โรคท่อน้ำดีอุดตัน

ภาวะคั่งน้ำดีคือภาวะที่น้ำดีไหลเข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนต้นลดลงและคั่งค้างเนื่องจากกระบวนการขับถ่ายผิดปกติในบริเวณใดบริเวณหนึ่งตั้งแต่เซลล์ตับไปจนถึงปุ่มวาเตอร์ ภาวะคั่งน้ำดีเป็นเวลานานจะนำไปสู่ภาวะตับแข็งจากน้ำดีในตับเป็นเวลาหลายเดือนหรือหลายปี การเกิดภาวะตับแข็งไม่ได้มาพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกที่ชัดเจน การวินิจฉัยภาวะตับแข็งจากน้ำดีจะพิจารณาจากลักษณะทางสัณฐานวิทยา โดยพิจารณาจากการมีต่อมน้ำเหลืองในตับที่งอกใหม่ และสัญญาณของโรคตับแข็ง เช่น โรคสมองจากตับหรือการคั่งน้ำในร่างกาย

ในทางหน้าที่ อาการคั่งน้ำดีหมายถึงการลดลงของการไหลของน้ำดีในท่อไต การขับน้ำและไอออนอินทรีย์ (บิลิรูบิน กรดน้ำดี) ออกจากตับ

ทางสัณฐานวิทยาโรคน้ำดีคั่งหมายถึงการสะสมของน้ำดีในเซลล์ตับและท่อน้ำดี

ในทางคลินิกภาวะคั่งน้ำดีหมายถึงการคั่งของส่วนประกอบที่ปกติขับออกมาในน้ำดีในเลือด ความเข้มข้นของกรดน้ำดีในซีรั่มเลือดจะเพิ่มขึ้น อาการทางคลินิก ได้แก่ อาการคันผิวหนัง (ไม่เสมอไป) ระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ (ไอโซเอนไซม์ของท่อน้ำดี) สูงขึ้น และ GGT ในซีรั่มเพิ่มขึ้น

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

สาเหตุของภาวะน้ำดีคั่ง

การอุดตันของการไหลของน้ำดีอาจเกิดขึ้นได้ในทุกระดับ ตั้งแต่ท่อน้ำดีในตับไปจนถึงแอมพูลลาของวาเตอร์ สาเหตุของภาวะน้ำดีคั่งในตับ ได้แก่ โรคตับอักเสบ ความเป็นพิษจากยา และโรคตับจากแอลกอฮอล์ สาเหตุที่พบได้น้อยกว่า ได้แก่ ตับแข็งจากท่อน้ำดีหลัก ภาวะน้ำดีคั่งในครรภ์ และมะเร็งที่แพร่กระจาย

สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะท่อน้ำดีอุดตันจากภายนอกตับ ได้แก่ นิ่วในท่อน้ำดีและมะเร็งตับอ่อน สาเหตุที่พบได้น้อย ได้แก่ การตีบแคบของท่อน้ำดี (มักเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดก่อนหน้านี้) มะเร็งท่อน้ำดี ตับอ่อนอักเสบ ถุงน้ำในตับอ่อนเทียม และท่อน้ำดีอักเสบแข็ง

สาเหตุของภาวะน้ำดีคั่ง

[ 5 ], [ 6 ]

โรคน้ำดีคั่งเกิดขึ้นได้อย่างไร?

กลไกของภาวะน้ำดีคั่งนั้นซับซ้อน แม้จะมีการอุดตันทางกลก็ตาม กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาสะท้อนถึงการขาดองค์ประกอบน้ำดี (ที่สำคัญที่สุดคือบิลิรูบิน เกลือน้ำดี และไขมัน) ในลำไส้และการดูดซึมกลับขององค์ประกอบเหล่านั้น ซึ่งนำไปสู่การเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดทั่วร่างกาย อุจจาระมักมีสีเปลี่ยนไปเนื่องจากการดูดซึมบิลิรูบินเข้าสู่ลำไส้น้อย การขาดเกลือน้ำดีอาจทำให้เกิดการดูดซึมผิดปกติ ทำให้เกิดภาวะไขมันเกาะตับและขาดวิตามินที่ละลายในไขมัน (โดยเฉพาะ A, K และ D) การขาดวิตามิน K อาจทำให้ระดับโปรทรอมบินลดลง ในภาวะน้ำดีคั่งในระยะยาว การดูดซึมวิตามินดีและแคลเซียมร่วมกันที่ไม่ดีอาจทำให้เกิดโรคกระดูกพรุนหรือกระดูกอ่อนได้

