การเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยในหลอดไต (ภาวะไตเสื่อมจากไขมัน)

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสงและการตรวจด้วยอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์ไม่สามารถตรวจพบการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยในไต (glomeruli) ได้ มีเพียงการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนเท่านั้นที่สามารถระบุการหลอมรวมของกระบวนการที่มีก้านของเซลล์เยื่อบุผิว (podocytes) ซึ่งถือเป็นสาเหตุหลักของโปรตีนในปัสสาวะในโรคไตอักเสบชนิดนี้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

สาเหตุ การเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยในหลอดไต (ภาวะไตเสื่อมจากไขมัน)

ตามสมมติฐานหนึ่งของพยาธิวิทยา การเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยในไต (ไตเสื่อมแบบลิพิด) เกิดขึ้นเนื่องมาจากปัจจัยที่เพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดในไต ซึ่งผลิตโดยเซลล์ทีลิมโฟไซต์

รูปแบบทางสัณฐานวิทยานี้พบได้บ่อยในเด็ก และในเด็กผู้ชายพบได้บ่อยกว่าเด็กผู้หญิงถึง 2 เท่า แต่ยังพบในผู้ใหญ่ด้วย รวมถึงผู้สูงอายุ ดังนั้น จากการสังเกตของ A. Davison (1996) ในกลุ่มผู้ป่วยโรคไต 317 รายที่มีอายุมากกว่า 60 ปี พบว่า 11% มีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยในโกลเมอรูลัส

บ่อยครั้งโรค "การเปลี่ยนแปลงของไตเล็กน้อย (ไตอักเสบจากไขมัน)" เกิดขึ้นหลังจากการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน อาการแพ้ (แพ้อาหาร แมลงกัด ยา การฉีดวัคซีน) และมักเกิดร่วมกับโรคภูมิแพ้ โรคภูมิแพ้ (หอบหืด กลาก แพ้นม ไข้ละอองฟาง) บางครั้งอาจเกิดการติดเชื้ออื่นๆ มาก่อน ยังไม่มีการพิสูจน์บทบาทของเชื้อสเตรปโตค็อกคัส ระดับของแอนติบอดีต่อเชื้อสเตรปโตค็อกคัสบางครั้งอาจต่ำกว่าในบุคคลที่มีสุขภาพแข็งแรง มีรายงานกรณีแยกเดี่ยวที่เกี่ยวข้องกับโรคมะเร็ง (มะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งลำไส้ มะเร็งปอด เป็นต้น) แต่พบได้น้อยกว่าโรคไตอักเสบจากเยื่อพังผืด กรณีที่เกิดในครอบครัวเป็นที่ทราบกันดี โดยมักเกิดในพี่น้อง ซึ่งบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของการถ่ายทอดทางพันธุกรรม

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

อาการ การเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยในหลอดไต (ภาวะไตเสื่อมจากไขมัน)

ผู้ป่วยส่วนใหญ่รายงานอาการของการเปลี่ยนแปลงของไตเล็กน้อย (ภาวะไตเสื่อมจากไขมัน) ดังต่อไปนี้: กลุ่มอาการไต - มีโปรตีนในปัสสาวะมาก อาการบวมน้ำรุนแรง ภาวะอะนาซาร์กา อัลบูมินในเลือดต่ำอย่างรุนแรง ภาวะไขมันในเลือดต่ำ ภาวะไขมันในเลือดต่ำอย่างรุนแรง ภาวะไขมันในเลือดสูงมักเกิดขึ้นในเด็ก บางครั้งอาจมีอาการปวดท้องร่วมด้วยหากภาวะไขมันในเลือดต่ำรุนแรง ภาวะไตเสื่อมพร้อมอาการปวดท้องและผิวหนังแดง และภาวะช็อกจากหลอดเลือดหัวใจพร้อมระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว อาจมีอาการแขนขาเย็น

ในเด็กเล็ก พบ "การเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย" ใน 80-90% ของกรณีโรคไตทั้งหมด ในวัยรุ่น พบ 50% ในผู้ใหญ่ พบ 10-20% ในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปีที่มีโรคไตร่วมกับโปรตีนในปัสสาวะเฉพาะที่ ไม่มีเลือดในปัสสาวะ ความดันโลหิตสูง เลือดจาง และระดับคอมพลีเมนต์ไม่ลดลง "การเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย" มีแนวโน้มสูงมากจนไม่จำเป็นต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อไต

