลมอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเรื้อรังสามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้อย่างสมบูรณ์ และเด็กสามารถกลับไปใช้ชีวิตได้ตามปกติ การเกิดซ้ำต้องได้รับการจัดการปัจจัยเสี่ยงและการให้ความรู้แก่ครอบครัว [81]

โรคหลอดลมโป่งพองในเด็กเป็นภาวะเรื้อรัง แต่โปรแกรมการจัดการสมัยใหม่สามารถลดการกำเริบของโรค รักษาเสถียรภาพการทำงานของปอด และทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น การพยากรณ์โรคจะดีขึ้นหากตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ และดำเนินมาตรการฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างครอบคลุม [82]

ปัจจัยไม่พึงประสงค์ ได้แก่ การวินิจฉัยล่าช้า การกำเริบของโรคบ่อยครั้ง ภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดเรื้อรัง ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องร่วมด้วย และการสำลัก เด็กเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการติดตามอย่างใกล้ชิดและการป้องกันเป็นรายบุคคล [83]

โดยรวมแล้ว การละทิ้งคำศัพท์ที่คลุมเครือว่า "ปอดบวมเรื้อรัง" และใช้คำเฉพาะทางการแพทย์แทนนั้นทำให้ผลลัพธ์ในเด็กดีขึ้น ลดการจ่ายยาที่ไม่จำเป็น และเร่งการฟื้นตัว [84]

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

1) "โรคปอดบวมเรื้อรัง" และ "โรคหลอดลมโป่งพอง" เป็นสิ่งเดียวกันหรือไม่?
ไม่ใช่ คำว่า "โรคปอดบวมเรื้อรัง" เป็นคำรวมที่ล้าสมัยไปแล้ว โรคหลอดลมโป่งพองเป็นการวินิจฉัยเฉพาะที่ยืนยันด้วยการสแกน CT ความละเอียดสูง และจำเป็นต้องมีวิธีการรักษาที่เฉพาะเจาะจง [85]

2) เหตุใดเกณฑ์ 4 สัปดาห์สำหรับอาการไอมีเสมหะจึงมีความสำคัญ
เนื่องจากในเด็ก อาการไอมีเสมหะเรื้อรังที่นานกว่า 4 สัปดาห์มักบ่งชี้ถึงการอักเสบของแบคทีเรียอย่างต่อเนื่อง ซึ่งควรรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ แทนที่จะรอให้หายเอง [86]

3) เด็กทุกคนที่มีอาการไอเรื้อรังจำเป็นต้องใช้สเตียรอยด์ชนิดสูดดมหรือไม่?
ไม่จำเป็น ในกรณีของหลอดลมอักเสบจากแบคทีเรียเรื้อรัง ยาปฏิชีวนะจะมีประสิทธิภาพสูงสุด ในขณะที่สเตียรอยด์มีข้อบ่งใช้ในกรณีอื่นๆ (เช่น โรคหอบหืด) การเปลี่ยนแปลงการรักษาอย่างไม่ถูกต้องจะทำให้อาการยืดเยื้อ [87]

4) ควรทำการสแกน CT เมื่อใด?
หากอาการไอไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะอย่างเพียงพอ แสดงว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะหลอดลมโป่งพอง ควรให้รังสีแพทย์เด็กเป็นผู้วินิจฉัยผลการสแกน โดยคำนึงถึงเกณฑ์การวินิจฉัยโรคในเด็ก [88]

5) เป็นไปได้ไหมที่จะ "หายจาก" โรคหลอดลมโป่งพอง? โรค
หลอดลมโป่งพองเป็นการเปลี่ยนแปลงโครงสร้าง อย่างไรก็ตาม ด้วยโปรแกรมการจัดการที่เหมาะสม เด็กหลายคนสามารถใช้ชีวิตได้อย่างกระฉับกระเฉง แม้จะมีอาการกำเริบที่หายากและการทำงานของปอดยังคงที่ การแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ คือกุญแจสู่ความสำเร็จ [89]