การรักษาโรคปอดบวมด้วยยาปฏิชีวนะ: ใช้ยาอะไรบ้าง?

โรคปอดบวมสามารถมีสาเหตุได้หลากหลาย ยาปฏิชีวนะมีข้อบ่งชี้เมื่อสงสัยว่ามีสาเหตุมาจากแบคทีเรียหรือเมื่อมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากแบคทีเรีย ในขณะที่โรคปอดบวมจากไวรัสที่ไม่มีสัญญาณของการเจริญเติบโตของแบคทีเรียมากเกินไป การใช้ยาต้านไวรัสและยาประคับประคองจะมีความสำคัญสูงสุด การตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก ความรุนแรง ข้อมูลการตรวจ และบริบททางระบาดวิทยา ระยะเวลาขั้นต่ำที่เหมาะสมของการรักษาสำหรับโรคปอดบวมที่ติดเชื้อในชุมชนในผู้ใหญ่คืออย่างน้อย 5 วัน เมื่ออาการทางคลินิกคงที่ [1]

หลักการสำคัญในปัจจุบันคือการเริ่มการรักษาเชิงประจักษ์ตั้งแต่เนิ่นๆ เมื่อสงสัยว่าเป็นโรคปอดบวมจากเชื้อแบคทีเรียทางคลินิก ตามด้วยการชี้แจงโดยอาศัยข้อมูลทางห้องปฏิบัติการและทางจุลชีววิทยา และการลดระดับความรุนแรงของโรคโดยบังคับในกรณีที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อเชื้อก่อโรคที่ดื้อยา วิธีการนี้ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตไปพร้อมๆ กับการลดแรงกดดันต่อการดื้อยา [2]

การเลือกใช้ยาขึ้นอยู่กับบริเวณที่ติดเชื้อและปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ การติดเชื้อในชุมชน การติดเชื้อในโรงพยาบาล หรือการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ การมีโรคร่วม การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียก่อนหน้านี้ การสัมผัสกับผู้ให้บริการด้านสุขภาพ และข้อมูลการดื้อยาในท้องถิ่น การมีปัจจัยเสี่ยงต่อเชื้อก่อโรคดื้อยาจำเป็นต้องได้รับการครอบคลุมในเบื้องต้นที่กว้างขวางขึ้น แต่ไม่ได้ลบล้างหลักการของการลดความรุนแรงในภายหลัง [3]

ไข้สูง หายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดต่ำ สติสัมปชัญญะเปลี่ยนแปลง ความดันโลหิตต่ำ และการอักเสบของปอดหลายกลีบ เป็นสัญญาณของการลุกลามอย่างรุนแรง ซึ่งจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ออกซิเจน และยาปฏิชีวนะฉีดเข้าเส้นเลือด แนวทางปฏิบัติของยุโรปสำหรับโรคปอดอักเสบรุนแรงที่ได้มาในชุมชนเน้นย้ำถึงการเริ่มการรักษาแบบผสมผสานอย่างทันท่วงทีและการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด [4]

ยาปฏิชีวนะไม่สามารถทดแทนการดูแลแบบประคับประคองได้ เช่น การบำบัดด้วยออกซิเจน การเติมของเหลวตามข้อบ่งชี้ การควบคุมไข้ การป้องกันการเกิดลิ่มเลือด และการสนับสนุนทางโภชนาการ การวินิจฉัยและการระบุเชื้อก่อโรคยังคงดำเนินต่อไปควบคู่ไปกับการรักษา [5]

ตารางที่ 1 การเริ่มต้นใช้ยาปฏิชีวนะเมื่อสงสัยว่าเป็นโรคปอดบวม

สถานการณ์	การกระทำ
โรคปอดอักเสบจากแบคทีเรียที่ได้มาในชุมชนในผู้ใหญ่	การรักษาตามประสบการณ์ทันที จากนั้นจึงลดระดับความรุนแรง
โรคปอดอักเสบรุนแรงที่เกิดขึ้นในชุมชน	การบำบัดแบบผสมผสานและการรักษาในโรงพยาบาล
ปอดอักเสบจากไวรัสที่ไม่มีอาการแทรกซ้อนจากแบคทีเรีย	การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอทิโอโทรปิกตามข้อบ่งชี้และการสังเกต
โรคปอดอักเสบจากโรงพยาบาลหรือจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ	ครอบคลุมการเริ่มต้นที่กว้างขวางโดยคำนึงถึงปัจจัยเสี่ยงและยาปฏิชีวนะในพื้นที่
[6]