อย่างไรก็ตาม อาการไตวายแบบแยกเดี่ยว (ในรูปแบบ "บริสุทธิ์") ไม่ได้ถูกสังเกตเห็นเสมอไป โดยผู้ป่วย 20-25% มีภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในปัสสาวะระดับปานกลาง เด็ก 10% และผู้ใหญ่ 30-35% มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะหัวใจคลายตัว ผู้ใหญ่ 47% ที่มีการเปลี่ยนแปลงของไตเพียงเล็กน้อยมีภาวะ ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดง 33% มี ภาวะเลือดออกในปัสสาวะชั่วคราว 96% มีภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง 41% มีภาวะกรดยูริกในเลือดสูงชั่วคราว อัตราส่วนของผู้ชายต่อผู้หญิงคือ 1:1.4

ในบางกรณี อาจพบอาการของการเปลี่ยนแปลงของไตเล็กน้อย (ไตเสื่อมแบบลิพิด) เช่น การคั่งของของเสียไนโตรเจน หรือแม้แต่ไตวายเฉียบพลัน ซึ่งอาจเกิดจากภาวะเลือดต่ำอย่างรุนแรง การอุดตันของอินทราเนฟรอนซึ่งมีตะกอนโปรตีน การยึดเกาะของพอโดไซต์อย่างชัดเจนโดยมีช่องว่างที่เยื่อฐานปิดลง ภาวะบวมน้ำในเนื้อเยื่ออย่างรุนแรง การแข็งตัวของเลือดมากเกินไป

ESR จะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ในช่วงที่อาการกำเริบ ระดับ IgG มักจะลดลง ระดับ IgE หรือ IgM อาจเพิ่มขึ้น ระดับของไฟบริโนเจน C3 อยู่ในระดับปกติ และบางครั้งอาจเพิ่มขึ้น

การบำบัดด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ในรูปแบบนี้ได้ผลดีที่สุด โดยมักจะทำให้อาการบวมหายไปภายใน 1 สัปดาห์ หลังจากนั้น โรคอาจกลับมาเป็นซ้ำโดยมีอาการติดสเตียรอยด์ แต่ภาวะไตวายเรื้อรังเกิดขึ้นได้น้อยครั้ง

ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงที่สุด ได้แก่ ภาวะช็อกจากการขาดเลือด ภาวะไตวาย ภาวะลิ่มเลือด และการติดเชื้อรุนแรง ในอดีต ก่อนใช้ยาปฏิชีวนะและกลูโคคอร์ติคอยด์ ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ทำให้เด็กมากกว่า 60% เสียชีวิตในช่วง 5 ปีแรกของโรค ปัจจุบัน การพยากรณ์โรคค่อนข้างดี แม้ว่าจะมีความเสี่ยงที่จะเกิดอาการกำเริบและภาวะแทรกซ้อนก็ตาม โดยอัตราการรอดชีวิต 5 ปีอยู่ที่ 95% ขึ้นไป

การรักษา การเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยในหลอดไต (ภาวะไตเสื่อมจากไขมัน)

ภาวะไตวายเฉียบพลันจากการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะอาจเกิดขึ้นได้ แต่จะเกิดขึ้นหลังจากผ่านไประยะหนึ่ง ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากภาวะไตวายเรื้อรัง โดยเฉพาะหลอดเลือดหัวใจ (หลอดเลือดแดงแข็งในระยะเริ่มต้น) และภาวะลิ่มเลือดอุดตัน จะเพิ่มขึ้นในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้เป็นอันตราย การบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกัน (คอร์ติโคสเตียรอยด์ ยารักษาภาวะไตวายเรื้อรัง ยาไซโคลสปอริน) จึงเป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไป

สำหรับผู้เพิ่งได้รับการวินิจฉัยโรคไต ขอแนะนำดังนี้:

• เพรดนิโซโลนในขนาด 1 มก./(กก. x วัน) จนกว่าจะหายขาดโดยสมบูรณ์ (โปรตีนในปัสสาวะ <0.3 ก./วัน) เป็นเวลาอย่างน้อย 6-8 สัปดาห์
• ภายใน 8 สัปดาห์ ผู้ป่วยร้อยละ 50 จะมีอาการสงบ และภายใน 12-16 สัปดาห์ ผู้ป่วยร้อยละ 60-80 จะมีอาการสงบบางส่วน (โปรตีนในปัสสาวะ <2.0-3.0 กรัม/วัน แต่ >0.3 กรัม/วัน) ให้รักษาการเปลี่ยนแปลงของไตเล็กน้อย (ไตเสื่อม) ต่อไปอีก 6 สัปดาห์หรือมากกว่านั้น หลังจากนั้นจึงสามารถเปลี่ยนเป็นรับประทานยาได้ทุกวันเว้นวัน โดยลดขนาดยาทุกเดือน 0.2-0.4 มก./กก. เป็นเวลา 48 ชั่วโมง ผู้ป่วยร้อยละ 20-40 จะมีอาการกำเริบในภายหลัง
• หากไม่เกิดการบรรเทาอาการ แนะนำให้ให้เพรดนิโซโลนโดยลดขนาดยาอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 4-6 เดือน และหลังจากนั้นผู้ป่วยจึงจะถือว่าดื้อต่อคอร์ติโคสเตียรอยด์

ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปีซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อผลข้างเคียงจากการบำบัดด้วยสเตียรอยด์และมีความเสี่ยงค่อนข้างต่ำต่อการกลับเป็นซ้ำ ควรลดขนาดยาและหยุดใช้เพรดนิโซโลนโดยเร็ว หากเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงจากการบำบัดด้วยสเตียรอยด์ ควรหยุดใช้ยาทันที

ในเด็ก แนะนำให้ใช้เพรดนิโซโลน [60 มก./ตร.ม. ^ของพื้นผิวร่างกาย หรือ 2-3 มก./กก. x วัน สูงสุด 80-100 มก./วัน] ให้ยานี้จนกว่าจะหายขาด (ไม่มีโปรตีนในปัสสาวะอย่างน้อย 3 วัน) ซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วยร้อยละ 90 ในช่วง 4 สัปดาห์แรกของการบำบัด หลังจากนั้นจึงใช้เพรดนิโซโลนทุกวันเว้นวัน

ในกรณีที่มีข้อห้ามใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในปริมาณสูง (เช่น โรคเบาหวาน โรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติรุนแรง หลอดเลือดส่วนปลายตีบ ความผิดปกติทางจิต โรคกระดูกพรุน เป็นต้น) การรักษาการเปลี่ยนแปลงของไตเล็กน้อย (ไตเสื่อม) เริ่มต้นด้วยไซโคลฟอสฟาไมด์ [2 มก./กก. x วัน] หรือคลอร์บูติน [0.15 มก./(กก. x วัน)] ซึ่งในกรณีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ อาจทำให้หายได้ภายใน 8-12 สัปดาห์ ประสิทธิภาพของวิธีนี้ได้รับการยืนยันแล้วทั้งในผู้ใหญ่และผู้ป่วยสูงอายุ

การรักษาอาการกำเริบ

• การรักษาอาการกำเริบของโรคไตครั้งแรกจะดำเนินการตามกฎเดียวกันกับตอนเริ่มเป็นโรค โดยกำหนดให้ใช้เพรดนิโซโลนในขนาด 1 มก./กก. x วัน สำหรับผู้ใหญ่ และ 60 มก./ม. ²ต่อวันสำหรับเด็ก จนกว่าจะหายจากโรค จากนั้นจึงค่อยๆ ลดขนาดยาลงและเปลี่ยนเป็นใช้เพรดนิโซโลนทุกๆ วันเว้นวัน (40 มก./ม. ²เป็นเวลา 48 ชั่วโมงสำหรับเด็ก และ 0.75 มก./กก. เป็นเวลา 48 ชั่วโมงสำหรับผู้ใหญ่) ต่อเนื่องอีก 4 สัปดาห์
• ในกรณีที่เกิดอาการกำเริบบ่อยครั้ง หรือติดสเตียรอยด์ หรือมีผลข้างเคียงที่รุนแรงจากกลูโคคอร์ติคอยด์ (ภาวะคอร์ติซึมสูง) แพทย์จะสั่งให้ใช้ยากลุ่มไซโทสแตติก (โดยลดขนาดยาเพรดนิโซโลน) โดยปกติแล้ว แพทย์จะใช้ยากลุ่มไซโทสแตติกแบบอัลคิลเลตติ้งเป็นเวลา 12 สัปดาห์ (ระยะเวลาสั้นกว่ายาในกลุ่มอื่น) ในกรณีนี้ ผู้ป่วยที่ติดสเตียรอยด์ประมาณ 2 ใน 3 รายจะอยู่ในภาวะสงบของโรคนาน 2 ปี การรักษาการเปลี่ยนแปลงของไตเล็กน้อย (ไตอักเสบจากไขมัน) ในระยะยาวด้วยยากลุ่มไซโทสแตติกจะเพิ่มโอกาสในการพัฒนาและระยะเวลาการสงบของโรค ไม่เพียงเท่านั้น แต่ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงที่รุนแรงอีกด้วย
• ในกรณีที่อาการกำเริบซ้ำๆ ไม่แนะนำให้ให้ยาไซโตสแตติกซ้ำๆ เนื่องจากฤทธิ์พิษจะสะสม หากไม่มีอาการไฮเปอร์คอร์ติซึมที่ชัดเจน ให้ใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์อีกครั้ง โดยให้เมทิลเพรดนิโซโลนเป็นพัลส์ (10-15 มก./กก. ทางเส้นเลือดดำติดต่อกัน 3 วัน) ก่อน จากนั้นจึงให้เพรดนิโซโลนรับประทาน [0.5 มก./กก. x วัน] จนกว่าจะหายจากโรค การรักษาด้วยยานี้จะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ หากเกิดอาการไฮเปอร์คอร์ติซึม หลังจากหายจากโรคด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์แล้ว แพทย์จะสั่งยาไซโคลสปอรินในขนาดเริ่มต้น 5 มก./กก. x วัน หากอาการสงบลงได้ 6-12 เดือน ให้ค่อยๆ ลดขนาดยาไซโคลสปอริน (25% ทุก 2 เดือน) เพื่อกำหนดขนาดยาขั้นต่ำในการบำรุงรักษา [โดยปกติไม่น้อยกว่า 2.5-3 มก./กก. x วัน] ไม่ว่าในกรณีใด หลังจากการรักษา 2 ปี ควรหยุดใช้ไซโคลสปอรินเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อไต