การผ่านของบิลิรูบินที่บกพร่องส่งผลให้เกิดภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงแบบผสม บิลิรูบินที่จับคู่กับบิลิรูบินบางส่วนจะเข้าสู่ปัสสาวะ ทำให้ปัสสาวะมีสีเข้ม ระดับเกลือน้ำดีที่ไหลเวียนอยู่ในเลือดสูงอาจทำให้เกิดอาการคันได้ ระดับคอเลสเตอรอลและฟอสโฟลิปิดที่เพิ่มขึ้นส่งผลให้เกิดภาวะไขมันในเลือดสูงแม้ว่าการดูดซึมไขมันจะผิดปกติก็ตาม (ซึ่งเกิดจากการสังเคราะห์ที่เพิ่มขึ้นในตับและเอสเทอร์ริฟิเคชันของคอเลสเตอรอลในพลาสมาลดลง) ระดับไตรกลีเซอไรด์จะไม่เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ ไขมันไหลเวียนในเลือดเป็นไลโปโปรตีนชนิดพิเศษที่ไม่ปกติและมีความหนาแน่นต่ำที่เรียกว่าไลโปโปรตีน X

พยาธิสภาพของโรคน้ำดีคั่ง

ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงแบบคอนจูเกตที่ไม่เกิดภาวะคั่งน้ำดี

ความผิดปกติของการเผาผลาญบิลิรูบินที่ทำให้เกิดภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงแบบคอนจูเกตโดยไม่มีภาวะคั่งน้ำดีจะไม่มีอาการและไม่มีภาวะแทรกซ้อน ยกเว้นภาวะตัวเหลือง ไม่เหมือนกับภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงแบบคอนจูเกตในกลุ่มอาการของกิลเบิร์ต บิลิรูบินอาจปรากฏในปัสสาวะ ระดับของอะมิโนทรานสเฟอเรสและฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ยังคงอยู่ในระดับปกติ ไม่จำเป็นต้องรักษา

อาการของโรคท่อน้ำดีอุดตัน

กลุ่มอาการดูบิน-จอห์นสัน

โรคทางพันธุกรรมที่ถ่ายทอดทางยีนลักษณะด้อยนี้พบได้น้อย ส่งผลให้มีการขับบิลิรูบินกลูคูโรไนด์ออกมาผิดปกติ โดยทั่วไปแล้ว การวินิจฉัยโรคนี้จะทำโดยการตรวจชิ้นเนื้อตับ ตับจะมีเม็ดสีมากเนื่องจากมีสารคล้ายเมลานินสะสมอยู่ภายในเซลล์ แต่อย่างไรก็ตาม ตับก็มีลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยาปกติดี

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

โรคโรเตอร์ซินโดรม

นี่เป็นโรคหายากที่มีอาการทางคลินิกคล้ายกับกลุ่มอาการ Dubin-Johnson แต่ไม่พบการสร้างเม็ดสีของตับ แม้ว่าจะมีความแตกต่างทางการเผาผลาญเล็กน้อยอื่นๆ ก็ตาม

ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงแบบไม่ได้จับคู่เป็นความผิดปกติของการเผาผลาญบิลิรูบิน ซึ่งประกอบด้วยการสังเคราะห์ที่เพิ่มขึ้นหรือการจับคู่ที่บกพร่อง

โรคเม็ดเลือดแดงแตก

การแตกของเม็ดเลือดแดงเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดและสำคัญที่สุดทางคลินิกของการสังเคราะห์บิลิรูบินที่เพิ่มขึ้น แม้ว่าตับที่แข็งแรงจะจับกับบิลิรูบินส่วนเกินได้ แต่การแตกของเม็ดเลือดแดงอาจทำให้บิลิรูบินเพิ่มขึ้นอย่างไม่สามารถควบคุมได้ อย่างไรก็ตาม แม้จะมีการแตกของเม็ดเลือดแดงมาก บิลิรูบินในซีรั่มก็มักจะไม่สูงเกิน 5 มก./ดล. (> 86 ไมโครโมล/ลิตร) อย่างไรก็ตาม การแตกของเม็ดเลือดแดงที่เกี่ยวข้องกับโรคตับอาจทำให้ระดับบิลิรูบินเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ในกรณีดังกล่าว การขับถ่ายน้ำดีในท่อน้ำดีก็จะบกพร่องด้วย ซึ่งบางครั้งอาจนำไปสู่ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงแบบคอนจูเกต

โรคกิลเบิร์ต

โรคกิลเบิร์ตเป็นโรคที่ไม่มีอาการและมีอาการบิลิรูบินในเลือดสูงแบบไม่จับคู่เล็กน้อยตลอดชีวิต ซึ่งอาจเข้าใจผิดว่าเป็นตับอักเสบเรื้อรังหรือโรคตับอื่นๆ โรคกิลเบิร์ตเกิดขึ้นกับประชากรร้อยละ 5 มีประวัติครอบครัว แต่รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่ชัดเจนนั้นยากต่อการระบุ

พยาธิสภาพนี้รวมถึงความผิดปกติที่ซับซ้อนหลายอย่างของการเผาผลาญบิลิรูบินในตับ ในกรณีนี้ กิจกรรมของกลูคูโรนิลทรานสเฟอเรสจะลดลง แม้จะไม่สำคัญเท่ากับกลุ่มอาการคริกเลอร์-นาจจาร์ประเภทที่ 2 ผู้ป่วยหลายรายยังมีการทำลายเม็ดเลือดแดงอย่างรวดเร็วเล็กน้อย แต่สิ่งนี้ไม่สามารถอธิบายภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงได้ โครงสร้างทางเนื้อเยื่อวิทยาของตับอยู่ในเกณฑ์ปกติ

มักพบโรคกิลเบิร์ตโดยบังเอิญในผู้ใหญ่ตอนต้นเมื่อพบระดับบิลิรูบินสูง ซึ่งโดยทั่วไปจะอยู่ระหว่าง 2 ถึง 5 มก./ดล. (34-86 ไมโครโมล/ลิตร) และมีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นเมื่ออดอาหารหรือมีความเครียด

ควรแยกโรคกิลเบิร์ตออกจากโรคตับอักเสบโดยการตรวจเศษส่วนบิลิรูบิน ซึ่งแสดงให้เห็นบิลิรูบินที่ไม่จับคู่เป็นหลัก ผลการทดสอบการทำงานของตับปกติ และไม่มีบิลิรูบินในปัสสาวะ การไม่มีภาวะโลหิตจางและภาวะเรติคูโลไซโตซิสช่วยแยกแยะภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ไม่จำเป็นต้องมีการรักษาเฉพาะ

โรคกลุ่มอาการคริกเลอร์-นาจจาร์

นี่คือกลุ่มอาการทางพันธุกรรมที่พบได้ยากเนื่องจากขาดเอนไซม์กลูคูโรนิลทรานสเฟอเรส ผู้ป่วยโรคทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมชนิดที่ 1 (สมบูรณ์) มีภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงอย่างเห็นได้ชัด ผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตด้วยโรคเคอร์นิกเทอรัสเมื่ออายุได้ 1 ปี แต่สามารถมีชีวิตอยู่ได้จนเป็นผู้ใหญ่ การรักษาได้แก่ การฉายรังสีอัลตราไวโอเลตและการปลูกถ่ายตับ ผู้ป่วยโรคทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมชนิดที่ 2 (บางส่วน) (ซึ่งมีระดับการแทรกซึมที่ผันแปร) มีภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงในระดับที่ไม่รุนแรงนัก [< 20 มก./ดล. (< 342 ไมโครโมล/ลิตร)] โดยปกติจะมีชีวิตอยู่ได้จนเป็นผู้ใหญ่โดยไม่เกิดความบกพร่องทางระบบประสาท ฟีโนบาร์บิทัล (1.5-2.0 มก./กก. รับประทาน 3 ครั้งต่อวัน) อาจมีประสิทธิภาพเนื่องจากกระตุ้นเอนไซม์ไมโครโซมในเซลล์ตับ

ภาวะไฮเปอร์บิลิรูบินในเลือดสูงจากการแยกส่วนทางพันธุกรรมเป็นภาวะทางพันธุกรรมที่ไม่ร้ายแรงซึ่งพบได้ยาก โดยมีความเกี่ยวข้องกับการผลิตบิลิรูบินที่ติดฉลากในระยะเริ่มต้นมากเกินไป

การจำแนกประเภทของโรคน้ำดีคั่ง

โรคท่อน้ำดีอุดตันแบ่งออกเป็นชนิดนอกตับและในตับ และชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง

การอุดตันท่อน้ำดีนอกตับเกิดขึ้นจากการอุดตันของท่อน้ำดีโดยกลไก ซึ่งมักเกิดขึ้นภายนอกตับ อย่างไรก็ตาม การอุดตันจากมะเร็งท่อน้ำดีบริเวณขั้วตับที่ลุกลามไปยังท่อน้ำดีหลักในตับก็อาจรวมอยู่ในกลุ่มนี้ด้วย สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการอุดตันท่อน้ำดีนอกตับคือนิ่วในท่อน้ำดีทั่วไป สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ มะเร็งตับอ่อนและแอมพูลลา ท่อน้ำดีตีบแคบชนิดไม่ร้ายแรง และมะเร็งท่อน้ำดี