สาเหตุและการจำแนกประเภท: จาก "บ้าน" ถึง "โรงพยาบาล"

โรคปอดอักเสบติดเชื้อในชุมชนในผู้ใหญ่ส่วนใหญ่มักเกิดจากเชื้อนิวโมคอคคัส ฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนซา เชื้อก่อโรคชนิดผิดปกติ เช่น ไมโคพลาสมาและคลามีเดีย นิวโมเนีย และเชื้อลีจิโอเนลลา ซึ่งพบได้น้อยกว่า ความเสี่ยงของเชื้อดื้อยาจะเพิ่มขึ้นในผู้ที่มีโรคประจำตัว ผู้ที่เพิ่งใช้ยาปฏิชีวนะ และผู้สูงอายุ ปัจจัยเหล่านี้กำหนดวิธีการรักษาเบื้องต้น [7]

โรคปอดอักเสบจากโรงพยาบาลและโรคปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจมักเกี่ยวข้องกับเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ ได้แก่ เชื้อ Pseudomonas aeruginosa และเชื้อ Staphylococcus aureus ที่ดื้อต่อยาเมทิซิลลิน ควรพิจารณาการตรวจวิเคราะห์แอนติบอดีเฉพาะที่และปัจจัยเสี่ยงของแต่ละบุคคลเมื่อเลือกใช้ผ้าพันแผล [8]

โรคปอดอักเสบรุนแรงที่เกิดขึ้นในชุมชนถูกจัดประเภทเป็นกลุ่มทางคลินิกและยุทธวิธีแยกจากกันซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตที่สูงกว่า คำแนะนำระดับนานาชาติของยุโรปเสนออัลกอริทึมที่ชัดเจนสำหรับการเริ่มการบำบัดแบบผสมผสานและการติดตามอย่างเข้มข้น [9]

สำหรับเด็ก สเปกตรัมของเชื้อก่อโรคและการเลือกยาปฏิชีวนะนั้นแตกต่างกัน: เชื้อนิวโมคอคคัสมีความสำคัญเป็นลำดับแรก และผลของอะม็อกซิลลินที่ขึ้นอยู่กับขนาดยามีบทบาทสำคัญ เชื้อก่อโรคที่ไม่ธรรมดามีความสำคัญในเด็กนักเรียนและวัยรุ่น [10]

ในที่สุด ในระหว่างการระบาดของไวรัส การวินิจฉัยไวรัสไข้หวัดใหญ่และไวรัสทางเดินหายใจอื่นๆ อย่างรวดเร็วถือเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากการยืนยันไข้หวัดใหญ่ในผู้ใหญ่เป็นข้อบ่งชี้สำหรับการให้ยาต้านไวรัสในระยะเริ่มต้น และยาปฏิชีวนะจะใช้เฉพาะในกรณีที่แน่ใจว่ามีภาวะแทรกซ้อนจากแบคทีเรียเท่านั้น [11]

ตารางที่ 2. ใครที่เราคาดหวังบ่อยกว่ากันภายใต้สถานการณ์ที่แตกต่างกัน

สถานการณ์	เชื้อโรคที่อาจเกิดขึ้น	เคล็ดลับการปฏิบัติ
ผู้ป่วยนอก ไม่มีความรุนแรง	โรคปอดบวม, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae	ครอบคลุมกรณีทั่วไปและไม่ปกติตามข้อบ่งชี้
ผู้ป่วยนอกอาการรุนแรง	นิวโมคอคคัส, ลีจิโอเนลลา, สแตฟิโลคอคคัส	ใช้ร่วมกับแมโครไลด์หรือฟลูออโรควิโนโลนสำหรับระบบทางเดินหายใจ
โรงพยาบาลและเกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ	แกรมลบ, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus ที่ดื้อต่อเมทิซิลลิน	ครอบคลุมความเสี่ยงและยาปฏิชีวนะเบื้องต้น
[12]

