กายภาพบำบัดสำหรับโรคปอดบวม: การฟื้นตัวจากอาการอักเสบ

โรคปอดบวมเป็นโรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง ซึ่งการรักษาหลักคือการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียอย่างทันท่วงที การจัดการภาวะหายใจล้มเหลว และการป้องกันภาวะแทรกซ้อน กายภาพบำบัดในระบบนี้เป็นโมดูลเสริมที่ช่วยให้ผู้ป่วยกลับสู่ท่ายืนได้เร็วขึ้น ลดการขาดการออกกำลังกาย และขยายกิจกรรมประจำวันอย่างปลอดภัย ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่มีอาการอ่อนแรง [1]

ความแตกต่างที่สำคัญประการหนึ่งคือระหว่างการแทรกแซงแบบ "การฝึกอบรม" ที่มุ่งเน้นการเคลื่อนไหวร่างกายและการทำงานเฉพาะที่ กับการทำกายภาพบำบัดทรวงอกแบบ "เฉพาะที่" ข้อมูลจากการทดลองแบบสุ่มสนับสนุนการเคลื่อนไหวร่างกายของผู้ป่วยในตั้งแต่ระยะเริ่มต้น แต่ไม่ได้สนับสนุนประโยชน์ของการทำกายภาพบำบัดทรวงอกเป็นประจำในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคปอดบวมชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน สิ่งนี้เป็นตัวกำหนดลำดับความสำคัญสำหรับทีมสหสาขาวิชาชีพ [2]

ไม่ใช่ทุกคนที่จะมีฟีโนไทป์ของการหลั่งสาร เทคนิคการล้างทางเดินหายใจแบบกำหนดเป้าหมายเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีการผลิตเสมหะมาก ภาวะหลอดลมอักเสบเรื้อรังร่วมด้วย หรือภาวะหลอดลมโป่งพอง ในบางกรณี การใช้เทคนิคนี้ "เผื่อไว้" ไม่เหมาะสม การเลือกใช้วิธีนี้ช่วยลดการจัดการที่ไม่จำเป็น และมุ่งเน้นความพยายามไปยังขั้นตอนที่เป็นประโยชน์อย่างแท้จริง [3]

ความปลอดภัยคือตัวกรองแรก ก่อนการบำบัดแต่ละครั้ง จะมีการประเมินความอิ่มตัวของออกซิเจน อัตราการหายใจ อุณหภูมิร่างกาย ระบบไหลเวียนโลหิต ความเสี่ยงต่อละอองลอย และความต้องการออกซิเจน ควรหลีกเลี่ยงภาวะออกซิเจนเกินที่ไม่ได้กำหนดเป้าหมาย: การให้ออกซิเจนและปรับค่าตามค่าเป้าหมาย ไม่ใช่ "สูงสุดที่เป็นไปได้" [4]

ตารางที่ 1. กรณีที่การกายภาพบำบัดเหมาะสมกับโรคปอดบวม

สถานการณ์	เป้าหมายหลัก	สิ่งที่เหมาะสม	สิ่งที่ไม่ควรคาดหวัง
โรคปอดบวมแบบไม่แทรกซ้อนในผู้ใหญ่	กลับไปสู่กิจกรรมประจำวันได้เร็วขึ้น	การเคลื่อนไหวในระยะเริ่มต้น สุขอนามัยทางเดินหายใจ การฝึกอบรม	“รักษา” ด้วยกระบวนการเฉพาะที่
ปอดบวมมีเสมหะมาก	การลดความแออัด	เทคนิคการเคลียร์ทางเดินหายใจแบบกำหนดเป้าหมาย	การกายภาพบำบัดทรวงอกแบบปกติสำหรับทุกคน
ผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่ร่างกายอ่อนแอ	การป้องกันการไม่ออกกำลังกาย	การเดินแบบโดส การยืนตัวตรงบนเตียงและที่เตียง	การออกกำลังกายแบบเข้มข้นโดยไม่แบ่งระดับความเสี่ยง
หลังจากความรุนแรงลดลงแล้ว	ฟื้นฟูความแข็งแกร่ง	ค่อยๆ เพิ่มกิจกรรมและฝึกฝนการจัดการตนเอง	กลับสู่เล่มก่อนหน้าอย่างรวดเร็วโดยไม่ต้องมีขั้นตอน [5]