เมื่อเปรียบเทียบกับเด็ก ผู้ใหญ่ตอบสนองต่อกลูโคคอร์ติคอยด์ช้ากว่าและในเปอร์เซ็นต์ที่น้อยกว่าในบางราย การหายจากโรคไตอย่างสมบูรณ์ในเด็ก 90% เกิดขึ้นภายใน 4 สัปดาห์แรกหลังการรักษา ในขณะที่ผู้ใหญ่เพียง 50-60% ภายใน 8 สัปดาห์ และ 80% ภายใน 16 สัปดาห์หลังการรักษา ทั้งนี้เกิดจากความแตกต่างในแผนการรักษาในเด็กและผู้ใหญ่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กที่ใช้ยากลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณที่สูงกว่า (สูงกว่า 2-3 เท่าต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม)

ในขณะเดียวกัน ความเสี่ยงของการเกิดซ้ำในผู้ใหญ่จะน้อยกว่าในเด็ก ซึ่งอาจเป็นเพราะระยะเวลาการรักษาในช่วงแรกนานกว่า ได้มีการพิสูจน์แล้วว่ายิ่งการรักษาการเปลี่ยนแปลงของไตเล็กน้อย (ภาวะไตเสื่อม) ด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ในระยะแรกนานเท่าไร ภาวะสงบของโรคก็จะยิ่งนานขึ้นเท่านั้น

ความเสี่ยงในการเกิดภาวะไตวายในเด็กนั้นน้อยมาก แต่ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปี ภาวะไตวายเรื้อรังจะเกิดขึ้นใน 14% ของผู้ป่วย

ในกรณีที่เกิดการดื้อต่อสเตียรอยด์ในช่วงแรกหรือระหว่างการกำเริบของโรค ให้ใช้ไซโตสแตติก (เป็นเวลา 2-3 เดือน) หรือไซโคลสปอรินเอ ตามรูปแบบข้างต้น ควรสังเกตว่าในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยทางสัณฐานวิทยาว่าเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตาย ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยในไต (ไตเสื่อม) ในระยะยาวเพียงพอด้วยเพรดนิโซโลนในปริมาณสูง จะตรวจพบกลีเซอรอลแบบแบ่งส่วนเฉพาะจุดได้เร็วหรือช้าในการตรวจชิ้นเนื้อซ้ำ ซึ่งต้องใช้แนวทางการรักษาพิเศษ ดังนั้น เมื่อรักษาผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ควรคำนึงถึงข้อกำหนดต่อไปนี้:

• ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคไตในผู้ใหญ่โดยเฉพาะผู้ป่วยสูงอายุจะสูงกว่าในเด็ก
• การรักษาด้วยเพรดนิโซโลนมาตรฐานเป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ทำให้ผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่เป็นผู้ใหญ่มีอาการสงบเพียงครึ่งหนึ่งเท่านั้น
• การรักษาต่อเนื่องเป็นเวลา 12-16 สัปดาห์จะทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่หายจากโรคได้
• หากมีข้อห้ามในการรักษาด้วยสเตียรอยด์ การรักษาด้วยการยับยั้งเซลล์จะเริ่มต้นขึ้น
• ในกรณีที่เกิดซ้ำบ่อยๆ หรือติดสเตียรอยด์ จะใช้ยาไซโตสแตติกหรือไซโคลสปอริน