ผู้ใหญ่ การรักษาผู้ป่วยนอก: การรักษาแบบแผนแรก

สำหรับโรคปอดอักเสบติดเชื้อในชุมชนชนิดไม่รุนแรงที่ไม่มีโรคร่วมหรือปัจจัยเสี่ยงต่อการดื้อยา การใช้ยาอะม็อกซีซิลลินในขนาดที่เหมาะสมยังคงเป็นการรักษาขั้นแรก ส่วนยาด็อกซีไซคลินเป็นทางเลือกหนึ่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากสงสัยว่ามีสาเหตุผิดปกติ ยามาโครไลด์สามารถให้ยาเดี่ยวได้เฉพาะในกรณีที่เชื้อนิวโมคอคคัสดื้อยามาโครไลด์ในระดับต่ำเท่านั้น ระยะเวลาการรักษาขั้นต่ำคือ 5 วันจนกว่าจะคงที่ [13]

สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวหรือเพิ่งได้รับยาปฏิชีวนะ แนะนำให้ใช้ยาอะม็อกซีซิลลินร่วมกับกรดคลาวูลานิก ร่วมกับแมโครไลด์หรือด็อกซีไซคลิน หรือใช้ยาฟลูออโรควิโนโลนสำหรับทางเดินหายใจชนิดเดียว เว้นแต่จะมีข้อห้ามใช้ ข้อดีของการรักษาแบบผสมคือครอบคลุมเชื้อก่อโรคทั้งชนิดทั่วไปและชนิดไม่ปกติที่มีความเสี่ยงปานกลางในการคัดเลือกเชื้อดื้อยา [14]

สิ่งสำคัญคือต้องหารือเกี่ยวกับแผนการลดระดับความรุนแรงและกรอบเวลาการติดตามผลทันที หากความคืบหน้าเป็นไปด้วยดี ไม่จำเป็นต้องตรวจซ้ำทางภาพ หากไม่มีอาการดีขึ้นภายใน 48-72 ชั่วโมง จะมีการตรวจสอบการวินิจฉัย การปฏิบัติตาม และความไวต่อเชื้อก่อโรค [15]

การจ่ายยาปฏิชีวนะสำหรับผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่ที่ได้รับการยืนยันแล้วโดยไม่มีอาการแทรกซ้อนจากแบคทีเรียไม่ได้ช่วยให้ผลการรักษาดีขึ้นและเพิ่มความเสี่ยงต่ออาการไม่พึงประสงค์ ดังนั้น การรักษาด้วยยาต้านไวรัสและการสังเกตอาการจึงเป็นสิ่งสำคัญ ยกเว้นในกรณีที่มีอาการของการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อน [16]

พิจารณาปฏิกิริยาระหว่างยาและความเสี่ยงของการยืดระยะเวลาการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) สำหรับยากลุ่มแมโครไลด์และฟลูออโรควิโนโลน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้สูงอายุและการใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน การเลือกเบต้า-แลคแทมร่วมกับยากลุ่มแมโครไลด์มักจะปลอดภัยกว่า [17]

ตารางที่ 3. การรักษาผู้ป่วยนอกสำหรับผู้ใหญ่

สถานการณ์ทางคลินิก	ตัวเลือกที่แนะนำ	ระยะเวลาที่เสถียร
ไม่มีโรคร่วม	อะม็อกซีซิลลิน หรือดอกซีไซคลิน มาโครไลด์ หากความต้านทานในพื้นที่ต่ำ	อย่างน้อย 5 วัน
มีโรคร่วมด้วย	อะม็อกซิลลินกับกรดคลาวูแลนิกบวกกับแมโครไลด์หรือดอกซีไซคลิน หรือฟลูออโรควิโนโลนสำหรับระบบทางเดินหายใจ	อย่างน้อย 5 วัน
ยืนยันไข้หวัดใหญ่ไม่มีอาการแบคทีเรีย	การรักษาด้วยยาต้านไวรัสโดยไม่ใช้ยาปฏิชีวนะ	ตามคำแนะนำในการต่อต้านไวรัส
[18]