[ 12 ], [ 13 ]

การวินิจฉัยภาวะน้ำดีคั่ง

การประเมินจะขึ้นอยู่กับประวัติ การตรวจร่างกาย และการทดสอบวินิจฉัย การวินิจฉัยแยกโรคระหว่างสาเหตุภายในตับและนอกตับมีความสำคัญอย่างยิ่ง

ภาวะคั่งน้ำดีส่งผลให้เกิดอาการตัวเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม อุจจาระมีสีผิดปกติ และคันทั่วร่างกาย หากภาวะคั่งน้ำดีเรื้อรัง อาจมีเลือดออกมากขึ้น (เนื่องจากการดูดซึมวิตามินเคไม่ดี) หรือปวดกระดูก (เนื่องจากภาวะกระดูกพรุนเนื่องจากการดูดซึมวิตามินดีและแคลเซียมไม่ดี) อาการปวดท้องและอาการผิดปกติทางร่างกาย (เช่น เบื่ออาหาร อาเจียน มีไข้) สะท้อนถึงสาเหตุเบื้องต้นและไม่ถือเป็นอาการแสดงของภาวะคั่งน้ำดี หลักฐานของโรคตับอักเสบอันเนื่องมาจากการดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไปหรือยาที่อาจทำให้เกิดภาวะคั่งน้ำดี บ่งชี้ถึงภาวะคั่งน้ำดีในตับ อาการจุกเสียดหรืออาการปวดทั้งสองข้างที่พบได้ทั่วไปในโรคตับอ่อน (เช่น มะเร็งตับอ่อน) บ่งชี้ถึงภาวะคั่งน้ำดีนอกตับ

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การตรวจร่างกาย

ภาวะท่อน้ำดีอุดตันเรื้อรังอาจมาพร้อมกับผิวหนังมีสีเข้ม มีรอยถลอก (เนื่องจากอาการคัน) หรือไขมันเกาะ (xanthelasma หรือ xanthoma) อาการของโรคตับเรื้อรัง (เช่น เส้นเลือดฝอยแตก ม้ามโต ท้องมาน) บ่งชี้ถึงภาวะท่อน้ำดีอุดตันในตับ อาการของถุงน้ำดีอักเสบบ่งชี้ถึงภาวะท่อน้ำดีอุดตันนอกตับ

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

ไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใด ระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ที่เพิ่มขึ้นเป็นลักษณะเฉพาะนั้นสะท้อนถึงการสังเคราะห์ที่เพิ่มขึ้นมากกว่าการขับถ่ายที่ลดลง โดยทั่วไประดับอะมิโนทรานสเฟอเรสจะสูงขึ้นเล็กน้อย ระดับบิลิรูบินจะแตกต่างกันไป เพื่อชี้แจงสาเหตุของระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ที่สูงขึ้น โดยให้การทดสอบตับอื่นๆ อยู่ในขอบเขตปกติ จำเป็นต้องกำหนดระดับของแกมมา-กลูตาเมลทรานสเปปติเดส (GGT) หากสงสัยว่าตับวาย จำเป็นต้องกำหนด PT (โดยปกติจะใช้ INR) น่าเสียดายที่ทั้งระดับของฟอสฟาเตสอัลคาไลน์และ GGT รวมถึงระดับบิลิรูบินไม่ได้สะท้อนถึงสาเหตุของภาวะคั่งน้ำดี

การทดสอบในห้องปฏิบัติการอื่นๆ บางครั้งอาจช่วยชี้แจงสาเหตุของภาวะคั่งน้ำดีได้ เอนไซม์อะมิโนทรานสเฟอเรสที่สูงขึ้นบ่งชี้ถึงความผิดปกติของเซลล์ตับ แต่เอนไซม์นี้มักสูงขึ้นในภาวะคั่งน้ำดีนอกตับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะท่อน้ำดีส่วนรวมอุดตันเฉียบพลันจากนิ่ว เอนไซม์อะไมเลสในซีรั่มที่สูงขึ้นนั้นไม่จำเพาะเจาะจง แต่บ่งชี้ว่ามีการอุดตันท่อน้ำดีส่วนรวมอย่างสมบูรณ์ การแก้ไขค่า PT หรือ INR ที่ยาวนานขึ้นหลังการให้วิตามินเคบ่งชี้ถึงการอุดตันนอกตับ แต่สิ่งนี้อาจเกิดขึ้นในความผิดปกติของเซลล์ตับได้เช่นกัน การตรวจพบแอนติบอดีต่อไมโตคอนเดรียจะชัดเจนในโรคตับแข็งจากน้ำดีเป็นหลัก