ข้อมูลสนับสนุนอะไรบ้าง: การระดมพลในระยะเริ่มต้นและเหตุใดจึงสำคัญ

การทดลองแบบสุ่มในผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคปอดบวมจากชุมชน พบว่าโปรแกรมการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยตั้งแต่เนิ่นๆ ช่วยลดระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลลงประมาณ 1 วันโดยไม่กระทบต่อความปลอดภัย ในทางปฏิบัติ การเปลี่ยนแปลงนี้ส่งผลให้ผู้ป่วยยืนได้เร็วขึ้น สามารถเดินได้คล่องขึ้น และทำกิจกรรมการดูแลตนเองเพิ่มขึ้นตั้งแต่วันแรกหรือวันที่สอง โดยมีสัญญาณชีพคงที่ [6]

การลดเวลาที่ใช้ในการนอนราบจะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะไม่ทนต่อท่ายืน การสูญเสียกล้ามเนื้อ และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ นอกจากนี้ยังมีการฝึกอบรมสุขอนามัยทางเดินหายใจ ซึ่งรวมถึงการควบคุมรูปแบบการหายใจ การไออย่างมีประสิทธิภาพ และการจัดท่าทางร่างกายที่ปลอดภัยหลังจากมีอาการไอและหายใจลำบาก วิธีการนี้เป็นสากลและไม่จำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ใดๆ [7]

การเปลี่ยนผ่านสู่กิจกรรมอิสระเกิดขึ้นได้จากการทำกิจกรรมสั้นๆ บ่อยครั้ง ในระยะแรก ผู้ป่วยอาจนั่งที่ขอบเตียง เดินไม่กี่ก้าวไปรอบๆ ห้อง จากนั้นจึงค่อยๆ เดินไปยังทางเดินและบันไดตามความเหมาะสม จะมีการหารือเกี่ยวกับจุดหยุดกับผู้ป่วยล่วงหน้า ซึ่งจะช่วยลดความวิตกกังวลและเพิ่มความเป็นอิสระ [8]

ในสภาพแวดล้อมที่มีทรัพยากรจำกัด การเน้นการระดมพลจะมีประสิทธิภาพอย่างยิ่ง เพราะไม่ต้องใช้อุปกรณ์ใดๆ วัฒนธรรม "การเคลื่อนไหวมาก่อน" ที่เน้นการทำงานเป็นทีม ภายใต้การดูแลของบุคลากรทางการแพทย์ ช่วยให้ผลลัพธ์ในแต่ละวันดีขึ้นโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม [9]

ตารางที่ 2 ตัวอย่างโปรโตคอลการระดมพลระยะเริ่มต้นเป็นเวลา 7 วัน

วัน	ขั้นต่ำ	เป้า	เกณฑ์การหยุด
1	นั่งขอบเตียง 3-4 ครั้ง ครั้งละ 3-5 นาที	ความคลาดเคลื่อนของแนวตั้ง	หายใจถี่ขึ้น ออกซิเจนในเลือดลดลงต่ำกว่าเป้าหมาย
2	โต๊ะข้างเตียง เดิน 2-3 นาที	บริการตนเองพร้อมการสนับสนุน	อาการวิงเวียนศีรษะ หัวใจเต้นเร็ว และสุขภาพทรุดโทรม
3-4	เดินในโถงทางเดิน 3-4 ครั้ง ครั้งละ 5-10 นาที	เดินตรวจคนไข้แบบอิสระ	อาการเจ็บหน้าอก ความดันไม่คงที่
5-7	การขยายทางเดิน งานบ้านเบา ๆ	การเตรียมตัวก่อนออกจากโรงพยาบาล	"สัญญาณเตือน" ใดๆ ในความรู้สึกของคุณ [10]