ผู้ใหญ่ในโรงพยาบาล: โรคปอดอักเสบจากชุมชนชนิดไม่รุนแรงและรุนแรง

สำหรับการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยไม่มีอาการรุนแรง แนะนำให้ใช้เบต้าแลคแทมร่วมกับแมโครไลด์ หรือยาเดี่ยวร่วมกับฟลูออโรควิโนโลนสำหรับระบบทางเดินหายใจ การเพิ่มแมโครไลด์ร่วมกับเบต้าแลคแทมจะช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้นเนื่องจากครอบคลุมเชื้อก่อโรคชนิดผิดปกติและช่วยปรับภูมิคุ้มกัน การเปลี่ยนมาใช้การรักษาด้วยยารับประทานจะดำเนินการเมื่ออาการคงที่ โดยคงระยะเวลาการรักษาไว้อย่างน้อย 5 วัน [19]

สำหรับโรคปอดอักเสบรุนแรงที่ติดเชื้อในชุมชน แนวทางการรักษาสากลของยุโรปแนะนำให้ใช้การรักษาแบบผสมผสาน ได้แก่ เบต้า-แลคแทมร่วมกับแมโครไลด์ หรือเบต้า-แลคแทมร่วมกับฟลูออโรควิโนโลนสำหรับระบบทางเดินหายใจ ในหอผู้ป่วยหนัก ควรเริ่มการรักษานี้ทันทีหลังจากเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อเพื่อเพาะเชื้อ [20]

สำหรับเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสที่ดื้อต่อเมทิซิลลิน จะมีการเติมไลน์โซลิดหรือแวนโคไมซิน สำหรับเชื้อซูโดโมแนส แอรูจิโนซา จะมีการเติมแอนติซูโดโมนัลเบต้า-แลคแทม โดยจะลดระดับความรุนแรงลงตามผลการตรวจ การตัดสินใจนี้พิจารณาจากประวัติการติดเชื้อ การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลล่าสุด และข้อมูลการดื้อยาในพื้นที่ [21]

ระยะเวลาการรักษาตัวในโรงพยาบาลใกล้เคียงกับการรักษาผู้ป่วยนอก โดยมีเป้าหมายเพื่อให้อาการคงที่และไม่มีรอยโรคที่ควบคุมไม่ได้ ควรยืดระยะเวลาการรักษาออกไปในกรณีที่มีฝี น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดมาก หรืออาการคงที่ช้า การใช้ยากลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์แบบระบบทั่วไปไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยโรคปอดอักเสบที่ติดเชื้อในชุมชนโดยไม่มีภาวะช็อก [22]

การใช้โปรแคลซิโทนินถือว่าสมเหตุสมผลในการสนับสนุนการตัดสินใจที่จะลดระดับและหยุดการบำบัดในผู้ป่วยที่อาการหนัก แต่ไม่ควรล่าช้าในการเริ่มใช้ยาปฏิชีวนะตามประสบการณ์เมื่อมีความสงสัยทางคลินิกสูงว่าเป็นโรคปอดบวมจากแบคทีเรีย[23]

ตารางที่ 4. การรักษาผู้ป่วยในผู้ใหญ่

สถานการณ์	ตัวเลือกพื้นฐาน	สิ่งที่ต้องเพิ่มในกรณีที่มีความเสี่ยง
การนอนโรงพยาบาลไม่มีความรุนแรง	เบต้าแลกแทมบวกแมโครไลด์ หรือฟลูออโรควิโนโลนสำหรับระบบทางเดินหายใจ	-
ผู้ป่วยหนักนอกโรงพยาบาล	เบต้าแลกแทมบวกแมโครไลด์ หรือเบต้าแลกแทมบวกฟลูออโรควิโนโลนสำหรับระบบทางเดินหายใจ	ลิเนโซลิดหรือแวนโคไมซินสำหรับเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสที่ดื้อต่อเมธิซิลลิน; แอนติซูโดโมนัลเบตาแลกแทมสำหรับความเสี่ยงของเชื้อ Pseudomonas aeruginosa
[24]