การศึกษาเครื่องมือของทางเดินน้ำดีเป็นสิ่งจำเป็น การอัลตราซาวนด์ ซีที และเอ็มอาร์ไอสามารถเผยให้เห็นการขยายตัวของท่อน้ำดีส่วนรวม ซึ่งโดยปกติจะเกิดขึ้นหลายชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการของการอุดตันทางกล ผลการศึกษาเหล่านี้สามารถระบุสาเหตุพื้นฐานของการอุดตันได้ โดยทั่วไป นิ่วในถุงน้ำดีสามารถวินิจฉัยได้ดีด้วยการอัลตราซาวนด์ และการตรวจซีทีสำหรับโรคตับอ่อน โดยทั่วไปแล้ว อัลตราซาวนด์เป็นที่นิยมมากกว่าเนื่องจากมีค่าใช้จ่ายต่ำกว่าและไม่มีรังสีไอออไนซ์ หากการอัลตราซาวนด์ตรวจพบการอุดตันนอกตับแต่ไม่พบสาเหตุ แนะนำให้ทำการศึกษาที่มีข้อมูลมากขึ้น ซึ่งโดยปกติแล้วจะใช้การตรวจด้วยกล้องหรือการตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (ERCP, MRCP) การส่องกล้องเพื่อวินิจฉัยหรือการผ่าตัดเปิดหน้าท้องไม่ค่อยใช้ ยกเว้นในกรณีที่การอุดตันนอกตับลุกลาม และเมื่อไม่สามารถระบุสาเหตุได้ด้วยวิธีการอื่นๆ ของเครื่องมือ แนะนำให้ทำการตรวจชิ้นเนื้อตับหากสงสัยว่ามีภาวะท่อน้ำดีคั่งในตับ หากไม่สามารถวินิจฉัยได้ด้วยวิธีการวินิจฉัยที่ไม่รุกราน เนื่องจากการจัดการนี้เกี่ยวข้องกับความเสียหายต่อท่อน้ำดี ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ จึงต้องแยกการขยายท่อน้ำดีออกก่อนจะทำการตัดชิ้นเนื้อ (โดยใช้อัลตราซาวนด์หรือ CT)

การวินิจฉัยภาวะน้ำดีคั่ง

การรักษาโรคน้ำดีคั่ง

การอุดตันของท่อน้ำดีนอกตับต้องใช้การคลายแรงดันทางกล ในกรณีอื่น ๆ จำเป็นต้องรักษาสาเหตุเบื้องต้น อาการแสดง และภาวะแทรกซ้อน (เช่น การดูดซึมวิตามินไม่ดี)

การคลายความกดทับของท่อน้ำดีมักต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ส่องกล้อง (เพื่อเอาหินออกจากท่อน้ำดี) หรือใส่สเตนต์และท่อระบายน้ำสำหรับท่อที่ตีบแคบและอุดตันบางส่วน สำหรับการอุดตันจากมะเร็งที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ มักจะใส่สเตนต์ผ่านตับหรือส่องกล้องเพื่อให้แน่ใจว่าระบายน้ำได้เพียงพอ

การรักษาโรคน้ำดีคั่ง

อาการคันมักจะหายได้ด้วยการขจัดสาเหตุพื้นฐานของภาวะท่อน้ำดีอุดตัน หรือด้วยโคเลสไทรามีน 2-8 กรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง โคเลสไทรามีนจับกับเกลือน้ำดีในลำไส้ อย่างไรก็ตาม โคเลสไทรามีนไม่มีประสิทธิภาพในการอุดตันท่อน้ำดีอย่างสมบูรณ์ หากความผิดปกติของเซลล์ตับไม่รุนแรง ภาวะไฮโปโปรทรอมบิเนเมียมักจะได้รับการชดเชยด้วยการเสริมวิตามินเค การเสริมแคลเซียมและวิตามินดีร่วมกับหรือไม่ร่วมกับบิสฟอสโฟเนต จะช่วยชะลอการดำเนินของโรคกระดูกพรุนเพียงเล็กน้อยในภาวะท่อน้ำดีอุดตันเรื้อรังและไม่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้ การเสริมวิตามินเอช่วยป้องกันภาวะขาดวิตามินเอ และสามารถลดอาการของไขมันเกาะตับอย่างรุนแรงได้ด้วยการทดแทนไขมันในอาหารด้วยไตรกลีเซอไรด์ (สายกลาง)