สิ่งที่ไม่แนะนำให้ทำเป็นประจำ: การกายภาพบำบัดทรวงอกและอุปกรณ์ต่างๆ

งานวิจัยล่าสุดของ Cochrane พบว่าการทำกายภาพบำบัดทรวงอกเป็นประจำในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคปอดบวมไม่มีประโยชน์ที่ชัดเจนในผลลัพธ์ที่สำคัญ ชี้ให้เห็นว่าไม่ควรกำหนดให้ใช้วิธีการเคาะ การระบายของเหลวออกจากร่างกาย และเทคนิคที่คล้ายคลึงกันอย่างไม่เลือกปฏิบัติ ยกเว้นเฉพาะกรณีที่มีการบันทึกการคั่งของสารคัดหลั่ง [11]

แนวทางการรักษาเด็กเห็นด้วยว่าการทำกายภาพบำบัดทรวงอกเป็นประจำไม่มีประโยชน์ต่อเด็กที่เป็นโรคปอดบวม และไม่ควรทำ การทำเช่นนี้มีความสำคัญต่อแนวทางการรักษาแบบองค์รวมในครอบครัวที่มีทั้งผู้ใหญ่และเด็กป่วย [12]

ในผู้ใหญ่ที่มีเสมหะปริมาณมาก ได้มีการพิสูจน์เทคนิคที่ง่ายและเข้าถึงได้ ได้แก่ การหายใจแบบควบคุม การหายใจแบบมีจังหวะ การหายใจออกยาวๆ พร้อมออกเสียงที่ถูกต้อง และอุปกรณ์ที่มีแรงต้านการหายใจออก การตัดสินใจใช้เทคนิคเหล่านี้ขึ้นอยู่กับลักษณะการหลั่งและความทนทานของเสมหะ [13]

ตัวชี้วัดคุณภาพคือการประหยัดเวลาและความพยายาม หากผู้ป่วยมีเสมหะน้อยและไอมีเสมหะมาก ควรใช้พลังงานไปกับการเดิน ฝึกกิจกรรมประจำวัน และให้ความรู้ ซึ่งจะช่วยให้ฟื้นตัวได้ดีกว่าชุดอุปกรณ์ "หัตถการ" [14]

ตารางที่ 3 สิ่งที่ควรทำและไม่ควรทำ

เข้าใกล้	สถานะ	คำอธิบาย
การระดมพลในระยะเริ่มต้น	ที่แนะนำ	ลดระยะเวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาล
การฝึกอบรมสุขอนามัยทางเดินหายใจ	ที่แนะนำ	ปรับปรุงการควบคุมตนเองและความอดทน
เทคนิคการขจัดเสมหะส่วนเกินอย่างตรงจุด	ยอมรับได้ตามข้อบ่งชี้	การตัดสินใจเกี่ยวกับฟีโนไทป์ของการหลั่ง
การกายภาพบำบัดทรวงอกแบบปกติสำหรับผู้ใหญ่ทุกคน	ไม่แนะนำ	ไม่มีผลประโยชน์อันน่าจูงใจ
การใช้ "เครื่องจำลองการหายใจ" เป็นประจำสำหรับโรคปอดบวม	ไม่แนะนำ	หลักฐานยังไม่เพียงพอต่อการใช้อย่างแพร่หลาย [15]

ความปลอดภัยของการช่วยหายใจ: ความอิ่มตัวของเป้าหมายและธงแดง

การให้ออกซิเจนมีเป้าหมายที่ชัดเจน สำหรับผู้ใหญ่ที่ป่วยเฉียบพลันส่วนใหญ่ เป้าหมายของระดับออกซิเจนอิ่มตัวอยู่ที่ 94-98% สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเปราะบางจากภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงเรื้อรัง เป้าหมายของระดับออกซิเจนอิ่มตัวอยู่ที่ 88-92% ก่อนที่จะได้รับก๊าซในเลือดและปรับปรุงกลยุทธ์ วิธีนี้จะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะออกซิเจนในเลือดสูงเกินและผลที่ตามมา [16]