โรคปอดอักเสบจากโรงพยาบาลและจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ: วิธีการเริ่มต้นอย่างถูกต้อง

สำหรับโรคปอดอักเสบที่ติดเชื้อในโรงพยาบาลและโรคปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ การรักษาเบื้องต้นจะขึ้นอยู่กับความเสี่ยงของการดื้อยาของแต่ละบุคคลและข้อมูลแอนติไบโอแกรมเฉพาะที่ ขอแนะนำให้ครอบคลุมเชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นไปได้ด้วยการรักษาเบื้องต้นแบบครอบคลุม ตามด้วยการลดระดับเชื้อหลังจาก 48-72 ชั่วโมง และตรวจผลทางจุลชีววิทยา ทางเลือกมาตรฐาน ได้แก่ ยาต้านซูโดโมนัลเบต้าแลคแทม หากมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสที่ดื้อต่อเมทิซิลลิน ให้เพิ่มไลน์โซลิดหรือแวนโคไมซิน [25]

ระยะเวลาในการรักษาสำหรับโรคปอดอักเสบชนิดไม่ซับซ้อนที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลและโรคปอดอักเสบที่เกิดจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ โดยทั่วไปจะใช้เวลา 7-8 วัน และอาการจะดีขึ้นตามลำดับ การรักษาแบบระยะยาวจะเหมาะสมกว่าในกรณีที่อาการทางคลินิกคงที่ช้า ฝีหนอง เยื่อหุ้มปอดอักเสบ หรือการติดเชื้อที่เกิดจากแบคทีเรียแกรมลบที่ไม่ผ่านการหมัก หรือในกรณีที่มีรอยโรคที่ซับซ้อน [26]

โปรแคลซิโทนินสามารถใช้เป็นส่วนหนึ่งของโปรแกรมการจัดการยาปฏิชีวนะเพื่อช่วยแนะนำการลดระดับความรุนแรงในระยะเริ่มต้นในผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ซึ่งต้องใช้เครื่องช่วยหายใจในระยะยาว แต่ไบโอมาร์กเกอร์นี้ไม่สามารถแทนที่ข้อมูลทางคลินิกและการเพาะเชื้อได้[27]

การเปลี่ยนมาใช้ยาเดี่ยวตั้งแต่เนิ่นๆ หลังจากตรวจพบความไวต่อยาถือว่าปลอดภัยและช่วยลดความเป็นพิษหากผู้ป่วยไม่มีอาการของภาวะติดเชื้อรุนแรงและตรวจพบเชื้อก่อโรคที่ไวต่อยา นี่เป็นเครื่องมือหนึ่งในการยับยั้งเชื้อดื้อยา [28]

การสื่อสารอย่างใกล้ชิดกับห้องปฏิบัติการและการตรวจสอบข้อบ่งใช้ยาปฏิชีวนะทุกวันเป็นสิ่งสำคัญ การรักษาที่ไม่จำเป็นเพิ่มขึ้นทุกวันจะเพิ่มความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงและการติดเชื้อดื้อยา [29]

ตารางที่ 5 โรคปอดอักเสบจากโรงพยาบาลและจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ

ขั้นตอน	สาระสำคัญ	ความคิดเห็น
เริ่ม	ครอบคลุมเชิงประจักษ์ที่ครอบคลุมเกี่ยวกับความเสี่ยงและยาปฏิชีวนะ	เพิ่มสารป้องกันเชื้อ Staphylococcus หากมีความเสี่ยงที่เหมาะสม
ตรวจสอบอีกครั้งใน 48-72 ชั่วโมง	การลดระดับความรุนแรงลงสู่สเปกตรัมแคบๆ ตามผลลัพธ์	การเปลี่ยนผ่านสู่เส้นทางช่องปากเมื่อมีเสถียรภาพ
ระยะเวลา	โดยปกติ 7-8 วันจะมีเสถียรภาพ	นานขึ้นในกรณีที่เกิดภาวะแทรกซ้อน
[30]

เด็ก: ขนาดยา ระยะเวลา เชื้อก่อโรคที่ไม่ปกติ

ในเด็กที่เป็นโรคปอดบวมจากชุมชนชนิดไม่รุนแรง อะม็อกซีซิลลินขนาดสูงยังคงเป็นการรักษาขั้นแรก เนื่องจากช่วยลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อนิวโมคอคคัสที่ลดลง โดยทั่วไปขนาดยาอยู่ที่ประมาณ 90 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน แบ่งเป็น 2-3 ครั้ง โดยคำนึงถึงขนาดยาสูงสุดต่อวันตามคำแนะนำ [31]

หากสงสัยว่ามีสาเหตุผิดปกติในเด็กนักเรียนและวัยรุ่น จะให้ยามาโครไลด์ร่วมด้วย ระยะเวลาการรักษาสำหรับกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนโดยทั่วไปคือ 5-7 วัน หากผู้ป่วยมีอาการคงที่ ขนาดยาและการเลือกใช้ยาจะปรับตามอายุ น้ำหนัก และปัจจัยทางระบาดวิทยา [32]

การรักษาในโรงพยาบาลมีข้อบ่งชี้สำหรับภาวะหายใจล้มเหลวรุนแรง ภาวะทุพโภชนาการ การรักษาผู้ป่วยนอกที่ไม่ได้ผล และภาวะอื่นๆ ร่วมด้วย เริ่มให้ยาเบต้าแลกแทมทางหลอดเลือดในโรงพยาบาล และเปลี่ยนมารับประทานตามผลการตรวจทางคลินิก [33]

ยาปฏิชีวนะจะไม่ถูกกำหนดหากสงสัยว่าเป็นปอดอักเสบจากไวรัสเพียงอย่างเดียวและไม่มีอาการของแบคทีเรียร่วมด้วย หากได้รับการยืนยันว่าเด็กเป็นไข้หวัดใหญ่ ควรมีการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสในระยะเริ่มต้นและสังเกตอาการ [34]

ผู้ปกครองจะได้รับแจ้งถึงความสำคัญของการปฏิบัติตามคำแนะนำและเกณฑ์สำหรับการส่งต่อผู้ป่วยทันที ได้แก่ อาการหายใจลำบากที่แย่ลง ไข้กลับเป็นซ้ำ ปฏิเสธที่จะดื่มน้ำ ง่วงซึม และภาวะเขียวคล้ำ ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนและการกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล [35]

ตารางที่ 6 จุดสังเกตในเด็ก

สถานการณ์	ยาและขนาดยา	ระยะเวลา
โรคปอดอักเสบจากชุมชนชนิดไม่รุนแรง	อะม็อกซิซิลลินประมาณ 90 มก. ต่อกก. ต่อวัน 2-3 ครั้ง	5-7 วัน
สงสัยว่ามีสาเหตุผิดปกติ	เพิ่มแมโครไลด์ตามอายุและน้ำหนัก	รอบๆคลินิก
ผู้ป่วยใน	เบต้าแลกแทมแบบฉีดเข้าเส้นเลือดพร้อมการเปลี่ยนเป็นรับประทาน	ตามคลินิกและความมั่นคง
[36]

ระยะเวลา การเปลี่ยนผ่านสู่การบริหารช่องปาก การลดระดับความรุนแรง

ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคปอดบวมจากชุมชน การรักษาส่วนใหญ่สามารถทำได้ภายใน 5 วัน เมื่ออาการคงที่ ได้แก่ อุณหภูมิร่างกาย ชีพจร และการหายใจกลับมาเป็นปกติ ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดอยู่ในระดับที่เพียงพอ ความรู้สึกตัวปกติ และความดันโลหิตคงที่ การขยายระยะเวลาการรักษาเป็นสิ่งที่สมเหตุสมผลในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อนหรืออาการคงที่ช้า [37]