ก่อนเริ่มกิจกรรมใดๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเทคนิคการชำระล้าง จะต้องมีการตรวจสอบความอิ่มตัวของออกซิเจน อัตราการหายใจ และภาวะหายใจลำบาก หากความอิ่มตัวของออกซิเจนลดลงต่ำกว่าค่าเป้าหมาย เซสชันจะถูกหยุดลง เพิ่มการรองรับออกซิเจน และประเมินความจำเป็นในการตรวจร่างกาย กฎง่ายๆ นี้ช่วยเพิ่มความปลอดภัย [17]

ภาวะพร่องออกซิเจนปานกลางระหว่างการออกกำลังกายในผู้ป่วยที่อ่อนแอจำเป็นต้องดำเนินกิจกรรมต่อไปอย่างระมัดระวังมากขึ้น กฎการหยุดออกกำลังกายจะอธิบายแยกต่างหาก: อาการเจ็บหน้าอกที่เพิ่มขึ้น เวียนศีรษะอย่างรุนแรง เหงื่อออกมาก พูดไม่ชัด หรือแขนขาอ่อนแรง อาการเหล่านี้ล้วนเป็นเหตุให้ต้องหยุดกิจกรรมทันที [18]

สิ่งสำคัญคือต้องหลีกเลี่ยงการบำบัดด้วยออกซิเจนที่มากเกินไป "อย่างเต็มประสิทธิภาพ": กลยุทธ์ปัจจุบันคือการให้ออกซิเจนแบบปรับปริมาณภายใต้การตรวจวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (pulse oximetry) และเปลี่ยนไปใช้ระบบที่เข้มข้นน้อยลงเมื่อผู้ป่วยมีอาการคงที่ ซึ่งสะท้อนให้เห็นได้จากคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญในปัจจุบัน [19]

ตารางที่ 4 ความอิ่มตัวของเป้าหมายและการเลือกระบบส่งออกซิเจน

โปรไฟล์ผู้ป่วย	ความอิ่มตัวของเป้าหมาย	ระบบสตาร์ท	หมายเหตุ
ส่วนใหญ่ไม่มีความเสี่ยงต่อภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง	94-98%	เข็มเจาะจมูก	ไทเทรตโดยใช้เครื่องวัดออกซิเจนในเลือด
ความเสี่ยงของภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง	88-92%	หน้ากากเวนทูรีแบบเข้มข้น	ถูกต้องสำหรับก๊าซในเลือด
สภาพไม่มั่นคง	ตามคำแนะนำของแพทย์	ระบบไหลสูงหรือหน้ากากอ่างเก็บน้ำ	เฉพาะตามข้อบ่งชี้ทางคลินิกและโปรโตคอล [20]

อัลกอริทึมการตัดสินใจการเคลียร์ทางเดินหายใจ

ผู้ป่วยบางรายอาจไม่มีอาการคั่งของเสมหะอย่างมีนัยสำคัญ อาการต่างๆ ได้แก่ การพยายามไอบ่อยๆ แต่ไม่ได้ผล หายใจมีเสียงหวีดเมื่อฟังเสียง ภาวะสูญเสียน้ำในปอดซ้ำๆ ร่วมกับอาการไอแบบ "สำลัก" และภาวะหลอดลมโป่งพองร่วมด้วย ในกรณีเหล่านี้ จะมีการเพิ่มเทคนิคเฉพาะทางเข้าไปด้วย ในกรณีที่ไม่มีอาการเหล่านี้ ก็ยังไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่ามีประโยชน์ [21]

เทคนิคต่างๆ ประกอบด้วย การหายใจแบบควบคุม วงจรการหายใจแบบแอคทีฟ การหายใจออกยาวๆ พร้อมการสั่นสะเทือนของเสียง และอุปกรณ์ที่สร้างแรงดันในการหายใจออกเชิงบวก แต่ละเซสชันใช้เวลาสั้นๆ โดยมีการหยุดชั่วคราวตามที่กำหนดและการประเมินความทนทาน เป้าหมายคือเพื่อช่วยในการกำจัดสารคัดหลั่งและลดอาการหายใจลำบาก [22]

ขั้นตอนการพ่นละอองฝอยเข้มข้นจะใช้เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้และปฏิบัติตามมาตรการควบคุมการติดเชื้ออย่างเคร่งครัด ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อและภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง [23]

หากหลังจากการแทรกแซงแบบเจาะจงเป้าหมายเป็นเวลา 24-48 ชั่วโมงแล้ว ไม่มีผลเป็นรูปธรรม การแทรกแซงดังกล่าวจะถูกพิจารณาใหม่เพื่อหลีกเลี่ยงการดึงทรัพยากรไปจากองค์ประกอบโปรแกรมที่มีประสิทธิภาพมากกว่า การตัดสินใจนี้ขึ้นอยู่กับทีม [24]

ตารางที่ 5 "แผนผังการตัดสินใจ" สำหรับการเคลียร์ทางเดินหายใจ

สัญญาณของการหลั่ง	การกระทำ	การประเมินผล
เสมหะมาก ไอไม่มีประสิทธิภาพ	เซสชั่นสั้น ๆ ของเทคนิคเฉพาะ	ลดอาการหายใจมีเสียงหวีด บรรเทาอาการไอ
โรคหลอดลมโป่งพองที่เกี่ยวข้อง	เพิ่มอุปกรณ์ที่มีความต้านทานต่อการหายใจออก	ปริมาตรและความหนืดของเสมหะ
มีเสมหะน้อย ไอมีเสมหะ	การหลีกเลี่ยงขั้นตอนต่างๆ เน้นการเดิน	ความเหนื่อยล้า ความทนทานต่อกิจกรรม
ไม่มีผลภายใน 24-48 ชั่วโมง	ยกเลิก แก้ไขแผน	การอภิปรายในรอบ [25]

การฟื้นฟูที่บ้าน: โปรแกรม 8 สัปดาห์

หลังจากระยะเฉียบพลันบรรเทาลงแล้ว ควรเปลี่ยนไปใช้แผนกิจกรรมที่วางแผนไว้ ได้แก่ การออกกำลังกายแบบแอโรบิกระดับปานกลาง 150-300 นาทีต่อสัปดาห์ โดยค่อยๆ เพิ่มระดับความเข้มข้นขึ้น การฝึกความแข็งแรงกล้ามเนื้อมัดใหญ่ 2-3 ครั้งเพื่อป้องกันภาวะร่างกายทรุดโทรม การเดินทุกวัน และการฝึกหายใจเพื่อควบคุมอาการหายใจลำบาก การจดบันทึกอาการสามารถช่วยปรับแผนได้ [26]

หลักการ "สั้น บ่อย ค่อยเป็นค่อยไป" ช่วยลดความเสี่ยงของการออกแรงมากเกินไป ในระยะแรกควรเดินบนพื้นราบและออกกำลังกายโดยใช้น้ำหนักตัว จากนั้นจึงเดินระยะทางไกลขึ้นและขึ้นเนิน หากสุขภาพทรุดโทรมลง มีไข้ต่อเนื่อง ระดับออกซิเจนในเลือดลดลง หรือไอมากขึ้นและมีเสมหะเป็นหนอง ควรรีบไปพบแพทย์โดยไม่ได้นัดหมาย [27]

มีการหารือกันล่วงหน้าเกี่ยวกับจิตวิทยาการศึกษาและแผนการกลับไปทำงาน โดยแบ่งงานบ้าน ค่อยๆ เพิ่มภาระงาน และระบุ "สัญญาณหยุด" ซึ่งจะช่วยลดจำนวน "วันที่แย่" และเร่งการกลับสู่กิจกรรมปกติ [28]

หากยังคงมีอาการอ่อนแรงและหายใจลำบากอย่างเห็นได้ชัดหลังจากออกจากโรงพยาบาล โปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพแบบมีโครงสร้างที่ดูแลโดยผู้เชี่ยวชาญ รวมถึงรูปแบบการรักษาทางไกล จะเป็นประโยชน์ วิธีนี้เหมาะสมอย่างยิ่งสำหรับผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่มีโรคทางเดินหายใจเรื้อรังร่วมด้วย [29]