การเปลี่ยนมารักษาด้วยยารับประทานจะเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยรับประทานอาหารและดื่มน้ำได้ อุณหภูมิร่างกายลดลง ไม่มีอาการของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และยาปฏิชีวนะที่เลือกมีรูปแบบรับประทานที่เทียบเท่ากัน วิธีนี้ช่วยลดระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาลโดยไม่ทำให้ผลลัพธ์แย่ลง [38]

การลดระดับความรุนแรงเป็นสิ่งจำเป็นหลังจากผลการทดสอบการเพาะเชื้อและการดื้อยาออกมาแล้ว และยิ่งเร็วขึ้นไปอีกหากมีตัวทำนายเชิงลบของเชื้อก่อโรคที่ดื้อยาสูง นี่เป็นองค์ประกอบสำคัญของการบริหารจัดการยาปฏิชีวนะ [39]

โปรแคลซิโทนินและไบโอมาร์กเกอร์อื่นๆ สามารถใช้เป็นข้อโต้แย้งเสริมสำหรับการยุติการบำบัดในผู้ป่วยที่อาการคงที่ แต่ภาพทางคลินิกและพลวัตยังคงเป็นสิ่งสำคัญอันดับแรก [40]

ไม่จำเป็นต้องทำการตรวจภาพทรวงอกซ้ำในผู้ป่วยที่มีการตอบสนองทางคลินิกที่ดี แต่จะทำในกรณีที่มีอาการผิดปกติ ในผู้สูงอายุที่สูบบุหรี่ และในผู้ป่วยที่มีอาการต่อเนื่อง แนวทางปฏิบัติในท้องถิ่นได้อธิบายกลุ่มผู้ป่วยสำหรับการตรวจภาพติดตามผล [41]

ตารางที่ 7 ระยะเวลาและเกณฑ์ความคงตัวทางคลินิกในผู้ใหญ่

พารามิเตอร์	แลนด์มาร์คแห่งความสำเร็จ
อุณหภูมิร่างกาย	ไม่มีไข้ประมาณ 48 ชั่วโมง
ชีพจรและการหายใจ	ภายในขอบเขตที่ปลอดภัยสำหรับผู้ป่วย
ความอิ่มตัวของออกซิเจน	ยอมรับได้ในอากาศหรือมีเสถียรภาพด้วยการสนับสนุนขั้นต่ำ
จิตสำนึก ความกดดัน	ไม่เพ้อคลั่ง ความดันโลหิตคงที่
จุดโฟกัสและภาวะแทรกซ้อน	ไม่มีสัญญาณของการระบาดที่ไม่ได้รับการควบคุม
[42]

กลุ่มพิเศษและความปลอดภัย: การตั้งครรภ์ ภูมิแพ้ หัวใจและไต

ในระหว่างตั้งครรภ์ ควรใช้เบต้าแลกแทมและแมโครไลด์สำหรับโรคปอดอักเสบชนิดติดเชื้อในชุมชนตามที่ระบุไว้ หลีกเลี่ยงการใช้ฟลูออโรควิโนโลน ขนาดยาและระยะเวลาการรักษาจะแตกต่างกันไปตามแต่ละบุคคล ในกรณีที่รุนแรง การรักษาจะร่วมกันโดยสูติแพทย์และแพทย์โรคปอด [43]

สำหรับอาการแพ้เบต้า-แลคแทมอย่างแท้จริง ทางเลือก ได้แก่ ฟลูออโรควิโนโลนในระบบทางเดินหายใจในผู้ใหญ่ หรือการใช้ยาปฏิชีวนะทางเลือกร่วมกันโดยพิจารณาจากเชื้อก่อโรคและความเสี่ยง สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบประวัติทางการแพทย์อีกครั้ง เนื่องจาก "อาการแพ้" หลายชนิดมักเกิดจากภาวะแพ้ยามากกว่าปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน [44]

ภาวะไตและตับบกพร่องจำเป็นต้องปรับขนาดยา ในกรณีของการใช้ยาหลายชนิด (polypharmacy) จะต้องมีการประเมินปฏิกิริยาระหว่างยา: ยากลุ่มแมโครไลด์และฟลูออโรควิโนโลนอาจทำให้ช่วงคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ยาวนานขึ้น ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ มักนิยมใช้เบต้า-แลคแทมร่วมกับยากลุ่มแมโครไลด์ร่วมกับการติดตามผล [45]

ยาปฏิชีวนะสำหรับโรคปอดอักเสบที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลและโรคปอดอักเสบที่เกิดจากการใช้เครื่องช่วยหายใจมีผลข้างเคียงและความเป็นพิษต่อไตที่แตกต่างกัน แนะนำให้ใช้วิธีการรักษาแบบกว้างๆ จนกว่าจะได้ผลการรักษาที่ชัดเจน จากนั้นจึงควรจำกัดขอบเขตการรักษาให้แคบลง วิธีนี้จะช่วยลดความเป็นพิษและยับยั้งการดื้อยา [46]

การฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่และโรคปอดอักเสบในผู้ใหญ่และเด็กช่วยลดความเสี่ยงของโรครุนแรงและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้อย่างมีนัยสำคัญ การป้องกันเป็นเพียงส่วนเสริม แต่ไม่สามารถทดแทนการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียที่เหมาะสมสำหรับโรคนี้ได้ [47]

ตารางที่ 8 วิธีแก้ปัญหาด่วนในสถานการณ์พิเศษ

สถานการณ์	สิ่งที่ควรเลือก	สิ่งที่ควรหลีกเลี่ยง
การตั้งครรภ์	เบต้าแลกแทม มาโครไลด์ ตามที่ระบุไว้	ฟลูออโรควิโนโลน
อาการแพ้เบต้าแลกแทมแท้	ทางเลือกอื่นหรือฟลูออโรควิโนโลนในผู้ใหญ่	การหยุดการบำบัดโดยไม่ได้รับอนุญาต
วัยชรา เสี่ยงโรคหัวใจ	ข้อควรระวังในการใช้มาโครไลด์และฟลูออโรควิโนโลน การเฝ้าระวัง	การละเลยการโต้ตอบ
ภาวะไตวาย	การปรับขนาดยา	ปริมาณมาตรฐานที่ไม่มีการคำนวณการกวาดล้าง
โรคปอดบวมในโรงพยาบาล	เริ่มต้นกว้างด้วยการลดระดับความรุนแรง	การรักษาแบบ “ครอบคลุม” ในระยะยาวโดยไม่จำเป็น
[48]

คำเตือนสั้นๆ

1. เริ่มต้นการรักษาอย่างทันท่วงที เลือกวิธีการรักษาตามตำแหน่งและความเสี่ยงของการติดเชื้อ และวางแผนการลดความรุนแรงตั้งแต่วันแรก อย่างน้อย 5 วันสำหรับผู้ใหญ่ที่มีอาการคงที่และมีภาวะปอดอักเสบจากชุมชน [49]
2. ในโรงพยาบาล อย่ายืดระยะเวลาการรักษาแบบผสมผสานในกรณีที่รุนแรง จากนั้นจึงจำกัดขอบเขตการรักษาโดยเร็วที่สุดตามผลการรักษา [50]
3. ในเด็ก ให้ความสำคัญเป็นอันดับแรกกับอะม็อกซิลลินในขนาดสูง และแมโครไลด์ตามข้อบ่งชี้ [51]
4. ไบโอมาร์กเกอร์ช่วยให้การรักษาเสร็จสมบูรณ์ แต่ไม่ใช่การเริ่มต้น ลักษณะทางคลินิกและพลวัตเป็นสิ่งสำคัญ [52]
5. รักษาไข้หวัดใหญ่ด้วยยาต้านไวรัส และยาปฏิชีวนะเฉพาะเมื่อมีภาวะแทรกซ้อนจากแบคทีเรียเท่านั้น [53]