ตารางที่ 6 แบบฟอร์มโปรแกรมที่บ้าน 8 สัปดาห์

ระยะเวลา	กิจกรรมแอโรบิก	หน่วยกำลัง	สำเนียง
สัปดาห์ที่ 1-2	เดิน 3-4 ครั้ง ครั้งละ 20-25 นาที	2 ครั้ง ครั้งละ 15-20 นาที	ไดอารี่ การตรวจสอบความอิ่มตัวหากจำเป็น
สัปดาห์ที่ 3-4	เดิน 4-5 ครั้ง ครั้งละ 25-35 นาที	2-3 ครั้ง ออกแรงปานกลาง	ค่อยๆเพิ่มระยะทาง
สัปดาห์ที่ 5-6	เดิน 5 ครั้ง ครั้งละ 30-40 นาที	3 ครั้ง	การเปิดลิฟต์และบันได
สัปดาห์ที่ 7-8	5-6 วัน รวม 150-300 นาที	3 ครั้ง การบำรุงรักษา	การประเมินขั้นสุดท้ายและการปรับปรุงเป้าหมาย [30]

กลุ่มพิเศษ: เด็กและผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนัก

ในเด็กที่เป็นโรคปอดบวมจากชุมชน การทำกายภาพบำบัดทรวงอกเป็นประจำไม่มีประโยชน์และไม่มีประโยชน์ใดๆ แนวทางการรักษาเด็กสนับสนุนข้อนี้ โดยเน้นการรักษาการติดเชื้อ การดื่มน้ำให้เพียงพอ การออกกำลังกายอย่างเพียงพอ และการสังเกตอาการ [31]

ในหอผู้ป่วยหนัก ความท้าทายมีความแตกต่างกัน ได้แก่ การป้องกันอาการอ่อนแรง การรักษาท่านอนหงายอย่างปลอดภัย และการจัดการสารคัดหลั่งอย่างตรงจุดในผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจโดยใช้วิธีการเฉพาะทาง ในกรณีนี้ การตัดสินใจขึ้นอยู่กับวิธีการช่วยหายใจและเชื้อก่อโรค และไปไกลกว่าการทำกายภาพบำบัดตามปกติสำหรับโรคปอดบวมที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน [32]

หลังจากโรคปอดบวมจากไวรัสรุนแรง อาจจำเป็นต้องมีโปรแกรมการบำบัดฟื้นฟูเพื่อพัฒนาความอดทนและคุณภาพชีวิต แต่โครงสร้างของโปรแกรมจะขึ้นอยู่กับสถานะเริ่มต้นและโรคร่วม ซึ่งการตัดสินใจจะขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล [33]

แผนกิจกรรมสำหรับทุกช่วงอายุและกลุ่มคลินิกได้รับการออกแบบโดยยึดหลักความปลอดภัย โดยมีเกณฑ์ที่ชัดเจนสำหรับการหยุดและปรับเปลี่ยนภาระ ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนและเพิ่มการปฏิบัติตาม [34]

บทสรุป

1. การระดมพลและการศึกษาตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นองค์ประกอบของกายภาพบำบัดที่ปรับปรุงกระบวนการฟื้นฟูในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคปอดบวมได้จริง การกายภาพบำบัดแบบ "ทรวงอก" ตามปกติไม่ได้แสดงให้เห็นประโยชน์ที่ชัดเจน และจะใช้เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ในกรณีที่มีการหลั่งสารมากเท่านั้น [35]
2. ออกซิเจนถูกกำหนดและปรับตามเป้าหมาย: 94-98% สำหรับคนส่วนใหญ่ และ 88-92% หากมีความเสี่ยงต่อภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง โดยมีการติดตามบังคับในทุกเซสชันกิจกรรม [36]
3. โปรแกรมที่บ้านสร้างขึ้นบนหลักการ "สั้น บ่อย และค่อยเป็นค่อยไป" โดยมีเป้าหมายการออกกำลังกายแบบแอโรบิกระดับปานกลาง 150-300 นาทีต่อสัปดาห์ และเพิ่มการฝึกความแข็งแรง หากเกณฑ์การออกกำลังกายแย่ลงหรือพบ "สัญญาณเตือนภัย" แผนจะถูกแก้ไขทันที [37]